โลหิต

จาง (ANEMIAS)
ศาสตราจารย์นายแพทย์ชัยโรจน์ แสงอุดม

โลหิ ต จาง เป็ นเรื่อ งราวที่ จั ด ไว้ ใ นเรื่อ งความ

แปรปรวนทั้ ง ในด้ า นปริม าณและคุ ณ ภาพของเม็ ด เลื อ ดแดง
ฉะนั้ นในการศึกษาเรื่องโลหิตจางจึงมีความจำาเป็ นจะต้องเข้าใจ
ความร้้พื้นฐานของเม็ดเลือดแดงเป็ นอย่างดี ทัง้ ในภาคทฤษฎีและ
ภ า ค ป ฏิ บั ติ ตั ว อ ย่ า ง เ ช่ น เ รื่ อ ง ก า ร ส ร้ า ง เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง
(Erythropoiesis) การศึกษาเรื่องเม็ดเลื อดแดงแก่ (Mature
erythrocyte) เรื่อ งการแตกสลายของเม็ ดเลื อ ดแดง และวิ ธี
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับโลหิตวิทยา ซึ่งเรื่อง
ต่ า งๆ ดั ง กล่ า วนั้ น ได้ จ ากสภาวะปกติ และสามารถนำา มา
ประยุ ก ต์ และประเมิ น กั บ ผ้้ ป่ วย ดำา เนิ น การวิ เ คราะห์ และ
วินิจฉัยได้ในที่สุด

โลหิ ต จาง หรือ "Anemia" ไม่ ใ ช่ โ รค แต่ จ ะเป็ น

ภาวะ หรืออาการ หรืออาการแสดง เมื่อปรากฏว่ามีโรคเกิดขึ้น
ในผ้้ป่วย เช่น ผ้้ป่วยได้รบ
ั การวินิจฉัยว่าเป็ นมะเร็งในลำาไส้ใหญ่
และมีอาการสำาคัญคือถ่ายอุจจาระมีเลือดออกอย่้เสมอ การส้ญ
เสี ย เลื อ ดอย่ า งเรื้ อรัง ทำา ให้ ผ้ ป่ วยเสี ย เหล็ ก ไปด้ ว ย ผ้้ ป่ วยก็ มี
อาการซี ด และมี ภ าวะโลหิ ต จางเนื่ องจากการขาดเหล็ ก (Iron
deficiency anemia due to bleeding caused by
carcinoma of the colon) หรือ ผ้้ ป่ วยมี โ รคไตเรื้ อรัง และมี
ภ า ว ะ โ ล หิ ต จ า ง ร่ ว ม ด้ ว ย (anemia of chronic renal
disease) เป็ นต้น พึงระลึกไว้เสมอว่าเมื่อพบภาวะโลหิตจาง
ในผ้้ ป่ วยแล้ ว จะต้ อ งค้ น หาด้ ว่ า ภาวะโลหิ ต จางนั้ นมี ส าเหตุ ม า
จากอะไร เมื่ อ เราได้ ท ราบว่ าภาวะโลหิ ตจางที่ พ บนั้ นมี ส าเหตุ
จากอะไร การรักษาก็คงจะไม่มีปัญหาอะไร แพทย์ทุกคนต้องร้้
วิธีตัดที่ต้นเหตุ

เพื่อขมวดเรื่องให้เกิดความเข้าใจ เรื่องโลหิต
จางได้ดีย่ิงขึ้น เราควรจะต้องนึ กถึงเม็ดเลือดแดงที่ไหลเวีย น
อย่้ ใ นกระแสเลื อ ดและไขกระด้ ก ที่ ทำา หน้ า ที่ เ ป็ นอั น หนึ่ งอั น
เดียวกัน เราจึงรวมเรียกว่า "Erythron" ซึ่ง Erythron นี้
ประกอบด้ ว ย normoblast ที่ กำา ลั ง จำา แนกทุ ก ระยะ รวมทั้ ง
reticulocytes และ CSC (Committed stem cell) และเม็ด
เลื อ ดแดงแก่ ในกระแสเลื อ ด ในไขกระด้ ก Erythron มี
interstitial tissue เป็ น reticulum, fine capillaries และไข
มัน สำาหรับ
ใ น ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด มี plasma เ ป็ น interstitial tissue ข อ ง
erythron โปรดทำา ความเข้ า ใจในบทบาท และหน้ า ที่ข อง
erythron ให้ดี และแจ่มแจ้ง

พยาธิ ส ภาพ หดเหี่ ย วหรื อ ฟุ บ แฟบ (Atrophy) ของ

erythron พ บ ไ ด้ ใ น aplastic anemia เ ช่ น เ ดี ย ว กั บ
Hypertrophy ของ erythron พบได้ใน polycythemia vera

โ ร ค ที่ เ กิ ด ขึ้ น กั บ erythron ก็ เ ป็ น ไ ป ใ น

ทำา นองเดี ย วกั น กั บ ระบบอวั ย วะอื่ นๆ ในหลั ก การ อั น ได้ แ ก่
Congenital ห รื อ acquired disease, อ า จ เ นื่ อ ง จ า ก
hypoplasia หรือ artrophy, infection, neoplasia, trauma
ห รื อ อั น ต ร า ย จ า ก ส า ร เ ค มี แ ล ะ ฟิ สิ ก ส์ (Physical and
chemical injuries)

กา รดำา เ นิ น กา ร เพื่ อก า ร วิ นิ จ ฉั ย ภ า ว ะ โ ล หิ ต จ า ง (The

Approach to Diagnosis of Anemia)

ในการวิ นิ จฉั ย ภาวะโลหิ ต จาง ควรจะต้ อ ง

ดำาเนิ นการตามขั้นตอนดังนี้

1. เมื่อสงสัยว่าผ้้ป่วยจะมีโลหิตจางหรือไม่
ในเรื่อ งนี้ ก็ จำา เป็ นต้ อ งตรวจหาปริม าณของเม็ ด เลื อ ดแดง ,
hemoglobin และการอั ดแน่ น ของเม็ ด เลื อ ดแดง (VPRC or
Hematocrit)และสิ่งอื่นๆ ที่จำาเป็ น และเปรียบเทียบกับค่าปกติ
มาตรฐาน
2. เมื่ อพบว่ า มี โ ลหิ ต จางแล้ ว ขั้ นต่ อ มาก็
ต้องค้นหาสาเหตุของโลหิตจาง

ในทางคลิ นิ ก คำา ว่ า โลหิ ต จาง เป็ นภาวะที่

แสดงให้เห็นว่ามีปริมาณความเข้มข้นของ hemoglobin หรือ
เม็ ด เลื อ ดแดงในกระแสเลื อ ดลดลงตำ่ า กว่ า ค่ า ปกติ ก่ อ นที่ จะ
มี เ ครื่ องมื อ อี เลคโทรนิ คสำาหรับนั บเม็ดเลือดแดงนั้ น เราใช้ค่า
ของเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (VPRC) ดีกว่าค่าของปริมาณเม็ด
เลื อ ดแดง เพราะค่ าเม็ ดเลื อ ดแดงอั ด แน่ น นั้ นเที่ ย งตรงและ
แม่ นยำา กว่า ประกอบกั บการหามาตรฐาน และการบำา รุ ง รักษา
เครื่องมือสะดวก และง่ายกว่า อย่างไรก็ดีค่าของเม็ดเลือดแดงที่
นั บ ด้ว ยเครื่องมื ออี เลคทรอนิ กส์ ก็นั บ ว่ าได้ ค่ าที่ เ ที่ ย งตรงดี เ ช่ น
เดียวกัน

ขอยำ้ าว่ า ค่ า ที่ ไ ด้ จ ากการตรวจเลื อ ด เพื่ อการ

วินิจฉัยโลหิตจางนั้ น จะต้องเปรียบเทียบ ค่ามาตรฐานปกติ
สำา หรับ คนไทยที่ นั กวิ จั ย ค้ น คว้ า ได้ ก ระทำา ไว้ จ ะถ้ ก ต้ อ งที่ สุ ด
แต่ถ้ามีความจำา เป็ นอาจจะใช้ค่ามาตรฐานปกติท่ี WHO พิมพ์
เผยแพร่ได้
เพื่อ ให้เ กิดความเข้ าใจเรื่อ งโลหิ ตจางดี ยิ่ ง ขึ้ น
นั้ นควรจะเข้าใจถึงความหมายและการวัดของ 3 อย่าง คือ
 1. "Red Cell Mass" ซึ่ ง หมายความถึ ง จำา นวนเม็ ด
เลือดแดงทั้งหมด หรือปริมาตรของเม็ดเลือดแดงที่อย่้ในกระแส
เลือด
2. ป ริ ม า ณ ข อ ง เ ลื อ ด (Quantity of blood)
หมายความว่า เป็ นเม็ดเลือดแดงและพลาสมาที่อ ย่้ใ นกระแส
เลือด นั ่นคือก็ "Blood Volume" นั ่นเอง
3. อั ต ราส่ ว นระหว่ า ง Red Cell Mass กั บ
Blood volume ก็ คื อ "body hematocrit" ซึ่ ง มี ค่ า เที ย บได้
กั บ hematocrit, การนั บ เม็ ด เลื อ ดแดงและความเข้ ม ข้ น ของ
hemoglobin ที่ตรวจจากเลือดดำา

ถ้าร่างกายมีปริมาตรของเลือดลดลง เราเรียก
ว่ า "Oligemia" หรื อ "hypovolemia" ถ้ า ปริ ม าณ red cell
mass ลดลง เราเรียกว่า "Oligocythemia" ในภาวะคลินิกเรา
ใช้ คำา ว่ า Oligocythemia น้ อ ยกว่ า ประโยคที่ ว่ า "reduction
in red cell mass" โ ด ย ส่ ว น ใ ห ญ่ แ ล้ ว เ มื่ อ เ กิ ด มี
oligocythemia นั้ น blood volume มั ก จ ะ ค ง เ ดิ ม
เ พ ร า ะ ว่ า มี compensatory expansion ข อ ง plasma
volume ฉะนั้ น โดยหลั ก การแล้ ว เมื่ อเม็ ด เลื อ ดแดงลด
ปริมาณลง จะมีค่าใกล้เคียงมากกับการลดจำานวนเม็ดเลือดแดง
ทั้งหมดในกระแสเลื อด สำา หรับค่ าของ hemoglobin ก็เ ป็ น
ไปในทำานองเดียวกัน แต่อย่างไรก็ดีในทางปฏิบัติแล้วเราจะไม่
ตรวจหาปริมาณของ hemoglobin หรือเม็ดเลือดแดงทั้งหมด
(red cell mass) ของร่ างกาย เพราะมี วิ ธีการที่ ยุ่ ง ยาก ค่ าใช้
จ่ายส้งและเสียเวลามาก

มี ข้ อ น่ า สั ง เกตเกี่ ย วกั บ โลหิ ต จางหลายเรื่อ ง

เช่ น กรณี ห ญิ ง ที่ กำา ลั ง ตั้ ง ครรภ์ โดยเฉพาะในระยะ 3 เดื อ น
ก่อนคลอด ถ้าตรวจเลือดจะพบว่ามีปริมาณของเม็ดเลือดแดง
น้อยกว่าปกติ ซึ่งมีเหตุจาก hemodilution ซึ่งโลหิตจางนี้ มิใช่
เกิดจากความแปรปรวนของการสร้างเม็ดเลือดแดงหรือเกี่ยวกับ
erythron จึงไม่จำา เป็ นต้องได้รบ
ั การรักษา โลหิตจางชนิ ดนี้
เรียกว่า "spurious anemia" ตัวอย่างในทำานองเดียวกัน ก็ยัง
มีเรื่องปริมาณของเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ ควรจะแยกให้ได้
ว่ า เ ป็ น secondary erythrocytosis ห รื อ polycythemia
vera ห รื อ ใ น ก ร ณี ข อ ง hemoconcentration ที่ เ นื่ อ ง จ า ก
plasma volume ลดลงอย่างเฉียบพลัน หรือเรื้ อรัง

การตรวจวินิจฉัยโลหิตจางเรื้ อรังในผ้ป
้ ่ วยทีป
่ ริมาณ
เม็ดเลือดแดงทั้งหมด (red cell mass) ลดลง แต่มี plasma
volume ลดลงร่วมด้วย ทำาให้ยากต่อการวินิจฉัย

Conditions in which there is a significant

disproportion between the Hematocrit and the Red
Cell Mass
A. Relative increase in plasma volume :
Hematocrit disproportionately low
 1. Hydremia of pregnancy
2. Overhydration in oliguric renal failure or
congestive heart failure
3. Chronic diseases and hypoalbuminemia
(sometimes)
4. Congestive splenomegaly
5. Recumbency
B. Relative decrease in plasma volume :
Hematocrit may be high, normal or low, but is high
relative to the red cell mass
1. Dehydration, especially saline loss
a. Protracted diarrhoea (especially in
infants), cholera
b. Intestinal malfunction (pyrolic
obstruction, etc.)
c. Abdominal paracentesis with fluid
restriction
d. Peritoneal dialysis with hypertonic
solutions
e. Diabetic acidosis
f. Extended, fluid deprivation
 g. Diabetes insipidus with restricted fluid
intake
2. "Stress erythrocytosis" spurious
polycythemia
C. Decrease in both plasma volume and red
cell mass : Hematocrit normal, red cell mass low
1. Acute blood loss
2. Cancer (sometimes)
3. Myxedema, Addison's disease,
panhypopituitarism

สิ่งที่ควรจะต้องระวังก็คือ การเปลี่ยนท่า (posture) ของ

คนเรา อาจจะมีผลต่อปริมาณของเม็ดเลือดแดงได้ เช่น ในคน
ปกติถ้าอย่้ในท่านอน Hematocrit จะลดลงโดยเฉลี่ยราว 7%
(range 4-10%) ภายใน 1 ชั ่ ว โมง และถ้ า อย่้ ใ นท่ า ตั้ งตรง
ค่า Hematocrit จะเพิ่ มขึ้ นในขนาด

เดี ย วกั น ภายใน 15 นาที การเปลี่ ย นแปลงนี้ เกิ ดจากการ

เปลี่ยนแปลงของ plasma volume โดยที่ของเหลวจะเคลื่อน
ตัวอย่้ระหว่างกระแสเลือด และ extravascular space ในขา
ทั้งสองข้างด้วยแรง Hydrostatic pressure
 การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่แสดงออกมา ในร้ป
ของอาการต่างๆ ในผ้้ป่วยที่มีโลหิตจางนั้ นขึ้นอย่้กับหลักการ 5
อย่าง คือ
1. Oxygen carrying capacity ของเลือ ด
ลดลง
2. การเปลี่ ย นแปลงของปริม าณของเลื อ ด
ทั้งหมดมากน้อยแค่ไหน
3. การเกิดการเปลี่ยนแปลงตามข้อ 1 และ
2 ช้า-เร็ว แค่ไหน
4. อาการของโรคหรือสาเหตุของโลหิตจางที่
ร่วมอย่้ด้วย
5. การปรับ ตั ว ของระบบหั ว ใจหลอดเลื อ ด
และระบบการหายใจเป็ นอย่างไร

โลหิตจางชนิ ดที่เกิดอย่างช้าๆ (insidious onset) และผ้้

ป่ วยมี ระบบหัว ใจ หลอดเลื อ ด และระบบการหายใจปกติ แล้ ว
สามารถปรับตัวได้ดี แม้ว่าอาจจะมีค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่น
(Hematocrit หรือ PRCV) เพี ย ง 0.25 ลิ ต ร หรือ น้ อ ยกว่ า
และค่ า hemoglobin 8 กรัม /เดซิ ลิตรหรือตำ่ ากว่า เราพบอย่้
เ ส ม อ ว่ า พ ว ก Iron deficiency anemia ห รื อ pernicious
anemia หรือโลหิตจางชนิ ดอื่นๆ ที่เกิดอย่างช้าๆ นั้ น กว่าจะ
มาพบและปรึก ษาแพทย์ น้ ั นแทบไม่ น่ า เชื่ อว่ า ซี ด มาก และมี
hemoglobin อาจจะเพียง 6 กรัม /เดซิลิตรเท่านั้ น
 ในกรณี ของการที่มีเลือดออกอย่างเฉียบพลัน
จะเกี่ ย วข้ อ งกั บ เรื่อ งของ hypovolemia มากกว่ า โลหิ ต จาง
การเสียเลือดนั้ นอาจมีอาการมากน้อยก็ได้ ตั้งแต่ไม่มีอาการเลย
แรงดันเลือดตำ่าเล็กน้อย หรืออาจถึงขั้นช็อคอย่างรุนแรง

ต่ อ ไปจะได้ ก ล่ า วถึ ง สิ่ ง ที่ สำา คั ญ ที่ เ กิ ด ขึ้ นใน

โลหิตจางพอเป็ นสังเขป และคงจะเป็ น
ประโยชน์ในการศึกษาและวินิจฉัยโลหิตจางในโอกาสต่อไป
1. Hemodynamic effects of anemia :
ก. ผลโดยทัว่ ไป ในคนปกติน้ ั น ใน
1 นาที หั ว ใจจะส้ บ ฉี ด เลื อ ด (Cardiac output) ประมาณ
เท่ า กั บ total blood volume คื อ ประมาณ 5 ลิ ต ร ถ้ า ใน 1
นาทีหัวใจเต้น 70 ครั้ง ในการบีบของหัวใจแต่ละครั้งหัวใจจะ
ฉีดเลือดออกไปประมาณ 70 ซีซี (Stroke volume) ค่าของ
Cardiac output และ Stroke volume ในคนปกติ ย่อม
แตกต่างกันตามขนาดของร่างกาย

เพื่ อให้ ไ ด้ ม าตรฐานนิ ย มบอกค่ า เป็ นต่ อ surface area ของ

ร่างกาย 1 ตารางเมตร และเรียกว่าเป็ น index เช่น cardiac
output index ของคนปกติ = 3.15 ± 0.17 ลิตร/นาที/เมตร
และ Stroke volume index = 43 + 2 ซม /ครั้ง /เมตร
2 3 2

เ มื่ อ เ ลื อ ด ผ่ า น ไ ป ที่ ป อ ด ซึ่ ง มี ค ว า ม ดั น

ออกซิ เ จนในถุ ง ลมประมาณ 100 มิ ล ลิ เ มตรปรอทจะรั บ
ออกซิ เ จนไปจนเกื อ บเต็ ม ที่ ก ลายเป็ นเลื อ ดแดง และ
ค ว า ม ดั น ข อ ง อ อ ก ซิ เ จ น ข อ ง เ ลื อ ด แ ด ง จ ะ ป ร ะ ม า ณ 100
มิลลิเมตรปรอทด้วย ในเลือดแดง 100 ซม. มีออกซิเจนอย่้
3

ประมาณ 19 ซม. เมื่ อเลื อ ดแดงผ่ า นไปถึ ง เนื้ อเยื่ อ ซึ่ ง มี

3

ความดันออกซิเจนประมาณ 35 มิลลิเมตรปรอท Hb จะไม่

สามารถเก็บออกซิเจนไว้ได้ ออกซิเจนจะ dissociate ออกตาม
ภาพที่ แ สดง จนกระทั ่ ง ความดั น ออกซิ เ จนลดลงเหลื อ 40
มิ ลลิ เ มตรปรอท เลื อ ดดำา 100 ซม. เหลื อ ออกซิ เ จนอย่้
3

ประมาณ 14 ซม. (ด้ร้ปที่ 1.1)

3

ความแตกต่างระหว่างปริมาณของออกซิเจนในเลือด
แดงและเลือดดำา (a-v difference) จึง = 19 - 14 = 5 ซม.
3

ต่อเลือดเดซิลิตร หรือ 100 ซม.

3

อัตราการใช้ออกซิเจนใน 1 นาที จึง = 3.15

= 157 ซม. /เมตร
3 2
x 1,000 x 5/100
Coefficient of Oxygen Utilization
 = O2 tissue used =

5/19 = 0.26 หรือ 26%

O2 in arterial blood
รู ป ที่ 1.1 O2 dissociation curve ของ
hemoglobin A ที่ 38 ำC, p CO2 = 40 mm Hg

พบว่า การนำา ออกซิเ จนไปส่้เ นื้ อเยื่อ จะมี ประสิ ท ธิ ภ าพดี

ที่สุด ถ้า Hematocrit อย่้ระหว่าง 40 -45% ถ้าเม็ดเลือดแดง
มี น้ อ ยกว่ า นี้ (โลหิ ต จาง) หรื อ มากกว่ า นี้ (Polycythemia)
การนำา ออกซิเ จนจะน้อ ยลง ในโลหิตจางการใช้ ออกซิ เ จนของ
ร่างกายจะเท่าเดิ ม คื อประมาณ 157 ซม. /เมตร /นาที แต่
3 2

เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ที่ จ ะ นำา อ อ ก ซิ เ จ น มี น้ อ ย ไ ป จึ ง ต้ อ ง มี
compensation ซึ่งเกิดขึ้นได้ 2 วิธีคือ
 1) Hemoglobin ปล่อยออกซิเจนให้เนื้ อเยื่อ
ได้ง่ายขึ้น นั ่ นคือ dissociation curve จะโย้ไปทางขวาใน
โลหิตจาง
2) หั ว ใจทำา งานเพิ่ ม ขึ้ น เกิ ด hyperkinetic
state เ พื่ อ เ ร่ ง ใ ห้ เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ซึ่ ง มี จำา น ว น น้ อ ย จ ะ ต้ อ ง
หมุ น เวี ย นทำา งานให้ ถ่ี ข้ ึ น การเต้ น ของหั ว ใจจะเร็ ว ขึ้ น
Cardiac output แ ล ะ Stroke volume ส้ ง ขึ้ น ก า ร เ พิ่ ม
Cardiac output ไม่ ไ ด้ สั ด ส่ ว นกั บ ความรุ น แรงของโลหิ ต จาง
และอัตราความเร็วของชีพจรเสมอไป แต่ cardiac output จะ
ได้ สั ด ส่ ว นเกื อ บเป็ นเส้ น ตรงกั บ stroke volume การที่
cardiac output เ พิ่ ม ขึ้ น นั้ น เ กิ ด ขึ้ น เ พ ร า ะ peripheral
vascular resistance ลดน้อยลง ซึ่ง เกิ ดจากความเหนี ย ว
หนื ด (viscosity) ของเลือ ดลดน้ อ ยลง และหลอดเลื อ ดขยาย
ตั ว ด้ ว ย เมื่ อเพิ่ ม peripheral vascular resistance ในผ้้
ป่ วยโลหิตจางแล้วปรากฏว่า cardiac output ลดลงได้ การ
ที่ peripheral vascular resistance น้ อ ย ล ง จ ะ ทำา ใ ห้
diastolic pressure ลด ส่วน systolic pressure นั้ น ไม่มี
การเปลี่ยนแปลง Coefficient of oxygen utilization ในผ้้
ป่ วยโลหิตจางเพิ่มขึ้นเป็ น 30-40% ในรายที่เป็ นมาก มัก
จะมี อ าการของหั ว ใจล้ ม เหลว (heart failure) เกิ ด ขึ้ นด้ ว ย
ทั้ ง ๆ ที่ Cardiac output ยั ง ส้ ง อ ย่้ เ รี ย ก ว่ า high-output
failure เช่นเดียวกับผ้้ป่วยที่มี hyperkinetic state เพราะสา
เหตุอ่ ืนๆ เช่น hyperthyroidism และ arteriovenous fistula
เป็ นต้น ในผ้้ป่วยโลหิตจางจะมีค่า a-v difference ตำ่ากว่า
คนปกติ

ในผ้้ป่วยที่มีโลหิตจางไม่ มาก ขณะพั กอาจจะ

ไม่มีอาการและอัตราของชีพจรปกติ แต่ cardiac output มัก
จะส้ ง กว่ า คนปกติ เ สมอ ภายหลั ง การออกกำา ลั ง cardiac
output index จะส้งกว่าคนปกติชัดเจน เช่นส้งถึง 7.3 ลิตร/
นาที /เมตร และ stroke volume index ส้ ง ถึ ง 72 ซม /
2 3

ครั้ง /เมตร ปริมาตรของเลือดของผ้้ที่มีโลหิตจางมักจะปกติ

2

หรือ ตำ่ า กว่ า ปกติ เ ล็ ก น้ อ ย ในสภาพเช่ น นี้ คื อ การที่ มี เ ลื อ ดอย่้

ด้วยปริมาตรที่ผิดปกติ และหัวใจทำางานอย่างเต็มที่ เมื่อได้รบ
ั
เลื อ ดเพิ่ ม ขึ้ นทั น ที ซึ่ ง เป็ นการเพิ่ ม งานให้ หั ว ใจ จึ ง อาจจะล้ ม
เหลวได้ง่าย ฉะนั้ น การให้เลือดในผ้้ป่วยที่มีโลหิตจางรุนแรง
จึงอาจจะเป็ นอันตราย

ข. ผลต่ อ ไต ไตเป็ นอวั ย วะที่ มี เ ลื อ ดไหลผ่ า นมาก

ภายใน 1 นาที จะมี เ ลื อ ดไหลผ่ านถึ ง 1 ลิตร ซึ่ ง เป็ นเลื อ ดถึ ง
20-25% ของ cardiac output ภายใน 4-5 นาที เลื อ ดทั้ ง
ร่างกายได้ผ่านไตครั้งหนึ่ ง ความดันในเลือดฝอยประมาณ +75
มิ ล ลิ เ ม ต ร ป ร อ ท จ า ก net filtration pressure +25
มิ ล ลิ เ มตรปรอท ขั บ พลาสมาให้ ผ่ า น glomeruli ออกมา
ทั้ ง ห ม ด 120 ซ ม . /น า ที ซึ่ ง เ รี ย ก ว่ า Glomerular
3

filtration rate (GFR)

 ในภาวะที่มีไข้, กลัว, orthostasis, มีการเสีย
เลือด และช็อค หลอดเลือดของไตจะมีการหดและบีบตัวทำาให้
เลือดซึ่งปกติมาเลี้ยงไตด้วยปริมาณมาก กลับน้อยลง โดยย้าย
ไปหล่ อ เลี้ ยงอวั ย วะอื่ นที่ จำา เป็ นและสำา คั ญ มากกว่ า ก่ อ น เช่ น
สมอง และหัวใจ เป็ นต้น

การเปลี่ ย นแปลงใน hemodynamic ของไต

ในโลหิ ต จางนี้ เชื่ อว่ า เป็ น homeostatic adjustment ทำา ให้
สามารถประหยัดเลือดไปเลี้ยงส่วนอื่นของร่างกายได้กว่า 600
ซม. /นาที แต่ ก ารปรับ ตั ว ของไตอั น นี้ ทำา ให้ มี ส่ิ ง ที่ ไ ม่ พึ ง
3

ปรารถนาตามมาได้ เช่น มี proteinuria, azotemia และการ

บวมเนื่ องจากการคั ่ง ของเกลื อ และนำ้ า เพราะ glomerular
imbalance ดังกล่าวแล้ว

2. General Symptomatology :
อาการในผ้้ ป่ วยที่ มี ร ะดั บ Hemoglobin
ตำ่าเท่ากันอาจแตกต่างกันได้มาก อาการหรืออาการแสดงที่เกิด
ขึ้นนั้ นขึ้นอย่้กับปั จจัยหลายอย่าง เช่น
ก. ความเร็ ว ของการเกิ ดโลหิ ตจาง เช่ น ถ้ า
เกิดเร็วอาการมาก
ข. ชนิ ดของโลหิ ตจาง เช่ น เม็ ดเลื อ ดแดง
แตก (hemolysis) ในเด็ ก ทำา ให้ มี kernicterus
ค. เกี่ยวกับสาเหตุ เช่น การขาดเหล็ก ทำาให้
มี อ าการเนื่ องจากขาดเหล็ ก ของเนื้ อเยื่ อ และเอนไซม์ ท่ี เ ข้ า
เ ห ล็ ก ก า ร ข า ด Vit. B12 ทำา ใ ห้ มี degeneration ข อ ง
ประสาท
ง. โรคและพยาธิสภาพร่วม เช่น การมีการติด
เชื้ อ การมีเลือดออก

เรื่องเฉพาะเหล่านี้ จะได้รบ
ั ทราบต่อไปในเรื่อง
นั้ นๆ โดยเฉพาะสำา หรับตอนนี้ จะได้ กล่ าวถึง เรื่องอาการทั ว่ ๆ
ไป ของระบบต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากการที่มีโลหิตจาง

อาการซีด (Pallor) : การที่จะบอกว่าผ้้ป่วยซีดหรือไม่

นั้ น เราตัดสินด้วยสายตาจึงอาจจะได้สัดส่วนหรือไม่ได้สัดส่วน
กับโลหิตจางก็ได้ โดยผ้้ท่ีตรวจด้ว่าซีด อาจจะไม่มีโลหิตจาง
เลยก็ได้ หรือคนที่มีโลหิตจางจริงๆ แต่ด้ไม่ออกว่าซีด ทั้งนี้ ขึ้น
อย่้กับสาเหตุหลายอย่าง เช่น
(1) ความหนาของผิวหนั ง (2) สีของผิว จะเห็นได้ว่าคนที่มีผิว
ขาวเห็นซีดได้ง่ายกว่า ส่วนที่ผิวคลำ้าจะด้วยเหตุใดก็ตาม แม้
จะมี โ ลหิ ตจางก็ จะด้ ไม่ ชั ด เจน (3) ปริมาณของนำ้ าใต้ ผิ ว หนั ง
เช่น คนที่บวมก็จะด้ซีดกว่าที่เป็ นจริง และ (4) หลอดเลือดใต้
ผิวหนั ง ถ้าหลอดเลือดขยายออก ก็จะด้เป็ นสีแดงหรือชมพ้ข้ ึน
และเมื่ อหดตั ว ก็ จ ะด้ ซี ด เช่ น ในคนที่ ต กใจกลั ว จะพบว่ า มี
อาการซีด หรือขณะที่มีความอาย หน้าแดงมีอย่้ชัว่ ขณะ ก็อาจ
ไม่พบอาการซีด
 อวัยวะที่เหมาะและง่ายต่อการตรวจว่าซีดหรือ
ไม่ คือ เยื่อตาขาว (conjunctive) และเยื่อเมือก (mucous
memberane) เช่น ในปาก

อาการดีซ่ าน (Jaundice) : ในกรณี ท่ี ผ้ป่วยให้ประวัติ

ว่ า มี ดี ซ่ า น เราก็ ใ ช้ วิ ธี ต รวจที่ เ ยื่ อตาขาว เยื่ อเมื อ ก รวมทั้ ง
ผิ ว หนั ง ด้ ว ย ซึ่ ง ถ้ า มี ดี ซ่ า นจริง ก็ จ ะมี สี เ หลื อ งปรากฏให้
เห็ น และจะต้ อ งพิ ส้ จ น์ โ ดยการตรวจหา bilirubin ทางห้ อ ง
ปฏิบัติการด้วย

อาการทางระบบหายใจและการไหลเวี ย นของเลื อ ด :
ถ้าอาการซีดไม่มาก ขณะนั ่ งหรือนอนพักอาจไม่มีอาการ แต่
เมื่อคนไข้ต้องออกแรงจะมีอาการเหนื่ อยง่าย (fatigue) และใจ
เต้ น (palpitation) หายใจไม่ ส ะดวก (dysonea) ชี พ จรเร็ ว ,
pulse pressure กว้ า ง และอาจจะมี อ าการของ angina
pectoris แม้กระทัง่ เกิดอาการ หรืออาการแสดงของหั วใจล้ ม
เหลวก็ เ ป็ นได้ โดยที่ ไ ม่ มี ป รากฎโรคหั ว ใจอย่ า งอื่ นอย่้ เ ลย
อาจจะพบหัวใจโต ซึ่งเป็ นตามความรุนแรงของโลหิตจาง มักจะ
ได้ ยิ น เสี ย ง Systolic murmur ที่ ล้ ิ นหั ว ใจ mitral บ่ อ ยที่ สุ ด
และที่รองลงมาคือลิ้นหัวใจ pulmonary ในบางรายอาจจะพบ
cardiac thrill ได้ โดยไม่ มี ร อยโรค (lesion) ที่ ล้ ิ นหั ว ใจ
ฉะนั้ น การวินิจฉัยโรคหัวใจในผ้้ป่วยที่มีอาการโลหิตจางจึงต้อง
ใช้ความระมัดระวังเป็ นอย่างยิ่ง
 อาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้ อ : มีอาการที่
สำา คั ญ คื อ อาการปวดศี ร ษะ, เวี ย น และมึ น งง (vertigo), มี
เสี ย งดั ง ในห้ (tinnitus), เป็ นลม (faintness), มี ค วามผิ ด
ปกติ เ กี่ ย วกั บ การเห็ น (scotoma), ขาดสมาธิ , มี อ าการง่ ว ง
ซึ ม (drowsiness) ทุ ร นทุ ร าย (restlessness) และกล้ า ม
เนื้ ออ่ อ นกำา ลั ง อาการเหล่ า นี้ จะพบได้ บ่ อ ยในผ้้ ป่ วยที่ มี
โลหิตจางรุนแรง อาการบางอย่างดังกล่าวเชื่อว่ามีสาเหตุจาก
สมองขาดออกซิเจน นอกจากนั้ นแล้ว ในโลหิตจางจะมีอาการ
แ ส ด ง ข อ ง papilledema แ ล ะ Retinal hemorrhage ไ ด้
ทั้งนี้ ย่อมขึ้นอย่ก
้ บ
ั สาเหตุของโลหิตจาง
อาการที่ น่ า จะได้ ก ล่ า วเพิ่ ม เติ ม คื อ อาการชา
(paresthesia) ห รื อ peripheral neuropathy ใ น
pernicious anemia

อาการทางระบบทางเดินอาหาร : ในผ้้
ป่ วยโลหิตจางนั้ นเราพบอาการทางระบบทางเดินอาหารได้บ่อย
เช่ น อาการของแผลเปปติ ค (Peptic ulcer) หรือ มะเร็ ง
กระเพาะอาหาร อาการอื่ นๆ อั น ได้ แก่ ลิ้ นอั กเสบ (glossitis)
และกลื น ลำา บาก (dysphagia) พบได้ บ่ อ ยในผ้้ ป่ วยที่ มี โ ลหิ ต
จางเนื่ องจากขาดเหล็ก สำา หรับใน Pernicious anemia มี
glossitis และ atrophy ของ papillae เสมอ ใน aplastic
anemia นั้ น มั ก จะพบแผลหรือ เนื้ อตายในปาก ซึ่ ง เจ็ บ ปวด
มาก อาการอย่างนี้ สะท้อนให้เห็นว่ามี neutropenia ในผ้้ป่วย
aplastic anemia

อาการทางระบบปั สสาวะและสื บ พั น ธ์ุ : ในผ้้

ป่ วยโลหิตจางในหญิง จะให้ประวัติเรื่องประจำา เดือนว่าน้อยลง
หรือขาดหายไปเลย ความร้้สึกทางเพศลดลง ในบางรายอาจจะ
พบ proteinuria และหน้าที่ของไตเสื่อมไปด้วย

Classification of Anemia :

โดยหลั ก การแล้ ว โลหิ ต จางเกิ ด ขึ้ นได้ เ พราะ

เหตุดังนี้

1. ก า ร ส ร้ า ง ไ ม่ พ อ (Impaired red cell

production)
2. ก า ร ทำา ล า ย เ พิ่ ม ขึ้ น (Excessive
destruction of mature red cells)
3. การเสียเลือด (Loss of blood)

เมื่ อเราประเมิ น ข้ อ ม้ ล ทางคลิ นิ กแล้ ว การ

วิ เ คราะห์ แ ยกโรคของผ้้ ป่ วยโลหิ ต จางต้ อ งใช้ morphologic
examination และ Kinetic considerations

ก่ อ นที่ จ ะกล่ า วต่ อ ไปในเรื่อ งของการจำา แนก

โ ล หิ ต จ า ง ด้ ว ย morphologic แ ล ะ Kinetic
classifications เราควรจะได้ ทำา ความเข้ า ใจพอเป็ นสั ง เขปใน
เรื่องของสาเหตุของโลหิตจาง

การสร้ า งเม็ ด เลื อ ดแดงไม่ พ อ การสร้ า งหรือ ผลิ ต เม็ ด

เลื อ ดแดงเปรีย บได้ กับ การผลิ ตของเครื่อ งจั ก รในโรงงาน ซึ่ ง
ย่อมต้องอาศัยปั จจัย 3 อย่าง คือ (ตารางที่ 1.1)
ก. ไขกระด้ก หรือเครื่องจักรกลที่ปกติ
ข. มีวัตถุดิบบริบ้รณ์ ได้แก่ สิ่งจำาเป็ นในการ
สร้างเม็ดเลือดแดงทั้งหมด
ค. กลไกที่จะกระต้น
ุ และควบคุมให้การผลิตเป็ นไป
อย่ า งปกติ ในเมื่ อมี ปั จจั ย สองอย่ า ง ข้ า งต้ น (ก และ ข)
ประกอบกั บ มี erythropoietin และ hormones ต่ า งๆ (ค)
ความผิ ด ปกติ ห รือ ความขั ด ข้ อ งที่ ใ ดที่ ห นึ่ ง อาจทำา ให้ ก ารผลิ ต
บกพร่องไป

ตารางที่ 1.1 แสดงการเกิดโลหิตจางเพราะการสร้างไม่พอ

เหตุ โรค
ไขกระด้กผิดปกติ - Myelophthisis เ ช่ น
myelofibrosis, leukemia,
cancer metastasis
- Aplastic anemia
ขาดปั จจั ย ในการสร้ า งเม็ ด - ได้ แ ก่ deficiency anemia
เลือดแดง ต่างๆ เช่น iron,
 Vit. B12, folic acid,
Vit.E
- Anemia in renal
diseases
ขาดตัวกระตุ้น และฮอร์โมน - Anemia in chronic
diseases
- Anemia in
hypopituitarism
- Anemia in
hypothyroidism

การทำาลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น : เม็ดเลือด
แดงอาจจะมีอายุน้อยกว่า 120 วัน ด้วย สาเหตุหลายอย่าง
ด้วยกัน แต่พอจะนึ กถึงอย่างกว้างๆ ว่า เพราะเหตุจากความผิด
ปกติ ภ ายในเม็ ด เลือดแดง (Intracorpuscular defects) และ
เหตุจ ากความผิด ปกติน อกเม็ด เลือ ดแดง (Extracorpuscular
defects)
เมื่อไขกระด้กมีสมรรถภาพปกติ และมีปัจจัยที่
จำา เป็ นในการสร้ างพอ ถ้ าอายุ เ ม็ ด เลื อ ดแดงยั ง ไม่ ส้ ั น ถึ ง 1/6
ของชี วิ ต ปกติ ก็ จ ะยั ง ไม่ เ กิ ด โลหิ ต จาง เพราะไขกระด้ ก
สามารถเพิ่มการสร้างขึ้นได้ 6-8 เท่าของภาวะปกติ
 การเสี ย เลื อ ดออกไปจากร่ า งกาย : ในกรณี ท่ี เ สี ย เลื อ ด
อย่างทันทีทันใดเป็ นจำานวนมากร่างกายก็ยังสร้างทดแทนไม่ทัน
และถ้าเป็ นการเสียเลือดอย่างเรื้ อรัง ก็จะทำา ให้ร่างกายขาด
ปั จจัยที่จำาเป็ นในการสร้างโดยเฉพาะเหล็ก

ควรจะต้ อ งระลึ ก ไว้ เ สมอว่ า โรคใดโรคหนึ่ ง

อาจจะทำาให้เกิดโลหิตจาง โดยกลไกมากกว่าหนึ่ งอย่าง เช่น
ในการติ ด เชื้ ออย่ า งเรื้ อรัง ไขกระด้ ก จะมี ส มรรถภาพน้ อ ยลง
และชี วิ ต ของเม็ ด เลื อ ดแดงก็ ส้ ั นลงด้ ว ย โรคมะเร็ ง เลื อ ด
(Leukemias) บางครั้งทำาให้เกิดโลหิตจาง โดยกลไกทั้งสาม
อย่างได้

ต่อไปจะได้กล่าวถึงวิธีการจำาแนกโลหิตจาง ซึ่งแพทย์จะ
ใช้ข้อม้ลที่ได้ เพื่อนำา ไปพิจารณาในการพิเคราะห์แยกโรค และ
ต่อเนื่ องไปถึงการรักษาต่อไป

1. Morphologic Classification
ในการจำา แนกโลหิ ต จาง โดยใช้ ข้ อ ม้ ล ทาง
กายภาพของเม็ดเลือดแดงนั้ น เป็ นผลที่ได้จากการตรวจเลือด
ทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก าร ซึ่ ง มี ก ารพั ฒ นากั น มาโดยตลอด การ
จำา แนกโลหิ ต จางโดยวิ ธี น้ ี ได้ แ สดงให้ เ ห็ น ว่ า มี คุ ณ ค่ า และเป็ น
ประโยชน์ในทางคลินิกอย่างจริงจัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการ
พิเคราะห์แยกโรคในเรื่องโลหิตจาง

เราควรคำา นึ งเสมอว่าเมื่อเกิดโลหิตจางขึ้นนั้ น
การลดปริม าณของเม็ ด เลื อ ดแดง ปริม าณความเข้ ม ข้ น ของ
Hemoglobin และ PRCV หรือ Hematocrit ไม่ จำา เป็ นจะ
ต้ อ งได้ สั ด ส่ ว นกั น เสมอไป เมื่ อมี ก ารเปลี่ ย นแปลงของค่ า
เฉลี่ยของขนาดของเม็ ดเลือ ดแดง และค่าเฉลี่ย ของความเข้ ม
ข้นของ Hemoglobin ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ไม่ได้สัดส่วน
กั น ในการตรวจหาโลหิ ต จาง สิ่ ง ที่ เ กิ ด ขึ้ นนี้ เราจะเห็ น ได้ ว่ า
เ มื่ อ เ ร า ไ ด้ คำา น ว ณ ห า ดั ช นี ข อ ง เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง (red cell
indices) พร้อมกับข้อสนั บสนุ นจากการตรวจเม็ดเลือดแดงใน
เสมียร์เลือด ซึ่งได้เคยกล่าวไว้แล้วว่าเป็ นสิ่งที่สำาคัญมาก

ในบางโรคมีลักษณะเฉพาะที่ทำา ให้จำา นวนของ

เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ล ด ล ง อ ย่ า ง ม า ก แ ล ะ ม า ก ก ว่ า ป ริ ม า ณ
Hemoglobin หรือ red cell mass อันนี้ แหละที่แสดงให้
เห็ น ว่ า เม็ ด เลื อ ดแดงที่ ส ร้ า งขึ้ นในโรคนั้ นๆ มี ข นาดใหญ่ ก ว่ า
ปกติ และเราเรีย กว่ า macrocytic anemia ซึ่ ง มี ลั ก ษณะที่
สำา คั ญ คื อ มี ค่ า MCV ส้ ง ในบางรายพบว่ า มี ป ริม าณของ
Hemoglobin และปริมาตรของ red cell mass ลดลงอย่ า ง
มาก และได้ สั ด ส่ ว นกั น มากกว่ า การลดของปริม าณของเม็ ด
เลือดแดงทั้งหมด
และในพวกนี้ เม็ ด เลื อ ดแดงส่ ว นใหญ่ จ ะมี ข นาดเล็ ก กว่ า ปกติ
เราเรียกว่า Microcytic anemia ซึ่งมี MCV ตำ่า นอกจากนั้ น
แล้วปริมาณของ Hemoglobin ทั้งหมดก็ลดลงมากกว่าปริมาณ
ของเม็ดเลือดแดง ทั้งหมดอย่างเป็ นสัดส่วนกัน จึงแสดง
ว่าความเข้มข้นของ Hemoglobin ในเม็ดเลือดแดงแต่ละเม็ด
ลดลง ซึ่ ง เ ร า เ รี ย ก ว่ า hypochromic anemia แ ล ะ มี ค่ า
MCHC ตำ่ า สำา หรับ กรณี ที่ โ ลหิ ต จางที่ ไ ม่ ป รากฎว่ า มี ก าร
เปลี่ยนแปลงขนาดของเม็ดเลื อดดง เราเรียกว่า Normocytic
anemia และถ้ามี เราเรียกว่า Normochromic anemia
เ มื่ อ เ ร า จำา แ น ก โ ล หิ ต จ า ง โ ด ย วิ ธี ท า ง
กายภาพตามที่ ไ ด้ อ ธิ บ ายแล้ ว และในขณะเดี ย วกั น ก็ บ อกถึ ง
สาเหตุ ไว้ ด้ว ย เพื่อ ให้การวินิ จฉั ยโลหิ ตจางง่ ายยิ่ ง ขึ้ น โดย
เฉพาะ macrocytic ห รื อ microcytic hypochromic
anemias แต่สำาหรับ normocytic anemia นั้ น ได้ประโยชน์
น้อยกว่า (ด้ตารางที่ 1.2)

ตารางที่ 1.2 การจำา แนกชนิ ดของโลหิ ต จางตาม

ลักษณะของเม็ดเลือดแดง

ชนิ ด ค่าดัชนี เม็ด ความผิดปกติ กลุ่มอาการ

เลือดแดง
MC MC
V HC

I. >9 >31 Megaloblastic

Macrocyti 4
c
dys poiesis
1. ข า ด Vit. Pernicious
B12 anemia
2. ข า ด Folic Nutritional
acid megaloblastic
Anemia,
sprue & other
Malabsorptio
n
3. ความพิ ก าร Orotic aciduria,
ทาง etc
พั น ธุ กรรม
ในการ
สั ง เคราะห์
DNA
4. ความพิ ก าร Chemotherapeuti
ในการ c agents,
สั ง เคราะห์ Anticonvulsan
DNA t, oral
ที่ เ กิ ด จาก Contraceptive
ยา s
Non-
Megaloblastic
1. พ ว ก ที่ เ ร่ ง Hemolytic
 การสร้าง anemia
เ ม็ ด เ ลื อ ด response to
แดง hemorrhage
2. พ ว ก ที่ มี Hepatic disease,
membrane obstructive
surface jaundice, post-
area เพิ่มขี้น splenectomy
3. พ ว ก ที่ ไ ม่ Hypothyroidism,
ทราบ hypoplastic
สาเหตุ and aplastic
anemia

II. <8 <31 1. ก า ร ข า ด Chronic blood

Microcytic 0 เหล็ก loss,
hypoc inadequate
hromic diet, malabsorp-
tion, increased
demands,
etc.
2. ความพิ ก าร, Thalassemia
ความ with or without
แปรปรวน Hemoglobino
 หรือผิด pathy
ปกติในการ
ชนิ ด ค่าดัชนี เม็ด ความผิดปกติ กลุ่มอาการ
เลือดแดง
MC MC
V HC

สั ง เคราะห์
globin
3. ความพิ ก าร Pyridoxine-
ในการ response
สัง เคราะห์ p Anemia, etc.
orphyrin
และ
heme
4. ความพิ ก าร
อื่นๆ ที่
เกี่ ย วกั บ
iron
metaboli
sm
III. 82- >30 1. ก า ร เ สี ย Various disease
Normocyti 92 เลือดใหม่ๆ
c
2. ปริมาตรของ Pregnancy
พลาสม่า Overhydration
เ พิ่ ม ขึ้ น
มาก
3. Hemolytic Depends on
disease each cause
4. Hypoplastic Aplastic anemia,
marrow pure red
cell aplastic
5. ไขกระด้กถ้ก Leukemia,
แทรกซึม multiple
myeloma
myelofibrosis,
etc.
6. ความพิ ก าร Hypothyrodism,
ของต่อม adrenal
ไร้ทอ
่ insufficiency,
etc.
7. ภ า ว ะ ค ว า ม Depends on
พิการเรื้ อรัง each cause
8. โรคไต Renal disease
9. โรคตับ Cirrhosis
2. Kinetic Classification :
ดังได้กล่าวไว้แล้วว่า normocytic anemia ในการ
จำาแนกโดยวิธีทางกายภาพ มีสาเหตุต่างๆ นาๆ และสับสน จึง
ควรที่จะพิจารณาทางด้าน kinetic ของเม็ดเลือดแดงในแง่ของ
"การสร้าง (production) และการทำา ลาย (destruction)" แล้ว
จะช่วยในการวินิจฉัยตามสาเหตุ (etiologic diagnosis) ด้ร้ปที่
1.2

เม็ดเลือด
แดง
สร้าง ทำาลาย
วั น ล ะ 24,000 = 20 ml.
ร่างกาย
วันละ 24,000 = 20 ml.
120
120

อายุเม็ดเลือดแดง 1 เม็ด
120 วัน
 รูปที่ 1.2 ไดอะแกรมแสดงดุลย์ ระหว่างการสร้างกับ
การทำา ลายในการรักษาให้เ ม็ ดเลือ ดแดงทั้ งร่ างกาย
คงที่

จำานวนของเม็ดเลือดแดงที่ปรากฎอย่้ในกระแสเลือดขณะ
ใ ด ข ณ ะ ห นึ่ ง นั้ น เ ป็ น ผ ล จ า ก ค ว า ม ส ม ดุ ล (dynamic
equilibrium) ระหว่างการสร้างเม็ดเลือดแดง และปล่อยเข้า
ส่้กระแสเลือด และการทำาลายของเม็ดเลือดแดงหรือการหายไป
จากกระแสเลือด ฉะนั้ นโดยหลัก
ใหญ่ๆ แล้ว โลหิตจางก็เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลง หรือเกิด
ความผิดปกติเกี่ยวกับสร้าง หรือทำาลาย หรือทั้งสองอย่าง โดย
วิธีน้ ี เราสามารถจะเข้าใจเรื่องโลหิตจาง โดยใช้เกณฑ์เรื่องกลไก
การเกิ ด ของมั น ร่ ว มกั บ การวิ เ คราะห์ ผ ลการตรวจทางห้ อ ง
ปฏิบัติการจากตารางที่แสดง

BASIC DATA FOR EVALUATION OF

ANEMIA
A. Hematologic
1. Hematocrit (VPRC preferred)
2. Hemoglobin concentration
3. Red cell indices
4. Leukocyte count
5. Reticulocyte count
6. Platelet count
 7. Erythrocyte sedimentation rate

8. Examination of stained blood film,

including leukocyte differential count
B. Urine Analysis
1. Color, pH, clarity, specific gravity
2. Test for protein with sulfosalicylic acid
reagent

3. Toluene sulfonic acid test for Bence-

Jones protein if reaction to No. 2 is
positive
4. Bilirubin urobilinogen
5. Occult blood
6. Microscopic examination of fresh
urine specimen
C. Stool
1. Color, consistency
2. Occult blood
3. Examination for ova, parasites
(Where these are prevalent)
D. Serum or Plasma
1. Urea nitrogen
 2. Creatinine, if urea nitrogen is
abnormal
3. Bilirubin
4. Protein
5. Iron and iron-binding capacity

ต า ม ป ก ติ ร่ า ง ก า ย จ ะ มี ก ล ไ ก ข อ ง ภ า ว ะ ค ง ที่
(homeostatic mechanism) ที่ จ ะให้ ห ายจากโลหิ ต จางด้ ว ย
การเร่ ง สร้ างเม็ ดเลื อ ดแดง คนที่ มีสุ ข ภาพสมบ้ ร ณ์ เ กิ ดมี โ ลหิ ต
จางอย่างเฉียบพลัน อาจจะด้วยการบริจาคเลือดหรือเสียเลือด
จากอุบัติเหตุหรือเป็ นโรค ถ้าเราตรวจด้จะพบว่า
มีการสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่ๆ เพิ่มขึ้นทุกวัน และปล่อยออก
มาในกระแสเลื อ ด มี ผ ลทำา ให้ มี ภ าวะ reticulocytosis และ
ภาวะ reticulocytosis จะหายไป เมื่ อ normal red cell
mass กลั บ เป็ นปกติ ถ้ า โลหิ ต จางยั ง คงปรากฎอย่้ น่ า จะ
อธิบายได้ดังนี้ คือ
(1) Insufficient erythropoiesis คื อ ก า ร
สร้างเม็ดเลือดแดง อาจจะลดลงหรือไม่สร้างเลย

(2) ยั ง มี เ ลื อ ด อ อ ก อ ย่้ (continued bleeding)

ห รื อ มี ก า ร ทำา ล า ย เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ภ า ย ใ น ร่ า ง ก า ย
(uncompensated hemolytic disease)
(3) มีการกระตุ้ น ให้ มีการสร้ างเม็ ดเลื อ ดแดง
อย่้ แต่การสร้างเม็ดเลือดแดงไม่ได้ผล(ineffective)
 ในการศึ ก ษา kinetic basis ของผ้้ ป่ วยโลหิ ต จางนั้ น
คำา ถามอันสำา คัญอันดับแรกที่จะต้องตอบก็ คือ "การสร้างเม็ด
เลือดแดงนั้ นมีการเร่งสร้างหรือไม่?" และ การสร้างเม็ดเลือด
แดงนั้ นได้ ผ ลดี ห รือ ไม่ ? ถ้ าคำา ตอบว่ าใช่ ท้ ั ง สองกรณี แล้ ว
Hct. ก็จะส้งขึ้นเรื่อยๆ และผ้้ป่วยก็จะหายจากโลหิตจาง หรือ
โลหิตจางยังมีอย่้ ถึงแม้ว่าจำานวนเม็ดเลือดแดงที่ปล่อยออก
ส่้กระแสเลื อ ดแต่ ล ะวั น มี ปริมาณมากกว่ าปกติ ด้ว ย ถ้ าเป็ น
เช่ น นี้ เราต้ อ งนึ ง ถึ ง ว่ าผ้้ ป่วยจะต้ อ งมี ก ารเสี ย เลื อ ดอย่้ หรือ มี
Active hemolytic disease
วิธีท่ีง่าย และสะดวกในการที่เราจะบอกว่าการสร้างเม็ด
เลื อ ดแดงนั้ นได้ ผ ลดี ม ากน้ อ ยเพี ย งไรนั้ น เราใช้ วิ ธี ห าค่ า
reticulocyte count ห รื อ reticulocyte index ถ้ า จำา น ว น
reticulocyte เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และคนไข้หายจากโลหิตจางแล้ว
โลหิตจางที่ พบในผ้้ป่วยน่าจะเกิ ดขึ้ นอย่างใดอย่างหนึ่ ง ใน 3
อย่าง คือ
(1) การเสี ย เลื อ ดหรือ เลื อ ดออกแล้ ว หยุ ด
หายเอง หรือเป็ นๆ หายๆ โดยปกติผ้ป่วยจะสนใจเมื่อเลื อด
ออกหรือ เสี ย เลื อ ดเพี ย งครั้ง เดี ย ว และมี ป ริม าณมากพอที่ จ ะ
ทำา ให้ เ กิ ด โลหิ ต จาง อย่ า งไรก็ ดี ใ นบางกรณี ผ้้ ป่ วยอาจจะมี
melena แต่ไม่สนใจหรือเอาใจใส่ถึงความสำาคัญของมัน
(2) ก า ร มี เ ลื อ ด แ ด ง แ ต ก ทำา ล า ย
(hemolysis) แล้วหยุดหายเอง หรือเป็ นๆ หายๆ และในทีส
่ ุด
เมื่อขจัดพวกเคมีหรือฟิ สิกส์หรือโรคอื่นๆ ที่เป็ นต้นเหตุโลหิต
จางหายเรียบร้อย
(3) การให้ การรักษาทุ โ ภชนาการ เช่ น การ
ขาดเหล็ ก , Vit. B12, folic acid ซึ่ ง การรัก ษาได้ ก ระทำา ไป
แล้วก่อนที่ผ้ป่วยจะได้รบ
ั การตรวจ และมีหรือไม่มีการวินิจฉัย
โรคที่แน่นอน

ใ น ก ร ณี ที่ ป ริ ม า ณ ข อ ง reticulocyte ป ก ติ
หรือตำ่ากว่าปกติย่อมแสดงว่า หรือเชื่อได้ว่าสมรรถภาพการสร้าง
เม็ดเลือดแดงเสียไป ซึ่งในเรื่องนี้ มีอย่้ 2 อย่าง ที่ต้องพิจารณา
1.Insufficient erythropoiesis : ก า ร ส ร้ า ง เ ม็ ด
เลือดแดงไม่เพียงพอนั้ น มักจะร่วมกับการขาดเซลล์ต้นกำาเนิ ด
ของสายเม็ ด เลื อ ดแดง เป็ นที่ ท ราบกั น แล้ ว ว่ า การสร้ า งเม็ ด
เลือด
แดงภายหลังคลอดในคนเรานั้ นเป็ นการสร้างในไขกระด้ก ถ้า
ในไขกระด้กไม่ปรากฎให้เห็นเซลล์ไขกระด้กหรือมีจำานวนน้อย
ลง และถ้ ก แทนที่ ด้ ว ยเซลล์ ไ ขมั น ก็ จ ะเกิ ด hypoplastic
หรือ aplastic anemia ถ้ า มี ก ารสร้ า งเม็ ด เลื อ ดแดงเพี ย ง
สายเดียวลดลง เราก็เรียกว่า "Pure red cell aplasia" หรือ
ในกรณี ท่ี ไ ขกระด้ ก ถ้ ก แทรกซึ ม (infiltration) หรือ ถ้ ก แทนที่
ด้ ว ย leukoblast, myeloma cell, myeloid tissue (CML),
lymphocyte (CLL, Lymphosarcoma), neoplastic cells,
granulomas (tuberculosis, histoplasmosis,
sarcoidosis), fibrous tissue (myelofibrosis) ก็ จ ะ มี
โลหิตจางร่วมด้วยเสมอ เชื่อว่าการแทรกซึมมีผลทำาให้การสร้าง
เม็ดเลือดแดงเสียไปเช่นเดียวกับกรณี ของไขกระด้กที่หดเหี่ยว
หรือฟุ บแฟบ (atrophy) แต่ เรื่องนี้ ยั งไม่มีการพิ ส้จน์ใ ห้เ ป็ นที่
ประจักษ์ นอกจากนั้ นแล้วยังพบว่าปริมาณของ reticulocyte
ลดตำ่าลงหรือปกติ เมื่อเซลล์ต้นกำาเนิ ดทุกรายในไขกระด้กเกิด
กระทบกระเทื อ นแล้ ว อาจจะทำา ให้ เ กิ ด pancytopenia ซึ่ ง มี
ความหมายว่าเม็ดเลือดทุกชนิ ดมีจำานวนลดลง

สิ่งสำาคัญที่จะช่วยการวินิจฉัยว่าไขกระด้กมีการ
แทรกซึม มีดังนี้ คือ
(1) พ บ normoblast แ ล ะ ตั ว อ่ อ น ข อ ง
granulocyte ในกระแสเลือด (leukoerythroblastosis)
(2) พ บ tear drop แ ล ะ odd-shaped
poikilocytes
(3) พ บ neutropenia ห รื อ
thrombocytopenia หรื อ platelet ร้ ป ร่ า งแปล กๆ ใ น
กระแสเลือด

ทั้ ง ไขกระด้ ก ที่ ทำา หน้ า ที่ น้ อ ยลง (hypoplasia) และถ้ ก

แทรกซึม เราสามารถที่จะตรวจพบได้โดยการตรวจไขกระด้ก
ซึ่งจะเริม
่ ด้วยการเจาะด้ดไขกระด้ก และการทำา biopsy ของ
ไขกระด้ ก ยิ่ ง กว่ า นั้ นการตรวจไขกระด้ ก ถ้ า พบว่ า มี เ ซลล์ ใ น
ไขกระด้กเป็ นปกติ ทั้งในจำานวนและคุณภาพแล้ว เพียงแต่ว่า
มี การสร้ า งเม็ ด เลื อ ดลดลงเราก็ พ อจะอนุ มานสาเหตุ ไ ด้ ว่ าเป็ น
เ รื่ อ ง ข อ ง โ ร ค ไ ต มี พ ย า ธิ ส ภ า พ ข อ ง ต่ อ ม ไ ร้ ท่ อ
(endocrinopathy) โรคเรื้ อรัง ต่ า งๆ หรือ อาจจะเป็ นพวกโรค
แทรกซึม เช่น มะเร็ง หรือ granulomas ที่ตรวจไม่พบ

การศึ ก ษาทาง ferrokinetic นั้ น เป็ นการตรวจ

หน้าที่ข องเซลล์ไขกระด้กที่ส ร้างเม็ดเลื อดแดงทั้ งหมดได้เ ป็ น
อย่างดี ตัวอย่างเช่น ค่าของ plasma iron transport (PIT)
และ erythrocyte iron turnover (EIT) ลดลง ก็ แ สดง
ให้เห็นถึงการขาดแคลน erythroblast ที่ ทำาหน้าที่ ในไข

กระด้ก ยิ่งกว่านั้ นการศึกษา erythrokinetic ยังช่วยในการ

วินิจฉัยโลหิตจาง ที่ไม่อาจจะทราบสาเหตุได้แม้ว่าจะได้ศึกษาใน
เรื่อ งต่ า งๆ มามากมายแล้ ว ก็ ต ามเช่ น hemolytic anemia,
myeloid metaplasia, และการติดเชื้ อเรื้ อรัง ซึ่งโรคเหล่านี้ จะ
มีลักษณะเฉพาะของ erythrokinetic ที่ตรวจพบ
2. Ineffective erythropoiesis :
หมายความว่า การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่ได้ผลดีคือเม็ดเลือด
แดงที่มีความผิดปกติและจะถ้กทำา ลายเสียก่อน ก่อนที่จะออก
มาจากไขกระด้กหรือออกมาอย่้ในกระแสเลือดเป็ นระยะเวลาอัน
สั้ น ในคนปกติ จ ะมี ก ารสร้ า งเม็ ด เลื อ ดแดงที่ มี ค วามผิ ด ปกติ
เพี ย งเล็ กน้ อ ยปะปนอย่้ กับ เม็ ดเลื อ ดแดงที่ ปกติ อย่ างไรก็ ดี มี
ภ า ว ะ บ า ง อ ย่ า ง โ ด ย เ ฉ พ า ะ megaloblastic anemia,
thalassemia และ sideroblastic anemia จะมีการสร้างเม็ด
เลือดแดงที่ผิดปกติมากยิ่งขึ้น เราจึงพบว่า
(1) อัตราการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ปกติ จะมี
น้อยกว่าอัตราการสร้างทั้งหมด
(2) อั ต ร า ข อ ง hemo catabolism นั้ น มี
มาก ซึ่งจะบ่งบอกถึง อัตราการทำา ลายเม็ดเลื อดแดงในกระแส
เลือด

การสร้ างเม็ ด เลื อ ดแดงทั้ ง หมดสามารถประเมิ น ได้ จ าก

cellularity ของไขกระด้ก หรือโดยการตรวจหาค่าของ plasma
iron transport rate (PITR) ในการที่จะบอกได้ว่าการสร้าง
เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ที่ ป ก ติ นั้ น เ ป็ น อ ย่ า ง ไ ร จ ะ ต้ อ ง ใ ช้ ค่ า
reticulocyte count ห รื อ reticulocyte index แ ล ะ
erythrocyte iron turnover rate (EIT) เมื่อพบว่ามีผลของ
heme catabolism เป็ นจำานวนมากร่วมกับการสร้างเม็ดเลือด
แดงที่ผิดปกติ ก็จะทำา ให้ระดับของ unconjugated (indirect)
bilirubin มีปริมาณเพิ่มขึ้นในพลาสม่า แต่ถ้ามีผลของ heme
catabolism เ ป็ น จำา น ว น น้ อ ย เ ร า ก็ ใ ช้ ก า ร ต ร ว จ ห า
endogenous carbonmonoxide ที่ ส ร้ า ง ขึ้ น ห รื อ fecal
urobilinogen ที่ขับออกมาก็ได้

Principle of Investigation :
 ในการให้การวิเคราะห์ และการวินิจฉัยโลหิตจาง
นั้ นด้เผินๆ ก็คิดว่าง่ายไม่ใช่ปัญหาที่ยุ่งยากอะไรนั ก แต่ความ
จริง แล้ ว แพทย์ ที่ ส นใจทางโลหิ ต วิ ท ยา จะต้ อ งมี ค วามร้้ ท าง
อายุรศาสตร์เป็ นอย่างดี ทั้งนี้ เพราะว่าโลหิตจางเป็ นภาวะหรือ
อาการแสดงที่เกิดขึ้นโดยสาเหตุหรือโรคที่อาจจะอย่้ในลักษณะที่
แอบแฝงอย่้ เราจึ ง ต้ อ งมี ห ลั ก ในการที่ จะดำา เนิ น ค้ น หาสาเหตุ
หรือต้นเหตุ

ของโลหิตจางให้ได้ เพื่อดั บทุ กข์ ห รือ ดั บ ความเจ็ บ ป่ วยให้ ได้ ดี

ที่สุดเท่าที่จะกระทำาได้ หลักการดังกล่าวก็คือ

1. การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

สาเหตุของโลหิตจางนั้ น บางทีก็สลับซับ
ซ้ อ น บางที ก็ห ญ้ า ปากคอก บางที ก็ เ ส้ น ผมบั ง ภ้ เ ขา แพทย์
โดยทัว่ ไปน่าจะปฏิบัติในการค้นหาสาเหตุได้ การซักประวัติและ
การตรวจร่ า งกายจะต้ อ งกระทำา ด้ ว ยความระมั ด ระวั ง ละเอี ย ด
ถี่ถ้วน ทุกแง่ทุกมุม ไม่มีช่องโหว่ ด้วยความร้้และประสบการณ์
ที่ มีอ ย่้ เพื่อ ที่ จะให้ ได้ มาซึ่ ง ข้ อ ม้ ล ต่ างๆ ที่ จะนำา ไปส่้ ก ารตรวจ
ร่ างกาย และการตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ การขั้ น ต้ น ที่ ง่ า ยๆ แล้ ว
ทำา การวิเคราะห์ปัญหาของผ้้ป่วยโลหิตจาง นำา ไปส่้การวินิจฉัย
ในขั้ นต้ น (provisional diagnosis) รวมทั้งการวิเ คราะห์แยก
โร ค (differential diagnosis) แล ะ กา ร วิ นิ จ ฉั ย ขั้ น สุ ด ท้ า ย
(final diagnosis) การซั ก ประวั ติ แ ละการตรวจร่ า งกายในผ้้
ป่ วย ที่สงสัยโลหิตจางนอกเหนื อจากที่แพทย์พึงจะปฏิบัติ โดย
ทัว่ ๆ ไปแล้ว ผ้้ป่วยโลหิตจางอาจจะต้อง ก า ร ก า ร ซั ก
ประวัติหรือการตรวจร่างกายที่พิเศษออกไปบ้าง ซึ่งใคร่ท่ีนำามา
พอเป็ นตัวอย่างให้เห็นถึงความสำาคัญ

ประวัติเกี่ยวกับครอบครัว ในบางกรณี มี
ความจำา เป็ นที่ จ ะต้ อ งนึ ก ถึ ง โรคทางพั น ธุ ก รรมโดยเฉพาะใน
ประเทศไทยเรา ก็ มี ปั ญ ห า เ รื่ อ ง thalassemia แ ล ะ
hemoglobinopathies อาจจะต้ อ งซั ก ประวั ติค รอบคลุ ม ไปถึ ง
ดีซ่าน เลือดออกง่าย หรือการตัดม้ามออก

อาชีพของผ้้ป่วยก็มีความสำา คัญ จำา เป็ น

ต้องได้ประวัติในเรื่องนี้ พอสมควร เช่น มีอาชีพเป็ นช่างบัดกรี
ช่ า งทาสี รวมทั้ ง ทาเชลแล็ ค อาชี พ เหล่ า นี้ จะต้ อ งแตะต้ อ ง
นำ้ายาต่างๆ ที่ใช้อาชีพค้าประเภท ปุ ุยเคมี ยาฆ่าแมลง หรือยา
และสารเคมีต่างๆ เป็ นต้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ อาจจะเป็ นสาเหตุของ
พ ว ก hemolytic anemia ห รื อ aplastic anemia ก็ ไ ด้
นอกจากนั้ นก็มีเรื่องของใช้ต่างๆ นำ้ายาย้อมผม นำ้ายากำาจัดหรือ
ดับกลิ่น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ มักจะไม่ได้สนใจกัน

ประวัติเกี่ยวกับอาหารการกินก็นับว่าเป็ นเรื่อง
สำา คั ญ เหมื อ นกั น โดยเฉพาะในเรื่อ งคุ ณ ค่ า และปริม าณของ
อาหารประจำา วัน อุปนิ สัยในการกิน อาหาร รวมทั้งวิธีการปรุง
อาหาร ถ้ า ทราบได้ ก็ จ ะดี ม าก เพราะสิ่ ง เหล่ า นี้ จะช่ ว ยการ
วิเคราะห์ได้ดีย่ิงขึ้น อย่างไรในประเทศไทยเราผ้้ท่ีไม่ใช้น้ ำาปลา
สำาหรับปรุงอาหารการกินก็ออกจะเป็ นเรื่องแปลก
 ประวั ติ เ กี่ ย วกั บ ระบบทางเดิ น อาหาร มี อ าการปวด
แสบปวดร้อนที่ล้ ิน อาการกลืนลำาบาก เล็บนิ้ วมือเปราะ สิ่ง
เหล่ านี้ บ่ ง ถึ ง ว่ าน่ าจะเป็ นโลหิ ต จางที่ เ กิ ด จากการขาดเหล็ ก มี
การเปลี่ยนแปลงในการขับถ่ายอุจจาระ มีท้องผ้ก สลับกับท้อง
ร่วง ซึ่งเป็ นสิ่งบอกเหตุของเนื้ องอกในทางเดินอาหาร ประวัติ
เกี่ยวกับเลือดออกในทางเดินอาหาร เช่น จากแผลในกระเพาะ
อาหารหรือแผลมะเร็งในทางเดินอาหาร เลือดอาจจะออกมากใน
ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร ส่ ว น ต้ น ทำา ใ ห้ มี อ า เ จี ย ร เ ป็ น เ ลื อ ด
(hematomesis) หรือเกิดถ่ายอุ จจาระเป็ นสี ดำา เป็ นมั น (tarry
stool) ซึ่ ง เราเรี ย กว่ า melena หรื อ อาจจะเสี ย เลื อ ดจาก
ริด สี ด วงทวารหนั กเป็ นเวลานานๆ ไม่ อ ยากบอกเพราะ
ธรรมชาติของความอาย

ประวัติการเสียเลือดในระบบอื่นๆ เช่น
การไอเป็ นเลื อ ด (hemoptysis), การถ่ า ยปั สสาวะเป็ นเลื อ ด
(hematuria) ในหญิ ง ก็ มี ค วามจำา เป็ นต้ อ งได้ ป ระวั ติ เ กี่ ย วกั บ
ประจำา เดื อ นว่ า มากน้ อ ย แค่ ไห น มี ถี่ ห่ าง แค่ ไห นอ ย่ า งไร
นอกจากประจำา เดือนที่ต้องซักประวัติแล้ว ประวัติการตั้งครรภ์
และการแท้งบุตร รวมทั้งการคลอดบุตร เรื่องการเสียเลือดนี้ ก็
จะเป็ นแนวทางหรือชี้บอกถึงการขาดเหล็กได้

ประวั ติ ท่ี เ กี่ ย วข้ อ งกั บ กลไกการแข็ ง ตั ว

ของเลือด ที่มีความผิดปกติหรือไม่ มีฟกชำ้า ดำาเขียว (bruise,
echymoses) หรือมีจุดเลือดออกในผิวหนั งเป็ นต้น ถ้ามีก็
น่ า จะคำา นึ งถึ ง อวั ย วะที่ เ กี่ ย วข้ อ ง เช่ น ตั บ ไขกระด้ ก ม้ า ม
เป็ นต้น หรือโรคอื่นๆ ทีม
่ ีเกร็ดเลือดตำ่า

ประวั ติ ทั ่ ว ไปที่ สำา คั ญ อี ก เรื่ องหนึ่ งคื อ

เรื่อ งไข้ ว่ า มี ห รือ ไม่ มี ถ้ า มี ก็ น่ า จะนึ ก ถึ ง เรื่อ งของการติ ด เชื้ อ
(infection), lymphoma และเนื้ องอกอื่ นๆ หรื อ collagen
diseases

ประวั ติ อ่ ื นๆ เช่ น อาการดี ซ่ า น ซึ่ ง มี

ความสำาคัญและมีความหมายมากที่จะใช้แยกชนิ ดของโลหิตจาง
ได้ อาการคั น ที่ ผิ ว หนั งโดยไม่ ท ราบสาเหตุ อ าจจะเกิ ด จาก
lymphoma หรื อ polycythemia vera นอกจากนั้ นแล้ ว
ควรจะต้ อ งซั กประวั ติไปในแนวของ โรคไตเรื้ อรัง โรคติ ด เชื้ อ
เรื้ อรัง โรคของต่อมไร้ท่อ หรือพวกมะเร็งของอวัยวะต่างๆ

ในเรื่อ งของการตรวจร่ า งกายจะต้ อ ง

ตรวจโดยละเอียด ตามที่ได้กล่าวแล้วตรวจกันตั้งแต่ผมจรดเท้า
อาจจะได้ร่องรอยหลายๆ อย่าง ตัวอย่างเช่น ผมสีจาง หรือสี
เ ท า เ ร็ ว ก ว่ า ที่ ค ว ร จ ะ เ ป็ น อ า จ พ บ ใ น megaloblastic
anemia ผมร่ วงบ้ าง อาจจะพบใน systemic lupus
erythematosus และโลหิ ต จางจาก hyperthyroidism ตา
โปน (exophthalmos) อาจจะพบในโรคมะเร็งเม็ดเลือด การ
ตรวจอาการแสดงว่าซีดหรือมีดีซ่านที่เยื่อตาขาว หรือเยื่อเมือก
ในปาก และผิวหนั ง การตรวจพบจุดเลื อดออก หรือ ปื้ นเลื อด
ออก อาจจะทำาให้เรานึ กถึงโรคที่มีเกร็ดเลือดตำ่า เช่น มะเร็งเม็ด
เลือด aplastic anemia หรือ myelopthisis เป็ นต้น พบตุ่ม
ที่ผิวหนั งอาจจะเป็ น leukemic nodule พบเหงือกอักเสบบวม
หรือ มี แ ผลในปาก อาจจะนึ กถึ ง โรคมะเร็ ง เม็ ด เลื อ ด หรือ
agranulocytosis การพบเล็ บ อ่ อ นซ้ อ นขึ้ น (koilonychia)
นั้ นเป็ นเครื่อ งชี้ ว่ า มี โ ลหิ ต จางเนื่ องจากการขาดเหล็ ก การ
ตรวจพบ ตับ ม้าม เม็ดนำ้าเหลืองโต ทำาให้สงสัยไปในกลุ่มของ
มะเร็งเม็ดเลือด และ lymphomas การตรวจทางทวารหนั ก
ก็ นั บว่ า สำา คั ญ เหมื อ นกั น รวมทั้ งการตรวจระบบทางเดิ น
ปั สสาวะและสืบพันธ์ุ ระบบหัวใจและหลอดเลือดระบบประสาท
และระบบทางเดินหายใจ

ตามที่ได้กล่าวมาแล้วนั้ น เป็ นเพียงส่วนน้อยที่

ให้ เ ห็ น ถึ ง ความสำา คั ญ ถ้ า แพทย์ ร้ จั ก ฝึ กตนเองที่ จ ะวิ เ คราะห์
ประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว ยังไม่ทันต้องทำาการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะเลือด ก็สามารถวินิจฉัยโรคได้แล้วเป็ น
อันมาก สิ่งที่ทำาได้ง่ายและสำาคัญมากได้รบ
ั ประโยชน์มากมายก็
คือการศึกษาสเมียร์เลือดที่ย้อมสี Wright's การตรวจสเมียร์
เลื อ ดนั้ นแพทย์ ต้ อ งฝึ กฝนตนเอง ไม่ ใ ช่ เ อาผลงานของเทคนิ
เชี่ยน โดยปราศจากจากการศึกษาด้วยตนเองด้วย อย่างที่เห็นๆ
กั น อย่้ ใ นบางสถาบั น ในปั จจุ บั น นี้ ผลจากการตรวจสเมี ย ร์
เลือดจะช่วยยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยที่ให้ไว้จากประวัติและ
การตรวจร่ า งกาย หรือ อาจจะได้ ข้ อ ม้ ล เพิ่ ม เติ ม ขึ้ นมาใหม่
ประมาณได้ ว่า กว่า 50% ของโรคทางโลหิ ตวิ ทยา จะสามารถ
ให้ การวิ นิ จฉั ย ได้ เ พี ย งจากประวั ติ การตรวจร่ างกาย และการ
ตรวจสเมี ย ร์ เ ลื อ ด เชื่ อมั ่น ว่ า แพทย์ ทั ่ว ไปปฏิ บั ติ ไ ด้ ถ้ า ยั ง ไม่
สามารถให้การวินิจฉัยได้หลังจากการศึกษาดังกล่าว ก็ควรที่จะ
พิจารณาตรวจอย่างอื่นต่อไปตามความเหมาะสม

Principle of Treatment :
ในการวางแผนการรักษาโลหิตจางก็คงเป็ นไปตาม
หลั ก การของการรักษาโรคอื่ นๆ คื อ ต้ อ งรัก ษาโดยขจั ด สาเหตุ
หรือต้นเหตุ แต่ก็เป็ นที่น่าสังเกตว่าการรักษาโลหิตจางนี้ มักจะ
ถ้กละเลยในหลักการดังกล่าว และมุ่งหน้าที่จะรักษาตามอาการ
เหมือนๆ กับโรคหลายโรคที่ยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลโดยเฉพาะ
อย่ า งนี้ หมอเถื่ อนก็ ทำา ได้ ส บายๆ อย่ า งที่ ป รากฎให้ ย าครอบ
จั ก รวาลที่ จ ะให้ มี ก ารสร้ า งเม็ ด เลื อ ดแดงเพิ่ ม ขึ้ น ปะเหมาะ
เคราะห์ดีโลหิตจางค่อยยังชัว่ ทั้งผ้้ให้การ

รักษา และผ้้รบ
ั การรักษาก็สบายอกสบายใจ แต่ถ้าโลหิตจาง
นั้ นยังมีต้นเหตุคือโรคที่ยังแอบแฝงอย่้ เช่น มะเร็ง หรือแผล
ในกระเพาะอาหาร ซึ่งมีเลือดออกอย่้เรื่อยๆ อาการโลหิตจาง
ก็ จ ะกลั บ มาใหม่ ผ้้ ท่ี ร ับ กรรมคื อ ผ้้ ป่ วย โดยเหตุ ที่ ต้ อ งเสี ย
อะไรๆ หลายๆ อย่าง ที่ไม่ควรจะต้องเสีย พอสรุปได้ว่าการ
รั ก ษ า โ ล หิ ต จ า ง นั้ น น่ า จ ะ ง่ า ย ถ้ า เ ข้ า ใ จ ก า ร ก่ อ โ ร ค
(pathogenesis) และทำา การรักษาที่ต้นเหตุ การรักษาโดยการ
ให้ เ ลื อ ดหรื อ ถ่ า ยเลื อ ดนั้ นต้ อ งมี ข้ อ บ่ ง ชี้ และจำา เป็ นจริ ง ๆ
เท่านั้ น

REFERENCES
1. Wintrobe. Clinical Hematology, 8th edition, 1981.
2. โลหิตวิทยา. ประเวศ วะสี และคณะ. พิมพ์ครั้งที่ 2, โรง
พิมพ์อักษรสัมพันธ์ ถนนเฟื่ องนคร พระนคร, พ.ศ. 2513.