ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA HIPERTERMI PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN DI RUANG CEMPAKA RSUD KABUPATEN KEBUMEN

Di Susun Oleh : N ! NIM : En" S#i Mul" nin$sih : A%&'''(&)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI S& KEPERAWATAN B *

Tin+ u n K sus Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji Ruang $ak%uPengkajian )# '*en%i%as 1# '*en%i%as Pasien Nama mur +enis "elamin )gama Suku . (angsa )lama% Pen*i*ikan Pekerjaan Se%a%us !iagn0sa N0 RM Tanggal Masuk : Tn T : 27 Tahun : ,aki-laki : 'slam : +a/a . 'n*0nesia : "a/e*usan 1 "ebumen : SM) : S/as%a : Menikah : Febris hari 2 : 324230 : 27 Februari 2011 Pukul 0&#20#00 $'( : 27 Februari 2011 : Eny Sri Mulyaningsih : Cempaka RS ! "ab# "emumen : 1&#00 $'(

2# '*en%i%as Penangung +a/ab Nama mur +enis "elamin Pen*i*ikan )lama% : Ny S : 24 Tahun : Perempuan : SM) : "a/e*usan 1 "ebumen

5ubungan !engan Pasien : 's%ri

(# Ri/aya% "eseha%an 1# "eluhan %ama : Panas *ingin 2# Ri/aya% "eseha%an Sekarang Pasien *a%ang ke '6! RS ! "ebumen pa*a hari minggu %anggal 27 Februari 2011 pa*a pukul 0&#20 $'( *engan keluhan sejak 7 hari panas *ingin8 peru% %erasa mual *an mun%ah8 kepala %erasa pusing# !i '6! pasien men*apa% %erapi injeksi Ce9ria:0n 1 : 2 gr '28 'njeksi Piralen ; : 1 )mpul <40

gr= '28 'njeksi Rani%i*in 2:1 )mpul <40 gr= '28 Parase%am0l ; : 1 %ab#<400 mg= per0ral8 )n%asi* ;:1 %ab#per0ral8 'n9us R, 27 %pm# Saa% *ikaji pasien masih merasa panas *ingin#

;# Ri/aya% "eseha%an !ahulu Pasien menga%akan sebelumnnya su*ah pernah men*eri%a penyaki% seper%i sekarang ini *an sembuh ber0ba% *i Puskesmas *an belum pernah *ira/a% *i Rumah Saki%# 7# Ri/aya% "eseha%an "eluarga# "eluarga pasien %i*ak a*a yang men*eri%a penyaki% seper%i yang *i*eri%a pasien saa% ini *an %i*ak a*a yang men*eri%a penyaki% menular <T(C= a%au menurun <!M=# 4# 6en0gram

"e%erangan : ,aki > laki Perempuan Pasien Meninggal Sa%u rumah

C# Pengkajian p0la 9ungsi0nal Menuru% 2irginia 5en*ers0n# 1# (erna9as !engan N0rmal Sebelum Saki% : pasien %i*ak mengeluh sesak na9as a%au merasakan a*anya ganguan pa*a jalan na9asnya# Saa% !ikaji : pasien menga%akan %i*ak sesak na9as8 %i*ak %erpasng 0ksigen8 RR 22 kali permeni%# 2# Nu%risi Cairan Sebelum Saki% : pasien makan ; kali sehari *engan menu nasi8 lauk %ahu ba?em8 sayur ka?ang *an minum air pu%ih 10 > 12 gelas se%iap hari# Saa% !ikaji : pasien menga%akan mual mun%ah *an makan habis ; s*m8 makan yang *ijsajikan rumah saki% berupa bubur kasar8 lauk %elur *an sayur l0*eh8 ser%a minum 2 > ; gelas sehari# ;# P0la Eliminasi Sebelum saki% : pasien menga%akan ()" 7 >4 kali sehari *an ()( 2 kali sehari8 /arna ?0kla%# Saa% !ikaji8 : pasien menga%akan ()" 2 > ; kali sehari8 ()" %erakhir ; jam yang lalu8 /arna kuning mu*a *an belum ()( selama *i rumah saki%# 7# P0la 's%iraha% !an Ti*ur Sebelum saki% : pasien menga%akan %i*ur & > 3 jam pa*a malam hari *an %i*ur siang kurang lebih 2 > ; jam# Saa% !ikaji : pasien menga%akan %i*ur & > 7 jam pa*a malam hari *an kurang lebih ; jam pa*a siang hari#

4# P0la )k%i9i%as Sebelum saki% : pasien menga%akan *apa% melakukan ak%i9i%as sehari > hari %anpa ban%uan 0rang lain# Saa% !ikaji keluarganya# &# Memeper%ahankan Suhu Tubuh Sebelum saki% : pasien *apa% memper%ahankan suhu %ubuh *engan man*iri# : pasien hanya %i*uran *an *alam berak%i9i%as *iban%u 0leh

Saa% !ikaji

: pasien *alam memper%ahankan suhu %ubuh *engan ban%uan

keluarga *an pasien mengenakan baju lengan pen*ek ser%a selimu% %ipis *an menggunakan ?0mpres air *ingin biasa# 7# (erk0munikasi !engan @rang ,ain Sebelum saki% : Saa% !ikaji pasien berk0munikasi *engan 0rang lain *engan menggunakan bahasa +a/a %anpa a*a gangguan# : pasien *apa% berk0munikasi *engan menggunakan bahasa +a/a *an 'n*0nesia *engan lan?ar %anpa a*a gangguan# 3# "ebu%uhan Pers0nal 5ygiene Sebelum saki% : pasien menga%akan man*i ser%a g0s0k gigi 2 kali sehari8 keramas ; hari sekali# Saa% !ikaji keluarganya# A# "ebu%uhan )man !an Nyaman Sebelum saki% : pasien menga%akan merasa aman *an nyaman karena *eka% *engan keluarga# Saa% !ikaji : pasien menga%akan masih merasakan panas *ingin *an %i*ak nyaman *engan lingkungan rumah saki% yang banyak 0rang# 10# P0la (erpakaian Sebelum saki% : pasien *apa% memilih ser%a berpakaian se?ara man*iri %anpa perlu ban%uan 0rang lain# Saa% !ikaji : pasien menga%akan *alam memilih *an berpakaian *iban%u 0leh keluarganya *an pasien mengenakan ka0s lengan pen*ek *an sarung# 11# "ebu%uhan Spiri%ual Sebelum saki% : pasien beragama 'slam *an *apa% melaksanakan sh0la% lima /ak%u ser%a iba*ah lainya *engan man*iri %anpa ban%uan 0rang lain# Saa% !ikaji : pasien menga%akan %i*ak melaksanakan sh0la% *an hanya ber*0a *i%empa% %i*ur *emi kesembuhannya# 12# "ebu%uhan (ekerja Sebelum saki% : pasien menga%kan bekerja sebagai s/as%a *an *apa% melaksanakan pekerjaannya %anpa ban%uan 0rang lain# : pasien menga%akan hanya *iseka 2 kali sehari 0leh

Saa% !ikaji

pasien

hanya

%i*uran

*an

belum

*apa%

melakukan

pekerjaannya se?ara man*iri# 1;# (ermain !an Rekreasi Sebelum saki% : pasien menga%akan jarang berekreasi *an hanya berkunjung ke %empa% sau*ara ser%a berkumpul *engan %e%engga# Saa% !ikaji : pasien menga%akan *i%unggui 0leh is%ri *an keluarganya ka*ang *ijenguk 0leh sau*ara *an %e%angganya# 17# P0la (elajar Sebelum saki% : pasien menga%akan men*apa% penge%ahuan *ari ra*i08 %eleBisi maupun 0rang lain# Saa% !ikaji : pasien men*apa% in90rmasi %en%ang keseha%annya *ari pera/a%8 *0k%er8 maupun pe%ugas keseha%an lain *i rumah saki%# !# Pemeriksaan 9isik# 1# "ea*aan mum : Se*ang "esa*aran Tekanan !arah Na*i Suhu Perna9asan 2# "epala ;# Ma%a 7# 5i*ung 4# Telinga &# Mulu% 7# ,eher peningka%an +2P# 3# !a*a : Sime%ris8 %i*ak %er*apa% re%raksi *in*ing *a*a8 pengembangan paru kanan *an kiri sama8 perkusi s0n0r8 auskul%asi suara na9as Besiluker %i*ak %er*apa% suara na9as %ambahan# : C0mp0smen%is : 110 . &0 mm5g : 72 kali permeni% : ;A 0 C : 22 kali permeni%# : (en%uk mes0?hepal# : Fungsi pengliha%an baik *an %i*ak menggunkan ala% (an%u : Sime%ris8 %i*ak a*a p0lip8 %i*ak %er*apa% gangguan pen?iuman8 : sime%ris8 9ungsi pen*engaran baik8 %i*ak menggunakan ala% : Muk0sa bibir kering8 li*ah k0%0r8 %i*ak %er*apa% s%0ma%i%is8 : Ti*ak %er*apa% pembesaran kelenjar %hyr0i*8 %i*ak a*a 6CS : E7M&24 Tan*a > %an*a Bi%al

pengliha%an8 k0njung%iBa %i*ak anemis8 s?lera un ik%erik# %i*ak %er*apa% perna9asan ?uping hi*ung# (an%u pen*engaran8 %i*ak a*a serumen# gigi %ampak se*iki% k0%0r#

A# )b*0men 10# 6ene%alia gene%alia# 11# 'n%egumen 12# Eks%remi%as

: Peru% *a%ar8 supel8 %i*ak %eraba massa8 %i*ak %er*apa% nyeri : Pasien laki > laki8 %i*ak %erpasng !C8 %i*ak a*a kelainan pa*a : "uli% %ampak bersih8 %urg0r kuli% baik# : Ti*ak a*a gangguan a%au kelemahan pa*a ek%remi%as8 %i*ak

%ekan8 peris%al%i? 12 kali permeni%8 %i*ak %er*apa% bunyi %hympani#

0*em8 %erpasang in9us R, 27 %pm# E# Pemeriksaan Penunjang ,ab0ra%0rium %anggal 27 Februari 2011 +enis Pemeriksaan 5ema%0l0gy 5em0gl0bin ,euk0si% 60l0ngan *arah reum "rea%inin 5ema%0kri% Tr0mb0si% $i*al : Nega%i9 5asil 128A &83 ( &;87 1813 ;&8A 3&#000 Nilai N0rmal 12 > 1& grC 7#000 > 10#000 10 >40 mr . *l 084 > 181 mg . *l ;4#0 > 42#0 C 140# > 770# ".ul

5bs)g : Nega%i9 F# Terapi Ce9riaks0n Rani%i*in Piralen Parase%am0l )n%asi* 1 : 2 gr Bial 2 : 1 amp <40 mg= ; : 1 amp ; : 1 %ab# <400 mg= ; : 1 %ab# 'njeksi 'njeksi 'njeksi Per0ral Per0ral

6# )nalisa *a%a N0 1 Tanggal 27 Februari 2011 !a%a Pr0blem !S : pasien menga%akan 5iper%ermi ba*an %erasa panas *ingin# !@ : 2 27 Februari 2011 (a*an %eraba panas Sh : ;A C N : 72 :.m T : 120.&0 mmhg $ajah kemerahan Perubahan nu%risi kurang *ari kebu%uhan %ubuh 'n%ake in a*ekua% <mual mun%ah= Muk0sa bibir kering !S : Pasien Menga%akan mual mun%ah8 makan habis ; s*m !@ : Tampak lemas ,i*ah k0%0r Makan habis hanya ; s*m E%i0l0gi Pr0ses 'n9lamasi

5# !iagn0sa kepera/a%an 1# 5iper%ermi berhubungan *engan pr0ses in9lamasi 2# Perubahan nu%risi kurang *ari kebu%uhan %ubuh berhubungan *engan in%akae in a*ekua% <mual mun%ah=

'# 'n%erBensi# Tanggal . N0 Tujuan !an "ri%eria 5asil 'n%erBensi "aji TT2 *an " "aji p0la panas M0ni%0r 'npu%.@u%pu% (eri ?0mpres air biasa (erikan lingkungan yang nyaman 27-2-2011 2 Se%elah *ilakukan %in*akan kepera/a%an selama 2 : 27 jam *iharapkan asupan nu%risi *apa% %erpenuhi8 *engan "ri%eria 5asil : Pasien mau makan Ti*ak mual mun%ah (( s%abil )njurkan minum se*iki%se*iki% )njurkan memakai selimu% %ipis (erikan an%ipire%ik sesuai in*ikasi "aji penyebab in%ake ina*ekua% "aji kebiasaan *ii% pasien )njurkan makan se*iki%se*iki% %api sering 5in*ari makan-makanan yang merangsang mual Sajikan menu yang menarik *an hanaga% Timbang (( M0%iBasi *an ajarkan pasien un%uk memenuhi 0ral hygiene

+am !D 27-2-2011 1 Se%elah *ilakukan %in*akan kepera/a%an selama 2 : 27 jam *iharapkan 5asil : S( ;& 0C > ;7 0C "uli% lembab ()" ,an?ar Ti*ak a*a perubahan /arna kuli% hiper%ermi *apa% %era%asi *engan "ri%eria -

+# 'mplemen%asi Tanggal . +am 27-2-2011 17#;0 $'( N0 !D 1 - Mem0ni%0r " TT2 *an 1 1&#00 $'( 1 -Memberikan ?0mpres air biasa -Memberikan )n%ipire%ik )n%ieme%ik 12 " se*ang8 CM T! : 110.&0 mm5g Na*i 72 kali.meni% Suhu ;A @C RR 22 kali.meni% (a*an %erasa panas *ingin *an lemas Pasien masih panas *an mau *i?0mpres Ps# Mau minum 0ba% *an Parase%am0l 400 mg *an )n%asi* 400 mg masuk per 0ral -)njurkan *an ban%u -Ps# Mau minum se*iki%Ps minum se*iki%- se*iki% E1.2 gelas se*iki% 1 - )njurkan memakai -Ps# Merasa *ingin *an mau selimu% %ipis 1&#14 $'( 12 memakai selimu% %ipis Ps# Mau minum se*iki%se*iki% habis 1 gelas ()" selama *i bangsal su*ah ;: Makan se*iki%8 habis 7 s*m8lauk -"aji penyebab 1&#20 2 -(an%u hin*ari makanan merangsang Ps# Makan *an yang mual makanse*iki%-se*iki%8 Ps# %ahu ba?em8 *an minum 2 gelas air pu%ih Masih mual in%ake in a*ekua% mun%ah 2 : Mulu% %erasa pahi% Ps# Mau makan se*iki%se*iki% habis 7-&s*m 'mplemen%asi Resp0n Para9

- Mengkaji inpu% . 0u%pu%

*an 17#00 2

sajikan

menu

yang menarik -)njurkan *an ban%u -,i*ah k0%0r *an muk0sa Ps# mulu% 17#14 12 n%uk selalu bibir kering mau *an membersihkan gigi *iban%u mulu% keluarga -Menjaga lingkungan -Ps# (isa is%iraha% nyaman8 pengunjung 13#00 13#20 12 2 -M0ni%0r 'n9us -Memasukkan )n%ieme%ik 1A#00 12 -Melakukan TT2 -Ps# Merasa mual8 injeksi Piralen 1 )mpul masuk Bia b0lus -Sh : ;3 0C Ts : 110.70mmhg N* : 37 :.m (a*an %eraba hanga% 20#00 12 -M0ni%0r " -" se*ang CM Ps#is%iraha% %e%esan - 'n9us R, 27 Tpm lan?ar ba%asi menjaga kebersihan -Ps#

23#2#2011 07#00 $'(

1 2

- Mem0ni%0r " TT2

*an -

T! : 120.30 mm5g Suhu ;78A@C Na*i 30 kali.meni% RR 13 kali.meni% " se*ang8 CM Ps# Menga%akan lemes8

12

-Mengkaji

"eluhan -

Ps 07#20 12 -Memberikan )n%ipire%ik )n%ieme%ik 03#00 12 -Memberikan k0mpres air biasa -M0ni%0r %%s 'n9us 03#74 1 -)njurkan se*iki%-se*iki% -Menjaga lingkungan yang nyaman8 ba%asi pengunjung 12 -Memasukkan )n%ibi0%ik an%ieme%ik 10#00 2 -Mengkaji inpu% . 0u%pu% 11#;0 *an minum Ps#

mual8 *an ba*an %erasa panas8 mulu% %erasa pahi% Mau minum 0ba% *an Parase%am0l 400 mg *an )n%asi* 400 mg %ab# Ps# Mau *ik0mpres *engan air biasa R, 27 %%s.m Ps# Mau minum se*iki%se*iki% habis E1 gelas Ps# (isa is%iraha%

'nj# Ce9riaks0n 2 gr# 'nj# Piralen b0lus Ps# Mau minum habis 12 gelas ()" lan?ar Makan se*iki%8 habis F p0rsi 8ayam g0reng8 minum ; gelas air pu%ih 1 )mp# 'nj#Rani%i*in 1 )mp# 2ia

2 -"aji penyebab -

Ps# Masih mual se*iki% *an su*ah %i*ak mun%ah Mulu% masih %erasa pahi% se*iki% Ps# Mau makan se*iki%se*iki% habis 1 p0rsi lebih

in%ake in a*ekua% 11#;4 2 -(an%u hin*ari 11#74 makanan merangsang *an yang hanga% 12#10 12 - Melakukan TT2 sajikan menarik Ps# Makan *an yang mual menu *an makan-

se*iki%-se*iki%8

T! : 120.30 mm5g

12#;0 1 -Memberikan an%ipire%ik 1 -Men?ip%akan lingkungan nyaman8 ba%asi pengunjung

Suhu ;78A@C Na*i 32 kali.meni% RR 13 kali.meni% Sh ;7 A ? Mau minum 0ba%

(a*an %eraba hanga% -Ps# Parase%am0l 400 mg - Ps# (isa beris%iraha%

2A#2 2011 07#00 $'(

- Mem0ni%0r " TT2

*an -

"

baik8 ba*an %erasa

%i*ak panas *ingin8 %i*ak a*a keluhan "uli% lembab T! : 120.70 mm5g Na*i 37 kali.meni% Suhu ;&8&@C RR 13 kali.meni% (( : 44 "g 'n9us R, 27 T%s.mn%

03#10 03#20 0A#00

-Menimbang (( -M0ni%0r T%s 'n9us -Mengkaji nu%risi

asupan -Ps#lemas su*ah bekurang -Pagi makan habis 2.; p0rsi -Ps# Merasa %i*ak mual a%aupun mun%ah -Minum habis ; gelas

10#00 11#10

-Memasukkan )n%ibi0%ik -Men?ip%akan lingkungan nyaman8 ba%asi pengunjung

- 'nj# Ce9riaks0n 2 gr# masuk Bia b0lus -Ps# (isa beris%iraha%

12#00

- Melakukan TT2

T! : 120.70 mm5g Na*i 32 kali.meni% Suhu ;&82@C RR 1& kali.meni% Ps# (isa *u*uk sen*iri *an makan sen*iri

12#20 12#;4

-)njurkan *an ban%u Ps# n%uk m0bilisasi nu%risi

- Mengkaji asupan -(( s%abil -Ps#lemas su*ah bekurang -Pagi makan habis 1 p0rsi -Ps# Merasa %i*ak mual a%aupun mun%ah -Minum habis ; gelas

1;#20

-Mengkaji Ps#

keluhan -Ps# Su*ah %i*ak merasa panas *ingin maupun

mual.mun%ah

"# EBaluasi Tanggal . jam 27-2-2011 21#00 $'( N0 !D 1 Ca%a%an Perkembangan S : pasien menga%akan ba*an %erasa panas *ingin @ : Sh : ;3 C Ts : 110.70mmhg N* : 37 :.m (a*an %eraba hanga% ) : Masalah kepera/a%an hiper%ermi belum %era%asi P : ,anju%kan in%erBensi 27-;-2011 21#00 2 )jarkan *an ban%u k0mpres *engan air *ingin (erikan lingkungan yang nyaman Para9

- (erikan an%ipire%ik sesuai in*ikasi S : Pasien menga%akan mual mun%ah *an li*ah %erasa pahi% @ : Pasien %ampak lemas ,i*ah k0%0r Muk0sa bibir kering ) : Masalah belum %era%asi P : ,anju%kan in%erBensi M0%iBasi pasien un%uk makan se*iki%-se*iki% - ,iba%kan keluarga *alam pemenuhan 0ral hygiene S : pasien menga%akan ba*an %erasa panas *ingin @ : Sh : ;7 A C Ts : 120.30mmhg N* : 32 :.m (a*an %eraba hanga% ) : Masalah kepera/a%an hiper%ermi belum %era%asi P : ,anju%kan in%erBensi )jarkan *an ban%u k0mpres *engan air *ingin (erikan lingkungan yang nyaman (erikan an%ipire%ik sesuai in*ikasi Rr : 13 :.mn%

23-;-2011 17#00

23-;-20011

S : Pasien menga%akan masih mual *an %i*ak mun%ah

17#00

*an li*ah %i*ak %erasa pahi% @ : Pasien %ampak lemas ,i*ah k0%0r Muk0sa bibir kering ) : Masalah belum %era%asi P : ,anju%kan in%erBensi M0%iBasi pasien un%uk makan se*iki%-se*iki% Sajikan menu yang menarik *an hanga%

2A-;-2011 17#00 $'(

- ,iba%kan keluarga *alam pemenuhan 0ral hygiene S : Pasien menga%akan ba*annya su*ah %i*ak panas @ : T! : 120.70 mm5g Na*i 32 kali.meni% Suhu ;&82@C RR 1& kali.meni% "uli% lembab Ti*ak a*a perubahan /arana kuli% ) : Masalah kepera/a%an hiper%ermi %era%asi P : Per%ahankan in%erBensi

2A-;-2011 17#00

S : Pasien menga%akan %i*ak mual *an %i*ak mun%ah *an li*ah %i*ak %erasa pahi% @ : Pasien %ampak rileks ,i*ah %i*ak k0%0r Makan habis 1 p0rsi8 7 jam habis minum ; gelas (( s%abil 44 kg ) : Masalah %era%asi P : Per%ahankan in%erBensi