INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIN ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA ELECTRO ACUPUNTURA VS DICLOFENACO Y SU EFECTO SOBRE LOS NIVELES DE XIDO NTRICO EN PACIENTES CON LUMBALGIA CRNICA

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

PRESENTA ARELLANO MJICA VCTOR MANUEL

DIRECTORES: DR JUAN MANUEL ORDO!E" RODRGUE" DRA ARACELY EVANGELINA CH#VE" PI!A

MXICO $%&'

C()*( +, -,./01 +, +,),-23.

II

SIP &4 BIS

III

SIP &5

IV

A6)(+,-/7/,1*3.

Gracias Dios por acompaarme en cada instante de mi vida, por guiarme hacia el camino correcto para m pleno desarrollo profesional y por lo tanto hacerme un mejor Ser Humano.

Gracias a mi esposo, mi motor ms grande y el amor de mi vida, por caminar a mi lado, por nunca soltarme de su mano y por impulsarme da a da para lograr concluir favorablemente este proyecto, ! "#$ %&!'& $.

Gracias a mis paps y a mis hermanos por darme una familia tan bella, por el apoyo, por sus oraciones y su amor incondicional.

Gracias a mis directores de tesis por el apoyo durante todo el proceso para llegar a este momento.

Gracias a la Dra. (lavia, por su cario, su amistad y sus observaciones durante este tiempo de formaci)n.

Gracias a cada uno de mis profesores, por su tiempo, su amistad y su apoyo constante durante todo este tiempo.

Gracias a todos mis compaeros y amigos de clases, por cada palabra de confort, por su inmenso cario y por haberme dado la oportunidad de conocer a seres humanos e*cepcionalmente bellos, los +uiero un chorronal.

1+/-,
,g. %arta de cesi)n de derechos......................................................................................... && S&, -. /&S.................................................................................................................... &&& S&, -0 ..........................................................................................................................&1 "gradecimientos............................................................................................................1 2ndice............................................................................................................................1& Glosario .........................................................................................................................3 4elaci)n de tablas, grficas e ilustraciones5.............................................................. 3&1 4esumen ................................................................................................................... 31& "bstract .................................................................................................................... 31&& -. #arco te)rico occidental............................................................................................ -.- &ntroducci)n ......................................................................................................... -.6 "ntecedentes hist)ricos ....................................................................................... 6 -.0 Definici)n ............................................................................................................. 0 -.. !pidemiologa ...................................................................................................... . -.7 !tiologa ............................................................................................................... 7 -.8 "natoma ............................................................................................................. 8 -.8.- %olumna cervical .................................................................................................. 9 -.8.6 orcica................................................................................................................ 9 -.8.0 'umbar ................................................................................................................. : -.8.. Sacra .................................................................................................................... : -.8.7 !structuras vertebrales......................................................................................... ; -.8.8 Discos intervertebrales ......................................................................................... ;

VI

-.8.9"nillo fibrosos ...................................................................................................... -< -.8.: =>cleo pulposo................................................................................................... -< -.8.; 'igamentos, m>sculos y tendones. .................................................................... -6 -.9 %lasificaci)n....................................................................................................... -. -.: (isiopatologa .................................................................................................... -. -.:.- 1as de conducci)n ............................................................................................ -. -.:.6 #ediadores +umicos ......................................................................................... -7 -.:.0 =ocicepci)n ........................................................................................................ -8 -.:.. ,ropiedades fisiol)gicas de la nocicepci)n ........................................................ -8 -.:.7 Sensibili?aci)n e hiperalgesia ............................................................................ -9 -.:.8 #ecanismos de acci)n del o*ido ntrico ............................................................ -9 -.:.9. /iosntesis del $*ido =trico.............................................................................. -: -.:.: (actores +ue influyen en la sntesis del $= ....................................................... 6< -.; %uadro clnico .................................................................................................... 6-.-< Diagn)stico ...................................................................................................... 66 -.--. - Diferencial ....................................................................................................... 6. -.-6 !scalas de medici)n del dolor ......................................................................... 67 -.-6.- ,armetros clnicos de valoraci)n.................................................................... 67 -.-0 ratamiento...................................................................................................... 69 -.-0.- (armacol)gico5 ................................................................................................. 69 -.-0.6 %onservador ..................................................................................................... 6: -.-0.0 De rehabilitaci)n............................................................................................... 6: 6. #arco te)rico oriental .............................................................................................. 08 6.- &ntroducci)n ....................................................................................................... 08 6.6 Definici)n ........................................................................................................... 08
VII

6.0 !tiologa ............................................................................................................. 09 6.. !pidemiologa .................................................................................................... 09 6.7 "ntecedentes hist)ricos ..................................................................................... 0: 6.8 %lasificaci)n....................................................................................................... 0; 6.9 %uadro clnico .................................................................................................... .< 6.: (isiopatologa .................................................................................................... .6 6.; Diagn)stico ........................................................................................................ .0 6.-< ,rincipio de tratamiento ................................................................................... .0 6.-- #@todo de manejo ........................................................................................... .. 6.-6 ratamiento...................................................................................................... .. 0. !lectroacupuntura ................................................................................................... .9 0.- /ases /iofsicas de la !lectroacupuntura.......................................................... .9 .. "&=!S...................................................................................................................... .; ..- ipos de "&=!S5 ................................................................................................ 7< ..6 #ecanismo de acci)n de los "&=!S5 ................................................................. 7< ..0. !fectos5............................................................................................................. 77. Diclofenaco.............................................................................................................. 70 7.- (armacocin@tica5 ............................................................................................... 7. 7.6. (armacodinamia ............................................................................................... 7. 8. "ntecedentes .......................................................................................................... 77 9. Austificaci)n ............................................................................................................. 7: :. ,lanteamiento del problema .................................................................................... 7: ;. Hip)tesis.................................................................................................................. 7; ;.- "lterna ............................................................................................................... 7; ;.6 =ula ................................................................................................................... 7;
VIII

-<. $bjetivos ............................................................................................................... 7; -<.- Generales ........................................................................................................ 7; -<. 6 !specficos ..................................................................................................... 7; -6. #etodologa........................................................................................................... 8< -6.- ipo de estudio ................................................................................................ 8< -6.6 Bnidad de investigaci)n ................................................................................... 8< -6.0 Bniverso de estudio ......................................................................................... 8< -6.. amao de la muestra ..................................................................................... 8< -6.7 %riterios inclusi)n ............................................................................................ 8< -6.7.- !*clusi)n .......................................................................................................... 8< -6.7.- !liminaci)n ....................................................................................................... 8-6.8 1ariables de estudio ........................................................................................ 8-6.9 Definici)n del caso........................................................................................... 8-6.: Definici)n del universo ..................................................................................... 8-6.; Determinaci)n y cuantificaci)n de nitritos mediante m@todo de Griess ........... 86 -6.-< #aterial .......................................................................................................... 80 -6.-<.- !+uipo5 .......................................................................................................... 80 -6.-<.6 4ecursos Humanos5 ....................................................................................... 80 -0. #@todo .................................................................................................................. 8. -0.- (recuencia y duraci)n de la terapia ................................................................. 8. -.. 4esultados ............................................................................................................ 89 -7. Discusi)n............................................................................................................... 96 -8. %onclusiones ......................................................................................................... 90 -9. 4ecomendaciones y sugerencias.......................................................................... 9. -:. 4eferencias bibliogrficas ..................................................................................... 97
IX

G83.()/3

A-9:91*3 ; ,unto real de acupuntura, el cual se locali?a de acuerdo con las referencias de los mapas chinos de puntos y canales de acupuntura. A-9:91*9)( F/-*/-/(.C @cnica invasiva, se aplica en no acupuntos o en acupuntos pero con t@cnica inadecuada. A-9:91*9)( H97(1(.C #@todo clnico terap@utico no medicamentoso, +ue consiste en la introducci)n en el cuerpo humano de agujas metlicas esterili?adas, +ue funge como au*iliar en el tratamiento m@dico integral. A-9:91*9)( M(19(8.C @cnica de inserci)n y manipulaci)n manual tradicional de las agujas de acupuntura. A-9:91*9)( P8(-,<3.C !s una t@cnica no invasiva, no re>ne los criterios de la acupuntura real ni de la acupuntura ficticia. A-9:91*9)( R,(8 ;Se caracteri?a por la inserci)n de la aguja en puntos verdaderos de acupuntura, locali?ados sobre el trayecto del canal de acupuntura. A69=(. +, A-9:91*9)(.C &nstrumento metlico pun?ante, de cuerpo delgado, maci?o, con punta fina, formada por dos partes, el mango y el cuerpo con caractersticas de fle*ibilidad y electro conductibilidad. A83+/1/( ; Dolor debido a un estimulo +ue normalmente no lo produce, Del roce de la ropaE. A1(86,./( C,@rdida total o parcial de la sensibilidad al dolor. A1,.*,./( +383)3.(.C Se produce cuando se siente dolor en una rea

previamente adormecida o desensibili?ada. C(1(8 +, acupuntos. A-9:91*9)(.C Son lneas +ue conectan los

C31+9-*(1-/(.C 1alor inverso de la resistencia el@ctrica.

X

C31+9-*/</8/+(+ C ,ropiedad natural +ue poseen los cuerpos de transmitir el calor o la electricidad. Deqi.- ambi@n denominada sensaci)n acupuntural. D,.(>,),1*(-/01.C &mplica la p@rdida de la conducci)n normal procedente de las neuronas sensoriales primarias. D/.,.*,./(.C Sensaci)n anormal y desagradable, ya sea espontanea o provocada, por lo general dolorosa M3?/<9.*/01 C #odalidad terap@utica de la # %H +ue consiste en la ignici)n de un preparado de hierba seca Dmo*aE, la cual provoca un estimulo t@rmico +ue se aplica en acupuntos o ?onas sobre la piel. D383) -,1*)(8 C &ncluyen todos los +ue tienen su sitio de origen en el sistema

nervioso central, como secuelas de "1%, hiperpata talmica y el miembro fantasma. D383) >(1*(.7(.C Se percibe en una parte del cuerpo +ue se reseco o amput) +uir>rgicamente. D383) /1-/+,1*(8.C !*isten dos variantes5 aE D383) /1-/+,1*(8 ,.:,)(+3.C es cuando el paciente sabe +ue al reali?ar cierta actividad le va a producir dolor como toser o estornudar. bE E8 /1-/+,1*(8.C es provocado por movimiento de una visera hueca o por e*pansi)n. D383) 8,1*3.C !s ms difuso y mal locali?ado se cree +ue es trasportado por el polo espino talmico. D383) )@:/+3.C !s un dolor locali?ado y bien fascculo neo espinotalmico. D383) ),>,)/+3.C !s el dolor un rea distante al sitio de la lesi)n en los tejidos. definido +ue se transporta por el

XI

E8,-*)3(-9:91*9)( ; @cnica en la cual las agujas de acupuntura ya insertadas en los acupuntos se conectan, a trav@s de caimanes, pin?as y cables, a un e+uipo electro estimulador. H/:,)(86,./( C doloroso. 4espuesta normalmente aumentada ante un estimulo

H/:,):(*A( ; Dolor e*cesivo. H/:3(86,./( C 4espuesta disminuida al dolor ante un estimulo usualmente doloroso. H/:3.*,./( CDisminuci)n de la sensibilidad a los estmulos. I1>8(7(-/01 1,9)36B1/-(.C Se produce por liberaci)n de sustancias +ue proceden del sistema nervioso, en particular por las fibras aferentes primarias de dimetro pe+ueo, aun+ue en la mayora de los estudios reportan +ue se debe a la contribuci)n de las fibras aferentes primarias %. L@.,):91*9)(.C @cnica no invasiva +ue consiste en la aplicaci)n de un rayo lser Dlu? amplificada por emisi)n de radiaci)nE para estimular Dtonificar o sedarE los acupuntos o canales de acupuntura o ?onas a tratar. M3?/<9.*/01 C,rocedimiento terap@utico +ue consiste en la estimulaci)n t@rmica de puntos especficos en el cuerpo, mediante la ignici)n en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combusti)n lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel, con conos o cilindros de Fmo*aG. N,9)(86/(.C nervio. ON.C H*ido =trico P(),.*,./( C Sensaci)n anormal, espontanea, o provocada no siempre molesta. P91*3. +, A-9:91*9)(.C"@reas pe+ueas o especficas, distribuidas en la superficie corporal, +ue desde el punto de vista el@ctrico, presentan mayor conductibilidad +ue la piel circundante y son utili?ados con fines diagn)sticos y terap@uticos en acupuntura. ermino clnico descriptivo +ue significa dolor en la distribuci)n de un

XII

Si C %oncepto de energa en la # %H S,1./</8/C(-/01.C !stado en +ue un receptor perif@rico o una neurona

ventral responde a los estmulos de manera ms intensa de lo +ue lo hara en condiciones basales o a un estimulo al cual normalmente no sera sensible. Wei.C !nerga de protecci)n e*terna. Xie.C !nerga pat)gena. Xu.C Deficiencia. Xue C %oncepto de sangre en # %H. Zheng.C energa anti pat)gena.

XIII

R,8(-/01 +, *(<8(.D 6)@>/-(. , /89.*)(-/31,.:

,g. (ig. - %olumna vertebral posterio ................................................................................. 9 (ig. 6. %olumna sacra ................................................................................................... : (ig.0. %uerpos y discos vertebrales ............................................................................ -< (ig. .. ,le*o lumbo sacro ............................................................................................ -abla -. (unci)n de las diversas estructuras neurales de la columna vertebral. ........ -6 abla 6. "natoma de los ligamentos de la columna vertebral, ................................... -0 (ig. 7. /iosntesis del o*ido =trico. ............................................................................ -; (ig. 8. !scala 1isual "nloga...................................................................................... 68 (ig. 9. !scala de mejora............................................................................................. 68 (ig :. Iapatos c)modos .............................................................................................. 6; (igura ;. 4ecoger un objeto del suelo......................................................................... 6; (ig. -<. Bna buena posici)n........................................................................................ 0< (ig --. "l conducir...................................................................................................... 0< (ig.-6. %olocar la llanta de refacci)n en la cajuela .................................................. 0(ig. -0. 'evantar y transportar pesos .......................................................................... 0(ig. -.. %argar los nios ............................................................................................. 06 (ig -7. "l dormir ......................................................................................................... 06 (ig -8. 'evantarse de la cama .................................................................................... 00 (ig -9. 4epartir la compra en diferentes das de la semana ....................................... 00 (ig -:. "ltura de la tabla de planchar .......................................................................... 0. (ig -;. 'avar los platos ............................................................................................... 0. (ig 6<. Hablar por tel@fono .......................................................................................... 07

XIV

(ig. 6-. !jercicios conservadores para evitar lesi)n lumbar ....................................... 07 (ig.66. 'ocali?aci)n del punto Shenshu (V23E ............................................................ .7 (ig.60. 'ocali?aci)n del punto Chengfu (V36) ............................................................. .7 (ig.6.. 'ocali?aci)n del punto Weizhong (V40) .......................................................... .8 (ig. 67. 'ocali?aci)n del punto Kunlun (V60) .............................................................. .8 (ig. 68. Diclofenaco..................................................................................................... 70 abla 0.C %urva estndar de nitritos ............................................................................ 86 (igura 695 Distribuci)n de g@nero de la muestraJ ..................................................... 8: Grfica -5!dades de la muestra. ................................................................................. 8; Grfica 65!valuacion clnica. ....................................................................................... 8; Grfica 05 #edicamento empleado.............................................................................. 9< Grfica .5 %omparaci)n de datos. ............................................................................... 9Grfica 75 %oncentraci)n de nitritos en suero. ............................................................ 96

XV

R,.97,1
E.*9+/3 -37:()(*/E3 +, 8( ,8,-*)3(-9:91*9)( E. +/-83>,1(-3 F .9 ,>,-*3 .3<), 83. 1/E,8,. +, 0?/+3 1A*)/-3 ,1 :(-/,1*,. -31 897<(86/( -)01/-( GDorantes %armona, K@ssicaL MM$rdoe? 4odrgue?, Auan #anuelL MMM%hve? ,ia, "racely !vangelina. ,alabras clave5 !lectroacupuntura, Hert?, dolor, )*ido ntrico, lumbalgia cr)nica. A1*,-,+,1*,.: !n diversos estudios hemos podido identificar el papel del $*ido =trico como mediador del estimulo doloroso, ahora por medio de la utili?aci)n de la !lectroacupuntura en pacientes con 'umbalgia cr)nica, podemos identificar con claridad, cual es la mejor frecuencia para tratar de modificar los niveles de dicha sustancia y a su ve? poder subyugar los episodios de dolor. MB*3+3.: Se reali?o un anlisis con 0< pacientes, a los cuales se les obtuvo una muestra sangunea de 0cc previa al tratamiento, posteriormente se dividieron aleatoriamente en tres grupos de -< personas cada uno, asignndoles un tipo de frecuencia electroacupuntural Ddenso dispersa, alta y bajaE se asignaron los mismos puntos de tratamiento en todos los grupos, con -< sesiones de tratamiento, en cada una de las sesiones los pacientes fueron evaluados mediante la !scala 1isual "nloga y al termino de ellas, se volvi) a tomar una muestra de 0cc para poder hacer la medici)n del $*ido =trico en base a el e+uipo %ayman %hemical y poder observar la modificaci)n de los niveles de $*ido =trico antes y despu@s del tratamiento. R,.98*(+3.: !n base a la !1", podemos inferir +ue el tiempo de tratamiento se acorta a la mitad en pacientes con electro estimulaci)n frecuencia alta, no as en los otros dos grupos y de igual manera los niveles de $*ido =trico se comportaron biol)gicamente significativas con una ,N<.<7 en el mismo grupo, pero por otra parte la administraci)n de Diclofenaco se vio reducido significativamente en el grupo dos, con frecuencia baja.

XVI

C31-89./31,.: !l mejor grupo de estudio fue el numero tres, con frecuencia alta, disminuyendo en ms del 7<O de sintomatologa incapacitante en pacientes con 'umbalgia cr)nica.

A<.*)(-*
C37:()(*/E, .*9+F 3> E8,-*)3(-9:91-*9), E. +/-83>,1(- (1+ /*. ,>>,-* 31 1/*)/3?/+, 1/E,8. /1 :(*/,1*. H/*2 -2)31/- 83H <(-I :(/1 MDorantes %armona, K@ssicaL MM$rdoe? 4amre?, Auan #anuelL MMM%hve? ,ia "racely !vangelina. PeyQords5 !lectroacupuncture, pain, nitric o*ide, chronic loQ bacR pain. B(-I6)391+: Several studies have been able to identify the role of nitric o*ide as a mediator of painful stimulus, noQ through the use of electroacupuncture in patients Qith chronic loQ bacR pain, Qe can identify clearly Qhat is the best fre+uency to try to modify the levels of this substance Qill turn to subdue pain episodes. M,*23+.: Se performed an analysis of 0< patients, Qhom they obtained a blood sample pretreatment 0cc then randomly divided into three groups of -< persons each, assigning a fre+uency type electroacupuntural Ddense scattered high and loQE are assigned the same points in all treatment groups, Qith -< treatment sessions in each of the sessions, patients Qere evaluated by visual analog scale and at the end of them, he turned to taRe a sample of 0cc for able to maRe the nitric o*ide based on the %ayman %hemical e+uipment and to observe changes in nitric o*ide levels before and after treatment. R,.98*.: /ased on the !1", Qe can infer that the treatment time is shortened by half in patients Qith highCfre+uency electroCstimulation, but not in the other tQo groups and similarly nitric o*ide levels behaved Qith a biologically significant , N<.<7 in the same group, but then the administration of diclofenac Qas significantly reduced in group tQo, Qith loQ fre+uency. C31-89./31.: he best group of study Qas the number three, Qith high fre+uency,

declining over 7<O of disabling symptoms in patients Qith chronic loQ bacR pain.

XVII

& M()-3 *,0)/-3 3--/+,1*(8

& & I1*)3+9--/01

!l dolor lumbar es la segunda enfermedad en frecuencia despu@s de las infecciones del aparato respiratorio. "pro*imadamente un 87O de la poblaci)n acude alguna ve? a un especialista por crisis de dolor lumbar una o ms veces en su vida y en el ;7O de los casos se resuelve con tratamiento m@dico. Solamente un 7O re+uieren tratamiento +uir>rgico. !l dolor lumbar constituye en la actualidad, un problema de salud p>blica general, laboral y particular, como consecuencia de su elevada incidencia, la repercusi)n funcional y la tendencia a la limitaci)n +ue conlleva, el alto grado de ausentismo laboral +ue determina importantes costos sociales. !n el mbito mundial, la prevalencia del lumbago va de : a :<O y si lo traspalamos hacia el aumento en la esperan?a de vida promedio +ue es de 97 aos, esto +uiere decir +ue la incidencia de enfermedades cr)nicoCdegenerativos concurrentes donde el dolor es discapacitante mas el consumo de analg@sicos no esteroideos D"&=!E conllevan a una disminuci)n progresiva de la capacidad funcional. D#atus T Galilea, 6<<0E !n #@*ico al anali?ar lo reportado en la %nica del Dolor del Hospital General de #@*ico indica +ue, el dolor cr)nico por lumbago represent) en 8-O de mujeres con edad promedio de entre 7<C9< aos, a diferencia de el dolor neuroptico presente en solo el .:.;O de los pacientes estudiados. DGordillo, 6<<.E 'a tolerancia es el nivel ms alto de dolor +ue un sujeto puede soportar y esto vara de individuo a individuo. !l umbral de sensibilidad al dolor es la intensidad a la +ue el sujeto refiere dolor por primera ve?, mientras +ue el umbral de tolerancia al dolor es

la intensidad a la +ue el sujeto se retira del estmulo nocivo por primera ve?. DGordillo, 6<<.E

& $ A1*,-,+,1*,. 2/.*0)/-3.

" lo largo del tiempo se han elaborado diversas tesis y conceptos acerca del problema lumbar5 -998.C %ullen estableci) +ue el lumbago y la citica tenan implicaciones de las vertebras lumbares y de la articulaci)n de la cadera, sin referir afecci)n visceral. D"seouruma, 6<<<E. -:.- C-;<<.C !duard "lbert describi) la trasposici)n de nervios, la escoliosis citica y la bursitis a+uilea. DSorldortho, 6<<<E. -:.0.C (roriep describe por primera ve? la asociaci)n entre reumatismos y puntos dolorosos en los m>sculos. -;<..C Silliam GoQers, acua el t@rmino fibrositis, debido a un cuadro de dolor generali?ado a nivel de las fascias musculares. -;0<.C Pellgren, introduce el concepto de sensibilidad referida profunda en un punto a distancia y de punto gatillo a la ?ona original del dolor. -;7<.C Sallace Graham, propone +ue el t@rmino fibrositis solo sea empleado en casos de dolor generali?ado, rigide?, hipersensibilidad a la presi)n local, y con limitaci)n parcial al movimiento en la ?ona lumbar, gl>tea, cuello, hombros y regi)n torcica. D"sociacion (ibromialgia amaulipas, 6<<6E. -;99.C Bn grupo de investigadores encabe?ado por #urad, describi) +ue @l $= DH*ido =tricoE activaba una guanilato ciclasa cerebral, lo cual fue considerado como un fen)meno evidente. bio+umico sin significado fisiol)gico

-;:<.C (urchgott

descubre +ue el endotelio intacto estimulado por algunas

sustancias como acetilcolina, bradicinina, produca una sustancia +ue relajaba el m>sculo liso o factor relajante derivado del endotelioL @l sugiri) +ue podra ser el )*ido ntrico, un hecho +ue demostraron ,almer, (errige y #oncada. -;:9.C ,almer e &gnarro demostraron e*perimentalmente +ue la liberaci)n de el o*ido ntrico por la c@lula endotelial produca la actividad biol)gica previamente acreditada al (actor 4elajante Derivado del !ndotelio D!D4(E +ue era producido por 'Carginina y cuyos productos estables finales son los nitritos y los nitratos. -;;6.C !li?abeth %ultota y Daniel Poshland en Science declaran el $= la mol@cula del ao, es un poderoso gas al +ue se le atribuye participaci)n en varios efectos en el organismo. -;;:.C Se concede el ,remio =obel en fisiologa y medicina a 4obert (urchgott, (erid #urad y 'ouis &gnarro por su participaci)n en la aclaraci)n de la historia del $=.

1.3 Definicin
Se conoce como dolor lumbar, a+uel +ue est locali?ado en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regi)n sacra, y +ue en ocasiones, puede comprometer la regi)n gl>tea. !l dolor lumbar cr)nico es la forma ms com>n de dolor lumbar. 'a principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones m>sculo es+uel@ticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular para vertebral lumbar, as como malos hbitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. Bn gran porcentaje de pacientes tiene lo +ue se denomina lumbocitica. !n este caso el dolor se irradia distalmente al miembro inferior, correspondiendo con la

distribuci)n de las races nerviosas lumbosacras, con o sin d@ficit sensitivo o motor. D#aldonado, 6<<8E.

& 4 E:/+,7/3836A(
Bn 9<C:<O de la poblaci)n mundial ha tenido dolor lumbar en alg>n momento de su vida. 'a prevalencia anual vara entre el -7C.7O, con prevalencias puntuales del 0<O. Se estima +ue entre el :<O y ;<O de la poblaci)n e*perimenta dolor lumbar en alg>n momento, y presenta una incidencia anual estimada entre 7 y 67 mil por cien mil habitantes. 'a edad ms frecuente de presentaci)n vara entre la tercera, cuarta y se*ta d@cada de la vida, es decir, se asocia a e*periencia de tipo laboral o a la reali?aci)n de trabajos pesados. !s la primera causa de incapacidad en pacientes menores de .7 aos de edad y representa el 08O de la atenci)n en clnicas de dolor. D#anheimer !. S., 6<<7E. " pesar de +ue se calcula +ue solo el 6< a 0< O de los pacientes buscan atenci)n m@dica, es mayor la incidencia en los +ue optan por la auto medicaci)n.G DPinRade S. #., 6<<9E. !n #@*ico, representa la segunda causa de consulta para el m@dico familiar. "ctualmente, se considera +ue cada ao cerca de 7<O de las personas laboralmente activas sufre un episodio de esta enfermedad y +ue en alg>n momento de su vida hasta :<O de la poblaci)n en general presentar al menos un cuadro agudo de la misma.D ornero, 6<<6E 'a gran mayora de los casos de lumbago se recuperan espontneamente y sin atenci)n m@dica. !l esguince lumbar, representa el :<O de los cuadros de dolor agudo. 'a "cademia "mericana de %irujanos $rtopedistas reporta +ue el ;<O de los pacientes atendidos en la consulta diaria estn totalmente recuperados antes de los 0 meses y ms del ;<O de estos antes de las . semanas pero pueden presentarse recurrencias. "un+ue en #@*ico no se le ha abordado como un problema de salud

p>blica ni se ha estimado su costo, es causa frecuente de ausentismo laboral e incapacidad temporal. D#artne?, 6<<9E. !n el 4eino Bnido, es la causa aislada ms importante de ausentismo laboral responsable del -6,7O de todos los das de baja laboral. D(ranR, /#A -;;0E. !n Suecia, el -0.7O del total de los das laborales se reportan como incapacidades por problemas de lumbalgia y como antecedente, en -;:9 esta cifra no era tan diferente, e*ista un :O de incapacidad laboral por dolor lumbar. "lgunos estudios transversales descritos en esta bibliografa describen +ue los datos de prevalencia son difciles de comparar, esto debido al momento en +ue fue reali?ado el muestreo, la t@cnica y las preguntas planteadasL lo datos representativos oscilan entre el -6 y el 07O con afecciones lumbares. DGutierre?, 6<<:E.

& ' E*/3836A(

'a lumbalgia es un sntoma +ue puede corresponder a una gran cantidad de causas como por ejemplo5 D,ea T ,ere?, 6<<6E Degeneraci)n de los discos. "neurisma a)rtico. ,roblemas renales, como infecciones o clculos. !spasmo muscular Dm>sculos muy tensos +ue permanecen contradosE. $tras afecciones m@dicas como la fibromialgia. #ala alineaci)n de las v@rtebras. ,e+ueas fracturas en la columna vertebral a causa de la osteoporosis. %urvaturas de la columna Dcomo la escoliosis o la cifosisE +ue pueden ser heredadas y +ue se observan en nios y adolescentes. Distensi)n muscular o desgarros en los m>sculos o ligamentos +ue sostienen la espalda. ,erturbaciones del sueo.
5

!str@s general. 'esiones de una ra? nerviosa. $besidad.

!nfermedades asociadas Dcambios hormonales, menopausia, artritis reumatoideE.

%uando e*isten enfermedades sist@micas concomitantes el tratamiento esta superpuesto a criterios de alarma de dichos pacientes, como los son5 D/uil %osiales, 6<<<E. !dad mayor de 7< aos o menor de 6<5 incrementa el riesgo de enfermedad sist@mica o fractura. Historia de neoplasia previa. ,@rdida de peso sin causa aparente5 sospecha de cncer, infecci)n o enfermedades endocrinas. Historia de tratamiento con anticoagulantes o esteroides. (iebre mayor de 0: % por ms de .: hrs, infecci)n de vas urinarias, de )rganos p@lvicos, estructuras retroperitoneales, shigellosis, salmonelosis y otras. "ntecedentes de traumatismos Den ancianos incluso a+uellos aparentemente levesE. Dolor +ue empeora progresivamente. Dolor de reposo o +ue despierta al enfermo por la noche. ,aciente to*ic)mano o alcoh)lico. D@ficit neuromotor s>bito con p@rdida del control de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad o de la fuer?a de las e*tremidades inferiores.
U

& J A1(*37A(
'a columna est dividida en cuatro regiones principales5 cervical, torcica, lumbar y sacro C coccgea. %ada una de estas regiones tiene funciones y caractersticas especficas DVuiro?, 6<<6E D(igura -E.

F/6 & C38971( E,)*,<)(8 :3.*,)/3)D ., +/E/+, ,1 -9(*)3 ),6/31,. KC,)E/-(8D +3).(8D 897<() F .(-)3 ;
-3--A6,(L KADAMD $%&%L

& J & C38971( -,)E/-(8

'a regi)n de la columna +ue se encuentra en el cuello se conoce como columna cervical. %onsta de siete v@rtebras, +ue se abrevian como %- a %9. !stas v@rtebras protegen el tallo cerebral y la m@dula espinal, sostienen el crneo y permiten +ue la cabe?a tenga un amplio rango de movimiento. DVuiro?, 6<<6E
& J $ T3)@-/-(

Debajo de la >ltima v@rtebra cervical se encuentran las -6 v@rtebras de la columna torcica. !stas v@rtebras se abrevian como - a -6. 'a - es la ms pe+uea y -6 es la mayor. 'as v@rtebras torcicas son ms grandes +ue los huesos cervicales y sus ap)fisis espinosas son ms largas. "dems de tener ap)fisis espinosas ms largas, las inserciones costales le proporcionan a la columna torcica una mayor resistencia y estabilidad +ue la de las regiones cervical o lumbar. ,or otra parte, la caja torcica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento DVuiro?, 6<<6E.
7

de

la

columna

torcica,

protegiendo

as

muchos

)rganos

vitales.

& J 5 L97<()

'a columna lumbar tiene 7 v@rtebras, abreviadas como '- a '7. 'a forma y tamao de cada una de las v@rtebras lumbares estn diseados para cargar la mayor parte del peso corporal. %ada uno de los elementos estructurales de una v@rtebra lumbar es ms grande, ms ancho y ms amplio +ue los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torcica. 'a columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor +ue la columna torcica, pero menor +ue la cervical. 'as articulaciones lumbares permiten +ue e*ista bastante e*tensi)n y fle*i)n, pero limitan la rotaci)n. DVuiro?, 6<<6E.
& J 4 S(-)(

!l sacro se locali?a detrs de la pelvis. %inco huesos abreviados como S- a S7, se fusionan en un tringulo para formar el sacro. !l sacro se locali?a entre los dos huesos de la cadera +ue conectan la columna con la pelvis. 'a >ltima v@rtebra lumbar D'7E se articula Dse mueveE con el sacro. &nmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos ms, +ue se fusionan para formar el c)cci*. DVuiro?, 6<<6E D(igura. 6E

F/6 $ C38971( .(-)(D ., -37:31, +, A8(D (:0>/./. ()*/-98() .9:,)/3)D -31+9-*3 .(-)3D *9<B)-983 +, 8(
(:0>/./. *)(1.E,).( F -0--/? KADAMD $%&%L

& J ' E.*)9-*9)(. E,)*,<)(8,.

'as v@rtebras estn conformadas por los siguientes elementos comunes5 DVuiro?, 6<<6E %uerpo 1ertebral5 'a porci)n mayor de una v@rtebra, vista desde arriba, por lo general tiene una forma algo ovalada. Desde una perspectiva lateral, el cuerpo vertebral tiene la forma de un reloj de arena, siendo de mayor grosor en los e*tremos +ue en la parte media. !l cuerpo vertebral est cubierto por resistente hueso cortical y en su interior hay hueso esponjoso. ,edculos5 Son dos ap)fisis cortas, formadas de resistente hueso cortical, +ue protruyen desde la parte posterior del cuerpo vertebral. 'minas5 Son dos placas )seas relativamente planas +ue se e*tienden a ambos lados de los pedculos, fusionndose en la lnea media. "p)fisis5 !*isten tres tipos de ap)fisis5 articular, transversa y espinosa. 'as ap)fisis sirven como puntos de cone*i)n de ligamentos y tendones.
& J J D/.-3. /1*,)E,)*,<)(8,.

!ntre cada uno de los cuerpos vertebrales se encuentra una especie de WcojnW denominado disco intervertebral. %ada disco amortigua los esfuer?os e impactos en los +ue incurre el cuerpo durante el movimiento y evita +ue haya desgaste por fricci)n entre las v@rtebras. D(igura. 0E 'os discos intervertebrales son las estructuras ms grandes del cuerpo +ue no reciben aporte vascular y asimilan los nutrimentos necesarios a trav@s de la )smosis. %ada disco consta de dos partes5 el anillo fibroso y el n>cleo pulposo. DVuiro?, 6<<6E

F/6 5 C9,):3. F +/.-3. E,)*,<)(8,.D ., -37:31, +, (1/883 >/<)3.3 F 1M-8,3 :98:3.3 KADAMD $%&%L

& J NA1/883 >/<)3.3.

!l anillo es una estructura rgida, semejante a una llanta, +ue encierra un centro gelatinoso, el n>cleo pulposo. !l anillo incrementa la estabilidad de rotaci)n de la columna y le ayuda a resistir el esfuer?o de compresi)n. D(igura.0E !l anillo consta de agua y capas de resistentes fibras de colgeno elstico. 'as fibras estn orientadas en forma hori?ontal hacia diferentes ngulos, similar al diseo de una llanta radial. !l colgeno se fortalece de los densos haces fibrosos de protena +ue estn unidos entre s. DVuiro?, 6<<6E
& J O NM-8,3 :98:3.3

'a porci)n central de cada disco intervertebral est rellena de una sustancia elstica, similar a un gel. Aunto con el anillo fibroso, (igura 0, el n>cleo pulposo transmite tensi)n y cargas de una v@rtebra a otra. "l igual +ue el anillo fibroso, el n>cleo pulposo est compuesto de agua, colgeno y proteoglicanos. =o obstante, la proporci)n de estas sustancias es diferente, ya +ue el n>cleo contiene ms agua +ue el anillo.

10

'a m@dula espinal es una delgada estructura cilndrica de apro*imadamente el mismo ancho +ue el dedo mei+ue. 'a m@dula espinal empie?a inmediatamente debajo del tallo cerebral y se e*tiende hasta la primera v@rtebra lumbar D'-E. " partir de este punto, la m@dula se me?cla con el cono medular, +ue se convierte en la cauda e+uina, un grupo de nervios +ue se asemeja a la cola de un caballo. 'as races de los nervios vertebrales son responsables de la estimulaci)n del movimiento y las sensaciones. D(igura .E, las races nerviosas salen del canal medular a trav@s de los agujeros intervertebrales, pe+ueos orificios entre cada v@rtebra. DVuiro?, 6<<6E

F/6 4 P8,?3 897<3 .(-)3D ., 79,.*)(1 8(. :)/1-/:(8,. )(A-,. 1,)E/3.(.D KP(28,D $%%5L

!ntre las porciones frontal y posterior de las v@rtebras Des decir, en la regi)n mediaE se encuentra el canal medular, mismo +ue aloja la m@dula espinal y los agujeros intervertebrales. !stos >ltimos estn constituidos por pe+ueos orificios +ue se van formando entre cada una de las v@rtebras. !stos WhoyosW abren el espacio necesario para +ue las races nerviosas salgan del canal medular y puedan seguirse ramificando hasta formar el sistema nervioso perif@rico, como se e*plica en la 6<<<E abla -. D4omanes,

11

abla -. (unci)n de las diversas estructuras neurales de la columna vertebral.

T/:3 +, E.*)9-*9)( N,9)(8 P(:,8QF91-/01

T(883 C,),<)(8

ransmite los impulsos nerviosos entre el cerebro y los nervios vertebrales.

MB+98( E.:/1(8

ransmite los impulsos nerviosos entre el cerebro y los nervios vertebrales

N,)E/3. C,)E/-(8,. KO :(),.L

&nervan la cabe?a, el cuello, los hombros, los bra?os y las manos.

N,)E/3. T3)@-/-3. K&$ :(),.L

%onectan porciones del abdomen superior con los m>sculos d@ la espalda y el t)ra*.

N,)E/3. L97<(),. K' :(),.L

&nervan la espalda baja y las piernas

N,)E/3. S(-)3. K' :(),.L

&nervan los gl>teos, pies, as como

piernas y las reas

genitales y anales del cuerpo. D,)7(*37(. Xreas de la superficie +ue fibras son nerviosas de cutnea una ra?

abastecidas por las

vertebral

F9,1*,: KR37(1,.D $%%%L

& J R L/6(7,1*3.D 7M.-983. F *,1+31,.

'os ligamentos y tendones son bandas fibrosas de tejido conectivo +ue se insertan en los huesos. 'os ligamentos y tendones conectan dos o ms huesos y tambi@n ayudan a estabili?ar las articulaciones. 'os tendones unen a los m>sculos y los huesos. 1aran en cuanto a su tamao y tienen una cierta elasticidad. !l sistema de ligamentos de la columna vertebral, en combinaci)n con los tendones y m>sculos, proporciona una especie de refuer?o natural +ue ayuda a proteger a la columna de las lesiones. 'os ligamentos presentan una anatoma particular, los cuales mantienen estables las articulaciones durante los estados de reposo y movimiento y, ms a>n, ayudan
12

a prevenir las lesiones provocadas por la hipere*tensi)n e hiperfle*i)n, D4omanes, 6<<<E

abla 6.

abla 6. "natoma de los ligamentos de la columna vertebral,

N37<), +,8 L/6(7,1*3 D,.-)/:-/01

L/6(7,1*3 L316/*9+/1(8 A1*,)/3) KALLD :3) De apro*imadamente una pulgada de ancho, el .9. ./68(. ,1 /168B.L U1 /7:3)*(1*, 'igamento 'ongitudinal "nterior recorre toda la columna, desde la base del crneo hasta el sacro. %onecta la parte frontal DanteriorE del cuerpo vertebral con la regi)n frontal del anillo fibroso. L/6(7,1*3 L316/*9+/1(8 P3.*,)/3) KPLLD :3) De apro*imadamente una pulgada de ancho, el .9. ./68(. ,1 /168B.L U1 /7:3)*(1*, 'igamento 'ongitudinal ,osterior recorre toda la columna, desde la base del crneo hasta el sacro. %onecta la parte trasera DposteriorE del cuerpo vertebral con la regi)n posterior del anillo fibroso. L/6(7,1*3 S9:)(,.:/13.3 !ste ligamento une la punta de cada ap)fisis espinosa con la siguiente. L/6(7,1*3 I1*,),.:/13.3 !ste delgado ligamento se une a otro, ,.*(</8/C(+3) +, 8( -38971( ,.*(</8/C(+3) +, 8( -38971(

denominado ligamento amarillo, +ue recorre la parte ms profunda de la columna vertebral. L/6(7,1*3 A7()/883 ,8 7@. ),./.*,1*, +, *3+3. !ste ligamento, llamado "marillo, es el ms fuerte de todos. 1a desde la base del crneo hasta la pelvis C por enfrente y por detrs de las lminas C y protege la m@dula espinal y los nervios. !l ligamento amarillo tambi@n rodea las cpsulas de la articulaci)n facetaria.
F9,1*,: KR37(1,.D $%%%L

!l sistema muscular de la columna es complejo, cuenta con diversos m>sculos +ue juegan importantes papeles. Su funci)n principal es la de dar soporte y estabilidad a la columna.
13

'os distintos m>sculos se asocian al movimiento de partes anat)micas especficas. ,or ejemplo, el m>sculo esternocleidomastoideo ayuda al movimiento de la cabe?a, mientras +ue el ,soas #ayor est asociado con la fle*i)n del muslo. 'a fascia, tambi@n llamada aponeurosis, es un resistente tejido conectivo +ue da sost@n a los m>sculos, ya sea en forma individual o grupal. !l tend)n +ue inserta el m>sculo en el hueso es parte de la fascia. 'os m>sculos de la columna vertebral se conocen como fle*ores, rotadores o e*tensores. D4omanes, 6<<<E

& N C8(./>/-(-/01
!n relaci)n con el tiempo de evoluci)n, el lumbago lo podemos clasificar en tres formas5 DXvila 4amre?, 6<<8E

'umbalgia aguda Dmenos de seis semanasE 'umbalgia subaguda Dde seis semanas a tres mesesE 'umbalgia cr)nica Dmayor de tres mesesE

#ecnicas o degenerativas, Dcompresi)n radicularE5 #usculoligamentarias "rticulaciones Discos intervertebrales =o mecnicas o secundarias, Denfermedad sist@micaE5 &nflamatorias &nfecciosas umorales

#etab)licas

& O F/./3:(*3836A(

& O & VA(. +, -31+9--/01

!l dolor se trasmite por fibras +ue lo conducen, e*clusiva y paralelamente a otras cuya cualidad no es la funci)n de e*presar dolor, pero +ue cuando se alteran, generan impulsos
14

dolorosos, muchas veces auto inducidos en esta funci)n se distinguen especialmente las fibras delgadas % DamielnicasE, de baja velocidad de conducci)n y las fibras "YDpoco mielini?adasE, de velocidad intermedia y no especiali?adas, con mutilaci)n, las fibras "Z, Dmielini?adasE de velocidad y grosor moderados, todas relacionadas estrechamente con la nocicepci)n. 'a transmisi)n del dolor depende de tres factores5 la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y perif@ricos +ue e*ageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control DS=%E. !n @stos tres elementos se basa la teora de las compuertas +ue fue introducida por #el?acR y Sall y +ue sugiere un balance entre transmisi)n no nociceptiva y las lneas aferentes nociceptivas, siendo la base la sustancia gelatinosa. D4oyo, 6<<<E al ve? la causa ms importante de dolor clnico es la inflamaci)n, la cual da lugar a cambios +umicos bien definidos +ue ocurren en el lugar del dao tisular. !l pH bajo y una variedad de mensajeros son los causantes del dolor. DGoodman Gilman, 6<-<E
& O $ M,+/(+3),. S9A7/-3.

"lgunas sustancias relacionadas directamente con el dolor son5 sustancia , Dpain sustanceEL factor relacionado con el gen de la calcitonina D(4G%EL capsaisinaL neurocinina ", cuyas acciones preCmembranales, en las aferentes primarias sensibles a capsaisina, generan a su ve? otras reacciones con neurotransmisores inespecficos, e*citatorios o inhibitorios, tambi@n relacionados con la nocicepci)n. 'os mediadores +umicos, entre otros, incluyen los derivados y del cido otros

ara+uid)nico

Dprostaglandinas,

prostaciclinas,

trombo*anos )*ido

leucotrienosELaminas

vasoactivas Dcomo la histamina y serotoninaE y el diversas reacciones vasculares, celulares y el dolor. DGoodman Gilman, 6<-<E

ntrico, dentro de

muchos +ue conforman un verdadero pool o Fsopa sensibili?anteG +ue median las

15

& O 5 N3-/-,:-/01

!s la activaci)n de transducci)n sensorial en nervios por energa t@rmica, mecnica o +umica, incluyendo terminaciones nerviosas especiali?adas. 'os nervios afectados convergen su informaci)n acerca de los daos en los tejidos hacia el S=%. 'a =ocicepci)n se encuentra constituida por . procesos +ue son5 -. 6. 0. ransducci)n.C describe la conversi)n de los estmulos nocivos en

seales el@ctricas para las terminaciones nerviosas perif@ricas. ransmisi)n.C es la propagaci)n de las seales el@ctricas a lo largo de las vas #odulaci)n.C en este proceso puede ocurrir una alteraci)n de las nociceptivas. seales nociceptivas, amplificndolas o inhibi@ndolas, es presentada a cual+uier nivel de la va sensitiva aferente. .. ,ercepci)n.C es el proceso por medio del cual se integran los impulsos nociceptivos con factores cognoscitivos y emocionales para crear la e*periencia subjetiva del dolor. D4oyo, 6<<<E !studios sobre el rol del $= D$*ido =tricoE en la nocicepci)n perif@rica sugieren +ue el $= tiene ms bien un rol pro nociceptivo y anti nociceptivo, ya +ue tienen un efecto dual en los estados de dolor inducidos por estmulos como carragenina, capsaisina, glutamato, formalina o estmulos mecnicos. !stos estudios han demostrado +ue las concentraciones de $= aumentan notablemente en diferentes modelos animales de dolor. 6<<-E
& O 4 P)3:/,+(+,. >/./3806/-(. +, 8( 13-/-,:-/01

D/yers #4,

aE ,otenciales de acci)n.C cambios de membranas por entrada de =a, a trav@s de los canales de sodio. Salida de potasio DRE, con interrelaciones con calcio, cloro y magnesio D%a, %l y #gE. bE "daptaci)n.C duraci)n de la respuesta fisiol)gica por una neurona sensorial con relaci)n al estimulo.

16

cE !stimulo adecuado.C para cada receptor somatosensorial hay un tipo de energa estimulante preferencial Dmecnica, t@rmica, cito +umica o una combinaci)n de estas modalidadesE. dE =euronas de amplio rango dinmico D="4DE.C rango de las intensidades de los estmulos a las +ue responden las neuronas sensoriales. eE %ampo receptivo.C indica la regi)n del cuerpo desde donde se activa una sensaci)n particular o neurona central. fE Descarga espontanea.C se refiere a los ," +ue se generan, por lo general en el cuerpo celular sensorial, sin estimulaci)n e*)gena. gE #odalidad de estmulos.C energa mecnica, fro, calor y +umica son tipos de estmulos +ue activan a las neuronas sensoriales va canales i)nicos especficos o receptores. D/yers #4, 6<<-E
& O ' S,1./</8/C(-/01 , 2/:,)(86,./(

'a sensibili?aci)n perif@rica ocurre cuando el umbral al estimulo de un neurona nociceptiva esta disminuido y se torna ms sensible y potente a estmulos aun menores +ue antes no lo activaran. 'a hiperalgesia primaria, locali?ada en el sitio del dao, +ue coincide con el campo receptivo o muy cerca de @ste, con el sitio donde se reali?a la prueba al estimulo desencadenante y la hiperalgesia secundaria, donde los campos receptivos se e*panden ms all del sitio de dao, sensibili?an tejidos y ocasionan "lodinia y aumento del dolor en esos tejidos circunvecinos. DGarrido, 6<<7E.
& O J M,-(1/.73. +, (--/01 +,8 3?/+3 1A*)/-3

!l $= D$*ido =tricoE juega un rol en la percepci)n del dolor en muchos niveles de la va nociceptiva. ,erif@ricamenteL las neuronas primarias aferentes y los ganglios del asta dorsal contienen =$S DSintasa de H*ido =tricoE. " nivel central, en el cerebro y el tlamo, varias estructuras sensoriales tambi@n contienen esta en?ima. ,areciera ser +ue los reflejos nociceptivos involucran un receptor de glutamato, el =#D" D=CmetilCD aspartatoE, el cual media la producci)n de =$.
17

'a activaci)n aferente nociceptiva da como resultado una mayor e*citabilidad de las neuronas espinales, fen)meno conocido como sensibili?aci)n central. !studios farmacol)gicos sugieren +ue la sensibili?aci)n central es parcialmente mediada por la activaci)n de receptores =#D" lo +ue se relaciona con la producci)n de )*ido ntrico neural. !sto se produce por la liberaci)n pre sinptica de glutamato el cual produce un flujo transmembrana de calcio y la activaci)n de la introduce en la terminaci)n pre T !, 6<<<E. /asndose en estas observaciones se propuso +ue el =$ neural puede modularla hipere*citabilidad de neuronas dorsales y jugar por lo tanto un papel pronociceptivo en estados de dolor. !l soporte de esta propuesta, demostr) +ue el tratamiento intratecal con inhibidores de la =$S como el '="#! en concentraciones +ue blo+uean por completo la producci)n de =$ estimulada por receptores =#D" antagoni?an significativamente el dolor en animales, lo +ue demuestra +ue la activaci)n de los receptores espinales de =#D" estn relacionados con la producci)n y aumento de G#,c, lo +ue puede inducir la liberaci)n posterior de neurotransmisores e*citatorios, resultando en un proceso de retroalimentaci)n positiva +ue conduce a hipere*citabilidad neuronal dorsal. !stos resultados implican +ue @l =$ pueda tener un papel mediador de las neuronas e*citatorias. D/yers #4, 6<<-E
& O N B/3.A1*,./. +,8 O?/+3 NA*)/-3

=$Sn, con la consecuente

producci)n de =$. !ste gas difunde, sale de la c@lula, atraviesa la membrana, y se sinptica estimulando una mayor secreci)n de glutamato, es decir se produce un feed bacR positivo a nivel central D"bacio[lu, unctan,

!l )*ido ntrico es un gas simple +ue se sinteti?a partir de la conversi)n de 'Carginina ms una mol@cula de o*geno en )*ido ntrico ms 'Ccitrulina, tiene una vida media ultracorta +ue va de 7 hasta .< segundos. nucle)tido ambi@n se re+uiere de la presencia de calmodulina y de . cofactores +ue son5 flavnmonon>cleotido D(#=E, flavn adenina di D("DE, tetrahidrobiopterina y ="D,H. !n presencia de la calmodulina los electrones donados por el ="D,H son transportados por el ("D y por el (#= hacia el grupo hemo. 'a 'Carginina

18

se convierte en =Chidro*ialanina y luego en $= y 'Ccitrulina. D"bacio[lu, 6<<<E, D(ig. 7E

unctan, T !,

F/6 ' B/3.A1*,./. +,8 3?/+3 NA*)/-3 KA<(-/3T89D T91-*(1D U ED $%%%L

'a en?ima +ue catali?a esta reacci)n es la )*ido ntrico sintasa D=$SE. Se han identificado 0 isoformas de =$S5 la neural o tipo & Dn=$SE, la inducible, calcio independiente o tipo && +ue se encuentra en macr)fagos y otras c@lulas inmunol)gicas Di=$SE D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E y la endotelial o tipo &&& De=$SE. 'a =$S & y &&& se encuentran normalmente en los tejidos, son calcio\calmodulina dependientes, se hallan en el citosol, y solo producen cantidades pe+ueas de $= al ser activadas por una elevaci)n del calcio intracelular, incluyendo los vaso dilatadores acetilcolina y bradicinina. DGuyton T Hall, 6<<-E. 'a i=$S o tipo && es tambi@n denominada inducible o tipo macr)fago, normalmente no se encuentra estmulos citostticas para las e*presada, es inducida por como citocinas proinflamatorias y citot)*icas y en macr)fagos, polimorfos inmunol)gicosCinflamatorios c@lulas blanco. Se

endoto*inas, +ue producen $= en concentraciones mayores, +ue son produce

mononucleares neutr)filos, m>sculo liso y endotelio vascular. D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E

19

" diferencia de otras seales neuroactivas no se acumula en un compartimiento presinptico, y su liberaci)n depende s)lo de su biodisponibilidad. %omo un gas, $= difunde con facilidad a las membranas celulares activando la guanidilciclasa, catali?ando la transformaci)n de guanosntrifosfato DG ,E en guanosnmonofosfato cclico DG#,cE, provocando un aumento intracelular de G#,c, el cual es el mediador de sus efectos fisiol)gicos, incluyendo dolor y analgesia. D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E 'a biodisponibilidad de G#,c est modulada por una fosfodiesterasa cuyas isoformas son tejido dependiente, por lo +ue constituyen blancos farmacol)gicos para amplificar el efecto de D"bacio[lu, 6<<<E !l )*ido ntrico est relacionado con la regulaci)n de la adhesi)n de los gl)bulos blancos " las c@lulas endoteliales, fen)meno +ue es modulado por los mastocitos. ,or tanto, el =$ rige la adhesi)n de polimorfonucleares y contribuye mantenimiento de la integridad de la barrera microvascular, a la ve? +ue disminuye la permeabilidad vascular, la inflamaci)n y la formaci)n de edema. D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E
& O O F(-*3),. S9, /1>89F,1 ,1 8( .A1*,./. +,8 ON

$=,

por

ejemplo Sindenafilo

ad+uiere especificidad por inhibir una tejido er@ctil y pulmonar.

fosofodiesterasa 1 +ue se e*presa particularmente en unctan, T !,

!ntre los factores +ue &nfluyen en la sntesis de )*ido ntrico estn la ingesti)n de grasas saturadas +ue estn en los alimentos entre los +ue se encuentran las carnes rojas, mante+uilla, crema de cacao, coco y aceite de palma entre otras, disminuyen la sntesis de o*ido ntrico, las concentraciones elevadas de colesterol pero sobre todo las de mayor coe*istencia en la de 'D' o*idadas alteran de forma importante los niveles de )*ido ntrico ya +ue inhibe, e] transporte de la arginina de] plasma a la c@lula endotelial , interfiere en la e*presi)n concentraciones locales de dimetil Carginina de la e=$S, incrementa las C asim@trica +ue funciona como un

inhibidor competitivo de las rutas metab)licas de la arginina y adems disminuye la tetrahidrobiopterina D/H.E cuya funci)n es facilitar la sntesis de )*ido ntrico.

20

'as vitaminas con funci)n antio*idante tambi@n influyen en el metabolismo del )*ido ntrico evitando la o*idaci)n en la 'D', la vitamina % evita la o*idaci)n de la tetrahidrobiopterina D/H.E mejorando su funci)n, en?imtica, la vitamina ! favorece la sntesis de /H.. 'a vitamina " disminuye las concentraciones de dimetil C argininaC asim@trica y aumenta la e*presi)n de argininaC dimetil C amino C hidrolasa favoreciendo su eliminaci)n. !] adecuado funcionamiento de la e=$S, cuya principal acci)n es mantener al endotelio funcionando normalmente y sano, est influido por varios compuesto como lo es la concentraciones de calcio, del calmodulina grupoHem, y las la propia del actividad e=$S. !l alcohol tiene una acci)n dosis dependiente +ue tambi@n e*plica su funci)n cardioprotectora la ingesti)n de grandes cantidades de alcohol inhiben la funci)n de la e=$S Dms de 0< g\daE, muestra +ue cantidades bajas la estimulan. D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E concentraciones

estradiol y del fitoestr)geno contenido en la soya favorecen el buen funcionamiento de la

& R C9(+)3 -8A1/-3

!l cuadro clnico es muy variable y estar sujeto al tiempo de evoluci)n +ue presente el padecimiento por ejemplo5 DSang I. , 6<<:E

Dolor en la regi)n lumbar, +ue en ocasiones irradia hacia los gl>teos, la parte posterior de los muslos y la ingle. !l dolor empeora con el movimiento. 'imitaci)n en la movilidad de la columna, especialmente al inclinarse hacia adelante o hacia atrs. %ontracturas de los m>sculos +ue rodean la columna, provocando rigide? de espalda. %uando e*iste dolor y contractura, la espalda puede inclinarse hacia un lado, provocando un cambio de postura.

!l dolor a veces se acompaa de una sensaci)n de hormigueo o p@rdida de sensibilidad en la regi)n lumbar, en los gl>teos o en las piernas.

21

& &% D/(610.*/-3

-.CHistoria clnica y e*ploraci)n5 ,ueden ser suficientes para el diagn)stico D#edicina basada en la evidenciaE. 6. 4adiografa de columna5 "yuda a descartar otras causas de citica, pero no sirve como diagn)stico en la hernia de disco. 0. 4esonancia #agn@tica =uclear D4=#E o Scanner, omografa de "cci)n %omputada

D "%E de columna5 #uestran la compresi)n del canal por el n>cleo pulposo herniado. .. #ielografa5 !n ocasiones es necesario este estudio especial con contraste para ver el tamao y locali?aci)n de la hernia discal. 7. !lectromiografa D!#GE !s una prueba +ue detecta el nivel e*acto de afectaci)n de las races nerviosas en la columna. %onsiste en insertar diminutos electrodos en los m>sculos de la pierna y buscar seales el@ctricas anormales en una pantalla de video +ue nos sealan si el nervio est irritado o comprimido al salir de la columna, y a +u@ nivel. !s importante tener una adecuada valoraci)n neurol)gica basada en5 Signo de 'as@gue %on el paciente en dec>bito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla e*tendida. !l dolor debe aparecer a menos de .7^. !l dolor posterior en ms de .7^ no es concluyente, ya +ue podra deberse a retracci)n de los m>sculos is+uiotibiales. !l dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. !st en relaci)n a afecci)n de la ra? '7 o S-. !s positivo cuando la elevaci)n del miembro inferior con la rodilla e*tendida produce dolor. Si la rodilla est fle*ionada la elevaci)n es fcil, signo +ue distingue la citica de las afecciones articulares.

22

 Signo de 'as@gue contra lateral "l levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor citico en el otro miembro inferior. !s sugestivo de hernia discal grande o e*truida. Signo de /raggard %on el paciente en dec>bito supino se reali?a la elevaci)n del miembro inferior y dorsifle*i)n pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor citico al reali?ar la maniobra. Signo de %ava??a !*iste el signo de %ava??a interno y e*terno, el signo de %ava??a interno consiste en la presi)n en el primer espacio inter metatarsiano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopata '7 y el signo de %ava??a e*terno se reali?a mediante la compresi)n en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopata S-. Signo de Sassermann %onsiste en colocar al paciente en dec>bito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla fle*ionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la ra? '.. Signo de 1allei* %onsiste en reali?ar dgito presi)n sobre el trayecto del nervio citico especialmente a nivel de la escotadura is+uitica, en la regi)n posterior del muslo y en el hueco poplteoL antes de la bifurcaci)n del tronco citico. 4eflejos osteotendinosos Se eval>an los reflejos rotulianos y a+uileanos +ue valoran los arcos reflejos de '. y Srespectivamente.

23

 Signo de /abinsRi !s la e*tensi)n del dedo gordo obtenida por estimulaci)n de una ?ona +ue no sea el pulpejo del dedo, en la ?ona plantar del pie, de atrs hacia adelante con un objeto +ue produ?ca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, e*presa disfunci)n piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores. D ulder T Poes, 6<<0E
& && & D/>,),1-/(8

%ual+uier lesi)n +ue presione una ra? puede dar el mismo cuadro citico lumbar5

'esiones traumticas tendinosas y musculares. (racturas vertebrales, lu*o fractura. !spondilolisis. !stenosis lumbar. !spondilolistesis cong@nita y ad+uirida. "rtritis reumatodea, espondilitis. /ursitis del trocnter mayor. uberculosis, brucelosis. umores intra y e*tramedurales, tumores )seos y metstasis pelvianas. =europata diab@tica. !spondilo artrosis. Sndrome de 'eriche Darterioesclerosis aortoCilacaE. ,olineuritis m>ltiple. !sclerosis m>ltiple. abes. Siringomielia. 'umbociatica de tipo psic)geno.

"lgunas de ellas encaminadas a un largo tratamiento. D ulder T Poes, 6<<0E

24

& &$ E.-(8(. +, 7,+/-/01 +,8 +383)

!l dolor es un sntoma complejo, se presenta en cual+uier individuo con umbrales, percepciones y tolerancias muy personales, es por eso +ue se han implementado t@cnicas para poder cuantificar el dolor +ue un paciente presenta, las ms utili?adas son5 !scala de calificaci)n verbal.C !%1 Dligero, moderado, severoE !scala de calcificaci)n num@rica.C !%= D-C-<<E !scala verbal anloga.C !1!4" D< ausencia de dolorC . dolor intoleranteE !scala frutal.C empleada para personas con poca escolaridad Dsecuencia de -< frutas de mayor a menor tamao, para la identificaci)n del dolorE !scala de caras.C se emplea en nios !scala visual anloga.C es la +ue emplearemos, consiste en una lnea de -<cm, pudiendo ser hori?ontal DHussinsonE o vertical DSriQatanaRutEL esta escala va del < al -< y se aplica con una sencilla frase, del < al -< cuanto le duele. DSerrano T %absallero, 6<<6E
& &$ & P()@7,*)3. -8A1/-3. +, E(83)(-/01

" trav@s del tiempo se han diseado diversas escalas de medici)n del dolor en humanos, entre las cuales se encuentra5 %uestionario de #c Hill D#el?acR 4. , -;97E !scala 1isual "nloga DScott T HusRisson, -;98E !*presi)n facial del dolor D/ieiri, -;;<E "lgoritmos del dolor DGuia de atencion integral basada en evidencia para dolor lumbar inespecifico y dolor discal, 6<<8E Bna de las escalas ms utili?adas para la medici)n del dolor es la !1", +ue fue reportada por primera ve? por Scott y HusRisson en -;98, la cual ha sido aceptada como un m@todo para la medici)n del dolor en varios estudios. D#el?acR 4. , -;97E !1" consiste en una lnea de -<cm., en donde < significa +ue no hay dolor y -< es el grado m*imo de dolor. !l paciente seala el tipo de sensaci)n +ue tenga al momento de la
25

consulta. Se considera de < a 0 dolor leve, de 0 a 9 es dolor moderado y de 9 a -< es un dolor severo. 'a ventaja +ue presenta esta escala es +ue es simple, sensible, reproducible, y puede ser adaptada para la medici)n del alivio del dolor, sin embargo el inconveniente de @sta es +ue es una escala de valoraci)n subjetiva D(igura. 8E.

F/6 J E.-(8( V/.9(8 A1@836(D 13. :,)7/*, E(83)() ,1 <(., ( 91( ,.-(8( 197B)/-( ,8 6)(+3 3 /1*,1./+(+ +,8
+383) S9, :),.,1*( ,8 :(-/,1*, (8 737,1*3 +, 8( ,E(89(-/01 KADAMD $%&%L

,ara comprobar el grado o nivel de efectividad de un tratamiento, nos basamos en la !scala de mejora, la cual es parecido a la escala visual anloga, solo +ue la informaci)n se encuentra invertida, ya +ue va de -< a cero puntos o dolor severo, moderado o sin dolor. D(iguera 9E.

F/6 N E.-(8( +, 7,=3)A(D 13. :,)7/*, E(83)() ,1 <(., ( 91( ,.-(8( 197B)/-( ,8 6)(+3 3 /1*,1./+(+ +,8 +383)
S9, :),.,1*( ,8 :(-/,1*, (8 737,1*3 +, 8( ,E(89(-/01 KADAMD $%&%L

26

& &5 T)(*(7/,1*3

& &5 & F()7(-3806/-3:

Dentro del tratamiento farmacol)gico encontramos a5 aE "nalg@sicos opioides +ue su prototipo es la morfina.C son frmacos potentes y eficaces, act>an sobre la percepci)n del S=% DSistema =ervioso %entralE ejercen un efecto similar a los p@ptidos end)genos como las endorfinas. ienen una indicaci)n para aliviar el dolor proveniente de vsceras o lesiones graves, +uemaduras o neoplasias, pero presentan los siguientes efectos adversos5 constipaci)n, somnolencia, cambios del estado del nimo Deuforia, rigide? tran+uilidadE, respiratoria, distorsi)n mental, fsica, muscular, depresi)n dependencia

desarrollo de tolerancia farmacol)gica, adems de causar adicci)n. bE "nalg@sicos anti _ inflamatorios no esteroideos D"&=!SE, su prototipo es la aspirina.C muchos frmacos de este grupo adems de ser analg@sicos son antipir@ticos y anti inflamatorios, no causan adicci)n, son >tiles contra el dolor de intensidad baja o moderada. iene como mecanismo de acci)n la inhibici)n la sntesis de prostaglandinas. !ste tipo de frmacos pueden causar irritaci)n gstrica, produciendo ulceras gstricas o intestinales con anemia secundaria por perdida se sangre y dao renal, entre ellos est el ibuprofeno, piro*icam, Retorolaco, diclofenaco entre otros. cE "nest@sicos locales +ue su prototipo es la cocana.C tienen como mecanismo de acci)n la interrupci)n de la transmisi)n de impulsos en todas las fibras nerviosas, disminuyendo la percepci)n del dolor con p@rdida de otras sensaciones. !stos frmacos se ligan a reversiblemente a un proceso especfico dentro del poro de los canales de sodio en los nervios y blo+uean los despla?amientos de iones en dicho orificio. dE %orticoesteroides.C betametasona. de*ametasona, o en caso e*tremo

eE#iorelajantes.C como el carisoprodol, o metocarbamol. D/ruRe, Smyth, T (i?gerarld, 6<<9E

27

& &5 $ C31.,)E(+3)

!l reposo es la primera medida terap@utica, la mayora de los pacientes no re+uieren reposo en camaL si el dolor es leve o moderado se aconseja mantener la actividad alternando con el reposo y modificar a+uellas +ue sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama por 6 das en dec>bito supino con las caderas y rodillas fle*ionadas ligeramente o en dec>bito lateral. D,osici)n de Silliam o fetalE, no se recomienda dormir en dec>bito prono. DGon?ale? T %ondon, 6<<<E !l tratamiento consiste en la aplicaci)n de medidas +ue hagan desaparecer el dolor y resulta efica? cuando se implanta de inmediato, es decir a no ms de 0 o . h promedio de surgida la lesi)n. =o hay +ue olvidar +ue la patologa es multicausal y tenemos +ue reali?ar una anamnesis directa e indirecta lo ms certera posible para encontrar la causa inicial del problema.
& &5 5 D, ),2(</8/*(-/01

!l tratamiento con ejercicios vara seg>n el grado de incapacidad +ue se presente, en el caso de los ejercicios son indicados para aumentar el desarrollo activo del m>sculos +ue act>an en la fle*i)n lumbosacra y en la relajaci)n pasiva de los m>sculos +ue reali?an la e*tensi)n de la columna, para superar las contracturas en e*tensi)n y creando posiciones de e+uilibrio producidas por fuer?as musculares opuestas, debi@ndose reali?ar varias veces al da sobre un colch)n en el suelo dependiendo de la edad del paciente y las posibilidades fsicas del individuo. D')pe?, -;;;E. !*isten algunas medidas generales para evitar traumatismo a nivel lumbar o e*acerbaci)n de algunos sntomas, @stas se muestran en las figuras de la : a la 6-.

28

F/6 O U*/8/C() C(:(*3. -073+3. -31 *(-31 <(=3 ,1*), $ F $ '-7D KR(7/),CD $%%4L

F/69)( R S/ ., */,1, S9, ),-36,) 91 3<=,*3 +,8 .9,83D >8,?/31() 8(. )3+/88(. /1*,1*(1+3 S9, 8( ,.:(8+( ,.*B ),-*(
S, ),-37/,1+( 13 /1-8/1()., 3 8,?/31() ,8 *)31-3 KR(7/),CD $%%4L

29

F/6 &% U1( <9,1( :3./-/01D ,. 8( S9, :,)7/*, *,1,) 8( ,.:(8+( ),-*( F (8/1,(+(D -31 ,8 :,.3 ),:()*/+3 ,1*),
8(. +3. *9<,)3./+(+,. /.S9/@*/-(.D -31 83. *(831,. F :()*, (1*,)/3) +, 83. :/,. (:3F(+3. ,1 ,8 .9,83D F )3+/88(. ,1 @16983 ),-*3D :9+/B1+3., -)9C()83. :/,. (8*,)1(*/E(7,1*, KR(7/),CD $%%4L

F/6 && A8 -31+9-/)D ., +,<, (E(1C() ,8 (./,1*3 2(.*( 88,6() ( 83. :,+(8,.D -31 8( ,.:(8+( -37:8,*(7,1*,
(:3F(+( F 8(. )3+/88(. ,1 8A1,( -31 8(. -(+,)(. K@16983 +, R%VL A8 -36,) ,8 E38(1*, -31 8(. +3. 7(13.D 83. <)(C3. */,1,1 S9, S9,+() .,7/;>8,?/31(+3. S, */,1, S9, ,E/*() -31+9-/) +,7(./(+3 (8,=(+3 +,8 E38(1*,D -31 <)(C3. F :/,)1(. ,1 ,?*,1./01 F ./1 (:3F() 8( :()*, +3).3;897<() KR(7/),CD $%%4L

30

F/6 &$ C383-() 8( 88(1*( +, ),>(--/01 ,1 8( -(=9,8(D :()( ,883D ., +,<, +, (:3F() 91 7/,7<)3 /1>,)/3) ,1
8( +,>,1.( *)(.,)(D ,E/*(1+3 8( ,?*,1./01 +, )3+/88(. F -(+,)(. .9.:,1+/+(. KR(7/),CD $%%4L

F/6 &5 L,E(1*() F *)(1.:3)*() :,.3.D +3<8() 8(. )3+/88(. F 13 8( ,.:(8+(D 8,E(1*()., -31 8(. :/,)1(.D
7(1*,1/,1+3 ,8 3<=,*3 =91*3 (8 -9,):3D 8,E(1*@1+383 .38(7,1*, 2(.*( 8( (8*9)( +,8 :,-23 S/ ,8 3<=,*3 ., */,1, S9, -383-() ,1 (8*3D .9</) ( 91( ./88( KR(7/),CD $%%4L

31

F/6 &4 C()6() 83. 1/W3.D S, +,<,1 9*/8/C() -()6(+3),. 3 .3<), 83. 237<)3. -31 8( ,.:(8+( ),-*( KR(7/),CD $%%4L

F/6 &' A8 +3)7/)D 91( <9,1( :3.*9)( ,. 8( :3./-/01 >,*(8D +, 8(+3D -31 8(. -(+,)(. F )3+/88(. >8,?/31(+(. -31 ,8
-9,883 F 8( -(<,C( (8/1,(+3. -31 ,8 ),.*3 +, 8( -38971( O*)( <9,1( :3.*9)( ,. ,1 +,-M</*3 .9:/13D -31 8(. )3+/88(. >8,?/31(+(. -31 91 -3=A1 +,<(=3 KR(7/),CD $%%4L

32

F/6 &J L,E(1*()., +, 8( -(7(D :)/7,)3 ., */,1,1 S9, >8,?/31() 8(. )3+/88(. F 6/)() :()( :31,)., ,1 +,-M</*3
8(*,)(8D -31 (F9+( +, 83. <)(C3. /1-3):3)()., 2(.*( .,1*()., (:3F() 8(. 7(13. :()( +() /7:98.3 F 8,E(1*()., KR(7/),CD $%%4L

F/6 &N R,:()*/) 8( -37:)( ,1 +/>,),1*,. +A(. +, 8( .,7(1(D ),-37,1+@1+3., :()( ,8 *)(1.:3)*, 8( 9*/8/C(-/01
+, 91 -())/*3D ./,1+3 7,=3) ,7:9=()83 S9, 13 ())(.*)()83 KR(7/),CD $%%4L

33

F/6 &O E. /7:3)*(1*, 8( (8*9)( +, 8( *(<8( +, :8(1-2()D S9, 2( +, S9,+() 8/6,)(7,1*, :3) ,1-/7( +, 8(
-/1*9)(D :31/,1+3 91 :/, +,8(1*, 8,E(1*(+3 ,1 91 <(1S9/*3D (8*,)1(*/E(7,1*, KR(7/),CD $%%4L

F/6 &R L(E() 83. :8(*3.D -383-(1+3 ,8 >),6(+,)3 ( 8( (8*9)( +, 8(. -(+,)(. S9, :,)7/*( 7(1*,1,) ,8 *)31-3
),-*3D (:3F(1+3 ,1 91 <(1S9/*3 (8*,)1(*/E(7,1*, 83. 7/,7<)3. /1>,)/3),. KR(7/),CD $%%4L

34

F/6 $% H(<8() :3) *,8B>313D 13 +,<, 7(1*,1,)., 8( 7/.7( :3.*9)(D +,<, (8*,)1()., 8( :3.*9)(D
(:3F(1+3 /1+/.*/1*(7,1*, 83. 7/,7<)3. /1>,)/3),. D4amire?, 6<<.E

F/6 $& E=,)-/-/3. -31.,)E(+3),. :()( ,E/*() 8,./01 897<() KADAMD $%&%L

35

$ M()-3 *,0)/-3 3)/,1*(8

$ & I1*)3+9--/01
'a acupuntura es el procedimiento terap@utico no farmacol)gico de la medicina tradicional china, utili?ado para el tratamiento del dolor desde hace ms de 67<< aos, son tal ve? los recursos ms antiguos +ue se han empleado en la lucha del dolor. 'a $rgani?aci)n #undial de Salud D$#SE y la Secretaria de Salud DSS"E de #@*ico consideran a la acupuntura una terap@utica no medicamentosa complementaria de la prctica m@dica en general. 'a $#S reporta +ue actualmente la "cupuntura se aplica en al menos 9: pases, sobre todo para el tratamiento del dolor. 'a Secretaria de Salud de #@*ico en el ao de 6<<6, oficiali?a y regula la acupuntura a trav@s de la =orma $ficial #e*icana =$# C-96CSS"-C-;;:D:E, la cual establece +ue la "cupuntura Humana es un procedimientos terap@utico +ue constituye una actividad au*iliar en la prctica m@dica en general. 'a t@cnica de !lectroestimulaci)n surgi) en "lemania en los aos cincuentas, fue el periodo en el +ue apareci) el primer aparato electro estimulador volta D!"1E, el FDiaterpuntosG, +ue fue sustituido, mas adelante por el FDermatronG, +ue es un aparato +ue permite medir y registrar con e*actitud los potenciales de cada punto de acupuntura en la piel, a nivel de la mano. DHernnde? T %hve?, 6<<.E

$ $ D,>/1/-/01
'a 'umbalgia cr)nica, se define como un blo+ueo de Vi y 3ue en la circulaci)n de canales y colaterales DS*. /iE. Si el organismo se ve afectado por cual+uier energa pat)gena viento _ fro _humedad y la regi)n Couli la energa Wei se encuentran debilitadas, los factores pat)genos podrn invadir el organismo, causando obstrucci)n en la circulaci)n de la sangre y reflejado con dolor, adormecimiento o pesante? a nivel de las articulaciones, ligamentos, m>sculos y

36

tendones y dependiendo del factor +ue est@ afectando como viento _ fro _ humedad, traumatismos, o deficiencia de 4i)n. D#aciocia, -;;., 6da reimpresionE

$ 5 E*/3836A(
'a 'umbalgia cr)nica seg>n la #edicina por5 radicional %hina DSndrome /iE puede darse

-.C &nvasi)n de factores pat)genos e*)genos como5 1iento.C Sndrome /i obstructivo migratorio (rio.C Sndrome /i obstructivo dolorosos Humedad.C Sndrome obstructivo reciente. DHingCGQan, -;;9E 6.C invasi)n de factores pat)genos end)genos, dando como resultado Deficiencia de !nerga de 4i)n como5 Sobre e*citaci)n de las emociones.C dao directo al Shaoyin de pie "ctividad se*ual e*cesiva.C deficiencia de Aing esencial ancestral "ctividad fsica e*cesiva.C deficiencia de energa posnatal o ad+uirida Devoluciona paulatinamenteE 0.C ,or factores pat)genos miscelneos5 traumatismos directos en la ?ona lumbar.

$ 4 E:/+,7/3836A(
!l dolor es el motivo principal de consulta D9<OE en el mbito mundial a nivel hospitalario y de la consulta ambulatoria. $rganismos internacionales y publicaciones recientes reportan +ue la tercera parte de la poblaci)n de los pases industriali?ados padece alg>n tipo de dolor cr)nico. De 7< a 9<O, estn parcial o totalmente incapacitados durante das, semana s o meses, 0<O lo est de manera permanente D4olgers, -;;9E !n "sia hay al menos 7<,<<< acupunturistasL en !uropa -7,<<<, incluyendo m@dicos al)patas acupunturistas. !n /@lgica 9.O de los tratamientos con acupuntura los aplican

37

m@dicos al)patas acupunturistas. !n "lemania 99O de las clnicas controla el dolor por medio de acupuntura. !n !stados Bnidos una encuesta reali?ada por la Bniversidad de Harvard reporta +ue una tercera parte de su poblaci)n recurre a alguna de las modalidades de la medicina complementaria, en particular a la acupuntura para el tratamiento complementario del dolor D#ehmer, 6<<8E

$ ' A1*,-,+,1*,. 2/.*0)/-3.

'as personas +ue ms han hecho aportaciones son5 -. =eurofisi)logos. C#el?acR y Sall, /ruce ,omeran?, Han AiCShen, %. aReshige, relacionadas con el dolor y acupuntura

Shang %H.,resentan la eora de las %ompuertas, sealando la participaci)n de la m@dula espinal en la conducci)n de el dolor por medio de fibras nerviosas de diversos calibres, en la transmisi)n del impulso doloroso. 6. !n el ao de 6<<- (e /och 1ald@s y cols. reali?aron un estudio en la %lnica del Dolor del Hospital Docente %lnico +uir>rgico en el perodo comprendido entre enero de -;;6 y diciembre de -;;8, con el diagn)stico de osteoartritis de la regi)n lumbar, sin compromiso neurol)gico. !l total simplemente y electroacupuntura ;7.9O de la muestra fue de -88: otro, por -< pacientes, dividi@ndose en dos grupos5 en uno se le aplico acupuntura corporal densoCdispersa -C7< H? en sesiones. !n ambos grupos obtuvieron resultados favorables en el ;6.9O y el respectivamente, superior al 8<O reportado por Xlvare? %ambras con tratamiento farmacol)gico D4ab T #"rtne?, 6<<-E 0. !n un meta anlisis reali?ado en el /#A D/ritish #edical AournalE por el Dr. !ric #anheimer en agosto de 6<<., con 00 estudios aleatori?ados, controlados, identificados en b>s+uedas de #edline, %ochrane %entral, !#/"S!, "#!D, %&="H', %&S%$#, y G!4" sobre lumbalgia, se concluye +ue la acupuntura es un tratamiento efectivo para pacientes con dolor lumbar cr)nico, pero no e*iste efectividad sobre el dolor lumbar agudo .. 'a $#S promueve en instituciones de salud y educativas la integraci)n m@dica y cientfica, entre otros muchos cientficos e instituciones educativas como la
38

Bniversidad y facultad de #edicina de Harvard en !B", as como agrupaciones medicas y de investigaci)n. 7. !n #@*ico, en el &nstituto ,olit@cnico =acional, a trav@s de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata, se ofrece la !specialidad en "cupuntura Humana en la Secci)n de !studios de ,osgrado e &nvestigaci)nL los alumnos reali?an una tesis para su titulaci)n, principalmente de investigaci)n clnica, se cuenta casi con 6<< tesis terminadas y otras tantas en proceso.

$ J C8(./>/-(-/01
aL L97<(86/( (69+(: %ausas5 ,osici)n incorrecta de la cintura raumatismos (uer?a e*cesiva durante el ejercicio %argar objetos pesados ,atogenia5 $bstrucci)n de sangre y energa de los canales y colaterales bL L97<(86/( C)01/-( %ausas5 !*posici)n al froChumedad !nfermedades cr)nicas Hiperactividad se*ual ,atogenia5 4etenci)n de fro y humedad. $bstrucci)n de sangre y energa en los canales

39

$ N C9(+)3 -8A1/-3
De acuerdo a la #edicina tradicional %hina, el lumbago es un blo+ueo y obstrucci)n de Vi y 3ue en los canales afectados en este caso los +ue recorren el rea lumbar, es causado principalmente por factores pat)genos e*)genos, end)genos y miscelneos, como son5 -. 1&!= $ 6. (42$ 0. HB#!D"D .. D!(&%&=%&" D! !=!4G&" KB"= D! $4&G!= 7. 4"B#" &S#$S

!*isten dos etapas del S* /iL la primera nos muestra un ata+ue de tipo superficial en donde los factores pat)genos e*)genos y miscelneos Dfro, viento, humedad y traumatismosE afectan no solo a los m>sculos sino tambi@n a las articulaciones y los signos y sntomas se dan de manera local, o perif@rica pero confinado a estas estructuras. 'a segunda es cuando el sndrome se e*tiende hacia el interior y se desarrolla en forma cr)nica afectando de una u otra manera a los cinco tejidos y a los cinco )rganos. DAun T Iheng, -;:.E -.C Deficiencia de Yin de 4i)n !tiologa5 enfermedades cr)nicas graves, e*ceso de actividad fsica, deficiencia de la energa Aing esencial ancestral, alteraciones en cuanto al ritmo, calidad y cantidad de alimentaci)n +ue altera la energa posnatal o ad+uirida. #anifestaciones clnicas5 dolor y debilidad en la regi)n lumbar y rodillas, calor ardorosos en cinco cora?ones, v@rtigo, tinnitus, adelga?amiento corporal, insomnio, muchas ensoaciones, enrojecimiento de las mejillas con calor

bochornoso, sudoraci)n nocturna, garganta reseca, en el hombre presenta erecci)n intensa con espermatorrea o eyaculaci)n preco?, en las mujeres presenta menstruaci)n escasa o metrorragia, infertilidad, orina escasa y concentrada. 'engua5 roja con saburra escasa y reseca. ,ulso5 delgado y rpido. ,rincipio de tratamiento5 regenerar y tonificar el Kin de 4i)n.
40

 ,untos bsicos5 ShenshuD160E,TaixiD40E, ChengshanD179E, IhibianD17.E, Huan iaoD1/0<E, Yangling!uan D1/0.E 6.C Deficiencia de Yang de 4i)n !tiologa5 enfermedades cr)nicas graves, e*ceso de actividad fsica, deficiencia de la energa Aing esencial ancestral, alteraciones en cuanto al ritmo, calidad y cantidad de alimentaci)n +ue altera la energa posnatal o ad+uirida. #anifestaciones clnicas5 dolor y debilidad en la regi)n lumbar y de rodillas, paciente friolento con e*tremidades fras, abatimiento mental y emocional, v@rtigo, fosfenos, hipoacusia, impotencia, espermatorrea, eyaculaci)n preco?, infertilidad masculina o femenina, leucorrea abundante de consistencia li+uida y clara, orina clara y abundante, polinicturia, orina a gotas +ue no termina, sensaci)n de +ue la orina no fluye. 'engua5 plida y obesa. ,ulso5 profundo, delgado y lento o suave, d@bil y delgado. ,rincipio de tratamiento5 nutrir y calentar el Kang de 4ion. ,untos bsicos5 "ing#en DD#.E, $hishi D176E, $hibian D17.E, Huan iao D1/0<E, Yangling!uan D1/0.E. D$rdoes ')pe?, "puntes de Sindromes, 6<-<E 0.C !stancamiento de canales y colaterales de 1ejiga !tiologa5 (actor pat)geno miscelneo, #anifestaciones clnicas y (isiopatologa5 a+u se refiere antecedente de trauma en la ?ona de la columna lumbar, de las races nerviosas especificas o tejidos vecinos al nervio, as como de problemas posturales o de movimientos bruscos +ue generan estancamiento de Vi y 3ue en forma directa con manifestaciones de rigide? y dolor fijo +ue agrava con la presi)n y movimientoL la lengua puede estar violcea o con puntillero oscuro dependiendo del tiempo de evoluci)n con pulso cordal, delgado y fuerte, D,adilla %orral . %., -;;7E ,rincipio de tratamiento5 romper el estancamiento sanguneo o energ@tico del canal de 1ejiga.

41

$ O F/./3:(*3836A(
!l padecimiento se puede e*plicar desde tres puntos de vista5 -.C ,or obstrucci)n de sangre y energa de canales y colaterales DS*. /iE.C se da cuando e*iste una deficiencia de en la energa ad+uirida hace +ue la energa Wei de protecci)n e*terna y la $heng %i antipat)gena se encuentren debilitadas. %uando e*iste la invasi)n de factores pat)genos e*)genos D&ie %iE, el %ouli estar d@bil, ocasionando la invasi)n de factor pat)genos y por lo tanto la obstrucci)n. 6.C ,or deficiencia de energa del 4i)n DShaoyin de pieE.C esta a su ve? se divide en dos partes5 aE %uando e*iste una sobre*citaci)n de emociones en especial miedo y terror, estas atacan directamente la capa shaoyin sin lesionar ninguna otra estructura previamente. bE %uando e*isten enfermedades cr)nicas graves, e*ceso de actividad fsica, e*ceso de actividad se*ual, deficiencia de la energa Aing esencial ancestral, deficiencia de la energa posnatal o ad+uirida, la evoluci)n de la deficiencia se da de manera paulatina5 Deficiencia de Kin de 4i)n.C "cufenos, v@rtigos, mala memoria, sordera, transpiraci)n nocturna, boca seca por la noche, calor en cinco cora?ones, sed, dolor lumbar, dolor )seo, emisiones seminales nocturnas, estreimiento, orina poco abundante y oscura, lengua roja, agrietada, sin saburra, pulso flotante vacio y rpido. 'os problemas de tipo )seo y lumbar se producen por +ue el ri)n no nutre a los huesos y si le sumamos el factor pat)geno frio ser5 Deficiencia de Kang de 4i)n ; sensaci)n de fro en la regi)n lumbar y el calor local mejora levemente el cuadro. " dems, el paciente suele +uejarse de mareo, acufenos, micciones frecuentes y plidas. 0.C ,or traumatismos directos en la ?ona lumbar !s ms com>n en personas de mediana y avan?ada edad o j)venes con deficiencia de 4i)n hereditaria y en nios y adolescentes cuando hay e*cesiva actividad fsica.
42

!l paciente presenta dolor sordo, difuso en episodios, +ue mejora con el descanso y empeora con la actividad fsica, se*ual y el cansancio. #ejora por las maanas y empeora a lo largo del da. !n la e*ploraci)n se puede encontrar una cara plida, si es por deficiencia de Kang de 4i)n o cara roji?a Dcolor betabelE cuando es por Deficiencia de Kin de 4i)n. ,ulso profundo y cordal !l principio del tratamiento se funda en tonificar el %i de 4i)n para lo cual se tonifica el 4i)n, los Huesos y el /a?o. DHingCGQan, -;;9E

$ R D/(610.*/-3
Diagn)stico previo Historia clnica.C !laborada con el formato de la %lnica de la "cupuntura de la !scuela nacional de #edicina y Homeopata del &,=, donde se obtienen los datos para integrar un diagnostico sindromtico en base a la #edicina radicional china. !scala de medici)n del dolor.C !scala 1isual "nloga D!1"E.

$ &% P)/1-/:/3 +, *)(*(7/,1*3

!star encaminado al sndrome de cada paciente, por ejemplo5 Sndrome /i5 dispersar el factor pat)geno D (ro, 1iento, HumedadE, tonificar canales y colaterales Deficiencia de 4i)n5 tonificar al 4i)n, fortalecer estancamientos en los canales y colateralesL aliviar el dolor raumatismos5 promover la circulaci)n de la sangre y la energa en el trayecto de canales y colaterales, eliminar el dolor. D$rdoes ')pe?, "puntes de Sindromes, 6<-<E al cintura, eliminar los

43

$ && MB*3+3 +, 7(1,=3

&nsertar la aguja en el punto seleccionado hasta obtener la estimulaci)n del De+i, conectar los electrodos positivos y negativos en la lnea de salida de la corriente con el mango de la aguja, elegir la onda y la frecuencia empleada, situar el mando de regulaci)n de la corriente en cero, y ahora si encender el interruptor aumentando la corriente de salida. ,ara evitar accidentes no se accionara bruscamente ni se dar estimulaci)n energ@tica al pacienteL despu@s de mantener la corriente alg>n tiempo, es necesario aumentar el volumen de dicha corriente debido a +ue el paciente ya estar adaptado a las estimulaciones y a consecuencia del aumento de la circulaci)n sangunea y de la conductividad el@ctrica se produce la disminuci)n de la percepci)n el@ctrica. %uando termine el tratamiento, lo primero +ue hay +ue hacer es colocar el mando regulador de corriente en la posici)n de cero y luego desconectar el interruptor por ultimo retirar el hilo el@ctrico y retirar la aguja. D4amos, 6<<6E

$ &$ T)(*(7/,1*3
!l tratamiento va encaminado a remover el estancamiento y el blo+ueo a nivel de los canales y colaterales y la eliminaci)n del factor pat)genos +ue este originando el problema, ya +ue son precursores de la formaci)n del Sndrome /i. !n el presente protocolo la selecci)n de los puntos y su combinaci)n se hace sobre la base de te*tos consultados, artculos, tesis antes reali?adas en el &nstituto ,olit@cnico =acional D&,=E, adems de tomar en cuenta el recorrido de canales y colaterales, por lo +ue se emplearan puntos independientemente del sndrome +ue presente el paciente, desde el punto de vista de la medicina tradicional china. Se eligieron principalmente puntos del canal del Tai'ang del pie DvejigaE. 'a prescripci)n fue Shenshu D1. 60E, se encuentra locali?ado a -.7cun lateral del borde inferior de la ap)fisis espinosa de la primera v@rtebra lumbar. (unci)n.C fortalece el yang original, tonifica al ri)n y a la cintura, remueve el agua y la humedad, fortalece al ojo y al

44

odo, nutre la sangre. &ndicaciones.C debilidad renal, dolor de cintura, espermatorrea, disfunci)n er@ctil, irregularidades menstruales, edema general, inflamaci)n renal, depresi)n y deficiencia de sangre. D(igura. 66E

Shenshu V23

F/6 $$ L3-(8/C(-/01 +,8 :91*3 Shenshu (V23) +,8 -(1(8 +, V,=/6(D P91*3 Shu +, R/W01 F +, 8( ,1,)6A(
,.,1-/(8 KS(/)/1D $%&%L

Chengfu

D108E.

Se

encuentra

al

centro

del

pliegue

transversal

del

gl>teo.

(unci)n.C antilgico, le da vida a la sangre, pone en buen tono a los tendones de la regi)n. &ndicaciones.C Dolor de cintura, espalda y co*gea, parlisis de miembros inferiores, da fuer?a a los m>sculos de la ?ona, citica, dolor articular de cadera D$rdoe?, 6<-<E D(igura 60E

Chengfu V36

F/6 $5 L3-(8/C(-/01 +,8 :91*3 Chengfu (V36) +,8 -(1(8 +, V,=/6( KS(/)/1D $%&%L

45

Seizhong D1. .<E. Se encuentra locali?ado en el centro del pliegue del hueco poplteo, (unci)n.C fortalece la cintura y la rodilla, mejora los tendones y los vasos sanguneos de la ?ona. &ndicaciones.C dolor de cintura y espalda, parlisis de miembros inferiores, citica, hemiplejia, artritis de rodilla, esguince y torcedura. $bservaciones.C punto #ar y sangreL eliminando el estancamiento de sangre en los colaterales. D(igura. 6.E. ierra, del canal, punto de influencia de la ?ona lumbar. !s el punto de hendidura de la

Weizhong V40

F/6 $4 L3-(8/C(-/01 +,8 :91*3 Weizhong (V40) +,8 -(1(8 +, V,=/6(D :91*3 Xi 2,1+/+9)( KS(/)/1D $%&%L

Kunlun D18<E, se ubica en la depresi)n +ue forma el mal@olo e*terno y tend)n del calcneo. (unci)n.C fortalece la cintura y la energa del 4i)n, libera los m>sculos del frio. &ndicaciones.C dolor de espalda, tal)n, hombro y bra?o. D(igura. 67E

Kunlun V60

F/6 $' L3-(8/C(-/01 +,8 :91*3 Kunlun (V60) +,8 -(1(8 +, V,=/6(D :91*3 R/3 KS(/)/1D $%&%L

46

5 E8,-*)3(-9:91*9)(

!s una modalidad de la acupuntura tradicional +ue est siendo utili?ada en reciente aos, caracteri?ada por conectar, las agujas de acupuntura previamente insertadas en el paciente, a una corriente el@ctrica controlada proporcionado por un aparato o e+uipo de !lectroacupuntura D!"E, el cual adems permite calibrar el tipo de onda, frecuencia e intensidad del estmulo favoreciendo as la obtenci)n de diversos efectos terap@uticos. 'a !" se ha utili?ado en diversas patologas cr)nicas obteniendo resultados alentadores en el campo de la "nalgesia "cupuntural D""E disminuyendo los costos en relaci)n a los medicamentos analg@sicos ortodo*os y a sus efectos secundarios. D'in T 'i, -;:-E "s al estandari?ar el estmulo acupuntural las respuestas terap@uticas obtenidas pueden ser evaluadas metodol)gicamente a trav@s de e*perimentos controlados, lo cual contribuye a su investigaci)n cientfica y a la validaci)n de sus resultados. 'a !" est contraindicada ortop@dicas. 'as ventajas del uso de la !" son los mejores efectos terap@uticos con algunas enfermedades recidivantes a otros tratamientos, reduce la manipulaci)n manual, el estmulo es constante por periodos cuya de tiempo es prolongado fluctuante a y trav@s de una la corriente el@ctrica uniforme, intensidad controlada, en pacientes con marcapaso, pr)tesis metlicas, y placas

estimulaci)n es de acuerdo a la tolerancia de cada paciente. D3u, y otros, -;;<E

5 & B(.,. B/3>A./-(. +, 8( E8,-*)3(-9:91*9)(

'a estimulaci)n nerviosa el@ctrica transcutnea D !=SE produce analgesia en una amplia gama de procesos m@dicos. !l mecanismo de acci)n de la analgesia por !lectroestimulaci)n es e*plicado en parte por la teora de las compuestas, desarrollada por #el?acR y Sall publicada en -;87, la cual nos marca +ueL las c@lulas dentro de la sustancia a nivel medular, son estimuladas por neuronas sensitivas nociceptivas de pe+ueo dimetro o de gran dimetro, y +ue @stas a su ve? sirven como puerta de entrada al

47

estmulo doloroso al inhibir la retransmisi)n de la informaci)n nociceptiva al cerebro, y tambi@n se encuentra un estimulo sensitivo no doloroso. D#el?acR, -;;0E 'a !lectroacupuntura D!"E de frecuencia baja D6C.H?E e intensidad baja5 !stimula la liberaci)n de encefalinas. /lo+uea receptores a nivel cerebro _ medula C espinal Genera analgesia de tipo lento. ,roduce efectos acumulativos. ,roduce resultados a largo tiempo. 4e+uiere pe+ueas cantidades de nalo*ona para inhibir el efecto. !st directamente relacionado con la Hip)fisis. 'a !lectroacupuntura de alta frecuencia D-<<H?E e intensidad alta5 !stimula la liberaci)n de dinorfinas. /lo+ueo a nivel espinal Genera analgesia de tipo rpido. =o tiene efecto acumulativo. ,roduce resultados de corta duraci)n. 4e+uiere de dosis altas de nalo*ona para inhibir su efecto D'ee, 6<<<E "l insertar en el punto elegido y hacer estimulaci)n para obtener el De+i, luego de conectar los electrodos positivo y negativo de la lnea de la salida de la corriente con el mango de la aguja. D$rdoe?, 6<-<E !legir la forma de onda y la frecuencia conveniente y situar el mando de la regulaci)n de corriente en posici)n cero, y despu@s encender el interruptor aumentando la intensidad de la corriente de salida. ,ara evitar accidentes nunca se podr accionar el bot)n bruscamente, ni dar estimulaci)n energ@tica el paciente. Despu@s de mantener la corriente por alg>n tiempo, es necesario aumentar el volumen de dicha corriente debido a +ue el paciente disminuci)n de la percepci)n el@ctrica. ya est adaptado a las estimulaciones y a consecuencia del aumento de la circulaci)n sangunea y de la conductividad el@ctrica se produce la

48

%uando termine el tratamiento lo primero +ue hay +ue hacer es colocar el comando de mando regulador de corriente en la posici)n de cero y luego desconectar el interruptor, por ultimo +uitar el gel conductor de energa el@ctrica y retirar la aguja despu@s de girarla levemente. DHingC GQan, -;;9E 'a duraci)n del tratamiento con la !lectroacupuntura es variable5 $ndas compactas 6 C7min. $ndas leves 7C-7min. $ndas intermitentes -7C6<min. DHingC GQan, -;;9E

4 AINES

'os "ntinflamatorios =o !steroideosDAINESE son un grupo variado y +umicamente heterog@neos de frmacos principalmente antiinflamatorios, analg@sicos y antipir@ticos, por lo +ue reducen los sntomas de la inflamaci)n, el dolor y la fiebre respectivamente. odos ejercen sus efectos por acci)n de la inhibici)n de la en?ima cicloo*igenasa. !n oposici)n a los corticoides, el t@rmino Wno esteroideoW se aplica a los "&=!S para recalcar su estructura +umica no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. %omo analg@sicos se caracteri?an por no pertenecer a la clase de los narc)ticos y actuar blo+ueando la sntesis de prostaglandinas. DPat?ung, 6<<9E 'os "&=!S +ue son utili?ados hoy da, en su inmensa mayora inhiben las actividades de la cicloo*igenasa - D%$3-E presente en diversos tejidos y +ue media reacci)n fisiol)gica, y la cicloo*igenasa 6 D%$36E presente en el tejido lesionado 'a inhibici)n de %$36 media los efectos no deseados de la inflamaci)n, pero la

simultnea inhibici)n de %$3- ocasiona efectos colaterales +ue son consecuencia de la disminuci)n en la sntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y trombo*anos. 'os "&=!s, incluyen muy diversos compuestos, +ue aun+ue casi nunca tienen relaci)n +umica alguna, s comparten actividades terap@uticas y efectos colaterales

49

'os "&=!s se metaboli?an por va heptica, presentando efecto de primer paso. ,or lo general, son altamente metaboli?ados, bien siguiendo la fase & Do*idaci)n, reducci)n e hidr)lisisE y luego la fase && Dconjugaci)nE. 'a mayora son metaboli?ados por la familia en?imtica del citocromo ,.7< CY(3) como el %K,0". o %K,6% como el %K,6%-; o %K,6%;, del citocromo ,.7< heptico. DPat?ung, 6<<9E

4 & T/:3. +, AINES:

aE Sali*ila os5 "S" Dcido acetil saliclicoE Diflunisal bE +e,i-a.os /i,azol0ni*os5 "minofena?ona Ddipirona o metami?olE (enilbuta?ona "?aprofa?ona cE +e,i-a.os .el /a,a1a#inofenol5 "cetaminofen Dparacetamol o tylenolE dE +e,i-a.os .el 2*i.o a*3 i*o5 &ndometacina Sulindaco Glucametacina eE +e,i-a.os *a,box4li*os ' /i,,ol/i,,0li*os5 !todolaco Petorolaco fE +e,i-a.os .el 2*i.o fenila*3li*o5 Diclofenaco DvoltarenE "clofenaco olmetina (enclofenaco gE +e,i-a.os .el 2*i.o n1a*e ilan ,an4li*o5 Xcido mefenmico =iflumico #eclofenamico %loni*inato de lisina hE +e,i-a.os .el 2*i.o /,o/i0ni*o5 &buprofeno, =apro*eno, Petoprofeno (lurbiprofeno, (enoprofeno, $*apro?ina iE +e,i-a.os en0li*os ,iro*ican #elo*ican eno*ican jE 5i#esuli.a, sulfonanili.a RE 6,u/o naf ilal*anonas5 =abumetona DPat?ung, 6<<9E

4 $ M,-(1/.73 +, (--/01 +, 83. AINES:

'a acci)n principal de todos los "&=!S es la inhibici)n de la cicloo*igenasa, una en?ima +ue convierte el cido ara+uid)nico en endoper)*idos cclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas y en factores biol)gicos locales, no eicosanoides. 'a inhibici)n de la sntesis de prostaglandinas y trombo*anos por los "&=!s sera responsable de su
50

trombo*anos mediadores de la inflamaci)n y llamados autacoides, incluyendo los

circulantes

actividad terap@utica y de los varios efectos t)*icos de este grupo de frmacos. !sta inhibici)n puede ocurrir por distintos mecanismos5 -. I1*,)>,),1-/( -31 8( (-*/E(-/01 +, 1,9*)0>/83.5 'os "&=!S inhiben la capacidad de adherencia de las c@lulas sanguneas blancas, especialmente neutr)filosL con la consecuente inhibici)n de la +uimiota*is y de la agregaci)n de neutr)filos. 6. E.*/798(-/01 +, 8( EA( 0?/+3 1A*)/-3;GMP-5 Se ha demostrado +ue a nivel del nociceptor e*iste un e+uilibrio entre el simptico D"#,cE y el parasimptico DG#,cE. %uando un estmulo nocivo provoca la liberaci)n de bradicinina, @sta estimula la liberaci)n de prostaglandina !6 y aminas simpticas, las cuales provocan aumento del "#,c, rompiendo el e+uilibrio y apareciendo el dolor. 'os "&=!S estimulan la liberaci)n de )*ido ntrico y determinan un incremento de G#,c, con lo cual se restablece el e+uilibrio "#,c\G#,c a nivel del nociceptor. 0. B83S9,3 +, 8(. -/*3-/1(.5 los "&=!S inhiben indirectamente la liberaci)n de citocinas a trav@s de su acci)n sobre el factor de necrosis tumoral alfa. .. D/.7/19-/01 ,1 8( ,?:),./01 +, -(1(8,. /01/-3. .,1./<8,. ( @-/+3 KASIC.L 5 !studios recientes demuestran la e*istencia de canales sensibles al pH +ue emiten seales de dolor a pH cido. 'a administraci)n de "&=!S reduce el dolor inducido por bajo pH al evitar la acidosis +ue acompaa a un proceso inflamatorio. !sta acci)n analg@sica se ejerce en el S=% por medio de dos mecanismos5 aE 'a inhibici)n de formaci)n de prostaglandina disminuye el procesamiento de los mensajes del dolor. bE " nivel medular interfiere con los receptores de la sustancia , y a nivel supra medular activara vas supra espinales inhibitorias de =ocicepci)n. DGoodman Gilman, 6<-<E

4 5 E>,-*3.:
'a acci)n analg@sica es, en gran medida, un efecto perif@rico y est relacionada con la inhibici)n de la sntesis de prostaglandinas en el lugar en el +ue se percibe el dolor. !s posible +ue haya una intervenci)n adicional por parte de los "&=!S a nivel de mecanismos
51

centrales. odos los "&=!S inhiben la actividad de la cicloo*igenasa y este efecto subraya su actividad analg@sica. ,revienen la sensibili?aci)n de los nociceptores y mantienen el umbral fisiol)gico de respuesta de estmulos nociceptivos. " nivel central podran considerarse inductores de la liberaci)n de neurotransmisores inhibidores de la respuesta dolorosa. 'a acci)n antifebril de los "&=! es consecuencia de su capacidad inhibidora de la sntesis de nivel prostaglandina central, por la cicloo*igenasa prostaglandina!6 en la a regi)n fundamentalmente la

pre)pticahipotalmica +ue regula la temperatura corporal. 'a prostaglandina!6, cuya liberaci)n es estimulada por la acci)n de diferentes pir)genos, act>a como mediador de la respuesta febril al alterar el punto fijo de la temperatura. 'os "&=!S reducen la temperatura corporal si @sta se halla previamente aumentada por el pir)geno. Sin embargo, no afectan la temperatura corporal en condiciones normales ni en caso de golpe de calor DAames T #oreno Gon?ale?, 6<<7E. &nflamaci)n aguda.C Debido no solamente las a la inhibici)n de la sntesis de

prostaglandina, sino tambi@n por+ue son capaces de desestructurar la secuencia de hechos a trav@s de los cuales seales de los neutr)filos en la inflamaci)n. &nflamaci)n cr)nica.C 'os "&=!S no s)lo act>an como antiinflamatorios por su inhibici)n de sntesis de prostaglandina o de las fases iniciales de la acci)n de ,#=, sino +ue tambi@n de manera directa o indirecta modifican otros mediadores de la inflamaci)n5 -. 4adicales de o*geno y metabolitos citot)*icos. 6. ,roducci)n del factor de necrosis tumoral alfa D =(C `E e interleucinas, incluyendo &'C- e &'C. leucocitarias. 0. 'as citocinas +ue intervienen en la inflamaci)n cr)nica .. !l sistema del complemento +ue desarrolla actividades proinflamatorias, como la capacidad +uimiotctica del factor %7a. 7. 'as +uininas Dbradicinina y precalicrenaE +ue sensibili?an terminales nerviosas produciendo dolor. c@lulas mediante inflamatorias responden a e*tracelulares, la interferencia con el papel

52

8. 'as aminas vasoactivas Dhistamina y serotoninaE +ue favorecen el incremento de permeabilidad vascular, producidas en pla+uetas, mastocitos y bas)filos. DGoodman Gilman, 6<-<E

' D/-83>,1(-3
!s un potente frmaco antiinflamatorio con propiedades analg@sicas, miembro de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos D"&=!sE, inhibe la actividad de la cicloo*igenasa, con la correspondiente reducci)n de la producci)n de prostaglandinas tales como la ,G(6 ` y ,g!6. !l tiempo de acci)n de una dosis Dde 8 a : horasE es generalmente mucho mayor +ue el corto lapso indicado en los productos comerciales. !sto puede deberse en parte a una concentraci)n elevada del frmaco en los fluidos sinoviales. !l mecanismo e*acto de acci)n no est totalmente descubierto, pero se cree +ue el mecanismo primario, responsable de su acci)n antiinflamatoria y analg@sica, es la evitaci)n de la sntesis de prostaglandinas causada por la inhibici)n de la en?ima cicloo*igenasa D%$3E. D#a?aro T Herrero, 6<<<E D(igura.68E

F/6 $J E. 91 +,)/E(+3 >,1/8(-B*/-3D -9F3 137<), S9A7/-3 ,. i!o 2-"2-"(2#6-!i lo$ofenil) %&ino fenil% '(i o
F -9F( >0)798( S9A7/-( ,. C&4H&&C8$NO$ R,-9:,)(+3 ,8 +A( &J +, N3E/,7<), +, $%&% KB(F1,.D $%%'L

53

' & F()7(-3-/1B*/-(:

!l diclofenaco se absorbe totalmente con una alta tasa de metabolismo heptico de primer paso y s)lo del 7<O al 8<O llega a la circulaci)n sist@mica. Se absorbe en duodeno, alcan?ando concentraciones plasmticas importantes en 0< min. !l pico de concentraci)n plasmtica se produce en 6 ) 0 horas con una vida media terminal de 6 horas Dla eliminaci)n temprana debida al metabolismo de primer paso es ms rpidaE. !l Diclofenaco se une casi por completo a protenas plasmticas en un ;;O, la concentraci)n plasmtica pico es menos +ue proporcional a la dosis, observndose concentraciones plasmticas +ue varan de - a 6 ag\ ml, luego de la ingesta de 67 a 7< mg. 'a administraci)n repetida 6 veces al da no reporta acumulaci)n del frmaco. %uando se administra con alimentos puede retardarse el comien?o pero no el grado de absorci)n del diclofenaco. !l diclofenaco se distribuye en todos los tejidos corporales y atraviesa la membrana sinovial hacia el l+uido articular en . horas, lo cual produce concentraciones ms altas en l+uido sinovial +ue en el plasma. !l diclofenaco es ampliamente metaboli?ado en el hgado o por lo menos . metabolitos, el ms notable es el . hidro*iCdiclofenaco activo. 'os conjugados del diclofenaco y sus tres metabolitos son eliminados sobre todo por los riones D7<OE y en menor medida por la bilis D6<OE, una pe+uea cantidad se e*creta sin modificar. DGoodman Gilman, 6<-<E

' $ F()7(-3+/1(7/(5
!l mecanismo de acci)n del diclofenaco es mediante la inhibici)n de la en?ima

cicloo*igenasa, lo cual resulta en un descenso en la concentraci)n de precursores de prostaglandinas y trombo*anos a partir del cido ara+uid)nico.

54

!l atributo ms importante del diclofenaco es la diferencia con otros antiinflamatorios en su prolongada absorci)n al l+uido sinovial, con concentraciones +ue persisten por encima de los niveles plasmticos durante 6. horas. !ste hecho junto con la vida media plasmtica breve de 6 horas, y la falta de acumulaci)n de cido libre en los pacientes con enfermedad renal y heptica, permite se administre 6 veces al da. !s importante sealar +ue las propiedades farmacol)gicas del diclofenaco como la penetraci)n de altas concentraciones en donde son necesarias Dejemplo5 l+uido sinovialE y bajas concentraciones donde se producen efectos colaterales Dejemplo5 plasma, tejidos y )rganos no sinovialesE hacen +ue se acer+ue al frmaco ideal. ,osee actividad analg@sica, antipir@tica y antiinflamatoria. DGoodman Gilman, 6<-<E

J A1*,-,+,1*,.
Dentro de los estudios reali?ados en la !scuela =acional de #edicina y Homeopata son5 6<<6.C "raceli Silva 4amos, estudi) el efecto analg@sico con electro acupuntura en 6uan'uanshu D168E, y Shangliao 10- en dolor citico agudo, mostrando +ue el efecto !lectro acupuntural en los puntos 6uan'uanshu 168 y Shangliao 10- bilaterales, tiene un efecto analg@sico en el dolor citico agudo, y +ue a mayor tiempo de evoluci)n se observaba una menor respuesta en el tratamiento. 6<<:.C Gisela Guarneros Aure?, estudi) cambios clnicos en pacientes con lumbocitica tratados con electro acupuntura, en la combinaci)n de puntos +a*hangshu 167, Huan iao 1/0<, Weizong1/.<, Kunlun18< mostr) un cambio clnico favorable para los pacientes, de manera comparativa con el grado de discapacidad de manifiesta el grupo control. 6<<;.C !dgar 4olando Gar?on Shapan, estudio el efecto analg@sico de la aplicaci)n de aguja larga en pacientes con lumbocitica. "lgunos artculos +ue son significativos dentro de este proyecto son5

55

6<<-.C (e /och 1ald@s, #ara del %armen 4ab #artne?, #anuel Hernnde? "rteaga y Aos@ %. Garca Aacomino. )*u/un u,a ' ele* ,oa*u/un u,a en el ali-io .el .olo, .e la os eoa, ,osis .e la ,egi0n lu#ba,. 4ev. %ubana #ed Gen &ntegr 6<<-L -9D6E5-.0C: comparamos la eficacia de la "cupuntura con la !lectroacupuntura acerca de la superioridad de uno u otro. (ueron estudiados -87: pacientes +ue acudieron a la %lnica del Dolor con este diagn)stico, a los +ue se indic) acupuntura o !lectroacupuntura, utili?ando iguales puntos Dmeridianos de vejiga, vescula biliar, puntos dolorosos y puntos de canales e*traordinarios correspondientes a la inervaci)n segmentariaEL solo vari) el uso de estmulo el@ctrico. 'os pacientes fueron evaluados seg>n escala anloga visual D!"1E. "mbos m@todos resultaron eficaces en nuestro estudio. 'a respuesta al tratamiento ocurri) en forma ms rpida y efectiva en la !lectroacupuntura y no se produjeron reacciones adversas. 6<<-.C A. %id, A. de "ndr@s, !. 4eig, %. del ,o?o, ". %ort@s y A. A. GarcaC%ru?M Ce,-i*algias ' lu#balgias #e*2ni*o .egene,a i-as7 T,a a#ien o *onse,-a.o, . 4 e v. Soc. !sp. Dolor, :5 Supl. &&, 9;C-<<, 6<<-, Se revisan los tratamiento conservadores, tanto los farmacol)gicos como los no farmacol)gicos y su vigencia actual a ra? de las >ltimas publicaciones, y se e*cluyen la infusi)n espinal, estimulaci)n medular y la ciruga. !l manejo mediante blo+ueos se plantea en a+uellos pacientes +ue no responden a medidas ms conservadoras. Se discute el valor actual +ue se da a los esteroides epidurales y al blo+ueo selectivo de la ra? nerviosa, en el dolor radicular segmentarioL a los blo+ueos de las articulaciones interapofisarias o de las ramas +ue las inervan, en el dolor del compartimento posteriorL y a los discos intervertebrales en el dolor discog@nico Drotura del anillo fibroso y sndrome de inestabilidad del segmento m)vilE 6<<7. C "ndreQ % "hn, Aunru Su, Gary A /adger, 4ichard Hammerschlag and Helene # 'angevin7. 8le* ,i*al i#/e.an*e along *onne* i-e issue /lanes asso*ia e. 9i h a*u/un* u,e #e,i.ians, D&mpedancia el@ctrica a lo largo del tejido conectivo asociado al recorrido de los meridianos de acupunturaE /#% %omplementary and "lternative #edicine, nos habla acerca de 'os puntos de acupuntura y los meridianos son com>nmente se cree +ue poseen propiedades el@ctricas >nicas y la hip)tesis +ue maneja el articulo es +ue los segmentos de los canales de acupuntura +ue estn asociados con planos sueltos del tejido

56

conectivo D!ntre los m>sculos o entre el m>sculo y el huesoE, visibles por ultrasonido tienen mayor conductividad el@ctrica Dmenos impedancia el@ctricaE +ue los noC canales, segmentos de control paralelo. 6<<8.C ,@re?CGuisado, A Departamento de #edicina, (acultad de #edicina, Bniversidad de %)rdoba. ,hD, !specialista en #edicina Deportiva. :u#balgia ' e;e,*i*io f4si*o 4evista &nternacional de #edicina y %iencias de la "ctividad (sica y el Deporte vol. 8 D6.E pp. 60<C 6.9. !ste artculo de revisi)n nos dice +ue F!l reposo est contraindicado, pues debilita y atrofia la musculatura de la espalda, debi@ndose de restringir por este motivo a no ms de 0 das y cuando sea absolutamente necesarioG. ,or el contrario, el ejercicio fsico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la lumbalgia, contra el dolor asociado a la misma, de favorecer la recuperaci)n en los procesos +ue se han hecho cr)nicos, disminuir las recidivas, el n>mero de das de baja laboral y ayudar en el tratamiento de los componentes psicol)gicos asociados a la lumbalgia cr)nica.

6<<9C6<<:.C #otohiro &noue, Hiroshi PitaRoji, and KasuRa?u Patsumi, 8le* ,oa*u/un* u,e S i#ula ion an. :o9e,:i#b S'#/ o#s>The

adashi Kano, =aoto &shi?aRi, #egumi &toi T,ea #en fo, :o9 <a*= )*u/un* u,e recorrido (ain o, del ?ela ion be 9een

)*u/un* u,e

an. S*ia i* 5e,-e <loo. @lo9. D4elaci)n entre la al nivel

"cupuntural y la !lectroacupuntura en el flujo sanguneo en nervio citicoE "dvance "ccess ,ublication 6: Aune

6<<9 e%"# 6<<:L 7D6E-00_-.0, doi5 -< -<;0\ecam\nem<7<, 4evieQ. Se investig) la eficacia clnica en el tratamiento con acupuntura en la estenosis del canal lumbar y la hernia de disco lumbar, evaluando el flujo sanguneo del nervio citico. 6<<:.C Dr. #. eggiachi y Dr. #. Horacio, :u#balgias ' lu#bo*i2 i*a ,a a.as *on

8le* ,o a*u/un u,a, articulo espaol, 4ev&nt "cupuntura. 6, julCsept\6<<:L !n este artculo se es+uemati?a el tratamiento de las lumbalgia y lumbociatalgias mediante acupuntura y electro acupuntura. !stablecen un modelo de tratamiento de electro acupuntura, basado en un diseo metameral de acuerdo al desarrollo embrionario de los tejidos osteoarticular y muscular.

57

6<-<.C %have?C,ia "racely !vangelina, apiaC"lvare? Gabriela 4uba, 4eyesC 4amre? "delfob, =avarrete "ndr@s , Ca,benoxolone gas ,o/,o e* i-e #e*hanis#A /a, i*i/a ion of ni ,i* oxi.eB*6"(BK)T(/a h9a' in e hanol1in.u*e. gas ,i* in;u,' in he ,a 7 $4&G&="' "4 &%'! doi5 -<.----\j.-.96C:6<8.6<-<.<<:;9.* a, (acultad de Vumica, Departamento de (armacia, Bniversidad =acional "ut)noma de #@*ico, %iudad Bniversitaria. %oyoacn <.7-<, #@*ico D(, #@*ico, b (acultad de !studios Superiores Iarago?a, Bnidad #ultidisciplinaria de &nvestigaci)n !*perimental. Bniversidad =acional "ut)noma de #@*ico. /atalla 7 de #ayo es+uina (uerte de 'oreto, !j@rcito de $riente, &?tapalapa <;60<, #@*ico D(. Se describe la metodologa a seguir en el presente trabajo.

N J9.*/>/-(-/01
!l 'umbago es un problema e*tremadamente com>n, aun+ue no es una causa de mortalidad, aparece como FepidemiaG en pacientes en edad laboral activa. Se estima +ue un :<O de las personas en su vida se ven afectadas en alg>n momento, 'a lumbalgia cr)nica constituye el .;.;O en hombres y 7<.-O en mujeres, como lo muestra el Sistema =acional de Salud. Dicho problema representa un costo e*cesivo para el gobierno debido al ausentismo laboral, pero de igual manera repercute en el entorno familiar y social, sin dejar a un lado los efectos adversos de los diversos analg@sicos. !l estmulo electroacupuntural es una herramienta terap@utica valiosa, ya +ue representa el acortamiento de tiempo invertido en la reanudaci)n de sus actividades laborales, debido a +ue no muestra efectos colaterales marcados y es bien tolerada por cual+uier persona bajo condiciones normales.

O P8(1*,(7/,1*3 +,8 :)3<8,7(

b!l estmulo !lectroacupuntural en los puntos Shenshu(V23), Chengfu(V36),

Weizhong(V40), Kunlun (V60) en .i-e,sas f,e*uen*ias vs Diclofenaco lograr disminuir el dolor modificando los niveles de H*ido =trico en pacientes con lumbalgia cr)nicac

58

R H/:0*,./.
'a estimulaci)n !lectroacupuntural en los puntos Shenshu (V23), Chengfu (V36),

Weizhong (V40) Kunlun (V60), en diversas frecuencias 1S Diclofenaco, disminuye el dolor, modificando los niveles de $*ido =trico en pacientes con lumbalgia cr)nica.

R & A8*,)1(
'a estimulaci)n !lectroacupuntural en los puntos Shenshu (V23), Chengfu (V36), Weizhong (V40) Kunlun (V60), en diversas frecuencias 1S Diclofenaco, no disminuye el dolor, modificando los niveles de $*ido =trico en pacientes con lumbalgia cr)nica.

R $ N98(
'a estimulaci)n !lectroacupuntural en los puntos Shenshu (V23), Chengfu (V36), Weizhong (V40) Kunlun (V60), en diversas frecuencias 1S Diclofenaco, no disminuye el dolor y no modifica los niveles de $*ido =trico en pacientes con lumbalgia cr)nica.

&% O<=,*/E3.
&% & G,1,)(8,.
-. Determinar el efecto terap@utico de las frecuencias !lectroacupunturales en la f)rmula de puntos Shenshu (V23), Chengfu (V36), Weizhong (V40) Kunlun (V60) y la dosis de Diclofenaco D-<<mg.E empleado para pacientes con 'umbalgia cr)nica. 6. Determinar si se modifican los niveles de H*ido =trico ante un estimulo electroacupuntural y el efecto terap@utico en el padecimiento.

&% $ E.:,-A>/-3.
-. !valuar con la !scala 1isual "nloga la intensidad de dolor +ue presentan los pacientes con lumbalgia cr)nica. 6. !valuar los arcos de movilidad de las e*tremidades inferiores. 0. !valuar el grado de incapacidad de los pacientes para reali?ar actividades rutinarias. .. Disminuir la cantidad de Diclofenaco administrados, Dcomo dosis m*ima 0<<mg al daE 7. Disminuir el n>mero de intervenciones +uir>rgicas en la ?ona lumbo sacra.
59

&$ M,*3+3836A(

&$ & T/:3 +, ,.*9+/3

!s un ensayo clnico controlado, multic@ntrico, cuantitativo, prospectivo, longitudinal.

&$ $ U1/+(+ +, /1E,.*/6(-/01

'a %lnica de "cupuntura de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata, del &nstituto ,olit@cnico =acional. %onsultorio m@dico particular, ubicado en 4oberto Gall)n =o. -7<, %ol. Guadalupe &nsurgentes, Del Gustavo ". #adero.

&$ 5 U1/E,).3 +, ,.*9+/3

,acientes +ue acudieron a la %lnica de "cupuntura de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata del &,= y al %onsultorio #@dico particular.

&$ 4 T(7(W3 +, 8( 79,.*)(

0< pacientes. &$ ' C)/*,)/3. /1-89./01 ,acientes con diagn)stico de lumbalgia cr)nica +ue acudan a la clnica de "cupuntura de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata y al consultorio particular. G@nero femenino y masculino. !dad entre 6< y 8< aos. Vue hayan presentado al menos 0 crisis de dolor lumbar en su vida.

&$ ' & E?-89./01

,acientes con hernias discales. #enores de 6< y mayores de 8< aos. %on tratamiento anticoagulante.
60

%on implantes o pr)tesis. %on marcapasos. !mbara?adas. %on cncer. %on enfermedades infecto contagiosas. %on enfermedades coronarias. %on problemas anat)micos de columna

&$ ' & E8/7/1(-/01

,acientes +ue falten a 6 sesiones como mnimo. Vue se embaracen durante el protocolo. Vue decidan libremente salir del protocolo de estudio.

&$ J V()/(<8,. +, ,.*9+/3

&ndependientes5 'umbalgia cr)nica, diclofenaco, f)rmula de puntos DShenshu 160, Chengfu 108, Weizhong 1.< y Kunlun 18<E y electroestimulador Dependientes5 Dolor, evaluado con !1", niveles de $= mediante t@cnica de Griess

&$ N D,>/1/-/01 +,8 -(.3

Son pacientes de se*o femenino o masculino con rango de edad de 6< a 8< aos, con diagn)stico previo de lumbalgia cr)nica, con dolor y\o dificultad al movimiento de miembros p@lvicos afectados y\o al caminar.

&$ O D,>/1/-/01 +,8 91/E,).3

,acientes +ue acudieron a la clnica de "cupuntura de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata del &,=, con diagnostico previo de 'umbalgia cr)nica, la selecci)n de los pacientes fue apoyada por la historia clnica elaborada al momento de su ingreso al protocolo de investigaci)n.

61

&$ R D,*,)7/1(-/01 F -9(1*/>/-(-/01 +, 1/*)/*3. 7,+/(1*, 7B*3+3 +, G)/,..

odas las muestras de suero se obtuvieron sin el uso de anticoagulante, con e+uipo desechable de 1acuiter, se obtuvieron 0cc de sangre perif@rica, se centrifugaron a -<,<<< rpm\7minutos, posteriormente se separa el suero del resto de la muestra y se almacena a C9< U%. "l reunir el n>mero total de muestras del presente trabajo, se colocan ambiente, y se prosigue a hacer la determinaci)n de =a=$65 Se colocaron en cada uno de los po?os de la placa de ;6 po?os de :<al de la muestra. Se agregaron -<al de %ofactores D%ayman chemical, catlogo 9:<<-6E en cada po?o. Se agregaron -<al de !n?ima D%ayman chemical catlogo 9:<<-<E en cada po?o. Se cubri) toda la placa con parafilm y se incuba una temperatura ambiente por 0 horas. Se reali?) dentro del laboratorio la preparaci)n de la curva !stndar de =itritos adicionando -<<al a las placas las siguientes cantidades. D abla 0E E.*@1+() S& S$ S5 S4 S' SJ SN SO N(NO$ KX8L < 7 -< 6< .< 8< :< -<< B9>>,) KX8L -<< ;7 ;< :< 8< .< 6< < C> N(NO$ KX8L < 6.7 7 -< 6< 0< .< 7< a temperatura

T(<8( 5 ; C9)E( ,.*@1+() +, 1/*)/*3.D F9,1*, B/*@-3)( :,).31(8 KS,:* D $%&&L

Se agregaron 7<al de reactivo de Griess - al -O DSulfonidamidaE en cada po?o.

62

 Se agregaron 7<al de reactivo de Griess 6 al <.-OD =C aftil etilenedioE en cada po?o. Se incub) a temperatura ambiente por -< minutos. Se ley) a 7.< nm en un lector de palcas de !'&S".

&$ &% M(*,)/(8

&$ &% & ES9/:3:

orundas

"lcohol "gujas filiformes de acero ino*idable de -.7 cun de la #arca H/S SilverS "4 !sterili?ador de calor seco "parato de !lectro estimulaci)n #arca "cupoint con las siguientes caractersticas5 -. ensi)n de alimentaci)n5 -6< 1%"

6. %onsumo de potencia5 <.0 1oltios 0. ,otencia m*ima ,\salida5 <.- 1oltios .. 8 ,rogramas de !=S 7. 8 ,rogramas de "cupuntura 8. . Salidas independientes -<<O variables 9. /ocina pie?o _ el@ctrica para escuchar el estmulo :. &ndicadores de programa D. leddsE ;. . ,untas caimn o !=S -<. 4eactivos5 Griess, %ayman chemical %ofactor Dcatlogo 9:<<-6E, %ayman chemical !n?ima Dcatlogo 9:<<-<E
&$ &% $ R,-9).3. H97(13.:

,acientes +ue acudieron a la clnica de "cupuntura de la !scuela =acional de #edicina y Homeopata y al consultorio m@dico particular con diagnostico de lumbago cr)nico. &$ &% $ & FA./-3.: 4esidente de la especialidad de "cupuntura Humana. Dr. Auan #anuel $rdoe? 4odrgue?
63

 Dra. "racely !vangelina %hve? ,ia. &$ &% $ $ F/1(1-/,)3.: -. ,ropios del #@dico residente. 6. %$="%y .

0. "poyo S&, 6<-- <69:. &5 MB*3+3

&5 & F),-9,1-/( F +9)(-/01 +, 8( *,)(:/(

G)9:3 & E8,-*)3(-9:91*9)( -31 >),-9,1-/( +,1.3;+/.:,).( Y +/-83>,1(-3 ,ara la selecci)n de los pacientes de este grupo se eligieron de forma aleatoria por medio de t)mbola, considerando los criterios de inclusi)n. Se elabor) la historia clnica, con el diagn)stico previo de lumbalgia cr)nica estableciendo el diagn)stico oriental por la sintomatologa clnica y se registr) el tipo de medicaci)n bajo la +ue se encuentran en el momento de iniciar el protocolo. Se les pidi) a los pacientes firmar la carta de consentimiento informado. Se obtuvo una muestra de 0 ml de sangre perif@rica, previa antisepsia de la ?ona, para determinaci)n de niveles de o*ido ntrico, Dnitritos y nitratosE mediante la t@cnica de Griess. Se reali?) una evaluaci)n con la !scala 1isual "nloga D!1"E y se registr) el grado de dolor con el +ue inician la terapia. Se coloc) en posici)n dec>bito ventral, descubriendo la ?ona a trabajar, se reali?) antisepsia y se colocaron agujas acupunturales est@riles de la marca H/S SilverS "4 de -.7cun con Chengfu t@cnica bimanual en los puntos de acupuntura, S henshuD160E,

D108E,WeizhongD1.<E, KunlunD18<E de forma bilateral, buscando el De+i en cada uno. ,osteriormente se conectaron los electrodos tipo caimn en el mango de las agujas, correlacionando Shenshu D160E Dcaimn rojoE \ Weizhong D1.<E Dcaimn negroE y Chengfu

64

D108E Dcaimn rojoE \ Kunlun D18<E Dcaimn negroE. Se empleo corriente en denso_disperso +ue es a 8H? por - segundo y :< H? - segundo por 0< minutos, con intensidad a tolerancia del paciente, las agujas se retiraron sin hacer ning>n tipo de estimulaci)n. "l finali?ar el tiempo, se apag) el aparato de electroestimulaci)n y se retiraron las agujas sin ning>n tipo de manipulaci)n, se reali?) un pe+ueo estiramiento de la piel en la ?ona de punci)n, para tratar de facilitar la salida del factor pat)geno. Se indic) diclofenaco a -<< mg, 6 veces al da como dosis m*ima recomendada. ,or >ltimo pedimos al paciente se incorporara y nuevamente s@ evalu) en base a la !scala 1isual "nloga la mejora +ue muestra el paciente. Se solicit) +ue asistan a -< sesiones de !lectroacupuntura 6 veces por semana, cada sesi)n con una duraci)n de 0< minutos efectivos. G)9:3 $ E8,-*)3(-9:91*9)( -31 >),-9,1-/( <(=( Y +/-83>,1(-3 ,ara la selecci)n de los pacientes de este grupo se eligieron medio de t)mbola, considerando los criterios de inclusi)n. Se elabor) la historia clnica, con el diagn)stico previo de lumbalgia cr)nica estableciendo el diagn)stico oriental por la sintomatologa clnica y se registr) el tipo de medicaci)n bajo la +ue se encuentran en el momento de iniciar el protocolo. Se les pidi) a los pacientes firmar la carta de consentimiento informado. Se obtuvo una muestra de 0 ml de sangre perif@rica, previa antisepsia de la ?ona, para determinaci)n de niveles de o*ido ntrico, Dnitritos y nitratosE mediante la t@cnica de Griess. Se reali?) una evaluaci)n con la !scala 1isual "nloga D!1"E y se registr) el grado de dolor con el +ue inician la terapia. Se coloc) en posici)n dec>bito ventral, descubriendo la ?ona a trabajar, se reali?) antisepsia y se colocaron agujas acupunturales est@riles de la marca H/S SilverS "4 de -.7cun con Chengfu t@cnica bimanual en los puntos de acupuntura, S henshuD160E, de forma aleatoria por

D108E,WeizhongD1.<E, KunlunD18<E de forma bilateral, buscando el De+i en cada uno.

65

,osteriormente se conectaron los electrodos tipo caimn en el mango de las agujas, correlacionando Shenshu D160E Dcaimn rojoE \ Weizhong D1.<E Dcaimn negroE y Chengfu D108E Dcaimn rojoE \ Kunlun D18<E Dcaimn negroE. Se empleo corriente en baja +ue es a 8H? por - segundo por 0< minutos, con intensidad a tolerancia del paciente, las agujas se retiraran sin hacer ning>n tipo de estimulaci)n. "l finali?ar el tiempo, se apag) el aparato de electroestimulaci)n y se retiraron las agujas sin ning>n tipo de manipulaci)n, se reali?) un pe+ueo estiramiento de la piel en la ?ona de punci)n, para tratar de facilitar la salida del factor pat)geno. Se indic) diclofenaco a -<< mg, 6 veces al da como dosis m*ima recomendada. ,or >ltimo pedimos al paciente se incorporara y nuevamente s@ evalu) en base a la !scala 1isual "nloga la mejora +ue muestra el paciente. Se solicit) +ue asistan a -< sesiones de !lectro acupuntura 6 veces por semana, cada sesi)n con una duraci)n de 0< minutos efectivos. G)9:3 5 E8,-*)3(-9:91*9)( -31 >),-9,1-/( (8*( Y +/-83>,1(-3 ,ara la selecci)n de los pacientes de este grupo se eligieron medio de t)mbola, considerando los criterios de inclusi)n. Se elabor) la historia clnica, con el diagn)stico previo de lumbalgia cr)nica estableciendo el diagn)stico oriental por la sintomatologa clnica y se registr) el tipo de medicaci)n bajo la +ue se encuentran en el momento de iniciar el protocolo. Se les pidi) a los pacientes firmar la carta de consentimiento informado. Se obtuvo una muestra de 0 ml de sangre perif@rica, previa antisepsia de la ?ona, para determinaci)n de niveles de o*ido ntrico, Dnitritos y nitratosE mediante la t@cnica de Griess. Se reali?) una evaluaci)n con la !scala 1isual "nloga D!1"E y se registr) el grado de dolor con el +ue inician la terapia. Se coloc) en posici)n dec>bito ventral, descubriendo la ?ona a trabajar, se reali?) antisepsia y se colocaron agujas acupunturales est@riles de la marca H/S SilverS "4 de de forma aleatoria por

66

-.7cun con Chengfu

t@cnica

bimanual

en

los

puntos

de

acupuntura,

S henshuD160E,

D108E,WeizhongD1.<E, KunlunD18<E de forma bilateral, buscando el De+i en cada uno. ,osteriormente se conectarn los electrodos tipo caimn en el mango de las agujas, correlacionando Shenshu D160E Dcaimn rojoE \ Weizhong D1.<E Dcaimn negroE y Chengfu D108E Dcaimn rojoE \ Kunlun D18<E Dcaimn negroE. Se emplear corriente en alta +ue es a :<H? por - segundo por 0< minutos, con intensidad a tolerancia del paciente, las agujas se retiraran sin hacer ning>n tipo de estimulaci)n. "l finali?ar el tiempo, se apag) el aparato de electroestimulaci)n y se retiraron las agujas sin ning>n tipo de manipulaci)n, se reali?) un pe+ueo estiramiento de la piel en la ?ona de punci)n, para tratar de facilitar la salida del factor pat)geno. Se indic) diclofenaco a -<< mg, 6 veces al da como dosis m*ima recomendada. ,or >ltimo pedimos al paciente se incorporara y nuevamente s@ evalu) en base a la !scala 1isual "nloga la mejora +ue muestra el paciente. Se solicit) +ue asistan a -< sesiones de !lectroacupuntura 6 veces por semana, cada sesi)n con una duraci)n de 0< minutos efectivos.

&4 R,.98*(+3.

!n el presente trabajo, se reali?o una comparaci)n entre 0 grupos, los cuales presentaron al t@rmino del mismo cambios clnicos de forma relevante, esto lo logramos en base a la escala de mejora, no siendo as estadsticamente. 'os grupos estuvieron divididos de la siguiente forma5 lumbalgia cr)nica y fueron divididos por medio de t)mbola5 Grupo-5 !lectroacupuntura frecuencia denso dispersa e diclofenaco. Grupo65 !lectroacupuntura frecuencia baja e diclofenaco Grupo05 !lectroacupuntura frecuencia alta e diclofenaco. odos son pacientes con

67

!n la primer consulta se les reali?o historia clnica, con la firma de el consentimiento informado, fueron evaluados mediante !scala 1isual "nloga D!1"E, posteriormente se les toma la muestra D0ccE de sangre y se dio paso al tratamiento en base a la !lectroacupuntura, dependiendo del grupo de el cual formaran parte, se aplico la frecuencia asignada. !n la figura 69, podemos observar +ue la distribuci)n de g@neros, +ue tuvo mayor impacto fue el femenino con un :-O, mientras +ue el masculino con un -;O.

DISTRIBUCIN POR GNERO

FEMENINO 81% M SCU!INO 19%

F/69)( $N: F9,1*, ()-2/E3 -8A1/-3 +, 8( ENMFH Z IPND $%&&

!n la grfica -, se representa +ue las d@cadas dentro de las cuales se encontraron las edades de los pacientes en mayor proporci)n fue la de los .<fs y de los 8<fs.

68

G)@>/-( &: E+(+,. +, 8( 79,.*)(D F9,1*, ()-2/E3 -8A1/-3 +, 8( ENMFH Z IPND $%&&

%lnicamente se observo +ue los pacientes presentaron una mejora aceptable, en los tres grupos de estudio, en base a la !1". 1er grfica 6.

EE(89(-/01 -8A1/-(
J%

E.-(8( V/.9(8 A1@836(

4%

Denso dispersa /aja "lta

$%

F),-9,1-/( +, E8,-*)3 ,.*/798(-/31

G)@>/-( $: EE(89(-/01 -8A1/-(D F9,1*, <(., +, +(*3. :,).31(8 $%&&

69

Dentro de los halla?gos +ue se presentaron, fue +ue la dosis empleada de diclofenaco, fue disminuyendo paulatinamente, esto se marco ms en el grupo numero 6, !lectro estimulaci)n /aja e diclofenaco en pacientes con 'umbalgia cr)nica. 1er grfica 0

M,+/-(7,1*3 ,7:8,(+3
J%

4%

$%

Denso dispersa Diclofenaco /aja Diclofenaco 6 "lta Diclofenaco 0

G)@>/-( 5: M,+/-(7,1*3 ,7:8,(+3D F9,1*, <(., +, +(*3. :,).31(8 $%&&

'a aplicaci)n de electro estimulaci)n en diversas frecuencias modifico el nivel de dolor al cual se encuentran sometidos los pacientes, verificado por medio de la !scala 1isual "nloga y de manera paralela tambi@n se disminuyo la administraci)n de dosis empleado de Diclofenaco. 'a inflamaci)n de la ?ona lumbar en condiciones basales se encontraba mayormente comprometida en los pacientes del grupo =o - con (recuencia Denso dispersa mostrando un aumento en la !1", la hora de la e*ploraci)n fsicaL sin embargo posterior al tratamiento, las condiciones clnicas mejoraron considerablemente.
70

!l o*ido ntrico medido como nitritos \ nitratos, se vio modificado significativamente con la administraci)n de !lectro "cupuntura en frecuencia Denso dispersa, en el papel como el mayor vasodilatador end)geno, condicionando un mejor aporte sanguneo a la ?ona de lesi)n. ,or otra parte cabe sealar +ue la mayor disminuci)n en la administraci)n de Diclofenaco, se mostro en el segundo grupo de estudio, con una frecuencia de estimulaci)n /aja, no as reflejado en los restantes. 1er grfica .

C37:()(-/31 +, +(*3.
J%

4%

$%

Denso dispersa Diclofenaco !1" /aja Diclofenaco 6 !1" 6 "lta Diclofenaco 0 !1" 0

NITRITOS K ML

G)@>/-( 4: C37:()(-/01 +, +(*3.D F9,1*, <(., +, +(*3. :,).31(8 $%&&

!n el grupo numero 0 de frecuencia alta, se observa +ue biol)gicamente fue el grupo +ue de mayor manera modifico encontrando +ue el intervalo de confian?a con una ,N <.<7. Significancia estadstica los es niveles de o*ido ntrico, estadsticamente significativo

entre cada unos de los grupos y los niveles de $*ido =trico 1er grfica 7.

71

C31-,1*)(-/31 +, N/*)/*3. ,1 S9,)3

J%

registroregistro6

NITRITOS K ML

4%

$%

F),-9,1-/(. +, E8,-*)3 ,.*/798(-/31

G)@>/-( ': C31-,1*)(-/01 +, 1/*)/*3. ,1 .9,)3D F9,1*, <(., +, +(*3. :,).31(8 $%&&

&' D/.-9./01

Hoy en da, la medicina institucional, ha dado mayor reconocimiento a terap@uticas complementarias como la "cupuntura en el manejo de pacientes con dolor lumbar, representndolo de manera objetiva a trav@s de la disminuci)n de la dosis de analg@sicos comunes como lo es el diclofenaco. D%herRin, 6<<6E 'a !lectroacupuntura ha marcado una gran diferencia en el manejo de enfermedades de tipo inflamatorias, esto se e*presa en funci)n del estimulo el@ctrico recibido, ya +ue la intensidad de los Hert? aplicados, produce la liberaci)n de encefalinas analgesia con efecto acumulativo. DSheng C 3ing, 6<<.E ,or otro lado el H*ido =trico es una mol@cula +ue est ligada a la adhesi)n de o dinorfinas, ocasionando un blo+ueo de los receptores a nivel espinal, traduci@ndose en

polimorfonucleares contribuyendo a la integridad de la barrera microvascular, la inflamaci)n y formaci)n de edema, D"bacio[lu, unctan, T !, 6<<<E pero e*isten algunos factores +ue condicionan la sntesis de esta padecimiento, ya +ue se trata de una situaci)n de ndole cultural. mol@cula como lo es la ingesti)n de grasas saturadas, carnes rojas, poniendo en riesgo el tipo de manejo a resoluci)n del

72

!n el presente trabajo, se observa +ue el tratamiento de !lectroacupuntura para pacientes de 'umbalgia cr)nica reduce el grado de dolor Devaluado por medio de la !1"E debido a la generaci)n de neurotransmisores, y esto se ve reflejado en la reducci)n de la dosis del diclofenaco empleado con la intenci)n de subyugar las crisis de dolor presentadas. ,or otra parte encontr) una modificaci)n significativa de los niveles de o*ido ntrico en el grupo 0, manejado con una frecuencia de :<H?, se aprecia claramente la reducci)n de estos, esto se puede deber a +ue el estimulo inducido no fue lo suficientemente potente para alcan?ar la cantidad necesaria para encontrar diferencias ms notables en los grupos de estudio, pero si lo es para ejercer efectos locales con la subsecuente disminuci)n de el dolor.

&J C31-89./31,.

%on respecto al presente trabajo podemos concluir +ue5 -. Se empleo una metodologa adecuada para el manejo de pacientes con lumbalgia cr)nica. 6. 'a aplicaci)n de la !lectroacupuntura en los puntos Shenshu D160), Chengfu D108E, Weizhong D1.<E, y Kunlun D18<E, fue efica? en el tratamiento de 'umbalgia cr)nica. 0. Se determina +ue la sinergia entre la dosis empleada de diclofenaco y la formula de puntos Shenshu D160), Chengfu D108E, Weizhong D1.<E, y Kunlun D18<E en sus diversas frecuencias, favoreci) la pronta recuperaci)n de los pacientes. .. " lo largo de -< sesiones con !lectroacupuntura podemos afirmar +ue el dolor disminuye en ms de un 7<O en la mayora de los casos. 7. Se disminuye el ausentismo laboral. 8. Hay una relaci)n intima entre la #edicina $ccidental y la #edicina radicional %hina en emplear puntos locali?ados a nivel del nacimiento del nervio citico. 9. !s un m@todo efica? para tratar problemas de dolor de tipo cr)nico, pero no hay +ue olvidar el tratamiento debe de ir de la mano de una adecuada alimentaci)n y de un plan de ejercicios de acuerdo a la edad y limitaci)n de el propio paciente.

73

:. Se instal) una gua de cuidados entre los pacientes acerca de c)mo cuidar toda la columna en especial la ?ona lumbar. ;. %lnicamente la frecuencia +ue mostr) una mejora fue la alta, con una disminuci)n significativa en las cifras de la !scala 1isual "nloga D!1"E. -<. Se pudo verificar +ue los niveles de o*ido ntrico DnitritosE se ven modificados por el empleo de !lectroestimulacion, en mayor proporci)n en una frecuencia alta a :<H?. --. ambi@n se puede comprobar +ue la terapia de !lectroacupuntura mantiene un efecto acumulativo por ms tiempo y en la mayora de los casos, con una remisi)n casi absoluta del padecimiento.

&N R,-37,1+(-/31,. F .96,),1-/(.

,ara los trabajos reali?ados en lo futuro se sugiere5 -. Vue el tamao de la muestra sea mayor, ya +ue as podemos observar una significancia estadstica ms clara. 6. Vue el tiempo de tratamiento se alargue al menos al doble para as poder e*presar ms objetivamente el efecto acumulativo de la !lectroacupuntura. 0. Dar seguimiento a los pacientes una ve? dados de alta al menos 8 meses posteriores, ya +ue en ocasiones se presentan cuadros muy semejantes y de esa forma se podra resolver de forma temprana. .. &nstalar un plan de ejercicios ms completo tomando en cuenta enfermedades propias como la osteopenia u osteoporosis. 7. &nstalar un r@gimen alimenticio, en base a las patologas de fondo de cada uno de los pacientes, basado en la pirmide nutricional.
8. 4eali?ar mediciones bsicas en relaci)n al dolor en procesos cr)nicos y dar mayor

difusi)n de lo mismo.

74

&O R,>,),1-/(. </<8/36)@>/-(.

-. "bacio[lu, =.,

unctan, /., T !, ". D6<<<E. ,articipation of the components of

'arginine\nitric o*ide\cG#, cascade by chemically induced abedominal constriccion in mouse. :ife S*ien*es , --69C--09. 6. "rmitage, A. D-;;.E. /one marroQ transplation. 5e9 8nglan. "e.i*al Cou,nal , 00<5 :69. 0. "seouruma. D6<<<E. h /AB9997#e.'9eb7*o#B. 4ecuperado el mayo de 6<-< .. "sociacion (ibromialgia amaulipas, W. y. D6<<6E.

9997#e#be,s7 ,i/o.7*o#7#xBfib,o#ialgiaBfib,o67h #. 4ecuperado el mayo de 6<-< 7. Xvila 4amre?, A. ". D6<<8E. estenosis lumbar ad+uirida. *a,a* e,is i*as *l=ini*as, ,a a#ien o !ui,u,gi*o ' ,esul a.o , ;<C.. 8. /aynes, A. S. D6<<7E. /io+uimica m@dica. 8lse-ie, 8s/aDa , 8<:. 9. /eirith, "., %rec?ynsRi, ,., /onetti, 1., T Pon?en, #. S. D-;;;E. "nticoncetive properties and nitric o*ide synthase inhibitory action of neQ ruthenium comple*es. 8u,, C (ha,#a*ol , 6:;C;9. :. /ieiri, D. D-;;<E. the faces pain scale for the self assessment of the severity of pain e*perienced by children. ;. /istre, %. D-;;;E. 8-alua*ion in eg,al .el /a*ien e *on .olo,7 #e*ico5 !ditores #ercR. -<. /iyani, a. T. D0 de mayo de 6<<.E. dolor lumbar5 fisiopatologia y tratamiento. --. "cademy of $rthopedic Surgeons. Cou,nal of he )#e,i*an )*a.e#' of E, ho/e.i* Sugeons , pg. 0. -6. /onica, A. D6<<9E. <ases fisio/a ologi*as .el .olo,7 peru. -0. /orles, ,. D-;;;E. "nalisis de nitrito y nitrato en fluidos biologicos por electroforesis capilar. Clin <io*he# .
75

-.. /ruRe, "., Smyth, !., T (i?gerarld, G. D6<<9E. "nalgesicos C antipireticos. !n G. T. Gilman, @a,#a*ologia Dpgs. 89-C998E. #c GraQ Hill. -7. /uil %osiales, ,. G. D6<<<E. la lumbalgia en atencion primaria. guia .e a* ua*ion, 5a-a,,a . -8. /ustamante Iuleta, !., T /etancur #esa, S. D-;:.E. 8l +olo, :u#ba,7 #!dellin5 ,rensa %reativa. -9. /yers #4, /. A. D6<<-E. (e,ifhe,al /ain #e*hanis# an. no*i*e/ o, /las i*i '7 (iladelfia5 'ippincott Silliams T SilRins. -:. %hve? ,ia, ". !., apia "lvare?, G. 4., 4eyes 4amires, "., T =avarrete, ". D6<-<E. %*olonebeno gastroprotective mechanism5 participation of nitric o*ide\cG#,\P" ,pathQay in ethanol induce gastric injury in the rat. #e*ico, D(. -;. %herRin, D. D6<<6E. %haracteristics of visits to lisenced acupuncturists,

chiropractors, massage therapist . !n A"/(,. 6<. !valuation and reatment of "cute 'oQ /acR ,ain1ol 97 =o. : "o 6<<9)#e,i*an )*a.e#' of @a#il' (h'si*ians --:-C--;< 6-. (erre 1iant, D., Aorge (onseca, %., Garcia 4odrigue?, 4., T #artine? "nglada, (. D-;;:E. , .0C7.. 66. Garrido, /. D6<<7E. Sindrome doloroso regional complejo. Gn a*e,*a#ien o ' fisiologia , 669C0.. 60. Gon?ale?, #., T %ondon, #. D6<<<E. &ncapacidad por dolor lumbar en !spaa. "e.i*ina *lini*a , .;-C6. 6.. Goodman Gilman, ". D6<-<E. :as bases fa,#a*ologi*as .e la e,a/eu i*a, Hna7 8.i*ion Vol7 FF7 #e*ico, D(5 #c GraQ Hill &nteramericana. 67. Gordillog"lvare? 1. D6<<.E. *ausas .el .olo, *,oni*o en la *lini*a .el .olo, en el hos/i al 6ene,al .e #exi*o7 #e*ico5 Dol %lin ter. H3&D$ =2 4&%$.&mportancia biologica y participacion en algunas funciones cardiovasculares y hematologicas. Fns i u o Su/e,io, .e Cien*ias #e.i*as

76

68. Gueva

ra, '. D-;;:E. Determinacion nitritoCnitrato en material humano por

reactivo simple de Griess. Clin7 Chi# . 69. 6uia .e a en*ion in eg,al basa.a en e-i.en*ia /a,a .olo, lu#ba, ines/e*ifi*o ' .olo, .is*al7 D6<<8E. /ogota , %olombia. 6:. Gutierre?, %. D6<<:E. "nuloplastia en el dolor lumbar de origen discogeno, e*periencia a corto pla?o en el %.#.= 6< de noviembre. So*ie.a. 8s/aDola .e +olo, , 60.C6.<. 6;. Guyton T Hall, m. D6<<-E. T,a a.o .e @isiologia Hu#ana7 #e*ico D.(5 #c GraQ Hill. 0<. Hernnde?, "., T %hve?, D. D6<<.E. Diseo y %onstruccion de un e+uipo para medir temperatura y conductancia en puntos de "cupuntura. #e*ico D. (. 0-. HingC GQan, P. D-;;9E. Cou,nal of )*u/un* u,e . 06. &"S,. D-;;8E. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain tems. Sub*o#i e on Taxono#' Classiffi*a ion on Ch,oni* (ain , 667. 00. A', 4. H. D6<<.E. Dolor osteomuscular y reumatologico. ?e- So* 8s/ +olo, , ;.C -<6. 0.. Aun, I., T Iheng, A. D-;:.E. (undamentos de "cupuntura y #o*ibustion. /eijin5 !dicion de 'enguas !*trangeras. 07. Pahle, S. T. D6<<0E. Colo, a las of hu#an ana o#' -ol737 "lemania5 hieme. 08. Pat?ung, /. D6<<9E. <asi* I Clini*al (ha,#a*olg' Hna7 e.i*ion7 #craQCHill. 09. PinRade, S. #. D6<<9E. !valuation and treatment of acute loQ bacR pain. )#e,i*an )*a.e#' of fa#il' (h's*i*ians , --:<C--;<. 0:. 'ee, #. H. D6<<<E. "cupu9ntura en fisioterapia. !n Prusen, "e.i*ina fsi*a ' ,ehabili a*ion Dpgs. 6-.C6..E. !spaa5 ,anamericana. he mechanisms of "cupuncture analgesia. )#e,i*an

77

0;. 'in, V., Su, A., ,eng, K., T Sillis, S. D-;;;E. =itric o*ideCmediated spinal deshinibition contributes to the sensiti?acion of primate spinotalamic tract neurons. C 5eu,o/h'siol , -<:8C;.. .<. 'in, S., T 'i, ,. D-;:-E. #echanism of inhibitory effect of electroacupuncture on noradrenaline on pain. )* a (h'siol Sin*a , 007C0.6. .-. 'o escencial en farmacologia6<<78lse-ie, 8s/aDa 77C78 .6. ')pe?, d. l. D-;;;E. manipulaciones vertebrales. e,a/eu i*as en )(S , 670. .0. 'oQ bacR pain5 " primary care approach6<<9 1ol. 9 =o. 6 Clini*s in fa#il' /,a* i*e 69;C0<0 ... #aciocia, G. D-;;., 6da reimpresionE. The /,a* i*e of *hinese #e.i*ine7 'ondres, 4eino Bnido5 %hurchill 'ivingstone. .7. #aggi, %. D-;;0E. he ,harmacological modulation of neurotransmiter relase.

Ca/sai*in in he s u.' of /ain , -8-C:;. .8. #aldonado, A. D<0 de febrero de 6<<8E. 9997neu,o*i,ugia7*o#. 4ecuperado el -: de mayo de 6<-.9. #anheimer, !., Shite, "., /erman, /., (orys, P., T !rnst, !. D6<<7E. #etaC "nalysis5 "cupuncture for 'oQ /acR ,ain. )#e,i*an College of (h'si*ians Vol J42 5o7 K , 87-C 880. .:. #artne?, ". %. D60 de Diciembre de 6<<9E. 'umbalgia, mal frecuente y causa de usencia en el trabajo. :a Co,na.a , pg. Sociedad y Austicia. .;. #atus, %., T Galilea, !. D6<<0E. &magenologia del dolor lumbar. ?e-is a Chilena .e ?a.iologia . 7<. #a?aro, A., T Herrero, A. D6<<<E. !l efecto analgesico de los antiinflamatorios no esteroideos se debe al blo+ueo de la cicloo*igenasaC-. ?e-is a So*ie.a. 8.s/aDola, +olo, , 957<0C7-<.

78

7-. #ehmer, #e.i*ine , -C--.

. D6<<8E. %hanges in serum leptin and beta endorphin levels Qith

Qeight lossby electroacuncture and diet restriction in obesity treatment. Chinese

76. #el?acR. D-;;0E. ,ain. past, present and future. !n C 8x/ (s'*holog' Dpgs. .95 8-7C 6;E. #c Gill Bniversity. 70. #el?acR, 4. D-;97E. The "*6FFF /ain !ues ionnai,e7 7.. #etaC"nalysis5 "cupuncture for 'oQ /acR ,ain6<<7 )nnals of Fn e,nal "e.i*ine Volu#e J42 5u#be, K 87-C880 77. #oshage, H., RoR, /., Hui?enga, A., T Aansen, ,. D-;;7E. =itrite and =itrate determination in plasma5 a critical evaluation. Clini*al Che#is ,' , 1ol..=o.8. 78. $rdoes ')pe?, %. D8 de "gosto de 6<-<E. "puntes de Sindromes. Sin.,o#es en "e.i*ina T,a.i*ional China . #e*ico, Distrito (ederal, #e*ico. 79. $rdoes ')pe?, %. D6<<:E. :o*aliza*ion, fun*ion e in.i*a*iones .e los /un os .e )*u/un u,a7 #e*ico, D.(. 7:. $rdoe?, A. #. D-0 de "gosto de 6<-<E. "ccion de canales y colaterlaes de acupuntura. DK. Dorantes %armona, !ntrevistadorE 7;. $sti l$, %. D. D-;;.E. !pidemiology, imaging and pathiology. !n E*u/a ional lo9 ba*= /ain an. in e,-e, eb,al .is* .egene,a ion Dpgs. 00-C00.E. the %li A pain. 8<. ,adilla %orral, . %. D-;;7E. T,a a.o .e )*u/un u,a7 !spaa5 "lambra. 8-. ,ea, S., T ,ere?, =. D6<<6E. 'umbalgia. ?e-s a 8s/aDola .e ?eu#a ologia , .:0C:. 86. Vuiro?, (. D6<<6E. T,a a.o .e )na o#ia Hu#ana, o#o FF7 #e*ico5 ,orrua. 80. 4ab, 1. (., T #"rtne?, #. D6<<-E. "cupuntura y !lectroacupuntura en el alivio del dolor en la $steoartritis de la region lumbar. ?e-is a *ubana .e "e.i*ina 6ene,al Fn eg,a.a Vol7 JL, 5o72 , -.0C-.:. 8.. 4amire?, D. A. D-9 de Aulio de 6<<.E. "puntes de traumatologia y ortopedia. DD. K. %armona, !ntrevistadorE

79

87. 4amos, S. ". D6<<6E. !fecto anlgesico con !lectroacupuntura en Guanyuanshu y Shangliao para dolor ciatico agudo. #@*ico, D.(, #@*ico. 88. 4eyes 'lerena, G. "., ,orro =ovo, A., T Hernnde? #artne?, ". D6<<-E. Dolor 'umbar bajo5 !=fo+ue clnicoCterap@utico y de la rehabilitaci)n preco?. ?e-is a Cubana .e ?eu#a olog4a Vol 3 5o7 J , 87C96. 89. 4olgers, p. D- de febrero de -;;9E. "cupunctureand homeostasis of body adaptive systems. pg. 67<. 8:. 4omanes, G. A. D6<<<E. )na o#ia .el *ue,/o hu#ano o#o 37 #e*ico D.(5 =ueva editorial interamericana s.a de c. v. 8;. 4ouvier@, H. T. D-;;8E. )na o#ia hu#ana, .es*,i/ i-a, o/og,afi*a ' fun*ional7 /arcelona5 #asson ;a. 9<. 4oyo, 4. D6<<<E. =euroanatomia del dolor. ?e-is a .e la So*ie.a. es/aDola , 7C-<. 9-. Scott, T HusRisson. D-;98E. 6,a/hi* ,e/,esen a ion of /ain 7 96. Serrano, #., T %absallero, A. D6<<6E. 1aloracion del dolor. ?e- a .e la So*ie.a. 8s/aDola , ;.C-<:. 90. ShecRelle, ,., T "dam, ". e. D-;;6E. Spinal manipulation for loQ bacR pain. 7;<C7;:. 9.. Sheng C 3ing, #. D6<<.E. =eurobiology of "cupuncture. Exfo,. Gni-e,si ' /,ess , .-C .9. 97. SorRin, '. D-;;9E. (armacologiay fisiologia basica del proceso del dolor agudo. !n Clini*as .e anes esiologia .e no, ea#e,i*a Vol7 2 Dpgs. 6.7C67;E. norteamerica. 98. orejhrR, !. D-;:7E. =ociceptor activation and pain. (,o*ea.ing of a ?o'al So*ie ' +iss*u ion "ee ing, Dpgs. 669C0.E. %ambridge BS". 99. ornero, A., A", ,., T al, %. '. D6<<6E. !pidemiologia de la discapacidad laboral debida a las enfermedades reumaticas. ,e- 8s/ ?eu#a ol , 090C:.. 9:. ulder, #., T Poes, /. D6<<0E. 'oQ bacR pain and sciatica. "us*ulos=ele al .iso,.e,s , -6.7C-67;.
80

9;. urR D%, 4. D-;;6E. Clasifi*a*ion logi*a ' es ,a egias en el .olo, *,oni*o7 :<. Sang, H. D-;;;E. !nfermedades, sintomas y aplicaciones clinicas del canon de medicina &nterna . !n H. Di. %hina5 !ditorial =uevo mundo. :-. Sang, I. D6<<:E. 4egional brain activation in conscious nonrestrained rats in response to viseral pain. 600C.0. :6. Soolff, e. a. D-;;6E. ,eriphral nerve injury triggers central sprouting of myelin. e. affe,en s na u,e , 0775 97C9. :0. Sorldortho,&.6<<<E. h /AB9997 ,au#aza#o,a7o,gBa, i*ulosBhis o,ia ,au#aB/agina37h #l. 4ecuperado el mayo de 6<-< :.. 3u, m., "luchi, ., "raRaQa, H., #aeda, #., suji, "., Pato, ., y otros. D-;;<E. !ffect of loQ frecuency electric stimulation on in vivo release of cholecystoRinin liRe inmunoreactivity in medial thalamus of consious rat. 5eu,os*i, GS) , 6<7C6<9.

81