CRITERIOS DE INGRESO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

- Gua clnica

Servei de Pneumologia

Servei de Malalties Infeccioses Servei de Microbiologia Servei de Medicina Interna Servei dUrgncies

PARTICIPANTES

Servei de Pneumologia Dr. Antoni Torres Mart Dr. Eugeni Ballester Rodes Dr. Nestor Soler Porcar D.I. Antonia Fernndez Martnez D.I. Miriam Rossell Mart Servei de Malalties Infeccioses Dr. Josep Mensa Pueyo D.I. Marga Robau Gassiot D.I. Esteban Casals Font Servei de Microbiologia Dr. Jordi Puig de la Bellacasa Brugada Dra. M Angeles Marcos Maeso Servei de Medicina Interna y AVI Dr. Ramon Estruch Riba Dr. Josep M Nicols Arfelis D.I. Dolors Estrada Reventos D.I. Ana Lara Pulido Servei dUrgncies Dr. Miquel Snchez Snchez Dra. Blanca Collvinent Puig D.I. Emilia Vzquez Manjn

NDICE
1. CONCEPTO DE NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA ................................. p. 1 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS ............................................................................. p. 1 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...... ................................................................... p. 2 4. EPIDEMIOLOGIA ...... ........................................................................................... p. 2 5. ETIOLOGA ............................................................................................................. p. 2 6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC 6.1. Pruebas radiolgicas ............................................................................................ p. 4 6.2. Pruebas de laboratorio ......................................................................................... p. 4 6.3. Pruebas microbiolgicas ...................................................................................... p. 5 7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI 7.1. Criterios de ingreso hospitalario ........................................................................ p. 6 7.2. Valoracin del pronstico en Urgencias ............................................................. p. 9 7.3. Criterios de ingreso en una UCI ....................................................................... p. 10 8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC ..p.11 9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DEL PACIENTE CON NAC 9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario............................................... p. 13 9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario ................................................... p. 14 10. NEUMONA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPRICO 10.1. Definiciones y epidemiologa ......................................................................... p. 18 10.2. Causas de falta de respuesta ............................................................................ p. 19 10.3. Actitud diagnstica ......................................................................................... p. 19 10.4. Actitud teraputica .......................................................................................... p. 20 11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC 11.1. Seguimiento hospitalario .................................................................................. p. 21
11.2. Control en consulta externa ............................................................................. p. 21

11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiolgica ..................... p. 21 11.4. Manejo en pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por ao) .......... p. 22 12. BIBLIOGRAFA ................................................................................ p. 23

1. CONCEPTO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) La neumona es una inflamacin de parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando la neumona afecta a la poblacin general se considera que ha sido adquirida en la comunidad, para diferenciarla de las que sufren los pacientes ingresados en un hospital, que son debidas a microorganismos diferentes y que, en general, tienen un peor pronstico. A efectos prcticos, se considerar que una neumona ha sido adquirida en la comunidad si el paciente no ha estado ingresado en ningn centro hospitalario en las ltimas cuatro semanas. La presente gua se refiere a la NAC en pacientes adultos inmunocompetentes. 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA El diagnstico de neumona debe basarse en la existencia de: a. Clnica de infeccin aguda (menos de 10 das de evolucin). Los sntomas pueden ser respiratorios como tos, expectoracin, disnea, dolor pleurtico y hemoptisis, o sistmicos como fiebre, escalofros, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la exploracin fsica, los signos ms frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia y signos de consolidacin pulmonar. Los datos analticos sugestivos de infeccin son la leucocitosis, leucopenia, y elevacin de la protena C reactiva en plasma. b. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa. La aparicin de la imagen radiolgica puede retrasarse hasta 24-48 horas despus de la aparicin de la manifestaciones clnicas. En casos excepcionales pueden detectarse infiltrados alveolares en la TAC torcica en pacientes con radiografa de trax normal.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONA El diagnstico diferencial de la neumona adquirida en la comunidad debe realizarse con todas las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. En concreto, la NAC debera diferenciarse de las siguientes enfermedades:

Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar Hemorragia alveolar Atelectasia pulmonar Neoplasia pulmonar Edema agudo de pulmn Alveolitis alrgica extrnseca Eosinofilia pulmonar Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa
4. EPIDEMIOLOGIA Resulta difcil establecer la incidencia real de la NAC, porque muchos casos son diagnosticados y tratados en el mbito ambulatorio o en servicios de urgencias. Ello puede suponer un sesgo importante, ya que estas neumonas pueden representar entre un 60 y 80% del total de NAC. No obstante, se estima que la incidencia de NAC oscila entre 5 y 10 casos por cada 1.000 habitantes y ao. Se ha referido una mortalidad cercana al 5% en series que incluyen enfermos ambulatorios y hospitalizados, y de aproximadamente un 40% cuando se consideran los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos. 5. ETIOLOGIA DE LA NAC Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la etiologa de la NAC son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.

Edad Se ha sealado que la edad podra influir en la etiologa de la NAC de modo que los pacientes ms jvenes presentan una mayor prevalencia de infeccin por Mycoplasma pneumoniae y los mayores de a 65 aos un aumento de etiologas por S. pneumoniae resistente a la penicilina. Comorbilidad El segundo factor que parece influir ms en la etiologa de la NAC es la presencia o ausencia de comorbilidad. La patologa ms frecuentemente asociada a la NAC es la EPOC. Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H. influenza bacilos gram-negativos entricos. Del mismo modo, los enfermos con bronquiectasias tienen una mayor prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. Tambin condiciona la etiologa de NAC la presencia de otras patologas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, hepatopata crnica, insuficiencia cardaca, enfermedades neurolgicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes. La presencia de dos o ms comorbilidades determina un mayor riesgo de presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de infeccin Enterobacterias. Gravedad La gravedad de la NAC est relacionada con la etiologa y determina su hospitalizacin y / o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento Otros factores La administracin de un antibitico !-lactmico en los ltimos 3 meses supone un mayor riesgo de sufrir una infeccin por un neumococo resistente y los tratamientos con antibiticos de amplio espectro durante ms de 7 das en el mes previo, un mayor riesgo de infeccin por bacilos Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con corticoides (Prednisona) a dosis de ms de 10 mg al da tambin suponen un mayor riesgo de infeccin por L. pneumophila, P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con nios que acuden diariamente a una guardera tambin implica un mayor riesgo de neumococo resistente, el residir en un centro geritrico un mayor riesgo de infeccin por bacilos Gram-negativos, y la malnutricin un mayor riesgo de infeccin por P. aeruginosa. Hay que destacar que en la mayora de estudios sobre la etiologa de las NAC slo se llega a establecer una etiologa especfica que no suele superar el 50% de los casos.

En las NAC que no requieren ingreso, el principal microorganismo causal es el S. pneumoniae, sin embargo el 50% de los casos de NAC ambulatoria son debidos a bacterias atpicas y virus En los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos, adems de S. pneumoniae y L. pneumophila y otras bacterias atpicas tambin hay que considerar Staphylococcus aureus, Enterobacterias y P. aeruginosa En nuestra experiencia en el Hospital Clnic en pacientes hospitalizados, el S . pneumoniae fue el responsable en el 40% de los casos con diagnstico etiolgico, mientras que el Haemophilus influenzae se identific en el 12% de casos y otras bacterias Gramnegativas, como P. aeruginosas, Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, en el 10%. La Legionella pneumophila fue responsable del 11% de los casos de nuestra serie, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., y Coxiella spp. del 10% y virus respiratorios el 11%, el resto corresponden a Moraxella catarrhalis, y S.aureus 6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 6.1. Pruebas radiolgicas Como un elevado nmero de pacientes presenta datos clnicos poco sugestivos de neumona, es absolutamente necesario practicar una radiografa de trax para efectuar el diagnstico de NAC. En algunos casos, puede hallarse una radiografa trax normal en una primera exploracin y aparecer el infiltrado a los 2 3 das. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista derrame pleural. En caso de duda se recomienda una proyeccin en decbito lateral. 6.2. Pruebas de laboratorio Las pruebas bsicas que deberan realizarse en un paciente con NAC deben incluir un hemograma completo y un anlisis bioqumico bsico. El anlisis bioqumico bsico debe incluir: glucemia, funcin renal e ionograma y protena C reactiva. La protena C reactiva es un parmetro inespecfico de la inflamacin, til para el pronstico evolutivo de la NAC. En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria debe practicarse una gasometra basal o medir la saturacin de oxgeno.

6.3. Pruebas microbiolgicas Como norma general es importante obtener las muestras antes de la administracin de antibiticos sin que ello implique un retraso en el inicio del tratamiento. 6.3.1. Tcnicas no invasivas. a) El examen del esputo es la tcnica ms utilizada. La tincin de Gram y el cultivo del esputo resulta til en el diagnstico del 30 % de los casos. Cuando exista sospecha de tuberculosis se solicitar tincin de Ziehl y cultivo de Lowenstein b) Se solicitarn hemocultivos en todos los pacientes. c) Las tcnicas serolgicas, no son tiles para el diagnstico etiolgico en la fase aguda del proceso, aunque s pueden proporcionar informacin de forma retrospectiva , de gran inters epidemiolgico. Es necesaria la obtencin de 2 muestras de suero, el primero en la fase aguda de la enfermedad y el segundo de 3 a 4 semanas despus, durante la fase de convalecencia (en el caso de C .pneumoniae y L. pneumophila la seroconversin puede aparecer despues de las 4 semanas, necesitando otra determinacin a las 6-8 sem ). La deteccin de niveles elevados de anticuerpos Ig M frente a C. pneumoniae, C. burnetti y M.pneumoniae pueden ser tiles en la prctica clnica ;sin embargo hay que tener en cuenta que en las reinfecciones por estos microorganismos las IgM pueden ser negativas.. En el caso de las IgG se tendr que demostrar un incremento de cuatro veces de los ttulos iniciales de anticuerpos. La determinacin de los Ag en orina de L. pneumophila o S. pneumoniae puede proporcionar el diagnstico en poco tiempo, por lo que se recomienda obtener una muestra para estas determinaciones. 6.3.2. Tcnicas invasivas Se recomienda la obtencin de lquido pleural cuando en decbito lateral hay un grosor >1cm, para estudios bioqumicos y microbiolgicos (Gram y cultivo, glucosa, PH, protenas, clulas, LDH y ADA opcional). Actualmente, las pruebas diagnsticas invasivas son bsicamente dos, la puncin transtorcica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias obtenidas a travs de fibrobroncoscopio mediante catter telescopado y/o lavado broncoalveolar (BAL).

Estas pruebas deberan practicarse nicamente a los pacientes graves y que, por lo tanto deberan ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y en los casos que no responden al tratamiento emprico inicial. Si el paciente est intubado, se aconseja practicar un cultivo cuantitativo de secreciones obtenidas por aspirado traqueobronquial (TBAS), BAL o cepillado bronquial con catter protegido (PSB). 7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI 7.1. Criterios de ingreso hospitalario Se clasificarn en a) neumona no grave cuando no exista ningn criterio de gravedad; y b) neumona grave, cuando se hallen uno o varios signos clnicos o analticos que se asocien con la mortalidad por NAC. En sta Gua se utilizarn los criterios de Fine (tabla 1, 2 y 3) que clasifica a los pacientes en cinco categoras segn la mortalidad. Los pacientes clasificados en las categoras I y II tienen una mortalidad baja, por lo que podran ser tratados con bastante seguridad de forma ambulatoria mientras que la categora III deberan ser tributarios de una hospitalizacin corta. Los clasificados en las categoras IV y V requieren ingreso hospitalario. En urgencias, es importante detectar a los pacientes con mayor probabilidad de muerte para lo que se recomienda la regla de la British Thoracic Society (BTS) (tabla 4). En cambio, el ingreso de un paciente con NAC en una UCI debera basarse en los criterios publicados por nuestro grupo (Ewig et al 1999) (tabla 5) y que han sido incluidos en las nuevas normativas de la American Thoracic Society (ATS para la NAC). En las siguientes Tablas se exponen todos los conceptos para valorar la gravedad de la NAC

Tabla 1: Clculo del Pronstico para la Clase I de Fine

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ndice de la gravedad de la neumona Edad < 50 aos y no comorbilidad * y no alteracin de constantes vitales #

Clase de riesgo I

*Definicin de Comorbilidad: Cardaca Heptica Renal SNC Neoplasia #Definicin de constantes vitales PAS (presin arterial sistlica) < 90mmHg FC (frecuencia cardaca) > 125/lpm FR (frecuencia respiratoria) > 30/min Temperatura < 35 > 40 C Confusin Los pacientes que no cumplen los requisitos para su inclusin en la clase I de Fine, deben asignarse a los grupos de riesgo II a V segn la puntuacin obtenida al valorar los parmetros referidos en la Tabla 2.

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Tabla 2. SISTEMA DE PREDICCIN: ASIGACIN PARMETROS

PUNTUACIN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE AL GRUPO DE RIESGO II-V.

PUNTUACIN
ASIGNADA

DEMOGRFICOS Hombre Edad (aos) Mujer Edad (aos) Interno residencia ancianos COMORBILIDAD Enfermedad neoplsica Hepatopata Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad vascular cerebral Enfermedad renal HALLAZGOS EXAMEN FSICO Alteracin estado de conciencia Frec respiratoria >30 resp/min TA sistlica <90 mm Hg Temperatura <35C o >40C Pulso >125 latidos/min H ALLAZGOS D E LABORATORIO
RADIOLGICOS

AOS AOS - 10 AOS +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10
O

pH Arterial <7.35 BUN >30 mg/dL Sodio <130 mEq/L Glucosa >250 mg/dL Hematocrito <30% PaO2 <60 mm Hg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Segn la puntuacin final, el paciente se asignar a uno de los cinco grupos de Fine (Tabla 3), lo que comporta una determinada mortalidad y en funcin de ella, se recomienda el lugar ms idneo de tratamiento (domicilio, sala de observacin de urgencias u hospitalizacin). As, en general, los pacientes incluidos en las categoras I y II pueden ser tratados en su domicilio, los pacientes de la clase III deberan permanecer en observacin durante un periodo mnimo de 24 horas y los pacientes de las clases IV y V deberan quedar ingresados (sala de hospitalizacin o Unidad de cuidados intensivos).

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Tabla 3. Clasificacin grupos de riesgo, mortalidad validada y destino segn puntuacin Grupos de riesgo *I II III IV V Puntuacin Lugar de tratamiento recomendable Sin predictores de Ambulatorio riesgo <70 Ambulatorio 71-90 91-130 >130 Observacin 24 h y valorar respuesta Hospital Hospital

* Se debe tener precaucin si existe derrame o Insuficiencia Respiratoria , recomendndose el ingreso en estos casos.

7.2. Valoracin del pronstico en Urgencias La utilizacin de los grupos de Fine es til para definir el mbito del tratamiento del paciente, pero para valorar el pronstico de los pacientes en Urgencias es mejor utilizar la regla de la BTS modificada segn el acrnimo CURB y de acuerdo con los siguientes parmetros. Tabla 4. C= CONFUSION MENTAL ACTUAL U=UREA >7 mmol/L. En nuestro medio, considerar CREATININA SRICA > 1,5 mg/dL R=FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 respiraciones por minuto B=TENSIN ARTERIAL SISTLICA < 90 mm Hg TENSIN ARTERIAL DIASTLICA INFERIOR A 60 mm Hg. Cuando existen dos de estos cuatro criterios, la mortalidad se incrementa 20 veces. Las recomendaciones de la BTS aconsejan considerar a la neumona como grave si existen 2 ms criterios y no grave pero con criterio de ingreso si existe un solo criterio.

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7.3- Criterios de ingreso en una UCI El ingreso precoz en la UCI es importante para mejorar el pronstico de los pacientes y optimizar los recursos de cuidados intensivos. Un ingreso tardo por falta de identificacin precoz de un enfermo grave puede ensombrecer el pronstico mientras que un ingreso no adecuado est consumiendo recursos que podran ser utilizados por otro paciente. De todas las clasificaciones para el ingreso en UCI, la mejor validada y con mejor relacin sensibilidad/especifidad es la elaborada por nuestro grupo (Ewig et al) y que se detalla en la siguiente Tabla 5.

Tabla 5 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PARA PACIENTES CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Indicacin de ingreso en una UCI si el paciente cumple un criterio mayor o dos menores Criterios mayores: Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico Criterios menores: Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 / FiO2 < 250) Presin sistlica < 90 mmHg Afectacin multilobar (>2 lbulos)

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8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC En la Tabla 6 se detallan las exploraciones que deberan realizarse en los pacientes con NAC en Urgencias, sala de hospitalizacin, previo al alta y en el control al mes. TABLA 6. EXPLORACIONES A REALIZAR EN LOS PACIENTES CON NAC Exploraciones Radiografa de Trax Hemograma completo Coagulacin Bioqumica Urgencias S a l a Hospitalizacin 1-3 das X Xf X Xa Glucemia, Creatinia, Ionograma PCR (proteina C reactiva) X X X X Serologiah (1) Serologia VIHi Serologiah (2) X (tercer da) d e Alta Dispensario 30 das del alta X X X Xk Xk Bioqumica generalk PCR

Xg P. hepticas, Xj f. renal, colesterol, triglicridos, protenas totales, proteinograma, prealbmina, protena unida al retinol, trasnferrina, PCR

Gram de esputo Cultivo de esputo Hemocultivo (2) Prueba de deteccin de Ag. de Neumococo y Legionella en orina Serologias

Gasometria / Pulsimetra Xb Toracocentesis Xc Broncoscopia Xj d Aspirado Bronquial X ECG Xe a Si criterios de ingreso en una UCI b Si frecuencia respiratoria > 20 resp/min. c Si existe un derrame pleural significativo. La muestra se procesa para tincin de Gram, cultivo (en medios aerobio y anaerobio y opcionalmente para aislamiento de micobacterias y hongos), prueba para deteccin de polisacarido capsular de neumococo, bioqumica (determinacin del pH, LDH, proteinas, glucosa) y examen citolgico d Preferiblemente por va broncoscopica en pacientes que requieran intubacin y ventilacin mecnica. e Slo pacientes que ingresan. f Si la temperatura axilar persiste elevada (> 38C) tras 3 das de tratamiento 14

g
h

Si no se ha solicitado anteriormente. Serologia frente a M. pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). Opcionalmente pueden practicarse pruebas rpidas (IF) para la deteccin de Ag virales (virus influenza A y B, parainfluenza 1,2 y 3, VRS y adenovirus en fortis farngeos debidamente practicados (Contactar con Microbiologa). i Serologia VIH opcional en caso de neumonia neumoccica o por H. influenzae c o n bacteriemia, neumonia recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3. j En caso de fracaso del tratamiento antibitico y especialmente en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos ha de considerarse la obtencin de muestras de secrecin respiratoria no contaminada, mediante un catter protegido o lavado broncoalveolar. Las muestras obtenidas por broncoscopia son especialmente tiles para la deteccin de P. carinii, micobacterias, CMV, Nocardia y hongos. k En caso de hallar valores anormales en los anlisis previos. Si la evolucin es favorable (defervescencia antes del 3-5 da de tratamiento), y el paciente no se ha hospitalizado basta con practicar una radiografa de control a las 4-6 semanas de haber finalizado el tratamiento antibitico. Si la evolucin es desfavorable, pasar al apartado 10.

9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DEL PACIENTE CON NAC El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de acuerdo con los microorganismos ms probables y su potencial sensibilidad a los antibiticos en nuestro medio. Si se dispone del resultado de la tincin de Gram del esputo o de una prueba para deteccin de antgeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento puede ajustarse a la sensibilidad previsible del microorganismo identificado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el hallazgo de un posible agente etiolgico no descarta la participacin de otros microorganismos. Cerca del 10 % de los pacientes con NAC incluidos en series recientes sufra una infeccin mixta, con participacin de neumococo y otro microorganismo, especialmente C. pneumoniae. La potencial gravedad de la infeccin mixta parcialmente tratada, hace aconsejable considerar esta posibilidad en el grupo de pacientes que cumple criterios de hospitalizacin y, muy especialmente, en los casos de NAC grave tributarios de ingreso en una UCI. Varios estudios recientes indican que el tratamiento con la asociacin de un betalactmico y un macrlido reduce la mortalidad a los 30 das del episodio agudo en mayor grado que la monoterapia con

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el betalactmico. La eficacia de la monoterapia con una fluorquinolona activa frente a neumococo es, cuanto menos, superponible a la obtenida con la asociacin del betalactmico y el macrlido, con la ventaja del empleo de una sola dosis diaria y la posibilidad de realizar un tratamiento secuencial iv - oral. 9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario Los pacientes incluidos en el grupo 1 (tratamiento ambulatorio) pueden recibir tratamiento por va oral en rgimen domiciliario con telitromicina o moxifloxacino, durante 7 das (tabla 7). Telitromicina es activa frente a las cepas de neumococo que han desarrollado resistencia a los macrlidos y mantiene el espectro y actividad de stos frente a microorganismos causales de neumona atpica. En pacientes menores de 65 aos y sin comorbilidad es el antibitico de eleccin. En nuestro medio la tasa de resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos, se aproxima al 30% y alcanza valores de hasta el 65% cuando la cepa es resistente a penicilina. No obstante, la tasa de fracasos clnicos del tratamiento con macrlidos es inferior a lo que cabra esperar del alto nivel de resistencias observado in vitro, especialmente en casos de neumona neumoccica no bacterimica. Entre las posibles explicaciones se incluyen: 1/ la concentracin de los macrlidos en el lquido alveolar es varias veces superior a la concentracin srica y podra sobrepasar la CIM de algunas cepas con resistencia moderada, 2/ el efecto de concentraciones subhinibitorias quizs se traduzca en un enlentecimiento de la multiplicacin de S. pneumoniae y/o en una fagocitosis o lisis por los leucocitos ms eficaz, y 3/ un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe el macrlido tienen infeccin por microorganismos causales de neumona atpica y otros, con neumona neumoccica leve, pueden mejorar espontneamente. En cualquier caso, en la situacin actual no es aconsejable el empleo de un macrlido en pautas de monoterapia, salvo en pacientes con neumona leve que tengan una prueba de deteccin de antgeno de Legionella en orina positiva. Otra situacin, en la que eventualmente podra considerarse el tratamiento con un macrlido, es el caso del paciente con neumona leve y una prueba de deteccin de antgeno neumoccico en la orina negativa. La negatividad de esta prueba no descarta la posibilidad de que la infeccin sea neumoccica, pero en nuestra experiencia hace muy poco probable la existencia de bacteriemia. En el supuesto de que la cepa fuese resistente a los macrlidos, el riesgo y gravedad del fracaso del tratamiento con un macrlido son probablemente bajos. Pese a esto, si

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se opta por la monoterapia con un macrlido deben establecerse las medidas oportunas para el control del paciente durante las primeras 24-48 horas de evolucin. 9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes en los que se prev la posibilidad de alta despus de un periodo breve de vigilancia en el Servicio de Urgencias), pueden tratarse con las mismas pautas recomendadas en el apartado anterior, es decir con telitromicina o con moxifloxacino administrados por va oral, o bien puede optarse por una terapia secuencial con levofloxacino inicialmente por va iv seguido de tratamiento oral tras la primera dosis iv o despus de la defervescencia, hasta completar 7-10 das (tabla 7). Como alternativa a estas pautas puede emplearse un beta-lactmico (ceftriaxona iv o amoxicilinaclavulnico iv u oral), preferentemente asociado a un macrlido (azitromicina o claritromicina) por va oral. En funcin de la gravedad del cuadro y de la evolucin inicial, el tratamiento puede seguirse por va oral con la asociacin de amoxicilina-clavulnico y azitromicina o claritromicina. Las pautas de tratamiento de los pacientes incluidos en el grupo 3 (pacientes con indicacin de hospitalizacin) difieren en funcin de si el paciente cumple o no criterios de ingreso en una UCI. Los casos menos graves que no requieren ingreso en la UCI (indicacin de ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional) pueden tratarse con: a/ levofloxacino por va parenteral seguido de tratamiento oral o b/ un beta-lactmico (ceftriaxona o amoxicilina clavulnico ) por va parenteral, asociado a un macrlido (azitromicina o claritromicina) oral o iv (tabla 7). A partir de la defervescencia, ambas pautas pueden pasarse a va oral. En caso de haber comenzado con ceftriaxona, puede seguirse con amoxicilinaclavulnico hasta completar 10 das. La amoxicilina-clavulnico puede emplearse para el tratamiento de la neumona del paciente mayor de 65 aos sin comorbilidad o de la neumona del paciente con bronquitis crnica (riesgo de infeccin por H. influenzae), y es una de las pautas de eleccin si se considera probable la participacin de microorganismos anaerobios. Sin embargo, su espectro y actividad frente a enterobacterias son inferiores a los de una cefalosporina de tercera generacin, por lo que stas se consideran de eleccin en cualquier otra situacin. Los pacientes que ingresan en la UCI pueden tratarse con la asociacin de cefepima y levofloxacino iv, durante un mnimo de 10 das (tabla 7). Como alternativa, levofloxacino

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puede sustituirse por un macrlido (azitromicina o claritromicina) iv. Si bien la neumona producida por enterobacterias es poco frecuente (inferior al 5% de casos en la mayora de series de pacientes con NAC que requieren ingreso en la UCI), su potencial gravedad y el hecho de que en nuestro medio E. coli (la 1 enterobacteria causante de neumona en orden de frecuencia) tenga tasas de resistencia a las fluorquinolonas superiores al 20%, desaconsejable el empleo de stas en rgimen de monoterapia. Existen dos situaciones que justifican la modificacin de las pautas recomendadas (tabla 8). Se trata de la sospecha de infeccin por microorganismos anaerobios de la flora orofarngea y de la posibilidad de infeccin por P. aeruginosa. Si la imagen radiolgica corresponde a un absceso de pulmn o muestra la existencia de necrosis o cavitacin, y/o se acompaa de expectoracin maloliente, periodontitis o del antecedente de haber sufrido una aspiracin, el diagnstico de infeccin por microorganismos anaerobios es altamente probable y el tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina-clavulnico o clindamicina. El tratamiento del absceso de pulmn debe prolongarse hasta la desaparicin de la imagen radiolgica. Las siguientes son situaciones de riesgo de padecer infeccin por P. aeruginosa: 1/ paciente con bronquiectasias, fibrosis qustica o bronquitis crnica moderada o grave, que ha recibido 4 o ms cursos de tratamiento antibitico durante el ltimo ao, 2/ tratamiento con corticoides ("20 mg / da de prednisona) durante 1 mes, 3/ antibioticoterapia durante 7 o ms das en el curso del mes previo al desarrollo de la neumona, y 4/ paciente con SIDA y CD4 < 50. En estos casos, el tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un betalactmico activo frente a P. aeruginosa. Puede emplearse cefepima , imipenem , meropenem o la asociacin de piperacilina con tazobactam. No se recomienda el empleo de ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina. Durante los primeros 3-5 das de tratamiento es conveniente asociar al betalactmico un (tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino. En la tabla 9 se mencionan las dosis de los antibiticos recomendados en las pautas de tratamiento emprico. aminoglucsido hace

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Tabla 7. Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico de los pacientes con NAC en funcin del grupo de riesgo
Grupo de riesgo Tratamiento de eleccin Alternativas Duracin (das)

GRUPO 1 Pacientes con criterios de tratamiento domiciliario

Moxifloxacino vo Telitromicina vo

Amoxicilina vo + 7 macrlido (azitromicina o claritromicina) vo

GRUPO 2 Levofloxacino iv Ceftriaxona iv o 7-10 Pacientes con criterios de seguido de vo amoxicilina clavulnico iv (o vo) asociadas a un vigilancia breve (< 24 h) Moxifloxacino vo macrlido (azitromicina o Telitromicina vo en el Servicio de claritromicina) vo Urgencias

GRUPO 3
Pacientes con criterios de hospitalizacin2: hospitalizacin en Levofloxacino seguido de vo iv

- Ceftriaxona iv asociada a un macrlido (azitromicina o claritromicina) vo o iv 10 Amoxicilina clavulnico asociada a un macrlido (azitromicina o claritromicina) vo o iv

una sala convenional

Cefepima iv asociada - Cefepima iv asociada a 10 un macrlido a levofloxacino iv (azitromicina o claritromicina) iv

hospitalizacin en una UCI

2. Cosultar las indicaciones de tratamiento anaerobicida o frente a P. aeruginosa en el texto y en la tabla 8 vo: va oral. iv: intravenoso

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Tabla 8. Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico de los pacientes con NAC por aspiracin o con riesgo de infeccin por P. aeruginosa
Grupo de riesgo Neumona aspiracin por Tratamiento eleccin de Alternativas Duracin (das) 10 1

Amoxicilina- Clindamicina clavulnico

Riesgo de infeccin por P. aeruginosa 2

Cefepima + tobramicina, amikacina o ciprofloxacino

- Imipenem o Meropenem o piperacilina-tazobactam + 15 tobramicina, amikacina o ciprofloxacino

1. Mantener el tratamiento hasta la resolucin radiolgica en caso de absceso de pulmn. 2. Consultar los factores de riesgo en el texto

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Tabla 9. Dosis y vas de administracin de los antibiticos mencionados en el texto

ANTIBITICO amikacina amoxicilina/clavulanico

DOSIS 15 mg/kg/24 horas 875-125 mg/8horas 2000-125mg/12horas 2-0,2 g/8horas 500 mg/24 horas 2 g/12 horas 1-2 g/24 horas 500-750 mg/12 horas 400 mg/8-12 horas 500 mg/12 horas 300-600 mg/8 horas 600 mg/8 horas 1 g/6 8 horas 500 mg/12 horas* 1 g/6-8 horas 400 mg/24 horas 4 0,5 g/ 8 horas 800 mg/24 horas 6 mg/kg/24 horas

Va de administracin i.v. v.o. i.v. v.o o i.v (3 5 das) i.v. i.v. v.o. i.v. v.o.- i.v. v.o. i.v. i.v. v.o i.v. i.v. v.o. i.v. v.o. i.v.

amoxicilina/clavulanico azitromicina cefepima ceftriaxona ciprofloxacino ciprofloxacino claritromicina clindamicina clindamicina imipenem levofloxacino meropenem moxifloxacino piperacilina/tazobactam telitromicina tobramicina

v.o.: va oral. i.v.: intravenoso * Se aconseja 500mg cada 12 horas al menos los 2 primeros das de tratamiento

10. NEUMONA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPRICO

10.1. Definiciones y epidemiologa El trmino de neumona que no responde al tratamiento emprico se aplica a aquellos casos de neumona adquirida en la comunidad (NAC) que evolucionan desfavorablemente de forma precoz o tarda. Existen dos posibilidades:

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A/ Neumona progresiva: la existencia de deterioro clnico con insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin artificial, o de shock sptico despus de 72 horas de tratamiento. B/ Neumona que no responde propiamente dicha: persistencia de fiebre con sntomas clnicos despus de al menos 72 horas de tratamiento El trmino neumona de lenta resolucin se aplica a aquellos pacientes que a pesar de haber mejorado o desaparecido los sntomas clnicos presentan persistencia de la imagen radiogrfica despus de un mes del alta hospitalaria. Aproximadamente un 10% de los pacientes hospitalizados con neumona presentan falta de respuesta al tratamiento emprico y un 6% del total pueden presentar neumona progresiva. La mortalidad de la NAC que no responde al tratamiento emprico es entre 3 y 5 veces superior a la mortalidad del resto de NAC que requiere hospitalizacin y en general conlleva un incremento de los das de estancia hospitalaria, los das de vuelta al trabajo y el coste de tratamiento. 10.2. Clasificacin de falta de respuesta Las causas de falta de respuesta se han clasificado de la siguiente forma: A/ Infeccin primaria: Demostracin de un microorganismo que no estaba presente en las investigaciones microbiolgicas iniciales (tuberculosis o P.carinii) B/ Infeccin definitiva persistente: Demostracin del mismo microorganismo inicial en determinaciones microbiolgicas repetidas (se incluyen en este caso los microorganismos resistentes a los antibiticos) o en focos no sospechados inicialmente (empiema) C/ Infeccin persistente probable: Demostracin inicial de un microorganismo pero no en las determinaciones microbiolgicas posteriores D/ Infeccin nosocomial: Demostracin de un microorganismo que no se aislaba inicialmente y que es causa habitual de neumona intrahospitalaria. E/ Causa no infecciosa: Demostracin de un diagnstico alternativo definitivo (p.e.BONO) F/ Ausencia de diagnstico: Ausencia de diagnstico microbiolgico o diagnstico alternativo. 10.3. Actitud diagnstica La actitud diagnstica debe incluir los siguientes apartados: A/ Reevaluacin completa de todos los resultados microbiolgicos iniciales 22

B/ Nueva evaluacin microbiolgica: cultivos sanguneos, tcnicas microbiolgicas rpidas, cultivos de muestras respiratorias a poder ser obtenidos mediante fibrobroncoscopia y que incluyan un lavado broncoalveolar (procesamiento de muestras como si se tratara de un paciente inmunodeprimido), obtencin de lquido pleural para cultivo, biopsia pulmonar en algunos casos. C/ Tcnicas complementarias: scanner torcico (derrame pleural, cavitacin, tumores) gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin (sospecha de TEP) 10.4. Actitud teraputica La neumona progresiva requiere un cambio terapetico inmediato que incluye la administracin de nuevos antibiticos que cubran a los microorganismos que sean eficaces habitualmente en la NAC ms cobertura para microorganismos intrahospitalarios como S.aureus meticilin resistente y P. aeruginosa. Una buena combinacin sera la asociacin de un carbapenem piperacilina/tazobactam con vancomicina ms una fluoroquinolona (levofloxacino iv). Deben considerarse en algunos casos el virus respiratorio sincitial, el del herpes simple y el virus de la influenza. En la neumona que no responde el margen de cambio terapetico no es tan apremiante pero no difiere del anterior. Posteriormente al primer cambio antibitico y si el paciente sigue sin responder se aadirn otros antimicrobianos segn los resultados obtenidos empricamente. En caso de falta de respuesta persistente y ausencia total de aislamientos microbianos se administrar corticoides EV ante la posibilidad que se trate de una BONO (Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa). No se ha demostrado la eficacia de tratamientos coadyuvantes que modulan la respuesta inflamatoria disminuyndola incrementndola (corticoides, anti TNF, GCSF) y por lo tanto deben utilizarse de forma individualizada.

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11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC 11.1. Seguimiento hospitalario Es importante realizar un control del paciente durante el ingreso. ste consistir en un control clnico y analtico, a la vez que se prestar especial atencin a los resultados de las pruebas microbiolgicas realizadas. 11.2. Control en consulta externa a/ Si el paciente es dado de alta desde el Servicio de Urgencias, remitirlo a: Dispensario rpido de neumonas (si se dispone del mismo)

b/ Si el paciente es dado de alta desde la sala de hospitalizacin, solicitar una consulta entre 4 y 6 semanas despus del alta y practicar una RX de trax y anlisis generales que incluyan la extraccin de sangre para la segunda serologa frente a M. pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). 11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiolgica: Si en el momento del alta persiste un derrame pleural sin criterios de drenaje (puncin durante la estancia hospitalaria), se debe realizar un seguimiento radiolgico hasta su resolucin. El paciente tiene que ser informado de que debe acudir a UCIAS si aparecen sntomas de actividad de la infeccin (dolor pleurtico acompaado de fiebre y/o disnea progresiva). En caso de que el infiltrado radiolgico persista a las 4-6 semanas del alta: a) En pacientes mayores de 65 aos con infiltrados no progresivos y sin sntomas de infeccin (sin fiebre ni leucocitosis y VSG y PCR normales) suele tratarse de una NAC de resolucin lenta: En estos casos se debe realizar un segundo control radiolgico al mes siguiente (8-10 semanas del episodio inicial). Si es posible se obtendr esputo para tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias. Si en el segundo control persiste la imagen radiolgica debe practicarse una broncoscopia.

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b) En pacientes que presenten progresin de los infiltrados o imagen radiolgica y/o clnica sugestiva de un absceso pulmonar se debe realizar una broncoscopia con carcter urgente. c) En pacientes menores de 65 aos con infiltrados no progresivos se realizar una TAC torcica si los infiltrados son perifricos y el paciente est asintomtico y/o una broncoscopia si las imgenes radiolgicas y la clnica (sd. txico) sugieren la presencia de lesiones tumorales 11.4. En pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por ao): a/ en la misma localizacin se debe realizar una broncoscopia. b/ en distintas localizacines se recomienda realizar cuantificacin de Inmunoglobina y Subcloser de IGg y serologa del VIH.

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12. BIBLIOGRAFA

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