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Lesiones neurológicas

Las lesiones nerviosas pueden afectar troncos tanto sensitivos como motores. En cirugía oral, la extrema gran mayoría de estas temibles complicaciones (en especial desde el punto de vista médico legal) afecta troncos nerviosos sensitivos de la segunda y tercera rama del V nervio craneal, en especial el nervio alveolar inferior, el nervio lingual, el nervio palatino anterior, el nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario. Las lesiones a los nervios facial, glosofaríngeo e hipogloso son un evento extremadamente raro en este tipo de cirugía, ya que está fuera de los campos quirúrgicos que nos interesan.

Para comprender mejor el tipo de lesión nerviosa que puede verificarse y las modalidades de recuperación funcional, es apropiado recordar breve y muy esquemáticamente la estructura de un tronco nervioso. El componente básico está constituido por el axón, rodeado por una vaina mielínica. Los diferentes axones están agrupados en fascículos contenidos en el denominado endonervio, a su vez delimitados por una vaina perineural. Los distintos haces pueden ser a su vez agrupados en un tronco principal, solo motor, solo sensitivo o mixto, rodeado por una vaina epineural (Figura 13.1 A).

Las lesiones neurológicas, originalmente subdivididas en tres grados (neuropraxis, axonotmesis, neurotmesis) han sido más recientemente divididas en cinco grados de gravedad creciente.

Grado I Neuropraxis. Se caracteriza por la interrupción sólo funcional y temporal de la conducción nerviosa, relacionada con la compresión o estiramiento de un tronco nervioso durante una intervención o al edema postoperatorio perineural, pero con integridad de los axones y de las vainas de revestimiento del nervio. Puede estar presente, a nivel histológico, sólo una desmielinización segmentaria. La recuperación funcional se produce en un período comprendido entre una hora y un máximo de 12 semanas.

Grado II Axonotmesis. Se caracteriza por la interrupción anatómica de los

axones, pero con conservación de las vainas de revestimiento del nervio. Las vainas endoneurales de cada axón, por otra parte, quedan intactas. El muñón nervioso distal (en la parte profunda del seccionamiento) va al encuentro de una degeneración de Waller hasta sus ramificaciones terminales (esto explica la lentitud de la recuperación funcional, a pesar de la regeneración relativamente rápida del tejido nervioso), mientras que el muñón proximal degenera hasta el primer nudo de Ranvier. La regeneración nerviosa es posible y se reinicia a partir del muñón proximal sano dirigido a receptores periféricos específicos, a la velocidad de aproximadamente 1 mm por día, siguiendo la guía representada por las vainas nerviosas sanas. La recuperación funcional puede producirse si la regeneración sucede en su totalidad, pero puede necesitar varios meses.

Resulta apropiado recordar que aunque la recuperación de la sensibilidad, en teoría, siempre es posible, aun después de mucho tiempo la recuperación funcional del músculo que ha sido desnervado por más de

12 meses

es

un

evento

poco

probable

debido

a

su degeneración

irreversible, a pesar de la regeneración nerviosa.

 

Grado III La lesión se caracteriza por axonotmesis y curación por cicatrización del endonervio. En base a la cantidad de cicatriz endoneural, es posible lograr la recuperación funcional variable, inversamente proporcional al volumen de la cicatriz.

Grado IV Siempre está presente una axonotmesis, pero la cicatriz endoneural se desarrolla en «todo su espesor» entre los muñones axónicos interrumpidos, impidiendo, casi siempre, la recuperación funcional ya que la regeneración del muñón proximal se produce, pero no en la dirección apropiada. La recuperación funcional es muy poco probable.

Grado V Neurotmesis. Se caracteriza por la interrupción completa tanto de los axones como de las vainas de revestimiento del nervio (Figura 13.1 B). La degeneración sigue los esquemas expuestos anteriormente, mientas que la regeneración, al carecer de la guía suministrada por las vainas nerviosas, puede producirse en forma desordenada con la formación del denominado neuroma de amputación.

La recuperación funcional espontánea del nervio es extremadamente rara. Habitualmente se considera como período promedio de recuperación funcional 1 año a partir del evento traumático. Más allá de este período las probabilidades de recuperación espontánea son remotas.

Los nervios formados por varios fascículos pueden presentar una combinación de las lesiones descritas anteriormente; en estos casos se habla de lesión mixta.

La clave principal relacionada con la recuperación funcional de un tronco nervioso está dada por la posibilidad de los axones para regenerar a lo largo de un recorrido predeterminado. Esto se relaciona con la conservación o la reconstrucción de las vainas externas y a la ausencia de tejido de cicatrización interpuesto. Por otra parte, si estas condiciones no estuvieran presentes, se verificaría una regeneración anómala.

Los síntomas consecuentes de una lesión nerviosa de un nervio sensitivo pueden ser diferenciados en:

Hipoestesia: sensibilidad reducida en el territorio de inervación.

Parestesia: sensibilidad alterada en el territorio de inervación.

Disestesia: sensibilidad alterada asociada con dolor en el territorio de inervación.

Anestesia: ausencia de sensibilidad en el territorio de inervación.

Hiperestesia: sensibilidad acentuada en el territorio de inervación.

Por otra parte, los signos de lesión de un nervio motor pueden estar representados por una paresia (disfunción motora parcial de los músculos inervados) o por una parálisis (ausencia de movilidad de los músculos inervados).

Disestesia: sensibilidad alterada asociada con dolor en el territorio de inervación. Anestesia: ausencia de sensibilidad en