DISLIPIDEMIAS: CARDIOPATIA CORONARIA Y ATEROSCLEROSIS

Las dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lpidos sanguneos, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Comprenden situaciones clnicas en que existen: Concentraciones anormales de colesterol CT, HDL, LDL, VDL y TG. Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). ETIOLOGIA: Puede ser causadas por: Dislipidemias primarias: Defectos genticos. Dislipidemias secundarias: Consecuencia de patologas o factores ambientales. Defectos genticos: Las principales son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Patologias: Las principales son la obesidad, la Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el sndrome nefrsico. Factores ambientales: Principales son cambios cuali y cuantitativos de la dieta y algunas drogas. Nivel de colesterol alto, Enfermedades hereditarias, dieta alta en grasa, edad avanzada, tener Diabetes, fumar, tener obesidad, estrs, inactividad fsica, consumo excesivo de alcohol, hipertensin arterial, tabaquismo.

Aterosclerosis: Enfermedad en la que la placa se deposita dentro de las arterias. Con el tiempo, la placa se endurece y estrecha las arterias, se limita el flujo de sangre rica en oxgeno a los rganos y a otras partes del cuerpo. La aterosclerosis puede afectar muchos rganos de diferentes sistemas: Intestinos, cerebros, corazn, riones y pulmones. Enfermedad coronaria: Cuando la placa se deposita en las arterias coronarias. Estas arterias llevan sangre rica en oxgeno al corazn. La placa estrecha las arterias, con lo cual el flujo sanguneo del msculo del corazn o msculo cardaco disminuye.

FISIOPATOLOGIA: Transporte de lpido en sangre, circulan en la sangre unidos a protenas en forma de lipoprotenas. Los lpidos de la dieta, son digeridos en el tracto gastrointestinal por accin de enzimas como las lipasas, con la ayuda de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino delgado. Valoracin del riesgo de cardiopata coronaria: Para valorar la magnitud del resultado de la interaccin entre los distintos factores y conocer el riesgo cardiovascular. Es necesario recurrir a modelos matemticos. El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular isqumico en un periodo determinado de 5 a 10 aos. La utilidad clnica del riesgo cardiovascular se basa en 3 aspectos: Identificar los individuos de mayor riesgo que requieren una intervencin preventiva ms temprana y energtica, motivar a los pacientes a que sigan las medidas teraputicas recomendadas y ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo del individuo. Calculo de la edad vascular: Es una herramienta nueva para evaluar el riesgo cardiovascular derivada del estudio de Framingham y se mide empleando las mismas tablas usadas para la medicin convencional, el puntaje es el mismo obtenido de la tabla, el puntaje final es consultado en las tablas clsicas para hombre y mujer a las cuales se les ha agregado una columna, que expresa adems del riesgo a 10 aos la edad vascular. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS DISLIPIDEMIAS: Existen muchos factores que pueden elevar los niveles de colesterol y triglicridos: Factores genticos, Alcoholismo Sedentarismo Enfermedades del hgado Hbitos alimentarios Obesidad

El colesterol que ingerimos en los alimentos no es esencial, porque nuestro cuerpo produce toda la cantidad que necesitamos Los niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo estn determinados: Caractersticas genticas del individuo, factores adquiridos, dieta, balance calrico y nivel de actividad fsica. El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal, como los lcteos y la yema de huevo; ningn producto vegetal tiene colesterol.

CLASIFICACION DE LAS DISLIIDEMIAS SEGN SU FENOTIPO Y ETIOPATOGENIA:

Primaria o gentica Patologas Factores ambientales

Hipercolesterolemia

Familiar Poligenica Dislipidemia familiar combinada

Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Colestasia

Dieta rica en grasas saturadas y colesterol Drogas anablicas

Hipertrigliceridemia

Familiar Dislipidemia familiar combinada Dficit de lipasa lipoproteica

Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica

Dieta rica en azucares refinados Alcohol y tabaquismo Drogas diurticos, beta-bloqueadores y estrgenos

VALORES REFERENCIALES DE LOS LIPIDOS:

Colesterol Total

Colesterol LDL (mg/dL)

Colesterol HDL (mg/dL)

Triglicridos

Deseable < 200 mg/dL Limtrofe alto 200 a 239 Alto > 240

Optimo <100 Casi optimo 100-129 Limtrofe alto 130-159 Alto 160-189 Muy alto >190

Bajo < 40 Alto > 60

Normales < 150 Limtrofes altos 150199 Altos 200-499 Muy altos > 500

PREVENCIN DE LA CARDIOPATA CORONARIA; PRIMARIA Y SECUNDARIA. Consiste en el establecimiento de una serie de medidas encaminadas a evitar la aparicin, progresin y consecuencia de la aterosclerosis. Se habla de prevencin primaria cuando estas medidas se toman antes de la aparicin de la enfermedad, se aplica de forma indiscriminada a toda la poblacin, promoviendo estilos de vida saludable, por lo que debe empezar con la evaluacin del riesgo individual, tambin influir la edad y el sexo. Las recomendaciones generales que debemos aplicar a la poblacin general son las siguientes: a) Abandonar completamente el hbito de fumar. b) En caso de que se consuma alcohol, reducir su ingesta hasta un mximo de 30-40 g de alcohol/da en varones y de 20-30 g en mujeres c) Reducir el sobrepeso, utilizando los ndices de masa corporal (peso/talla), considerando sobrepeso si est entre 25 y 29.9, y obesidad si es > 30. d) Realizar ejercicio fsico de manera regular adecuado a la edad y la situacin fsica del individuo. e) Recomendar una dieta variada y adecuada, donde quizs la dieta mediterrnea es el modelo a seguir. Prevencin secundaria cuando ya ha aparecido sta, generalmente angina de pecho o infarto agudo de miocardio. Se realiza en poblacin con alto riesgo cardiovascular con un enfoque predominante clnico orientada a la deteccin temprana y al tratamiento oportuno de las dislipidemias. Objetivo: Reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y mejorar la supervivencia. La prevencin secundaria es ms rentable y tiene un mayor efecto en la reduccin del riesgo que la prevencin primaria. ASISTENCIA NUTRICIA Y CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada y estilo de vida saludable. Estilo de vida saludable: Alimentacin correcta, adecuado control y tratamiento de las tensiones y emociones negativas, buen rgimen de ejercicios, sueo y distraccin, el control y la evitacin del abuso de sustancias como la cafena, nicotina y alcohol y una correcta distribucin y aprovechamiento del tiempo.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL, PREVENCIN Y TRATAMIENTO: Establecer un plan de alimentacin modificado en lpidos. Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Incrementar la actividad fsica. Aumentar el consumo de frutas y verduras. Pescados Aumentar el consumo de fibra soluble. Ingerir cantidades adecuadas de vitamina E, C , del grupo B y de esteroles vegetales. Moderar/suspender consumo de alcohol.

Composicin de la ingesta nutrimental recomendada:

Grasas totales Grasas saturadas Grasas mono saturadas Grasas poli insaturadas Hidratos de Carbono* Fibra Protenas Colesterol Caloras totales**

25-35% de las caloras totales < 7% de las caloras totales Hasta 20% de las caloras totales Hasta 10% de las caloras totales 50-60% de las caloras totales 20-30 g 15% de las caloras totales Menos de 200 mg/da Suficientes para mantener un balance entre la ingesta y gasto de energa, que permita mantener un peso deseable y prevenir la ganancia de peso

Cambio de hbitos alimentarios y estilo de vida:

Aceites vegetales lquidosgras as slidas.

Limitar bebidas y alimentos procesados

Sustituir bolleria Panes y granos enteros.

Leches y productos bajas en grasa.

Reducir y no emplear el salero en la mesa.

Sustuir carnes rojas Blancas

Limitar carnes procesadas, altas en grasa saturada y sodio.

Asar, hornear o preparar a la parrilla pescado, carnes y aves.

Elegir verduras y frutas enteras en lugar de jugos

Actividad Fsica 3-5 veces a la semna

Chequeo peridico

Aprender a leer las etiquetas

Evitar/suspend er consumo de sustancias nocivas

MANEJO NUTRICIO: Dieta baja en lpidos, el aporte calrico de la dieta, en una persona en peso adecuado es una ingesta entre 20 a 25 Kcal/Kg, si su peso est por arriba de lo recomendado, el aporte ser entre 15 a 20 Kcal/Kg de peso. Alimentos permitidos: Grasas como el aguacate, aceitunas, nueces; pollo y carne sin piel ni grasa visible antes de realizar la coccin. Pescado como el bacalao, el salmn o el atn; leche o yogurt 0% grasa, quesos bajos en grasa como el queso Turrialba, cottage, mozarella. Leguminosas; cereales integrales. Bebidas, gelatinas y mermeladas endulzadas con sustituto de azcar son de consumo libre. Aumentar el consumo de frutas y vegetales.

Alimentos limitados: Margarinas y mayonesas; carne de res y de cerdo sin piel o grasa visible, embutidos de pavo, arroz y pan blanco, galletas, sopas no grasosas, frutas enlatadas o de conserva, o aquellas ricas en azcar, azcar como lo son el banano, la pia, manzana, uvas.

Alimentos no permitidos: Aceite de coco, alimentos fritos o cocinados con mucho aceite, tocino. Manteca, mantequilla, natilla, chorizo, salchichas. Embutidos en general; camarones y huevos de pescado, queso crema, crema de leche, leche entera. Leche condensada, gaseosas, leguminosas adicionadas con tocino o tocineta, repostera. Coco, chocolates, helados, frutas adicionadas con crema o dulce, sopas cremosas, bebidas alcohlicas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Solo si no se ha logrado el objetivo propuesto y luego de analizar cuidadosamente los dems factores de riesgo cardiovascular debe recurrirse a drogas hipolipemiantes. Los medicamentos ms utilizados son: Estatinas Fibratos Ezetimiba Colestiramina y colestipol Acido Nicotnico

RECOMENDACIONES: Corregir el sobrepeso u obesidad si se padecen Evitar el consumo de azcares: los azcares y los carbohidratos simples como el pan blanco, las galletas, repostera, jaleas, mermeladas, azcar comn, miel, entre otros Eliminar el cigarro y disminuir el consumo de alcohol actividad fsica: es importante realizar ejercicio durante 30 minutos, 5 veces por semana Modificar la preparacin de las comidas Se aconseja consumir menos de 200 mg de colesterol por da

CASO #1. DISLIPIDEMIAS

Paciente: Agamenn Pituitario Cardozo Garca Aspe Edad: 53 aos Peso: 98 Kg Peso ideal: 62 Kg. Talla: 1.65 mts

Presenta: Obesidad central, fuma cajetillas diarias, toma todos los das 2 latas de cerveza, su alimentacin es rica en harinas, alimentos fritos, refrescos embotellados, sin horarios establecidos de alimentos, presenta dolor de cabeza, mareos, vmitos, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, actividad fsica sedentaria.
Formula dietosinttica: 66.5 + 13.7 (peso) + 5 (talla) 6.8 (edad) 66.5 + 856.25 + 825 - 360.4 = 1387 Kcal ETA = 138 Kcal Act. Fisica = 138 Kcal Total = 1801 Kcal

Distribucin de Nutrimentos:

Nutrimento Hidratos de Carbono Proteinas Lipidos

% 55 15 30

Kcal 990.5 270.1 540.3

Gr 247.6 67.5 60.0

Tabla de equivalentes:

Grupos

Subgrupo

Equivalentes

Kcal

Proteinas

Lipidos

H. de C.

Verduras Frutas Cereales y tuberculos Leguminosas A.O.A.

s/g c/s Mbag Bag Mobag Aag Descremada Semides. Entera C/ azucar s/p c/p s/g c/g

6 6 5 1 2 2

150 360 350 120 80 110

12 0 10 8 14 14

0 0 0 1 1 6

24 90 75 20 0 0

Leche

110

12

Aceites y grasas Azucares Total % de adecuacion

6 2 4

270 140 160 1850 102%

0 6 0 73 106%

35 10 0 57 95%

0 6 40 267 107%

MENU Desayuno: Licuado de ciruela con avena Nueces y almendras Claras de huevo con verduras Colacion Matutina: Pan tostado con mantequilla Naranja en gajos Comida: Ensalada de vegetales Guacamole Posta de pescado a la plancha Tortillas y frijol Agua de sandia Colacion Vespertina: Manzana Gelatina Cena: Jugo verde Sandwich de atn Ensalada

Distribucion de equivalentes por tiempo de comida:

Grupos Verduras Frutas Cereales y tubrculos Leguminosas A.O.A. Subgrupo Eq. Desayuno Col. Mat. Comida Col. Vesp. Cena

s/g c/s Mbag Bag Mobag Aag Descremada Semides. Entera C/ azucar s/p c/p s/g c/g

6 6 5 1 2 2

2 2 1 1

1 1

2 1 2 1

2 1 1 1

Leche

1 6 2 4

1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1

Aceites y grasas Azucares

Alimentos Ciruela roja Avena Chayote Jitomate Zanahoria Brcoli Naranja Pan tostado integral Pimiento verde Lechuga Sandia Manzana Tortilla Pia Apio Pan integral Pimiento rojo Pimiento amarillo Pepino Frijol Nuez Clara de huevo Total

Fibra 2.2 4.1 1.7 1.4 1.8 2.7 3.7 0.3 0.6 2.8 0.8 2.6 0.6 1.7 2.5 1.1 0.6 0.6 0.7 7.5

Alimentos Colesterol Leche 4 Mantequilla 2.3 Pescado 2.21 Atn 9.2 Total 96.1

AgM 25.4

AgS 5.5

AgP 8.1

Sodio 0.9

43.6

113.81

0.1 109.6 109.7

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Se produce cuando el corazn se deteriora y no puede hacer frente a las necesidades del flujo sanguneo. Es un sndrome de deterioro progresivo de la funcin cardiaca, perfusin inadecuada de los tejidos, falta de aire y por la retencin de lquidos. En la insuficiencia cardiaca, el corazn no aporta el suficiente flujo de sangre para el cuerpo. Cuando el corazn ya se encuentra enfermo, la IC puede dar lugar a infartos de miocardio. ETIOLOGIA: Esto se puede dar si la persona sufre de Hipertensin, diabetes, cardiopata coronaria, obesidad, aterosclerosis y dislipidemias. Los mecanismos de compensacin son: Sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensina y sistema de citcinas. Hipertrofia ventricular izquierda o estrs hemodinmica en corazn enfermo Exceso de sodio en la dieta, arritmias embolia pulmonar, Infeccin, anemia conlleva a una Insuficiencia Cardiaca. FISIOPATOLOGIA Y SINTOMAS: Riesgo de insuficiencia cardiaca: Estadio A: Alto riesgo de IC aunque sin cardiopata estructural ni sntomas de IC. Pacientes con: Hipertensin, Aterosclerosis, Diabetes, Obesidad, Sndrome metablico. TRATAMIENTO y OBJETIVOS: Tratar la hipertensin, fomentar el abandono del tabaco, tratar los trastornos lipdico, fomentar el ejercicio y controlar sndrome metablico. Estadio B: Cardiopata estructural, sin signos o sntomas de IC. Pacientes con: IM previo, enfermedad valvular asintomtica. TRATAMIENTO y OBJETIVOS: Todas las medidas del estadio A. Estadio C: Cardiopata estructural con sntomas de IC previos o en curso. Pacientes con: Cardiopata estructural conocida y falta de aire y fatiga, tolerancia al ejercicio reducida. Estadio D: IC refractaria que requiere intervenciones especiales. Pacientes con: Sntomas significativos en reposo, aun con tratamiento de mximo nivel (que son pacientes hospitalizados de forma recurrente o que no pueden ser dados de alta en condiciones seguras sin intervenciones especiales).

SNTOMAS ESPECFICOS DE LA IC: Fatiga Falta de aire Retencin de lquidos La reduccin del aporte craneal puede producir confusin, prdida de memoria, ansiedad, insomnio, sicope y cefalea.

Caquexia Cardiaca: Es una complicacin grave de la IC definida como perdida involuntaria de peso de al menos el 6% de peso corporal no edemoso en un periodo de 6 meses. Entre el 10 y 15 % de los pacientes con IC la presentan caracterizada por perdida de tejido adiposo, implica una significativa prdida de masa corporal ello complica la IC, debido a la perdida de musculo cardiaco y a la conformacin del llamado corazn caquctico( blando o flcido). En pacientes con IC se producen cambios estructurales, circulatorios, metablicos, inflamatorios y neuroendocrinos del musculo esqueltico. Factores: mal nutricin, mal absorcin, y homeostticos que regulan el anabolismo y el estado pro inflamatorio en el que las citosinas expresadas en sangre y miocardio. El aumento (noradrenalina, adrenalina, cortisol). PREVENCION: Se diferencian cuatro categoras en la enfermedad, desde las personas que presentan factores de riesgo: (Estadio A-prevencin primaria) a personas con IC avanzada (Estadio D- patologa grave). Estadio A (alto riesgo de IC. aunque sin cardiopata estructural ni sntomas de IC) Estadio B (Cardiopata estructural, sin signos o sntomas de IC) Estadio C (cardiopata estructural con sntomas de IC previos o en curso). Estadio C (IC refractaria que requiere intervenciones especiales) perdida de los mecanismos catabolismo. La caquexia es un (TNF-a, IL-4 o IL-6) estn sobre de las catecolaminas catablicas

En los estadios A y B es fundamental la prevencin de lesiones estructurales del miocardio y aparicin de sntomas de IC. Para ello se procede a un tratamiento

agresivo de los factores de riesgo subyacentes y de enfermedades como la dislipidemias, hipertensin y diabetes. Adems del tratamiento farmacolgico, cambios de hbitos de vida tales como: son importantes

La dieta baja en cidos grasos saturados, trans, colesterol y sodio Incremento de cereales integrales, fruta, verduras. El mantenimiento o necesidades prdida de grasa corporal segn las

El aumento del ejercicio fsico en la medida que se tolere y evitar el consumo de alcohol y tabaco.

Para los estadios C y D son necesarias estrategias de prevencin de otras posibles disfunciones cardiacas. Entre ellas se cuentan: El uso de inhibidores de la enzima convertidor de la angiotensina (ECA) (Primera lnea de tratamiento) Bloqueantes del receptor angiotensina, bloqueantes de la aldosterona -bloqueantes y digoxina. Esto puede reducir la mortalidad por IC.

TRATAMIENTO MEDICO: El tratamiento farmacolgico de la IC es la base teraputica de los sucesivos estadios. Objetivo a corto plazo. Atenuar los sntomas y mejorar la calidad de vida, as como reducir la depresin si est presente.

Objetivo a largo plazo. Prolongar la vida, reduciendo, deteniendo o revirtiendo la disfuncin ventricular izquierda.

Inhibidores de la ECA, Bloqueadores del receptor de la angiotensina, Bloqueadores de la aldosterona, -bloqueantes, Digoxina, Vasodilatadores, Desfibrilador implantable, Trasplante cardiaco.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL: Dieta baja en grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Dieta de sodio restringido a < 2g/da. Aumento del uso de cereales integrales, frutas y verduras. Limitacin de lquidos a 2L/da. Prdida de peso o mantenimiento del peso adecuado. Suplemento de Magnesio y Calci SODIO
Para los pacientes con IC, las indicaciones oscilan entre 1200 y 2400 mg/da. En los tratados elevadas de furosemida ( 80mg/da) se recomienda una ingesta de menos de 2g/da para optimizar el efecto del diurtico.

MANTENIMIENTO DEL PESO En pacientes obesos, las dietas hipocalricas ( de 1000 a 1200 kcal/ da) disminuye el estrs cardiaco y favorece la reduccin de peso. Pacientes con IC grave, las necesidades energticas aumentan entre un 30% y 50% con respecto al nivel basal, debido al aumento del gasto energtico de corazn y pulmones.

CALCIO
Los pacientes con IC presentan alto riesgo de osteoporosis, por su bajo nivel de actividad, la afectacin de la funcin renal. Los suplementos de calcio han de usarse con precaucin, ya que se pueden agravar las arritmias cardiacas.

MAGNESIO La carencia de magnesio esta aumentando la incidencia en pacientes de IC debido debido a la deficiente ingesta diettica y el uso creciente de diurticos. Los suplementos de Magnesio (800mg/da) inducen mejora leve en la distensibilidad arterial.

PROTENA 15 a 20% del valor calrico Es aceptable una ingesta proteica de 1,2 1,5 g/kg/da, sin exceder 1,8 g/kg/da, excepto en pacientes con perdidas severas de protena.

Alimentos permitidos Frutas y verduras Pesados Aves Lcteos descremados Cereales integrales

Alimentos No permitidos Carnes grasas, pescados ahumados Alimentos procesados y curados Aperitivos salados Salsas y aderezos Quesos, leche entera Frutos secos y semillas Verduras flatulentas Leguminosas, huevo

Objetivos de la dieta Prevenir el aumento de la dificultad respiratoria. Mejorar su situacin nutricional. Corregir el sobrepeso y prevenir la desnutricin. Recomendaciones Evitar alimentos productores de Gas. Alimentos muy ligeros. Restringir el aporte de sodio

CASO #2. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Paciente: Toporingo Rojo Escamilla Edad: 50 aos Peso: 58 Kg Talla: 1.72 mts

Presenta: Fatiga de esfuerzo, falta de aire, edema, los presenta desde hace 3 meses, aterosclerosis, hipertensin, no fuma, hbitos alimentarios desordenados, dieta rica en grasa y sodio, actividad fsica sedentaria.
Formula dietosinttica: 66.5 + 13.7 (peso) + 5 (talla) 6.8 (edad) 66.5 + 904.2 + 860 - 340 = 1490.7 Kcal ETA = 149 Kcal Act. Fisica = 149 Kcal Total = 2160 Kcal

Distribucin de Nutrimentos:

Nutrimento Hidratos de Carbono Proteinas Lipidos

% 55 20 25

Kcal 1188 437 540

Gr 297 108 60

Tabla de equivalencia:

Grupos

Subgrupo

Equivalentes

Kcal

Proteinas

Lipidos

H. de C.

Verduras Frutas Cereales y tuberculos Leguminosas A.O.A.

s/g c/s Mbag Bag Mobag Aag Descremada Semides. Entera C/ azucar s/p c/p s/g c/g

7 6 3 2 1 4 2 1 1

175 360 210 230 120 160 110

14 0 6 4 8 28 14

0 0 0 10 1 4 6

28 90 45 30 20 0 0

Leche

95

12

Aceites y grasas Azucares Total % de adecuacion

3 1 3 1

135 70 120 85 2145 99%

0 3 0 0 99 92%

15 5 0 5 63 105%

0 3 30 10 289 97%

MENU Desayuno: Licuado de avena c/pltano y nuez Claras de huevo c/tomate y ejote Tortilla Colacin Matutina: Galleta de Nuez Agua de carambola Comida: Sopa de fideos c/ verduras Pollo a la plancha Frijol con queso Agua de pia Flan Colacin Vespertina: Fruta picada c/ nuez

Cena: Huevo c/ carne deshebrada Verduras al vapor Agua de melon

Distribucion de equivalentes por tiempo de comida:

Grupos Verduras Frutas Cereales y tubrculos Leguminosas A.O.A.

Subgrupo

Eq.

Desayuno

Col. Mat.

Comida

Col. Vesp.

Cena

s/g c/s Mbag Bag Mobag Aag Descremada Semides. Entera C/ azucar s/p c/p s/g c/g

7 6 3 2 1 4 2 1 1

4 1

2 1 1

4 1 1 2 1 2 1

3 1

Leche

Aceites y grasas Azucares

1 1 3 1

1 1 1 1 1 1