de Psicologa. Cincies de lEducaci i de lEsport Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. de Matar i Centre de Salut Mental de Matar (Consorci Sanitari del Maresme). Matar. Barcelona. cEAP Granollers Sud. Institut Catal de la Salut. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
Es posible actuar en el perodo prodrmico de la esquizofrenia y esto va a incidir en el curso de la enfermedad. Hay criterios de deteccin de personas con alto riesgo que facilitan la tarea preventiva. La formacin de los profesionales que pueden detectar precozmente a personas en riesgo es una tarea clave de la intervencin. La deteccin debe realizarse desde la comunidad: la educacin para la salud no debe suponer un estigma social, sino una herramienta prctica para la prevencin y la mejora del bienestar de las personas.
sanitario ni otros focos de deteccin. Adems, estamos poco entrenados para esta deteccin precoz. En el presente artculo comentaremos algunos conceptos relativos a estos signos tempranos y discutiremos algunas vas de mejora de la situacin actual desde el mbito de la asistencia primaria.
La deteccin precoz de los signos tempranos en la esquizofrenia tiene un rendimiento clnico y social enorme. Sin embargo, este trabajo no es fcil. Las personas que estn en riesgo de desarrollar un episodio psictico no tienen a mano el sistema
Sntomas prodrmicos
Evolucin
Etapas de la enfermedad
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Recordatorio de semiologa
Deteccin precoz de signos tempranos en la esquizofrenia desde atencin primaria C. Palma, N. Farriols, J. Cebri, J. Caete-Crespillo
los casos se presenta de forma brusca sin un perodo prodrmico especfico. De todas las lneas de investigacin centradas en el primer episodio o la fase inicial de la esquizofrenia, en la actualidad ninguna obvia la importancia de la duracin de psicosis sin tratar (DUP) o la duracin de enfermedad sin tratar (DUI). La DUP ha sido considerada en la bibliografa como uno de los factores pronsticos ms determinantes de la enfermedad. Hace referencia al perodo transcurrido entre los primeros sntomas psicticos evidentes, que cumplen los criterios consensuados en los manuales diagnsticos actuales, como el DSMIV, y el inicio del tratamiento. Son muchos los estudios que demuestran que la DUP tiene una serie de consecuencias sobre la remisin (ms lenta) de los sntomas, un mayor riesgo de suicidio, el deterioro de las relaciones sociales y familiares, la incapacidad laboral y de formacin, el abuso de sustancias, la violencia y la delincuencia. Algunos autores llegan a afirmar que la ausencia de intervencin en los estadios iniciales de la esquizofrenia conllevar, consecuentemente, limitaciones claras en la efectividad de los tratamientos psicosociales e incluso en la cronicidad de la psicosis. Es por ello que las tendencias actuales de tratamiento en la esquizofrenia estn apostando por la deteccin y la intervencin precoces en la esquizofrenia. Ante esta situacin, en Espaa ya se est empezando a desarrollar lneas y programas de atencin en las fases iniciales de la enfermedad como el proyecto de Torrelavega (Cantabria) de intervencin temprana para la psicosis o el programa PIPE de intervencin precoz en Matar (Barcelona).
gativa. El prdromo en s es la forma ms precoz del trastorno psictico y, sin intervencin, la persona progresar inevitablemente hacia la psicosis. De hecho, se ha reportado que hasta un 90% de adolescentes pueden presentar sntomas prodrmicos. La pregunta es, cuntos de ellos culminarn en un primer episodio psictico?
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Tabla II. Grupos de alto riesgo de transicin al primer episodio psictico. Adaptado de McGorry et al
Grupo 1. Historia familiar de trastorno psiquitrico en familiares de 1.er grado + sntomas especficos + deterioro en el funcionamiento definido por un descenso de al menos 30 puntos en la escala GAF en los ltimos 12 meses Grupo 2. Psicosis atenuadas: sntomas psicticos positivos atenuados, por debajo del umbral psictico, durante al menos 1 semana Grupo 3. Sntomas psicticos intermitentes breves y limitados (BLIPS): episodios breves de sntomas psicticos, por encima del umbral psictico, no mantenidos durante ms de una semana Para operativizar el umbral psictico es recomendable utilizar la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall y Gorham, 1962) y la Comprehensive Assessment of Symptoms and Hystory (CASH) (Andreansen et al, 1992) Puntuacin > 3 en la subescala de alucinaciones del BPRS Puntuacin > 4 en pensamiento inusual del BPRS ms una puntuacin > 3 en conviccin delirante de la CASH Puntuacin > 4 en la subescala de desorganizacin conceptual del BPRS
factores y signos, pero sobre todo de la existencia o no de los sntomas del cuarto grupo: los criterios de alto riesgo (UHR). Por tanto, hay que estar muy atento a los jvenes que inician un comportamiento extrao, retraccin emocional y social, con creencias extraas, ideas de referencia de corta duracin: ltimamente cuando voy por la calle la gente me mira mal me da la sensacin de que hablan de m. Abundando en lo anterior y con un nimo de ser ms sensibles y especficos, el grupo australiano liderado por Patrick McGorry ha llegado a definir y caracterizar 3 grupos con alto riesgo de experimentar un primer episodio (tabla II). En los trabajos publicados hasta la actualidad que analizan la fase prodrmica, se reporta una tasa media de transicin al primer episodio psictico del 36,9%. Por tanto, la deteccin y la intervencin precoces suponen lneas de actuacin clave en esta enfermedad.
Los datos anteriores abren una perspectiva nueva y sugestiva en la mejora de una enfermedad que tradicionalmente se ha considerado una autntica maldicin. Sin embargo, en nuestro medio hay algunos condicionantes que conviene comentar. Las primeras son las dificultades de realizar la deteccin; las segundas, comprensin tanto en los dispositivos de atencin primaria como en otros focos de deteccin, como los centros de educacin secundaria, los centros de justicia juvenil o los centros de acogida (tabla III). Desde esta perspectiva, la actuacin ha de realizarse en la comunidad. La formacin a los profesionales sanitarios y educadores ser una tarea imprescindible para garantizar la correcta deteccin de personas en riesgo sin caer en el etiquetaje ni la medicalizacin de personas que presentan algn atisbo de trastorno conductual. Adems de las tareas de formacin, deben ponerse en marcha otras vas de actuacin que han resultado ser muy tiles en el mbito sanitario, educativo y social (tabla IV). La prevencin primaria indicada de casos de alto riesgo supone un reto de actuacin en la intervencin de la esquizofrenia. Para ello, se hace imprescindible un trabajo multidisciplinar desde la comunidad, en la que los focos principales de deteccin tienen un papel clave en el abordaje de las personas que presentan esta enfermedad.J
Bibliografa recomendada
Beiser M, Erickson D, Fleming JA, Iacono WG. Establishing the onset of psychotic illness. Am J Psychiatry. 1993;150:1349-54. Johannessen JO, Larsen TK, McGlashan T, Vaglum P. Early intervention in psychosis: The TIPS project, a multi-centre study in Scandinavia. En: Bateman A, Martindale B, editores. Psychosis: psychological approaches and their effectiveness. London: Gaskell/Royal College of Psychiatrists; 2000. p. 210-34. Larsen TK, Friis S, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Melle I, et al. Early detection and intervention in first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr Scand. 2001;103:323-34. McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale. Schizophr Bull. 1996;22:201-22. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The "close-in" or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull. 2003;29:771-90.
JANO 7-13 JULIO 2006. N. 1.616
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