Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena skrotum, terdapat pada 15% populasi pria normal dan pada sekitar 40% pria dengan infertilitas. Sebagian besar data eksperimental dari penelitian klinis maupun penelitian pada hewan menunjukkan adanya efek buruk varikokel terhadap spermatogenesis. Gejala varikokel atau varicocele pertama kali ditemukan pada abad ke 16 oleh Ambroise Pare. Dan pada tahun 1500-1590 beberapa ahli bedah terkenal dari Renaissence, menjelaskan bahwa ketidaknormalan pembuluh darah sebagai akibat dari kegagalan suplai darah. Para ahli urologi kemudian mencoba untuk mencari lebih lanjut tentang Infertilitas pria yang dilihat dari jumlah sperma, persentase dari gerakan sperma, dan bentuk Sperma. Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil. Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.1,2

Gambar 2.1 Anatomi testis

Secara histopatologi, testis terdiri dari 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Selsel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi untuk memberi makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis

dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani. 1,2

Gambar 2.2 Histologi testis

Vaskularisasi testis dari beberapa cabang arteri, yaitu: 1. 2. 3. Arteri spermatica interna, yang merupakan cabang dari aorta Arteri deferensialis, cabang dari arteri vesicali inferior Areri cremasterica, cabang dari arteri epigastrica. 1,2,3 Pembuluh darah vena yang meninggalkan testis membentuk pleksus pampiniformis 2. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel.

2.2 Definisi Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.2

Gambar 2.3 Varikokel 2.3 Epidemiologi Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Kelainan ini terdapat pada 15% pria1,3. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19-41%). Akan tetapi tidak semua pasien varkokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen1

2.4 Etiologi Sampai saat ini penyebab pasti varikokel belum diketahui. Namun ada beberapa faktor penyebab yang dianggap sebagai pemicunya.

Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Etiologi varikokel secara umum : - Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis - Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior - Turbulensi dari vena supra renalis kedalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri - Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika - Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90 derajat - Sekunder : tumor retro, thrombus vena renalis, hidronefrosis. 1,3,4 2.5 Patofisiologi a. Refluks dari metabolit vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis, jika metabolit ini bersifat vasoaktif (misalnya prostaglandin) maka dapat berbahaya bagi fungsi testis. b. Hipoksia Perbedaan gradient tekanan dan gradient oksigen subsekuen antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. c. Gonadotoksin Beberapa penelitian membuktikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria yang tiak merokok. Perokok setidaknya memiliki factor resiko 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel dibandingkan dengan pria yang tidak merolol. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada pathogenesis varikokel. Cadmium

gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testicular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruksi azoospermia.1,5 Patogenesis penyebab gangguan spermatogenesis Varikokel dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: 1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika u=interna ke testis 3. Peningkatan suhu testis 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampinifoemis kiri dan kanan,

kemungkinan zat-zat hasil metabolit tak dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas1,4

2.6 Gambaran Klinis Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri.1,3 Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian ilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan maneuver valsava atau mengedan. Hasil yang dapat ditemukan pada palpasi adalah: - Vena yang berbelit-belit dan melebar dapat diraba. - Rasa tidak nyaman dan berat pada testis - Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.3

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat: 1. Derajat kecil adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava 2. Derajat sedang adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava 3. Derajat besar adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava Prosedur Diagnosis a. Anamnesis b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan saat pasien berada dalam posisi berbaring dan berdiri. Varikokel pada saat palpasi teraba seperti "sekantong cacing" dan menghilang atau sangat berkurang jika pasien berbaring. Jika suatu dugaan varikokel tidak teraba dengan jelas, maka skrotum harus diperiksa saat pasien melakukan manuver Valsava pada posisi berdiri..1,3 c. Pemeriksaan Laboratorium Setidaknya dilakukan dua kali analisis semen d. Pemeriksaan Radiologi Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel: 1. Angiografi/venografi 2. USG 3. MRI 4. CT Scan 5. Nuclear Imaging3,6

2.7 Penatalaksanaan Ada dua pendekatan dalam perbaikan varikokel : pembedahan dan embolisasi perkutaneus. a. Perbaikan secara bedah Tujuan utama operasi adalah menjaga testis dan membuat pasien nyaman.

3 bagian yg dioperasi: 1. Inguinal (groin), 2. Retroperitoneal (abdominal), dan 3. Infrainguinal/subinguinal (below the groin). 3 bagian ini diikat secara permanen mencegah aliran darah yang tidak normal. Namun yang harus dihindari adalah vasdeferen dan arteri testis . Kebanyakan ahli melakukan perbaikan bedah inguinal atau subinguinal dengan menggunakan kaca pembesar atau mikroskop operasi untuk pembesaran optik. Teknik yang menggunakan pembesaran optik mencegah cederanya pembuluh arteri dan limfe sekaligus mengurangi risiko varikokel persisten atau rekuren. Laparoskopi telah digunakan untuk perbaikan varikokel tetapi pendekatan ini berisiko terjadinya komplikasi berat intraperitoneal, seperti cedera saluran cerna, kandung kemih dan pembuluh darah besar. Meskipun jarang, komplikasi intraperitoneal dapat serius dan memerlukan laparotomi untuk koreksinya. Teknik ini lebih akurat sedikitnya 15 persen terhadap inguinal dan retroperitoneal

collateral veins. Namun agak kurang efektif pada periarterial veins ketika arteri testicular dilindungi dan metode ini tidak mampu menjaga lymphatics, dan potential hydrocele formation ketika arteri dan vena diikat. Tapi metode ini paling popular.

Pengobatan embolisasi perkutan Embolisasi perkutan untuk memperbaiki varikokel berhubungan dengan lebih sedikit nyeri dibandingkan pendekatan bedah standar lewat inguinal, tetapi memerlukan dokter berpengalaman dalam teknik radiologi intervensi. Kegunan dari Percutaneous embolization adalah perlindungan pada arteri testis. Namun bisa menyebabkan alergi, pendarahan arteri, trombopobhelbelitism. Selain itu tindakan lain yang dapat dikerjakan adalah: a. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi b. Varikokelektomi cara lvanisevich

Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: - Bertambahnya volume testis - Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) - Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan50% pasangan menjadi hamil.1,3

2.8 Komplikasi Komplikasi potensial perbaikan varikokel jarang terjadi dan biasanya ringan. Semua pendekatan dalam bedah varikokel berhubungan dengan sedikit risiko infeksi luka, hidrokel, varikokel persisten atau rekuren dan jarang terjadi, atrofi testis. Komplikasi potensial insisi inguinal untuk perbaikan varikokel mencakup kebas pada skrotum dan nyeri yang berlangsung lama.1

BAB III RADIOLOGI VARIKOKEL Varikokel terjadi akibat dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Varikokel merupakan kelainan yang sering ditemukan, terjadi sekitar 15 % pada pria. Beberapa pasien mengeluh adanya nyeri pada skrotum dan pembengkakan. Penting untuk diperhatikan bahwa varikokel berpotensial menyebabkan infertilisasi pada pria. Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa : - Angiografi/venografi - USG - MRI - CT Scan - Nuclear Imaging3,6,8

a. Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV (Internal Spermatic Veins) dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.6,8

10

Gambar 2.4 Left testikular venogram6 b. Ultrasonografi Testis

Gambar 2.5 Properly exposed and draped patient with the scrotum supported in a sling of towels. 7

Gambar 2.6 Image of the normal testicle with the epididymal head on the left and body of testicle on the right.7

Penemuan USG pada varikokel termasuk: - Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis.

11

- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. - Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm. - Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis) - USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya. - USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III) - Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.

Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. Tingkat kepercayaan : Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al ultrasonografi memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7 %. 6

12

Gambar 2.7 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.6

Gambar 2.8 Longitudinal sonogram through the left testicle. This image shows several large anechoic tubes (2.4-6 mm in diameter) lying behind the upper and middle poles of the testicle. The diameter of these tubes increased by 1.5-2 mm with a Valsalva maneuver (not shown). T = testicle; v = varicocele6

13

Gambar 2.9 Varicocele and color-flow mapping6

c. Computed Tomography Pemeriksaan CT Scan dapat menunjukkan varikokel. Dalam sebuah study, 2 trasnverse scan diperoleh dengan pasien dalam posisi supine position selama pasien bernapas biasa dan selama pasien dilakukan manuver valsava. Transsectiona area dari spermatic cord adalah 80-100 mm2 tanpa varikokel dan 100-200 mm2 pada sisi yang terkena. Peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan pelebaran pembuluh darah pleksus pampiniformsi, meningkatkan transsectiona area 40-80% tanpa varikokel dan 100-200 % pada sisi dengan varikokel. Penulis mecatat bawah spermatic cord area (measured at the root of the scrotum) lebih dari 100 mm2 tanpa peningkatan tekanan intrabdomen dan area lebih dari 200 mm2 dengan peningkatan tekanan intrabdomen mengindikasikan adanya varikokel. 6,8

Tingkat kepercayaa pemeriksaan : CT scan dengan adanya peningkatan tekanan intra-abdomen dapat digunakan sebagai metode non-invasif untuk mendeteksi varikokel. Namun, kerugian dengan adanya paparan radiasi. Belum ada studi yang membandingkan antara pemeriksaan ultrasonografi dan CT scan dalam mendeteksi varikokel . Penggunaa CT scan dalam mendeteksi varikokel sangat sedikiy.

14

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Pada MRI , varikokel terlihat sebagai massa akibat pelebaran pembuluh serpiginous, biasanya terletak dekat dengan kepala epididimis. Kanalis spermatika melebar , dan korda spermatika intrascrotal dan / atau pampiniformis pleksus menonjol.6,8

Tingkat kepercayaan pemeriksaan : Peran MRI dalam diagnosis varicoceles belum tentukan karena masih terbatasnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.

e. Nuclear Imaging Technetium-99m (99m Tc)label sel darah merah, merupakan dalah agen radiofarmaka pilihan untuk evaluasi varicoceles. Gambar diperoleh dengan pasien dalam posisi terlentang dan tegak. Gambar statis meunjukkan akumulasi intrascrotal moderat sampai intes. 6,8

Tingkat kepercayaan : Sensitivitas untuk mendiagnosis varicoceles klinis dilaporkan sebesar 90 %. Spesifisitas sulit untuk menentukan . Kriteria penilaian radiologi dalam menentukan adanya varikokel7 :

15

Pemeriksaan Terpilih - Ultrasonografi merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya varikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif. - Peran pemeriksaan radionuklear dan MRI dalam mengivestigasi adanya varikokel terbatas, tidak menunjukkan keuntungan lebih dibandingkan USG. - Venografi merupakan modalitas yang paling dapat diandalkan untuk mendetekasi varikokel subklinis karena hasil pemeriksaan menunjukkan aliran abnormal retrograd vena spermatika atau pelxus pampiniformis. Namun demikian, prosedur pemeriksaan venografi invasif dan biasanya dilakukan pada pasien yang menjalani skelroterapi6,8

Keterbatasan Teknik Pemeriksaan - Ultrasonografi tidak selalu menunjukkan refluks vena spermatika atau pampiniformis pleksus. Selain itu, diagnosis ultrasonografi varikokel tidak selalu menunjukkan bahwa lesi tersebut adalah penyebab dari gejala-gejala pasien dan / atau infertilitas. - Venography sangat akurat, tetapi prosedur ini invasif dan - Keterbatasan dalam penggunaan radiasi ion pada pemeriksaan CT Scan 6,8

16

BAB IV KESIMPULAN Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa

angiografi/venografi,USG,MRI, CT Scan, Nuclear Imaging. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya varikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al ultrasonografi memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7 %. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.

17