Medicina Grega

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Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas The Journal of Getulio Vargas University Hospital
v.7. n. 1-2 jan./dez. 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS

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LISTA DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA HUGV EDITOR-CHEFE

Fernando Luiz Westphal Maria Augusta Bessa Rebelo Rosane Dias da Rosa
Kathya Augusta Thom Lopes
Maria Lizete Guimares Dabela
LISTA DO CONSELHO CONSULTIVO DA REVISTA HUGV

Alusio Miranda Leo ngela Delfina B. Garrido Antonio Carlos Duarte Cardoso Clia Regina Simoneti Barbalho Cludio Chaves Clemencio Cezar Campos Cortez Dagmar Keisslich David Lopes Neto Domingos Svio Nunes de Lima Edson Sarkis Gonalves Ermerson Silva Eucides Batista da Silva Eurico Manoel Azevedo Cristina da Melo Rocha Fernando Csar Faanha Fonseca Fernando Luiz Westphal Gerson Suguyama Nakajima Ione Rodrigues Brum Ivan da Costa Tramujs Jacob Cohen Joo Bosco L. Botelho Julio Mario de Melo e Lima Kathya Augusta Thom de Souza Lourivaldo Rodrigues de Souza Lus Carlos de Lima Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Fernando Passos Jos Correa Lima Netto Maria Augusta Bessa Rebelo Maria do Socorro L. Cardoso Maria Fulgncia Costa L. Bandeira Maria Lizete Guimares Dabela Mariano Brasil Terrazas Neila Falcone Bonfim Nelson Abrahim Fraiji Nikeila Chacon de O. Conde Osvaldo Antnio Palhares Ricardo Torres Santana Rosana Cristina Pereira Parente Rosane Dias da Rosa Wilson Bulbol Znia Regina Ferreira Pereira
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Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas The Journal of Getulio Vargas University Hospital
v.7. n. 1-2 jan./dez. 2008
MINISTRIO DA EDUCAO E CULTURA UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS
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PRODUO GRFICA-EDITORIAL: EDUA DIRETOR DA EDUA
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DIRETORA DA REVISTA
Prof Dayse Enne Botelho

REVISO (LNGUA PORTUGUESA)
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CAPA
TIRAGEM 300 EXEMPLARES FICHA CATALOGRFICA
Ycaro Verosa dos Santos CRB-11 287
R454 Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas. Revista do Hospital Getlio Vargas. V. 6, n. 1-2 (2007) / Manaus: Editora da Universidade Federal do Amazonas, 2007. 82p. Semestral Ttulo da revista em portugus ingls ISSN 1677-9169 1. Medicina-Peridico I. Hospital Universitrio Getlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas. CDU 61(051)
SUMRIO
Editorial .......................................................................................................................................
Fernando Luiz Westphal
ARTIGOS ORIGINAIS 1. A medicina na Grcia ..................................................................................................................... 11 2. Medicina no sculo 19: as bases para uma nova medicina ............................................................... 19 3. Histria da medicina na Mesopotmia .............................................................................................. 23 4. Manejo prtico da ascite .................................................................................................................... 27 5. Prevalncia dos sintomas nasais em pacientes com hansenase acompanhados na Fundao Alfredo da Matta ................................................................................................................................... 33 6. Achados histopatolgicos em glndulas tireoideas de necrpsias de adultos jovens habitantes da regio amaznica ......................................................................................................................... 37 7. Alteraes gasomtricas durante lavado broncoalveolar em um servio especializado de broncoscopia de manaus ...................................................................................................................... 43 8. Estudo experimental dos efeitos do leo-resina de copaba e do talco (silicato de magnsio hidratado) na pleura e parnquima pulmonar de ratos ....................................................................... 49 9. Refluxo laringofarngeo: estudo prospectivo correlacionando achados videolaringoscopia e endoscopia digestiva alta .............................................................................................................. 57 10. Preveno de fatores causais de doenas osteomusculares em trabalhadores que exercem atividades na posio sentada ..................................................................................................... 63 11. Avaliao dos protocolos de higiene bucal nas unidades de terapia intensiva de hospitais pblicos e privados ................................................................................................................................ 69 12. Refluxo laringofarngeo: uma manifestao atpica da doena do refluxo gastroesofgico 81 clssica .................................................................................................................................................... 13. Rinossinusite crnica em pacientes com lpus - eritematoso sistmico ......................................... 85 REVISO DE LITERATURA 14. tica em pesquisa clnica com seres humanos - Artigo de reviso ................................................. 91 RELATO DE CASO 15. Angiomiolipoma renal com trombo tumoral em veia cava inferior: Relato de caso ................... 97 16. Ndulo testicular maligno submetido cirurgia preservadora de rgo Relato de caso e Reviso de literatura .............................................................................................................................. 101 17. Leso de traqueia mediastinal por arma de fogo: Relato de caso ................................................... 107 18. Complicao tardia da cirurgia de Bentall-Debono: Relato de caso .............................................. 113
revistahugv hugv Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas v. 7. n. 1-2 jan./dez. 2008
CONTENTS
Editorial................................................................................................................................................. 9 ORIGINAL ARTICLES 1. The medicine in greece................................................................................................................. 11 2. Medicine in century xix: The bases for a new medicine............................................................. 19 3. History of medicine in mesopotamia........................................................................................... 23 4. Management of practical ascites................................................................................................. 27 5. Prevalence of nasal symptoms in leprosy patients in follow-up at alfredo da matta foundation........................................................................................................................................ 33 6. Histopatological findigns in thyroid glands from autopsy of young adults from Amazonia 7. Gasometries alterations during bronchoalveolar lavage in especialized service of Manaus.. 37 43
8. Evaluation of the pleuropulmonary alterations after injection of copaiba oil and talc in the pleural space of mice an experimental study............................................................................... 49 9. laringopharingeal reflux: Prospective study that compares videolayngoscopy and upper endoscopy finds............................................................................................................................... 57 10. Prevention of causal factors of musculoskeletal diseases in workers engaged in activities in the sitting position............................................................................................................................ 63 11. Evaluation of the protocols of oral hygiene in the intensive care units of public and private hospitals............................................................................................................................................ 69 12. Laryngopharyngeal reflux: An atypical manifestation of classic gastroesophageal reflux disease................................................................................................................................................ 81 13. Chronic rhinosinusitis in systemic lupus erythematosus patients......................................... 85 LITERATURE REVIEW 14. ethics in clinical research with human beigns revision article.............................................. 91 CASE REPORT 15. Renal angiomyolipoma with inferior vena cava tumour thrombus: Case report................... 97 16. Malign testicular nodule underwent to organs preservative surgery: case report and literature review............................................................................................................................... 101 17. Mediastinal trachea injury by firearm: Case report.................................................................. 107 18. Later complication after bentall-de bono procedure: Case report.......................................... 113
EDITORIAL
A RevistaHUGV encontra-se em seu stimo ano de existncia e a partir do ano de 2007 ns conseguimos disponibiliz-la na Internet, no stio da Universidade Federal do Amazonas, localizado no setor de Hospitais. Este importante passo fez com que todos os artigos publicados nesta Revista pudessem ser acessados na Internet, aumentando a visibilidade deste peridico. Sem dvida, o estgio atual da Revista HUGV considerado baixo em relao a peridicos que esto indexados na base de dados do Scielo e Medline, mas estamos indexados no ISSN. Devemos por obrigao estar permanentemente atentos, pois o conquistado pode ser facilmente perdido na ausncia de trabalho focado e por desateno. Devemos lembrar as causas para o desaparecimento das Revistas cientficas, que muito provavelmente, envolve a interrupo da publicao, irregularidades na peridiocidade, m qualidade da produo publicada e ausncia de artigos para serem publicados. A Coordenao de Ensino e Pesquisa editou atravs da Coordenao de Residncia Mdica a portaria que estimula o residente a publicar um artigo na RevistaHUGV como autor principal ou dois artigos como co-autores e, com isto ficar isento de apresentar a Monografia de concluso do curso. Esta ao propiciou a apresentao de mais artigos ao Conselho Editorial ajudando a manuteno da Revista. Outra ao desenvolvida por esta Coordenao foi o Residente Publica, no qual um dos coordenadores realiza reunies com os residentes ensinando-os os passos de confeco de um artigo cientfico, desde a pergunta ao qual se pretende responder, at a contextualizao efetiva do trabalho. Um dos fatores importantes de incluso e manuteno da RevistaHUGV na base de dados Qualis a publicao de trabalhos cientficos de produes realizadas em Programas de PsGraduaes . Neste momento, fao um veemente apelo aos coordenadores dos programas de psgraduao da Universidade Federal do Amazonas para que enviem seus trabalhos para a nossa Revista, pois sabemos da existncia de diversos trabalhos de concluso de Mestrado que ficam nas prateleiras das bibliotecas sem publicaes, determinando uma diminuio na avaliao do Curso de Ps-Graduao pela CAPES. As metas a serem cumpridas por nossa RevistaHUGV so: 1. Manter a qualidade do contedo: o mrito cientfico de um jornal a qualidade primria considerada na seleo para indexao. Aspectos como a originalidade dos artigos, sua importncia e validade dentro do campo de conhecimento, so elementos chave para a aceitao de uma revista. 2. Qualidade do trabalho editorial: a revista deve mostrar caractersticas que contribuam para a objetividade, credibilidade e qualidade de seu contedo. 3. Qualidade da produo: aspectos como a qualidade da impresso, 4. Tipos de contedo: Diferentes tipos de jornais so avaliados para indexao no MEDLINE, tais como os que publicam pesquisas originais, observaes clnicas, revises, descries de mtodos, anlises de aspectos ticos e filosficos, etc. Um outro aspecto importante a ser ressaltado o papel dos revisores, que no recebem remunerao e a confeco de um parecer toma tempo das suas obrigaes de trabalho e, mais importante, dos seus momentos de lazer. Com freqncia uma reviso exige a consulta de bibliografia complementar e a busca ativa de artigos adicionais. A complexidade de questes metodolgicas e testes estatsticos tambm pode exigir discusso do manuscrito com outros colegas especializados
nessas reas. Alm disso, todo esse processo deve ocorrer em tempo hbil, idealmente dentro de um ms aps a primeira submisso, e de duas semanas para as demais apresentaes. Ainda que alguns dos caminhos tomados ao longo dessa trajetria tenham se mostrado equivocados, o balano final foi muito positivo. Alm disso, a experincia nos ensina que devemos ser humildes para tomarmos novas rotas quando necessrio. Nesta fase que se encerra, quero agradecer sinceramente a todos aqueles que vm colaborando constantemente com a nossa publicao, atuando como revisores ou submetendo artigos para possvel publicao. No poderia ainda deixar de reconhecer o excelente trabalho exercido pelos funcionrios da Coordenao de Ensino e Pesquisa e pela Editora da Universidade Federal do Amazonas. Para os prximos nmeros espero continuar a contar com o indispensvel apoio de todos vocs. Prof. Dr. Fernando Luiz Westphal
Coordenador de Ensino e Pesquisa do HUGV Editor Chefe da RevistaHUGV
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RODOLFO FAGIONATO, MELKA FRANCO GUIMARES, NAI DANTAS CARVALHO, RAFAEL LENIDAS C. ABREU, VNGELIS BASLIO REBELO
A MEDICIN AN A GRCIA MEDICINA NA

THE MEDICINE IN GREECE Rodolfo Fagionato*, Melka Franco Guimares**, Nai Dantas Carvalho**, Rafael Lenidas C. Abreu**, Vngelis Baslio Rebelo**
RESUMO: Sabe-se muito sobre a histria e cultura gregas, nada melhor sabermos um pouco mais tambm sobre a Medicina na antiga Grcia. No h dvidas de que herdamos um grande conhecimento mdico dos gregos, at porque o Pai da Medicina foi Hipcrates. Muitas teorias sobre sade e doena surgiram durante o crescimento do conhecimento mdico na Grcia, e muitos mdicos e filsofos entraram em conflito sobre seus conhecimentos, como, por exemplo, o dos quatro humores. Saber da sade e da doena sempre foi importante para as pessoas, e era por isso que mdicos expunham seus conhecimentos aos leigos, tentavam no s cur-los, mas tambm ensinlos a se tratar e evitar doenas. Neste trabalho descreveremos os pontos mais importantes a respeito da antiga Medicina grega. ABSTRACT: We have know a lot about Greece historian and culture, nothing better know a little more also about the Medicine in ancient Greec. There is no doubt that we inherited a great medical knowledge of the Greeks, up to because the father of the Medicine was Hipocrates. Many theories about health and disease have emerged during the growth of the medical knowledge in Greece, many doctors and philosophers clashed on his knowledge, for example, the four humours. Knowledge of the health and of the disease has always been important to people, and it was therefore which doctors were exposing his knowledges to the laymen, they were not only trying to cure them, but also teach them to treat and prevent diseases. This work describes the most important points about the ancient Greek Medicine.
INTRODUO Como se sabe, a Grcia deixou muitos conhecimentos culturais e histricos para a populao atual; no menos importante, deixou tambm muitas teorias a respeito da sade e da doena e a sua relao com a natureza. Na falta de conhecimentos mais aprofundados e de tcnicas de anlise para diagnsticos de doenas, ficava difcil para os gregos se aprofundarem na tentativa de achar uma cura para as doenas, e era por isso que eles utilizavam a tcnica do experimento em que manipulavam vrios medicamentos at que achassem um que servia para a cura. Neste trabalho sero apresentados os diversos conhecimentos da poca a respeito da Medicina, como os filsofos, os mdicos e como as pes-
soas se comportavam diante de uma doena, e tambm a evoluo do mdico como uma especializao, como era visto pela populao e se tinha reconhecimento para a poca. 1. GRCIA ANTIGA Costuma-se dividir didaticamente a histria da Grcia em quatro perodos. Inicialmente, dos sculos 20 a 12 a.C., foi denominado de Prhomrico, onde ocorreu a invaso dos povos arianos atravs da pennsula balcnica, dessa forma povoando aquela regio. Aqueus, jnios, elios e drios chegaram regio grega em sucessivas vagas de ocupao fundando, dentre vrias cidades, Trinto e Micenas. Logo aps, entraram em contato com os habitantes de Creta, surgindo a
* Mestre e professor substituto da disciplina Histria da Medicina da Faculdade de Medicina da Ufam. ** Acadmicos do curso de Medicina da Ufam.
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civilizao creto-micnica. Por volta de 1700 a.C., contudo, ocorreu um enorme crescimento populacional, iniciando uma expanso martima e entrando em choque com a talassocracia cretense, da qual Creta saiu, com sua maior cidade, Cnossos, destruda. A expanso micnica continuou pelo mar Egeu, como conta a obra Ilada, de Homero, at a chegada dos drios os quais arrasam Micenas provocando a primeira dispora grega em direo sia Menor. As populaes que passaram a viver ainda na Grcia, mesmo isoladamente, formaram grupos familiares chamados de genos, finalizando esse perodo. A partir daquele momento, dos sculos 12 a 8 a.C., chamado de perodo Homrico, ocorreu uma continuidade dos genos, uma primitiva unidade econmica, social, poltica e religiosa dos gregos, onde toda famlia vivia sob autoridade do pater-familias, patriarca; os bens de produo e o trabalho eram coletivos. Nos fins desse perodo, famlias cresciam, mas a produo agrcola no acompanhava o mesmo ritmo, em funo da falta de terras frteis e de tcnicas de produo mais avanadas. Iniciou-se uma desintegrao das comunidades gentlicas, onde os patres favoreciam territorialmente seus parentes mais prximos, euptridas. Os euptridas monopolizavam o poder poltico, organizando-se em grupos chamados de fratrias que futuramente originariam cidades-Estados chamadas de poleis. J no perodo Arcaico, entre os sculos 8 a 6 a.C., teve incio uma expanso, segunda dispora grega, que culminou com a ocupao e colonizao de vrias regies da bacia do Mediterrneo, por causa da desintegrao dos genos, o crescimento da populao, a busca de oportunidades e o desenvolvimento da navegao. Nesse perodo, Atenas e Esparta ganharam bastante importncia graas s suas influncias regionais. Esparta surgiu na plancie da Lacnia, na pennsula do Peloponeso. Esta cidade-Estado no diferia muito das outras gregas, ou seja, oligrquica, militarista e escravocrata. O afluxo de
uma grande quantidade de escravos, propriedade estatal, foi motivado pelas conquistas da vizinhana, gerando um problema vital em Esparta: conservar a proporo entre o nmero de espartiatas e o de hilotas, escravos. Por isso, sua educao era baseada no laconismo e na xenofobia, a fim de evitar ideias inovadoras, consideradas subversivas para o sistema espartano. Atenas surgiu na tica, uma pennsula grega que se estende pelo mar Egeu. Fundada por arianos, possua um excelente porto natural, mas no muitas terras arveis. Dessa forma, Atenas se voltou mais para o comrcio, a qual se tornou um grande centro no Mediterrneo. Comerciantes e industriais, no-euptridas, comearam a emancipar-se, iniciando uma oposio ao regime oligrquico, acarretando uma crise em Atenas. A fim de solucionar essa crise, foi estabelecido padro monetrio fixo, promovido um sistema de participao poltica com base na riqueza do indivduo, estimulado o comrcio e a indstria e abolido a escravido por dvidas. Mesmo assim, no se conseguiu contentar todas as reivindicaes populares nem atender a conservadora aristocracia; por fim, se implantou a democracia efetiva para os cidados, o que inclua direitos polticos a eles, ou seja, participao poltica direta no governo. Isso significou o incio da consolidao de Atenas dentro da Hlade. Baseado nessa consolidao ateniense na Hlade e no domnio espartano no Peloponeso, inicio-se, entre os sculos 5 e 4 a.C., o perodo Clssico, caracterizado pela disputa da supremacia das polis sobre toda a Grcia. Essa fase foi marcada pelas hegemonias e imperialismos no mundo grego, que acabaram em uma guerra fratricida entre os prprios gregos, culminado em sua decadncia. Esse imperialismo foi iniciado por Atenas, depois de ter alcanado prestgio com a vitria nas guerras mdicas sobre a Prsia, obrigaram os Estados membros da Confederao de Delos a pagarem impostos, mesmo com o fim dos conflitos, pois Atenas passava por uma crise econmica e social gerada pela guerra. Era o incio da hegemonia ateniense e esplendor sobre a Hlade.
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Atenas, contudo, desrespeitava o princpio da soberania das cidades e passou a criar uma srie de inimigos. Essas cidades marginalizadas ligaram-se a Esparta e fundaram a Liga do Peloponeso, hostil Confederao de Delos. Em 431 a.C. Atenas tentou se apropriar de uma colnia de Esparta, isso culminou com a Guerra do Peloponeso que durariam 27 anos, deixando exaurida a Grcia. Apesar da decadncia grega, sua cultura se perpetuou influenciando outros imprios antigos e civilizaes contemporneas. A filosofia, por exemplo, foi um dos pontos mais importantes do qual se perpetuou na Grcia, pois influenciou muitos ramos profissionais, at os dias atuais, inclusive na Medicina, j que muitos filsofos, por empirismo, acreditavam que algumas das enfermidades eram meramente psicolgicas. 2. A FILOSOFIA GREGA NA MEDICINA Os filsofos gregos foram os fundadores da cincia ocidental. Esse fato est diretamente relacionado Medicina grega e prpria Medicina ocidental como sua herdeira. A cincia nasce da tentativa de explicar as coisas da natureza nela prpria, sem o intermdio do mito. O pensamento racional se inicia, ento, tendo a physis, ou seja, aquilo que surge de si mesmo, como modelo para explicar a origem, ordem e transformaes da Natureza. Para entender melhor a influncia do pensamento grego no surgimento da Medicina preciso, antes, abordar o surgimento de alguns conceitos sobre os quais a Medicina hipocrtica se sustenta. A Medicina se separa da filosofia como cincia no sculo 4 a.C. Enquanto isso, as discusses filosficas dos perodos pr-socrtico e socrtico, perodos que abrangem o intervalo de tempo entre o amadurecimento do pensamento racional e o desmembramento da Medicina, so fundamentais para os conceitos mdicos gregos. O perodo pr-socrtico, tambm denominado cosmolgico, ocorre entre o final do sculo 7
e o final do sculo 5 a.C. Os filsofos desse perodo encontram diferentes physis e do diferentes razes para que estas sejam o elemento primordial, eterno e imutvel que est na origem das coisas. Os debates pr-socrticos so tambm fundamentais para o surgimento do pensamento crtico por meio da discusso de diversos pontos e opinies sobre os assuntos. O elemento formador da natureza se encontra na prpria natureza; dessa forma, para Tales de Mileto (640 a.C.), a physis era a gua. Para Anaximandro (555 a.C.), esta se encontrava no ilimitado, e para Anaxmenes (535 a.C.), no ar. J no sculo 5, Herclito diz que esta era o fogo e Empdocles a gua, o ar, a terra e o fogo. Dessas diferentes physis surge a diviso dos elementos terra e slido, gua e lquido, ar e gs, fogo e energia que far parte de teorias mdicas. O perodo socrtico ou antropolgico ocorre do final do sculo 5 at o final do sculo 4 a.C., e nesse perodo os filsofos se ocupam com as questes humanas, com a tica, a poltica e as tcnicas, como a Medicina. Para Scrates, a filosofia tem um fim prtico e moral sendo a cincia que resolve o problema da vida. E nesse perodo a filosofia parte do conhecimento emprico para alcanar o intelectual, que imutvel. Durante a racionalizao do pensamento, a doena passa a ser vista como resultado do desequilbrio da natureza e separada dos fenmenos sobrenaturais. A physis entra na Medicina estabelecendo a dinmica da existncia e da essncia (entre se algo ou no e o que ), que ocorre entre a doena e o corpo. Nisso, a sade surge como um equilbrio entre as foras opostas (mido e seco, por exemplo) e a doena do domnio de uma fora sobre a outra. O corpo humano, e tudo sua volta, era, dessa forma, compreendido entre esses elementos (as diversas physis). A Medicina, j na poca dos gregos, estava definida como especializao social, e no final do sculo 5, era conhecida e ntima do pensamento helnico.1 Os gregos, que sempre foram politestas e extremamente religiosos, comearam a diminuir
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A MEDICINA NA GRCIA
a influncia dos deuses em seus diagnsticos e curas, no pondo mais a responsabilidade de um erro ou acerto em vontades divinas.1 J se comeavam a produzir textos a fim de suprir leitores leigos e os no-leigos, sendo estes os mdicos da sociedade. Os mdicos, para reforar seu valor diante da populao, comearam a expor suas ideias em relao sade e doena em forma de conferncia e discurso preparado.1 Havia uma escola para mdicos na Grcia, a Escola de Cs, onde mdicos e filsofos se encontravam e discutiam sobre a Medicina; s vezes os filsofos concordavam com os mdicos, mas s vezes havia sria discordncia, como no caso em que a sade e a doena so o resultado do equilbrio ou desequilbrio dos quatro humores dos quais ramos feitos: sangue, fleuma, blis amarela e blis preta. Hipcrates, que era reconhecido como grande mdico, discordava desse pensamento; para ele, o nosso corpo feito de muito mais substncias do que apenas quatro. Segundo Hipcrates, a sade e a doena so resultados de todas as foras que atuam sobre os organismos, e havendo um desequilbrio oposto de uma dessas foras resultaria em doena.1 Se pararmos para analisar essas afirmaes, veremos que os gregos tm crdito por terem pensado isso h muito tempo, quando no havia recursos tecnolgicos para pesquisas, tirando suas concluses e teorias apenas da observao da natureza. Hoje, sabemos que realmente a nossa sade depende de um equilbrio complexo entre os lquidos e substncias corporais, por exemplo: para se fazer um diagnstico de uma infeco, analisase o sangue e verifica-se se os diferentes constituintes esto de acordo com o considerado normal para o organismo; se no estiver, significa que h um desequilbrio entre essas substncias e que estamos doentes, afirmando assim, de um modo generalizado, a teoria de Hipcrates sobre o equilbrio de foras.1 A tendncia do pensamento grego em agrupar em classificaes gerais o conjunto e ordenar em grupos ficou exemplificado no livro Das Doenas Sagradas, de autor desconhecido. O livro estu-
dava as manifestaes patolgicas das doenas que causavam alteraes no comportamento, quase como quadros clnicos e sintomas das patologias.1 A Medicina grega j tinha o conhecimento do problema da multiplicidade das doenas e a possibilidade de teorizar e numerar para estabelecer o nmero exato dos tipos patolgicos. Foram elaboradas normas para a conservao da sade do homem. As prticas do esporte, da msica e do lazer foram vinculadas como formas de tratamento.1 No livro Das Epidemias, produzido pela Escola de Cs, a arte do mdico consiste em eliminar o que causa dor e em sarar o homem, afastando o que o faz sofrer. Quando a natureza falha nessa misso, o mdico aquele que ir intermediar na cura. A ao mdica associada com as recomendaes da qualidade e quantidade da dieta, da prtica de esportes e de atividades culturais. Segundo os conceitos platnicos, o mdico e o filsofo teriam a mesma funo no tratamento da alma do homem, sempre na busca da harmonia plena do homem.1 Com o aparecimento da literatura mdica, normas que devem ser obedecidas para a conservao da sade foram estabelecidas. A manuteno da sade ocorreria pela dieta adequada, pelo exerccio fsico contnuo e pela higiene do corpo. Os mdicos passaram a atuar tambm no homem com objetivo educativo e profiltico.1 Os hospitais construdos nesse perodo, como o de Epidauro, eram grandes e tinham mltiplas divises destinadas a diferentes atividades dos mdicos. Havia salas de exame, alojamentos individuais para os doentes, salas de banho coletivo, praa de esportes e anfiteatro para apresentaes de teatro e msica.1 Houve crticas a essas tentativas de interveno no modo de vida das pessoas. Plato e Aristteles diziam que havia muita gente que, embora gozasse de sade, no poderia se considerar feliz, pois mantinham a fora porque se privavam das coisas agradveis.1 A Medicina e a filosofia gregas, entre os sculos 5 e 3, estabeleceram um sistema ordenado
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com o objetivo de melhorar a sade coletiva, pelo menos entre os homens livres e desenvolveram a compreenso do papel social do mdico como agente na busca da sade.1 3. A MEDICINA E A MITOLOGIA GREGA A mitologia grega influenciou a prtica mdica no Ocidente durante mais de vinte sculos depois da sua elaborao. A compreenso da Medicina, como sendo de natureza sagrada, no foi diferente da babilnica e da grega. As relaes mdicas com as ideias e crenas religiosas se perderam no tempo.1 De acordo com a mitologia grega, a Medicina comeou com Apolo, filho da unio de Zeus com Leto. Nos primeiros tempos, ele era considerado como o deus protetor dos guerreiros. Posteriormente, foi identificado como Aplous, aquele que fala a verdade. Apolo atuava purificando a alma por meio das lavagens e asperses do corpo com remdios curativos.1 Apolo era conhecido como o deus da cura e das doenas. Pai de Asclpio ou Esculpio, era venerado junto com este em grandes templos-hospitais, onde se curavam vrias doenas.6 Asclpio, filho de Apolo e da ninfa Coronis, teria sido educado pelo centauro Quiro para ser mdico.1 Zangado porque Coronis era infiel a ele, Apolo matou-a e arrancou o nascituro Asclpio de seu ventre.8 O fato de Apolo ter tirado o filho do ventre da me no momento em que esta se encontrava na pira funerria, confere-lhe o simbolismo de deus da Medicina logo nascena: a vitria da vida sobre a morte.7 A escolha de Quiro para dirigir a educao de Asclpio foi feita porque o centauro dominava o completo conhecimento da msica, magia, adivinhaes, astronomia e da Medicina. Alm dessas habilidades, possua incomparvel destreza e manejava com a mesma habilidade o bisturi e a lira. Foi o primeiro que plantou, na Tesslia, plantas medicinais e a primeira delas foi a denominada Gentiana centaurium.1 Asclpio conquistou fama inimaginvel, tinha delicadeza do tocador de harpa e a habilidade
agressiva do cirurgio. Todos os doentes, que no obtinham cura em outros lugares, procuravam os servios de Asclpio. Mais cirurgio que mdico, ele criou as tiras, as ligaduras e as tentas para drenar as feridas. Chegou a ressuscitar mortos e, por essa razo, Zeus o matou com o auxlio do raio mortal dos Ciclopes.1 Zeus temia que Asclpio pudesse ser uma ameaa ordem natural das coisas.8 O deus da Medicina era celebrado em grandes festas pblicas, em torno do dia 18 de outubro.1 E o culto que lhe era prestado no s tinha um fim religioso, mas tambm teraputico. Os santurios, dos quais o mais clebre foi Epidauro, eram instalados fora das cidades, em zonas escolhidas pela sua salubridade. Os sacerdotes transmitiam os segredos da cura de pai para filho. Um dos mais ilustres teria sido Hipcrates, que se dizia ser aparentado com o deus. Os doentes, que afluam de todas as partes do mundo antigo e que pertenciam a todos os grupos sociais, eram alojados nas dependncias do templo e, durante o seu sonho, reviam o deus, que lhes revelava o remdio para os seus males.10 Seus segredos na arte da Medicina eram preservados nas ilhas gregas de Ks e Kithnos por sacerdotes.9 Em vrias esculturas procedentes de templos de Asclpio greco-romanos, o deus da Medicina sempre representado segurando um basto com uma serpente em volta, o qual se tornou o smbolo da Medicina.11 A certa altura da sua vida casou com a filha do rei de Cs, Epone, que lhe deu dois filhos e cinco filhas. Os rapazes, Macon e Podalrio, herdaram do seu pai o poder de curar. Fizeram-no, por exemplo, no decorrer da guerra de Troia, da qual participaram como mdicos das tropas gregas. Macon cuidou de Tlefo e de Menelau e operou Filoctetes. As filhas de Asclpio tambm o ajudaram na sua funo, particularmente Hgia, deusa da Medicina, e Panaceia, que personifica a cura de todos os males por meio das plantas.10 Muitos achados arqueolgicos de agradecimentos a ddivas atribudas pelos prprios doentes, que se consideravam curados pelo poder de Asclpio, foram encontrados. Vrias escrituras contendo nomes dos doentes, as descries das
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A MEDICINA NA GRCIA
doenas e curas obtidas.1 A maior parte das escrituras, porm, refere-se a curas milagrosas e fantsticas, sem dvida para impressionar outros pacientes e motiv-los em busca de cura, e tendo assim escasso valor do ponto de vista mdico. Grande nmero de pacientes, contudo, experimentava melhoras e muitos se consideravam curados.2 Em qualquer caso, e apesar do valor que possam ter atingido os conhecimentos mdicos dos sacerdotes de Asclpio e a eficincia teraputica de sua atuao, o certo que a iniciao da Medicina cientfica teve suas bases na escola filosfica e mdica da antiga Grcia.2 CONCLUSO interessante pensar que mesmo numa poca antiga, onde no existia tecnologia disponvel como hoje, os gregos fizeram grandes progressos no s em relao cincia como tambm na Medicina. Sabe-se, por exemplo, que a teoria dos quatro humores na poca j no era bem-aceita, mas que sua essncia de que o equilbrio ou desequilbrio dos humores corporais em relao sade ou doena bem-vista, j que o diagnstico de uma doena feita atualmente realizado tirando-se como base um equilbrio entre os metablitos do organismo. REFERNCIAS 1. BOTELHO, J. B. Histria da Medicina da abstrao materialidade. Manaus: Valer, 2004. 2. SOUSA, A. T. de. Curso de Histria da Medicina: das origens aos fins do sculo XVI. 2.a ed. Lisboa: Gulbenkian, 1996. 3. CHAUI, M. S. Convite filosofia. So Paulo: tica, 1999. 4. Resumo feito por Osvaldo Pessoa Jr. dos livros de G. E. R. Lloyd, Early Greek Science: Thales to Aristotle (EGS) e Greek Science after Aristotle (GSA) . Norton, Nova Iorque, 1970 e
1973, para o curso de Introduo Histria da Cincia, do Mestrado em Ensino, Histria e Filosofia das Cincias, UFBA/UEFS, 2000. 5. Revista eletrnica Graecia Antiqua ISSN 16795709 Breve introduo Grcia Antiga Wilson A. Ribeiro Jr. Disponvel em: <//http:// greciantiga.org/re/1/v1n1005.pdf> 6. <http://www.wikipedia.org> 7. <http://www.ff.ul.pt/paginas/jpsdias/ Farmacia-e-Historia/node18.html> 8. <http://molimpo2.sites.uol.com.br/ asclepio.htm> 9. <http://www.dec.ufcg.edu.br/biografias/ MGAsclep.html> 10. <http://contoselendas.blogspot.com/2004/ 11/asclpio.html> 11. <http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/ simbolo.htm>
ANEXOS
Ilustrao 1 Mapa da Grcia antiga
Fonte: http// www.greeka.com/greece-maps/ancient-greece-map.htm
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Ilustrao 2 Apolo
Ilustrao 3 Os quatro humores
Fonte: http://www.accionchilena.cl/images/Apolo.gif
Fonte: http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/temperamento.gif
Ilustrao 4 Asclpio
Ilustrao 5 Hgia
Fonte: http://es.geocities.com/el_verbo_crea/dioses/esculapio.jpg
Fonte: pt.wikipedia.org/wiki/higia
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A MEDICINA NA GRCIA
Ilustrao 6 Prtica da sangria
Ilustrao 7 Devoto de Asclpio.
Fonte: www.tiosam.com/enciclopedia/?q=medicina
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/hcsm/v6n2/v6n2a9f6.jpg
Ilustrao 8 Asclpio cuidando de um paciente.
Correspondncia dos autores: Contato: E-mail: melkafranco@hotmail.com ou vangelisrebelo@msn.com. Telefones: 9962-6939 ou 8131-9999. Instituio: Ufam Manaus.
Fonte: http://mural.uv.es/dosagar/griega8.jpg
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RODOFO FAGIONATO, ANA PAULA SOUSA DA SILVA, FERNANDO HENRIQUE DA SILVA, LYGIA DE OLIVEIRA PEREIRA, RENATO MORAIS DA SILVA
MEDICIN A N O SCUL O XIX: AS B ASES P ARA UMA MEDICINA NO SCULO BASES PARA NOVA MEDICIN A MEDICINA
MEDICINE IN CENTURY XIX: THE BASES FOR A NEW MEDICINE Rodolfo Fagionato*, Ana Paula Sousa da Silva**, Fernando Henrique da Silva**, Lygia de Oliveira Pereira**, Renato Morais da Silva**
RESUMO: O avano no tratamento das doenas e a melhoria das tcnicas cirrgicas caracterizaram a Medicina do sculo XIX. O fato principal responsvel por tudo isso foi a descoberta de quais microrganismos patognicos eram causadores das enfermidades. Essa descoberta tambm propiciou a criao de vacinas, alm de mtodos para melhoria da sade pblica. Este artigo tem por objetivo mostrar como a Medicina era aplicada durante o sculo 19 e o que possibilitou sua evoluo. ABSTRACT: The diseases treatment advance and the surgical techniques improvement characterized the medicine of the 19th century. The main fact responsible for all that was the discovery of pathogenic microorganisms that caused the diseases. This discovery also propitiated creation of vaccines and methods for public health improvement. This article aims to show how the medicine was applied during the 19th century and what allowed its evolution.
O sculo XIX foi marcado pelo desvendar das doenas infecciosas, possibilitando a modernizao da Medicina No incio do sculo XIX suspeitava-se de que doenas infecciosas eram causadas por microrganismos especficos. Essa viso das causas das doenas contagiosas, como febre tifoide, varola e escarlatina, antes mesmo de qualquer caracterizao dos microrganismos situaram Jacob Henle (1809-1885) no papel de criador da bacteriologia. Uma gerao mais tarde, seu discpulo Robert Koch (1843-1910) introduziu os mtodos de fixao e colorao, permitindo visualizar e analisar o bacilo do carbnculo, caracterizando fenmeno da esporulao. Em 1882, ele descobriu o bacilo da tuberculose e em 1884 descobriu o modo de transmisso do vibrio colrico, promovendo
o tratamento da gua por meio da filtrao. Dessa forma, logo que foi encontrado o mtodo adequado, as descobertas surgiram naturalmente, tal como as mas maduras caem da rvore [Robert Koch (1843-1910)]. Outro grande nome para o sculo XIX foi Louis Pauster (1822-1895), que provou a atividade fermentadora de microrganismos em bebidas e alimentos, melhorando a preservao destes. Alm disso, a descoberta da fermentao derrubou a teoria da gerao espontnea. Pasteur tambm lanou as bases da imunoterapia preventiva e curativa, e antecipou o advento dos antibiticos. A prtica da vacinao aplicada preveno de epidemias em humanos e animais fez de Louis Pasteur um dos cientistas que, individualmente, mais contribuiu para o bem-estar do homem e o desenvolvimento da cincia mdica.
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MEDICINA NO SCULO XIX: AS BASES PARA UMA NOVA MEDICINA
Com conhecimento sobre a existncia desses microrganismos patognicos fez-se necessrio precaver a contaminao por esses microrganismos. E foi o escocs Joseph Lister (1827-1912), professor de Medicina em Edinburgo, que introduziu a antissepsia na prtica cirrgica. Quando Joseph foi a Londres ensinar a importncia dessa prtica no Hospital St. John, foi ridicularizado e insultado por mdicos, residentes e enfermeiras. Mas seu artigo On the antiseptic principle in the pratice of surgery, publicado em 1867 na revista Lancet, marcou o incio de uma verdadeira revoluo na prtica cirrgica, ao descrever como se impedia que microrganismos causassem as infeces to frequentemente responsveis pelo insucesso das intervenes. A era da antissepsia foi seguida pela da assepsia. Os cirurgies, em vez de procurar limpar os focos infectados das cirurgias, buscaram eliminar os agentes nocivos (bactrias) da sala de cirurgia (campo cirrgico), realizando a esterilizao pelo calor e substncias qumicas (http:// www.hebron.com.br/revista/n25/materia3.htm). Os cirurgies, em pouco tempo, passaram a ter as seguintes prticas: uso de mscaras cirrgicas; uso de luvas de borrachas esterilizadas aps cada cirurgia, proposta por Halsted, em 1889; esterilizao dos instrumentos cirrgicos, com uso do cido fnico mtodo introduzido por Joseph Lister (1827-1912), em 1867; isolamento das salas cirrgicas e circulao apenas de pessoal autorizado; lavagem permanente das reas expostas pela cirurgia com compressas embebidas com cido fnico por Stphane Tarnier (1828-1897) e Just Lucas Chapionnire (1843-1913); lavagem das mos do pessoal mdico com soluo de cloreto de clcio. O mdico Ignace Semmelweis (1818-1865) adotou essa medida no manuseio genital no ps-parto numa maternidade em Viena, conseguindo reduzir a mortalidade de 27 para 0,23%.
A admirao universal causada pelas novas descobertas cientficas foi consequncia direta no fervor das investigaes cientficas. Logo, governos e filantropos de vrios pases passaram a financiar a criao de institutos de pesquisa dedicados aplicao da cincia em benefcio da sade pblica. Alguns dos institutos criados foram: o Instituto Pasteur em Paris, o Instituto Rockefeller nos Estados Unidos ou o Instituto Butant (So Paulo) e o Instituto Manguinhos (Rio de Janeiro). No Brasil, por exemplo, o imperador Pedro II manifestou sua admirao pelo trabalho de Pasteur, doando uma grande soma ao Instituto Pasteur. Em retribuio ao gesto, colocou-se um busto do imperador brasileiro junto biblioteca do Instituto Pasteur, em Paris. As tcnicas anestsicas e a introduo da antissepsia e assepsia foram cruciais no desenvolvimento das tcnicas e avanos nas intervenes cirrgicas. Ao final do sculo XIX, os centros mdicos mais importantes da Europa eram os da Frana, Alemanha e Inglaterra. Paris destacava-se como o centro de maior projeo internacional, para onde se dirigiam mdicos do mundo inteiro em busca de novos conhecimentos e aprimoramento profissional (http://usuarios.cultura.com.br/ jmrezende/cirurgia.htm). Os cirurgies da poca tinham trs preocupaes principais: infeco, hemorragia e dor. Os processos infecciosos foram evitados em funo dos cuidados tomados na antissepsia e assepsia, que preveniam a entrada de um microrganismo no organismo durante e aps o ato cirrgico. No sculo XIX muitas amputaes eram realizadas, principalmente nos campos de batalha. Com a inovao de instrumentos, entretanto, que possibilitavam ampliao da ao manual, as cirurgias tornaram-se menos arriscadas, por serem menos invasivas e mais rpidas, prevenindo a contaminao por algum microrganismo. Nesse contexto, todas as hemorragias eram evitadas e os riscos ps-operatrios diminudos.
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RODOFO FAGIONATO, ANA PAULA SOUSA DA SILVA, FERNANDO HENRIQUE DA SILVA, LYGIA DE OLIVEIRA PEREIRA, RENATO MORAIS DA SILVA
Alguns dos instrumentos utilizados na poca so: dreno cirrgico lanando secreo e/ou sangue em recipientes fechados de vidro; pina hemosttica prendendo o vaso sangrante, evitando e controlando hemorragia; pina com a ponta em dente de rato, imobilizando estrutura anatmica de pequeno porte; pina hemosttica com a ponta em dente de rato possibilitando hemostasia em tecidos pouco aderentes, como a gordura; agulhas curvas de tamanhos e espessuras variados para suturao; afastador separando tecidos e estruturas anatmicas. J a dor, que era um indicativo de anormalidade, era o elo entre o paciente e o mdico. A ajuda mdica s era procurada quando se sentia dor no intuito de diminuir o incmodo. E era no intuito de diminuir ou at cessar a dor que anestsicos passaram a ser usados. Nenhuma outra substncia especfica para combater ou evitar a dor foi utilizada at 1540, quando o ter mostrou-se forte agente anestsico (JOO BOSCO BOTELHO, 2004, p. 332). Seu uso pode levar, entretanto, a srias complicaes, fato que contribuiu para que o uso do ter no fosse disseminado. O ter foi primeiramente usado num paciente em 1846, no Hospital de Massachussetts, em Boston, pelo mdico John Collins Warren (17731856). A ao anestsica do protxido de nitrognio ou gs hilariante registrada desde 1799, e em 1844 essa ao foi demonstrada num auditrio em Boston pelo dentista Horace Wells (1815-1848). O clorofrmio foi descoberto em 1931 e usado durante o parto da rainha Victoria. Na primeira metade do sculo 19, no incio da Revoluo Industrial, com o desenvolvimento da produo fabril ocorreu uma degradao no padro de vida da sociedade em funo das condies de trabalho insalubres e desgastantes presentes nas fbricas das cidades europeias.
A consequente urbanizao levou os trabalhadores a morarem em aglomerados, alojamentos miserveis e subrbios nessas grandes cidades. Isso tudo levou populao a se tornar vtima de doenas infecciosas, como a tuberculose, contribuindo assim para o agravamento dos ndices de mortalidade. Diante desse quadro, observadores, reformadores sociais e higienistas comearam a se preocupar em controlar as doenas infecto-contagiosas, e tambm com as frequentes epidemias de tifo, varola e clera que acometiam toda a populao. Em 1832, foram criados os primeiros conselhos de higiene nos principais pases europeus como Frana e Inglaterra. O arquiteto do sanitarismo foi Chadwick que, nesse mesmo ano, foi nomeado para a Royal Comission on the Poor Law. O poder pblico, ento, por volta de 1866, implementou medidas elementares como construo de redes de esgotos, abastecimento de gua potvel, utilizao de desinfetantes e recolhimento do lixo nas grandes aglomeraes urbanas. Quanto ao problema das indstrias insalubres, foi criado em 1886, na Alemanha, o primeiro seguro de sade denominado Krankenkassen. Esse foi responsvel em instituir regras que asseguravam assistncia mdica aos trabalhadores e suas famlias. Em 1848, foi promulgado o primeiro Ato Pblico de Sade, o Public Health Act, e em 1872 este cria o verdadeiro national public health service e, com isso, continua a desenvolver as embrionrias estruturas de sade pblica. Em funo da melhoria de fatores ambientais, como as condies de moradia, houve uma reduo na mortalidade por doenas infecciosas e, com isso, percebeu-se que era mais eficiente prevenir vrias doenas adotando medidas de sade pblica. CONCLUSO V-se que a Medicina sofreu diversas mudanas tanto no mbito cientfico quanto no mbito poltico-social. Nessa poca, com a descoberta de novos mtodos cientficos para a pesquisa, e
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MEDICINA NO SCULO XIX: AS BASES PARA UMA NOVA MEDICINA
com a busca das razes em nveis cada vez mais moleculares, comeou se a extinguir o espiritualismo e adotar o materialismo. Levando, ento, a uma menor influncia da Igreja no mbito social. Logo, a sade tornou-se um dever do Estado, pois caso houvesse uma endemia na periferia da cidade, acabaria atingindo as classes mais privilegiadas das urbes. Houve diversos avanos na bacteriologia com Louis Paster. J no exame clnico, novas ferramentas auxiliaram na ausculta pulmonar. Houve tambm avano nas doenas infecciosas e uma melhora no uso de anestsicos. REFERNCIAS [1] Medicina no sculo XIX, por Viviane Santos. Revista Hebron atualidades . Disponvel na Internet: (http://www.hebron.com.br/revista/ n25/materia3.htm). [2] Trabalho apresentado ao VI Congresso Brasileiro de Histria da Medicina , realizado em Barbacena, MG, de 14 a 17 de junho de 2001. Atualizado em 28/3/2005. Disponvel na Internet:
(http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/ cirurgia.htm). [3] BOTELHO, Joo Bosco. Histria da Medicina da abstrao materialidade. Manaus: Valer, 2004. [4] As contradies da poltica de sade no Brasil. O Instituto Butant. Disponvel na Internet: ( h t t p : / / w w w . s c i e l o . b r / scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010288392002000400011). [5] GRAA, L. (2000). O Progresso das Cincias e Tcnicas Biomdicas na II Metade do Sculo XIX. [The XIX Century Scientific Revolution in Medicine ]. ( http://www.ensp.unl.pt/lgraca/ textos104.html). [6] Da medicina do trabalho sade do trabalhador. Revista Sade Pblica, v. 25, n. 5. So Paulo: October, 1991.
Correspondncia dos autores: moraisrenato@hotmail.com
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RODOLFO FAGINATO, DEIVIS BRITO, FLVIA BRAGA, MICHELLE MARTINS
HIS TRIA D A MEDICIN AN A MESOPO TMIA HIST DA MEDICINA NA MESOPOT

HISTORY OF MEDICINE IN MESOPOTAMIA Rodolfo Fagionato*, Deivis Brito**, Flvia Braga**, Michelle Martins**
RESUMO: Poucas vezes lembrado que a Medicina, suas tcnicas, suas doutrinas e sua tica comearam a ser criadas h muitos e muitos anos, na Grcia Clssica de Hipcrates de Cs e seus discpulos, ou mesmo antes, na Mesopotmia dos assrios. H registros, na sociedade mesopotmica, do Tratado de Diagnsticos e Prognsticos Mdicos, incluindo estudos com descries de inmeras doenas especficas. Por diversas vezes, porm, no so feitas tradues fidedignas com a escrita cuneiforme original, o que prejudica a utilizao de tais conhecimentos. Observa-se a anlise mesopotmica a respeito dos conceitos de doena e cura, sendo esses baseados em crenas espirituais, como a existncia de deuses do bem e do mal e a consequente caracterizao do mdico como elo entre o bem e o mal, sob a denominao de ashipu ou asu, com atribuies diferentes s suas atividades prticas. Com base nos seus conhecimentos, a sociedade mesopotmica foi capaz de postular registros acerca da cirurgia, medicamentos e doenas em geral, com ampla contribuio e importncia relevante para a Medicina atual. ABSTRACT: Rarely is remembered that the Medicine, its techniques, its doctrines and ethics began to be created for many, many years, in Classical Greece of Hippocrates of Kos and his disciples, or even before, the Assyrians of Mesopotamia. There are records in Mesopotamian society, the Treaty of medical diagnosis and prognosis, including studies with descriptions of many specific diseases. Several times, but not reliable translations are made with original cuneiform writing, which preclude the use of such knowledge. There is the analysis Mesopotamia about the concepts of disease and cure, and those based on spiritual beliefs as the existence of gods of good and evil and the consequent characterization of the doctor as the link between good and evil, under the name of ashipu or asu with different tasks to its activities. Based on your knowledge, the company was able to postulate Mesopotamian records of the surgery, drugs and diseases in general, with broad and important contribution relevant to the present Medicine.
INTRODUO A maior parte das informaes disponveis para estudos modernos vem de tbuas escritas com o sistema cuneiforme. No existem representaes de figuras que tenham sobrevivido na arte da antiga Mesopotmia, nem um nmero significativo de esqueletos ainda a serem analisados. Infelizmente, enquanto que uma infinidade de tbuas cuneiformes chegou at ns desde aqueles tempos, muito poucas se ocupam de temas mdicos. Muitas das tbuas que mencionam prticas mdicas vm da Biblioteca de Assurbanipal, o lti-
mo grande rei da Assria. A Biblioteca de Assurbanipal estava alojada no palcio do rei em Nnive e, quando o palcio foi incendiado por invasores, cerca de 20.000 tbuas de argila foram queimadas (e portanto preservadas) pelo grande incndio. No incio da dcada de 1920, 660 tbuas envolvendo assuntos mdicos da livraria de Assurbanipal foram publicadas por Cambell Thompson. Outros textos mdicos tm sido publicados mais recentemente (ver bibliografia abaixo). A grande maioria dessas tbuas so receitas, mas h uma srie delas que contm entradas
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HISTRIA DA MEDICINA NA MESOPOTMIA
que eram diretamente relacionadas umas s outras, e estas so chamadas de Tratados. O maior desses tratados mdicos conhecido como o Tratado de Diagnsticos e Prognsticos Mdicos. O texto constitui 40 tbuas coletadas e estudadas por R. Labat. A cpia mais antiga deste tratado data de 1600 antes da nossa Era, mas o texto em si uma compilao de vrios sculos de conhecimento mdico na Mesopotmia. O Tratado de Diagnstico est organizado na ordem que vai da cabea ao p, com subsees cobrindo doenas convulsivas, ginecologia e pediatria. uma pena que tradues antiquadas e feitas por leigos nas cincias mdicas fazem com que os textos paream extratos de um livro de aprendiz de feiticeiro. De fato, como pesquisas recentes tm mostrado, as descries das doenas listadas mostram uma aguada capacidade de observao. Virtualmente, todas as doenas esperadas podem ser encontradas na parte do diagnstico, e h sees que esto completamente preservadas, como as de neurologia, febres, doenas venreas e leses de pele. Os textos mdicos tambm so facilmente identificveis, como no caso de tratamento de sangramentos, onde todas as plantas mencionadas so conhecidas, e as mesmas usadas em muitos tratamentos para os mesmos casos. Conceito Mesopotmico para Doena e Cura As doenas eram causadas por espritos: deuses, fantasmas, etc. Cada esprito, entretanto, era considerado responsvel por apenas uma doena em qualquer parte do corpo. Em geral, portanto, a Mo do(a) deus(a) X do estmago correspondia ao que chamamos de doena estomacal. Uma srie de doenas era simplesmente identificada por um nome, como Bennu, por exemplo. Os deuses podiam ser culpados num nvel mais alto por causar uma doena ou o mau funcionamento de um rgo, mas em alguns casos essa era uma forma de dizer que um determinado sintoma no era independente, mas causado nesse caso por uma doena Y. Plantas eram usadas para tratar os sintomas das doenas, sendo que plantas
diferentes eram usadas em rituais mgicos para aplacar o mesmo esprito. Pode-se inferir que oferendas especficas eram feitas a um deus ou esprito determinado quando se considerava que ele era a causa da doena, mas essas oferendas no esto indicadas em textos mdicos, devendo ser encontradas em outros textos. Profissionais da Medicina na Mesopotmia Por meio do exame de tbuas mdicas da Mesopotmia fica claro que havia dois tipos distintos de profissionais da Medicina no Oriente Prximo. O primeiro tipo de profissional em geral era chamado ashipu, ou mago. Um dos mais importantes papis do ashipu era o diagnstico da doena e determinar que deus ou demnio a estava causando. O ashipu tambm tentava determinar se a doena era resultado de algum erro ou pecado por parte do paciente. A frase a Mo de... era usada para indicar a divindade responsvel pela aflio em questo, sendo que ento essa divindade podia ser aplacada com oferendas e preces pelo paciente. O ashipu podia tambm tentar curar o paciente por simpatias e encantamentos que eram feitos para levar embora o esprito causador do mal. Ele tambm podia referir o paciente a um outro tipo de profissional da rea mdica chamado asu. O asu era um especialista em remdios base de ervas e em Medicina tradicional mesopotmica, sendo chamado em geral de mdico, pois ele lidava com o que em geral pode ser descrito como aplicaes empricas de medicao. Exemplo: no tratamento de feridas, ele usava trs tcnicas fundamentais, como lavar a ferida, uso de compressas e bandagens. Todas estas tcnicas do asu parecem ser as formas mais antigas de prtica da Medicina e os registros mais antigos de uma literatura mdica, a cerca de 2100 anos antes da nossa Era. O conhecimento do asu em termos de fazer compressas bastante interessante. Muitas das compressas antigas (misturas de ingredientes medicinais aplicadas a uma ferida e mantidas no lugar por uma bandagem) parecem ser uma forma eficiente de tratamento. Por exemplo: algumas das
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RODOLFO FAGINATO, DEIVIS BRITO, FLVIA BRAGA, MICHELLE MARTINS
mais complicadas compressas exigiam o aquecimento de uma resina de planta ou gordura animal com algo alcalino. Esta mistura, quando aquecida, libera sabo, que ajudaria a proteger contra infeces bacterianas. Enquanto que a relao entre o ashipu e o asu no est totalmente esclarecida, os dois tipos de profissionais parecem ter trabalhado juntos para efetivar curas. Os mais ricos pacientes provavelmente buscavam os cuidados mdicos tanto do ashipu quanto do asu para curar uma doena. Parece que os dois profissionais trabalhavam em geral um cooperando com o outro no tratamento de doenas. Alm de compartilhar pacientes, parece que os papis de ambos algumas vezes se mesclavam: um asu podia ocasionalmente fazer um encanto, e um ashipu prescrever uma droga. Evidncia para tanto foi encontrada na biblioteca de um ashipu que continha receitas farmacuticas. Outra fonte de evidncia com relao s habilidades dos mdicos na Mesopotmia est no Cdigo de Hamurbi. Esta coleo no foi escrita numa tbua, mas descoberta num grande bloco negro de diorita. O Cdigo de Hamurbi no era um cdigo de leis como entendemos hoje, mas provavelmente uma coleo de decises legais feitas por Hamurbi (cerca de 1700 antes da nossa Era) ao longo de sua atuao como juiz, e publicada para fazer propaganda de sua justia. O Cdigo de Hamurbi uma notvel, mas no nica, aplicao da justia na Mesopotmica, e baseado no princpio de olho por olho, dente por dente. Havia vrias leis no Cdigo de Hamurbi com relao aos cirurgies. Estas leis dizem que o mdico era responsvel por erros e fracassos da cirurgia. tambm digno de nota que, de acordo com tais leis, o pagamento do cirurgio bem-sucedido e do malsucedido era determinado pelo status do paciente. Se o cirurgio salvava a vida de um escravo, ele recebia apenas dois shekels. Se uma pessoa, entretanto, de status morresse como resultado de uma cirurgia, o cirurgio arriscava-se a ter sua mo cortada. Se um escravo morresse quando da cirurgia, o cirurgio apenas tinha de pagar para a substituio do escravo.
Quanto s cirurgias, independente dos riscos, temos quatro tbuas associadas com a execuo de um procedimento cirrgico. Uma das tbuas est muito danificada, infelizmente, mas das trs remanescentes, uma parece descrever um procedimento: so feitos cortes no peito de um paciente, a fim de remover pus da pleura. Os dois outros textos pertencem a uma coleo chamada Receitas para Doenas da Cabea. Um destes textos menciona a faca do asu cortando levemente a cabea do paciente. A tbua cirrgica final menciona os cuidados ps-operatrios de um ferimento cirrgico, onde recomendada uma atadura de leo de gergelim, que funciona como agente antibactericida. Outro ponto importante a identificao de vrias drogas mencionadas nas tbuas. Infelizmente, muitas destas drogas so difceis ou impossveis de serem identificadas com um alto grau de certeza. Em geral, os nomes empregados so metafricos, como gordura de leo, lrio do tigre, etc. Das drogas que foram identificadas, a maioria era feita de extratos de plantas, resinas ou feitas com base em temperos. Muitas das plantas usadas pelo asu tm propriedades antibiticas, enquanto que resinas e temperos tinham algum valor antissptico. Alm desses benefcios, deve-se ter em mente que tanto os remdios como as aes dos mdicos antigos devem ter tido um forte efeito placebo. Os pacientes sem dvida acreditavam que os mdicos eram capazes de cur-los. No mnimo, portanto, visitar o mdico reforava as noes de bemestar e sade. Outras fontes de tratamentos de sade podiam ser obtidas no templo de Gula. Gula, em geral visto como um co, era um dos mais poderosos deuses da cura. Enquanto que escavaes dos templos dedicados a Gula no tm revelado sinais de que os pacientes eram acomodados no templo enquanto recebiam tratamento (como no caso dos templos de Esculpio, na Grcia), estes templos podem ter sido locais para o diagnstico de doenas. Parece claro que os templos de Gula tambm tinham bibliotecas dedicadas a temas de sade. O principal centro de sade era o lar, sendo
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HISTRIA DA MEDICINA NA MESOPOTMIA
que os cuidados aos pacientes eram fornecidos na prpria casa do paciente, com a famlia prestando os cuidados. Fora da casa, outros importantes centros de cura situavam-se prximo aos rios. Os mesopotmicos acreditavam que os rios podiam levar para longe substncias e foras causadores de doenas. Algumas vezes, uma pequena cabana para a pessoa doente era erguida prxima casa ou rio para ajudar no tratamento do paciente que estava em casa. CONCLUSES Se a Medicina praticada na antiga Mesopotmia deixou um legado que, em ltima anlise, influenciou mdicos de outras civilizaes, constitui uma questo que jamais ser completamente respondida. Enquanto que muitos dos prin-
cpios bsicos da Medicina, como o uso de ataduras e a coleta de textos sobre Medicina comeou na Mesopotmia, outras culturas tambm desenvolveram essas prticas de forma independente. Mesmo na prpria Mesopotmia, muitas das tcnicas desapareceram depois de haver sobrevivido por milhares de anos. Foi a Medicina egpcia, entretanto, a mais influente, e sabemos desse fato por meio dos gregos. REFERNCIAS BOTELHO, Joo Bosco. Histria da Medicina da abstrao materialidade. Manaus: Valer, 2004. ISBN: 8575121561 MARGOTTA, Roberto. Histria Ilustrada da Medicina . So Paulo: Manole, 1998. ISBN: 8520408702
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LEONARDO SOARES DA SILVA
MANEJO PR TIC OD A ASCITE PRTIC TICO DA

MANAGEMENT OF PRACTICAL ASCITES Leonardo Soares da Silva1
RESUMO: Ascite definida como acmulo de lquido livre na cavidade peritoneal. Manifestao comum na hipertenso portal da cirrose heptica e seu diagnstico ocorre por meio da paracentese, que deve ser realizada em todos os pacientes, independentemente da sua etiologia. O objetivo padronizar o diagnstico e o tratamento da ascite no Hospital Universitrio Getlio Vargas. A metodologia utilizada foi a reviso de artigos recentes publicados com relevncia no assunto abordado pelo autor. A publicao a viso prtica de uma patologia comum no cotidiano do gastroenterologista e do clnico geral. Palavras-chave: Ascite; Diagnstico; Teraputica. ABSTRACT: Ascites is defined as accumulation of free liquid in the peritoneal cavity. It is a common manifestation of portal hypertension in liver cirrhosis and its diagnostic occurs by paracentesis, which must be performed in all patients, regardless of its etiology. The goal is to standardize the diagnosis and treatment of ascites in University Hospital Getulio Vargas. The methodology used was the review of recent articles published with relevance in the matter raised by the author. The publication is a practical vision of a condition common in the daily lives of gastroenterologist and the general clinic. Keywords: Ascites; Diagnosis, Therapy.
INTRODUO Ascite definida como acmulo de lquido livre na cavidade peritoneal. Manifestao frequente em inmeras patologias, sendo que o seu diagnstico diferencial constitui um desafio intelectual para os gastroenterologistas e para os clnicos.1,2 ETIOLOGIA As principais etiologias da ascite (Tabela 1):3,4
Tabela 1 Etiologia da Ascite.
Gastroenterolgica Hipertenso portal: Cirrose heptica, hepatite fulminante, doena veno-oclusiva (trombose de veia porta e supra-hepticas) Pancretica: Pancreatite aguda, pseudocisto Biliar.
Cardaca Insuficincia cardaca, pericardite constritiva, cor pulmonale. Renal Sndrome nefrtica, Insuficincia renal crnica dialtica. Infecciosa Tuberculose, esquistossomose, fngica, bacteriana. Neoplasia Metstase peritoneal, mesotelioma, pseudomixoma peritoneal. Quilosa Obstruo linftica mesentrica. Ginecolgica Sndrome de Meigss, endometriose, sndrome de hiperestimulao ovariana. Outras Lpus eritematoso sistmico, angioedema hereditrio, artrite reumatoide, Doena de Whipple, mixedema, gastroenterite eosinoflica, febre familiar do Mediterrneo, hipoalbuminemia. linfoma,
Mdico e especialista em Gastroenterologia. E-mail: drleonardoss@yahoo.com.br
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MANEJO PRTICO DA ASCITE
DIAGNSTICO a. Paracentese diagnstica A paracentese com coleta de lquido asctico para posterior estudo uma grande arma para o diagnstico da causa bsica do derrame peritoneal. um procedimento seguro, sem evidncias que predisponham a infeco do lquido peritoneal e deve ser realizado em todos os pacientes com ascite, independentemente da suspeita clnica. Indicaes: 1. Pacientes internados ou ambulatoriais com ascite ao exame fsico de incio recente ou causa indeterminada. 2. Paciente portador de doena heptica crnica, com ascite preexistente e suspeita de peritonite bacteriana espontnea (PBE). A PBE deve sempre ser suspeitada quando ocorre deteriorao do quadro clnico do paciente, como: febre, dor abdominal, encefalopatia heptica, disfuno renal, leucocitose, acidose metablica, sepse ou choque sptico.1,5,6 Procedimento: 1. Material Utilizado a. Cateter intravenoso n. 14 b. Seringa n. 20 ou 10 c. Campo fenestrado estril d. Luvas estreis e. Pinas para pequenas cirurgias f. Frascos de vidro estril g. Coletor de vidro ou plstico h. Equipo de soro i. Cloridrato de lidocana a 2% sem vasoconstritor j. Substncias para assepsia e antissepsia 2. Tcnica a. Realizado na beira do leito ou em local para procedimento na enfermaria, com paciente em jejum e esvaziamento prvio da bexiga. b. Em decbito dorsal.
c. Localizao: quadrante inferior esquerdo. No ponto central em uma linha imaginria entre a crista ilaca superior e a cicatriz umbilical (afastando dos vasos epigstricos). d. Assepsia e antissepsia. e. Colocao do campo fenestrado. f. Anestesia local com lidocana (2 a 5 ml). g. Montar o cateter intravenoso na seringa de 20 ml. h. Introduo do cateter/seringa perpendicular pele, sempre aspirando at que a sada do lquido peritoneal. i. Retirar a agulha e coletar lquido para bioqumica, citometria, pesquisa de clulas neoplsicas, culturas. j. Ligar o cateter ao equipo e o coletor. l. Curativo no local da puno. 3. Anlise do lquido asctico6,7,8 Os exames solicitados para anlise do lquido asctico encontram-se na Tabela 2:
Tabela 2 Exames para anlise da ascite.
Rotina Opcionais No usual Citologia Raramente pH
Celularidade e Glicose diferencial Protenas totais Albumina DHL Amilase Gram Cultura
Triglicerdios Lactato Bilirrubinas Colesterol Fibronectina
Avaliao dos parmetros encontrados no material coletado: a. Aparncia macroscpica (Tabela 3).
Tabela 3 Macroscpica do lquido asctico.
Aparncias do lquido asctico Macroscpica Etiologias Amarelo citrino (claro) Cirrose heptica sem complicaes. Turvo Leitoso (quilosa) Sanguinolento Infeces (peritonite bacteriana espontnea ou secundria). (Neoplasia ou trauma do ducto pancretico). Puno traumtica. Neoplasia maligna.
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Macroscpica Sanguinolento Etiologias Ascite cirrtica sanguinolenta. Tuberculose (raro). Puno inadvertida do bao (Esplenomegalia volumosa). Sndrome ictrica. Marronzado Perfurao de vescula biliar. Ulcera duodenal.
e. Cultura Injetar no frasco de hemocultura 10 ml de lquido ascitco beira do leito. Cultura para bactrias, em casos especiais para tuberculose e fungos. f. Bioqumica
b. Citologia e citometria A contagem de polimorfonucleares (PMN) importante no diagnstico da peritonite bacteriana espontnea (PBE) no paciente cirrtico, independentemente da cultura:
Glicose, pH, protenas totais, DHL (na primeira anlise: amilase, ADA). TRATAMENTO a. Repouso relativo no leito. b. Restrio de sdio A dieta deve conter em torno de 2 g (88 mEq) de sdio por dia. c. Restrio de lquido Restrio da ingesta de lquido apenas quando o sdio srico for menor que 120 g/ml. d. Diurticos A associao de dois diurticos de aes diferentes melhor opo no tratamento oral da ascite no paciente cirrtico. As drogas provocam efeito sinrgico, alm de diminuir os efeitos deletrios, quando usados isoladamente. Inicia com furosemida 40 mg/dia e espironolactona 100 mg/ dia. Aumenta progressivamente, se a resposta clnica for insuficiente aps 3 a 4 dias com a terapia. A furosemida pode ser aumentada at 160 mg e a espironolactona at 400 mg. Importante: Evitar o uso de diurticos endovenosos. O objetivo da terapia diurtica a perda de peso no mximo 1 kg/dia em pacientes com edemas de membros inferiores ou 0,5 kg/dia em pacientes sem edema de membros. Essa medida tem a inteno de diminuir a deteriorao da funo renal nestes pacientes.
Contagem >250 PMN: PBE c. Gradiente albumina Soro Ascite (Gasa) A dosagem do Gasa crucial no diagnstico da etiologia da ascite, principalmente relacionada hipertenso portal. O Gasa a diferena entre a albumina do soro e da albumina da ascite (dosagens devem ser colhidas simultaneamente (Tabela 4).
Tabela 4 Diagnstico diferencial com uso do Gasa.
Gasa > 1,1 Hipertenso portal Gasa < 1,1 Doena Peritoneal
HP Sinusoidal (cirrose heptica): Carcinomatose Protenas totais (ascite) < 3,0 Tuberculose HP Ps-sinusoidal (Insuficincia Sndrome cardaca): Nefrtica Protenas totais (ascite) > 3,0
d. Citologia onctica Encaminhar para anatomia patolgica no mesmo dia, se no colocar em lcool a 50% para melhor conservao do material. A citologia onctica contribui para o diagnstico diferencial das neoplasias malignas peritoneais, principalmente metastticas (carcinomatose peritoneal).
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e. Paracentese teraputica A paracentese est indicada no tratamento da ascite de difcil controle como: 1. Ascite refratria ao tratamento oral com diurticos; 2. Ascite diurtico-intratvel, isto , paciente com contraindicaes ou efeitos colaterais com diurticos; 3. Ascite tensa com desconforto respiratrio; Albumina humana A albumina humana indicada quando ocorre uma retirada maior que 4 litros durante o procedimento da paracentese teraputica. A reposio intravenosa de albumina acarreta menos complicaes (sndrome hepatorrenal, hipotenso) e diminuindo o tempo de internao, menor nmero de readmisses e maior sobrevida dos pacientes A dose preconizada de 5 g de albumina por litro retirado. A infuso da albumina ocorre concomitante ou logo aps o procedimento, com velocidade 1 ml/minuto. Lembrando que cada frasco de albumina humana a 20% possui 10 g.4,9,10 f. Outros tratamentos 1. TIPS (Derivao porto-sistmico intraheptico transjugular) TIPS uma tcnica que provoca um shunt portocava ltero-lateral, descomprimindo o sistema porta. opo de tratamento na ascite retratria. A principal complicao a encefalopatia heptica. 2. Transplante heptico O transplante heptico a opo definitiva da ascite de origem heptica. g. Tratamento da Peritonite bacteriana espontnea5,11,12
Antibioticoterapia (Tabela 5).

Tabela 5 Antibiticos usados no tratamento do PBE.
Cefatoxima 2 g EV 8/8h por 5 dias Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia por 5 dias Amoxacilina + clavulanato EV 1,2 g 8/8h por 2 dias e 625 mg VO 8/8 por 6 a 12 dias Ciprofloxacina EV 200 mg 12/12h por 5 dias
Uso da Albumina na PBE A albumina administrada 1,5 g/kg/dia no primeiro dia (no mximo at 6h do diagnstico) e 1 g/kg/dia no terceiro dia de tratamento. A albumina reduz a mortalidade intra-hospitalar e a deteriorao da funo renal. Paracentese de controle Realizar nova paracentese aps 48 horas do incio do tratamento. O resultado esperado uma queda mnima de 25% na contagem de PMN em relao anlise inicial do lquido asctico. No ocorrendo essa diminuio, o esquema de antibioticoterapia deve ser substitudo de acordo com o resultado da cultura e antibiograma. Profilaxia da PBE A profilaxia da PBE uma prioridade em todo paciente que apresentou a infeco do lquido asctico, deve ser realizada por meio de esquema oral por tempo indeterminado (Tabela 6).
Tabela 6 Profilaxia do PBE.
Norfloxacina 400 mg VO 1 x dia Ciprofloxacina 750 mg /semana Sulfametaxazol + trimetropim 400/80 mg por dia Outros: Ofloxacina, amoxacilina + clavunulato
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ALGORITMO DA ASCITE
ASCITE
PARACENTESE DIAGNSTICA
GASA < 1,1
GASA > 1,1
Protena >3 DOENA PERITONEAL
Protena <3 HIPOPROTEINEMIA
Paciente cirrtico
PMN > 250
PMN < 250
Peritonite bacteriana espontnea
Ausncia de infeco
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REFERNCIAS 1. THOMSEM, T. W.; SHAFFER, R. W.; WHITE, B.; SETNIK, G. Paracentesis. N. Engl J Med., nov., 355:21, 2006. 2. MATTOS, A. A. Paracentese diagnstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54-58, 2006. 3. OLMOS, R. D.; SANTOS, M. S. C.; MARTINS, H. S.; LOPES, R. A. Ascite no Pronto-Socorro. In: Emergncias clnicas: abordagem prtica. 2. ed. So Paulo: Editora Manole, 2006, p. 278-95. 4. SHERLOCK, S.; DOOLEY, J. Ascites. In: Doena do fgado e do sistema biliar. 11. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2004, p. 111-27. 5. MOORE, K. P.; WONG, F.; GINES, P.; BERNADI, M.; OCHS, A.; SALERNO, F.; ARROYO, V. The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology, vol. 38, n. 1, 2003. 6. GINES, P.; CARDENAS, A.; ARROYO, V.; RODES, J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med., 350:1.646-54, 2004. 7. JORGE, S. G. Gerenciamento da ascite como complicao da cirrose em adultos .
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JONAS RIBAS, EDUARDO ABRAM KAUFFMAN, CLUDIA MARINA PUGA BARBOSA OLIVEIRA, JLIO CSAR SIMAS RIBEIRO
PREV ALN CIA DOS SINT OMAS N AS AIS EM P ACIENPREVALN ALNCIA SINTOMAS NAS ASAIS PA TES C OM HANSENASE A COMP ANHADOS N A COM AC OMPANHADOS NA FUND A OALFREDO D A MA TT A FUNDA O DA MATT TTA
PREVALENCE OF NASAL SYMPTOMS IN LEPROSY PATIENTS IN FOLLOW-UP AT ALFREDO DA MATTA FOUNDATION Jonas Ribas*, Eduardo Abram Kauffman**, Cludia Marina Puga Barbosa Oliveira***, Jlio Csar Simas Ribeiro****
RESUMO: Introduo: O Mycobacterium leprae tem tropismo pelas partes mais frias do corpo e o nariz pode ser sede inicial de leses. Objetivos: Relatar a prevalncia das queixas nasais em pacientes com hansenase. Pacientes e mtodos: Estudo de prevalncia, onde foram includos quarenta pacientes com hansenase em acompanhamento na Fundao Alfredo da Matta entre agosto de 2006 e abril de 2007. Os pacientes eram inquiridos quanto s queixas nasais e, se apresentassem sintomas, eram encaminhados para avaliao clnica. Resultados: Cinquenta e sete por cento dos pacientes apresentavam sintomas nasais, sendo obstruo em 60,9% dos casos. A forma multibacilar lepromatosa foi predominante dentre os sintomticos. Concluso: Apesar das formas multibacilares se correlacionarem mais nitidamente com sintomas nasais, as formas paucibacilares tambm figuraram como importantes causadores dessas queixas. Palavras-chave: Hansenase, sintoma nasal, multibacilar, paucibacilar. ABSTRACT: Introduction: Mycobacterium leprae has tropism to the coldest parts of the body and primary lesion may take place at the nose. Objectives: To relate prevalence of nasal symptoms in leprosy patients. Patients and methods: A prevalence study, in which were included forty leprosy patients in follow-up at Alfredo da Matta Foundation between august 2006 and april 2007. Patients were asked about nasal complaints and, if positive, they were lead to clinical evaluation. Results: Fifty-seven percent of the patients presented nasal symptons, and obstruction was in 60,9% of the cases. Leprosy multibacillary form was predominant among patients with symptoms. Conclusion: In spite of multibacillary forms may be related to nasal symptoms more obviously, paucibacillary forms also appear as important causes of these complaints. Keywords: Leprosy, nasal symptoms, multibacillary, paucibacillary.
INTRODUO A hansenase uma doena de curso crnico causada pelo Mycobacterium leprae, cujo contgio se d por meio da eliminao dos bacilos pelas secrees nasais, da orofaringe e solues de continuidade da pele e/ou mucosas dos doentes atingindo reas erosadas das mucosas nasal e/ou cutnea dos indivduos sos.4
Quanto ao espectro clnico, classifica-se em: Tuberculoide, com baciloscopia negativa, grande resposta celular, leses limitadas e poucos bacilos; Lepromatosa ou Virchowiana (LL), com leses de pele difusamente distribudas na pele e exacerbada resposta humoral, e Borderline, instvel, onde aparecem as formas BT (paucibacilar), BB e BL (multibacilares). importante citar as formas Neural Pura (NP) e Indeterminada (I), onde
Mestre em Patologia Tropical e professor assistente da Ufam. Mestre em Otorrinolaringologia, professor assistente da Ufam. *** Acadmica do 6. ano de Medicina, Ufam. **** Acadmico do 6. ano de Medicina, Ufam.
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PREVALNCIA DOS SINTOMAS NASAIS EM PACIENTES COM HANSENASE ACOMPANHADOS NA FUNDAO ALFREDO DA MATTA
a resposta do hospedeiro insuficientemente diferenciada, podendo evoluir para cura espontnea ou polarizar, dependendo da resposta imune celular.6 Em localidades onde a baciloscopia no for disponvel, a OMS recomenda que os pacientes sejam classificados de acordo com o nmero de leses cutneas, considerando-se paucibacilares aqueles com at cinco leses e multibacilares aqueles com mais de cinco leses. O Mycobacterium leprae tem tropismo pelas partes mais frias do corpo, como a pele das extremidades, os lobos das orelhas, hlix, anti-hlix, tragus, cartilagem alar, septo nasal e testculos, onde h temperatura ideal para seu desenvolvimento. Alm disso, vrias publicaes so unnimes em afirmar que o nariz sede inicial de leses, precedendo inclusive as manifestaes cutneas.1 Dentre as manifestaes nasais encontradas na hansenase encontram-se obstruo, sangramento, rinorreia, crostas, dor, prurido, ressecamento, espirro, hiposmia, cacosmia e anosmia.7 rinoscopia anterior e posterior, as leses da rinite leprtica configuram como infiltrao, lepromas, ulceraes e perfurao. Isso pe em destaque a avaliao otorrinolaringolgica como integrante do arsenal multidisciplinar diante do diagnstico e acompanhamento do paciente hanseniano, principalmente daquele com as formas virchowiana e borderline, onde o envolvimento das vias areas superiores frequente e extenso.8 OBJETIVOS Estudar a prevalncia das queixas nasais em pacientes de hansenase com qualquer uma das formas clnicas. Identificar a frequncia de cada sintoma nasal em pacientes hansenianos e relacionar os sintomas nasais com a classificao clnica de hansenase. PACIENTES E MTODOS O estudo de prevalncia, realizado na Fundao Alfredo da Matta, organizao de refe-
rncia da OMS na Amrica Latina no estudo da Hansenase e responsvel historicamente pelo diagnstico de aproximadamente 50% dos casos novos de hansenase do Estado do Amazonas.3 Por meio da anlise dos pronturios, foram selecionados 40 (quarenta) pacientes entre 18 e 60 anos com diagnstico definitivo de hansenase, com qualquer uma de suas formas clnicas e em acompanhamento na Fundao Alfredo da Matta durante o perodo de agosto de 2006 a abril de 2007. Foram excludos da pesquisa grvidas, menores de 18 anos e maiores de 60 anos e portadores de doenas concomitantes. Os pacientes eram inquiridos quanto s queixas nasais da hansenase na Fundao Alfredo da Matta e eram prontamente encaminhados para avaliao otorrinolaringolgica se preenchessem algum dos sintomas listados na ficha padronizada de entrevista. Durante esse atendimento, eram novamente entrevistados e examinados por intermdio de rinoscopia anterior. RESULTADOS Durante o perodo de realizao da pesquisa, de agosto de 2006 a abril de 2007, a Fundao Alfredo da Matta registrou um total de 179 casos novos de hansenase. Foram ento selecionados para a pesquisa quarenta pacientes em acompanhamento na instituio, sendo vinte e seis homens (65%) e catorze mulheres (35%). Quanto forma clnica, em ordem decrescente de frequncia, encontramos nove pacientes com a forma LL (22,5%); oito com a forma BB (20%); sete com a forma BT (17,5%); cinco com a forma BV (12,5%); quatro com a forma TT (10%); quatro com a forma I (10%); dois com forma NP (5%) e um com ENH (2,5%). Considerando os pacientes em multibacilares ou paucibacilares, houve prevalncia de 55% dos primeiros. Observou-se que 57,5% dos pacientes apresentavam queixas otorrinolaringolgicas referentes ao nariz e que muitos deles no relacionavam tais sintomas hansenase. Em 56,5% dos casos, os pacientes detinham entre dois a seis sintomas e em 57%, tal sintomatologia era referida em anos.
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JONAS RIBAS, EDUARDO ABRAM KAUFFMAN, CLUDIA MARINA PUGA BARBOSA OLIVEIRA, JLIO CSAR SIMAS RIBEIRO
A queixa nasal mais frequente foi obstruo nasal, observada em 60,9% dos pacientes sintomticos, seguida pela hiposmia (52,2%). Encontramos ainda dor nasal e ressecamento nasal, ambos em 47,8% dos casos; dispneia e alterao da fonao em 30,4%; eliminao de crostas em 26,1%; prurido e espirros em 21,7%; sangramento nasal e rinorreia em 17,4%; cacosmia em 8,7% e nenhum caso de anosmia (Tabela 1). Faz-se mister tambm relacionar a presena ou ausncia de sintomas com a forma clnica apresentada pelos pacientes. Dentre os pacientes com a forma Neural Pura (NP), observou-se que metade tinha sintoma nasal; nos com forma Virchowiana ou Lepromatosa (LL), 77,8% era sintomtico e 22,2%, assintomtico; nos pacientes com forma Borderline-Virchowiana ou BorderlineLepromatosa (BL), 66,7% apresentou queixa nasal e 33,3% no apresentou; os com forma BorderlineBorderline (BB) foram 100% assintomticos; os pacientes com forma Borderline-Tuberculoide (BT) eram sintomticos em 71,4% dos casos e assintomticos em 28,6% deles; os com forma Tuberculoide-Tuberculoide (TT) eram sintomticos em 50% dos casos; os com forma Indeterminada de hansenase eram 100% sintomticos e o nico paciente com Eritema Nodoso Hansnico era assintomaico.
Tabela 1 Sintomas nasais em ordem decrescente de prevalncia.
Sintomas Obstruo nasal Hiposmia Dor nasal Ressecamento nasal Dispneia Alterao da fonao Crostas Prurido Espirro Sangramento nasal Rinorreia Cacosmia Anosmia Nmero de Pacientes 14 12 11 11 7 7 6 5 5 4 4 2 0 % 60,9 52,2 47,8 47,8 30,4 30,4 26,1 21,7 21,7 17,4 17,4 8,7 0
DISCUSSO Houve predominncia de homens doentes em relao s mulheres, com proporo de quase 2:1, estando em consonncia com a literatura especializada que explica tal fato pelas teorias de maior exposio do sexo masculino ou de maior resistncia inerente mulher.3,5 O nmero de casos do grupo paucibacilar foi menor do que o do multibacilar, acompanhando o panorama nacional da molstia.2,7 A forma clnica mais frequente tanto nos pacientes em geral quanto nos sintomticos foi a Virchowiana (LL), sendo tal achado concordante com alguns estudos,4,5,9 seguida em ambos os casos pela forma paucibacilar Borderline-Tuberculoide (BT). O achado relevante de 57,5% de pacientes com queixas otorrinolaringolgicas referentes ao nariz compatvel com o de Martins et al. (2005), onde detectou 70% de sintomticos em sua amostra. A referncia de durao da sintomatologia em anos pela maioria dos pacientes tambm foi encontrado por Abreu et al. (2006) e por Santos et al. (2000), onde se registrou casos de at 50 anos de evoluo. A obstruo nasal, observada em 60,9% dos casos, um dos sinais otorrinolaringolgicos mais precoces da hansenase e reflexo da infiltrao granulomatosa da mucosa. Mesmo com aparente perviedade da cavidade nasal, os pacientes podem referir obstruo, comum na rinite atrfica da hansenase.4 Somente 22% dos sintomticos compareceram avaliao clnica e estes no apresentaram alteraes de mucosa ao exame. Isso no condiz com o achado de alguns trabalhos, que descrevem alteraes da mucosa nasal at mesmo em assintomticos.4 importante salientar que esses trabalhos possuam um arsenal de instrumentos mais eficazes para tal deteco, como a endoscopia nasal, propiciando uma viso mais detalhada da mucosa do que a rinoscopia anterior, e de bipsia nasal para se fazer diagnstico diferencial quando necessrio.1,4
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PREVALNCIA DOS SINTOMAS NASAIS EM PACIENTES COM HANSENASE ACOMPANHADOS NA FUNDAO ALFREDO DA MATTA
CONCLUSO Destaca-se a negligncia do exame da mucosa nasal por meio da rinoscopia anterior na rotina de atendimento em centros de tratamento para hansenase. A forma clnica multibacilar Virchowiana (LL) a que mais se relaciona com sintomas nasais, mas devemos ficar atentos com os sintomas tambm nas formas paucibacilares, que, apesar de menos suscetveis sintomatologia otorrinolaringolgica que as formas multibacilares, figuraram como importantes causadores de queixas nasais. A pesquisa de leses de mucosa nasal somente pela rinoscopia anterior, pelo espculo nasal, pode conter falhas, sendo mais adequado o uso de mtodos mais sofisticados para o diagnstico correto dessas alteraes, como endoscopia e bipsia nasal. REFERNCIAS 1. ABREU, M.; MICHALANY, N.; WECKX, L.; PIMENTEL, D.; HIRATA, C.; ALCHORNE, M. A mucosa oral na hansenase: um estudo clnico e histopatolgico. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 72(3):312-316, 2006. 2. AQUINO, D.; CALDAS, A.; COSTA, J.; SILVA, A. Perfil dos pacientes com hansenase em rea hiperendmica da Amaznia do Maranho, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 36(1):57-64, 2003. 3. CRIPPA, I.; PENNINI, S.; REBELLO, P.; SCHETTINI, A.; SCHETTINI, M. Correlao cl-
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LESEMKY CATTEBEK, JOO BOTELHO, ONIVALDO CERVANTES, GECILDO ANJOS, RODOLFO FREITAS, HELDER ALAGIA, VIVIANE SALDANHA
ACHADOS HIS TOP ATOL GIC OS EM GLNDUL AS HIST OPA OLGIC GICOS GLNDULAS TIREOIDEAS DE NECR PSIAS DE ADUL TOS JO VENS NECRPSIAS ADULT JOVENS HABIT ANTES D A REGI O AMAZNIC A HABITANTES DA REGIO AMAZNICA
HISTOPATOLOGICAL FINDIGNS IN THYROID GLANDS FROM AUTOPSY OF YOUNG ADULTS FROM AMAZONIA
Lesemky Carlile Herculano Cattebeke*, Prof. Dr. L. D Joo Bosco Botelho**, Prof. Dr. L. D. Onivaldo Cervantes***, Gecildo Soriano dos Anjos****, Rodolfo Fagionato de Freitas*****, Helder Freitas Alagia******, Viviane Saldanha*******
RESUMO: OBJETIVOS: Procurar alteraes histopatolgicas macroscpicas e microscpicas em glndulas tireoideas provenientes de necrsias de pacientes sem histria prvia de doena tireoidiana. MTODO: As glndulas tireoideas foram retiradas, fotografadas, fixadas em formol a 10%, pesadas, medidas e avaliadas. Cortes seriados foram realizados a cada 2-3 mm da glndula e pelo menos 3 reas em cada lobo e reas suspeitas estudadas microscopicamente. RESULTADOS: Foram estudadas 15 glndulas tireoideas inteiras, com tecidos adjacentes provenientes de necropsias de indivduos masculinos de 17 a 56 anos (mdia de 31,4 anos), procedentes e habitantes da regio amaznica no litornea, sem doena tireoidea prvia e mortos por causas acidentais ou violentas. O peso mdio das glndulas estudadas foi 16,17 g, foram encontradas 6 (40%) tireoides normais, 9 (60%) bcios difusos, sendo um (6,6%) Coloide, Cistos coloides em 3 (20%) e microcistos em 4 (26,66%) dos indivduos. CONCLUSO: Estas alteraes encontradas so caractersticas de indivduos provenientes de rea endmica para bcio, no caso a regio amaznica, provavelmente pela dieta alimentar local levando deficincia de iodo. Descritores: 1. Tireoide. 2. Autpsia. 3. Bcio. 4. Histopatolgico. ABSTRACT: OBJECTIVES: Search macroscopic and microscopic histopathological changes in thyroid glands that were collected at autopsy of subjects with no previous thyroid disease. METHODS: Thyroid glands were collected, photographed, fixed in formalin, weighed, measured and analyzed. All glands were serially sectioned at 2-3 mm intervals and at minimum 3 areas for lobe and suspected areas are microscopically examined. RESULTS: We studied 15 whole thyroid glands. All subjects are men, habitants of Amazons central region, had no known clinical history of thyroid disease and are dead for violent or trauma causes. Age varied from 17 to 56 years (31,4 years of median age).The glands had 16,17 g of median weight, and we find 6 (40%) of normal thyroid glands, 9 (60%) diffuse goiters (one of then Colloid), colloid cysts in 3 (20%) and micro cysts in 4 (26,66%) subjects. CONCLUSION: The morphologic changes are from individuals characteristically from an endemic goiter region, in the Amazon region, probably as a result of the local diet conducing to iodine deficiency. Keywords: 1. Thyroid. 2. Autopsy. 3. Goiter. 4. Histopathology.
* Professor titular da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Depar tamento de Clnica Cirrgica II da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam), preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital Santa Jlia e Hospital Adriano Jorge, doutorando em Biotecnologia pela Ufam. ** Professor doutor e livre-docente, ex-chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Clnica Cirrgica II Universidade Federal do Amazonas (Ufam). *** Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial da Universidade do Estado do Amazonas e do Centro Universitrio Nilton Lins, preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial do Hospital Santa Jlia e Hospital Adriano Jorge. **** Professor associado, doutor e livre-docente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Distrbios da Comunicao Humana da Unifesp EPM ***** Mestres em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, mdico cirurgio assistencial do Hospital Universitrio Getlio Vargas Ufam e preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial do Hospital Santa Jlia e Fundao Hospital Adriano Jorge, doutorandos em Biotecnologia pela Ufam ****** Professor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Amazonas e mdico perito legista do Instituto Mdico-Legal do Amazonas ******* Otorrinolaringologista, preceptora da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia e Cirurgia do Hospital Santa Jlia e Fundao Hospital Adriano Jorge, doutoranda em Biotecnologia pela Ufam.
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ACHADOS HISTOPATOLGICOS EM GLNDULAS TIREOIDEAS DE NECRPSIAS DE ADULTOS JOVENS HABITANTES DA REGIO AMAZNICA
1. INTRODUO Os diagnsticos das alteraes morfolgicas e funcionais da tireoide so de importncia singular porque so passveis de preveno ou tratamento clnico ou cirrgico. Muitos trabalhos referem anormalidades tireoideas em indivduos assintomticos, o que, do ponto de vista anatmico, geram os bcios.1 O bcio qualquer aumento de volume da glndula tireoide, no importando a etiologia ou fisiopatologia. Sob a perspectiva da histopatologia, contudo, o bcio representa uma hipertrofia difusa do tecido tireoideo em consequncia da hiperplasia das clulas foliculares. Quanto fisiologia, quase sempre o bcio se acompanha de hipotireoidismo, levando a graves consequncias ao metabolismo do indivduo e mesmo ao intelecto. Associado a estas doenas benignas, ocorre uma incidncia aumentada tambm de tumores malignos, os cnceres da glndula tireoide. A Organizao Mundial de Sade (OMS) reconhece a existncia de bcio endmico quando, em determinada rea geogrfica, mais de 10% da populao em geral ou 20% das crianas e adolescentes, de ambos os sexos, so portadoras de bcio.1,2,3 Com as modernas tcnicas de imagem, principalmente a ecografia, cada vez mais se detectam alteraes na anatomia tireoidea, e at ndulos no palpveis podem ser biopsiados por uma aspirao com agulha fina (PAAF).4,5 Mas a sensibilidade e especificidade destes exames so limitadas, pois so dependentes da experincia do examinador e somente o exame histopatolgico convencional pode dar uma maior segurana ao pesquisador. Estudos da glndula tireoide em autpsias so frequentes na literatura mundial, verificando-se que a prevalncia de achados morfolgicos alterados relacionam-se a diversos fatores como: o aumento da faixa etria estudada,6 a localizao geogrfica da populao,7 o mtodo da pesquisa, entre outros.8 Pesquisas post morten em jovens so importantes porque a identificao destas alteraes assintomticas pode levar a medidas preventivas
na populao que interrompam a evoluo natural da doena e melhorem a expectativa e a qualidade de vida desses pacientes numa idade mais avanada. 2. MTODO O presente estudo apresenta como material 15 glndulas tireoideas inteiras com tecidos adjacentes provenientes de autpsias de indivduos com as seguintes caractersticas: 1. Morte por causas no relacionadas a doenas tireoideas. 2. Idade compreendida entre 17 e 56 anos (mdia = 32,46). 3. Ausncia de fatores relacionados ao tipo de morte ou tempo de morte que prejudicassem o correto estudo da glndula (ferimentos, queimaduras, ao da flora cadavrica, decomposio). 4. Todos procedentes e domiciliados na regio amaznica, em reas no litorneas, sem antecedentes de moradia em outras localidades. 5. Ausncia de histria familiar de doena tireoidea conhecida. 6. Consentimento por escrito da coleta, aps esclarecimento, de familiar ou responsvel. 1. Coleta da glndula tireoidea diante dos cadveres segundo tcnica especfica padronizada, obedecendo a diretrizes da legislao mdicolegal vigente no Instituto Mdico-Legal. Participao ativa e consentida em conjunto com os mdicos legistas da instituio. Terminada a percia mdico-legal, o cadver foi colocado em hiperextenso cervical com um coxim de madeira sob as escpulas e iniciada a coleta da glndula tireoide. A inciso mediana ampliada at o osso hioide e aprofundada na linha mdia entre a cartilagem tireoidea superiormente e os primeiros anis traqueais inferiormente, expondo a glndula tireoide. A musculatura infra-hioidea foi afastada lateralmente e, em casos de difcil disseco, foi seccionada transversalmente de modos a facilitar a retirada completa da glndula. Aps a disseco
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anterior e lateral da tireide, procurando-se no lesar a cpsula, seguiu-se seco dos pedculos arteriovenosos superiores e inferiores. Os nervos larngeos recorrentes e superiores, paratireoides, gordura e linfonodos peri-tireoideos foram retirados em bloco com a pea principal. O exame macroscpico e microscpico, medio e pesagem da glndula, foram realizadas segundo tcnicas preconizadas9 pela Sociedade Brasileira de Patologia, no Departamento de Patologia da Faculdade de Cincias da Sade da Fundao Universidade do Amazonas. Aps a macroscopia, a glndula foi pesada com balana de preciso. Cortes longitudinais foram realizados a cada 2-3 mm e analisados sistematicamente com o objetivo de identificar leses suspeitas (Figura 1). As alteraes foram registradas e serviram para o exame histolgico. Foram realizadas de 3 a 5 lminas de cada lobo e istmo. Lminas so preparadas e coradas com hematoxilina e eosina. Baseado nos dados coletados, foi calculado o coeficiente de correlao entre as variveis peso das glndulas tireoideas versus idade dos pacientes. O resultado foi R = 0,3971, aparentemente sugerindo correlao positiva (o peso aumenta com a idade), porm o teste de Pearson mostrou com resultado r - value = 0,143, no mostrando significncia estatstica entre as variveis em questo.
restantes foram classificadas como bcios. Sendo que uma como bcio coloide. No foram identificados focos de carcinoma ou tireoidite, embora houvesse focos de infiltrado linfoctico focal. A nica alterao congnita encontrada foi a presena do lobo piramidal, ou pirmide de Lalouette, em 2 pacientes, E e H (Tabela 1). Todas as glndulas encontravam-se na topografia usual e se constituam de dois lobos principais e um istmo.
Tabela 1 Achados Morfolgicos em 15 tireoides provenientes de necropsias de pacientes sem doena conhecida prvia, provenientes da regio amaznica, segundo a idade.
Idade 17 A 36 ANOS 9 6 14,17 g 3 4 4 2 1 1 2 9 0 0 2 37 A 56 ANOS 6 0 19,15 g 6 2 5 1 2 0 2 6 0 0 1 TOTAL %
Indivduos Tireoide Normal Peso Mdio (g) Bcio Difuso Fibrose Congesto Vascular Infiltrado Linfocitrio Hemorragias Hiperplasia Nodular Microcistos Cpsula ntegra Carcinomas Adenomas Cistos Coloides
15 (100%) 6 (40%) 16,17 g 9 (60%) 6 (40%) 9 (60%) 3 (20%) 3 (20%) 1 (6,66%) 4 (26,66%) 100 % 0 0 3 (20%)
4. DISCUSSO A mdia de idade dos indivduos deste estudo, de 31,4 anos, uma das mais baixas da literatura; existe pouca informao publicada sobre o tipo e prevalncia de doena tireoidea oculta em adultos jovens.6,10 Komorowski & Hanson10 informam que h inmeras razes para se procurar entender o tipo e a incidncia de doenas tireoideas ocultas em adultos jovens. Primeiramente este estudo pode contribuir substancialmente para entendermos a prevalncia e a histria natural da doena de desordens tireoideas potencialmente graves. Outras razes so citadas, como em uso como grupo con-
Figura 1 Cortes seriados a cada 2-3 mm da glndula tireoide.
3. RESULTADOS A idade mdia dos 15 indivduos do estudo foi de 31,4 anos, variando de 17 a 56 anos. Aps a retirada dos tecidos adjacentes o peso mdio foi 16,17 g, variando de 9,3 a 30 g. Sete glndulas foram classificadas como normais. Oito glndulas
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trole, comparao entre reas geogrficas e exposio a elementos cancergenos. Em uma srie de 138 necropsias de adultos com idade entre 20 e 40 anos eles encontraram somente 3% de carcinomas ocultos, o peso mdio foi de 17,3 g em homens e 16,8 g em mulheres, adenomas foram encontrados em 10% e fibrose em 8% das glndulas. Estudos de patologia oculta de tireoide em adultos foram formulados quase exclusivamente em populaes de idade avanada, refletindo a idade em que se fazem mais necropsias nos diversos centros mdicos,10 geralmente em Servios de Verificao de bito (SVO) e no em Institutos Mdico-Legais (IML). Outra caracterstica encontrada que os pacientes so todos do sexo masculino, isso em funo da maior exposio deste sexo causa de morte violenta ou acidental (10 dos 15 bitos foram causados por ferimento por arma branca ou de fogo). Identificou-se uma alta incidncia de bcio difuso em indivduos jovens (60%), achado compatvel com indivduos habitantes em regio endmica para bcio, com fatores provavelmente relacionados ingesta alimentar deficiente em iodo3,11,12 ou fatores outros ainda no esclarecidos. Lima & Montandon13 acharam uma incidncia de 35% de bcio e Bisi, Fernandes, Asato de Camargo, Koch, Abdo e Thales de Brito7 de 36% em regies do Sudeste brasileiro. O bcio endmico mais prevalente em reas montanhosas como os Alpes, Andes e Himalaia, mas tambm podem ocorrer em regies no montanhosas remotas do mar, mas com esta distribuio nem sempre a ingesto deficiente em iodo a causa dominante da enfermidade.2,5,14,15 Dois estgios podem ser identificados na evoluo do bcio no-txico difuso, sendo o primeiro estgio hiperplsico e o segundo da involuo coloide.11 No estgio de hiperplasia a glndula moderadamente aumentada de tamanho, aumentada difusamente, simetricamente e torna-se acentuadamente hipermica. O aumento da massa de clulas detido pelo eutireoidismo e a durao desta fase extremamente varivel. Os pacientes es-
tavam na maior parte nesta fase. O acmulo de coloide no uniforme e alguns ficam muito distendidos, enquanto outros permanecem pequenos e podem mesmo reter pequenas invaginaes de clulas hiperplsicas. O coloide acumulado produz acentuado aumento da consistncia e uma superfcie gelatinosa, brilhante.11 o chamado bcio coloide. Convm lembrar que microcistos foram encontrados em 4 indivduos (26,66%) e cistos coloides em 3 (20%). Ento, o significado clnico das alteraes encontradas (bcio difuso no txico) depende de sua capacidade de encontrar o estado de eutireoidismo. Raros pacientes so hipotireoideos e o TSH quase que invariavelmente est elevado. provvel que o principal significado do bcio difuso que ele o precursor de um bcio nodular. 11 Bisi, Fernandes, Asato de Camargo, Koch, Abdo & Thales de Brito,7 examinando 300 glndulas tireoideas inteiras, sendo 200 de mulheres, encontraram 6,6% de neoplasias benignas e malignas incidentais, sendo 2,33% de carcinomas, e 1% ocultos. Encontraram tambm 42,32% de tireoides normais e 36% de bcios, sendo 28,33% de bcios nodulares e 7% de bcios coloides difusos. Bisi, Fuggeri, Longatto Filho, Asato de Camargo, Fernandes & Abdo,8 em artigo de reviso, procuraram leses tireoideas neoplsicas, ou no, em seis dcadas de autopsias de rotina (145,043 casos). Encontraram leses neoplsicas insuspeitas em 425 casos (8,38%), sendo que destas 68,24% eram malignas. Nessa casustica, as leses no neoplsicas mais frequentes foram os bcios coloides adenomatosos com 3.135 casos (61,83% das leses no neoplsicas). Lima & Montandon,13 num estudo em cem necropsias, identificaram 21% de neoplasias benignas e malignas. Esse trabalho realizado no Tringulo Mineiro encontrou 14 carcinomas papilferos sendo que 12 menores que 1 cm de dimetro, os chamados microcarcinomas de tireoide (MCT). Bcio coloide foi encontrado em 35% dos casos, sendo 31 casos do tipo nodular e 4 do tipo coloide. Os carcinomas papilferos encontrados apresenta-
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vam na maioria (57,14%) padro folicular. O peso mdio das glndulas foi 23,1 g. Tireoides consideradas normais foram 43%. Enfim, analisando esta srie em comparando com a literatura, verifica-se a importncia de uma verificao sistemtica e detalhada das glndulas tireoideas em autopsias na busca de esclarecer as vias de desenvolvimento e caractersticas dessa patologia (o bcio) na regio amaznica e no restante do mundo. CONCLUSO Os resultados encontrados nos mostram que a maioria dos indivduos do grupo estudado possui alteraes microscpicas nas suas glndulas tireoideas. Essas alteraes so caractersticas de habitantes de rea endmica para bcio por provvel deficincia alimentar ou na absoro do iodo. REFERNCIAS 1. AGHINI-LOMBARDI, F.; ANTONANGELI, L.; MARTINO, E.; VITTI, P.; MACCHERINI, D.; LEOLI, F.; RAGO, T.; GRASSO, L.; VALERIANO, R.; BALESTRIERI, A.; PINCHERA, A. The spectrum of thyroid disorders in an iodinedeficient community: the Persopagano survey. J. Clin. Endocrinol. Metab., Feb.; 84(2):561-6, 1999. 2. BOTELHO, J. B. Consideration sr la la gland thyrode. tude Analytique de 3771 malades. La thyrodectomie typique, ss differentes formes, Come la meilleure orientation therapeutique. Paris, 1981 (Tese de Doutoramento. LUniversit Pierre et Marie Curie. Universidade de Paris VI). 3. BOTELHO, J. B.; DOS ANJOS, G. S.; CATTEBEKE, T. M.; COHEN, M. A.; AZEVEDO, J. S.; CATTEBEKE, L. C. H. Histopatologia de 573 tireodectomias realizadas entre 1976 e 1998. In: XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rio de Janeiro, 1999. Anais (Abstracts, 137, p. 130). Rio de Janeiro, 1999. 4. TAN, G. H. & GHARIB, H. Thyroid incidentalomas: management approaches to
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Local de realizao do trabalho: Instituto Mdico-Legal do Amazonas Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas CONTATOS PARA CORRESPONDNCIA: Dr. Lesemky Cattebeke Rua Vila Amazonas, 488/404-B CEP: 69057240 Manaus-AM Telefone: (92) 3236-3624 e-mail: cattebeke@uol.com.br
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FERNANDO WESTPHAL, LUIZ LIMA, JOS NETO, RILDO GOMES, KARINA ARNEZ, SILENO FILHO, ANA NUERZA
AL TERA ES G ASOMTRIC AS DURANTE L AVADO ALTERA TERAES GASOMTRIC ASOMTRICAS LA VIO ESPECIALIZA BR ON COAL VEOL AR EM UM SER BRON ONC ALVEOL VEOLAR SERVIO ESPECIALIZADO DE BR ON COSC OPIA DE MAN AUS BRON ONC OSCOPIA MANA
GASOMETRIES ALTERATIONS DURING BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN ESPECIALIZED SERVICE OF MANAUS Fernando Luiz Westphal*, Luiz Carlos de Lima*, Jos Correa Lima Neto*, Rildo Guilherme de Oliveira Gomes**, Karina Rabelo Albuquerque de Arnez***, Sileno de Queiroz Fortes Filho****, Ana Carolina Quico Nuerza****
RESUMO: Objetivo: Avaliar as alteraes gasosas induzidas pelo lavado broncoalveolar (LBA) quanto presena de hipoxemia ou possvel hipercapnia por meio de gasometria arterial. Mtodos: Estudo prospectivo, no qual pacientes maiores de 18 anos foram submetidos broncoscopia com LBA no Hospital Universitrio Getlio Vargas, no perodo de dezembro de 2004 a novembro de 2005. Foram colhidas amostras sanguneas por intermdio de puno arterial radial em membro superior com arco palmar ntegro, para avaliao gasomtrica, antes do LBA e em vrios tempos aps seu incio, sendo feita suplementao de oxignio concomitante. Resultados: Vinte e cinco pacientes participaram do estudo, sendo a maioria do sexo masculino (78%). A presso parcial de oxignio (PaO2) antes do incio do procedimento teve uma mdia de 85mmHg, aumentando para 128mmHg quando do incio da suplementao de oxignio e depois se estabilizando em 82mmHg aps a realizao do LBA, tendo decrscimo, portanto, de 3mmHg da mdia inicial. A presso parcial de dixido de carbono (PaCO2) variou de 38 a 45mmHg, estabilizando em 43mmHg. Concluso: O lavado broncoalveolar diminuiu a PaO2 significativamente, mas no chegou a provocar hipoxemia, fato provavelmente explicado pela suplementao de oxignio feita antes do incio do procedimento e durante ele. A PaCO2 estabilizou em valores considerados limtrofes aps seu aumento inicial, no havendo hipercapnia. Palavras-chave: Lavagem Broncoalveolar; Gasometria; Testes de Funo Pulmonar; Presso parcial; Hipxia; Hipercapnia. ABSTRACT: Objective: To evaluate the gaseous changes induced by bronchoalveolar lavage (BAL) for the presence of hypoxemia or possible hypercapnia using arterial blood gas. Methods: Prospective study in which patients over 18 were submitted to bronchoscopy with BAL in the University Hospital Getlio Vargas, in the period December 2004 to November 2005. Blood samples were collected through a radial artery puncture in the upper limb with palmar arch intact, to evaluate gas before the LBA and several times after its inception, and given supplemental oxygen concurrently. Results: Twenty-five patients participated in the study, the majority being male (78%). The partial pressure of oxygen (PaO2) before the procedure took an average of 85mmHg, 128mmHg when rising to the top of supplemental oxygen and then stabilized at 82mmHg after the LBA, and decrease, therefore, the average 3mmHg original. The partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) ranged from 38 to 45mmHg, stabilizing at 43mmHg. Conclusion: The bronchoalveolar lavage decreased PaO2 significantly, but did not cause hypoxemia, a fact probably explained by oxygen supplementation given before the procedure and during it. The PaCO2 stabilized at values considered borderline after its initial increase, resulting no hypercapnia.
Cirurgio Torcico. Mdico especialista em Anestesiologia. *** Residente em Anestesiologia do HUGV. **** Acadmico de Medicina da Universidde Estadual de Medicina.
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ALTERAES GASOMTRICAS DURANTE LAVADO BRONCOALVEOLAR EM UM SERVIO ESPECIALIZADO DE BRONCOSCOPIA DE MANAUS
INTRODUO A introduo da fibrobroncoscopia flexvel para o diagnstico e tratamento das doenas pulmonares revolucionou a abordagem dessas patologias.1 Entre as diversas tcnicas que surgiram est o lavado broncoalveolar (LBA), que um mtodo diagnstico minimamente invasivo, tendo por conceito bsico o recolhimento de clulas e exsudato inflamatrio presentes na superfcie epitelial do alvolo, interagindo, assim, com processos imunolgicos, inflamatrios e infecciosos ali presentes.2,3 O LBA facilitou a anlise microbiolgica do trato respiratrio inferior sem contaminao da amostra por microrganismos da orofaringe,2 possibilitou um melhor estudo da fisiopatognese e da avaliao da atividade das doenas que acometem o interstcio pulmonar e auxiliou no diagnstico de doenas oportunistas.4 Pacientes com HIV/aids, por exemplo, apresentam risco aumentado para infeces oportunistas respiratrias, mas por causa da ausncia de especificidade nos achados clnicos e de imagem, o LBA tornou-se fundamental no diagnstico dessas doenas, melhorando o prognstico desses pacientes, na medida em que passou a ser feita a terapia mais adequada.2,3,5 Ao longo de dcadas, a Medicina vem desenvolvendo inmeras formas de melhor detectar e quantificar o transporte de oxignio para avaliao da eficincia do sistema que o distribui no organismo. A gasometria arterial permite a medida da presso parcial de oxignio (PaO2), da presso parcial do dixido de carbono (PaCO2) e do pH, e permanece como o mtodo mais confivel na monitorizao da oxigenao e da ventilao. O controle da oxigenao durante o LBA, entretanto, realizado mais comumente pela medida da saturao da hemoglobina pela oximetria de pulso.6,7 As razes pelas quais a oximetria de pulso substituiu a gasometria arterial durante o LBA so: (1) menor risco de complicaes por ser um mtodo no-invasivo, ao contrrio da gasometria,
na qual h o risco de infeces, bem como a possibilidade de sangramentos; (2) monitorizao das alteraes do oxignio de forma rpida e contnua, por intermdio da medida da saturao do oxignio (SaO2), o que implica um melhor acompanhamento durante a realizao do LBA, que considerado um mtodo simples e rpido.6,7 A oximetria de pulso, no entanto, consideravelmente limitada quando utilizada para estimar a PaO2 do sangue. A relao entre a PaO2 e a SaO2 (curva de dissociao da hemoglobina) sofre influncias da temperatura, da PaCO2 e dos teores de 2,3 difosfoglicerato (2,3,DPG), presentes nas hemcias. Alm disso, considerando a preciso da oximetria, uma SaO2 de 95% pode representar uma saturao real entre 91 e 99%. Ora, tanto a SaO2 de 91% pode expressar uma PaO2 de 60mmHg como a SaO2 de 99% uma PaO2 de 160mmHg.7 Dessa forma, o presente trabalho vem mostrar as alteraes das trocas gasosas durante o lavado broncoalveolar pela utilizao da gasometria arterial, considerado o exame padro-ouro para a anlise correta das medidas dos gases arteriais. MTODOS Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Medicina Tropical do Estado do Amazonas FMTAM. Fizeram parte do estudo todos os pacientes maiores de 18 anos de idade com indicao de broncoscopia e LBA no Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUGV), no perodo de dezembro de 2004 a novembro de 2005. Os exames foram realizados pelos mdicos responsveis pelo setor de broncoscopia e a anlise das gasometrias foi feita pelo laboratrio do prprio hospital. Foram excludos do estudo os pacientes com antecedentes de doena coronariana, doena vascular perifrica, insuficincia cardaca sistlica e/ou diastlica, fstula arterio-venosa, doena pulmonar descompensada; ausncia de integridade do arco palmar em ambos os membros superiores, instabilidade clnica a ponto de interromper o exa-
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me e aqueles que se negaram a participar do estudo. Para o preparo dos pacientes foram feitos os seguintes procedimentos: (1) venclise no membro superior contralateral ao que seria colhida a amostra sangunea para gasometria; (2) puno arterial em membro superior com arco palmar ntegro; (3) monitorizao dos sinais vitais; (4) anestesia da via area, consistindo de anestesia tpica de oro e nasofaringe, alm de anestesia endovenosa com midazolan 5mg e fentanil 50g. Com relao tcnica, o local selecionado para lavagem depende da regio acometida, mas nos casos onde o comprometimento pulmonar difuso, o lobo mdio ou a lngula so os preferencialmente lavados, pois o retorno de fluxo maior pela posio pendente dos brnquios subsegmentares no paciente em posio supina.4 O broncoscpio introduzido at atingir um brnquio compatvel com seu tamanho, que geralmente um de 3. 5. ordens, e em seguida injetam-se quantias de 20-50ml at um total de 100200ml (mximo de 300ml) de salina estril, de preferncia a 37C.8 Aps cada quantia, o lquido aspirado manualmente ou por presso de aspirao negativa (50-80mmHg). Desconhece-se o tempo ideal que o lquido deve ser mantido antes de ser aspirado.2 A primeira alquota, geralmente, tem um baixo retorno de at 20%.9 Durante o exame este valor deve subir para 40-70%, sendo o volume mdio total de retorno em voluntrios normais no-fumantes de 60-80% do volume injetado. Pacientes fumantes e com doenas pulmonares, principalmente DPOC, tero um retorno mais diminudo. Foram tomados os cuidados necessrios na colheita das amostras sanguneas para a gasometria arterial, as quais devem ser obtidas em condies anaerbicas, colocadas em gelo e mantidas a 0C at a leitura. A presena de bolhas de ar na amostra sangunea tambm influencia a leitura dos gases, com aumento da PaO2 e diminuio da PaCO2. Os aparelhos tradicionais para medida do pH e da gasometria utilizam eletrodos especiais para a lei-
tura do pH, do oxignio (eletrodo de Clark) e do dixido de carbono (eletrodo de Severinghaus), os quais necessitam de calibraes frequentes, que muitas vezes retardam a leitura das amostras.6 Foram realizadas gasometrias seriadas nos seguintes tempos:
T1 paciente sem suplementao de oxignio;
T2 aps 2 minutos de suplementao de

oxignio; T3 1. minuto aps incio da coleta do LBA; T4 2. minuto aps incio do LBA; T5 3. minuto aps incio do LBA; T6 4. minuto aps incio do LBA; T7 5. minuto aps incio do LBA. A suplementao de oxignio foi realizada nos pacientes com mscara facial em circuito circular com absoro de CO2, em FiO2 de 1,0. A manuteno da oxigenao foi feita com O2 nasal a 4,0L/min, at o final do exame. O volume total de lquido utilizado no lavado foi de 120ml de soro fisiolgico 0,9%. O mtodo estatstico utilizado para a anlise dos dados foi o descritivo, por meio da mdia das aferies realizadas nos tempos estudados das variveis PaO2 e PaCO2. RESULTADOS Participaram do estudo 25 pacientes, dos quais 72% foram do sexo masculino (n = 18) e 28% do sexo feminino (n = 7), com mdia de idade de 51,4 anos (variao entre 28-72 anos). Somente em 12 pacientes foi resgatada a principal indicao da broncoscopia com LBA, sendo cinco por infiltrado pulmonar, trs por massa pulmonar, dois por bronquiectasias, um por fibrose pulmonar e outro por hemoptise. Por meio de anlise descritiva foi feita, ento, a distribuio das mdias dos gases sanguneos obtidos durante a gasometria arterial nos sete tempos determinados anteriormente. No caso da
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PaO2 (Figura 1), a mdia antes da realizao do procedimento foi de 85mmHg. Ocorreu um aumento da PaO 2 no T2, em relao ao T1, de 43mmHg, resultado esperado em funo da suplementao de oxignio. Desde o incio da broncoscopia at o T3, j se observa o retorno da mdia das gasometrias at o seu valor inicial, mesmo com manuteno da oxigenao de 4 a 5L/min, fato que pode ser explicado pelo distrbio na relao ventilao-perfuso provocado pelas alquotas de salina do lavado ou ainda pelo obstculo passagem do ar ocasionado pelo aparelho nas vias areas do paciente e pela sedao realizada, componentes essenciais para o sucesso do exame. Aps cinco minutos, no T7, as mdias se estabilizaram em 82mmHg, mostrando uma variao discreta de 3mmHg em relao a T3. Quanto PaCO2 (Figura 2), a mdia das presses parciais antes do procedimento foi de 38mmHg. Observou-se alterao significativa desse valor em T3, no qual ocorreu elevao de 9mmHg da mdia, no ultrapassando o limite normal de 45mmHg. At cinco minutos aps o incio do lavado a mdia das presses se manteve estvel, chegando a um valor mnimo de 43mmHg.
DISCUSSO O valor normal da PaO 2 em mdia 95mmHg, variando de 85 a 100mmHg. Quando este valor cai para nveis abaixo de 60mHg, est definido o estado de hipxia, no qual h uma oxigenao inadequada dos tecidos que pode ser causada por fluxo sanguneo inadequado e/ou baixa concentrao de oxignio no sangue.10 Dentre as causas de hipoxemia, temos quatro principais: (1) comprometimento da difuso, provocada pela presena de lquidos no interior dos alvolos;11 (2) shunts arterio-venosos, permitindo a passagem do sangue para o sistema arterial sistmico sem a oxigenao prvia, por causa da inundao alveolar; (3) hipoventilao; (4) shunts areos, provocados pela desigualdade ventilaoperfuso. A possvel baixa concentrao de oxignio causada pelo LBA pode estar associada s duas primeiras causas.10,11 Nesse estudo apenas um paciente teve PaO2 inferior a 60mmHg (4%), o que ocorreu em todos os seus tempos exceto no T2, mas nenhuma complicao foi observada. A possvel diminuio da presena de hipoxemia em nosso trabalho provavelmente se d pela utilizao de oxigenao com mscara facial durante 5 minutos com FiO2 a 1,0 antes do incio do procedimento. Segundo Pugin e Suter (1992), as razes para a diminuio da oxigenao aps broncoscopia com LBA no esto claramente definidas, mas o volume de lquido instilado e a presena de doenas pulmonares podem ser fatores de risco.12 Gibson et al. (1990) analisaram trs diferentes grupos submetidos ao LBA.13 O primeiro grupo realizou somente broncoscopia, enquanto o segundo fez LBA com respirao ambiente e o terceiro LBA com suplementao de oxignio, feita com cateter nasal a 4L/min, sem oxigenao antes do procedimento. O valor da PaO2 caiu 12+/3mmhg, 24+/-4mmHg e 32+/-5mmHg, respectivamente. Em 76% dos pacientes do segundo grupo e 25% do terceiro grupo PaO2 diminuiu abaixo de 60mmHg, caracterizando um estado de hipoxemia.
Gasometria (tempo)
Figura 1 Distribuio das mdias da PaO2 nos sete tempos determinados.
Gasometria (tempo)
Figura 2 Distribuio das mdias da PaCO2 nos sete tempos determinados.
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Sharma et al . (1993) e Dubrawsky et al . (1975) tambm no demonstraram em seus estudos alterao significativa na PaCO2, ou seja, valores maiores que 45mmHg, o que justificado pela maior facilidade que o gs carbnico tem de atravessar a membrana alvolo-capilar que o oxignio. 14,15 O LBA considerado um procedimento muito seguro, cuja taxa de complicaes de 03% comparado a 7% com a bipsia de pulmo transbrnquica e 13% quando se usa a bipsia pulmonar a cu aberto. A quantidade residual de salina presente no alvolo pode gerar complicaes, tais como: febre (2,5%), broncoespasmo (0,7%), sangramento leve (0,7%), infiltrados alveolares (0,4%) e hipoxemia. Estas complicaes so de durao limitada, cedendo aps 24 horas, mas em pacientes submetidos instilao de 300-500ml de soluo salina, a incidncia pode aumentar para 20%. 2,3 Neste estudo no houve complicaes nos pacientes submetidos ao LBA, com exceo do caso de hipoxemia citado anteriormente. Papazian et al. (1993) avaliaram os efeitos do lavado broncoalveolar em pacientes sob ventilao mecnica.16 Notaram um decrscimo significativo na PaO2, PaCO2, bem como da SaO2, aps o procedimento, mas no houve alteraes ou complicaes significativas. Concluiu que seguro realizar este tipo de procedimento mesmo em pacientes criticamente enfermos sob ventilao mecnica, estando alguns em choque cardiognico ou choque sptico, fazendo uso de drogas vasopressoras para poder alcanar estabilidade hemodinmica. Por sua vez, Klein et al. (1998), que tambm avaliaram esse tipo de alteraes em pacientes sob ventilao mecnica, observaram deteriorao da funo e da mecnica pulmonar, associada a maior risco de hipoxemia e hipercapnia, alm de diminuio da complacncia. Segundo eles, so mltiplos os mecanismos que levam a essa deteriorao, incluindo o no retorno do lquido instilado, induo de edema pulmonar e inativao ou interferncia da ao do surfactante. 17
Pacientes asmticos esto sob maior risco de desenvolver complicaes relacionadas ao LBA. Spanevello et al. (1998), ao estudarem os riscos e complicaes inerentes ao LBA em pacientes asmticos, verificaram que eles esto mais sujeitos hipoxemia pela diminuio significativa da PaO2 e pouco retorno do lquido instilado, em comparao aos indivduos saudveis. A PaCO2 no apresentou grandes variaes, mantendo-se estvel. Sugerem que nessa classe de pacientes seja feita monitorizao cuidadosa e rigorosa dos sinais vitais e dos gases sanguneos para melhor contornar possveis complicaes.18 CONCLUSO O lavado broncoalveolar diminuiu a PaO2 significativamente, mas no chegou a provocar hipoxemia, fato provavelmente explicado pela suplementao de oxignio feita antes do incio do procedimento e durante ele. A PaCO2 estabilizou em valores considerados limtrofes aps seu aumento inicial, no havendo hipercapnia. No foram observadas complicaes neste estudo, exceto um nico paciente que evoluiu com hipoxemia durante o procedimento, recuperando-se depois, sem piora do seu estado. REFERNCIAS 1. SACKNER, M. A.; WANNER, A.; LANDA, J. Applications of bronchofiberoscopy. Chest., 1972; 62(5): 70-8. 2. SILVA, L. C. Endoscopia Respiratria. v. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. 3. PRAKASH, U. B. Bronchoscopy. Nova York: Raven, 1994. p. 155-82. 4. GOLDSTEIN, R. A.; ROHATGI, P. K.; BERGOFSKY, E. H.; BLOCK, E. R.; DANIELE, R. P.; DANTZKER, D. R. et al . Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis., 1990; 142(2): 4816.
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FERNANDO WESTPHAL, LUIZ LIMA, VALDIR VEIGA JNIOR, RISONILCE SOUZA, SAULO COUTO, TATIANA ROMERO, ALFREDO REICHL
ES TUDO EXPERIMENT AL DOS EFEIT OS DO LEO-REESTUDO EXPERIMENTAL EFEITOS ATO DE SIN A DE C OP AB A E DO T AL CO (SILIC SINA COP OPAB ABA TAL ALC (SILICA MA GNSIO HIDRA TADO) N A PLEURA E P ARNQUIMA MAGNSIO HIDRAT NA PARNQUIMA PULMON AR DE RA TOS PULMONAR RAT
EVALUATION OF THE PLEUROPULMONARY ALTERATIONS AFTER INJECTION OF COPAIBA OIL AND TALC IN THE PLEURAL SPACE OF MICE AN EXPERIMENTAL STUDY Fernando Luiz Westphal*, Luiz Carlos de Lima*, Valdir Florncio da Veiga Jnior**, Risonilce Fernandes Silva de Souza****, Saulo Brasil do Couto***, Tatiana Cortez Romero**, Alfredo Coimbra Reichl**
RESUMO: Objetivo: Identificar as alteraes macroscpicas desencadeadas na pleura e parnquima pulmonar, aps a injeo de leo-resina de copaba e talco no espao pleural de ratos. Mtodo: Foram utilizados 72 ratos da raa Rattus novergicus var. Wistar da mesma linhagem, machos, adultos, com peso mdio de 191,6 g, randomizados em trs grupos: copaba, talco e simulao. As substncias foram injetadas no espao pleural direito dos animais, os quais foram mortos em 24, 48, 72 e 504h para anlise macroscpica da pleura visceral e pulmo direito. Resultados: Os animais tratados com copaba apresentaram mdia de reao inflamatria de grau 1,4 0,27 no grupo de 24h; 2,66 0,68 no grupo de 48h; 3,5 0,42 no grupo de 72h e 3,66 0,28 no grupo de 504h. Aqueles que receberam o talco apresentaram grau 1 0,44 no grupo de 24h; 0,66 0,26 no grupo de 48h; 1,16 0,20 no grupo de 72h e 1,83 0,49 no grupo de 504h. Durante a realizao do experimento, cinco animais morreram, todos tratados com copaba e pertencentes ao tempo de 504h. No perodo compreendido entre a cirurgia e o sacrifcio, 51,4% dos animais apresentaram perda ponderal, principalmente aqueles tratados pelo fitoterpico. No houve relao significativa entre a perda ponderal e o bito dos roedores. Concluso: Constatou-se uma maior mortalidade no grupo tratado com leoresina de copaba, que se mostrou muito irritante para a pleura e parnquima pulmonar de ratos, e o talco, levemente irritante. Novos estudos devem ser realizados a fim de aprimorar o uso do fitoterpico como agente esclerosante. Descritores: Plantas medicinais; Fitoterapia; Pulmo; Pleura. ABSTRACT: Background: The Amazon is the largest reserve of natural products on the planet, its population uses these substance vastly, for many applications, empirically. Copaiba oil is a phitoterapic with anti-inflammatory and healing properties. There are no reports about its effects on the pleural cavity. The talc is a mineral widely used in the cosmetics industry and represents the most sclerosing agent used to promote pleural symphysis. Objective: To identify the macroscopic changes in the pleura and lung parenchyma after the injection of oil-resin of copaba and talc in the pleural cavity of rats. Methods: 72 Rattus novergicus var. Wistar, male, with average weight of 191,6g, were used and divided in three groups: copaba, talc and control. These substances were injected in the right pleural space of the animals, witch were sacrificed in 24, 48, 72 and 504h, them submitted to macroscopical analysis of the lung and right visceral pleura. Results: The animals treated with copaba showed average of inflammatory reaction of 1.4 0.27 degree in group of 24h; 2.66 0.68 in the group of 48h; 3.5 0.42 in the group of 72h; and 3, 66 0,28 in the group of 504h. Those who received the talc had grade 1 0.44 in the group 24h; 0.660.26 in the group 48h; 1.16 0.20 in the group 72h; and 1.83 0.49 in the group 504h. During the experiment, five animals died, all treated with copaba and belonging to the group of 504h. In the period between surgery and sacrifice, 51.4% of the animals showed weight loss, particularly those treated by phitoterapic. There was no significant relationship between weight loss and the death of rodents. Conclusion: There was a higher mortality in the group treated with oil-resin of copaiba, which was highly irritating to the pleura and lung
Cirurgies torcicos do HUGV. Acadmicos de Medicina da Ufam. *** Biotcnica do Inpa. **** Acadmico de Medicina da UEA.
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ESTUDO EXPERIMENTAL DOS EFEITOS DO LEO-RESINA DE COPABA E DO TALCO (SILICATO DE MAGNSIO HIDRATADO) NA PLEURA E PARNQUIMA PULMONAR DE RATOS parenchyma of rats. Compared to copaiba, talc triggered a moderate reaction in the pleural cavity. Further studies must be conducted in order to improve the usage of copaba oil as sclerosing agent. Keywords: Plants, Medicinal; Plant Extracts; Phytotherapy; Lung; Pleura.
INTRODUO O conhecimento sobre plantas medicinais simboliza muitas vezes o nico recurso teraputico de muitas comunidades e grupos tnicos. O uso de plantas no tratamento e na cura de enfermidades to antigo quanto espcie humana. Ainda hoje nas regies mais pobres do pas e at mesmo nas grandes cidades brasileiras, plantas medicinais so comercializadas em feiras livres e mercados populares.1 A Copaifera multijuga, pertencente famlia Leguminosae Caesalpinoideae , conhecida como copaibeira, muito utilizada na medicina popular da regio amaznica, rvore de grande porte e de cujo tronco extrado um leo-resina chamado leo de copaba. Em sua composio qumica, h uma mistura de sesquiterpenos e diterpenos em concentraes variadas.2,3 Esse blsamo utilizado empiricamente como anti-inflamatrio, analgsico, anestsico, antissptico, cicatrizante e, ainda, no tratamento de infeces broncopulmonares.3,4 H poucas descries, contudo, na literatura que comprovem seus verdadeiros efeitos teraputicos e colaterais. A introduo de um agente qumico no espao pleural, a fim de induzir um processo inflamatrio, denomina-se pleurodese e tem o objetivo de conduzir formao de colgeno e a fuso das pleuras visceral e parietal.5,6 Os pacientes que desenvolvem pneumotrax recorrente e derrame pleural crnico podem se beneficiar pelo procedimento, aliviando os sintomas e evitando a reacumulao de lquido. Uma variedade de agentes pode ser usada para induzir pleurodese, e diversos estudos investigaram a resposta inflamatria na pleura, em experincias com animais e em seres humanos.7,8 O talco, forma hidratada do silicato de magnsio pulverizado, um mineral ortorrmbico
amplamente utilizado na indstria de cosmticos, papel, sabes, lubrificantes; na indstria farmacutica usado como excipiente em drgeas e comprimidos.9 Representa o agente esclerosante mais utilizado para promoo teraputica da snfise pleural pelo seu baixo custo, fcil manuseio e ser acessvel em hospitais de todos os portes. Pode ser administrado como um aerossol ou diludo em soluo salina. Diversos estudos experimentais comprovam sua eficcia.7 A escassez de estudos atualizados sobre os efeitos medicinais das plantas amaznicas e a necessidade de um agente indutor de pleurodese eficaz e com poucos efeitos colaterais tornou essencial a realizao deste trabalho cientfico. O objetivo do presente estudo analisar as alteraes macroscpicas desencadeadas na pleura e parnquima pulmonar de ratos pelo leo-resina de copaba e pelo talco. MTODOS Este trabalho foi desenvolvido no Biotrio Central do Instituto Nacional de Pesquisas da Amaznia Inpa. O experimento foi supervisionado por zootecnista do Biotrio Central do Inpa, a fim de garantir condies sanitrias adequadas, conforto e bem-estar aos animais, segundo determinaes do Colgio Brasileiro de Experimentao Animal. Antes do incio do experimento propriamente dito, foi desenvolvido um plano piloto com a finalidade de avaliar sua exequibilidade. Os 72 Rattus novergicus var. Wistar, machos, com peso mdio 191,6g, foram distribudos em trs grupos contendo 24 ratos em cada: Grupo 1 (leo de resina de copaba); Grupo 2 (talco); Grupo 3 (simulao: soro fisiolgico a 0,9%). Estes grupos foram subdivididos em quatro subgrupos, conforme o tempo de sacrifcio dos ratos: 24, 48, 72 e 504h, de forma aleatria. Os ratos foram pesados, tricotomizados no local da inciso e submetidos anestesia com Hidrato de Cloral a 10% na dose de 0,4 mL para cada 100 g, por via subcutnea, seguindo de uma inciso de 5mm, precedida de assepsia local com
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lcool iodado, na regio subxifoide e injetadas as substncias com agulha de anestesia peridural Tuohy 18G BD, via transdiafragmtica, na cavidade pleural direita. Para uma recuperao mais rpida e um menor ndice de mortalidade no psanestsico, cada rato foi colocado numa campnula enriquecida com oxignio, logo aps a injeo, por dez minutos. O clculo da dose ideal das substncias foi feito com base na proporo ponderal entre um homem adulto mdio de 70 kg e o rato macho mdio de 200 g, sendo o produto dessa regra de trs multiplicado por dois, por causa da cavidade pleural dupla desse animal. Determinou-se que ratos com menos de 200 g receberiam a injeo de 0,35 ml das substncias e ratos com mais de 200 g receberiam a injeo de 0,4 ml. Com relao ao talco, num homem de 70 kg corresponde injeo de 5 g. Dessa forma, num rato de 200 g corresponde injeo de 30 mg, sendo este valor multiplicado por 2, temos 60 mg, diludo em 1 ml de soluo salina. Os animais foram mortos em grupos de 18 ratos com 24, 48, 72 e 504h, aps a injeo da substncia selecionada, pela tcnica de exposio ao ter, em cmara fechada, at a parada cardiorrespiratria. Em seguida, os animais foram novamente pesados para se verificar o ganho ou a perda de peso no decorrer do experimento. Procedeu-se, ento, inciso mediana do trax e abdome e a observao das alteraes macroscpicas, as quais foram classificadas em graus, conforme descrito por Tonietto (1999),10 de acordo com a modificao da cavidade pleural e do parnquima pulmonar: Grau 0: nenhuma alterao macroscpica; Grau 1: presena de exsudato, sem reao de fibrina ou aderncias; Grau 2: presena de exsudato, com reao de fibrina leve e aderncias tnues; Grau 3: presena de exsudato, com reao de fibrina leve e aderncias moderadas; Grau 4: ausncia de exsudato, pulmo encarcerado pela intensa reao de fibrina e inmeras aderncias.
Os resultados foram avaliados por meio da anlise de dados categorizados pelo teste da razo da mxima verossimilhana, com o objetivo de avaliar a existncia de associao entre as substncias e o tipo de alterao provocada por elas, no nvel de significncia de 5%. RESULTADOS Conforme ilustrado no Grfico 1, aps 24 horas do procedimento, a copaba desencadeou uma reao inflamatria mdia de grau 1,4 0,27; reao maior que a provocada pelo talco na mesma variao de tempo, sendo esta de 1 0,44, no havendo significncia estatstica (p > 0,05).
p= 0,388
Grfico 1 Comparao do grau de reao macroscpica aps 24 horas entre talco e leo de copaba.
No grupo de 48 horas (Grfico 2), a copaba destacou-se como agente indutor de reao (2,66 0,68), enquanto no grupo que recebeu o talco houve reao leve ao produto (0,66 0,26), havendo significncia estatstica (p < 0,05).
p= 0,013
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Na anlise macroscpica do grupo de 72 horas (Grfico 3), a copaba permaneceu como forte indutor de pleurodese (3,5 0,42). No grupo do talco, neste mesmo tempo, o grau de reao mdia foi de 1,16, 0,20, havendo significncia estatstica (p < 0,05).
p= 0,011
p= 0,0004
Na avaliao de 504 horas, houve uma elevada mortalidade no grupo copaba. Conforme descrito na metodologia, neste grupo de 504 horas, seis animais receberam a copaba. Apenas um sobreviveu e este se enquadrava em grau 3. Os cinco animais que morreram e participavam do grupo descrito acima, em apenas dois animais foi possvel realizar classificao macroscpica. Ambos se enquadravam em grau 4. Um destes animais morreu nove dias aps o experimento e o outro, 17 dias aps. Os outros trs animais que no resistiram at a data do sacrifcio e no foi possvel realizar classificao: um morreu no primeiro dia, por uma importante hemorragia intratorcica. Nos dois animais restantes no foi encontrada a causa da morte. Um veio a bito no terceiro dia e outro no dcimo quarto dia aps o procedimento. Realizando a mdia, portanto, de reao inflamatria encontrada no grupo de 504 horas (Grfico 4), a copaba obteve grau de 3,66, 0,28 e o talco grau de 1,83, 0,49, havendo significncia estatstica (p < 0,05).
O grupo simulao, constitudo por ratos nos quais seria instalado soro fisiolgico 0,9% temperatura aproximada de 37,5C, apresentou uma mdia escore de reao pleural macroscpica de grau 0 apenas no grupo de 24 horas. O grupo simulao, cujo sacrifcio ocorreu em 48 horas aps o experimento, apresentou uma mdia dos graus de reao pleural de 0,66 0,82. O grupo de 72 horas apresentou uma mdia de reao pleural de grau 0,5 0,55. O grupo de 504 horas apresentou uma mdia de reao pleural de grau 1,8 0,4. No perodo compreendido entre a cirurgia e o sacrifcio, trinta e sete animais (51,4%) apresentaram perda ponderal (Tabela 1), representados principalmente pelo grupo tratado com copaba, no qual todos os ratos que receberam a substncia nos tempos 48 e 72h apresentaram tal alterao. No houve relao significativa entre a perda ponderal e o bito dos ratos.
Tabela 1 Quantidade de animais que apresentaram perda ponderal.
Reao Inflamatria
Talco Grupo Copaba 4 6 6 4 20 Simulao 0 4 1 4 9 4 15 7 11 37 Total
24 horas 48 horas 72 horas 504 horas Total
0 5 0 3 8
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DISCUSSO O derrame pleural recidivante uma situao clnica frequente, resultante do comprometimento anatmico ou funcional dos folhetos pleurais por processos benignos ou malignos. Na atualidade, a melhor conduta para o controle do derrame pleural recidivante maligno a pleurodese, isto , o colabamento dos folhetos pleurais (visceral e parietal) produzindo a snfise do espao pleural impossibilitando o acmulo de lquido). Historicamente, Bethune, em 1935, introduziu o talco pela primeira vez na cavidade pleural com o objetivo de colabar o espao residual existente aps resseco pulmonar. Desde ento, vrias substncias tm sido utilizadas para induzir a pleurodese, mas at o momento ainda no existe um consenso sobre o agente esclerosante ideal.11 Dentre os produtos j testados, podemos citar como exemplo a doxiciclina, que se mostrou eficaz e segura, contudo no disponvel em muitos pases (inclusive no Brasil).11 O nitrato de prata, que ainda na dcada de 1980 foi abandonado por motivos no muito claros, atualmente tem sido objeto de novos estudos que otimizaram a sua utilizao. Aparentemente, o abandono de tal substncia teria sido causado por aspectos ligados sua morbidade, a qual se explicaria pelo uso de altas concentraes (1-10%). A reduo da concentrao do nitrato de prata tem obtido resultados mais seguros e eficazes.11,12 As copabas so rvores do gnero Copaifera L. (Leguminosae Caesalpinoideae) que exsudam do seu tronco um leo resinoso chamado de leo de copaba. Este gnero ocorre no norte da Amrica do Sul, principalmente nos Estados brasileiros do Par e Amazonas.1 Na medicina popular, especialmente na Amaznia brasileira, o leo de copaba utilizado como cicatrizante, anti-inflamatrio e antissptico, antitumoral, e como agente para tratar bronquites e doenas de pele.13 Algumas atividades da copaba j foram estudadas experimentalmente. Um ensaio demonstrou que o leo administrado por via oral reduziu
o edema induzido pela carregenina na pata de ratos e exerceu atividade analgsica ao diminuir o nmero de contores abdominais nos animais aps estmulo doloroso, pela injeo intraperitoneal de cido actico.14 Outros estudos experimentais demonstraram ainda seu efeito na cicatrizao de feridas cutneas.15,16 Um estudo experimental revelou que o produto da mesma espcie, ao ser aplicado na cavidade peritoneal, desencadeia irritao, traduzida por aderncias em todos os casos estudados.17 Levando-se em considerao que a serosa abdominal assemelha-se histologicamente pleural, presumese que as respostas sejam similares. No presente estudo o leo de copaba mostrou-se bastante irritante para a cavidade pleural, com graus de reao inflamatria progressivamente maiores, nos diferentes tempos do estudo. Em concordncia, Westphal et al (2007)18 estudaram os efeitos do leo de copaba na pleura e parnquima pulmonar de ratos e encontrou reao inflamatria intensa, com espessamento pleural. No momento, os estudos com leo de copaba e sua ao indutora de pleurodese ainda so incipientes. Tappin et al (2004)13 compilaram dados disponveis na literatura a respeito dos diferentes efeitos farmacolgicos obtidos na dependncia da composio e concentrao do leo de copaba. Por exemplo, h evidncia da correlao entre a atividade anti-inflamatria com os leos que apresentam maiores teores de cidos diterpnicos em sua composio. Isto ilustra a gama de variveis envolvidas na eficincia desse produto tornando-se necessrias novas pesquisas, a fim de desvendar os mecanismos pelos quais a copaba inicia o processo inflamatrio e quais as concentraes mais apropriadas buscando melhores resultados. O talco classicamente considerado o esclerosante mais eficaz, j que apresenta diversas das caractersticas citadas de um agente ideal, como o baixo custo, ampla distribuio, fcil administrao, alta eficcia e baixo ndice de efeitos colaterais.11 Vrios estudos tm comprovado o efeito indutor de pleurodese do talco. Randall (1999)19
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ESTUDO EXPERIMENTAL DOS EFEITOS DO LEO-RESINA DE COPABA E DO TALCO (SILICATO DE MAGNSIO HIDRATADO) NA PLEURA E PARNQUIMA PULMONAR DE RATOS
estudou um modelo experimental de pleurodese em coelhos e constatou que o talco foi moderadamente efetivo na sua induo, o mesmo observado em outro experimento, quando comparado com o nitrato de prata.12 H evidncias, contudo, de que o talco pode induzir a Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (Sara) em at 8% dos pacientes, com mortalidade em torno de 1%. O mecanismo ainda no conhecido, mas especula-se que resulte da absoro sistmica de pequenas partculas do produto determinando maior risco de complicaes distncia.20,21,22,23 Pode ainda estar envolvido em outras complicaes menos frequentes, como: dor, febre, hipoxemia, hipotenso, arritmia cardaca e empiema pleural.24,25,26,27,28 Neste trabalho, constatamos que o talco foi levemente irritante para a cavidade pleural, com mdias de grau de reao inflamatria que variaram desde 0,66 0,26 no tempo de 48 horas at resposta mxima obtida no grupo de 504 horas com mdia de 1,83 0,49. CONCLUSO No presente estudo, os grupos tratados com copaba apresentaram reao mais intensa quando comparados aos resultados obtidos com os grupos tratados pelo talco. A copaba revelou-se uma substncia esclerosante promissora por provocar fortes alteraes inflamatrias. Muitos animais tratados pelo fitoterpico, entretanto, apresentaram perda ponderal e houve alta mortalidade no grupo de sacrifcio em 504 horas. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Instituto Nacional de Pesquisas na Amaznia, Inpa, pelo fornecimento dos animais e estrutura necessria realizao do experimento. REFERNCIAS 1. MACIEL, M. A.; PINTO, A. C.; VEIGA JR., V. F et al. Plantas medicinais: a necessidade de estu-
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Endereo profissional Universidade Federal do Amazonas, Hospital Universitrio Getlio Vargas, Servio de Cirurgia Torcica. Rua Apurin, 4 Praa 14 69010-130 Manaus-AM Brasil Telefone: (92) 3621-6500 (ramal 6504); 9122-3356 rgo financiador da pesquisa Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Amazonas Fapeam
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EDUARDO ABRAM KAUFFMAN, LUIZ CARVALHO NETO, LVIO MARTINS TEIXEIRA, CLAUDIA MARINA PUGA BARBOSA OLIVEIRA, JLIO CSAR SIMAS RIBEIRO
REFL UX O L ARIN GOF ARN GEO: ES TUDO REFLUX UXO LARIN ARINGOF GOFARN ARNGEO: ESTUDO CHADOS PR OSPECTIV OC ORREL ACION ANDO A PROSPECTIV OSPECTIVO CORREL ORRELA CIONANDO AC VIDEOL ARIN GOSC OPIA E ENDOSC OPIA DIGES TIV A VIDEOLARIN ARINGOSC GOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIV TIVA AL TA ALT
LARINGOPHARINGEAL REFLUX: PROSPECTIVE STUDY THAT COMPARES VIDEOLAYNGOSCOPY AND UPPER ENDOSCOPY FINDS Eduardo Abram Kauffman*, Luiz Carvalho Neto**, Lvio Martins Teixeira***, Claudia Marina Puga Barbosa Oliveira****, Jlio Csar Simas Ribeiro ****
RESUMO: Introduo: A doena do refluxo gastroesofgico tem duas manifestaes clnicas distintas reconhecidas: o refluxo gastroesofgico clssico e o refluxo com manifestaes extraesofagianas (incluindo o refluxo laringofarngeo). Objetivos: Estudar as alteraes nas mucosas larngea, esofgica e gstrica em pacientes com quadro clnico compatvel RLF. Pacientes e mtodos: Estudo prospectivo clnico no controlado, onde foram includos 58 pacientes. Todos os pacientes realizaram a videolaringoscopia e endoscopia digestiva alta (EDA). Resultados: A avaliao videolarigoscpica evidenciou alteraes em 49 (84,5%) pacientes. A EDA mostrou que 51 (87,9%) pacientes tinham gastrite e 8 (13,8%) tinham esofagite. Os principais sintomas encontrados foram queimao em garganta (72,4%), globus farngeo (67,2%) e pigarro (60,3%). Concluso: A comparao entre as alteraes esofagianas, gstricas e larngeas permitiu sugerir que a mucosa larngea frequentemente mais acometida que a mucosa esofgica. Palavras-chave: Doena do refluxo gastroesofgico, refluxo laringofarngeo, endoscopia digestiva alta, videolaringoscopia. ABSTRACT : Introduction: Gastroesophageal reflux disease has two distinct clinical forms: classical gastroesophageal reflux 9GER) and reflux with extra-esophageal manifestation (including laryngophaygeal reflux). Objective: Studying changes into laryngeal, esophageal and gastric mucosae of LPR patients. Patients and methods: Prospective uncontrolled clinical study which has includede 58 patients. All patients were submitted to videolaryngoscopy and upper endoscopy (UE). Results: Videolaryngoscopy evaluation showed changes in 49 patients (84,5%). UE showed that 51 patients (87,9%) had gastritis and 8 (13,8%) had esophagitis. Main symptoms were burning throat (72,4%), globus pharyngeous (67,2%) and throat clearing (60,3%). Conclusion: The comparison between esophageal, gastric and laryngeal mucosae suggests that laryngeal mucosae is more frequently involved in LPR than esophageal mucosae. Keywords: Gastroesophageal reflux disease, laryngopharyngeal refluxo, upper endoscopy, videolaryngocopy.
INTRODUO Do ponto de vista clnico, definimos a Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) como uma afeco crnica decorrente do refluxo de par-
te do contedo gstrico (e, por vezes, gastroduodenal) para o esfago. Os principais sintomas da DRGE so pirose, regurgitao e dor subesternal. Deve-se ressaltar que a inexistncia desses sintomas no descarta a possibilidade de DRGE, as-
Mestre em otorrinolaringologia, professor assistente da Ufam. Mdico gastroenterologista. *** Mdico otorrinolaringologista. **** Acadmico do 6 ano de Medicina da Ufam .
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REFLUXO LARINGOFARNGEO: ESTUDO PROSPECTIVO CORRELACIONANDO ACHADOS VIDEOLARINGOSCOPIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
sim como a sua intensidade no auxilia no diagnstico de esofagite. O diagnstico deve ser suspeitado de forma quase patognomnica pelos sinais e sintomas descritos, especialmente em relao pirose e regurgitao. Alm disso, a endoscopia digestiva alta e a pHmetria de 24h (padro ouro) devem ser solicitadas em situaes especficas.3,7,16 Entretanto, a maioria dos pacientes com sintomas sugestivos de DRGE (pirose, regurgitao cida) no necessita de nenhum exame investigatrio inicialmente, sendo o diagnstico determinado pela prova teraputica com uma droga inibidora da bomba de prtons (IBP), lembrando que a prova teraputica pode ser realizada em pacientes com idade inferior a 40 anos e sem sinais de alerta. Uma resposta satisfatria praticamente sela o diagnstico (melhora considervel dos sintomas nas primeiras 4 semanas de tratamento). 11,14 Estudos recentes comprovam que a DRGE tem duas manifestaes clnicas distintas: sua forma clssica que cursa com esofagite e denominada simplesmente de Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE); e sua manifestao extraesofgica, que pode cursar apenas com sintomas altos, incluindo a sndrome denominada Refluxo Laringofarngeo (RLF), alm de broncoespasmo, asma, etc. O termo laringofarngeo, portanto, no significa que o refluxo ocorre apenas nesta regio, mas sim que acomete principalmente o epitlio dessa topografia anatmica, que tem caractersticas prprias. Apenas 18% dos pacientes com sintomatologia compatvel com RLF tm esofagite de refluxo.1,5 Cerca de 80% das queixas de garganta tem refluxo associado.17,18 Os principais sinais evidenciados pela videolaringoscopia so edema e hiperemia de laringe, hiperemia e hiperplasia linfoide em parede posterior da faringe, alteraes interaritenoideas, lceras de contato na glote, granuloma larngeo, plipos de laringe, edema de Reinke, estenose subgltica e laringite hipertrfica. Os principais sintomas so disfonia, tosse, sensao de globus farngeo, pigarro, hipersalivao, odinofagia, disfagia alta, queimao em garganta e garganta seca.3,9,10,17
O tratamento do RFL visa eliminao dos fatores propiciadores, sugerindo ao paciente mudana nos hbitos alimentares e hbitos de vida. Faz-se tambm necessria, na maioria dos casos, a terapia medicamentosa. O tratamento inicial deve ser feito com bloqueadores da bomba de prtons, em duas doses dirias, por no mnimo 12 semanas.1,5 O tratamento cirrgico indicado em casos que no responderam s medidas teraputicas usuais e que apresentem esofagite de Barret, estenoses ou processos hemorrgicos. Casos de aspiraes frequentes com rouquido ou estenose subgltica podem tambm requerer interveno cirrgica. O tratamento cirrgico mais utilizado a fundoplicatura do estmago.1,6,9,10 OBJETIVOS Estudar as alteraes nas mucosas esofgica, gstrica e larngea em pacientes com quadro clnico compatvel com Refluxo Laringofarngeo (RLF), bem como descrever a sintomatologia geral desses pacientes. PACIENTES E MTODOS Trata-se de um estudo prospectivo clnico no controlado, onde foram includos 58 pacientes adultos com idade variando entre 21 e 78 anos, com mdia de 39,17 anos, sendo 42 mulheres e 16 homens. Foram atendidos no Ambulatrio Arajo Lima, da Universidade Federal do Amazonas, no perodo compreendido entre agosto de 2005 e maio de 2007. Os pacientes precisavam apresentar queixas crnicas (maior que trs meses) sugestivas de Refluxo Laringofarngeo (disfonia, tosse, sensao de globus farngeo, pigarro, hipersalivao, odinofagia, disfagia alta, queimao em garganta e garganta seca). Esses pacientes foram encaminhados do Servio de Gastroenterologia ou do prprio Servio de Otorrinolaringologia para um ambulatrio especfico de RLF, criado para esta pesquisa. Na primeira consulta, o paciente recebia omeprazol, sendo orientado a utilizar a medicao por 4 semanas, realizando assim a prova tera-
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putica com um IBP, que uma forma de se confirmar o diagnstico de RGE patolgico. A consulta consistia de histria clnica e exame fsico, juntamente com os dados pessoais do paciente. Em seguida, os pacientes eram encaminhados para realizao da EDA e videolaringoscopia (realizavam os dois exames na mesma semana da primeira consulta). As endoscopias digestivas foram realizadas por diversos profissionais e todas foram fotografadas. A videolaringoscopia foi realizada com laringoscpio flexvel Penthax de 3,5 mm de dimetro acoplada microcmera e sistema de vdeo VHS para gravao do exame, sendo todos eles realizados pelo mesmo profissional. Os pacientes que obtiveram uma boa melhora dos sintomas nas 4 primeiras semanas de tratamento e que realizaram os dois exames complementares foram includos na pesquisa. Os critrios de excluso adotados foram uma resposta insatisfatria ao teste teraputico com omeprazol, a no realizao dos dois exames complementares e os pacientes fumantes. Ao todo foram atendidos 105 pacientes e, desses, apenas 58 foram includos na pesquisa. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre a esclarecido aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal do Amazonas. Os pacientes foram tratados clinicamente, com orientaes dietticas e posturais, omeprazol (40 mg/dia, dividido em duas tomadas dirias, uma pela manh, em jejum, e outra antes do jantar) por um perodo mnimo de 8 semanas. A recuperao clnica foi estabelecida pela melhora das queixas e achados laringoscpicos. RESULTADOS Dos 105 pacientes estudados, 58 foram includos na amostra final. A avaliao por meio da endoscopia digestiva alta mostrou que dos 58 pacientes avaliados apenas 7 (12,1%) apresentaram exame normal, ou seja, sem alteraes esofgicas ou gstricas; 19 (32,7%) tinham gastrite leve; 28 (48,3%) tinham gastrite moderada; e 4 (6,9%) tinham gastrite acentuada.
Os resultados da EDA tambm mostraram que 21 (36,2%) pacientes tinham hrnia hiatal; 8 (13,8%) tinham esofagite grau I de Allison; 3 (5,2%) apresentavam duodenite erosiva; 3 (5,2%) apresentavam divertculo de Zencker; 2 (3,4%) apresentavam um pseudodivertculo bulbar; 4 (6,9%) apresentavam deformidade pilrica. A bipsia da mucosa gstrica mostrou que 13 (22,4%) dos pacientes tiveram pesquisa positiva para Helicobacter pylori. A avaliao videolaringoscpica mostrou que em 49 (84,5%) pacientes foram achados sinais de edema e hiperemia da laringe posterior e/ou alteraes nas cordas vocais. Em 9 (15,5%) dos pacientes no foram encontradas alteraes, ou seja, o exame apresentou-se normal. Dos 49 pacientes com alteraes videolaringoscopia, 3 (6,1%) no apresentaram alteraes na EDA; 39 (79,5%) apresentaram um tipo de gastrite; 20 (40,8%) apresentaram hrnia hiatal; 12 (24,5%) apresentaram pesquisa positiva para Helicobacter pylori ; 6 (12,2%) apresentaram esofagite; 3 (6,1%) apresentaram duodenite erosiva, 2 (4,1%) apresentaram divertculo de Zencker; e 2 (4,1%) apresentaram pseudodivertculo bulbar. A sintomatologia referida pelos 58 pacientes constou queimao em garganta, referida por 42 (72,4%) dos pacientes; globus farngeo, referido por 39 (67,2%) dos pacientes; tosse seca, citada por 37 (63,8%) dos pacientes; disfonia, referida por 37 (63,8%) dos pacientes; caseum, em 37 (63,8%) dos pacientes; pigarro, referido por 35 (60,3%) dos pacientes; sintomas disppticos, referido por 32 (55,2%) dos pacientes; hipersalivao, referida por 18 (31%) dos pacientes; dor de garganta, referida por 30 (51,7%) dos pacientes; disfagia, referida por 28 (48,3%) dos pacientes; glossodnia, referida por 25 (43,1%) dos pacientes; halitose, em 24 (41,4%) dos pacientes; pirose, referida por 22 (38,9%) dos pacientes; aftas, em 11 (19%) dos pacientes; odinofagia, referida por 9 (15,5%) dos pacientes; problemas dento-gengivais, em 8 (13,7%) dos pacientes; e dispnia, em 6 (10,3%) dos pacientes. O tempo mdio de tratamento clnico medicamentoso foi de 3 meses, sendo que em 52 (89,6%) dos pacientes houve remisso completa
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dos sintomas. Apenas 6 (10,4%) dos pacientes no apresentaram remisso completa dos sintomas, mesmo sendo tratados por perodo superior a 4 meses. O perodo de seguimento mdio aps cessar o tratamento medicamentoso por remisso do quadro foi de dois meses. At o momento da redao deste trabalho, nenhum dos pacientes tratados clinicamente apresentou recidiva; porm todos mantm uma certa restrio diettica e cuidados com hbitos e vcios que estimulam o refluxo. DISCUSSO Os achados do presente estudo sugerem que uma anamnese bem sedimentada tem grande chance de correlao com DRGE. A comparao entre alteraes nas mucosas larngea e esofgica deixa claro que, ao contrrio do que sugere Eckley et al., as alteraes no RLF no acometeram preferencialmente as mucosas larngea, farngea e cavidade oral.9,10 Ao todo, 51 (97,9%) dos pacientes apresentaram pelo menos um tipo de alterao na EDA, ao passo que 49 (84,4%) dos pacientes apresentaram pelo menos um tipo de alterao na videolaringoscopia. De fato, no vimos um predomnio por alteraes altas, ou seja, ao nvel da regio laringofarngea. Supomos que a DRGE pode, sim, cursar com manifestaes atpicas, mas h tambm um comprometimento clssico, ou seja, o paciente com RLF apresenta frequentemente um acometimento em nvel esofgico e/ou gastroduodenal, que frequentemente assintomtico. O dano exclusivamente esofgico mostrouse presente em apenas 3 (5,1%) dos pacientes confirmando os dados da literatura,9,10 que afirmam que a mucosa respiratria tem um epitlio bem menos afeito s agresses dos cidos do estmago. Os pacientes com RLF geralmente tm motilidade esofgica normal ou prxima do normal, ao contrrio do que ocorre com os pacientes com esofagite que apresentam desmotilidade esofgica frequente.6,7,9,10 Dentre os sintomas encontrados, destaque para queimao em garganta, referida por 72,4%
dos pacientes; globus farngeo, referido por 67,2% dos pacientes; tosse seca, citada por 63,8% dos pacientes; disfonia, referida por 63,8% dos pacientes; caseum, em 63,8% dos pacientes; e pigarro, referido por 60,3% dos pacientes. O globus farngeo tambm citado por Woo e defendido como um sintoma inespecfico de irritao larngea em cuja etiologia a DRGE tem grande participao. Dos 58 pacientes, vimos que em 27 (50%) h mais de 6 sintomas presentes, ou seja, os sintomas dessa doena assumiram uma importncia to grande que, na maioria das situaes, fazem com que os exames complementares seja meros coadjuvantes para estabelecer o diagnstico. Os conhecimentos sobre refluxo laringofarngeo se encontram em evoluo, desde seu diagnstico at seu tratamento. Hoje se sabe que h alteraes detectadas ao exame histolgico que no so revelados endoscopia e a pHmetria de 24 horas. A maioria dos autores prefere o uso emprico de drogas como teste teraputico e ferramenta propedutica. A transposio dessas medidas teraputicas para o RLF ainda no est totalmente elucidada, contudo, ao no se dispor de meios adequados para uma completa investigao, o melhor se optar pelo incio do tratamento.14 Estudos mais complexos e com amostras maiores, com um grupo controle, fornecero resultados mais fidedignos. Podemos, contudo, afirmar que pacientes com sintomas crnicos de disfonia, globus, tosse seca, hipersalivao, pigarro, disfonia e queimao em garganta devem ser objetos de investigao acurada, tendo eles a sugestiva associao com RLF. CONCLUSO Os resultados do presente trabalho sugerem uma forte correlao entre sintomas otorrinolaringolgicos e doena do refluxo gastroesofgico, que uma patologia do sistema digestivo muitas vezes subdiagnosticada em nosso meio. Os autores concluem que h suspeita forte para se chegar ao diagnstico de DRGE em pessoas com manifestaes to atpicas como tosse seca, pigarro e disfonia.
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A comparao entre as alteraes esofagianas e larngeas permitiu sugerir que a mucosa larngea frequentemente mais acometida que a mucosa esofgica. Os pacientes com sintomas crnicos sugestivos de RLF devem ser objetos de investigao acurada. REFERNCIAS 1. AHUJA, V.; YENCHA, M. W.; LASSEN, L. F. Head and Neck Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. American Academy of Family Physicians, 60(3), 1999. 2. BELAFSKY, P. C.; POSTMAN, G. N.; KOUFMAN, J. A. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope, 111 (6):979-81, 2001. 3. BURATI, D. O.; DUPRAT, A. C; ECKLEY, C. A.; COSTA, H. O. Doena do refluxo gastroesofgico: anlise de 157 pacientes. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 69(4):458-462, 2003. 4. CASTAGNO, A.; GASTAL, O. L.; CASTAGNO, S. Faringite e Laringite Associadas a Refluxo Gastroesofgico. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia , 60(3):167-171, 1994. 5. CHANDRA, A.; MOAZZEZ, E.; BARTLETT, B.; ANGGIANSAH, A.; OWEN, W. J. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. International Journal of Clinical Practice, 58:41, 2004. 6. COSTA, H. O.; ECKLEY, C. A.; FERNANDES, A. M. F.; DESTAILLEUR, D.; VILLELA, P. H. Refluxo gastroesofgico: comparao entre os achados larngeos e digestivos. F Md., (BR), 114(supl 3):97-101, 1997. 7. COSTA, H. O.; ECKLEY, C. A. Correlao do volume e pH laringofarngeos. salivar com sintomas Revista Brasileira de
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Dados para correspondncia: Eduardo Abram Kauffman Rua Franco de S, 3. andar, salas 308/309, Edifcio Amazon Trade Center So Francisco Manaus-AM CEP 69079-210 Agradecimento Fapeam.
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LUIZ CARLOS DE SOUZA MENEZES, ALESSANDRO MAGNO DE FIGUEIREDO LACERDA, SIMY LAREDO
PREVEN O DE F AT ORES C AUS AIS DE DOEN AS PREVEN O FA CA USAIS DOEN OSTEOMUSCULARES EM TRABALHADORES QUE EXER CEM A TIVID ADES N A POSI O SENT AD A EXERCEM ATIVID TIVIDADES NA POSIO SENTAD ADA
PREVENTION OF CAUSAL FACTORS OF MUSCULOSKELETAL DISEASES IN WORKERS ENGAGED IN ACTIVITIES IN THE SITTING POSITION Luiz Carlos de Souza Menezes*, Alessandro Magno de Figueiredo Lacerda**, Simy Laredo**
RESUMO: Vrias so as causas que podem modificar a sade do ser humano. Entre elas existem as provenientes da inter-relao com o local de trabalho. Nesse ambiente, as variveis causais do fenmeno de adoecimento so abrangentes, pois existem diversos aspectos a serem considerados: os rudos, as vibraes, a iluminao, os diversos tipos de escalas de turno e postura adotada pelo trabalhador que so considerados fatores estressores. Eles podem fazer com que o indivduo desenvolva adaptaes que sero responsveis pela gnese de doenas osteomusculares e que pode surgir uma perda da eficincia da atividade juntamente com a presena de alteraes posturais. Outros fatores importantes, que podem predispor o trabalhador a situaes de risco para a sua sade, so as inter-relaes com o meio social onde o indivduo est inserido. Assim, o objetivo deste artigo demonstrar a importncia da preveno dos fatores causais e individuais de doenas osteomusculares em trabalhadores que exercem suas funes na posio sentada e o papel do profissional fisioterapeuta como agente de aes preventivas de patologias relacionadas s atividades laborais. Palavras-chave: Transtornos traumticos cumulativos. Preveno de acidentes. Fisioterapia. ABSTRACT: There are several causes that can modify the human health. Among them exist the growing out of interrelation with the work place. In this environment, the various causes of the languish phenomenonare accomplished, because there are several aspects to be considered: the noise, the vibration, the illumination, the several kinds of shift scale and the stance adopted by the worker that are considered factors of stress. They can do whereupon the body develops adaptation that will be responsible for the genesis of musculoskeletal diseases genesis and that grow up an efficiency lost in the activity together the presence of postural alteration. Other important factors that can predispose the worker in health danger situations are the inter-relationship with the social environment where the individual is embedded. Thus, the objective of this article is to demonstrate the importance of the prevention of causal factors and musculoskeletal individual diseases in workers engaged in their duties in the sitting position and the physiotherapeutic professional enrolment as agents of preventive pathologic actions related to the laboratorial activities. Keywords: Cumulative trauma disorder. Accident prevention. Physiotherapy.
INTRODUO Diversas podem ser as causas que podem modificar a sade do ser humano. Entre elas existem as provenientes da inter-relao com o local de trabalho. Nesse ambiente, o indivduo poder
realizar atividades laborais que, para a sua execuo, a posio sentada deve ser adotada. Nesse local, as variveis causais do fenmeno de adoecimento so abrangentes, pois existem diversos aspectos a serem considerados que podem afetar a sade, a segurana e o conforto das pessoas
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Bacharel em Fisioterapia. Professores orientadores.
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PREVENO DE FATORES CAUSAIS DE DOENAS OSTEOMUSCULARES EM TRABALHADORES QUE EXERCEM ATIVIDADES NA POSIO SENTADA
envolvidas com essas atividades. O objetivo deste artigo foi demonstrar a importncia da preveno dos fatores causais e individuais de doenas osteomusculares em trabalhadores que exercem suas funes na posio sentada e o papel do profissional fisioterapeuta como agente de aes preventivas de patologias relacionadas s atividades laborais. METODOLOGIA O mtodo de abordagem utilizado na pesquisa foi o indutivo, com abordagem indireta de fonte secundria. FUNDAMENTAO TERICA Com o desenvolvimento da sociedade, o homem buscou aes que levassem a sua sobrevivncia. medida que evolua nessa atividade bsica e percebendo a ampliao de suas necessidades, iniciou processos de relacionamento que resultaram na formao do trabalho, que definido1 como uma atividade cujo objetivo principal a produo de riqueza e que vrias foram as formas histricas da formao dessa atividade, entre elas: o escravismo, o feudalismo e o capitalismo. Aliado a esse evento histrico observada a construo de avanos tecnolgicos que permitiram a instalao do processo de trabalho. Ao mesmo tempo surgiram fatores inerentes aos ambientes de trabalho que levavam a afetar a sade, a segurana e o conforto das pessoas envolvidas com essas atividades. Atualmente, a sociedade industrial segue uma outra direo, na qual est baseada a informao. Uma das principais consequncias em relao aos riscos ocupacionais que, para determinadas categorias, ocorreu uma reduo exposio a diversos fatores que punham em risco a sade do trabalhador. Entretanto, surgiram novas situaes de risco: novos processos de produo induzem ao uso excessivo e a repetio de movimentos que afetam determinados grupos musculares, o que acaba por gerar as doenas do sistema ms-
culo-esqueltico. Outra caracterstica pode ser qualificada numa nova definio do trabalhador: ele considerado o homem ou a mulher que pode exercer determinada atividade para a sua manuteno e de seus dependentes, no importando sua forma de insero no mercado de trabalho ou nos setores formais da economia. Podem receber remunerao ou no, quer trabalhe como aprendiz ou estagirio. Tambm so inclusos aqueles trabalhadores que esto, temporariamente ou em definitivo, afastados dos seus ncleos laborais.2 Dentro desse contexto, o homem considerado o elemento fundamental na produo de bens e prestao de servio na sociedade, enfrentando fatores que perturbam a sua sade. Estes podem lhe trazer desconforto e restrio em suas atividades sociais e familiares. Entre os constantes desafios enfrentados diariamente existe o contato com riscos ocupacionais que apresentam caractersticas fsico-qumico-biolgicas. Alm dos fatores ambientais, surge o estabelecimento da organizao do tempo de trabalho que, por diversas razes, comea a ser introduzida na forma de turnos de trabalho. Essa nova situao pode evoluir para um dos constituintes de fatores causais para doenas e tem sido apontado como uma contnua fonte de problema de sade e de perturbao sociofamiliar.3 Atualmente, as vibraes, a iluminao, a temperatura e os rudos so considerados como fatores que podem provocar alteraes no ambiente de trabalho.4-5 Com relao s posturas e os movimentos executados no decorrer das atividades, eles so determinados pelo espao fsico no qual o corpo est inserido, pelas caractersticas das informaes a serem captadas e pelas aes a serem executadas.6 No ambiente de trabalho, o indivduo poder realizar atividades na posio sentada. Nessa posio, ele obtm uma vantagem em relao posio de p, pois o corpo fica mais bem apoiado em diversas superfcies: o piso, o assento, o encosto, braos da cadeira e a mesa.4 Entretanto, estudos indicam que a posio mais danosa a posio sentada, pois a presso sobre o disco intervertebral da terceira vrtebra lombar (L3) menor na posio em p, recebendo uma sobre-
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carga de 70 kg, enquanto que na posio sentada reta, sem suporte, chega a 100 kg e que na posio sentada a presso intradiscal diminui quando o indivduo senta sem apoio de tronco, mas com as costas retas e com os braos apoiados sobre as coxas. Ao se aumentar a inclinao do encosto ocorre uma diminuio da presso discal, e que essa presso tambm diminui ao se utilizar um apoio na regio lombar.7 Se o indivduo realiza atividades sentadas que mantenham uma postura incorreta por longos perodos, as alteraes posturais sero potencializadas, com um aumento na presso intradiscal de at 70%. Com isso, podem predispor maiores ndices de desconforto gerais como dor, sensao de peso e parestesias em diferentes partes do corpo, podendo fazer surgir processos degenerativos, como a hrnia de disco.8 No trabalho em que no pode haver nenhuma alternncia da postura, estes se tornam cansativos porque os mesmos grupos musculares estaro sempre sobre tenso.6 Dessa forma, o homem em situao de trabalho no pode ser comparado a um modelo mecnico do tipo transformao de energia, ou a um modelo informatizado de tratamento de dados.9 Ele no deveria ser analisado simplesmente como mais um instrumento dentro da cadeia de produo. Ele a parte importante dentro de toda a sequncia de produo, seja industrial, comercial ou de servio pblico. A execuo do trabalho ir exigir-lhe de alguma forma o desenvolvimento de estratgias que lhe permitam chegar ao final de sua jornada com sua cota preestabelecida alcanada. Mas necessrio observar quais foram os caminhos que buscou ou quais as condies oferecidas pelo local de trabalho que lhe permitiram chegar at a resoluo dessas metas. Outro aspecto quando se analisam variabilidades como: a idade, sua origem, sua formao profissional, suas tradies culturais. Na atualidade, facilmente observado que fatores como alimentao, moradia, vcios sociveis e o nvel econmico tambm podem interferir na qualidade de servio que o trabalhador est oferecendo empresa na qual est ligado. Assim, o indivduo-pa-
dro no existe e tampouco a tarefa-padro da organizao cientfica do trabalho.9 Nesse contexto, surgiu uma nova viso de sade ocupacional. Essa preocupao evidente por meio da Norma Tcnica do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) pela sua Ordem de Servio/INSS n. 606/1998,10 que estabelece Fatores de Risco para Doenas Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (Dort), que apresenta as seguintes caractersticas importantes em relao a exposio:
Regio anatmica exposta aos fatores de

risco;
Intensidade de fatores de risco; Organizao temporal da atividade durao do ciclo de trabalho, distribuio das pausas ou estrutura de horrios; Tempo de exposio aos fatores de risco. A estao de trabalho passou a ser considerada, tambm, como uma participante dos grupos de fatores de risco, porque as suas dimenses podem induzir o trabalhador a adotar posturas ou mtodos de trabalho que podem causar ou mesmo agravar leses osteomusculares. Essas posturas inadequadas apresentam, ento, trs mecanismos que podem ser causadores desses distrbios: os limites da amplitude articular, a fora da gravidade que oferece uma carga suplementar sobre articulaes e msculos e, tambm, leses mecnicas sobre os diferentes tecidos. Tambm considerado que a carga ostemuscular pode ser entendida como uma carga mecnica, que poder levar a um estado de tenso, presso, frico ou irritao em determinado local do corpo. Associado a esses fatores, existe o estabelecimento de posturas estticas pelo trabalhador durante a execuo de suas atividades, a monotonia, tanto fisiolgica quanto psicolgica, as exigncias cognitivas e os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho.10 Para compreendermos a organizao fisiolgica do corpo e a gnese da instalao dos esquemas adaptativos, compensatrios e das formaes das patologias que se instalam preciso defi-
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nir que a estrutura corporal obedece a trs leis: do equilbrio, da economia e do conforto. No esquema fisiolgico, o equilbrio prioritrio, e as solues adotadas so econmicas. O esquema de funcionamento, sendo fisiolgico, certamente confortvel.11 O National Institute for Ocupacion Safety and Helt (NIOSH) afirma que evidncias cientficas mostram relao consistente entre distrbios msculo-esquelticos e certos fatores fsicos relacionados ao trabalho, especialmente em nveis de exposio elevados.12 Em patologias que envolvem a regio do pescoo, base do crnio e dos ombros o quadro clnico caracterizado por dores na regio posterior, que piora com movimentos e tenso com irradiao para o brao. Podem ocorrer pontos de dor miofascial. A contrao esttica em associao com fatores estressantes, que decorre da organizao do trabalho, parece exercer um papel importante na origem de dores que atingem a musculatura cervical, paravertebral e da cintura escapular.10 Para a execuo de atividades na posio sentada deve-se levar em considerao que uma nova forma de posicionamento adquirida. Se os msculos dos membros inferiores no so ativados de forma contnua, isso no significa que o trabalhador estar isento de sofrer comprometimentos na sua sade. As cadeias musculares iro buscar novas formas de trabalho para consumar as atividades que lhes so impostas, principalmente quando o indivduo executa atividades motoras finas e que lhe exigem a ateno visual. A movimentao constante, sem pausa ou com adaptaes das amplitudes articulares, comprometendo de forma insidiosa msculos, ligamentos e articulaes, provavelmente iro ocasionar o surgimento de doenas relacionadas com a postura adotada pelo trabalhador. So citados como patologias relacionadas postura sentada: sndrome dolorosa miofascial, sndrome cervicobraquial e lombalgia. As leses no ombro que tm relao com as alteraes posturais na posio sentada: capsulite adesiva do ombro, sndrome do manguito rotatrio, tendinite calcificante do ombro, bursite, entre outras.10
DISCUSSO No se pode desmembrar o agente causal da patologia laboral daquele que o principal envolvido nessa questo: o trabalhador, pois analisar a nocividade do trabalho e no trabalho analisar a situao que a produziu, e como o trabalhador reagiu a essa situao.9 No campo das cincias ambientais e do risco, o conceito de preveno tcnica de riscos que envolvem estratgias que visam evitar a ocorrncia de determinado fato no desejvel, como os acidentes ou as doenas relacionadas ao trabalho, mais abrangente que o conceito de preveno normalmente utilizado pelo campo da Sade Pblica, aproximando-se ao conceito amplo de promoo da sade.13 Em funo dessas consideraes, torna-se necessrio o oferecimento de orientaes que visem proteo aos trabalhadores e que recomendaes possam ser levadas aos demais participantes da cadeia produtiva, pois, muitas vezes, o estgio de adoecimento passa por sintomatologias e sinais quase imperceptveis na sua gnese. Para isso, faz-se necessrio a observao de aspectos que esto ligados diretamente ao seu ambiente laboral, analisando e discutindo se a organizao, o gerenciamento e as estratgias propostas para a efetiva funo do trabalhador no iro apresentar desvios, falhas ou incoerncias no seu planejamento e execuo. Nesse contexto, a presena ativa do profissional fisioterapeuta como agente de preveno de patologias relacionadas ao trabalho perfeitamente vivel, entre outros motivos pelos conhecimentos pertinentes sua formao profissional; os conceitos de globalidade durante a fase de avaliao do indivduo por ele tratado, no qual observado o intrincado mecanismo associativo e causal de alteraes corporais que as cadeias musculares podem acarretar; a utilizao do Diagnstico Cinesiolgico Funcional considerada a interveno diagnstica especfica do profissional fisioterapeuta, que identifica as disfunes apresentadas pelo paciente tratado; as variadas tcnicas que pode utilizar para alcanar os seus
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objetivos teraputicos e os recursos de baixo custo de que dispe podem perfeitamente inseri-lo dentro de uma equipe profissional que busque o cuidado e atendimento ao trabalhador, transformando-o em um agente importante na sade pblica, atuando, tambm, na preveno de fatores que podem causar limitao laboral e social de indivduos que executam suas funes na posio sentada e que participam da formao de riquezas e patrimnios da sociedade. CONCLUSO Pode-se, assim, afirmar que indivduos que executam atividades laborais na posio sentada podem apresentar alteraes na sua normalidade estrutural em razo das atividades executadas e que os estgios de adoecimento nesses profissionais passam por sintomatologias e sinais quase imperceptveis na sua gnese. Por isso, fazse necessrio a observao de aspectos que esto ligados diretamente ao seu ambiente laboral, como a postura adotada pelo trabalhador e sua relao com os rudos, as vibraes, a iluminao, diversos tipos de escalas de turno e a estao de trabalho, analisando e discutindo se a organizao do gerenciamento e das estratgias propostas para a efetiva funo do trabalhador no apresenta desvios, falhas ou incoerncias no seu planejamento e execuo, e que nesse contexto o profissional fisioterapeuta ta,mbm pode ser considerado como um agente de aes preventivas de patologias relacionadas ao trabalho. REFERNCIAS 1 DELIBERATO, P. C. P. Fisioterapia Preventiva. Fundamentos e Aplicaes. So Paulo: Manole, 2002, p. 101. 2 WNSCH FILHO, V. Perfil Epidemiolgico do Trabalhador. Rev Bras Md Trab., 2004, abr.-jun. 2(2):103-4. 3 FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R. Trabalho em turnos. In: MENDES, R. Editor. Patologia do Trabalho. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 826.
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12 ASSUNO, A. A.; ALMEIDA, I. M. Doenas osteomusculares relacionadas com o trabalho: membro superior e pescoo. In: MENDES, R. Editor. Patologia do Trabalho . 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 1.502-39.
13 PORTO, M. F. S.; MATTOS, U. A. O. Estratgias de preveno, gerenciamento de riscos e mudana tecnolgica. In: MENDES, R. Editor. Patologia do Trabalho. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 1.722.
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MIRIAM RAQUEL ARDIG WESTPHAL, NATASHA DA SILVA LEITO
AVALIA O DOS PR OTOC OL OS DE HIGIENE BUC AL ALIA O PRO OCOL OLOS BUCAL N AS UNID ADES DE TERAPIA INTENSIV A DE HOSPIUNIDADES INTENSIVA TAIS PBLIC OS E PRIV ADOS* PBLICOS PRIVADOS
EVALUATION OF THE PROTOCOLS OF ORAL HYGIENE IN THE INTENSIVE CARE UNITS OF PUBLIC AND PRIVATE HOSPITALS Miriam Raquel Ardig Westphal**, Natasha da Silva Leito***
RESUMO: Objetivo: Avaliar os protocolos preconizados para a higiene bucal de pacientes internados e intubados nas Unidades de Terapias Intensivas. Mtodos: Trata-se de um estudo no-experimental descritivo que utilizou questionrios, composto por perguntas fechadas e abertas. A amostra foi de 154 profissionais (55 mdicos, 33 enfermeiros e 66 tcnicos/auxiliares) de quatro hospitais pblicos e privados. Resultados: Afirmaram haver protocolo de higienizao bucal para pacientes internados: 43,6% (24/55) dos mdicos, 45,5% (15/33) dos enfermeiros e 39,4% (26/66) dos auxiliares/tcnicos, sendo 45,8% de instituies pblicas e 39% privadas; e para pacientes intubados, 32,7% (18/55) dos mdicos, 48,5% (16/33) dos enfermeiros e 31,8% (21/66) dos auxiliares/tcnicos, sendo 34,7 e 36,6% de hospitais pblicos e privados, respectivamente. A mediana da frequncia de higiene bucal para todos os pacientes foi de trs vezes, independente da profisso ou instituio. Os procedimentos mais usados, para pacientes internados nas instituies pblicas e privadas, respectivamente, foram a escovao dental (45,5% e 28,1%), colutrios (18,2 e 21,9%), e para os pacientes intubados, foi o swab (68 e 70% ). O cloreto de cetilpiridino foi o colutrio mais usado para pacientes internados (27,3 e 46,9%) e intubados (32 e 56,7%). Concluso: No h diferena entre a conduta de higiene bucal dos hospitais pblicos e privados; e os protocolos adotados no esto de acordo com a literatura cientfica atual. Portanto, essencial o desenvolvimento de programas educacionais e implementao de protocolos de higiene bucal na rotina hospitalar, visto que um mtodo eficaz na preveno da pneumonia nosocomial e associada ventilao mecnica. Palavras-chave: Higiene. Biofilme. Periodontite. Pneumonia. ABSTRACT: Objective: To evaluate the protocols recommended for oral care of patients hospitalized and intubated in the intensive care units. Methods: This is a non-experimental descriptive study that used questionnaires, consisting of closed and open questions. The sample of 154 professionals (55 doctors, 33 nurses and 66 technicians / assistants) from four public and private hospitals. Results: They said there was memorandum of oral hygiene in hospitalized patients: 43.6% (24/55) of doctors, 45.5% (15/33) of nurses and 39.4% (26/66) of assistants / technicians, and 45.8% of public institutions and 39% private, and for intubated patients, 32.7% (18/55) of doctors, 48.5% (16/33) of nurses and 31.8% (21/66 ) of assistants / technicians, and 34.7 and 36.6% of public and private hospitals, respectively. The median frequency of oral hygiene for all patients was three times, regardless of profession or institution. The procedures most used for inpatients in public and private institutions, respectively, were brushing teeth (45.5% and 28.1%), colutrios (18.2 and 21.9%) and for patients intubated, was the swab (68 and 70%). The cetilpiridino chloride was used to colutrio more inpatients (27.3 and 46.9%) and intubated (32 and 56.7%). Conclusion: There is no difference between the conduct of oral hygiene of public and private hospitals, and the protocols used are not in accordance with current scientific literature. Therefore, it is essential to the development of educational programs and implementation of protocols and oral hygiene in the hospital routine, since it is an effective method for prevention of nosocomial pneumonia and associated with mechanical ventilation.
Ar tigo elaborado com base na dissertao/tese de Miriam Raquel Ardig Westphal, intitulada AVALIAO DAS ATITUDES E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA SOBRE A RELAO ENTRE HIGIENE BUCAL, DOENA PERIODONTAL E PNEUMONIA Centro de Ps-Graduao/Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, 2008 (154). ** Especialista em Endodontia e Periodontia, Mestre em Periodontia, Professora auxiliar de Periodontia /Ufam. Rua Franco de S, 230, salas 406-407, Ed. Atrium, So Francisco Manaus-AM. E-mail: mwestphal2109@hotmail.com fone: (92) 3611-1133. *** Odontloga. Rua Via-Lctea, 1.085, sala 1.700, Ed. Palcio Adrianpolis Conj. Morada do Sol. E-mail: natashaleito@hotmail.com fone: (92) 3236-2770.
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AVALIAO DOS PROTOCOLOS DE HIGIENE BUCAL NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE HOSPITAIS PBLICOS E PRIVADOS
INTRODUO medida que se desenvolvem estudos nas diversas reas, aumentam os conhecimentos sobre o corpo humano e as doenas que o acometem. Apesar de as pesquisas estarem em fases iniciais, surgem fortes evidncias da relao entre as patologias bucais e as morbidades sistmicas. Dentre as doenas que apresentam evidncias cientficas da sua relao com a higiene bucal e doenas periodontais (DP), esto as pneumonias bacterianas.1,2,3 A pneumonia uma infeco do parnquima pulmonar causada por uma grande variedade de agentes infecciosos, incluindo bactrias, micoplasma, fungos, parasitas e vrus, sendo considerada uma infeco de risco, especialmente, nas pessoas idosas e nos pacientes imunocomprometidos.4 Usualmente, classificada como pneumonia associada comunidade hospitalar (PAH) ou nosocomial e associada ventilao mecnica (PAVM). Esta determinao importante, pois os patgenos e as medidas preventivas so diferentes para os trs tipos.2,4 A pneumonia nosocomial ocorre aps 48 horas da admisso hospitalar, sua prevalncia varia entre diferentes estudos, de 10 a 65% e 27 a 50% a taxa de mortalidade.5 Maiores ndices de bito podem ocorrer quando causada por determinados agentes etiolgicos, como P. aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter sp., Escherichia coli, Serratia sp., Enterobacter sp. e Staphylococcus aureus resistentes meticilina.2,5,6 Para o desenvolvimento da PAH h a necessidade de que os patgenos alcancem o trato respiratrio inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratrio, que inclui os mecnicos (reflexo gltico e da tosse, sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e complemento) e celulares (leuccitos, neutrfilos e linfcitos).4 A PAVM surge entre 48-72 horas aps a intubao endotraqueal e a instituio da ventilao mecnica invasiva. Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) a infeco mais comum e sua
incidncia pode variar de 9 a 68%, dependendo do mtodo de diagnstico utilizado e da populao estudada. Sua alta letalidade varia de 33 a 71% e a relao entre caso e fatalidade pode atingir at 55%.4 A prevalncia de 2,5 a 34,4 casos de pneumonia por 1.000 dias de respirao artificial e de 3,2 casos por 1.000 dias em pacientes no ventilados.7 O impacto negativo de infeces bucais, e principalmente a DP, na sade sistmica, proveniente da disseminao de microrganismos e de seus subprodutos na corrente sangunea levando a um quadro de bacteremia.8,9 Outro fator importante no processo patognico da DP o ambiente inflamatrio existente, que estimula a resposta de defesa do organismo induzindo a migrao de leuccitos para a rea afetada. Simultaneamente, ocorre a liberao de mediadores qumicos inflamatrios, provenientes das prprias clulas de defesa ou dos tecidos danificados. Citocinas (ex.: ILs e TNF), derivados do cido aracdnico (ex.: PGs e leucotrienos [LTs]), metaloproteinases (MMPs) (ex.: colagenases e elastases) e protenas da fase aguda da inflamao (ex.: protena C-reativa) so alguns dos principais mediadores qumicos da inflamao.10 Outras possveis formas de contaminao so ingesto e inalao. Essas duas possibilidades foram levantadas por estudos que apontaram a cavidade bucal como possvel reservatrio para bactrias causadoras de pneumonias.2,3,11 A cavidade bucal sofre contnua colonizao e apresenta uma microbiota muito vasta, nela se encontra praticamente a metade de todos os microrganismos presentes no corpo humano. De forma geral, constituda de bactrias anaerbias estritas, aerbias facultativas e espiroquetas, com aproximadamente 500 espcies bacterianas identificadas.12 A microbiota bucal depende de vrios fatores externos como tabagismo, o uso de lcool, antibiticos ou corticosteroides; a permanncia em ambiente hospitalar; o estado nutricional; e a higiene bucal do paciente. Alm disso, fatores intrnsecos, como a idade, modificam a flora bucal por alterao na imunidade local e
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sistmica, bem como seleo de espcies bacterianas.13 A associao entre a colonizao do biofilme dental e a infeco hospitalar tem sido abordada em vrios estudos e diversos mecanismos de plausibilidade biolgica so propostos para justificar esta inter-relao.2,3,11,14 Scannapieco & Mylotte (1996),14 em uma reviso de literatura, concluram que as bactrias bucais poderiam participar da patognese das infeces respiratrias por vrios mecanismos como: a) aspirao de patgenos bucais (Porphyromonas gingivalis (Pg) e Aggregatibacter actinomycetemcomtans (Aa)) para o pulmo; b) enzimas presentes na saliva e associadas s DPs, podem modificar a superfcie da mucosa e promover adeso e colonizao dos patgenos respiratrios; c) enzimas associadas DP podem destruir a pelcula salivar sobre as bactrias patognicas; d) as citocinas originrias dos tecidos periodontais podem alterar o epitlio respiratrio e promover infeco pelos patgenos respiratrios. A DP ou a falta de higiene bucal podem resultar em uma grande concentrao de patgenos bucais na saliva, e vrios outros estudos tm demonstrado que os dentes e outras superfcies orais podem servir como reservatrio de colonizao e crescimento de patgenos respiratrios.2,11,14,15,16 Inmeras recomendaes tm sido feitas para reduzir a incidncia de pneumonia nosocomial. Sendo assim, um controle rgido da infeco correspondente ao ponto crtico da preveno. Uma vigilncia sobre os patgenos potenciais, a identificao dos pacientes de risco, um grupo preparado para orientao, lavagem das mos, uso de gorros e luvas de proteo tiveram impacto positivo na reduo da incidncia de PAH. Uma ateno adicional para com a higiene bucal deve ser considerada.11,16 Segundo Scannapieco (2006),2 os mtodos de higiene bucal em pacientes com respirao artificial to efetivo quanto descontaminao seletiva do trato digestivo, que usa a aplicao tpica de antibiticos sobre as superfcies do trato gastrointestinal, incluindo a cavidade bucal, para
reduzir a transferncia de bactrias e a contaminao respiratria; e ainda tem como vantagem ser de baixo custo e diminuir o risco de resistncia bacteriana. Estudos recentes indicam que o procedimento de higiene bucal relevante na preveno da colonizao bucal pelos patgenos respiratrios potenciais.1,2,6,11,17,18 Os protocolos emitidos pela American Association of Critical Care Nurses (AACN) defenderam como cuidados bucais a utilizao do swab, escovao dentria e aspirao de secrees bucais. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que se desenvolvam e implementem programas de higiene bucal.7 A adoo de protocolos integrados de preveno e tratamento multidisciplinar nos pacientes de UTI essencial. Isso deve ocorrer especialmente em pacientes portadores de DP, por representar uma carga infecciosa e inflamatria significativa e servir de reservatrio crnico para transferncia de bactrias e/ou produtos do seu metabolismo.2,11 Portanto, diante das evidncias cientficas, a proposta do presente trabalho foi avaliar, por intermdio de questionrio, a existncia um programa de higiene bucal e quais os procedimentos adotados pelos profissionais da rea de sade nos servios nas UTIs. MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo no-experimental descritivo com objetivo de avaliar o protocolo preconizado para a higiene bucal de pacientes internados e intubados das UTIs. Para o desenvolvimento da pesquisa foi utilizado questionrios, composto por perguntas fechadas e abertas. A incluso de questes abertas favoreceu a preservao da multiplicidade de informaes, evitando o direcionamento das respostas e a distoro da real situao. Todas as questes cuja resposta foi positiva foram associadas a uma questo aberta, as quais foram posteriormente analisadas e codificadas como certas, erradas ou no-respondidas. Para que a amostra fosse estatisticamente representativa, foi utilizada uma proporo de
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50%, preciso de 6% e erro amostral de 10%. Portanto, a populao do estudo incluiu 154 profissionais de quatro UTIs, sendo duas instituies pblicas (n=72) e duas do servio privado de sade (n=82); divididos em trs categorias assim distribudos: 55 mdicos (35,7%), 33 enfermeiros (21,4%) e 66 tcnicos/auxiliares de enfermagem (42,9%). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (Ufam) com o nmero 071/2006 e para sua execuo pela direo das quatro UTIs estudadas. Aps a seleo aleatria da populao em estudo, cujas caractersticas preenchiam os critrios de incluso e excluso da pesquisa, foi apresentado aos participantes o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme as especificaes da Resoluo n. 196/1996, do Conselho Nacional de Sade. Todos os participantes preencheram um cadastro profissional, com informaes como tempo de atividade, rea de atuao e mtodos de higiene bucal preconizados nas instituies de trabalho para pacientes internados nas UTIs e ventilados mecanicamente. Os dados foram apresentados por meio de tabelas de frequncias, nas quais foram calculadas as frequncias absolutas simples e relativas para os dados qualitativos, mdias, mediana e desviopadro para os dados quantitativos. Na anlise de associao, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, e na comparao para duas mdias utilizou-se o teste t, de Student, e para mais de duas mdias a Anlise de Varincia (Anova). RESULTADOS A amostra pesquisada foi constituda 154 profissionais que preenchiam os quesitos necessrios para participar do estudo, sendo 55 do gnero masculino (35,7%) e 99 do gnero feminino (64,3%). A idade mdia foi de 35,4 8,2 meses, sendo 55 mdicos (35,7%), 33 enfermeiros (21,4%) e 66 tcnicos/auxiliares de enfermagem (42,9%), sendo que 38 trabalhavam no Hospital Universitrio Getlio Vargas HUGV (24,7%), 34 no Hos-
pital Pronto-Socorro 28 de Agosto HPS (22,1%), 41 no Instituto de Medicina Intensiva IMI (26,6%) e 41 no Hospital Unimed HU (26,6%). Quanto formao escolar, 117 foram em instituies de ensino na rede pblica (76%) e 37 em instituies privadas (24%), com tempo mdio de experincia que variou de 10,2 6,5. De acordo com a Tabela 1, podemos analisar que, quando inquiridos da existncia de um protocolo nas instituies em que trabalham para a higiene bucal de pacientes internados nas UTIs, responderam positivamente 33 (45,8%) da rede pblica e 32 (39%) da privada, sendo 24 (43,6%) mdicos, 15 (45,5%) enfermeiros e 26 (39,4%) tcnicos/auxiliares de enfermagem. Quanto existncia de um protocolo para os pacientes intubados, podemos analisar que 25 (34,7%) servidores das instituies pblicas e 30 (36,6%) dos hospitais privados responderam positivamente, no qual 24 (43,6%) eram mdicos, 15 (45,5%) enfermeiros e 26 (39,4%) tcnicos/auxiliares. Comparando-se as categorias profissionais e instituies entre si, no houve diferena estatisticamente significante. Dentre os mtodos higiene bucal de pacientes internados nas UTIs e intubados encontramse escovao com creme dental, bochecho, uso do swab (gaze com esptula). Quando analisado a frequncia com que a higiene era realizada nos pacientes em estudo, a mediana (3,0) foi igual para os trs grupos de profissionais e entre as instituies (Tabela 2). Em relao ao tipo de colutrio usado nos protocolos de higiene bucal, 57,6% dos funcionrios das instituies pblicas e 43,8% da rede privada no responderam a questo. Os colutrios mencionados foram: a clorexidine, bicarbonato de sdio e Cepacol, sendo este o mais usado entre os profissionais e nas instituies analisadas, tanto para pacientes internados (Grfico 1) quanto para os intubados (Grfico 2). No houve diferena estatstica entre as profisses e UTIs pesquisadas. DISCUSSO Tendo em vista a gravidade e peculiaridades a que o paciente internado na UTI est sujei-
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to e da necessidade de cuidados de excelncia, ressalva-se a importncia das equipes de sade exercer suas atividades em conjunto, por meio da multidisciplinariedade. Vrios estudos analisaram as atitudes e conhecimentos dos enfermeiros;11,18,19,20 tcnicos de enfermagem3,18 e fisioterapeutas19 sobre higiene bucal em pacientes hospitalizados ou institucionalizados, e como no foram encontrados dados referentes aos mdicos intensivistas, decidiu-se, portanto, envolver em nosso estudo profissionais da rea mdica (35,7%), de enfermagem (21,4%) e tcnicos/auxiliares de enfermagem (42,9%), de quatro Unidades de Sade da cidade de Manaus-AM. Apesar do conhecimento de que o procedimento de higiene bucal so efetivos para a reduo da colonizao da orofaringe pelos patgenos respiratrios,1,2,6,16,17,18 a implementao de planos coordenados, que incluem intervenes de higienizao bucal, no uma prtica comum nas UTIs.6 Podemos observar em nosso estudo que 45,8% dos funcionrios das unidades pblicas e 39% dos hospitais privados afirmaram haver protocolo para pacientes internados e para pacientes intubados: 34,7 e 36,6%, respectivamente. Estes dados so coerentes com os resultados do estudo realizado por Sole et al. (2003),19 onde se concluiu que das 27 instituies de sade no Reino Unido estudadas, apenas 48% tinham polticas de higiene bucal. Os protocolos emitidos pela AACN preconizaram como cuidados bucais a utilizao do swab, escovao dentria e aspirao de secrees bucais. Os protocolos de higiene bucal publicados recentemente incluem, alm desses procedimentos, uma avaliao bucal e bochechos com colutrios em um intervalo de duas a seis horas.21,22 Entretanto, os procedimentos que estavam includos nos protocolos das instituies analisadas para pacientes internados nas UTIs pblicas e privadas era a escovao dental (45,5 e 28,1%) e uso de colutrios (18,2 e 21,9%), para os pacientes em ventilao mecnica, o mtodo mais usado foi o swab no qual foi citado por 68 e 70% dos entrevistados das UTIs pblicas e privadas, respectivamente.
Fitch et al. (1999)21 afirmaram ser o swab, dentre as intervenes bucais, o mais comum nas UTIs. Os resultados de um estudo realizado por Cutler & Davis (2005)23 so similares aos nossos, pois a higiene bucal era realizada principalmente por swab. Para Adams (1996)24 e Pearson (2006),25 este mtodo no efetivo na remoo do biofilme dental e provavelmente no reduz risco de PAVM. Rello et al. (2007) 20 avaliaram o tipo e a frequncia dos cuidados bucais nas UTIs europeias. A higiene era realizada uma vez por dia (20%), duas vezes (31%) ou trs vezes (37%). O procedimento consistia na limpeza da cavidade bucal (88%), com swab (22%), escova de dente (41%), hidratantes (42%) e principalmente com clorexidina (61%). Em um estudo realizado por Grap et al. (2006),18 75% dos profissionais afirmaram realiz-la duas ou trs vezes por dia para pacientes no intubados e 72% cinco vezes por dia ou mais para pacientes intubados. A mediana obtida da frequncia de higiene bucal dos pacientes internados e intubados em nosso estudo foi trs vezes, independente da profisso ou instituio de trabalho. Atualmente, muitos agentes qumicos esto sendo utilizados e testados em vrias formulaes para combater o biofilme dental, dentre eles podemos citar o perxido de hidrognio,25 bicarbonato de sdio,24 cloreto de cetilpiridino26,27 e leos essenciais,27 PVPI,17 clorexidina.1,17,27,28 Entretanto, somente dois agentes para tratamento da gengivite e controle do biofilme so aceitos pela ADA: o digluconato de clorexidina e os colutrios como a base de leos essenciais.29 Em nosso trabalho, o colutrio mais usado nos protocolos das UTIs, para o controle do biofilme dental, foi o Cepacol. O bicarbonato de sdio foi referido como parte dos procedimentos de higiene bucal usados nos protocolos dos pacientes internados por 9,1 e 3,1%, da rede pblica e privada, respectivamente. Para os pacientes intubados usado por 4% nas unidades pblicas e 3,3% nas privadas. Entretanto, segundo Adams (1996),24 o bicarbonato de sdio e o perxido de hidrognio, mesmo sendo eficazes na remoo do biofilme, podem causar quei-
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maduras superficiais, se no diludo adequadamente. O agente que mostrou os resultados mais positivos quanto ao inibidora do biofilme a clorexidina, atingindo a eficcia teraputica preconizada pela ADA (2001),29 sendo, portanto, considerado o padro ureo e o antissptico de escolha. Rello et al. (2007)20 avaliaram o tipo dos cuidados bucais nas UTIs europeias e observaram que a clorexidina (61%) era o colutrio mais usado. Em nosso estudo foi citada como parte do protocolo de higiene bucal de pacientes internados nas instituies pblicas e privados por 3 e 3,1%, respectivamente. O CDC preconiza o uso de clorexidina a 0,12% em duas situaes: durante o perodo properatrio de pacientes que foram submetidos cirurgia cardaca e em todos os ps-operatrios de pacientes em estado crtico de sade e/ou pacientes com alto risco de pneumonia.7 Vrios estudos comprovaram, porm, a eficcia do antissptico na preveno das PHs e PAVMs. 1,5 Entretanto, a clorexidine no utilizada nos protocolos para pacientes ventilados mecanicamente nas UTIs pesquisadas. Apesar da ineficcia do cloreto de cetilpiridino sobre bactrias gram-negativas e micobactrias,26 e de estudos comprovarem que o colutrio um bom conservante de Mycobacterium tuberculosis;26,30 o Cepacol foi o colutrio mais utilizado na rede pblica e privada, para a higiene bucal de pacientes internados (27,3 e 46,9%) e intubados (32 e 56,7%). Pitten & Kramer (2001)26 descreveram que a aplicao de cloreto de cetilpiridino em uma concentrao de 0,05% resulta em uma reduo imediata na contagem bacteriana de 2,0 a 2,5 em uma escala logartmica (sendo adequado para > 99%) com uma efetividade bactericida por um perodo de uma hora aps a aplicao. Em contrapartida, a clorexidina apresenta melhores caractersticas como a substantividade de 12 horas, eficincia, estabilidade e segurana.28 Considerando o exposto, o uso da clorexidine seria mais adequado e no o Cepacol, j que nos protocolos usados nas ins-
tituies avaliadas a frequncia dos procedimentos de higiene bucal tem a mediana de trs vezes ao dia, portanto com intervalos de oito horas. Segundo a literatura, a disponibilidade de escovas dentrias apropriadas e a qualidade dos colutrios e swab fornecidos pelos hospitais podem tambm influenciar no procedimento de higiene bucal em UTIs. Alm desses obstculos, as condies do hospital, tais como a falta de protocolos, equipamentos e prioridade do procedimento, afetam o tipo e a qualidade do cuidado bucal dado por enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem.19 Durante o presente estudo foi observado que nas UTIs pblicas e privadas os dispositivos de higiene bucal como creme dental, escova dentria e colutrios eram solicitados aos familiares dos pacientes, pois a higiene bucal no faz parte dos procedimentos prioritrios das instituies e dos convnios de sade. Diante do exposto, as administraes dos hospitais devem estar ciente da importncia da formao de uma equipe multidisciplinar nas UTIs e da necessidade de implementao de programas de preveno e promoo de sade bucal em pacientes criticamente doentes, para que estes tenham um tratamento integral e humanizado. CONCLUSO Podemos concluir que no houve diferena estatstica entre os profissionais e as instituies em relao ao protocolo de higiene bucal e para a frequncia da execuo dos procedimentos, e que ela est abaixo do preconizado na literatura. Os mtodos de higiene bucal mais usados em pacientes internados foram a escovao com creme dental e bochechos; e para os pacientes submetidos ventilao mecnica foi o uso de swab. O colutrio mais utilizado o cloreto de cetilperidino para a higiene bucal dos pacientes internados e intubados. Portanto, essencial a implementao de protocolos de higiene bucal na rotina hospitalar, visto que um mtodo eficaz na preveno da pneumonia nosocomial e associada ventilao mecnica.
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Tabela 1 Protocolo para Higienizao Bucal dos Pacientes Internados e Intubados em relao Profisso e s Instituies
Profisso Variveis (n=154) Mdico (n=55) n Protocolo de HB em pacientes INTERNADOS/UTI Qual (n = 65) Escovao com creme dental Bochechos Swab Escovao/Bochechos No respondeu Protocolo de HB em pacientes INTUBADOS/UTI Qual (n = 57) Escovao com creme dental Bochechos Swab Escovao/Bochechos No respondeu 3 3 10 1 1 16,7 16,7 55,6 5,6 5,6 1 13 2 6,3 81,3 12,5 15 2 4 71,4 9,5 19,0 24 % 43,6 Enfermeiro (n=33) n 15 % 45,5 Aux./Tec. Enfermagem (n=66) n % 26 39,4 p* Instituio de Trabalho Pblica (n=117) n 0,466 ** 5 6 11 2 18 20,8 25,0 45,9 8,3 32,7 11 2 2 16 73,4 13,3 13,3 48,5 8 5 3 4 6 21 30,8 19,2 11,5 15,4 23,1 31,8 0,281 15 6 2 5 5 25 45,5 18,2 6,1 15,1 15,1 34,7 9 7 1 12 3 30 28,1 21,9 3,1 37,5 9,4 36,6 0,701 33 % 45,8 Privada (n=37) n 32 % 39,0 0,674 ** p*
** 3 17 1 4 12,0 68,0 4,0 16,0 3 1 21 4 1 10,0 3,3 70,0 13,3 3,3
**
*p-valor em negrito itlico indica associao estatisticamente significante ao nvel de 5% * *No foi possvel aplicar a Estatstica de Teste pois mais de 20% dos valores esperados so menores que 5.
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AVALIAO DOS PROTOCOLOS DE HIGIENE BUCAL NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE HOSPITAIS PBLICOS E PRIVADOS Tabela 2 Frequncia de Higiene Bucal em pacientes Internados e Intubados em relao Profisso e s Instituies
Profisso Variveis (n=154) Freqncia HB em pacientes INTERNADOS/UTI: Mdia DP Mediana Amplitude Freqncia HB em pacientes INTUBADOS/UTI: Mdia DP Mediana Amplitude 2,4 1,0 3,0 1-4 3,0 0,7 3,0 24 3,2 0,4 3,0 34 2,7 0,8 3,0 1-4 2,9 0,7 3,0 24 2,9 0,6 3,0 24 Mdico (n=55) Enfermeiro (n=33) Aux./Tec. Enfermagem (n=66) p*
Instituio de Trabalho Pblica (n=117) Privada (n=37) p*
0,660*** 2,8 0,6 3,0 14
0,804**
2,8 0,7 3,0 1-4
0,063*** 3,1 0,8 3,0 1-4 2,7 0,7 3,0 14
*p-valor em negrito itlico indica associao estatisticamente significante ao nvel de 5%
Grfico 1 Colutrios utilizados pelos profissionais para HB de pacientes internados em UTIs em relao profisso.
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Grfico 2 Colutrios utilizados pelos profissionais para HB de pacientes intubados, em relao profisso.
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EDUARDO ABRAM KAUFFMAN, JLIO CSAR SIMAS RIBEIRO, CLUDIA MARINA PUGA BARBOSA OLIVEIRA
REFL UX O L ARIN GOF ARN GEO: UMA MANIFES TA O REFLUX UXO LARIN ARINGOF GOFARN ARNGEO: MANIFEST O O ATPIC AD A DOEN A DO REFL UX TPICA DA DOEN REFLUX UXO G AS TR OESOF GIC O CL SSIC A ASTR TROESOF OESOF GICO CLSSIC SSICA
LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX: AN ATYPICAL MANIFESTATION OF CLASSIC GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Eduardo Abram Kauffman*, Jlio Csar Simas Ribeiro**, Cludia Marina Puga Barbosa Oliveira***
RESUMO: A Doena do Refluxo Gastroesofgico tem duas manifestaes clnicas distintas: Refluxo Gastroesofgico patolgico ou DRGE clssica e Refluxo Laringofarngeo (RLF) com sintomas respiratrios e/ou larngeos que acabam trazendo os pacientes ateno do otorrinolaringologista. Os principais sintomas so disfonia, tosse, sensao de globus farngeo, pigarro, hipersalivao, odinofagia, disfagia alta, queimao em garganta e garganta seca. O tratamento basicamente clnico e deve buscar a eliminao dos fatores propiciadores, com mudana nos hbitos alimentares e de vida. Faz-se tambm necessria, na maioria dos casos, a terapia medicamentosa, inicialmente com bloqueadores da bomba de prtons. Apesar da alta frequncia, uma vez que cerca de 80% das queixas de garganta tm refluxo associado; a doena laringofarngea ainda subdiagnosticada. Palavras-chave: Doena do Refluxo Gastroesofgico, Refluxo Laringofarngeo, manifestao atpica. ABSTRACT: The Gastroesophageal Reflux Disease has two different clinical manifestations: the pathological Gastroesophageal Reflux or classic GERD and the Laryngopharyngeal Reflux (LPR) with respiratory and/or laryngeal symptoms which call the otorhinolaryngologists attention. The main symptoms are dysphonia, cough, pharyngeal globus, throat clearing, sialorrhoea, odynophagia, upper dysphagia, burning sensation in the throat and throat dryness. Treatment is basically clinical and must mind precipitation factors, changes in eating habits and in life. Medical management with proton pump inhibitors is also needed in most cases. Despite the high occurence, as around 80% of throat complaints are related to reflux, the laryngopharyngeal disease still isnt properly detected. Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, Laryngopharyngeal Reflux, atypical manifestation.
A poro alta do tubo digestivo composta por boca, orofaringe, laringe, esfago, estmago e duodeno. O alimento, ao ser ingerido, percorre sequencialmente essas regies, utilizando como propulso a fora da gravidade e o peristaltismo. Ao chegar ao estmago e ao duodeno, sofre ao do contedo gstrico e duodenal, composto por enzimas e cidos capazes de digerir os alimentos, para posteriormente serem absorvidos.20
Existem mecanismos que impedem que o alimento se movimente de maneira retrgrada por esse tubo. Os principais so os esfncteres esofgicos inferior e superior. Quando h incompetncia desses esfncteres ocorre um fenmeno chamado refluxo alimentar, onde o contedo gastroduodenal, responsvel pela digesto do alimento ingerido, percorre o caminho inverso, atingindo as regies esofgica, larngea e farngea.15 Esse
Mestre em Otorrinolaringologia. Acadmico do 6. ano de Medicina, Ufam. *** Acadmica do 6. ano de Medicina, Ufam.
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REFLUXO LARINGOFARNGEO: UMA MANIFESTAO ATPICA DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO CLSSICA
refluxo alimentar ocorre fisiologicamente durante o dia, principalmente aps refeies volumosas quando evita a hiperdilatao do estmago e durante o sono quando favorecido pela posio em decbito.20 Ele pode, porm, se tornar patolgico quando h exposio prolongada do contedo cido sobre mucosas no especializadas em receb-lo, como no esfago, laringe e faringe.8,10,13 Os esfncteres esofgicos, j citados, so importantes mecanismos antirrefluxo e o esfncter esofgico inferior (EEI), situado entre o esfago distal e o estmago, o principal deles. Se esse esfncter se tornar incompetente, com tnus basal muito baixo ou com relaxamentos transitrios frequentes (mecanismo mais comum), ocorre o refluxo gastroesofgico (RGE), podendo se transformar em Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE), quando causa leses esofgicas.2,14,19 Do ponto de vista clnico, definimos a DRGE como uma afeco crnica decorrente do refluxo de parte do contedo gstrico (e por vezes, gastroduodenal) para o esfago, acarretando um espectro de sintomas esofgicos e/ou extraesofgicos, frequentemente associados a leses teciduais (ex.: esofagite). Os principais sintomas da DRGE so pirose, regurgitao e dor subesternal. Deve-se ressaltar que a inexistncia desses sintomas no descarta a possibilidade de DRGE, assim como a sua intensidade no auxilia no diagnstico de esofagite. O diagnstico deve ser suspeitado de forma quase patognomnica pelos sinais e sintomas descritos, especialmente em relao pirose e regurgitao. Alm disso, a endoscopia digestiva alta e a pHmetria de 24h (padro ouro) devem ser solicitadas em situaes especficas.3,6,14,17 Entretanto, a maioria dos pacientes com sintomas sugestivos de DRGE (pirose, regurgitao cida) no necessita de nenhum exame investigatrio inicialmente, sendo o diagnstico determinado pela prova teraputica com uma droga inibidora da bomba de prtons (IBP). Uma resposta satisfatria praticamente sela o diagnstico (melhora considervel dos sintomas nas primeiras quatro semanas de tratamento).11
A primeira associao entre doena larngea e refluxo gastroesofgico foi relatada por Coffin em 1903, especulando que a eructao de gases do estmago e hiperacidez so responsveis por sintomas em muitos de seus pacientes com catarro ps-nasal. Segundo ele, este problema era negligenciado porque muitos desses pacientes no tinham sintomas gastrintestinais. Cherry e Margulus, em 1968, relataram trs casos de pacientes com lcera de contato na laringe e refluxo esofgico significante evidenciado nos estudos com brio.7,11 Estudos subsequentes tm estimado que 10% dos tossidores crnicos, 5 a 10% dos pacientes com rouquido, 25 a 50% dos pacientes com sensao de globus, e um pequeno mas definido grupo com cncer larngeo tem DRGE como fator etiolgico primrio.18 Os estudos de pesquisadores, como Kouffman e Oson, acabaram por mostrar que a DRGE, apesar de ser causada pelo mesmo mecanismo, tem duas manifestaes clnicas distintas: sua forma clssica, que cursa com esofagite e denominada simplesmente de Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE); e sua manifestao atpica, que pode cursar apenas com sintomas altos, sendo denominada Refluxo Laringofarngeo (RLF). Portanto, o termo laringofarngeo no significa que o refluxo ocorre apenas nesta regio, mas sim que acomete principalmente o epitlio dessa topografia anatmica, que tem caractersticas prprias. Neste caso, apenas 18% dos pacientes com sintomatologia compatvel com RLF tm esofagite de refluxo.1,5 No incio da dcada de 80, se o mdico relatasse que o problema de garganta de seu paciente tinha origem no estmago, arrancariam risos dos colegas. O episdio verdico e ocorreu com o pesquisador americano James Kaufman. Hoje, as pesquisas nessa rea j esto bem avanadas, at mesmo no Brasil. Estatsticas mundiais mostram que o Dr. Kaufman estava certo: cerca de 80% das queixas de garganta tm refluxo associado. Apesar disso, so poucos os otorrinolaringologistas que aplicam em seus consultrios as novas ideias. Isso ocorre porque a forma clssica da doena sempre
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foi diagnosticada sem dificuldades, mas nunca relacionada aos sintomas altos.15 A mudana na forma de enfrentar o RFL ocorreu aps o acesso s fibras ticas na prtica clnica, utilizada como instrumento de diagnstico para detectar partes queimadas na garganta, principalmente na entrada do esfago.5,6 O mecanismo patognico nos diferentes tipos de refluxo o mesmo: a ao qumica do contedo gstrico na mucosa larngea; porm no consenso que o RLF uma manifestao atpica da DRGE.10 A prevalncia de distrbios relacionados com a sintomatologia compatvel com o RLF na prtica otorrinolaringolgica estimada em 4 a 10% e a prevalncia de RLF em pacientes com alteraes vocais e desordens larngeas atinge 50 a 78%.19 Pacientes com RLF geralmente possuem leses que podem ser evidenciadas por meio de videolaringoscopia (geralmente o primeiro exame solicitado), como edema e hiperemia de laringe, hiperemia e hiperplasia linfoide em parede posterior da faringe, alteraes interaritenoideas (laringite posterior), lceras de contato na glote, granuloma larngeo, plipos de laringe, edema de Reinke, estenose subgltica e laringite hipertrfica. Os achados mais comuns so o edema gltico e a laringite posterior. Os principais sintomas so disfonia, tosse, sensao de globus farngeo, pigarro, hipersalivao, odinofagia, disfagia alta, queimao em garganta e garganta seca.3,8,9,15 O tratamento clnico deve buscar a eliminao dos fatores propiciadores. sugerido ao paciente mudana nos hbitos alimentares e hbitos de vida. Faz-se tambm necessria, na maioria dos casos, a terapia medicamentosa. O tratamento inicial deve ser feito com bloqueadores da bomba de prtons, em duas doses dirias, por no mnimo 12 semanas.1,5 O tratamento cirrgico indicado quando o paciente no tem melhora significativa com o tratamento clnico e pouco utilizado em casos que apresentam com sintomatologia laringofarngea isolada. indicado em casos que no responderam s medidas teraputicas usuais e que apre-
sentem esofagite de Barret, estenoses ou processos hemorrgicos. Casos de aspiraes frequentes com rouquido ou estenose subgltica podem tambm requerer interveno cirrgica. O tratamento cirrgico mais utilizado a fundoplicatura do estmago, que promove aumento na tenso do esfncter esofgico inferior (EEI).1,5,20 Portanto, trata-se de uma enfermidade recente e ainda de difcil diagnstico. Atualmente o que se v de concreto que temos uma patologia laringofarngea frequente, porm ainda subdiagnosticada. O especialista, ao deparar-se com pacientes portadores de queixas laringolgicas crnicas sem melhoras aos tratamentos mdicos convencionais, deve obrigatoriamente incluir dentre suas suspeitas diagnsticas o RLF. O diagnstico correto e precoce alertar o paciente e o mdico sobre potenciais prejuzos a mdio e longo prazos e a necessidade de tratamento. REFERNCIAS 1. AHUJA, V.; YENCHA, M. W.; LASSEN, L. F. Head and Neck Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. American Academy of Family Physicians, 60(3), 1999. 2. BRETAN, O.; HENRY, M. A. C. A. Refluxo Gastroesofgico e Sintomas Otorrinolaringolgicos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 61(5): 373-377, 1995. 3. BURATI, D. O.; DUPRAT, A. C; ECKLEY, C. A.; COSTA; H. O. Doena do refluxo gastroesofgico: anlise de 157 pacientes. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 69(4):458-462, 2003. 4. CASTAGNO, A.; GASTAL, O. L.; CASTAGNO, S. Faringite e Laringite Associadas a Refluxo Gastroesofgico. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 60(3):167-171, 1994. 5. CHANDRA, A.; MOAZZEZ, E.; BARTLETT, B.; ANGGIANSAH, A.; OWEN, W. J. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. I nternational Journal of Clinical Practice, 58:41, 2004.
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EDUARDO KAUFFMAN, DOMINGOS LIMA, LUIZ PASSOS, ALETIA ANUNCIAO, CLAUDIA OLIVEIRA, JLIO RIBEIRO
RIN OSSINUSITE CRNIC A EM P ACIENTES C OM RINOSSINUSITE CRNICA PA COM LPUS ERITEMA TOSO SIS TMIC O ERITEMAT SISTMIC TMICO
CHRONIC RHINOSINUSITIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS Eduardo Abram Kauffman*, Domingos Svio Nunes de Lima**, Luiz Fernando Passos***, Aletia Cristina Fonseca de Anunciao****, Claudia Marina Puga Barbosa Oliveira*****, Jlio Csar Simas Ribeiro*****
Resumo: Introduo: O manejo clnico do LES, por meio de corticoterapia, pode levar os pacientes a vrios estgios de imunossupresso. A rinossinusite tem sido relatada com frequncia em pacientes imunossuprimidos. Objetivos: Estudar a prevalncia de rinossinusite nos pacientes portadores de LES e descrever os sinais/sintomas otorrinolaringolgicos desse grupo de pacientes. Pacientes e mtodos: Estudo transversal, onde foram includos 96 pacientes com LES [critrios para a classificao do American College of Rheumatology (ACR)]. Resultados: Dentre os 96 pacientes includos, 25 (26%) foram diagnosticados como portadores rinossinusite crnica tendo como principais sintomas a obstruo nasal em 21 (84%), espirros em 21 (80%), anosmia em 19 (76%), cefaleia em 19 (76%) e dor facial em 6 (24%). Os 25 pacientes com LES e diagnstico de rinossinusite faziam uso de prednisona. Concluso: A prevalncia de rinossinusite crnica foi de 26%, todos esses pacientes faziam uso de prednisona no perodo da consulta otorrinolaringolgica. Palavras-chave: Rinossinusite, lpus eritematoso sistmico, prevalncia. Abstract: Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) clinical management throughout corticosteroid therapy may lead patients to various levels of immunesupression. Rhinosinusitis has been described frequently in immunesupressed patients. Objective: To study rhinosinusistis prevalency in SLE patients and describing otorhinolaryngological signs/symptons of these patients. Patients and Method: A transversal study, including 96 SLE patients [American College of Rheumatology (ACR) classification. Results: Between 96 patients included, 25 (26%) were diagnosed with chronic rhinosinusistis criteria and your most important symtoms were nasal obstrucction in 21 (41%), sneezing in 21 (80%), anosmia in 19 (76%), headache in 19 (76%) and facial pain in 6 (24%). The 25 SLE patients diagnosed with chronic rhinosinusitis were using prednisone. Conclusion: The prevalency of chronic rhinosinusitis was 26%, and all patients were using prednisone at the time of otorhinolaryngological exam. Keywords: Rhisosinusitis, Systemic lupus erythematosus, Prevalency.
INTRODUO O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica, multissistmica, de causa desconhecida e natureza autoimune, caracterizada pela presena de diversos autoanticorpos. Evolui com as mais variadas manifestaes clnicas e com perodos de exacerbao e remisso.1,17
A prevalncia no sexo feminino nove vezes maior que no sexo masculino, principalmente durante a idade frtil.1 A fisiopatologia do LES caracteriza-se por formao de imunocomplexos constitudos por autoanticorpos e auto ou heteroantgenos que se depositam na parede de vasos de pequenos e mdios calibres, em territrio e microcirculao, pro-
Mestre em otorrinolaringologia. Professor assistente da Ufam. Mdico reumatologista e doutor em medicina. *** Mdico reumatologista e doutor em biotecnologia. **** Residente (R2) de Clnica Mdica do HUGV. ***** Acadmico do 6 ano de medicina da Ufam.
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duzindo ao final um processo de vasculite leucocitoclstica, com necrose da parede vascular e dos tecidos, gerando alteraes estruturais e funcionais em vrios rgos ou sistemas, como o steo-articular e o renal.1,3 Em 1959, Scarpelli et al18 publicaram o primeiro caso de envolvimento das vias areas relacionada ao LES.14 Em 1976, Smith et al19 mostraram ulceraes, estenoses e edema da articulao cricoaritenoidea em dois pacientes com LES.15 A rinossinusite uma afeco comum entre pacientes imunossuprimidos, particularmente naqueles com imunossupresso avanada (geralmente infectados pelo HIV),12 e temos nos pacientes portadores de LES uma populao imunossuprimida, em funo da corticoterapia a qual eles so submetidos para obteno do controle da doena.3,9,10 Pode clinicamente ser definida como uma resposta inflamatria da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasies entender-se para o neuroepitlio e osso subjacente. Trata-se de uma afeco relativamente comum, afetando at 20% da populao, Pode ser classificada em aguda, subaguda e crnica, referindo a durao dos sintomas.8,16 O termo rinossinusite mais utilizado atualmente j que a rinite e a sinusite so, frequentemente, doenas em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite de ocorrncia rara. A prevalncia da rinossinusite crnica nos Estados Unidos estimada em 14% da populao geral.22,23 No existe um levantamento epidemiolgico brasileiro, mas provavelmente deve ser semelhante ao americano.5,23 Uma anamnese bem detalhada, complementada com achados radiolgicos e endoscpicos permite uma excelente avaliao dos pacientes com suspeita de rinossinusite.8,16,21 A alta morbidade e eventual mortalidade associadas s complicaes das rinossinusites justificam a avaliao cuidadosa dos casos de sinusopatias agudas ou crnicas, assim como a pronta investigao quando a evoluo clnica no satisfatria. Tais complicaes podem ser orbitrias, intracranianas ou sseas.
O manejo clnico das rinossinusites frequentemente satisfatrio. Os agentes teraputicos incluem antibiticos, descongestionantes, mucolticos, sprays ou irrigao nasal e corticoesteroides. O tratamento cirrgico indicado em casos de obstruo mecnica comprovada ou em casos onde h frequente infeco residual aps um manejo clnico adequado.8,12,20 OBJETIVOS Estudar a prevalncia de rinossinusite nos pacientes portadores de LES, atendidos no Ambulatrio Arajo Lima da Universidade Federal do Amazonas, bem como citar os principais sinais/ sintomas otorrinolaringolgicos e comorbidades apresentadas por esse grupo de indivduos. PACIENTES E MTODOS Estudo transversal desenvolvido no Ambulatrio Arajo Lima da Universidade Federal do Amazonas, no perodo de agosto de 2006 a dezembro de 2007. Foram includos 96 pacientes com idade variando entre 18 e 61 anos, com mdia de 38,25 anos, sendo 90 (93,75%) mulheres e 6 (6,25%) homens. Todos os pacientes tinham no mnimo quatro critrios para a classificao de LES de acordo com o ACR. Os pacientes foram escolhidos de forma aleatria, independente de apresentarem queixas otorrinolaringolgicas. A escolha dos pacientes era feita enquanto eles aguardavam atendimento no ambulatrio de LES. Foram includos os pacientes maiores de 18 anos, com no mnimo um ano de diagnstico de LES, tendo ao final obtido pacientes com tempo de diagnstico variando de 1 a 18 anos, com mdia de 6,62 anos. Foram excludos os pacientes com menos de um ano de diagnstico de LES e os pacientes com sintomas compatveis com rinossinusite crnica que no realizaram a tomografia computadorizada (TC). A avaliao seguiu um protocolo preestabelecido que consistia de anamnese, exame fsico
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otorrinolaringolgico (otoscopia, rinoscopia, oroscopia e palpao facial) e, em casos compatveis com rinossinusite, tomografia computadorizada (TC). O diagnstico de rinossinusite baseou-se nos parmetros descritos nos Consensos Americano e Latino-americano de Rinossinusites,19,21 ou seja, valorizados tempo de evoluo, sintomas (febre, dor facial, tosse, congesto nasal e rinorreia purulenta) e tomografia computadorizada (TC). Todos os pacientes tinham dois fatores maiores (obstruo nasal, secreo nasal, cefaleia, dor ou presso facial e distrbio olfatrio) ou um fator maior e dois menores (febre, halitose, tosse e irritabilidade) por mais de trs meses e tomografia computadorizada evidenciando opacificao de um ou mais seios paranasais e do complexo stiomeatal. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal do Amazonas. RESULTADOS Durante o perodo de agosto de 2006 a novembro de 2007, foram estudados 104 pacientes, sendo includos na amostra 96 pacientes. Os 96 pacientes includos tinham a idade variando entre 18 e 58 anos, com mdia de 38,25 anos, sendo 90 (93,7%) mulheres e 6 (6,3%) homens. Os indivduos excludos no realizaram a tomografia computadorizada ou tinham menos de um ano de diagnstico de LES. Dentre os 96 pacientes includos, 25 (26%) foram diagnosticados como portadores de rinossinusite crnica. A tomografia computadorizada evidenciava, em todos os pacientes, opacificao de um ou mais seios paranasais e do complexo stio-meatal. Os sinais/sintomas encontrados nos 96 pacientes com LES, em avaliao clnica direcionada a queixas otorrinolaringolgicas, foram: cefaleia em 68 (70,8%), obstruo nasal em 36 (37,5%), espirros em 33 (34,4%), caseum em 30 (31,2%), pigarro em 26 (27%), nuseas em 24 (25%), dor facial
em 21 (21,9%), anosmia em 18 (18,7%), tosse em 18 (18,7%), halitose em 15 (15,6%), otalgia em 13 (13,5%), disfagia em 12 (12,5%), presso nos ouvidos em 10 (10,4%), globus farngeo em 10 (10,4%), sangramento nasal em 8 (8,3%), odinofagia em 6 (6,2%), febre em 4 (6,2%) e dor dentria em 3 (6,2%). As principais comorbidades apresentadas pelos 96 pacientes foram: hipertenso arterial sistmica (HAS) em 29 (30,2%), insuficincia renal crnica (IRC) em 12 (12,5%), dislipidemia em 9 (9,3%), cardiopatia em 9 (9,3%), diabetes mellitus (DM) em 8 (8,3%), asma em 7 (7,3%), glaucoma em 5 (5,2%), fibromialgia em 5 (5,2%) e acidente vascular cerebral (AVC) em 4 (4,2%). Dos 96 pacientes com LES, 66 (68,75%) estavam fazendo uso de prednisona, 24 (25%) estavam fazendo uso de cloroquina, 18 (18,75%) estavam fazendo uso de azatioprina e 15 (15,6%) faziam uso de metotrexate. Dos 25 pacientes com diagnstico de rinossinusite crnica, 25 (100%) faziam uso de prednisona, 14 (56%) faziam uso de cloroquina, 12 (48%) faziam uso de azatioprina e 2 (8%) faziam uso de metotrexate. Durante a avaliao clnica, os pacientes relatavam apenas a medicao que estavam fazendo uso no momento. DISCUSSO Como as prevalncias de rinossinusite crnica variam conforme o estgio de imunossupresso do paciente, o grupo de pacientes com LES acaba tornando-se um grupo heterogneo, pois as doses das drogas imunossupressoras variam conforme o estgio de exacerbao e/ou remisso da doena, lembrando que o LES apresenta perodos de atividade e inatividade.15 A relao rinossinusite/imunossupresso pode ser melhor estabelecida em grupos homogneos, como os pacientes transplantados. O ponto-chave reconhecer a maior prevalncia de rinossinusite crnica em pacientes imunossuprimidos e ao mesmo tempo perceber que os corticoesteroides que, por vezes, so utilizados no tratamento da rinossinusite acabam se relacionando prpria etiologia da doena.
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Em nosso estudo encontramos uma prevalncia de 26% de rinossinusite crnica entre os 96 pacientes com diagnstico de LES. Estudos nacionais e internacionais evidenciam prevalncias que variam de 8 a 72% em pacientes com doenas autoimunes, HIV ou imunossuprimidos por uso de corticoides e demais drogas imunossupressoras.3,5,13,14,33 A prevalncia da rinossinusite crnica nos Estados Unidos estimada em 14% da populao geral.31,33 No existe um levantamento epidemiolgico brasileiro, mas provavelmente deve ser semelhante ao americano.6,33 Em todos os pacientes diagnosticados com rinossinusite crnica os sintomas tinham mais de quatro meses de evoluo. As dvidas diagnsticas foram poucas, fazendo com que o diagnstico fosse essencialmente clnico, sendo solicitado a tomografia computadorizada apenas para confirmao da hiptese diagnstica. A tomografia computadorizada dos 25 pacientes demonstrou presena de sinusopatia, ou seja, aumento de espessura da mucosa ou reas de opacificao nos seios acometidos. A tomografia computadoriza oferece uma avaliao objetiva, quantificando a extenso do processo nasossinusal, sendo um exame de grande valia em nossa pesquisa, apesar de dispensvel como mtodo diagnstico. Dos 96 pacientes com LES, 66 (68,75%) estavam fazendo uso de prednisona, 24 (25%) estavam fazendo uso de cloroquina, 18 (18,75%) estavam fazendo uso de azatioprina e 15 (15,6%) faziam uso de metotrexate. Dos 25 pacientes com diagnstico de rinossinusite crnica, 25 (100%) faziam uso de prednisona, 14 (56%) faziam uso de cloroquina, 12 faziam uso de azatioprina (48%) e 2 (8%) faziam uso de metotrexate. Durante a avaliao clnica, os pacientes relatavam apenas a medicao que estavam fazendo uso no momento. Merece ateno o fato de todos os pacientes com diagnstico de rinossinusite crnica estarem fazendo uso de prednisona, ao passo que ela , por vezes, utilizada como tratamento das sinusopatias. Nosso estudo parece ser, at o momento, o nico que avaliou a presena de rinossinusite em pacientes com LES. Talvez a terapia imunossupres-
sora ou at mesmo uma manifestao do prprio LES seja responsvel por essa prevalncia de 26% de rinossinusite crnica. Interessante notarmos que embora esse tipo de avaliao no tenha sido feita por outros autores, a rinossinusite crnica traz grandes incmodos aos pacientes com LES. O mdico otorrinolaringologista deve estar atento alta prevalncia de rinossinusite crnica nos pacientes com LES. CONCLUSO Pudemos observar a presena de rinossinusite crnica em 26% dos 96 pacientes com LES includos na pesquisa. Dos 25 pacientes com rinossinusite crnica, os 25 (100%) faziam uso de prednisona no perodo da consulta otorrinolaringolgica. O mdico otorrinolaringologista deve estar atento alta prevalncia de rinossinusite crnica nos pacientes com LES. REFERNCIAS 1. AYACHE, D. C. G.; COSTA, I. P. Alteraes da personalidade no lpus eritematoso sistmico. Rev Bras Reumatol., 71(5):313-318, 2005. 2. BELINGER, N. Sinusitis in Imunodeficient and imunossupressed patients. Laryngoscope, 95:2933, 1985. 3. BONF, Esdo; BORBA NETO, E. F. B. Lpus Eritematoso Sistmico. In: BONF, Esdo; IOSHINARI, N. H. Reumatologia para o clnico. So Paulo: Editora Roca, 2000, p. 25-33. 4. GARCIA-RODRIGUEZ, J. F.; COROMINAS, M.; FERNANDEZ-VILADRICH, P.; MONFORT, J. L.; DICENTA, M. Rhinosinusitis and Atopy in Patients Infected with HIV. The Laryngoscope, 109(6):939-44, 1999. 5. GUIMARES, R. E. S.; BECKER, H. M. G. Rinossinusite crnica. Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 2002, p. 32-8. 6. HAHN, B. H. Pathogenisis of Systemic Lupus Erythematosus. In: KELLEY, W. N.; HARRIS JR.,
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Dados para correspondncia: Eduardo Abram Kauffman Rua Franco de S, 3. andar, salas 308/309, Edifcio Amazon Trade Center, So Francisco. Manaus-AM CEP 69079-210
Agradecimento Fapeam.
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NGELO KEPPE, HELTON BATISTA DE OLIVEIRA, IONE RODRIGUES BRUM
TIC A EM PESQUIS A CLNIC AC OM SERES HUMAN OS TICA PESQUISA CLNICA COM HUMANOS AR TIGO DE REVIS O ARTIGO REVISO
ETHICS IN CLINICAL RESEARCH WITH HUMAN BEIGNS REVISION ARTICLE ngelo Keppe*, Helton Batista de Oliveira*, Ione Rodrigues Brum**
RESUMO: O que nos leva a realizar uma pesquisa a necessidade de respondermos a uma pergunta sob determinada situao a qual no temos conhecimento ou ainda temos dvida. O pesquisador intudo pela necessidade do novo, do saber do comprovar e, dessa forma, fornecer resultados comunidade, que permitem contnua mudana no nosso dia-a-dia. Ao pretendermos realizar um trabalho de pesquisa devemos compor um cenrio que compreende o objetivo da pesquisa, o objeto da pesquisa e o pesquisador. Esses cuidados permitem ajustarmos todos os componentes do trabalho e no termos por algum motivo que descontinu-lo. Esta reviso de artigos atualizados pretende mostrar os princpios ticos da pesquisa clnica, esclarecendo especialmente dvidas quanto ao objeto (sujeito) da pesquisa clnica e a autoria de um trabalho cientfico. Palavras-chave: tica em pesquisa, autoria de trabalhos cientficos, pesquisa clnica. ABSTRACT: The need to answer a question about a topic which we dont have enough experience is what make us to perform a study. The researcher is inspired for the necessity of modifying the knowledge and provides results for the community to change our day by day. When we intend to perform a study we ought to compose scenery formed by the objective, the subjective of the study and the researcher. These procedures allow us to adjust all the study components to avoid the discontinuation of the study for any reason. This review aims to demonstrate the ethical principles of the clinical research, particularly doubts on the research subjective and the scientific research authors. Keywords: Ethics in clinical research, scientific papers authors, clinical research.
Na prtica clnica atual e na pesquisa clnica, a maioria dos procedimentos profilticos, diagnsticos e teraputicos envolve riscos e encargos. O objetivo principal da pesquisa clnica envolvendo seres humanos melhorar os procedimentos profilticos, diagnsticos e teraputicos, e entender a etiologia e patognese da doena. At mesmo os melhores mtodos profilticos, diagnsticos e teraputicos comprovados devem ter, continuamente, sua eficcia, eficincia, acessibilidade e qualidade testadas por meio de pesquisas.1 Pesquisa clnica restrita por padres ticos que promovem o respeito por todos os seres
humanos e protegem sua sade e direitos.1 Pesquisa clnica envolvendo seres humanos inclui pesquisa com material humano identificvel ou dados identificveis.2 A autoria de projetos, artigos e livros so uma das questes ticas que mais tem gerado preocupaes nos ltimos tempos. A omisso de autores, a incluso indevida e o uso indevido de material de pesquisa so fatos extremamente desagradveis e preocupantes, porm presentes em todos os pases do mundo que realizam pesquisas.3 O International Committee of Medical Journal Editors, criado em janeiro de 1978, em Vancouver,
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Residentes de Ginecologia e Obstetrcia do HUFM/Ufam, Chefe do Servio de Tocoginecologia do HUFM/Ufam,
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TICA EM PESQUISA CLNICA COM SERES HUMANOS ARTIGO DE REVISO
tem por objetivo o estabelecimento de critrios comuns para a publicao de artigos cientficos na rea da sade.3 No Brasil, os aspectos ticos envolvidos em atividades de pesquisa que envolva seres humanos esto regulados pelas diretrizes e normas de pesquisa em seres humanos, pela Resoluo n. 196/96, do Conselho Nacional de Sade, estabelecida em outubro de 1996. Essas diretrizes foram detalhadas para pesquisas envolvendo novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos por outra Resoluo (n. 251/97), de agosto de 1997. Novas resolues esto sendo elaboradas para tratar de outras reas temticas especiais.4 Esta reviso de artigos atualizados pretende mostrar os princpios ticos da pesquisa clnica, esclarecendo especialmente dvidas quanto ao objeto (sujeito) da pesquisa clnica e a autoria de um trabalho cientfico. AUTORIA DA PESQUISA A Lei do Direito Autoral estabelece, em seu artigo 6, que So obras intelectuais as criaes do esprito, de qualquer modo exteriorizadas, tais como: I os livros, brochuras, folhetos, cartasmissivas e outros escritos; II as conferncias, alocues, sermes e outras obras da mesma natureza (...). Dessa forma, a atribuio de crdito autoria de um trabalho independe do modo de apresentao, seja ela um artigo, livro, tema livre com apresentao oral ou em mural, ou at mesmo nas suas formas mais iniciais, como projeto de pesquisa ou carta indicando achados iniciais. O que importa que cada um dos autores assuma a responsabilidade profissional, pblica e social pela sua obra.3 Todas as pessoas designadas como autores devem estar qualificadas para tal. Cada autor, em particular, deve ter participao suficiente no trabalho para tomar a responsabilidade pblica pelo seu contedo. Os crditos de autoria devem estar baseados somente em contribuies substanciais para (a) concepo, planejamento, anlise ou interpretao dos dados; (b) redao do artigo ou sua
reviso intelectual crtica; (c) responsabilidade pela aprovao final para publicao. Todas as condies (a, b e c) devem ser cumpridas. A participao apenas na obteno de fundos ou na coleta de dados no justificam autoria.3 A no incluso de autores um fato corriqueiro, porm grave. Todos os autores devem sempre ser includos, no deve haver omisso de nenhum participante que preencha os critrios de autoria. Este um dever moral, baseado na fidelidade que deve existir entre os membros do grupo que efetivamente realizaram o projeto de pesquisa.3 Os critrios de autoria so tambm abordados em vrios outros Cdigos de tica de diferentes profisses de sade. O Cdigo de tica Mdica,5 em seu artigo 137, prope que vedado ao mdico publicar em seu nome trabalho cientfico do qual no tenha participado; atribuir-se autoria exclusiva de trabalho realizado por seus subordinados ou outros profissionais, mesmo quando executados sob sua orientao. Segundo a Lei n. 9.610/98, no artigo 102, o titular cuja obra seja fraudulentamente reproduzida, divulgada ou de qualquer forma utilizada, poder requerer a apreenso dos exemplares reproduzidos ou a suspenso da divulgao, sem prejuzo da indenizao cabvel.6 Na rea da orientao de trabalhos de psgraduao, existem grandes controvrsias sobre a obrigatoriedade da citao do professor orientador como autor. Alguns alunos, especialmente em nvel de doutorado, necessitam de to pouco auxlio, que podem ser considerados autores nicos de seus trabalhos. Essa situao ocorre mais frequentemente na rea de cincias humanas, onde a produo mais pessoal e depende menos do trabalho realizado por uma equipe de pesquisa. Na rea da pesquisa em cincias biolgicas e da sade, por exemplo, esta situao mais difcil de ocorrer. A pesquisa nesta rea um trabalho colaborativo e cooperativo entre membros de uma equipe de pesquisa e at mesmo entre equipes de pesquisa. O importante sempre verificar, basicamente, a adequao dos trs critrios de autoria, j descritos anteriormente, ao trabalho produzido.3
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Vale ressaltar que no cabe mais a caracterizao indiscriminada de que o primeiro nome citado o do autor e, que os demais citados, a partir deste, sejam denominados de coautores, como se tivessem tido uma participao secundria. Com o objetivo de preservar a justia, o critrio utilizado para estabelecer a sequncia deve ser discutido pela equipe de pesquisadores e citado, no prprio trabalho, como nota de rodap, indicando as atribuies de cada um dos autores na realizao do projeto.
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crito e concordar em compartilhar a responsabilidade pelos resultados.7 A incluso indevida de autores outra grave questo. Como j foi dito anteriormente, os autores planejam, executam e escrevem. Amigos, colegas, chefes, bolsistas e estagirios no se tornam autores apenas em funo dessas relaes. Essa tradio inadequada pode e deve ser evitada utilizando-se regras claras para o estabelecimento do critrio de autoria desde o incio do planejamento do projeto.3 A autoria indevida uma forma de fraude muito difundida. Muitas vezes pessoas so includas como autores sem que tenham tido nenhuma participao na pesquisa. A autoria pressupe responsabilidade intelectual pela pesquisa. Os autores so solidariamente responsveis pela sua produo cientfica assumida publicamente por intermdio da divulgao de resultados. A autoria indevida ou fraudulenta pode levar a situaes extremamente desagradveis como a de ter que retratar publicaes.7 As atividades cientficas, assim como todas as demais, no esto imunes a situaes desonestas. A fraude pode ocorrer em vrias etapas da pesquisa, desde o planejamento, execuo at, principalmente, na sua divulgao. As diferentes formas de fraude em pesquisa envolvem a autoria indevida, a no citao de fontes, a coleta inadequada, o tratamento de dados feito de forma incorreta.8 Outra forma de fraude em cincia o plgio de dados ou informaes. Considera-se plgio quando uma pessoa se apropria e utiliza-se de dados ou informaes de outro pesquisador, sem atribuir-lhe a autoria. O plgio pode ser sutil ou grosseiro. O mais comum a utilizao de materiais j publicados por outros autores, sem citar a fonte. Um dos plgios mais condenveis o realizado por uma pessoa ao ser revisor de artigos para peridicos cientficos. O revisor tem acesso privilegiado aos dados e informaes, antes de sua publicao e divulgao para a comunidade cientfica. Esse tipo de acesso j possibilitou inmeras situaes condenveis de apropriao indevida.8
Observando-se os artigos cientficos publicados em peridicos, tanto nacionais quanto estrangeiros, nota-se um nmero grande de autores (autor e coautores). O nmero de colaboradores, por artigo, vem crescendo nos ltimos anos. mais prudente acreditar que a inflao da coautoria seja explicada pelo fortalecimento do trabalho de equipe, do que por outros motivos como, por exemplo, para hipervalorizao dos servios... ou mesmo para citao contnua do chefe de um servio.7 necessrio entender que a incluso como coautor de um artigo pressupe envolvimento importante na sua realizao, conhecimento de seu contedo e participao na sua redao. Por outras palavras, o coautor corresponsvel pelo trabalho e responde por ele.7 No existe nenhuma indicao universalmente aceita e utilizada sobre a ordem de citao dos autores. A maneira mais tradicional prope que o primeiro autor citado o responsvel pela obra, enquanto que o ltimo seria o orientador do trabalho como um todo. Essas regras, contudo, tm sido alteradas. Muitos autores, com tradio em pesquisa, cedem o seu lugar para assistentes e bolsistas, com o objetivo de que estes possam tornarse mais conhecidos e sentirem-se mais comprometidos com o projeto.
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A coautoria deve ser dada apenas queles que contriburam intelectual e cientificamente, de maneira significativa, na execuo do trabalho. Todos os autores devem participar na redao e editorao do manuscrito, receber cpia do manus-
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TICA EM PESQUISA CLNICA COM SERES HUMANOS ARTIGO DE REVISO
OBJETO DA PESQUISA (SUJEITO) Os princpios bsicos da biotica so: a no-maleficncia, a beneficncia (riscos e benefcios), a justia e, sobretudo, a autonomia (autodeterminao), respeitando-se o sigilo, a privacidade, a autoestima.10 Segundo a Resoluo n. 196/96, merecem destaque os seguintes pontos: o respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa se processe aps consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuncia participao na pesquisa; o sujeito da pesquisa tem de ser esclarecido da liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado e toda pesquisa envolvendo seres humanos dever ser submetida apreciao de um comit de tica em pesquisa (CEP).10 Cabe ao pesquisador apresentar o protocolo, devidamente instrudo ao CEP, aguardando o pronunciamento deste, antes de se iniciar uma pesquisa.10 O consentimento informado obtido de forma correta e legtima fundamenta o ato mdico ou de pesquisa como justo e unicamente correto.11 A liberdade do sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado,10 um fato que deve ser claramente exposto e pontuado no consentimento informado. No interesse de consolidar o uso e a prtica do consentimento informado no Brasil, seria conveniente uma revitalizao da classe mdica nas novas dimenses ticas da profisso levantadas nas ltimas dcadas. Do mesmo modo, a adequada preparao e funcionamento das comisses de tica, comits de tica hospitalar ou comits de biotica e comits de tica na pesquisa com seres humanos a denominao desses organismos no o mais importante contribuiria eficazmente no aprimoramento dessa e de outras prticas e atitudes que enobrecem o exerccio da Medicina e
prestigiam a sade de uma nao.11 O fundamental reconhecer que as pessoas sempre possuem dignidade, independentemente de sua idade ou capacidade, merecendo, dessa forma, todo o nosso respeito e cuidado para com as informaes a elas pertinentes.9 comum obtermos do pronturio os elementos necessrios pesquisa, nesses casos vale ressaltar que: os documentos com as informaes obtidas com ou sobre o paciente so armazenados no pronturio; o pronturio um arquivo, em papel ou informatizado, cuja finalidade facilitar a manuteno e o acesso s informaes que os pacientes fornecem, durante o atendimento, seja em uma rea de internao ou ambulatorial, bem como os resultados de exames e procedimentos realizados com finalidade diagnstica ou de tratamento; o pronturio de propriedade do paciente. O hospital ou outra instituio de sade detm a guarda destes documentos visando preservar o histrico de atendimento de cada paciente.9 Para as atividades de pesquisa, como j dito, o pesquisador somente pode acessar o pronturio aps ter elaborado um projeto e ele ter sido aprovado pelo comit de tica em pesquisa. No Hospital de Clnicas de Porto Alegre (RS) foi baixada uma norma especfica sobre este tema, que obriga os pesquisadores a assinarem um termo de compromisso para uso de dados. Este documento formaliza o dever de preservar os dados e o anonimato dos pacientes estudados este procedimento foi adotado, posteriormente, em outras instituies.9 CONCLUSO Atualmente a deontologia mdica no mais um assunto que diz respeito somente profisso mdica e sim um interesse da sociedade, j que a sade das pessoas tem se tornado uma preocupao de cunho social. Parafraseando Frana: alm da questo tcnica do que se pode fazer, surge a questo tica do que se deve fazer.12 A antiga concepo de que o mdico sabe o que melhor para o paciente vem sendo posta prova e
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o paciente deseja saber o que e o porqu de tudo que nele feito. Nesse contexto, importante que saibamos agir sempre de acordo com os preceitos ticos vigentes e estarmos atentos s constantes transformaes na sociedade que tambm imprimem mudanas, ao longo dos anos, na conduta tica dos profissionais mdicos, principalmente no que diz respeito aos sujeitos de uma pesquisa. REFERNCIAS 1. Biotica e tica na Cincia [pgina na Internet]. Porto Alegre: Goldim 1997-2008. [atualizado em 28/10/2008; citado em 20/8/2007] Declarao de Helsinque. Disponvel em: http:// www.bioetica.org.br/legislacao/ outras_diretrizes/integra. html 2. Universidade Federal de So Paulo [pgina na Internet]. So Paulo: Unifesp 2006-2008. [atualizado em 6/11/2008; citado em 20/8/2007] Declarao de Helsinque. Disponvel em: http:// www.unifesp.br/reitoria/orgaos/comites/etica/ helsinque.doc 3. Biotica e tica na Cincia [pgina na Internet]. Porto Alegre: Goldim, 1997-2008. [atualizado em 1./4/2007; citado em 20/8/2007] Aspectos ticos, Legais e Morais relacionados Autoria na Produo Cientifica. Disponvel em: http:// www.ufrgs.br/bioetica/autor.htm 4. Biotica e tica na Cincia [pgina na Internet]. Porto Alegre: Goldim, 1997-2008. [atualizado em 21/8/2005; citado em 20/8/2007] tica Aplicada Pesquisa em Sade. Disponvel em: http:/ /www.ufrgs.br/bioetica/biopesrt.htm
5. Conselho Federal de Medicina Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM n. 1.246/88, 5. edio. Braslia, 2003. 6. Brasil. Lei n. 9.610/98, de 19/2/1998 Regula os Direitos Autorais, e d outras providncias. 7. GOLDENBERG, S. Publicao do Trabalho Cientfico: Compromisso tico. So Paulo, 2001. Disponvel em: http://www.metodologia.org/ saul_etica.pdf 8. Biotica e tica na Cincia [pgina na Internet]. Porto Alegre: Goldim, 1997-2008. [atualizado em 17/1/2002; citado em 20/8/2007] Fraude em Pesquisa Cientfica. Disponvel em: http:// www.ufrgs.br/bioetica/fraude.htm 9. COSTA, S. I. F.; OSELKA, G.; GARRAFA, V. Conselho Federal de Medicina. Iniciao Biotica. Braslia, 1998, p. 302. 10. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n. 196, de 10 de outubro de 1996. Aprova as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos. Braslia: Dirio Oficial da Unio, n. 201, p. 21.082, 16 out. 1996, seo 1. 11. CLOTET, J. O consentimento informado nos comits de tica em pesquisa e na prtica mdica: conceituao, origens e atualidade. Revista Biotica [serial on Internet], 1995, v. 3 [citado em 17/2/ 2008]. Disponvel em : http:// www.portalmedico.org.br/revista/bio1v3/ consentimento.html 12. Medicina Legal [pgina na Internet] Frana, 2003-2006 . [citado em 25/4/2008] Deontologia Mdica e Biotica (2000). Disponvel em: http://www.medicinalegal.com.br/a50.htm
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CRISTIANO PAIVA, LUS SABINO, RODRIGO KREBS, RENATO ALBUQUERQUE, MARILISE KATSURAYAMA, CASSIO ANDREONI, VALDEMAR ORTIZ
AN GIOMIOLIPOMA REN AL C OM TR OMB O TUMORAL ANGIOMIOLIPOMA RENAL COM TROMB OMBO ASO EM VEIA C AVA INFERIOR: REL AT O DE C CA RELA CASO
RENAL ANGIOMYOLIPOMA WITH INFERIOR VENA CAVA TUMOUR THROMBUS: CASE REPORT Cristiano Silveira Paiva*, Lus Alexandre Sabino**, Rodrigo Krebs***, Renato SantAna de Albuquerque****, Marilise Katsurayama*****, Cassio Andreoni******, Valdemar Ortiz*******
RESUMO: O angiomiolipoma renal um tumor mesenquimal benigno raro, constitudo por tecido adiposo, vasos sanguneos e clulas musculares que ocorre em apenas 0,3% da populao geral e 40-80% dos pacientes com sndrome de esclerose tuberosa. Representa somente 2 a 6,4% de todos os tumores de rim, com ntida predominncia no sexo feminino. Raros casos de angiomiolipoma envolvendo a veia renal ou veia cava inferior foram descritos. Relatamos um caso de angiomiolipoma com extenso para veia cava inferior, comportamento caracterstico do carcinoma de clulas renais. Palavras-chave: Rim, angiomiolipoma, veia cava inferior, trombo. ABSTRACT: The renal angiomyolipoma is an uncommum benign mesenchymal tumor containing fatty tissue, blood vessels and muscular cells, that occurs in up 0,3% of the general population and in 40-80% patients with the tuberous sclerosis syndrome. It represents only 2 to 6,4 % of all kidney tumors, with a typical female predominance. Rare cases of angiomyolipoma involving the renal vein or inferior vena cava have been found. We report a case of angiomyolipoma extending into the inferior vena cava, a characteristic behavior of renal cell carcinoma. Keywords: Kidney, angiomyolipoma, inferior vena cava, thrombus.
INTRODUO Usualmente o angiomiolipoma (AML) um tumor renal de evoluo benigna e lenta taxa de crescimento, composto por diferentes propores de tecido muscular, adiposo e vasos sanguneos.13 Representa apenas 2 a 6,4% de todos os tumores renais, sua incidncia variada de aproximadamente 0,3% na populao geral e de 40-80% nos portadores de Sndrome da Esclerose Tuberosa (SET), com ntida predominncia no sexo feminino (relao 4:1) e ocorre geralmente entre a 5. e 6. dcadas da vida.1,4
Casos com envolvimento de veia cava inferior (VCI) por trombo so raramente descritos.1,3 Relatamos um caso de AML no rim direito com trombo tumoral invadindo a veia cava inferior que foi removido cirurgicamente com sucesso. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 43 anos, encaminhada nossa instituio aps diagnstico de massa renal direita compatvel com AML; queixando-se de dor em flanco direito havia dois anos com piora do quadro fazia duas semanas. A paci-
Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina EPM Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Ex-fellowship em Laparoscopia e Endourologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. *** Fellowship em Laparoscopia e Endourologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. **** Acadmico do curso de Medicina da Universidade Federal do Amazonas Ufam. ***** Acadmica do curso de Medicina da Universidade Federal do Amazonas Ufam. ****** Professor doutor e chefe do Servio de Laparoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. ******* Professor titular da disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp.
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ANGIOMIOLIPOMA RENAL COM TROMBO TUMORAL EM VEIA CAVA INFERIOR: RELATO DE CASO
ente no possua antecedentes de doenas neurolgicas, nem histria pregressa ou familiar de SET. Os exames fsicos e laboratoriais eram normais. A ultrassonografia (US) de abdome revelou massa slida, volumosa e hiperecognica em rim direito, sugestiva de AML. A tomografia computadorizada (TC) de abdome confirmou a hiptese de AML, em funo da presena de uma massa (5 x 6 x 4,5 cm) na poro central do rim direito com grande quantidade de tecido gorduroso (- 65 HU), alm de um de trombo com as mesmas caractersticas na VCI (Figura 1), no aderido parede vascular conforme evidenciou o color duplex. A paciente foi submetida nefrectomia radical direita e cavotomia com remoo completa do trombo tumoral por acesso transperitoneal, a qual ocorreu sem complicaes. A paciente evoluiu sem intercorrncias, recebendo alta hospitalar no 4. dia ps-operatrio. No exame macroscpico do rim direito, foram confirmados os achados tomogrficos (Figura 2). A anlise histopatolgica confirmou o diagnstico de AML com ausncia de atipias, componente epitelide perivascular ou comprometimento dos linfonodos hilares (Figura 3). Aps 24 meses da cirurgia, a paciente encontrava-se assintomtica e sem evidncias de recorrncia da leso. DISCUSSO O AML associado com carcinoma de clulas renais (CCR) em 2% da populao em geral e em 26% de pacientes com SET. 4 Antes do surgimento do US, aproximadamente 25% apresentavam-se com surgimento de dor sbita abdominal ou em flanco em razo da ruptura espontnea do tumor e hemorragia subsequente. Sintomas foram relatados em 68 a 80% dos pacientes com tumor de at 4 cm ou maiores; destes, 20% estavam em choque hipovolmico em sua apresentao inicial.5 Apesar de sua natureza benigna, o AML pode invadir o tecido perirrenal, linfonodos, veia renal e veia cava por crescimento agressivo.4 Envolvimento da veia renal e VCI so raramente reportados na literatura.
Se possvel, a nefrectomia parcial com a mxima preservao do tecido renal recomendada em tumores sintomticos menores que 4 cm.3,4 Alm do mais, este procedimento realizado em tumores medindo mais que 4 cm e possuindo um risco de ruptura espontnea com possvel hemorragia fatal.4 Na reviso de literatura foram encontrados 27 casos de AML com extenso para VCI, incluindo este caso. Desses, 22 (81,4%) eram mulheres, 4 (14,8%) eram homens, e em um caso o sexo no foi mencionado. A idade variou de 16 a 75 anos com mdia de 46,03 anos e a associao com SET foi encontrada em 4 casos (14,8%). Vinte pacientes (74%) apresentaram algum sintoma, onde a dor em flanco foi a mais frequente (44,4%). Em relao s caractersticas do tumor, o dimetro mdio foi de 9,2 cm, o lado direito foi o mais acometido e a posio central da massa foi a mais comumente observada. A extenso vascular do trombo foi evidenciada na veia renal, VCI infra e supradiafragmtica em 2 (7,4%), 23 (85,2%) e 2 (7,4%) casos, respectivamente.3 A combinao de US e TC foi a mais usada no diagnstico. A TC detectou o trombo tumoral comprometendo a VCI em todos os casos pelo fato de o seu coeficiente de atenuao ser semelhante ao da massa renal (- 48 HU pr-contraste e 20 HU ps-contraste), indicando a natureza da leso.3,6 A nefrectomia por acesso transperitoneal ou lombotomia associada cavotomia e retirada do trombo foi o tratamento escolhido em 24 pacientes (88,8%), no sendo relatadas complicaes ou bitos durante o procedimento.3 Dois pacientes que possuam SET com leses mltiplas e bilaterais e um paciente cujo estado clnico impossibilitava a cirurgia (11,1%) foram somente acompanhados. Controle realizado (US e/ ou TC) de seis meses a dois anos, aps o diagnstico, no apresentou alteraes no tamanho ou extenso do trombo tumoral indicando que essa conduta pode ser utilizada em casos selecionados.3 A escolha do procedimento cirrgico dependeu das categorias baseadas na extenso ceflica do trombo tumoral. Tradicionalmente no
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trombo supra-heptico (nvel IV) o bypass cardiopulmonar usado, em trombos infra-hepticos (nveis I, II e III) e a cirurgia realizada sem bypass por acesso abdominal. Neste caso (nvel II), o procedimento foi realizado por inciso de Chevron com isolamento abaixo da VCI, juno cavoatrial, VCI infrarrenal e a veia renal contralateral. O trombo tumoral foi removido completamente por meio de cavotomia longitudinal. A manobra de Pringle foi usada para reduzir o sangramento das veias hepticas. A VCI foi fechada com sutura contnua. As complicaes mais importantes deste tipo de cirurgia so sangramento macio e tromboembolismo pulmonar, ambos evitados com as manobras mencionadas. Nenhuma alterao no tumor ou trombo foi detectada na TC ou US realizadas no controle de 6 meses aps 2 anos do diagnstico, indicando que esse tipo de tratamento pode ser realizado em casos especficos.4 A mdia do dimetro dos tumores nessa reviso foi de 9,2 cm, sendo o lado direito o mais afetado.3 Tamanhos maiores (acima de 9 cm), localizao central e do lado direito do tumor mostraram-se ser fatores contribuintes de AML envolvendo veia renal ou VCI.4 Conclumos que a presena de envolvimento venoso por trombo em decorrncia de um AML rara e normalmente no ultrapassa o nvel do diafragma. Ocorrendo mais frequentemente em mulheres na 5.a dcada de vida e deve ser considerada nos tumores maiores que 9 cm. Apenas 15% dos casos esto associados SET, sendo a nefrectomia com trombectomia o tratamento mais indicado.
REFERNCIAS 1. LUCA, S.; TERRONE, C.; ROSSETTI, S. R. Management of renal angiomyolipoma: a report pf 53 cases. Br J Urol., 83:215-218, 1999. 2. HARITHARAN, T.; SRITHARAN, S.; BHIMIJI, S. Renal angiomyolipoma with inferior vena caval involvement. Med J Malaysia., 61:493-5, 2006. 3. ISLAM, A. H. M.; EHARA, T.; KATO, H.; HAYAMA, M.; KASHIWABARA, T.; NISHIZAWA, O. Angiomyolipoma of kidney involving the inferior vena cava. Int J urol ., 11:897-902, 2004. 4. FRHLICH, T.; BRANDS, A.; THON, W. F.; WESKOTT, H. P.; OSTERTAG, H. Angiomyolipoma of the kidney and lymph nodes. Word J Urol., 17:123-125, 1999. 5. YAMAKADO, K.; TANAKA, N.; NAKAGAWA, T.; KOBAYASHI, S.; YANAGAWA, M.; TAKEDA, K. Renal angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation, and rupture. Radiology., 225:78-82, 2002. 6. CAMUEZ, F.; LAFUENTE, J.; ROBLEDO, R.; ECHENAGUSIA, A.; PREZ, M.; SIMO, G.; GLVEZ, F. CT demonstration of extention of Renal Angiomyolipoma into the inferior vena cava in a patient with tuberous sclerosis. Urol. Radiol., 9:152-154, 1987.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Contato: Dr. Cristiano Silveira Paiva, Rua Paraba, 1.501/302 Adrianpolis, 69057-020 Manaus-AM, E-mail: ctpaiva@uol.com.br, Tels.: 3642-6477/ 8114-0160
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hugv Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas revistahugv
CRISTIANO PAIVA, MARILISE KATSURAYAMA, RENATO ALBUQUERQUE, JONAS MENEZES, ANDR MANCINI, WALID KHALIL, TALO CORTEZ, PETRUS OLIVA, GIUSSEPE FIGLIOULO, EDSON SARKIS
NDUL O TES TICUL AR MALIGN O SUBMETIDO CIDULO TESTICUL TICULAR MALIGNO ATO DE RUR GIA PRESER VADORA DE R G O REL URGIA PRESERV RG RELA CASO E REVIS O DE LITERA TURA REVISO LITERATURA
MALIGN TESTICULAR NODULE UNDERWENT TO ORGANS PRESERVATIVE SURGERY: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Cristiano Paiva*, Marilise Katsurayama**, Renato Albuquerque**, Jonas Menezes***, Andr Mancini***, Walid Khalil*, talo Cortez****, Petrus Oliva*****, Giussepe Figlioulo******, Edson Sarkis*******
RESUMO: O cncer de testculo representa a malignidade de maior frequncia em homens jovens, sendo os tumores de clulas germinativas os mais comuns. O tratamento padro para o cncer testicular ainda a orquiectomia radical, resultando em infertilidade e dependncia de substituio androgncia por toda a vida, alm do estresse psicolgico em funo da castrao numa idade jovem. Nesses casos, a cirurgia conservadora de rgo vem sendo descrita por vrios grupos com a finalidade de evitar tais complicaes, sendo realizada em diversos centros renomados. Relatamos um caso de seminoma clssico submetido Cirurgia Preservadora de rgo. Palavras-chave: Cncer de testculo, orquiectomia radical, seminoma, Cirurgia Preservadora de rgo. ABSTRACT: Testis cancer represents the higher frequency of malignancy in young men, and the germ cell tumors of the most common. The standard treatment for testicular cancer is still the radical orchiectomy, resulting in infertility and dependence on androgen replacement for life, in addition to the psychological stress due to castration at a young age. In these cases, the organs conservative surgery has been described by several groups in order to avoid such complications, being held in various renowned centers. We report a case of classic seminoma submitted to Organs Preservative Surgery. Keywords: testis cancer, radical orchiectomy, seminoma, Organs Preservative Surgery
INTRODUO Embora represente apenas 1% de todos os cnceres masculinos, o cncer de testculo (CaT) continua ser a malignidade mais comum na populao masculina entre 15 a 35 anos e sua incidncia aumentou de 3,7/100.000 homens em 1975 para 5,4/100.000 em 2001, de acordo com a reviso recente do National Cancer Institutte Seer. 1,2 Os tumores de clulas germinativas so os mais comuns, representando 90 a 95% dos casos. A apresentao bilateral encontrada em 2 a 3% dos casos diagnosticados de CaT. 3 Avanos teraputicos
tm resultado na melhora da sobrevida de 83% em 1970 para 96% no sculo 21.4 A maioria dos pacientes com CaT (61-78%) tem doena no estgio clnico I (neoplasia confinada ao testculo) com marcadores normais aps orquiectomia, estes estaro livres de doena em 100% dos casos aps cinco anos de seguimento.5,6 Cerca de metade dos pacientes so diagnosticados com histologia de tumores seminomatosos e a outra metade pelos no-seminomatosos.7 O CaT frequentemente se apresenta como um aumento do volume testicular ocasionado por uma massa slida, endurecida e indolor ou des-
* Doutor em urologia pela Escola Paulista de Medicina EPM/Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP ** Acadmicos de Medicina da Ufam ***Residentes de Urologia do HUGV ****Mestre em Urologia Hospital das Clnicas/FMUSP *****Ps-graduando (Doutorando) pela Escola Paulista de Medicina EPM/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP ******Professor da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual do Amazonas *******Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do amazonas
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coberto de forma incidental em um exame de ultrassonografia escrotal realizada para diagnstico de varicocele e/ou orquialgia. A ultrassonografia de alta resoluo e a ressonncia magntica de bolsa testicular podem detectar pequenas massas slidas intratesticulares; no entanto, essas leses no podem ser distinguidas de forma segura quanto sua natureza maligna ou benigna.8,9,10 A orquiectomia radical ainda o tratamento padro recomendado para o tratamento do CaT. Nos casos de CaT bilateral, a orquiectomia radical leva a um impacto negativo na qualidade de vida, pois resulta em infertilidade e dependncia de substituio andrognica por toda a vida, alm do estresse psicolgico em decorrncia da castrao numa idade jovem, sendo este ltimo considerado a maior complicao a longo prazo. Nesses casos, a cirurgia conservadora de rgos vem sendo descrita por vrios grupos com a finalidade de evitar tais complicaes.3,11 RELATO DO CASO Paciente E.O.F., 17 anos, com quadro de dor testicular esquerda, havia 9 meses que evoluiu com piora da dor, acompanhada por disria e irradiao para o testculo direito, sem outros sintomas. Ao exame fsico, apresentava testculos tpicos, de volume normal, fibroelsticos, de superfcie lisa e indolor. Marcadores tumorias alfafeto protena, beta-HCG e DHL normais. Realizada ultrassonografia de bolsa testicular com doppler que revelou varicocele grau I esquerda e imagem de aspecto nodular heterognea com pequenos focos de calcificaes de permeio, medindo 0,4 x 0,4 cm, localizada em topografia do polo inferior do testculo direito. Diante da possibilidade de neoplasia testicular foi realizada orquiectomia parcial direita com o uso de microscpio cirrgico (magnificao de 10 vezes). O acesso cirrgico foi realizado por meio de inguinotomia direita com isolamento do funculo espermtico e do testculo, seguido de controle vascular do cordo espermtico (Figuras 1A e 1B). O testculo direito foi submetido a congelamento por 10 minutos e
em seguida foi realizada enucleao microcirrgica do ndulo testicular com margens livres congelao transoperatria (Figuras 2A e 2B). Reconstruo do testculo remanescente com orquidopexia e fechamento das incises cirrgicas escrotal e inguinal (Figuras 3A e 3B). A anlise anatomopatolgica demonstrou um ndulo testicular medindo 0,5 x 0,5 x 0,4 cm, composto por seminoma clssico e margens cirrgicas livres. Aps o 30. DPO, os marcadores tumorais permaneceram normais e a tomografia de abdome no demonstrou linfonodomegalia retroperitoneal; o paciente foi ento encaminhado para radioterapia para complementao de tratamento. DISCUSSO Tumores testiculares de clulas germinativas representam a maior frequncia de tumores slidos em homens jovens. De acordo com os registros regionais de cncer na Europa, cerca de 90% dos pacientes apresentam doena em estgio inicial (TNM estgios I-IIB).5,6 Em um estudo realizado com 338 casos de CaT tratados no seu servio, Cooper e colaboradores verificaram que destes 161 pacientes (48,8% da amostra) eram portadores de seminoma, o mesmo tipo histolgico encontrado no paciente deste relato.12 O tratamento padro para o cncer testicular com testculo contralateral normal a orquiectomia por acesso inguinal, a qual permite um diagnstico histopatolgico preciso.7 Leses intratesticulares representam um problema clnico especial. O diagnstico exato raramente pode ser feito pelas tcnicas de imagem j descritas, fazendo-se necessria a anlise histopatolgica para confirmao diagnstica. Nos casos de leses benignas, no entanto, a orquiectomia radical passa a ser um tratamento agressivo e, pelo menos em leses intratesticulares, todo esforo deve ser feito para se realizar uma cirurgia conservadora de rgo.13 A tcnica original da cirurgia preservadora de rgo foi publicada em 1995 por Weissbach, sendo ento executada em pacientes portadores de tumor maligno em testculo nico e que se encai-
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xam nos critrios propostos pela Associao Europeia de Urologia descritos no quadro a seguir. 14,15
Indicaes para cirurgia preservadora de rgos15 Testculo nico; Leso com volume < 2 cm ou ~30% do volume testicular; Radioterapia adjuvante do parnquima testicular remanescente com 20 Gy; Valores pr-operatrios da testosterona srica normais; Conhecimento do paciente e do urologista sobre os riscos e benefcios desta conduta; Conhecimento do paciente e do urologista sobre a necessidade de acompanhamento posterior do paciente; Experincia do urologista com esta tcnica.
senta uma modalidade inovadora de tratamento do CaT com vantagens endcrinas, psicolgicas e de fertilidade para os pacientes. Aliado a esses fatores, a qualidade de vida tem se tornado cada vez mais importante para o paciente e para o mdico.3,17 A orquiectomia parcial, portanto, possvel de ser realizada em pacientes selecionados com diagnstico de CaT, porm a radioterapia ps-operatria necessria para minimizar a recorrncia local, sem prejuzo da produo endcrina do testculo que permanece normal em 85% dos casos. REFERNCIAS 1. SOKOLOFF, M. H.; JOYCE, G. F and WISE, M. Testis cancer. J Urol., 2007; 177:2.030. 2. RIES, L. A.; KRAPCHO, M.; MARIOTTO, A.; MILLER, B. A.; FEUER, E. J.; CLEGG, L et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004. Based on November 2006 SEER data submission, posted to SEER website 2007. Bethesda: National Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/csr/ 1975_2004/. Accessed November 2007. 3. HEIDENNREICH, A.; WEISSBACH, L.; HLTL, W.; ALBERS, P.; KLIESCH, S and KHRMANN, K. Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol., 2001; 166:2.161-2.165. 4. JEMAL, A.; SIEGAL, R.; WARD, E.; MURRAY, T.; XU, J.; SMIGAL, C et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin., 2006; 56:106. 5. POWLES, T. B.; BHARDWA, J.; SHAMASH, J.; MANDALIA, S.; OLIVER, T. The changing presentation of germ cell tumours of the testis between 1983 and 2002. BJU Int., 2005; 25:1.197, 2000. 6. SONNEVELD, D. J.; HOEKSTRA, H. J.; VAN DER GRAAF, W. T.; SLUITER, W. J.; SCHRAFFORDT KOOPS, H.; SLEIJFER, D. T. The changing distribution of stage in nonseminomatous testicular germ cell tumours from 1997 to 1996. BJU Int., 1999; 84:68-74. 7. ALBERS, P. Management of Stage I Testis Cancer. European Urology, 2007; 51:34-44.
A resseco tumoral no segue os princpios da cirurgia radical, o que leva a dvidas pelo fato de o testculo no ser um rgo vital. As maiores preocupaes convergem para a recidiva local, doena residual multifocal, metstase sistmica e extravasamento regional de clulas tumorais, preocupaes que podem ser evitadas por cuidados tcnicos especiais. O cirurgio deve estar familiarizado com os princpios oncolgicos da cirurgia de CaT e ter um conhecimento profundo da anatomia vascular do testculo e conceitos bsicos de microcirurgia. O controle vascular prvio do cordo espermtico e um cauteloso isolamento e resseco do tumor previnem de forma efetiva a disseminao sistmica e extravasamento regional de clulas tumorais. Segundo Miller (1990), a recorrncia local pode ser prevenida efetivamente com a radioterapia adjuvante no ps-operatrio sobre o tecido testicular remanescente numa dose padro de 18 Gy. Esta complementao se faz necessria baseada no fato de que esses tumores so radiossensveis e podem estar associados neoplasia intratubular (TIN), alm da multifocalidade.16 Recentemente, alguns trabalhos demonstram que a cirurgia conservadora de rgo repre-
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8. POWELL, T. M and TARTER T. H. Management of Nonpalpable Incidental Testicular Masses. J Urol., 2006; 176:96-99. 9. TSILI, A. C.; TSAMPOULAS, C.; GIANNAKOPOULOS, X.; STEFANOU, D.; ALAMANOS, Y; SOFIKITIS, N.; EFREMIDIS, S. C. MRI in the histologic characterization of testicular neoplasms. AJR Am J Roentgenol., 2007; 189(6):331-7. 10. FTTERER, J. J.; SPERMON, J. R. Recent advances in imaging of male reproductive tract malignancies. Cancer Treat Res., 2008;143:331-64. 11. HUYGHE, E.; SOULIE, M.; ESCOURROU, G.; MIEUSSET, R.; PLANTE, P and THONNEAU, P. Conservative Management os Smal Testicular Tumors Relative to Carcinoma in Situ Prevalence. J Urol., 2005; 173:820-823. 12. COOPER, D. E.; LESPERANCE, J. O.; CHRISTMAN, M. S and AUGE, B. K. Testis Cancer: A 20-Year Epidemiological Review of the
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FIGURAS
1A
Figuras 1 A: Isolamento e controle vascular do funculo espermtico
1B
1 B: Exposio e fixao do testculo
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2A
Figuras 2A e 2B: Disseco microcirrgica do polo inferior do testculo.
2B
3A
3B
Figuras 3A e 3B: Reconstruo do testculo remanescente com orquidopexia e fechamento das incises cirrgicas escrotal e inguinal.
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FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ LIMA, MARIA DUARTE, JOS NETTO, MRCIA SILVA, DIEGO CARVALHO, JOO GENU
LES O DE TRA QUEIA MEDIAS TIN AL POR ARMA DE LESO TRAQUEIA MEDIASTIN TINAL FOGO: REL ATO DE C ASO RELA CASO
MEDIASTINAL TRACHEA INJURY BY FIREARM: CASE REPORT Fernando Luiz Westphal*, Luiz Carlos de Lima**, Maria Socorro Cardoso Duarte***, Jos Corra Lima Netto****, Mrcia dos Santos da Silva*****, Diego Monteiro de Carvalho******, Joo Marcelo Rodrigues Genu*******
RESUMO: O trauma uma das principais causas de morte e invalidez no mundo, no qual o acometimento torcico no paciente politraumatizado determina 20% dos bitos. Dentre os traumatismos torcicos, a leso da rvore traqueobrnquica rara, com incidncia entre 0,3 e 1%. relatado um caso de ferimento cervical por arma de fogo na juno crvico-torcica, transfixante em mediastino, com leso traqueal. O paciente foi estabilizado e subsequentemente submetido cervicotomia em colar, traqueorrafia e drenagem pleural bilateral. A evoluo foi satisfatria com acompanhamento em Centro de Terapia Intensiva e alta em bom estado geral. Palavras-chaves: Traumatismo torcico; ferimento mediastinal; leso traqueobrnquica; cervicotomia. ABSTRACT: Trauma is one of the main causes of death and disability in the world and the chest involvement determine about 20% of deaths. In this context, the association between chest trauma and injury of the tracheobronchial tree is rare, with incidence between 0.3 and 1%. It reported a case of cervical transfix injury by firearm in mediastinum with tracheal injury. The patient was stabilized and subsequently submitted to cervicotomy, tracheorhaphy and bilateral pleural drainage. The final result was satisfactory under monitoring in the Intensive Care Center and discharge in good condition. Keywords: Thoracic trauma; mediastinal injury; tracheobronchial injury; cervicotomy.
INTRODUO Atualmente, o trauma figura como um dos principais responsveis por morte e invalidez no mundo, em especial na populao jovem, sendo a terceira maior causa de bito nos EUA e a primeira quando se considera a idade abaixo dos 40 anos.1,2 O acometimento do trax no paciente politraumatizado chega a determinar 20% das
mortes por trauma e mais de 30% de todos os tipos de leso. Cerca de um tero dos pacientes com leses graves no trax morre antes de chegar ao hospital, enquanto outros 20% morrem tardiamente por complicaes pleuro-pulmonares.1,2,3,4 sempre importante definir as caractersticas do mecanismo traumtico. Nas leses produzidas por arma de fogo, os projteis de massa elevada e alta velocidade produzem grande li-
* Doutor em Medicina. Professor-adjunto da Disciplina de Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Amazonas Ufam e da Universidade do Estado do Amazonas UEA Manaus (AM) Brasil. ** Doutor em Medicina. Cirurgio torcico do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio Getlio Vargas HUGV Manaus (AM), Brasil. *** Doutora em Medicina. Professora-adjunta da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal do Amazonas Ufam Manaus (AM), Brasil. **** Especialista em Cirurgia Torcica. Mdico assistencial no Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio Getlio Vargas HUGV Manaus (AM), Brasil. ***** Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Amazonas Ufam Manaus (AM), Brasil. ****** Acadmico de Medicina da Universidade do Estado do Amazonas UEA Manaus (AM), Brasil. ******* Acadmico de Medicina do Centro Universitrio Nilton Lins UNL Manaus (AM), Brasil.
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LESO DE TRAQUEIA MEDIASTINAL POR ARMA DE FOGO: RELATO DE CASO
berao de energia cintica, a qual se dissipa nos tecidos e produz srios danos. Alm do mecanismo, as consequncias clnicas dependem do local da leso, da presena ou no de leses associadas e de doenas subjacentes. Essas informaes so teis para caracterizar situaes especficas e graves que podem estar presentes.5,6 O trauma torcico com leso traqueobrnquica raro e sua incidncia mundial varia entre 0,3 a 1%.7 O objetivo deste relato apresentar um caso de ferimento transfixante de mediastino com leso traqueal. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, de 35 anos, trazido pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Samu ao Hospital Pronto-Socorro 28 de Agosto, Manaus-AM, consciente, referindo dispneia, dor cervical e torcica. Ao exame fsico, foram verificados ferimentos por projtil de arma de fogo (FAF), com orifcios de entrada em regio lateral esquerda da zona I do pescoo (Figura 1), escapular direita, lombar esquerda, antebrao distal esquerdo, sem orifcios de sada. Apresentava-se hipocorado (+/4+), sudoreico, com hemoptise, abdome doloroso palpao e murmrio vesicular diminudo esquerda. Como conduta imediata, foi realizada aspirao de vias areas superiores, administrao de O2 mido, drenagem torcica fechada sob selo dgua esquerda com dreno n. 32, reposio de volume com Ringer Lactato (2.000 ml EV, alm dos 1.000 ml EV feitos em ambulncia), sondagem vesical e tentativa de sondagem nasogstrica, desencorajada aps piora do quadro de insuficincia respiratria e aparecimento de enfisema subcutneo cervical e facial. Feito ultrassom rpido (Fast) de abdome e pericrdio, negativos para presena de lquido. Paciente conduzido ao centro cirrgico, onde foi realizada intubao orotraqueal e indicada cervicotomia em colar (Figura 2), sendo encontrada leso transfixante em tero mdio de traqueia, com orifcio de entrada esquerda e
sada direita (Figuras 3a e 3b). Realizado desbridamento da ferida, traqueorrafia com Categut cromado 3, drenagem pleural bilateral e laparotomia exploradora (sem presena de leso de rgos abdominais), seguido de admisso no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Evoluiu sem complicaes, com retirada de drenos no 5. dia de ps-operatrio, com alta no 17. em bom estado geral. DISCUSSO A rvore traqueobrnquica possui topografia que anatomicamente lhe confere proteo natural anterior, posterior e lateralmente, pela mandbula e esterno, pela coluna vertebral e pelas costelas, respectivamente. Dessa forma, a leso da traqueia ou do brnquio principal torna-se algo incomum, mas potencialmente fatal que, frequentemente, no notada ao exame inicial.7,8 A leso da rvore traqueobrnquica possui mltiplas causas e, de acordo com o mecanismo do trauma, pode ser classificada em fechada ou penetrante, sendo a segunda a mais prevalente na traqueia cervical, em vista de sua maior exposio. Ferimentos por projteis de arma de fogo, arma branca, estrangulamentos, queimaduras, custicas e iatrognicas figuram entre as principais etiologias.7,8,9 As manifestaes clnicas no trauma penetrante dependem do intervalo decorrido entre o trauma e o diagnstico, da localizao e do tamanho da ferida, da integridade da pleura mediastinal e dos tecidos adjacentes e das leses torcicas associadas.8,9,10 No trauma penetrante, manifestaes clnicas como estridor, alterao na qualidade da voz, disfagia, taquidispneia, hemoptise e a observao de ferida na topografia da rvore respiratria podem gerar a suspeita da leso.8,11,12 No caso apresentado, alm do quadro de insuficincia respiratria, tambm foram observados enfisema subcutneo e hemoptise. A broncoscopia o mtodo diagnstico de escolha para leses traqueobrnquicas. A tomografia computadorizada (TC) e o raio X tam-
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bm auxiliam na investigao, em especial na ocorrncia de pneumotrax, hemotrax, pneumomediastino, pneumopericrdio, fraturas de ossos do trax e enfisema subcutneo, comumente associados nesse tipo de leso. Neste paciente, o
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A via de acesso para abordagem cirrgica depende da localizao da leso e de outras que possam estar associadas, sendo individualizadas para cada paciente. A inciso cervical permite, alm de uma boa visualizao da traqueia, manipulao das leses associadas com menor morbidade que a abordagem torcica, sendo a inciso em colar, utilizada neste caso, a mais comumente realizada, a inciso transversa alternativa e ambas podem ser ampliadas longitudinalmente ao esterno para acesso de ferimentos na traqueia mediastinal em seu tero mdio, carina e mesmo brnquios. A toracotomia posterolateral direita, indicada em leses de traqueia terminal, permite acess-la em toda sua extenso torcica, alm do brnquio principal direito e a poro proximal do brnquio principal esquerdo. O sucesso do reparo depende da tenso na linha de sutura e suprimento vascular da leso, que devem ser observados.7,8,11,12,15,16,17,18,19,20 Na ocorrncia de leses associadas, fundamental a identificao e tratamento precoces, como no caso de pneumotrax, em que o procedimento preconizado a drenagem intercostal em selo dgua. No trauma abdominal, toda leso por arma de fogo com violao da cavidade peritoneal tem indicao de explorao cirrgica, uma vez que em mais de 90% dos casos existe leso intra-abdominal significativa.9,14 Embora seja um acontecimento raro, o trauma associado leso traqueobrnquica, por seu alto nvel de gravidade, exige do profissional mdico um alto ndice de suspeio em via de melhores resultados no atendimento vtima. Alm da identificao precoce, da rotina do Suporte Avanado de Vida no Trauma e de uma tcnica cirrgica adequada, o sucesso na evoluo desses casos sustenta-se no acompanhamento psoperatrio em Centro de Terapia Intensiva (CTI) e em acompanhamento ambulatorial da capacidade pulmonar e funo respiratria.
diagnstico e a indicao cirrgica foram clnicos, pois no havia material necessrio para realizar broncoscopia nem tampouco a TC. A abordagem inicial ao paciente traumatizado segue o protocolo proposto pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), o qual sugere a sistematizao do atendimento por meio do ABCDE. A manuteno das vias areas prioridade no atendimento inicial do paciente vtima de trauma. Quando necessrio, deve-se realizar laringoscopia direta com aspirao de secrees ou corpos estranhos e acesso definitivo s vias areas por intermdio de intubao orotraqueal. O paciente com leso traqueobrnquica e sinais de insuficincia respiratria deve ser intubado, quer seja para garantir vias areas prvias ou para iniciar o tratamento cirrgico.9,12,14,15 Pacientes com trauma penetrante por arma de fogo exigem uma avaliao cuidadosa de todas as estruturas adjacentes, pois h danos teciduais alm das margens da leso e maior nmero de anis traqueais lesados, gerando mais complicaes.11,16 Nos traumatismos que acometem a regio cervical, deve-se analisar o pescoo sob o ponto de vista ntero-posterior e crnio-caudal. Leses penetrantes do tringulo anterior que ultrapassam o msculo platisma tm maior probabilidade de comprometer rgos e vasos a localizados. Com base na localizao em sentido crnio-caudal, o pescoo dividido em 3 zonas horizontais, sendo as leses da zona I (da clavcula cartilagem cricoide) as que cursam com maior mortalidade e maior dificuldade de acesso; as da zona II (cartilagem cricoide ao ngulo da mandbula), as mais comuns e de melhor prognstico, e zona III (do ngulo da mandbula mastoide), sendo a menos comum.11,16,17,18 As leses da zona I podem alcanar o mediastino, como neste caso.
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LESO DE TRAQUEIA MEDIASTINAL POR ARMA DE FOGO: RELATO DE CASO
ANEXOS
Figura 1: Orificio de entrada do projtil de arma de fogo em regio lateral esquerda da zona I do pescoo
Figura 2: Cervicotomia em colar
Figura 3: Identificao dos orifcios de entrada (a) e sada (b), respectivamente
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Trabalho realizado na Universidade Federal do Amazonas Ufam ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Fernando Luiz Westphal Rua Apurin, 4 Praa 14 de Janeiro 69010130 Manaus, AM Brasil. Telefone: (92) 3621-6582 E-mail: f.l.westphal@uol.com.br
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LUIZ LIMA, SILAS JNIOR, FAUSTO SANTOS, LVARO SOEIRO, JAVIER PERDOMO, FERNANDO WESTPHAL, JOS NETTO, INGRID LIMA
COMPLIC A OT ARDIA D A CIR UR GIA DE BENT ALL OMPLICA O TARDIA DA CIRUR URGIA BENTALL ALLDEB ON O: REL AT O DE C ASO DEBON ONO: RELA CASO
LATER COMPLICATION AFTER BENTALL-DE BONO PROCEDURE: CASE REPORT
Luiz Carlos de Lima*, Silas Fernandes Avelar Jnior**, Fausto Vieira dos Santos**, lvaro Bernardo Soeiro**, Javier Cruz Perdomo**, Fernando Luiz Westphal***, Jos de Lima Netto****, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima*****
RESUMO: Introduo: A cirurgia de Bentall-DeBono um procedimento para substituio da valva artica em casos de aneurisma na aorta ascendente com ectasia valvar artica. Embora seja considerada uma tcnica com bons resultados a longo prazo, algumas complicaes podem surgir e, por esse motivo, ao longo dos anos algumas modificaes surgiram tentando sanar possveis complicaes. Objetivo: Relatar uma complicao tardia da cirurgia de Bentall-DeBonno. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 62 anos, apresentou quadro de tontura e sncope repentino aps pequena caminhada. No apresenta comorbidades e, aps realizao de ecocardiografia e tomografia de trax, foi constatado dilatao da aorta ascendente e sinais de disseco distal. Informa que, h 14 anos, submeteu-se a uma cirurgia de correo de aneurisma e troca de valva artica pela tcnica de BentallDeBonno. Palavras-chave: Reoperao, disseco artica, aneurisma. ABSTRACT: Introduction: Bentall-DeBono is a procedure for substitution of the aortic valve in cases of aneurism of the ascending aorta with aortic valve ectasia. Although been considered a safe technique with good long-term results, some complications may occur, and, as a result, some modifications were developed through the years intending to solve complications may occure. Objective: To report a long-term complication of Bentall-DeBonos procedure. Case Report: Male, 62 years old, presented dizziness and sudden loss of conscience after short walk. No co morbidities were associated and, 14 years before, he was summit to a cardiac surgery, with Bentall-DeBonos technique. After echocardiography and thoracic CT, an augmentation in the ascending aorta diameter and signs of distal dissection were observed. Announced that, for 14 years, submitted to surgery for correction of an aneurysm and aortic valve by the exchange of technical Bentall-DeBonno. Keywords: Re-operation, aortic dissection, aneurism.
INTRODUO Em 1968, Bentall e DeBono descreveram um procedimento cirrgico para substituio completa da valva artica em casos de aneurisma na aorta ascendente com ectasia valvar artica. Em seu relato, a raiz da aorta proximal estava muito envol-
vida com o processo patolgico. O anel da valva artica estava muito dilatado e a parede extremamente fina abaixo do anel, tornando impossvel unir a parede artica acima das coronrias prtese artica, optando-se ento, naquele momento, suturar diretamente a prtese valvar ao tubo de Teflon. Dois orifcios foram feitos no local dos
Doutor em Medicina, cirurgia cardaca, Hospital Portugus Beneficente do Amazonas. Especialista em cirurgia cardaca, Hospital Portugus Beneficente do Amazonas. *** Doutor em Medicina, cirurgia torcica, Hospital Portugus Beneficente do Amazonas. **** Especialista em Cirurgia Torcica, Hospital Portugus Beneficente do Amazonas. ***** Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Amazonas.
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COMPLICAO TARDIA DA CIRURGIA DE BENTALL-DEBONO: RELATO DE CASO
stios coronarianos, os quais foram ento recanalizados, dessa vez por meio do lmen do tubo. A parede da aorta foi suturada prximo aos orifcios no tubo de Teflon, reincorporando-se ento os stios coronrios nova aorta.1 Esse procedimento sofreu algumas modificaes durante os anos, a maior parte destas relacionada reimplantao da artria coronria e a realizao da anastomose distal,2 podendo-se citar as modificaes realizadas por Cabrol, 1981,3 o procedimento de Piehler, 1984,4 e a tcnica do boto coronariano de Carrel, 1980.5 O uso de condutos valvulados para aorta ascendente e valva artica hoje o mtodo mais difundido de tratamento cirrgico e tcnica de escolha para diversas condies patolgicas, dentre elas disseco da aorta ascendente com insuficincia artica.2,6,7 Dentre as indicaes mandatrias para a cirurgia de substituio da aorta ascendente citamse condies de urgncia, como a disseco aguda do segmento ascendente da aorta e patologias associadas, ruptura espontnea e hematoma intramural, bem como a destruio do anel artico por endocardite infecciosa. Outras indicaes ditas eletivas so a dilatao artica na sndrome de Marfan, disseces crnicas e, uma causa em ascenso: aterosclerose severa na aorta ascendente.7 Mesmo sendo a tcnica mais difundida no mundo e considerado mtodo de escolha para tratar doenas na aorta ascendente e patologias associadas, observam-se complicaes clssicas descritas na literatura. Dentre as mais comuns encontram-se sangramento ps-operatrio aumentado e formao de pseudoaneurisma nas linhas de sutura. Procedimentos de Bentall modificados so em geral mais seguros.8 A tcnica de Cabrol facilita a anastomose entre o stio da coronria e o enxerto por utilizar o enxerto vascular para reconstruir a artria coronria. Esta tcnica possui rota redundante para circulao coronariana, mas apresenta o risco de mbolo na artria coronria,9 bem como o risco de dano na coronria esquerda, na circunflexa e ocluso destas artrias por tenso.8 As modificaes tcnica clssica de Bentall e DeBonno tm como objetivo evitar esssas com-
plicaes e melhorar os resultados a curto e longo prazos. Somando-se a isso, o aumento do uso de conduto biolgico como homoenxertos e autoenxertos pulmonares aumentaram significativamente o nmero de substituies da raiz da aorta. Consequentemente, um maior nmero de pacientes necessitar de reoperao da raiz artica com reaproximao da artria coronria a um novo conduto. Informaes disponveis sobre essas reoperaes e resultados clnicos so limitadas.10 Soma-se a isso, ainda, o grupo de pacientes acometidos pela sndrome de Marfan, que possuem como maior manifestao cardiovascular doena da aorta ascendente proximal caracterstica de ectasia nulo-artica, frequentemente complicado por disseco artica, demonstrarem na literatura maior necessidade de reoperao por reesternotomia por diversas razes, incluindo pseudoaneurismas na anastomose artica distal ou anastomose da artria coronria, endocardite na prtese valvar artica, trombose valvar e vazamento paravalvular.11 O objetivo deste trabalho descrever uma complicao a longo prazo da cirurgia de BentallDeBonno. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 62 anos, procurou pronto atendimento referindo sensao de tontura e obnubilao, seguida de sncope. Possui histria pregressa de cirurgia de correo de aneurisma de aorta ascendente pela tcnica de Bentall-DeBonno havia 15 anos. Foi realizada tomografia computadorizada da aorta e ecocardiograma trastorcico que mostraram sinais de aneurisma da aorta ascendente e disseco. Foi submetido a tratamento cirrgico em 24 de julho de 2007, tendo sido encontrado envolvimento da parede do aneurisma na cirurgia anterior. Aps abertura, foi encontrada deiscncia total da anastomose distal da aorta ascendente e stio coronariano (Figura 1), disseco do arco artico e restrio da mobilidade da prtese metlica da valva artica colocada anteriormente. O paciente
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no fazia uso de anticoagulante oral. Foi realizada substituio da aorta ascendente por tubo valvado de Dacron, reimplante dos stios coronarianos e substituio do hemi-arco (Figura 2). Paciente evoluiu bem no ps-operatrio, recebendo alta hospitalar no dcimo dia, estando sob acompanhamento ambulatorial atualmente. DISCUSSO A cirurgia de Bentall e suas variantes foram as tcnicas de escolha para colocao de enxerto composto da aorta ascendente e valva artica em uma variedade de condies patolgicas,8 favorecendo-se em especial os pacientes com sndrome de Marfan, que morriam prematuramente por ruptura artica causada tanto por ectasia nulo artica como por disseco artica. Esses pacientes puderam ser diagnosticados e tratados com um procedimento que lhes trouxe qualidade e expectativa de vida.12 Contudo, dada a complexidade dos casos de paciente que a ela se submetem, preciso considerar a existncia das complicaes a longo prazo. Conforme observado por Apaydin et al (2002), em um estudo com 86 pacientes no perodo de 1994 a 2001, houve mortalidade 6,9% (6 pacientes). Dentre os fatores de risco para mortalidade a curto prazo foram descritos a presena de calcificao e estenose da valva artica, insuficincia renal e insuficincia cardaca aps a operao. Fatores preditivos de morbidade incluem disseco aguda, parada circulatria, transfuso de sangue e plasma fresco em mais que duas unidades, tempo de pinamento e circulao extracorprea (acima de 90 e 140 min) e procedimentos associados.8 No estudo de Raanani et al (2001), foram observados no perodo de 1980 a 1999 um total de 31 pacientes submetidos substituio da aorta ascendente que necessitaram de reoperao. Destes, 94% eram do sexo masculino, e o intervalo entre o primeiro procedimento e a reoperao foi de 61 41 meses. As indicaes para reoperao foram falncia da valva biolgica em 17 (55%), endocardite
ativa da prtese valvar em 12 (39%) e falso aneurisma em 2 (6%). A mortalidade operatria foi de 3%.10 O paciente em questo neste relato desenvolveu deiscncia total da anastomose distal e disseco proximal do arco artico encontrado explorao cirrgica, com deiscncia da anastomose dos stios coronarianos. A capa da parede do aneurisma que envolvia o tubo de Dacron reconstitudo na cirurgia anterior que mantinha a integridade da aorta proximal. De acordo com Tabayashi et al (1998), as principais complicaes da tcnica clssica de Bentall e DeBonno so sangramento da anastomose, vazamento paravalvular e formao aneurismtica da parede artica. Em seu estudo, 20 pacientes foram submetidos cirurgia clssica de Bentall e, destes, 3 apresentaram compresso do enxerto, dois apresentaram pseudoaneurisma de stio coronrio e um, pseudoaneurisma em linha de sutura distal. No estudo de Scafuri et al (2000), os autores consideram o procedimento de Bentall e DeBonno como de risco moderado com bons resultados. Durante o perodo de 1991 a 1998, 44 pacientes submetidos cirurgia de Bentall, quatro (9%) foram a bito, quatro apresentaram sangramento ps-operatrio necessitando reoperao e, durante seguimento aps dois anos, sete pacientes foram a bito, dos quais trs foram por falncia cardaca, um por acidente vascular enceflico e os outros trs, morte sbita. Na anlise de Silva et al (2008), com 39 pacientes, os achados clnicos cirrgicos demonstraram a presena de aneurisma de aorta ascendente em 19 (48,5%) pacientes, ectasia nulo-artica em 12 (31%), ectasia nulo-artica associada disseco tipo B em um (2,5%) doente, disseco aguda da aorta tipo A em quatro (10,5%) pacientes e disseco tipo A associada a aneurisma da aorta descendente em dois (5%). Os mesmos autores relatam ainda a evoluo a longo prazo dos doentes operados. Dos 37 pacientes que sobreviveram, quatro foram a bito aps um ano de cirurgia. Dois deles por acidente vascular cerebral, o terceiro, dissec-
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COMPLICAO TARDIA DA CIRURGIA DE BENTALL-DEBONO: RELATO DE CASO
o tipo B, e, ainda, um paciente apresentou formao aneurismtica na aorta na poro tracoabdominal; foi operado, mas por complicaes renais foi a bito 3 dias aps a cirurgia. Kouchoukos et al (1991) descreveram uma srie de 168 pacientes submetidos cirurgia para substituio da aorta ascendente e valva artica em continuidade, sendo ectasia nulo-artica a indicao mais comum para a cirurgia (84 pacientes). Dentre 105 pacientes operados com a tcnica clssica de Bentall, em um tempo mdio de 47 meses, nove desenvolveram pseudoaneurisma necessitando de reoperao, e cinco (56%) sobreviveram. Num acompanhamento dos pacientes at oito anos, nenhuma nova complicao ou presena de pseudoaneurisma na linha de sutura foi observada. Conforme descrito no estudo de David et al (2004), a substituio da raiz artica tornou-se uma operao comum e, consequentemente, o risco operatrio diminuiu em locais com grande volume de cirurgias. Entretanto, a reoperao da substituio da raiz artica aps uma primeira cirurgia permanece uma operao desafiadora. Nestas cirurgias deve-se considerar no apenas o que deve ser feito para corrigir o problema na raiz da aorta e outras regies do corao, mas tambm a condio geral do paciente e habilidade de sustentar uma grande cirurgia. A mortalidade em geral para reoperao da substituio da raiz artica descrita como sendo menor que 10% em sries publicadas, mas certamente existe uma variao na seleo dos pacientes. REFERNCIAS 1. BENTALL, H., DEBONNO. A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax; (23) 336-338, 1968. 2. DAVID, T. E.; FEINDEL, C. M.; IVANOV, J.; ARMSTRONG, S. Aortic Replacement in Patients with Previous Heart Surgery. J Car Surg; 19:32528, 2004. 3. CABROL, C.; PAVIE, A.; GANDJBAKHCH, I.; VILLEMOT, J.; GUIRAUDON, G.; LAUGHLIN, L.;
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116 v. 7. n.hugv 1-2 jan./dez. 2008
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Figura 1: Deiscncia da anastomose.
Figura 2: Correo cirrgica com substituio do hemi-arco artico. revistahugv hugv Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas v. 7. n. 1-2 jan./dez. 2008
117
118 v. 7. n.hugv 1-2 jan./dez. 2008

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS

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v.7. n. 1-2 jan./dez. 2008

Copyright 2008 Universidade Federal do Amazonas/HUGV

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Ycaro Verosa dos Santos CRB-11 287

A MEDICIN AN A GRCIA MEDICINA NA

Ilustrao 1 Mapa da Grcia antiga

Fonte: http// www.greeka.com/greece-maps/ancient-greece-map.htm

Ilustrao 3 Os quatro humores

Ilustrao 6 Prtica da sangria

Ilustrao 7 Devoto de Asclpio.

Ilustrao 8 Asclpio cuidando de um paciente.

MEDICINA NO SCULO XIX: AS BASES PARA UMA NOVA MEDICINA

MEDICINA NO SCULO XIX: AS BASES PARA UMA NOVA MEDICINA

Correspondncia dos autores: moraisrenato@hotmail.com

RODOLFO FAGINATO, DEIVIS BRITO, FLVIA BRAGA, MICHELLE MARTINS

HIS TRIA D A MEDICIN AN A MESOPO TMIA HIST DA MEDICINA NA MESOPOT

HISTRIA DA MEDICINA NA MESOPOTMIA

RODOLFO FAGINATO, DEIVIS BRITO, FLVIA BRAGA, MICHELLE MARTINS

HISTRIA DA MEDICINA NA MESOPOTMIA

LEONARDO SOARES DA SILVA

MANEJO PR TIC OD A ASCITE PRTIC TICO DA

Mdico e especialista em Gastroenterologia. E-mail: drleonardoss@yahoo.com.br

MANEJO PRTICO DA ASCITE

Triglicerdios Lactato Bilirrubinas Colesterol Fibronectina

LEONARDO SOARES DA SILVA

MANEJO PRTICO DA ASCITE

Antibioticoterapia (Tabela 5).

LEONARDO SOARES DA SILVA

GASA < 1,1

GASA > 1,1

Protena >3 DOENA PERITONEAL

Protena <3 HIPOPROTEINEMIA

PMN > 250

PMN < 250

Peritonite bacteriana espontnea

MANEJO PRTICO DA ASCITE

Figura 1 Cortes seriados a cada 2-3 mm da glndula tireoide.

ALTERAES GASOMTRICAS DURANTE LAVADO BRONCOALVEOLAR EM UM SERVIO ESPECIALIZADO DE BRONCOSCOPIA DE MANAUS

T1 paciente sem suplementao de oxignio;

T2 aps 2 minutos de suplementao de

ALTERAES GASOMTRICAS DURANTE LAVADO BRONCOALVEOLAR EM UM SERVIO ESPECIALIZADO DE BRONCOSCOPIA DE MANAUS

Figura 1 Distribuio das mdias da PaO2 nos sete tempos determinados.

Figura 2 Distribuio das mdias da PaCO2 nos sete tempos determinados.

ALTERAES GASOMTRICAS DURANTE LAVADO BRONCOALVEOLAR EM UM SERVIO ESPECIALIZADO DE BRONCOSCOPIA DE MANAUS

24 horas 48 horas 72 horas 504 horas Total

Bacharel em Fisioterapia. Professores orientadores.

Regio anatmica exposta aos fatores de

MIRIAM RAQUEL ARDIG WESTPHAL, NATASHA DA SILVA LEITO

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