E 26-209-A-10

Rehabilitacin del hombro inestable

T. Marc, D. Rifkin, T. Gaudin, J. Teissier
La articulacin escapulohumeral necesita una gran movilidad para que sea posible la orientacin de la mano en el espacio durante las actividades diarias o deportivas. Esta gran movilidad necesita poca congruencia articular. La estabilidad est asegurada principalmente por los sistemas capsuloligamentoso y tendinomuscular, es decir, es esencialmente dinmica, con ajustes permanentes en el transcurso de los movimientos y, sobre todo, en las situaciones de riesgo. Los ajustes dependen de las contracciones musculares, que se adaptan y varan segn la posicin del brazo en el espacio y las fuerzas que reciben; esta regulacin es posible gracias a un conjunto de fenmenos de retroalimentacin y proalimentacin, cuyo punto de partida son las aferencias propioceptivas procedentes de los mecanorreceptores. El rehabilitador que asiste a un paciente afectado por una inestabilidad escapulohumeral debe basar su programa de rehabilitacin en los ltimos adelantos en materia de conocimientos sobre la integracin de las aferencias propioceptivas. La rehabilitacin se organiza en distintas fases, con criterios de paso al nivel superior, con el objetivo de graduar bien la progresin y evitar cualquier riesgo de recidiva. La nalidad de la primera fase es normalizar la cinemtica para recuperar las amplitudes normales sin dolor residual. En la segunda fase se intenta mejorar la fuerza, la resistencia y el control neuromuscular del hombro. Aunque se tenga la certeza de que el hombro ha recuperado una funcin acorde a las actividades de la vida diaria, en la fase 3 se busca la recuperacin total de los parmetros precedentes para permitir al paciente afrontar las situaciones de riesgo. Por ltimo, una fase de reanudacin de las actividades permite al paciente retomar la prctica deportiva en su nivel de rendimiento anterior, sin aprensin y con absoluta seguridad. La rehabilitacin de los hombros inestables es, en realidad, una rehabilitacin de la estabilidad del hombro; por esta razn, el programa puede adaptarse a todas las inestabilidades, incluso a la rehabilitacin postoperatoria.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rehabilitacin; Hombro; Inestabilidad; Luxacin; Propiocepcin

Plan
Introduccin Nociones fundamentales Sistemas de contencin Organizacin neuromotora de la estabilidad Rehabilitacin Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Criterios de nal de tratamiento Caso particular de las inestabilidades operadas Conclusin 1 2 3 4 5 6 8 11 12 14 14 14

Introduccin
Es comn leer que un hombro debe ser mvil, indoloro y estable. Durante la primera exploracin de un paciente, el equipo mdico se interesa bsicamente por el dolor, el dficit de movilidad, la integridad de las estructuras anatmicas y la fuerza en el marco de la evaluacin funcional. Con todo, la experiencia demuestra que, hasta cierto umbral, el dolor y la restriccin de la movilidad, sobre todo sta, se toleran relativamente bien. En cuanto al dficit de fuerza, pocos pacientes se quejan de ello. Adems, en la mayora de los casos, la rehabilitacin y los tratamientos mdicos y, algunas veces, la ciruga, permiten recuperar la movilidad sin dolor. En cambio, una sensacin de inestabilidad o una autntica inestabilidad pueden perturbar la funcin del hombro de forma considerable y, en algunos casos muy intensos, producir una incapacidad total y dolorosa del miembro superior.

Kinesiterapia - Medicina fsica

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

La mayora de las veces, este problema de inestabilidad debe ser resuelto por el rehabilitador, dado que la indicacin quirrgica nunca se plantea como primera eleccin. Adems, a menudo se trata de pacientes jvenes que an no finalizaron su crecimiento, lo que obliga a diferir la estabilizacin quirrgica. El tratamiento reposa entonces por completo en la rehabilitacin. La frecuencia de hombros inestables ha aumentado en las ltimas dcadas tras con la generalizacin de las actividades ldicas. El incremento de la prctica deportiva produce fatalmente un aumento de la micro y la macrotraumatologa por dos situaciones. La primera es la multiplicacin de los ciclos en el hombro (proporcional al nmero de horas de entrenamiento), que incrementa de manera inevitable la inestabilidad por microtraumatismo. La segunda situacin, causa de inestabilidad o de luxacin, es la exposicin fsica con impactos cada vez ms fuertes. Los traumatismos, secundarios a mayores absorciones de energa que las observadas hace algn tiempo, tambin generan lesiones anatmicas ms intensas que las de antes. Los traumatismos del hombro pueden abarcar desde una simple contusin del manguito de los rotadores (cada sobre el mun del hombro) hasta una fractura, una luxacin acromioclavicular o escapulohumeral. Esta ltima afecta al 1-2% de la poblacin y representa el 11% de los traumatismos del hombro. Su recidiva es frecuente, sobre todo en las personas jvenes. Es posible que exista un factor constitucional, ya que en el 25% de los casos se encuentran antecedentes familiares [1, 2]. En cierto nmero de casos, evoluciona hacia la curacin (recuperacin de la movilidad, de la falta de dolor y de la estabilidad). En otros casos, avanza hacia un hombro inestable, a veces con luxaciones recidivantes. La presencia de una hiperlaxitud constitucional necesita, para que se tolere bien, un control neuromuscular superior a lo normal. Cuando ste es ligeramente insuficiente (instauracin progresiva o despus de un traumatismo menor), la estabilidad del hombro puede verse afectada y avanzar de forma gradual hacia la aparicin de luxaciones, sin antecedentes de un traumatismo mayor desencadenante. Aun cuando los factores de riesgo de este tipo de afeccin han sido bien definidos, la prevencin primaria slo puede efectuarse en el marco de acciones de prevencin en el mbito deportivo. En cambio, debido a que la recidiva y la evolucin hacia la cronicidad son las principales complicaciones, la prevencin secundaria a partir de la primera luxacin es fundamental. La rehabilitacin de la inestabilidad del hombro en las primeras fases no slo debe tener una intencin curativa con el fin de restituir las amplitudes articulares normales sin dolor, sino tambin un objetivo de prevencin para evitar las recidivas. El tratamiento inicial, basado en la rehabilitacin, se apoy durante mucho tiempo en la tonificacin del subescapular: los resultados han demostrado que, en los pacientes menores de 25 aos, la recidiva se produca en el 60-94% de los casos y en los de mayor edad, en el 15% [3]. En las luxaciones recidivantes puede indicarse una estabilizacin quirrgica y, a continuacin, varios meses de rehabilitacin. Los ndices de recidivas son bajos y la recuperacin funcional, satisfactoria. Con todo, en un estudio de los resultados a medio plazo aparece un ndice de complicaciones o de secuelas nada desdeable. En este sentido, tras la estabilizacin con un tope osteoplstico, Mansat y Bellumore [4] han encontrado un 33% de pacientes con dolores por movimientos forzados o con mayor fatiga. Estos resultados son idnticos a los de Dejour [5] . Adems, la evolucin artrsica de la articulacin escapulohumeral, al contrario de lo que puede pensarse, no se detiene por la ciruga. Buscayret et al [6] la observan en el 20% de los casos y

Figura 1. Omartrosis avanzada tras una estabilizacin con tope osteoplstico.

Figura 2. Hemiartroplastia de hombro tras la evolucin artrsica de una inestabilidad escapulohumeral.

Mansat y Bellumore [4], en el 31%. La omartrosis se agrava con el tiempo y a veces necesita la implantacin de una prtesis total (Figs. 1 y 2). Los adelantos realizados en los 10 ltimos aos sobre la comprensin del concepto de estabilidad del hombro, a lo que se agrega un conocimiento ms preciso de las lesiones que se desarrollan tras una luxacin, han hecho avanzar los protocolos de rehabilitacin, que no slo deben permitir una recuperacin funcional satisfactoria sino, sobre todo, tratar de disminuir las secuelas y las evoluciones desfavorables. Antes de estudiar en detalle la rehabilitacin, se researn los conceptos fundamentales de la elaboracin y la adaptacin de un protocolo para distintos tipos de inestabilidades y de pacientes.

Nociones fundamentales
El protocolo de la rehabilitacin del hombro es especialmente arduo desde el punto de vista funcional. En este sentido, debe producir una gran movilidad del miembro superior (rango de movilidad de flexin/ extensin de alrededor de 250 y de rotacin de 180) y, al mismo tiempo, proporcionar una base estable. Las fuerzas son tambin sumamente elevadas porque la compresin sobre la cavidad glenoidea puede llegar a ser
Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

diez veces superior al peso del cuerpo. En la fase de armado, la cabeza humeral soporta una fuerza de traslacin anterior igual al 40% del peso del cuerpo y, al final del lanzamiento, la fuerza de distraccin hacia delante es igual al 80% del peso del cuerpo [7]. El problema de la movilidad fue resuelto de una manera sencilla y eficaz al repartirla en dos articulaciones (el 40% de la movilidad en la escapulotorcica y el 60% en la escapulohumeral). Sin embargo, esta solucin necesita una buena estabilidad y una buena coordinacin de la programacin de las articulaciones sealadas. El problema de la estabilidad depende de una relacin compleja entre los factores de estabilidad activos y pasivos. Esta relacin slo puede mantenerse de forma eficiente gracias a las informaciones sensoriomotoras aferentes que se integran en distintos niveles del sistema nervioso central [8].

Contraccin de los msculos toracohumerales

Resultante

Sistemas de contencin
Sistema de contencin pasivo
Superficies articulares Son poco congruentes. El rodete glenoideo aumenta la superficie de contacto y, sobre todo, la profundidad de la cavidad glenoidea. Cumple la funcin de una junta que permite mantener una presin intraarticular negativa y el desarrollo de fuerzas cohesivas de las superficies articulares por capilaridad [9]. Sistema capsuloligamentoso La cpsula articular presenta engrosamientos que forman los ligamentos glenohumeral y coracohumeral. El ligamento glenohumeral est formado por tres fascculos: el fascculo superior previene el movimiento de traslacin inferior; el fascculo medio limita la traslacin anterior de la cabeza humeral entre los 60-90 de abduccin; el fascculo inferior asegura la estabilizacin anterior en rotacin lateral con el brazo a 90 de abduccin; es el nico freno ligamentoso de la traslacin anterior por encima de los 90 de abduccin. El ligamento coracohumeral est compuesto por dos fascculos: un fascculo coracotroquiteriano que se estira en flexin; un fascculo coracotroquiniano que se estira en extensin. Presin negativa intraarticular Constituye una fuerza de compresin de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea [10].

Contraccin de los msculos escapulohumerales

Figura 3. En reposo, la resultante de las fuerzas ejercidas por los msculos pasa por el centro de la cavidad glenoidea.

Sistema de contencin activo

La cocontraccin de los estabilizadores activos del hombro es primordial. Inman et al [11] fueron los primeros en hablar de esta cocontraccin al describir dos pares de fuerza. Las contracciones del infraespinoso y del redondo menor compensan la contraccin del subescapular, mientras que la contraccin de la parte inferior del manguito (infraespinoso, redondo menor y subescapular) compensa la contraccin del deltoides. Estos pares de fuerza hacen posible un centrado articular ptimo. El manguito de los rotadores cumple as una accin fundamental de centrado de la cabeza en todas las amplitudes articulares [12] . Adems, su insercin comn con la cpsula articular es un elemento dinmico esencial que permite poner en tensin todo el sistema capsuloligamentoso [13, 14]. En modo esttico, debe producir una cocontraccin de todo el manguito de los rotadores; la compresin se efecta por una contraccin concntrica de los msculos posteriores y excntrica de los msculos anteriores del manguito de los rotadores.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Sin hablar de las lesiones que puede sufrir debido a una luxacin [15], en los hombros inestables la funcin del manguito suele estar alterada, aun cuando no se produce una verdadera luxacin. Kronberg et al [16] pusieron de manifiesto un dficit de contractilidad en personas con hiperlaxitud. Warner et al [17] han observado una disminucin de la fuerza del manguito en pacientes con hombro inestable y Myers et al [18], una disminucin de su coactivacin, a la vez que se manifiesta un aumento de la actividad compensadora del bceps braquial y del pectoral mayor. Para comprender el equilibrio dinmico escapulohumeral, hay que separar los msculos en dos grupos: los coaptadores y los que generan las fuerzas de traslacin. Los primeros son los del manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). El segundo grupo comprende la porcin larga del trceps, la porcin corta del bceps, el coracobraquial, el deltoides y el pectoral mayor. Lee et al [19] han observado que, con amplitudes medias, el supraespinoso y el subescapular producen ms estabilidad dinmica que todos los otros msculos. Con amplitudes extremas, la estabilidad mxima de la articulacin es producida por los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor. Adems, Labriola et al [3] han demostrado que, si la actividad de los msculos infraespinoso, supraespinoso y redondo menor se incrementa, la resultante de las fuerzas musculares aplicadas a la articulacin se hace menos anterior y, en consecuencia, la estabilidad glenohumeral aumenta; en cambio, la resultante es ms anterior si aumenta la actividad de los msculos deltoides y pectoral mayor, con lo cual disminuye la estabilidad articular. La activacin de msculos como el pectoral mayor dificulta el control de la resultante de las fuerzas que actan sobre la cavidad glenoidea. En este caso, para que la cabeza se mantenga centrada en la superficie glenoidea, es necesario que la resultante de las fuerzas que soporta pase por la superficie articular. Cuanto ms paralela al cuerpo de la escpula es la direccin de los msculos, mayores son las fuerzas que orientan la resultante sobre la superficie articular. Cuanto ms se aleja la direccin de los msculos del cuerpo de la escpula, ms aumentan las fuerzas luxantes que se asemejan a las fuerzas extrnsecas luxantes (Figs. 3-5).

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

la sensacin de resistencia es la capacidad para calcular la fuerza aplicada sobre una articulacin.

Aferencias propioceptivas
Estos impulsos sensitivos se originan en los mecanorreceptores presentes en los msculos, los tendones, la cpsula articular, los ligamentos y la piel [21, 22]. Mecanorreceptores articulares Las estructuras capsuloligamentosas del hombro contienen terminaciones nerviosas. Los corpsculos de Ruffini, de umbral bajo y adaptacin lenta, son los ms abundantes. Son estimulados, sobre todo, en las amplitudes extremas. En los ligamentos glenohumerales, los corpsculos de Pacini son mayora. Se los considera receptores de aceleracin. Dado que las estructuras capsuloligamentosas del hombro se distienden en las amplitudes medias, se considera que los mecanorreceptores presentes slo contribuyen a la informacin propioceptiva en las amplitudes extremas, es decir, cuando la deformacin es mxima [21, 23].
Figura 4. La contraccin brusca del msculo pectoral mayor anterioriza la resultante de las distintas fuerzas musculares.

rganos neurotendinosos de Golgi Se sitan en la unin tendinomuscular y son estimulados cuando el tendn se pone en tensin (por contraccin muscular o por estiramiento). Informan al sistema nervioso central acerca de la posicin de la articulacin y la tensin musculotendinosa. Tambin desempean una funcin de proteccin, pues su estimulacin produce una relajacin de los agonistas y una contraccin de los antagonistas por medio de la motoneurona c. Husos neuromusculares Sensibles al estiramiento del msculo, son el punto de partida del reflejo miottico. Tienen una inervacin doble: sensitiva por las fibras 1a del grupo 2 y motora por las motoneuronas c. Como estn inervados por la motoneurona c, cuya actividad est influida por los mecanorreceptores capsuloligamentosos y tendinomusculares, y debido a que las fibras extrafusales estn inervadas por la motoneurona a, la sensibilidad de los husos neuromusculares y la tonicidad muscular deben ajustarse durante todo el movimiento en funcin de la longitud y de las variaciones de longitud del msculo [24]. Receptores cutneos Actan de forma indirecta sobre la actividad de la motoneurona c; de este modo modulan la sensibilidad del huso neuromuscular [24].

Figura 5. La cocontraccin de los msculos del manguito de los rotadores lleva la resultante de las fuerzas musculares al centro de la cavidad glenoidea.

Integracin en el sistema nervioso central

La programacin de los 26 msculos, cuyos puntos de insercin cambian de posicin en el espacio en sus dos extremidades, es especialmente delicada. Esta programacin se efecta por medio de la integracin y del control de los estmulos procedentes de los husos neuromusculares y de los receptores articulares y cutneos. La integracin de estas aferencias propioceptivas en el sistema nervioso central permite la regulacin del tono y la sincronizacin de las contracciones musculares. Segn Lephart y Henry, se distinguen tres niveles de integracin en el tratamiento de las informaciones [25]. A nivel medular Hay respuestas motoras directas en forma de reflejos o esquemas motores elementales. Jerosch [26] ha demostrado la presencia de un arco reflejo entre el sistema capsuloligamentoso del hombro y el deltoides, el trapecio, el pectoral mayor y los msculos del manguito de los
Kinesiterapia - Medicina fsica

De forma global, la zona de seguridad se sita en un sector de 30 en torno a un eje ortogonal en el centro de la cavidad glenoidea.

Organizacin neuromotora de la estabilidad

En la estabilidad articular participan impulsos sensitivos que son enviados al sistema nervioso central, donde inducen una respuesta motora eferente que estabiliza la articulacin. Todas estas informaciones sensitivas en su conjunto forman parte de la propiocepcin. Se distinguen tres formas de aplicar de manera consciente o inconsciente estas informaciones sensitivas a nivel articular [20]: el sentido posicional es la capacidad para conocer la orientacin de una articulacin en el espacio; el sentido artrocintico es la capacidad para detectar movimientos de bajas amplitudes articulares;

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

rotadores. La deformacin de la cpsula articular por una fuerza aplicada sobre la articulacin provoca una contraccin refleja de estos msculos. Esta respuesta de latencia larga (100-516 mseg) no se ajusta a la actividad de la motoneurona a y no basta para proteger la articulacin. Estara relacionada con la activacin de las motoneuronas c que contribuyen a aumentar la sensibilidad de los husos neuromusculares y, por consiguiente, la tensin muscular y el reflejo miottico [20, 26-28]. A nivel del tronco cerebral Es el nivel de integracin de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores y de los centros visuales y vestibulares, con el fin de lograr un buen control del equilibrio y de la postura durante el movimiento [20, 29]. A nivel de la corteza cerebral y del cerebelo La corteza sensorial es el sitio de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente. En funcin de las informaciones que recibe y que intercambia con la corteza motora, organiza y modula el esquema motor. El cerebelo cumple una funcin de control de la actividad motora, comparando el programa motor previsto con el que efectivamente se ha llevado a cabo [20, 28, 30].

de fatiga, el sentido posicional se perturbaba y el umbral de deteccin del movimiento en las rotaciones medial y lateral suba un 73%. Esta observacin fue confirmada por Tripp et al [37] con un estudio similar en lanzadores de bisbol, en los que detectaron una disminucin de la precisin de los lanzamientos y de la coordinacin del movimiento. Pedersen et al [38] formularon una hiptesis respecto a esta perturbacin propioceptiva debida a la fatiga; sealaron que el aumento de concentracin de las sustancias intramusculares (cido lctico, cloruro de potasio, serotonina) producidas por el metabolismo afectara al huso neuromuscular en trminos de transmisin de informacin. Otra explicacin a este mecanismo sera que la repeticin de movimientos y de ciclos en el hombro, modificara la viscoelasticidad y disminuira la tensin de las estructuras capsuloligamentosas, limitando de este modo la estimulacin de los mecanorreceptores [39, 40].

Rehabilitacin
Uno de los objetivos de la rehabilitacin es tratar de centrar la resultante de las fuerzas de los distintos grupos musculares en la cavidad glenoidea. La segunda etapa consiste en aumentar la fuerza de compresin de esta resultante. La compensacin consiste entonces en aumentar la fuerza de compresin generada por el manguito. Es el principio fundamental de la rehabilitacin de la estabilidad, cualquiera que sea la direccin de la luxacin: el fortalecimiento de los msculos coaptadores, que son los msculos del manguito de los rotadores, se persigue a lo largo del programa de rehabilitacin, pero no debe hacerse ningn trabajo especfico en los msculos que aumentan la inestabilidad (sobre todo el pectoral mayor). El deltoides participa en la estabilidad en posicin RE2 [41], por lo que el trabajo sobre ste debe hacerse en la posicin mencionada. En cuanto al bceps, al contrario de lo que a veces se dice, no sera oportuno activarlo, ya que slo se opone a las traslaciones en las posiciones bajas (elevacin de 0-45) [42]. Adems, su cabeza corta es responsable de un efecto de elevacin tres veces mayor que el efecto de estabilizacin: este efecto puede ser responsable de un descentrado superior de la cabeza humeral, lo que causa una compresin del manguito y, por consiguiente, una alteracin de la estabilizacin. Cuando se han superado las posibilidades de aumento y de orientacin de las fuerzas, hay que trabajar sobre la orientacin de la escpula. Ogston y Ludewig [43] han demostrado que, en pacientes que presentan una inestabilidad multidireccional, la cinemtica escapular est alterada, ms en particular con un aumento de la sagitalizacin de la escpula y una disminucin de la amplitud en rotacin (campanilla) lateral. El principio de rehabilitacin es orientar la fosa glenoidea debajo de la resultante de las fuerzas, para que sta siga pasando por su superficie. Para esto, la escpula debe poder frontalizarse y sagitalizarse con facilidad, lo cual necesita una buena extensibilidad muscular (en especial, del pectoral mayor) y una buena contractilidad del serrato anterior. En ningn caso debe permitirse una rotacin (campanilla) medial de la escpula, pues favorece la subluxacin inferior por relajacin del ligamento glenohumeral superior [44]. En consecuencia, debe proscribirse cualquier trabajo de los msculos depresores que hacen descender el mun del hombro. En la prctica, hay que adaptar este principio a los tipos de luxacin y a las anomalas seas, cuyo inventario ha sido realizado con precisin por Sirveaux et al [45]. Por ejemplo, en el caso de una displasia glenoidea congnita (exceso de retroversin), el aumento de la fuerza de compresin no es suficiente. Por tanto, en este

Actividades anticipatorias
El papel de una contraccin previa del msculo y del aumento de tonicidad resultante permite una respuesta ms rpida en situaciones de estrs articular. Esta preactivacin muscular puede ser aprendida, almacenada y aprovechada nuevamente en el momento de preparacin y ejecucin de programas motores ulteriores [31]. Por tanto, entre los niveles mencionados hay relaciones, intercambios e interacciones. Sin embargo, el huso neuromuscular es el punto de partida fundamental de una actividad refleja estabilizadora de los msculos periarticulares. La doble influencia de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores y del control supraespinal aumentar, por incremento del tono c, la sensibilidad del huso neuromuscular y, por consiguiente, la tensin muscular y el reflejo miottico: la respuesta frente al movimiento o las fuerzas excesivas sobre la articulacin ser mucho ms eficaz [24].

Control propioceptivo del hombro inestable

Influencia de las lesiones anatmicas Respecto a la luxacin anteroinferior, Hintermann y Gtcher [15] , al hacer un inventario de la lesiones, observaron un 87% de rodetes desinsertados, un 79% de lesiones de la cpsula anterior, un 68% de muescas de Malgaigne, un 55% de distensiones ligamentosas, un 40% de lesiones del manguito y un 12% de lesiones del rodete glenoideo posterior. Adems de la inestabilidad mecnica provocada por estas lesiones, se produce una disminucin de la estimulacin de los mecanorreceptores capsuloligamentosos, quiz debida a una desaferentacin provocada por las lesiones tisulares, pero tambin y con ms probabilidad, a un aumento de la laxitud capsuloligamentosa. La asociacin de la inestabilidad mecnica debida a la distensin capsuloligamentosa y del dficit propioceptivo se potencia, lo cual aumenta la inestabilidad articular [32-34]. La disminucin de la estimulacin de los mecanorreceptores tambin puede observarse en personas sin antecedentes de luxacin. Al respecto, Blasier et al [35] han demostrado una disminucin del sentido artrocintico en personas con hiperlaxitud y sin episodios de luxacin. Influencia de la fatiga Carpenter et al [36] han demostrado que despus de una serie de ejercicios destinados a provocar un estado
Kinesiterapia - Medicina fsica

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

caso debe procurarse la sagitalizacin de la escpula (en el plano horizontal) para evitar el deslizamiento de la cabeza humeral hacia atrs, con la consiguiente luxacin. En el caso de una lesin de Bankart, el problema se invierte. Por el contrario, hay que procurar la frontalizacin de la escpula para impedir que la cabeza humeral se desplace hacia la lesin con el movimiento de abduccin horizontal (fase de armado). Forman parte del programa de rehabilitacin en todas sus etapas la restauracin de la propiocepcin articular, del control neuromuscular y la mejora del sentido artrocintico, del sentido posicional y de la sensacin de resistencia [46]. El entrenamiento puede variar el reflejo de estiramiento por transformacin del control supraespinal, pero tambin por adaptacin a nivel medular [47]. Esta mejora del control neuromuscular se relaciona con una optimizacin del reflejo de estiramiento, pero tambin con la elaboracin a nivel central de esquemas motores cada vez ms adaptados a las situaciones de estrs articular. Los principales mtodos para mejorar la propiocepcin son los ejercicios de estabilizaciones rtmicas, de traccin-compresin, pliomtricos [48] y de reproduccin de la posicin de la articulacin, pero tambin de reproduccin de la fuerza [49]. Por ltimo, al final del tratamiento debe hacerse un trabajo de resistencia, por un lado para retrasar la aparicin de los efectos nefastos de la fatiga sobre el control propioceptivo [36, 50] y, por otro lado, para mejorar las compensaciones (uso de las aferencias propioceptivas no afectadas por la fatiga). A partir de estos conceptos bsicos se ha desarrollado un programa de rehabilitacin en cuatro fases, en el que deben respetarse algunos principios fundamentales: minimizar los efectos de la inmovilizacin sobre el msculo, la cpsula, los ligamentos y el cartlago; no aplicar demasiadas fuerzas sobre los tejidos en proceso de cicatrizacin; respetar criterios precisos para el cambio de fase durante el tratamiento; adaptar el programa de rehabilitacin a cada paciente y a sus objetivos. Este programa puede aplicarse en tratamientos mdicos o quirrgicos. La inmovilizacin vara segn el tipo de tratamiento. En caso de tratamiento mdico, su duracin vara entre 3-6 semanas segn los autores. Algunos como Ito et al [51] recomiendan, en el caso de una luxacin anterior, la inmovilizacin en rotacin lateral. En el caso de una luxacin posterior, la inmovilizacin se hace de forma casi sistemtica en rotacin lateral.

Figura 6. Maniobra de correccin del descentrado anterosuperior.

cinemtica articular. En este caso, deben usarse las tcnicas de recuperacin de amplitudes del mtodo concepto global del hombro (CGH).

Maniobra de correccin de descentrados por el mtodo CGH

Correccin del descentrado anterosuperior (recuperacin de la flexin) Esta disfuncin corresponde a una traslacin anterosuperior anmala de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea durante el movimiento de flexin. Se pone de manifiesto mediante una limitacin de la flexin escapulohumeral en el plano sagital estricto. Para corregir el descentrado anterosuperior, la fuerza debe aplicarse hacia abajo, atrs y afuera. Hay que visualizar bien el plano de la cavidad glenoidea por el que va a efectuarse el deslizamiento. ste, en un plano horizontal, debe ser oblicuo hacia atrs y afuera. Para efectuar la correccin, el kinesiterapeuta se coloca frente al paciente. La mano correctora contralateral se aplica sobre la cara anterosuperior de la cabeza humeral, con el pulgar en el surco deltopectoral. El empuje, sobre todo con el borde radial del ndice, la comisura y el borde medial del pulgar, debe aplicarse entre el proceso coracoideo y el surco de la cabeza larga del bceps braquial. El codo del paciente se sostiene por debajo con la mano movilizadora homolateral. El brazo se coloca a unos 45 (Fig. 6). Mientras la mano correctora aplica el empuje corrector hacia abajo, afuera y atrs, la mano movilizadora efecta circunducciones de unos 20 y con 70 de rotacin lateral. Este empuje corrector puede ser constante o variable. En este caso, el empuje se intensifica al elevar el brazo y disminuye durante la extensin. El propsito de aumentar el empuje es contrarrestar la traslacin anterosuperior de la cabeza humeral durante la elevacin. La eleccin entre los dos modos depende de la reactividad del paciente y del estado de los msculos que rodean la articulacin escapulohumeral. El modo alternativo se prefiere en las personas jvenes con buen tono y poca inflamacin. A medida que la cabeza humeral se hace ms posterior, el brazo se coloca de forma gradual en aduccin, para luego volver a la posicin de partida. Esta maniobra se repite varias veces. La correccin se controla con la prueba en flexin y luego con la aduccin horizontal pasiva de la articulacin glenohumeral (cross arm) (Fig. 7). La amplitud de aduccin horizontal fisiolgica es de 135. Cuando la aduccin escapulohumeral llega a 120, el estiramiento del plano posterior (cpsula, tendones y msculos) se efecta mediante una aduccin horizontal; mientras tanto, el kinesiterapeuta mantiene la cabeza humeral en posicin posterior para evitar una compresin del rodete glenoideo (Fig. 8).
Kinesiterapia - Medicina fsica

Fase 1
El objetivo es recuperar de forma progresiva y sin dolor las amplitudes articulares, limitar la atrofia muscular y disminuir la degeneracin cartilaginosa. La movilizacin pasiva precoz permite evitar una proliferacin anrquica de las fibras de colgeno y mecanizarlas, orientndolas de tal manera que resistan mejor las presiones. Tambin permite evitar el deterioro del cartlago, que podra terminar en la principal complicacin: la artrosis. La movilizacin se efecta en sectores angulares limitados por los principios de proteccin ligamentosa. La aduccin horizontal pone la cpsula posterior en tensin, mientras que a 45 de abduccin los que se ponen en tensin son los ligamentos glenohumeral medio e inferior. En abduccin mxima, la tensin predomina en el inferior. La tcnica debe desarrollarse hasta obtener una amplitud completa entre la sexta y la octava semana. Estas amplitudes deben obtenerse sin forzar y con cuidado de que la limitacin no sea producto de las alteraciones de la

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

Figura 7. articular.

Prueba de cross arm para controlar el centrado Figura 9. medial. Maniobra de correccin del espn en rotacin

Figura 8. Estiramiento del plano escapulohumeral posterior. Figura 10. Movilizacin anteroposterior de la articulacin acromioclavicular.

En estos pacientes, que a menudo presentan una relativa laxitud articular, es frecuente ganar 40 de aduccin horizontal en una sesin. En cada sesin debe efectuarse un control y, si es necesario, repetirse la maniobra. Correccin del espn en rotacin medial (recuperacin de la abduccin) Esta disfuncin corresponde a una rotacin de la cabeza humeral sobre su eje vertical, sin desplazamiento anterior del punto de contacto glenoideo. Es un seudomovimiento de rotacin medial, durante el cual el deslizamiento se efecta solo, sin rodadura. Se manifiesta por un dficit de abduccin escapulohumeral en el plano frontal estricto. Para corregir esta disfuncin, el kinesiterapeuta se sienta al lado del paciente y apoya la mano contralateral sobre el mun del hombro, los dedos contra el borde anterior de la clavcula y la eminencia tenar en la parte posterior de la cabeza humeral, justo debajo del ngulo posterior del acromion. Con la mano homolateral sostiene el antebrazo por su cara ventral, con el pulgar a cuatro dedos debajo del epicndilo, y coloca el codo en unos 30 de flexin. Con esta mano se imponen rotaciones mediales y laterales alternadas de forma rtmica, tratando de obtener una perfecta relajacin del paciente. Con la mano correctora se imprime un ligero empuje anterior sobre la cabeza, gracias a una contraccin de los interseos, aprovechando el apoyo contrario clavicular. Cuando los movimientos de rotacin se efectan con el paciente perfectamente relajado, la correccin se consigue gracias a la aceleracin de la rotacin medial y a un leve aumento del empuje mediante la flexin de las metacarpofalngicas asociado
Kinesiterapia - Medicina fsica

a una contraccin de los msculos tenares. Esta accin, que se efecta sobre la rotacin medial, provoca una traslacin anterior de la cabeza humeral y restablece una relacin fisiolgica de rodadura/deslizamiento (Fig. 9). De inmediato se hace una prueba para verificar la eficacia de la correccin. La ganancia media en abduccin con la primera manipulacin es de unos 25. Luego se efecta una movilizacin pasiva en flexin y rotacin, sin dejar de controlar el movimiento correcto de la articulacin escapulohumeral. El objetivo de esta movilizacin es sincronizar la informacin de origen capsular con la que procede de los msculos periarticulares. Si los defectos cinemticos se corrigen bien, las contracciones musculares anmalas desaparecen con rapidez. Recuperacin de la movilidad escapulotorcica La articulacin acromioclavicular se moviliza en sentido anteroposterior si se ha detectado un dficit de sta, en comparacin con el lado contralateral. La movilizacin se practica sosteniendo el cuarto lateral de la clavcula entre las pulpas de los dedos pulgar e ndice (Fig. 10). Se moviliza igualmente la cintura escapular para recuperar la movilidad de la escapulotorcica, con contracciones activas asistidas del trapecio inferior, para dar mayor amplitud al deslizamiento posteroinferior de la escpula (Fig. 11). Si se observa un dficit de extensibilidad de los msculos toracohumerales (pectoral menor, pectoral mayor), se los debe relajar con tcnicas de ganchos y hay que implementar un programa de estiramiento. Al

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

Figura 11.

Contraccin activa asistida del trapecio inferior. Figura 13. Fortalecimiento isomtrico de los rotadores escapulohumerales mediales.

Figura 12. Fortalecimiento isomtrico de los rotadores escapulohumerales laterales.

fijadores de la escpula en contraccin) para obtener y memorizar una contraccin muscular en las mejores condiciones. El trabajo del sentido posicional en las amplitudes medias se efecta con el miembro superior contralateral en una posicin determinada y solicitando al paciente que reproduzca lo ms exactamente posible la posicin con el miembro lesionado. Los ejercicios, practicado con amplitudes medias, permiten estimular los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresin, se efectan en una posicin cada vez ms alta y en situacin de estrs articular para estimular los receptores capsuloligamentosos. La prueba de paso de la fase 1 a la fase 2 consiste en obtener: una amplitud articular completa indolora; muy poco dolor en la exploracin fsica; msculos rotadores y flexores con una puntuacin de 4.

hacer los estiramientos, el brazo debe colocarse muy por encima del plano horizontal para proteger la parte anterior de la cpsula escapulohumeral. Desde el plano horizontal y por debajo del mismo, se distiende el intervalo de los rotadores y aumenta la inestabilidad anterior. Si es difcil recuperar la rotacin lateral, nunca hay que forzarla porque esto distiende el ligamento glenohumeral inferior y aumenta la traslacin anterior de la cabeza. A menudo esta limitacin obedece a un efecto de espn. Por tanto, para recuperar la rotacin lateral hay que efectuar una maniobra de correccin del espn. Es comn ver a pacientes, intervenidos quirrgicamente aos atrs, que presentan una rotacin lateral limitada y que pueden recuperar 20 tras una sola manipulacin. En este caso, la limitacin era secundaria a una disfuncin mecnica y no a una retraccin capsular. La estabilizacin y el centrado de la cabeza humeral a partir de la accin del manguito son la clave de una buena progresin, que evita la aparicin de dolor a causa de una bursitis o una tendinopata que agravara la estabilidad articular. Al comienzo de esta fase se efecta una tonificacin mediante corrientes excitomotoras. Nosotros estimulamos el manguito y el deltoides. En una segunda etapa, los msculos rotadores (manguito) se solicitan a 0 de rotacin en contraccin isomtrica, con el fin de evitar la distensin capsular y el aumento de su viscoelasticidad debido a la repeticin de movimientos con una amplitud demasiado grande (Figs. 12 y 13). El paciente debe practicar estos ejercicios en la postura ms perfecta posible (escpulas apretadas,

Fase 2
El objetivo es mejorar la fuerza, la resistencia y el control neuromuscular del hombro. Hay que prestar una atencin muy especial a la articulacin escapulotorcica. De forma manual, se efectan ejercicios de estabilizacin isomtrica y dinmica de la escpula. En progresin, se indican empujes con apoyo facial de forma gradual (pared mesa suelo) con el fin de reclutar al mximo el serrato anterior [52], haciendo variar la rotacin del brazo para solicitar de un modo distinto la articulacin escapulohumeral. La articulacin escapulotorcica se trabaja tambin en posicin sentada al borde de la mesa: el paciente coloca las manos en el borde y se despega del plano de la mesa. En esta posicin, tratar de horizontalizar el dorso girando en torno al eje biescapular. Este ejercicio hace trabajar especialmente los fijadores de la escpula, el serrato anterior y los msculos escapulohumerales. El trabajo de los msculos escapulohumerales contina con el aumento del trabajo isotnico, que debe mantenerse en intensidad submxima. Este tipo de trabajo corresponde a la funcin ms frecuente del hombro. Los msculos del manguito se trabajan entonces contra una resistencia mayor que en la primera fase y manteniendo la postura al final del movimiento, para mejorar el control de la cabeza humeral. Al final de la fase, el manguito se trabaja en recorrido externo para producir una fuerza mxima de compresin, tal como recomiendan Warner et al [53]. Los grandes msculos motores no deben trabajarse en modo analtico, para evitar el desarrollo de las fuerzas luxantes (anterior para el pectoral mayor y
Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

Figura 14. Dispositivo de registro del desplazamiento angular del miembro superior. El sensor se coloca en la mueca y permite registrar la amplitud de rotacin en R2.

posterior para el dorsal ancho), sino de forma sinrgica con los msculos del manguito de los rotadores. Las solicitaciones se efectan con resistencias cada vez mayores (de 2,5 a 5 kg). Al comienzo se indican dos series de diez ejercicios; la progresin finaliza con cinco series de diez ejercicios. Entre cada ejercicio, el paciente efecta algunos movimientos pendulares con el fin de relajar la musculatura y poner el hmero en abduccin para mejorar la vascularizacin del manguito (esto no debe afectar a la coaptacin de la cabeza humeral). El sentido posicional se analiza con un dispositivo especial compuesto por un sensor de movimientos que, cuando se coloca en un miembro, permite registrar el desplazamiento angular de ste (Fig. 14). El protocolo consiste en colocar el miembro en una posicin dada y, al recuperar al estado de reposo, indicarle al paciente

que encuentre la posicin inicial de la forma ms precisa posible. El registro permite calcular el error cometido en grados (Fig. 15). El paciente puede reproducir el ejercicio tantas veces como sea necesario para permitirle entrar en el margen de error aceptable (5). Este trabajo tambin puede hacerse en R2 y R3, con y sin control visual y en situacin de fatiga. Es necesario que el paciente mejore en esta condicin en la que su articulacin se encuentra en una situacin de riesgo, pues el control neuromuscular est disminuido. Estos ejercicios, practicados con amplitudes medias, estimulan los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresin, se efectan en una posicin cada vez ms alta y en condiciones de estrs articular con el fin de estimular los receptores capsuloligamentosos. La reproduccin de fuerza, que forma parte de la organizacin propioceptiva, puede trabajarse de modo eficaz con el dispositivo Huber. La calibracin de la mquina al principio del ejercicio determina la fuerza que debe reproducirse en todas las series. La retroalimentacin visual permite que el paciente controle la intensidad de la fuerza. El trabajo comienza a 90 de elevacin, ejerciendo una fuerza fiable y sin perturbar el medio externo (disco y columna fija) (Fig. 16). El uso de barras flexibles permite efectuar un trabajo muscular esttico que aumenta la fuerza de compresin en la cavidad glenoidea. Adems, el trabajo isomtrico disminuye el riesgo, siempre posible, de una inflamacin en estos hombros que a menudo presentan descentrados aleatorios (microinestabilidad) antes de la estabilizacin completa.

ngulo 50 40 30 20 10

Propiocepcin en rotacin externa 2 Rotacin externa 2

0 58 14

10

Tiempo Propiocepcin en rotacin interna 2 Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9

--> Referencia --> Ida --> Vuelta

+5 10 +3 Rotacin interna 2 29

ngulo 5 10 15 20 25 30 35

--> Referencia --> Ida --> Vuelta

ngulo 30 25 20 15 10 5

Propiocepcin en rotacin externa 2 Rotacin externa 2 -26 49

+2

4 5 6 Tiempo

10

--> Referencia --> Ida --> Vuelta

Propiocepcin en rotacin interna 2 Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ngulo 10 20 30 40 50

10 Rotacin interna 2

6 39 4

--> Referencia --> Ida --> Vuelta

Figura 15. Ejemplo de los datos recogidos con un registro en posicin R2.
Kinesiterapia - Medicina fsica

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

Figura 16. Ejercicios de reproduccin de fuerza a 90 de elevacin con el dispositivo Huber.

Figura 18.

Trabajo con una barra exible en posicin R3.

Figura 17. Oscilaciones anteroposteriores en el plano de la escpula con una barra exible.

El dispositivo es una barra flexible de 1,5 m cuyos extremos estn lastrados con pesos metlicos que permiten aumentar la inercia. El ejercicio consiste en provocar una oscilacin de la barra y mantenerla con movimientos de muy baja amplitud. Estos micromovimientos necesitan un trabajo casi esttico en posicin de bloqueo de la regin escapular. Este ejercicio debe efectuarse con la precaucin de mantener una postura correcta (escpulas apretadas y bien adosadas contra el trax con los distintos fijadores). Con el fin de mantener la oscilacin, el paciente debe coordinar sus movimientos con los de la barra flexible. Esto necesita un buen nivel de organizacin motora para producir impulsiones coordinadas en el momento adecuado. Este imperativo cualitativo de aferencias propioceptivas permite, adems de efectuar un trabajo muscular, solicitar los receptores articulares y neurotendinosos. En progresin, el paciente trabaja primero en el plano de la escpula (Fig. 17), despus en el plano frontal y, por ltimo, en abduccin y rotacin lateral o medial (Fig. 18). Con el fin de lograr una mayor estimulacin de los msculos del manguito de los rotadores, las oscilaciones, que al principio son anteroposteriores, luego se hacen laterales (Fig. 19). La ltima fase consiste en indicarle al paciente que de la posicin con el codo pegado al cuerpo pase a la posicin R2, siempre manteniendo la vibracin. Con frecuencia se observa un sector angular en el que la vibracin no puede mantenerse. Esta laguna se corrige de forma gradual con el entrenamiento.

Figura 19.

Oscilaciones laterales con una barra exible.

Se efecta una bsqueda de trabajo en doble labor, con los ojos cerrados, apoyo sobre un solo pie o en plano inestable. Esto permite solicitar de manera progresiva los distintos niveles de integracin de las aferencias propioceptivas. El trabajo especfico de antiluxacin comienza durante la fase 2. Consiste en ejercer, por medio del hmero, una descoaptacin de la cabeza humeral para obtener una respuesta refleja de los coaptadores. Este ejercicio permite aumentar la fuerza de los msculos coaptadores del manguito de los rotadores y del deltoides en posicin R2 (en la que es estabilizador) y trabajar el control propioceptivo de la cabeza humeral. La fuerza debe situarse en el eje del hmero para evitar la contraccin de los msculos toracohumerales, como el pectoral mayor, que producen un factor determinante de luxacin (Fig. 20). Estos ejercicios se efectan en posicin sentada, con el hmero en el plano de la escpula y a 80 de abduccin. El paciente debe permanecer inmvil, como una estatua de mrmol, sin que se produzca ningn movimiento de las articulaciones del hombro. En general, la progresin en la primera sesin es rpida.
Kinesiterapia - Medicina fsica

10

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

las fuerzas en la cavidad glenoidea. Al final de la progresin, puede agregarse un factor determinante de traslacin hacia delante o hacia atrs de forma brusca (Figs. 21 y 22). Puesto que los receptores articulares estn afectados por el traumatismo, el kinesiterapeuta debe mantenerse muy alerta mientras se efectan los ejercicios, ya que stos alcanzan rpidamente el lmite de la luxacin. La prueba de paso a la fase 3 consiste en obtener: movilidad completa sin dolor; ausencia completa de dolor en la exploracin fsica.

Fase 3
Figura 20. Contraccin del pectoral mayor.

Despus de las tracciones siempre se efectan compresiones en el eje. Las tracciones y compresiones pueden encadenarse con bastante rapidez. El terapeuta debe colocar una mano sobre la articulacin escapulohumeral para controlar cualquier inicio de luxacin. Dado que los ejercicios pronto se hacen muy intensos, deben ser breves (10-15 segundos). La progresin alcanza una resistencia mxima, haciendo variar la amplitud escapulohumeral hasta una situacin de riesgo. Los pacientes programan as su sistema motor con el fin de conservar la resultante de

Debe permitir la recuperacin total de la fuerza, de la resistencia y de la potencia, con un control neuromuscular ptimo que posibilite la reanudacin de las actividades. Esta fase es absolutamente indispensable, aun si el hombro parece haber recuperado toda su funcin para las actividades diarias. Una interrupcin antes de esta fase expone al paciente a sufrir dolores o una recidiva. Durante esta fase deben practicarse ejercicios a gran velocidad y con alta energa, en modalidad excntrica y en diagonal. El trabajo pliomtrico se inicia con el fin de orientar de forma progresiva el tratamiento para perfeccionar y recuperar al mximo el control propioceptivo. Al respecto, los beneficios del trabajo pliomtrico son numerosos. Por una parte, permite recrear, durante las

Figura 21. Ejercicios de compresintraccin con variacin de la posicin humeral y aadido de un empuje desestabilizante.

Figura 22. Ejercicios de compresintraccin en posicin R3.

Kinesiterapia - Medicina fsica

11

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

Figura 23. Ejercicios pliomtricos con trampoln y baln lastrado. Figura 25. Fortalecimiento de los rotadores mediales en R2.

Figura 24.

Fortalecimiento de los rotadores laterales en R2.

actividades deportivas, la contraccin excntricaconcntrica que se ha recuperado. Por otra parte, la repeticin de los ejercicios optimiza la adaptacin medular y la recuperacin del control supraespinal. Por ltimo, mejora el sentido posicional y artrocintico [48]. Se hacen lanzamientos de baln lastrado en un trampoln con recuperacin del baln en posicin R1 o R2 (Fig. 23). La progresin consiste en variar la velocidad, la posicin del paciente, el peso del baln y el apoyo (sobre uno o ambos pies). Este trabajo puede efectuarse primero en posicin R1 y despus en R2. En esta ltima posicin hay que evitar una rotacin lateral superior a 90, tratando de conservar una aduccin horizontal positiva para no distender las estructuras capsuloligamentosas anteriores. Los movimientos contra una resistencia elstica se efectan primero en el sentido del armado y despus en el del lanzamiento, con velocidad y resistencia crecientes. El movimiento incluye interrupciones con el fin de mejorar el trabajo de estabilizacin. Estos movimientos deben efectuarse a velocidades elevadas, equivalentes a las de la mayora de las actividades deportivas (Figs. 24 y 25). Tambin hay que hacer un trabajo con apoyo facial, los pies apoyados en el suelo y apoyo manual en el trampoln. El paciente rebota sobre dos manos y luego sobre una sola mano, con apoyo facial y lateral (Figs. 26 y 27). Estos ejercicios siempre deben practicarse despus de calentamiento. Las rotaciones rpidas con pesas hacen trabajar toda la cadena muscular: pies-hombro-mano (Fig. 28). El mismo tipo de ejercicio se practica en flexin-extensin alternada. Los ejercicios con apoyo facial, las piernas sobre un baln o sostenidas por el terapeuta para inducir desestabilizaciones (Fig. 29), se practican primero con dos manos y luego con una sola mano. El trabajo de reproduccin de fuerza con dispositivo Huber, iniciado en la fase 2, progresa con ejercicios a

Figura 26.

Trabajo en trampoln con apoyo bimanual.

120 de elevacin y mayor resistencia (Fig. 30). El disco y la columna se usan en modo mvil con amplitudes cada vez mayores para aumentar la estimulacin del segundo nivel de integracin del sistema nervioso central (tronco cerebral y cerebelo). En progresin, los ejercicios de presin y traccin se alternan y las series son cada vez ms largas con el fin de mejorar la resistencia. La prueba de paso de la fase 3 a la fase 4 consiste en obtener: movilidad completa sin dolor; ausencia de dolor en la exploracin fsica; una fuerza y una resistencia correspondientes a las necesidades funcionales del paciente.

Fase 4
Esta fase, superflua para las personas sedentarias, es fundamental para el deportista. El objetivo es la recuperacin de todas las actividades deportivas al nivel anterior de rendimiento y con la mxima seguridad. El paciente seguir con un programa de autorrehabilitacin, a menudo como parte de la preparacin fsica, intercalado con controles a cargo del kinesiterapeuta, el cual debe organizar la reanudacin de las actividades junto con el entrenador y el preparador fsico. Esta etapa puede ser
Kinesiterapia - Medicina fsica

12

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

Figura 27. Trabajo en trampoln, apoyado sobre una sola mano, con variacin de la rotacin humeral y de la posicin del paciente.

Figura 28.

Ejercicios de rotaciones rpidas con pesas.

relativamente precoz si no es necesario usar el hombro. Para esto, es fundamental conocer bien los movimientos que han de efectuarse. Hay que tener en cuenta las variaciones tcnicas entre un deportista y otro o las situaciones de competencia que pueden modificar un movimiento. Por ejemplo, en el tenis, hay diferencias notables entre los distintos tipos de servicios y el remate. En balonvolea, el trabajo de bloqueo es ms peligroso que el servicio o el remate. En natacin, la brazada de espalda o el estilo mariposa son mucho ms agresivos que el estilo libre. Por lo general, al deportista se le recomienda reanudar la actividad en forma solitaria para no someterlo a la mirada del otro ni encontrarse en una situacin de juego que le exija superar el ritmo aconsejado. Para los deportes de lanzamiento, el trabajo en la pared permite cumplir estas condiciones al concentrarse en las sensaciones de calidad en el lanzamiento o el golpe. En general, el programa de preparacin debe adaptarse para suprimir todos los ejercicios nocivos para la estabilidad del hombro, el cartlago (presin excesiva) o el manguito. En este sentido, es frecuente ver a pacientes que, al reanudar la actividad deportiva, sufren dolores subacromiales generados por una musculacin inadecuada o por defectos de cinemtica. Los ltimos pueden detectarse con facilidad mediante el C-Test [54], que el paciente debe aprender a hacer para advertir posibles disfunciones, pues stas
Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 29. Apoyos faciales asociados a desestabilizaciones provocadas por el terapeuta.

deben ser corregidas lo ms pronto posible por el kinesiterapeuta. El trabajo de los msculos pectorales en modo desarrollo-acostado o mariposa debe proscribirse. El estiramiento de estos msculos, si es necesario, se efecta en posicin alta para proteger la cpsula y la parte anterior del manguito. El ejercicio de estiramiento, a menudo practicado por los deportistas y que consiste en atrapar las manos detrs de la espalda debe suprimirse, al igual que el trabajo en hiperextensin. En todos los casos, el principio es regular el aumento de las tensiones sobre el colgeno para permitir la recuperacin progresiva de la resistencia de las estructuras capsuloligamentosas debilitadas por la inmovilizacin [55].

13

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

Si uno de estos tres criterios no se cumple, puede pensarse que el hombro presenta un riesgo considerable de recidiva.

Caso particular de las inestabilidades operadas

Este programa de rehabilitacin de las inestabilidades del hombro puede adaptarse a los pacientes operados del hombro. En este caso, hay que tener en cuenta el tipo de intervencin y los plazos de cicatrizacin. Segn los equipos mdicos, los perodos de inmovilizacin pueden variar, pero, en la mayora de los casos, la conducta prctica puede resumirse en una inmovilizacin postoperatoria con el codo pegado al cuerpo durante 3 semanas antes de empezar la rehabilitacin. De forma global, la solidez definitiva de los procedimientos quirrgicos se adquiere tras un perodo de 3 meses. As, la primera fase del programa comienza al cesar la inmovilizacin. Debe ser infradolorosa y permitir la recuperacin de las amplitudes articulares y una fuerza subnormal. La recuperacin de la movilidad, sobre todo en rotacin lateral, debe ser sumamente progresiva. Al respecto, la curva ascendente de la restitucin de la elasticidad capsuloligamentosa y tisular debe ser capaz de superponerse a la de la mejora del control propioceptivo y de la fuerza muscular. La fase 2 puede empezar a partir de la octava semana. La prctica de los ejercicios debe ser siempre infradolorosa. En esta fase no se trabaja con barras flexibles porque las vibraciones generadas por el dispositivo no son compatibles con la posible presencia de material de osteosntesis (atornillado de tope coracoideo). A partir del tercer mes pueden comenzar las fases 3 y 4, previo acuerdo con el cirujano, con el fin de optimizar los resultados y permitir la reanudacin de las actividades deportivas y recreativas.

Figura 30.

Trabajo de reproduccin de fuerza en elevacin.

Conclusin
La inestabilidad escapulohumeral es frecuente y sus manifestaciones se extienden desde la simple molestia hasta las incapacidades graves. La seriedad del problema reside en que, en general, afecta a las articulaciones de personas jvenes que tienen una esperanza de vida elevada. La complicacin principal es la recidiva. Por eso, el tratamiento de rehabilitacin debe efectuarse a partir de la primera luxacin. Con el fin de que el paciente reanude sus actividades lo ms pronto posible y en las mejores condiciones, el terapeuta debe contar con los conocimientos relativos al concepto de estabilidad del hombro, que incluyen desde la biomecnica de esta articulacin hasta su organizacin neuromotora. Los conocimientos fundamentales sobre la estabilidad y la inestabilidad han crecido de forma exponencial en los ltimos aos, lo que ha permitido elaborar un protocolo que deja poco espacio a los aspectos aleatorios. La rehabilitacin debe seguir una progresin estricta para solicitar de forma gradual todas las estructuras tisulares y los niveles de organizacin central. La rehabilitacin se organiza en cuatro fases sucesivas; el paso de una fase a otra slo se autoriza cuando el paciente responde a criterios bien precisos. No debe tolerarse ninguna rigidez sectorial, pues esto sera indicio de una disfuncin articular que, a largo plazo, puede inducir el desarrollo de artrosis. La aplicacin del protocolo de cuatro fases a la rehabilitacin postoperatoria se ajusta a los intervalos que impone la propia tcnica quirrgica utilizada.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 31. Ortesis de restriccin de los movimientos de elevacin.

En algunos casos (deportes de contacto), la actividad deportiva puede reanudarse bajo la proteccin de una ortesis que limite los movimientos de elevacin [56] (Fig. 31).

Criterios de nal de tratamiento

Una de las claves del xito del tratamiento funcional es la mejora y la restitucin del control propioceptivo de la articulacin escapulohumeral. Sin embargo, no hay mtodos validados para medirlos. En la prctica se revelan tres criterios que resultan fiables y reproducibles, por lo cual se integran en las evaluaciones kinesiteraputicas que se efectan durante la rehabilitacin: la prueba de aprehensin; la sensacin de inestabilidad que el paciente experimenta en sus actividades diarias y deportivas, que se determina con una escala visual analgica; la puntuacin obtenida por el paciente en un mismo ejercicio de reproduccin de fuerza con el dispositivo Huber.

14

Rehabilitacin del hombro inestable E 26-209-A-10

.

Bibliografa
[1] Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:107-12. Dowdy PA, ODriscoll SW. Shoulder instability. An analysis of family history. J Bone Joint Surg Br 1993;75:782-4. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: The role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1): 32S-38S. Mansat M, Bellumore Y. Instabilit antrieure de lpaule : rsultats de la chirurgie stabilisatrice capsulo-ligamentaire slective. In: Cahier denseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientique Franaise; 1994. p. 47-51. Djour D. Traitement des luxations et subluxations rcidivantes antrieures de lpaule par le transplant coracodien de type Latarjet. [thse mdecine], Universit Claude Bernard, Lyon 1. 1991. Buscayret F, Edwards T, Szabo I, Adeleine P, Coudane H, Walch G. Glenohumeral arthrosis in anterior instability before and after surgical treatment. Am J Sports Med 2004; 32:1165-72. Altcheck D, Hobbs W. Evaluation and management of shoulder instability in the elite overhead thrower. Orthop Clin North Am 2001;32:423-30. Lephart S, Pincivero D, Giraldo J, Fu F. Reeducation proprioception. Am J Sport Med 2000;25:130-7. Pagnani MJ, Warren RF. Stabilizers of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:173-90. Habermeyer P, Schuller U, Wiedemann E. The intra-articular pressure of the shoulder: an experimental study on the role of the glenoid labrum in stabilizing the joint. Arthroscopy 1992; 8:166-72. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Am 1944;26: 1-30. Bigliani L, Keklar R, Flatow E, Pollok R, Mov V. Glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res 1996;330: 13-30. Cleland J. On the actions of muscles passing over more than one joint. J Anat Physiol 1867;1:85-93. Wilk KE, Arrigo CA. Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18: 356-78. Hintermann B, Gtcher A. Arthroscopic ndings after shoulder dislocation. Am J Sports Med 1995;23:545-51. Kronberg M, Brostrom LA, Nemeth G. Differences shoulder muscle activity between patients with generalized joint luxity and normal controls. Clin Orthop Relat Res 1991;269: 181-92. Warren RF, Kornblatt IB, Marchand R. Static factors affecting posterior shoulder stability. Orthop Trans 1984;8:89. Myers J, Ju H, Hwang J, McMahon P, Rodosky M, Lephart S. Reexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med 2004;32: 1013-21. Lee SB, Kim KJ, ODriscoll SW, Morrey BF, An KN. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range of motion: A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am 2000;82:849. Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part 1: The physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train 2002;37:71-9. Grigg P. Peripheral neural mechanism in proprioception. J Sport Rehabil 1994;3:2-17. Vangsness CT, Ennis M, Taylor JG, Atkinson R. Neural anatomy of the glenohumeral ligaments, labrum, and subacromial bursa. Arthroscopy 1995;11:180-4. Rossi A, Grigg P. Characteristics of hip joint mechanoreceptors in the cat. J Neurophysiol 1982;47: 1029-42. Codine P, Hrisson C. Proprioception-contrle neuromusculaire et instabilit de lpaule. In: Instabilit de lpaule et mdecine de rducation. Paris: Masson; 2007. p. 20-32.

[2] [3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8] [9] [10]

[11]

[12]

[13] [14]

[15] [16]

[17] [18]

[19]

[20]

[21] [22]

[23]

[24]

[25] Lephart SM, Henry TJ. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity. Orthop Clin North Am 1995;26:579-92. [26] Jerosch J, Steinbeck J, Schrode M, Westhues M. Intraoperative EMG response of the musculature after stimulation of the glenohumeral joint capsule. Acta Orthop Belg 1997;63:8-14. [27] Diederichsen L, Krogsgaard M, Voigt M, Dyhre-Poulsen D. Shoulder reexes. J Electromyogr Kinesiol 2002;12:183-91. [28] Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor decits contributing to glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400: 98-104. [29] Myers JB, Lephart SM. The role of the sensorimotor system in the athletic shoulder. J Athl Train 2000;35:351-63. [30] Bioulac B, Burbaud P, Cazalets JR, Gross C. Fonctions motrices. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-002-D-10, 2004. [31] Dunn TG, Gillig SE, Ponser SE, Weil N, Utz SW. The learning process in biofeedback: is it feed-forward or feed-back? Biofeedback Self Regul 1986;11:143-56. [32] Lephart SM, Henry TJ. The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. J Sport Rehabil 1996;5:71-87. [33] Tibone JE, Fechter J, Kao JT. Evaluation of a proprioception pathway in patients with stable and unstable shoulders with somatosensory cortical evoked potentials. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:440-3. [34] Labriola JE, Jolly JT, McMahon PJ, Debski RE. Active stability of the glenohumeral joint decreases in the apprehension position. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004;19: 801-9. [35] Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ. Shoulder proprioception: effects of joint laxity, joint position, and direction of motion. Orthop Rev 1994;23:45-50. [36] Carpenter JE, Blasier RB, Pellizzon GG. The effects of muscle fatigue on shoulder joint position sense. Am J Sports Med 1998;26:262-5. [37] Tripp BL, Yochem EM. Uhl Tl. Functional fatigue and upper extremity sensorimotor system acuity in baseball athletes. J Athl Train 2007;42:90-8. [38] Pedersen J, Lonn J, Hellstrom F, Djupsjobacka M, Johansson H. Localized muscle fatigue decreases the acuity of the movement sense in the human shoulder. Med Sci Sports Exerc 1993;31:1047-52. [39] Woo SL. Mechanical properties of tendons and ligaments, 1: quasi-static and nonlinear viscoplastic properties. Biorheology 1980;19:385-96. [40] Lattanzio PJ, Petrella RJ. Knee proprioception: a review of mechanisms, measurements, and implications of muscular fatigue. Orthopedics 1998;21:463-71. [41] Kido T, Itoi E, Lee S, Neale P, An K. Dynamic stabilizing function of the deltoid muscle in shoulders with anterior instability. Am J Sport Med 2003;31:399-403. [42] Pagnani M, Deng X, Warren R, Torzilli P, OBrien S. Role of the long head of the biceps brachii in glenohumeral stability: A biomechanical study in cadavera. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:255-62. [43] Ogston JB, Ludewig PM. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls. Am J Sports Med 2007; 35:1361-70. [44] Ito E, Motzkin NE, Morray BF, An KN. Scapular inclination and inferior stability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:131-9. [45] Sirveaux F, Mol D, Walch G. Instabilits et luxations glnohumrales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-037-A-10, 2002. [46] Lubiatowski P, Romanowski L, Kruczynski J, Manikowski W, Jaruga M. Proprioception in pathophysiology an treatment of shoulder instability. Orthop Traumatol Rehabil 2003;5:421-5. [47] Wolpaw JR. Acquisition and maintenance of the simplest motor skill: investigation of CNS mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:1475-9. [48] Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, Lephart SP, Stone DA, Fu FH. The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:579-86.

Kinesiterapia - Medicina fsica

15

E 26-209-A-10 Rehabilitacin del hombro inestable

[49] Dover G, Powers ME. Reliability of joint position sense and force-reproduction measures during internal and external rotation of the shoulder. J Athl Train 2003;38:304-10. [50] Myers JB, Guskiewicz KM, Schneider RA, Prentice WE. Proprioception and neuromuscular control of the shoulder after muscle fatigue. J Athl Train 1999;34:362-7. [51] Itoi E, Sashi R, Minagawa H, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K. Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2001;83:661-7. [52] Ludewig P, Hoff M, Osowski E, Meschke S, Rundquist P. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercices. Am J Sports Med 2004;32:484-93.

[53] Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Patterns of exibility, laxity, and strength in normal shoulders with instability and impingement. Am J Sports Med 1990;18: 366-79. [54] Marc T. Le C-Test : un nouvel indicateur pathomcanique et fonctionnel de prescription et de suivi de kinsithrapie. Kinsithr Scient 2006;462:59-60. [55] Woo SL, Akeson WH, Amiel D, Convery FR, Matthews JV. The connective tissue response to immobility: a correlative study of the biomechanical and biochemical measurements of the normal and immobilized rabbit knee. Arthritis Rheum 1975;18:257-64. [56] Buss D, Lynch G, Meyer C, Huber S, Freehill M. Nonoperative management for in-season athletes with anterior shoulder instability. Am J Sports Med 2004;32:1430-3.

T. Marc (sfre.marc@gmail.com). D. Rifkin. Centre de rducation spcialise, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France. T. Gaudin. Centre de rducation ORTHOSPORT, 202, avenue des moulins, 34080, Montpellier, France. J. Teissier. Centre de rducation spcialise, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Marc T., Rifkin D., Gaudin T., Teissier J. Rducation de lpaule instable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-209-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

16

Kinesiterapia - Medicina fsica