o El estrés.
o No criar mascotas.
¿Que es el Asma?
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma
recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales
(encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción
es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden
solas ó sólo con tratamientos especiales. La frecuencia de éstas "crisis" es muy variable, en
algunos casos sólo una ó 2 veces al año, pero generalmente suceden varias crisis agudas en
un período corto de tiempo, sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y primavera) ó
en el tiempo de frío.
En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por:
Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy
severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es
imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma bronquial.
Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones
debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido
por la persona afectada y detectarse sólo en la revisión médica.
Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vías
aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son generalmente muy sueltas y
se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen náusea y vómito al toser.
Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal,
sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas),
sudoración profusa, manos y piés fríos, palidez, etc.
¿ Porqué se Produce?
El Asma es un padecimiento multifactorial. Sin embargo, cuando el asma se inicia en la
infancia, en la mayoría de los casos (80-85%) se puede demostrar un origen alérgico ó
hiper-sensibilidad a diversas partículas protéicas inhaladas, suspendidas en el aire que
respiramos, ó inclusive ingeridas, en mayor ó menor grado. Cuando el Asma se origina en la
edad adulta, las posibilidades de hiper- sensibilidad alérgica disminuyen a un 45 a 50%
del total de los casos, siendo aún en ellos muchas veces el factor predominante.
El grupo más utilizado y por lo tanto más conocido es el de los broncodilatadores; los cuales
relajan ó "dilatan" al músculo que rodea los bronquios, y además disminuyen la producción de
secresiones bronquiales. Existen una gran variedad de ellos y en diferentes vías de
administración. Pueden usarse uno ó dos de diferentes grupos a la vez, dependiendo de la
severidad del broncoespasmo. Cuando la edad lo permita, es preferible usarlos siempre por vía
inhalada, por medio de aerosoles presurizados ó aparatos nebulizadores.
Otro grupo que merece una mención especial, lo constituyen los esteroides ó cortisonas;
medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio. Debido a que el Asma es un fenómeno de
inflamación bronquial crónica ó recurrente, las cortisonas son altamente efectivas en éste tipo
de padecimiento. Desgraciadamente, tienen fama de ser "malas" ó perjudiciales, lo cual no es
necesariamente cierto, de hecho, son casi indispensables en la mayoría de los casos, en
alguna de las fases del tratamiento (aunque no todos los pacientes asmáticos los ameritan).
Lo que debe saberse, es que existen muchos tipos de cortisonas, que varían en la potencia y
en la duración de su efecto. Cuando se utilizan cortisonas de corta duración de efecto, y
potencia moderada ó leve, por vía oral ó inhalada, y por períodos de tiempo controlados,
prescritos por un especialista con experiencia en su uso, son medicamentos extremadamente
útiles en el tratamiento del asma. Por otro lado, existen ahora excelentes medicamentos del
grupo de las cortisonas en aerosol, con potentes efectos anti-inflamatorios y , que por ser
aplicados en microdosis, y directamente en el árbol bronquial, no se absorben más que
mínimas cantidades a la sangre, por lo que prácticamente carecen de efectos secundarios.
Otro grupo de medicamentos son los llamados preventivos ó estabilizadores, que protegen a
la mucosa bronquial, disminuyendo la hiper-reactividad del bronquio a la mayoría de los
estímulos "disparadores" ya mencionados. Pueden ser tomados ó inhalados. Con ellos se
intenta evitar nuevas recaídas ó crisis, y por lo mismo, éstos medicamentos se utilizan por
períodos largos, principalmente en los períodos de tiempo más susceptibles de cada paciente.
Habitualmente no deben de utilizarse en la fase aguda.
Debido a las características especiales de cada caso en particular, puede ser necesario
utilizar medicamentos de otros grupos, como son los antihistamínicos ó antialérgicos;
los antibióticos; los expectorantes, etc. Esto deberá de analizarlo el médico en cada caso ó
en cada recaída.
Sólo se indica su uso en aquellos asmáticos con alergias a inhalables (Asma Alérgica) difíciles
de evitar, y que ya hayan intentado los tratamientos tradicionales sin una buena respuesta.
También se pueden indicar en los casos muy alérgicos en los que no sean aplicables medidas
de control ambiental efectivas, ó simplemente cuando se quiere eliminar por completo y en
forma definitiva el proceso asmático alérgico. Cuando se siguen éstas normas, utilizándolo en
éste tipo de casos, y, cuando se lleva un control adecuado del tratamiento a largo plazo, se
tiene la gran oportunidad de curar el Asma, ó en el peor de los casos, reducir en gran medida el
problema, en casi un 80% de los casos tratados.
La frecuencia de las vacunaciones depende del tipo de extractos utilizados para preparar ésas
vacunas, y eso depende de cada Alergólogo, pero la mayoría necesitan aplicarse inicialmente
dos veces por semana, aunque posteriormente pueden espaciarse a cada semana ó cada
quince días. El problema real de la inmunoterapia es que para obtener un buen resultado final,
se necesita de una vigilancia más ó menos estrecha por parte del Alergólogo, esto es, visitas
de control periódicas antes de cada cambio de dosis, y que, por tratarse de un tratamiento muy
prolongado, se necesita la comprensión y apoyo absoluto de los padres, de los familiares, ó del
paciente mismo. Debe entenderse lo que se está intentando con el tratamiento, y de las
expectativas reales a largo plazo.
A fin de cuentas, el pronóstico para una curación espontánea dependerá de muchos factores
diferentes, entre los cuales están: la herencia uni ó bi-familiar; la edad de inicio; su asociación
con otras alergias; su intensidad; su frecuencia inicial; etc. Por ello es absolutamente necesario
hacer todos los estudios que se han mencionado ya, para que el especialista pueda dar un
pronóstico lo más aproximado posible a la realidad en cada caso.
Es necesario recalcar que el tratamiento actual del Asma Bronquial debe de ser integral,
pudiendo requerir diferentes tipos de especialistas (en casos severos ó crónicos), tratando de
atacar todos y cada uno de los factores implicados en su producción.
MODULO 3
El tratamiento del asma, como el de otros procesos alérgicos, está basado en tres
pilares fundamentales: medidas ambientales, inmunoterapia especifica y
tratamiento médico.
Las medidas ambientales son esenciales para evitar los alergenos a los que el
paciente esté sensibilizado. Las más importantes vienen resumidas en la sección de
consejos de este portal. Además el paciente asmático puede empeorar por una
serie de desencadenantes inespecíficos que también hay que evitar. Los más
relevantes vienen recogidos en el primer módulo de este curso.
La inmunoterapia específica ("vacunas") puede estar indicada en pacientes con
asma extrínseco por alergia a algún agente ambiental, siendo el único tratamiento
etiológico que puede cambiar el curso de la enfermedad al actuar sobre la causa del
proceso. Puede encontrar amplia información sobre inmunoterapia en la sección
temas de interés de este portal. Además en el futuro será objeto de un curso, sobre
manejo práctico de la inmunoterapia.
En este módulo se pretende repasar de un modo didáctico los distintos tratamientos
médicos disponibles para el control del asma. Pueden dividirse atendiendo a
diversos criterios, aunque un esquema sencillo es el siguiente:
1.Tratamientos inhalados (el dispositivo de inhalación y/o su envase, habitualmente
son de un color que facilita su reconocimiento):
-Inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS
-Inhaladores broncodilatadores (betamiméticos):
*de acción rápida AZUL
*de acción prolongada VERDE
-Inhaladores antinflamatorios (corticosteroides) MARRÓN o NARANJA
-Inhaladores con combinación de varios fármacos (corticosteroide y betamimético)
MORADO
2.Tratamientos orales:
-Antileucotrienos
-Corticosteroides
-Broncodilatadores
1. Inhaladores
(Los distintos dispositivos y sistemas para la inhalación y nebulización de los
fármacos ahora expuestos, se tratarán en el próximo módulo).
a- Preventivos (cromonas): CROMOGLICATO y NEDOCROMIL.
Inhiben la degranulación del mastocito activado por la unión del alérgeno y su IgE
específica, evitando la liberación de numerosos mediadores proinflamatorios en el
bronquio del paciente con asma alérgico.
Sus efectos son esencialmente preventivos, estando indicados en el asma alérgico
leve, sobre todo en la infancia, de forma continuada para evitar la aparición de
síntomas, o al menos cuando se prevea exposición al alérgeno de acuerdo con la
indicación de su alergólogo. También están indicados para prevenir el asma
inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmática frente al esfuerzo. No son
útiles en las fases agudas o de crisis.
Los efectos secundarios son infrecuentes y de poca intensidad, siendo los más
relevantes nauseas y dolor de cabeza.
b-Broncodilatadores (betamiméticos)
"Dilatan los bronquios" al relajar el músculo de la pared bronquial, que en las crisis
de asma se contrae (broncoespasmo), originado tos, silbidos ("pitos") y/o dificultad
respiratoria.
Sus efectos secundarios más relevantes son temblor, palpitaciones, nerviosismo e
insomnio, en distinto grado dependiendo de la dosis y del betamimético empleado.
De ocurrir debe consultar con su especialista para valorar la actitud a seguir.
Hay varios grupos disponibles:
*de acción rápida: SALBUTAMOL y TERBUTALINA.
Abren el bronquio de forma inmediata tras su administración, manteniéndose su
efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de elección en
las crisis de asma. No están por tanto indicados para su empleo mantenido, sino
solo puntualmente a demanda en el momento que se presenten los síntomas
(tratamiento de "rescate"). También se pueden emplear para prevenir el asma
inducido por el esfuerzo, inhalándolos minutos antes de la realización del ejercicio.
Algunos pacientes, ante la mejoría inmediata que presentan al utilizarlos, tienden a
emplearlos con asiduidad no siguiendo otros tratamiento inhalados prescritos por su
médico (cromonas o corticosteroides), esenciales en el control del proceso pero sin
aparente efecto cuando se inhalan. Hay que advertir del riesgo que conlleva esta
actitud, estos broncodilatadores no actúan sobre el componente esencial del asma
que es la inflamación del bronquio, que puede progresar lentamente haciendo cada
vez más necesario el empleo del broncodilatador de rescate. Además se ha descrito
que con su utilización mantenida su eficacia se reduce progresivamente, pudiendo
ser insuficientes para resolver una crisis de asma grave.
(viñeta cedida por Santiago Castillo)
(viñeta cedida por Santiago Castillo)
(viñeta cedida por Santiago Castillo) (viñeta cedida por Santiago Castillo)
2. Tratamiento oral
a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST
Los leucotrienos son potentes mediadores proinflamatorios y broncoconstrictores,
que también son liberados por el mastocito en la reacción alérgica. Para bloquearlos
recientemente se han comercializado un nuevo grupo terapéutico antiasmático
como son los antileucotrienos. Estos se unen a los receptores de los leucotrienos
situados en las células de las vías respiratorias, impidiendo su unión y bloqueando
así todas sus acciones.
Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento
complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides. Este
último efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todavía necesario
definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los antileucotrienos en el
tratamiento del asma. Su administración es sólo vía oral (dosis única en el caso del
montelukast y cada 12 horas el zafirlukast) y los efectos secundarios comunicados
afectan a un porcentaje reducido de pacientes.
3.Otros fármacos:
En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos otros
medicamentos además de los repasados. Entre estos destacan los
anticolinérgicos (broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la
bronquitis crónica, que en el asma pueden ser alternativa o complemento de los
betamiméticos), mucolíticos (empleados vía oral y a veces nebulizados en
pacientes con abundante mucosidad) o inmunosupresores (planteados
excepcionalmente como posible alternativa en pacientes corticodependientes).
PREGUNTAS
a) Corticosteroides
b) Antihistamínicos
c) Mucolíticos
d) Betamiméticos
4. Ante un paciente de 32 años con asma leve por alergia al polen, indique cual de
los siguientes tratamientos probablemente no está indicado:
a) Cromonas
b) Corticosteroides orales
c) Broncodilatadores de acción corta a demanda
d) Inmunoterapi
5. Si su hijo tiene asma con el ejercicio y quiere jugar un partido de fútbol que le
recomendaría usted:
Aspectos clínicos
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia; sin embargo, a pesar de
que su prevalencia está aumentando en todo el mundo y en la actualidad se dispone de potentes
elementos terapéuticos para su manejo, sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada y
subtratada. Se sabe que entre 50% y 80% de los niños asmáticos inicia sus síntomas antes de los
cinco años de edad, pero a esa edad es difícil obtener parámetros objetivos para confirmar el
diagnóstico. También se sabe que las enfermedades respiratorias agudas virales (IRA) son el
factor desencadenante más importante del asma bronquial (1).
La definición clásica del asma establece que es una enfermedad crónica de la vía aérea que se
caracteriza por síntomas variables y recurrentes, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad
bronquial y un proceso inflamatorio de base; la interacción de estos componentes genera el
cuadro clínico, la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (3). Otra definición
señala que el asma es una enfermedad inflamatoria heterogénea, con distintos fenotipos y
expresión clínica variable dependiendo de factores como edad, sexo, antecedentes genéticos y
exposición ambiental, todos los cuales desencadenan cuadros obstructivos de la vía aérea.
Finalmente, Warner establece una definición más aplicable al lactante y preescolar, en los cuales
se caracteriza por sibilancias y tos recurrente o persistente en una situación en que el asma es
probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes
La carga genética del individuo interactúa con el ambiente para determinar la expresión de los
elementos propios del asma: síntomas, hiperreactividad bronquial e inflamación. La correlación
que existe entre la hiperreactividad bronquial y los síntomas es clara y se sabe que la reactividad
bronquial del ser humano se expresa con mayor fuerza en los extremos de la vida, lo que explica
que niños pequeños y adultos mayores consulten en forma masiva por problemas respiratorios en
épocas de invierno. También hay fuerte evidencia sobre la relación que existe entre
hiperreactividad e inflamación. Clínicamente la inflamación y la hiperreactividad se manifiestan por
la presencia de factores gatillantes, antecedentes familiares de primer grado y algunos síntomas.
Algunos exámenes de apoyo pueden ayudar a confirmar estos elementos.
Frente al asma, el gran desafío para el médico es evitar el error. Si el paciente es portador de
asma bronquial y el médico hace el diagnóstico, es un acierto; si el paciente no tiene asma
bronquial y determina que no la tiene es un acierto aun mayor, pero en este caso surge la
obligación de informar al paciente de que no tiene asma bronquial, sino otra condición incluida
dentro de una larga lista de diagnósticos diferenciales. No obstante el médico está expuesto a
cometer dos tipos de error: hacer el diagnóstico de asma bronquial cuando no existe y descartar el
diagnóstico en un paciente que realmente es asmático; en el primer caso se indicará un
tratamiento con corticoides en forma innecesaria y en el segundo se omitirá tratar con corticoides
a un paciente que realmente lo requiere. El objetivo fundamental de esta presentación es analizar
lo que se puede hacer para minimizar este error.
En los lactantes y preescolares hay pocos elementos objetivos de apoyo para llegar al diagnóstico
de asma; de ahí la importancia de los resultados de la cohorte de Tucson, a partir de los cuales se
definieron cuatro grupos de lactantes sibilantes. El primero corresponde a los sibilantes
transitorios, que son la mayoría, en los cuales las sibilancias son desencadenadas por infecciones
respiratorias agudas virales. Estos niños no son asmáticos y tienen con frecuencia antecedente de
tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, hacinamiento y no ser primer hijo; su
función pulmonar está disminuida. En la Región Metropolitana de Santiago hay al menos dos
centros, el de la Universidad Católica y el de la Universidad de Santiago, con sede en el Hospital El
Pino, donde se realiza función pulmonar en lactantes. En un niño varón que ha tenido tres o más
episodios de síndrome bronquial obstructivo (SBO) en el primer año de vida, cuya madre fuma y
que tiene función pulmonar disminuida, lo más probable es que se trate de un sibilante transitorio
y que a los tres o cuatro año deje de sibilar espontáneamente, de modo que en este paciente no
se debería realizar intervención terapéutica con corticoides. Los otros fenotipos descritos con base
en los resultados de Tucson son los sibilantes persistentes no atópicos y los sibilantes persistentes
atópicos (5) (Fig. 1).
Figura 1. Fenotipos del asma infantil.
Recientemente se ha agregado un cuarto fenotipo, descrito por el Profesor Castro Rodríguez, que
es el asma de aparición tardía relacionada con obesidad. Las características de los primeros tres
fenotipos se resumen en la Tabla I; destaca el persistente atópico que se caracteriza por presencia
de antecedentes familiares, función pulmonar al nacer normal y elementos propios de la
hiperreactividad bronquial, entre ellos la variabilidad del PEF (Tabla I).
Aspectos a considerar en el diagnóstico de asma
El diagnóstico diferencial requiere una muy buena historia clínica o anamnesis y un estudio
funcional básico; en el examen físico la mayoría de las veces no se encuentra nada, pero el
hallazgo de ciertos signos puede orientar a la presencia de una condición distinta al asma, como el
hipocratismo digital y la desnutrición. Los estudios para determinar la presencia de inflamación e
hiperreactividad bronquial y algunos estudios complementarios pueden ser útiles en el mismo
sentido: sirven más para confirmar un diagnóstico distinto al de asma bronquial que para certificar
ésta. Finamente, además del diagnóstico clínico y funcional es obligatorio hacer el diagnóstico de
calidad de vida, tanto en del paciente como de su madre y su familia, que por lo general está
profundamente afectada por esta condición crónica, permanente, que no mejora pese a todos sus
esfuerzos y muchas veces afecta la autoestima de estos niños al llegar a la edad preescolar.
Anamnesis
La historia clínica, como ya se dijo, es el pilar fundamental del diagnóstico. En los lactantes se
debe buscar claves que sugieran causas secundarias; en niños mayores se debe preguntar por
crisis recurrentes de tos, disnea, opresión torácica, sibilancias, estacionalidad de los síntomas,
síntomas nocturnos asociados con el ejercicio, relación con desencadenantes, ausencia escolar y
necesidad de consultas de urgencia, así como antecedentes de atopia. Es importante especificar
las características de los síntomas: en el caso de la tos, si se presenta con el ejercicio y si es
nocturna, permanente o si aparece en algunas épocas del año. Si es una tos crónica seguramente
hay un proceso inflamatorio de algún tiempo de evolución que se exacerba cuando alguien fuma
en la casa y seguramente hay hiperreactividad bronquial, por lo tanto es probable que el paciente
tenga marcadores de inflamación y test de matacolina positivo. Se debe especificar el inicio de los
síntomas, duración, variación durante el día, efecto sobre el sueño y actividades, eventos
desencadenantes, así como la presencia de enfermedades asociadas como rinitis, eczema, sinusitis
y alergias. Asimismo se debe obtener la historia detallada de los tratamientos previos.
La historia clínica es tan importante que sobre su base se han diseñado indicadores predictivos de
la probabilidad del individuo de ser asmático que se han aplicado en grandes estudios, como el
ISAAC (The Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood), en el cual han participado
los grupos chilenos de Calvo, Sánchez en la Universidad Católica, Amarales en Punta Arenas y
Mallol, en el Hospital El Pino de Santiago; en este estudio se utilizó por primera vez un
instrumento estandarizado, en forma de cuestionario y video-cuestionario, para recoger datos
sobre síntomas de asma en todo el mundo, con base en las preguntas más significativas para
considerar el diagnóstico de asma en estudios epidemiológicos, tal como se muestra en la Fig. 2.
Figura 2. Preguntas más significativas para considerar el diagnóstico de asma en estudios
epidemiológicos.
En el mayor de seis años la marca del asma son los episodios recurrentes de tos y sibilancias
“bronquitis” a menudos asociados con síntomas de la vía aérea alta “rinitis”. La marca del asma es
la repetición de los síntomas respiratorios catalogada de diversaas maneras: bronquitis
recurrentes, bronquitis obstructiva recidivante, “neumonitis”, neumonias o bronconeumonias;
asimismo, la tos crónica puede ser un equivalente asmático.
En el lactante, las claves que entrega la historia clínica pueden orientar hacia causas secundarias,
cosa muy importante porque si se trata de una fibrosis quística o alguna condición inmunológica el
retraso en el diagnóstico puede ser fatal para el paciente. Si los episodios recurrentes de sibilancia
se asocian a diarrea crónica o desnutrición se debe solicitar electrolitos en sudor; si se trata de un
episodio de inicio súbito en un preescolar previamente sano se debe pensar en aspiración de
cuerpo extraño; si la madre fue fumadora en el embarazo podría ser un sibilante transitorio; si se
asocia a bronconeumonias a repetición se debe descartar inmunodeficiencias y si la
bronconeumonia tiene siempre la misma ubicación se debe estudiar una posible malformación
congénita; si hay un efecto paradojal del salbutamol puede haber una broncomalacia y si hay
antecedentes de uso de oxígeno y ventilación mecánica debido a prematurez es probable que se
trate de una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido. Frente a un recién nacido de tres
semanas de vida que está empezando a sibilar y tiene una conjuntivitis se deberá pensar en una
clamidia. A continuación se resume los posibles diagnósticos que sugiere cada hecho de la historia
y la sintomatología.
Examen físico
El examen físico puede ser normal en los períodos intercrisis y muy rico en signología durante los
episodios, con signos de disnea, limitación del flujo (sibilancias) e hiperinsuflación. Se debe
prestar especial atención a los indicadores de atopia, rinitis y sinusitis. Finalmente, se debe buscar
activamente la presencia de signos extrapulmonares que sugieran el diagnóstico de una condición
distinta a la de asma bronquial, como la desnutrición y el hipocratismo digital.
Diagnóstico funcional
Siempre que sea posible se debe objetivar el diagnóstico de asma mediante pruebas de función
respiratoria que demuestren la obstrucción al flujo bronquial y el carácter reversible de la misma.
Para ello se dispone de una amplia gama de posibilidades, algunas de las cuales se pueden
realizar en los consultorios:
Flujometría
Test de reversibilidad.
Curva flujo-volumen con heliox: permite estudiar la vía aérea periférica y medir su
resistencia, que en el asma por definición se encuentra aumentada.
La espirometría es importante, pero puede ser normal en el paciente asmático entre las crisis, por
lo tanto tiene baja sensibilidad. Entrega información sobre los volúmenes respiratorios: volumen
corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual. Si
se ejecuta una maniobra de inspiración máxima y espiración forzada y se imprime se puede
obtener una curva flujo-volumen, que en el caso especifico del paciente asmático toma una forma
cóncava y permite objetivar la obstrucción de la vía aérea. En la siguiente imagen se muestra una
curva flujo volumen normal a la izquierda y la curva de un paciente asmático a la derecha, con
importante disminución del VEF 25-75; si a este paciente se le administra salbutamol inhalado, se
le repite la espirometría y se encuentran cambios significativos, se demostrará que la obstrucción
es reversible y de acuerdo a la definición, es muy probable que sea un asmático (Fig. 4).
Figura 4. Curva flujo volumen normal y en paciente asmático.
En el Hospital El Pino, Mallol y su grupo han montado el equipo necesario para obtener curvas
flujo-volumen en lactantes mediante el método de compresión torácica rápida (Fig. 5).
Si la función pulmonar de este lactante está disminuida es posible que se trate de un sibilante
transitorio. Si está normal puede ser asmático, pero si no hay reversibilidad es posible que no lo
sea y se debe buscar otro diagnóstico.
La medición del óxido nítrico exhalado es uno de los métodos más modernos para determinar
inflamación. En la siguiente imagen se muestran los resultados del estudio de Baraldi sobre niveles
de óxido nítrico exhalado en lactantes con sibilancias recurrentes en distintas situaciones:
exacerbación de la condición obstructiva, después de tratamiento con corticoides y en su primer
episodio de sibilancias (8). Se observa claramente la reducción de este marcador después del
tratamiento (Fig. 6).
Estudios complementarios
Los estudios complementarios no son necesarios para el diagnóstico de asma, pero ayudan a
descartar causas secundarias. Se debe solicitar exámenes de acuerdo a lo que sugiera la historia
clínica y el examen físico; no existe un listado de estudios complementarios “de rutina” sino que
puede ser necesario cualquiera de los siguientes:
Electrolitos en sudor.
Estudio inmunológico.
Alfa 1 antitripsina.
TAC de tórax.
En cambio las radiografías de la siguiente figura tienen claras anomalías sugerentes de otro
diagnóstico, distinto al de asma. En la superior se observa diferencia en la transparencia de ambos
campos, con aumento de volumen en el izquierdo; corresponde a un niño que comenzó
súbitamente con dificultad respiratoria y sibilancias, lo que sugiere el diagnóstico de cuerpo
extraño. En la inferior parece haber una perfusión disminuida en ambas bases, un tórax de forma
especial y una serie de elementos largos de describir, pero sin duda no parece la radiografía de un
asma. En estos casos fue útil la fibrobroncoscopía, que demostró la presencia de un cuerpo
extraño y un anillo vascular, respectivamente (Fig. 8).
Figura 8. Radiografía de tórax en el diagnóstico diferencial de asma. A: Aspiración de cuerpo
extraño. B: Anillo vascular.
Se ha demostrado que la calidad de vida de las familias de niños con asma se deteriora
significativamente (9). En un estudio efectuado en madres de niños con bronquitis obstructivas
recurrentes se encontró que estas mujeres despertaban cuatro a cinco veces cada noche en
promedio, tenían alteradas sus actividades, cargaban con sentimientos de culpa inducidos por sus
familiares a causa de la condición de enfermo del hijo y tenían sensaciones de frustración y enojo.
Algunas confesaron que a veces deseaban golpear a sus hijos por ser portadores de esta condición
y que detestaban al sistema de salud que les entregaba más y más inhaladores, pero no mejoraba
la condición (10).
Cualquier aspecto de la historia clínica y/o del examen físico que sea atípicos para asma
debe hacer sospechar otro diagnóstico.
Si la respuesta a una buena terapia fue subóptima, a pesar de que haya buena
adherencia y buena técnica inhalatoria, se debe pensar en otro diagnóstico.
Los signos persistemente focales no son compatibles con asma, entre otros.
Una historia familiar de enfermedades alérgicas y/o asma, en un niño con crecimiento
normal e historia de tos y/o sibilancias recurrentes, orienta hacia asma.
Finalmente, una vez que se llega al diagnóstico de asma se debe clasificar al paciente según su
gravedad, de lo cual dependerá el tratamiento (Tabla II).
TRATAMIENTO
1) Educación del asmático
2) Supresión de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)
3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido
demostrados, y las medidas de supresión de su contacto han sido
inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos
(pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse
realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho
alergeno.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES
NIVEL 1: ASMA LEVE
Tratamiento:
1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)
2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.
NIVEL 2: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS
2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario
3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)
NIVEL 3: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,
especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).
NIVEL 4: ASMA SEVERA
Tratamiento:
1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración
especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.
4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).
Reducción del nivel de tratamiento
• Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel
de
tratamiento luego de cuidadosa evaluación.
• Identificar el mínimo nivel requerido para el control.
Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a
seguir
en tal caso.
B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF:
teofilina
SEGUIMIENTO
• PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO
En incremento de niveles:
En reducción de niveles:
La progresión al nivel próximo más alto está
indicada cuando el control no puede ser
alcanzado en el nivel actual y se está seguro
que la medicación es usada correctamente.
Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor
personal, considerar un ciclo de
corticosteroides orales y luego proceder.
La reducción en el tratamiento se considera
cuando el resultado se ha logrado y se ha
sostenido por varias semanas o aún meses
en un nivel dado. La reducción en el
tratamiento es también necesaria para
identificar el nivel mínimo requerido para
mantener el control.
Resultado esperado para los
niveles 1, 2 y 3:
Resultado esperado
para el nivel 4:
Control del Asma Mejor función posible
Sintomas crónicos mínimos o
ninguno, incluyendo los nocturnos
Menos síntomas
Episodios de exacerbación
mínimos(infrecuentes)
Menos B2 inhalado requerido
Ninguna visita a Emergencia Menos limitación de actividad
Sin limitaciones de actividades incluyendo
ejercicio
Menos variación circadiana del PFE
variación del pfe <=20% Menos efectos adversos
PFE normal o casi normal
Sin efectos adversos por la medicación
• EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO
1) Contenido de la enseñanza
• Definición del asma
• Señales y síntomas
• Desencadenantes y como evitarlos
• Tratamiento : objetivos y mecanismo de acción
• Temores acerca de la medicación
• Uso correcto de inhalador
• Autocontrol con PFE seriados
• Manejo de las intercrisis
• Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta
médica)
2) Criterios de premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas.
3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE.
4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento.
DIAGNÓSTICO:
- Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar
la reversibilidad de la obstrucción.
- La obstrucción revierte inmediatamente en general con un
broncodilatador inhalado
-Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser
necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta
6
semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible.
-En casos especiales o seleccionados test de Provocación
bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin
evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de
asma.
-Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de
larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
De no encontrarse otra causa se diagnostica asma.
-Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior,
disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos
secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
- Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación,
antecedentes (personales, familiares), vivienda.
- Síntomas: tos, disnea, expectoración
- Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos
inhalantes o irritantes como humo de tabaco
- Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio,
hospitalizaciones, medicación
- Historia familiar de asma o alergia
- Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales
usados
- Examen físico
- Hiperexpansión de tórax
- Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada
- Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales
- Dermatitis atópica o eczema
- Exámenes diagnósticos
• RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros
diagnósticosejemplo:
sospechada neumopatía o neumotórax)
• Examen de secreción nasal
• Monitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para:
- diagnóstico
- evaluación del grado de severidad
- educación del paciente
- tratamiento (respuesta terapéutica objetiva)
• Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista
(internista o neumólogo) para: - diagnóstico
- estudio evolutivo (cada 2 años)
Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio)
- CVF (capacidad vital forzada)
- VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
- FEF 25- 75% (flujo máximo medio espiratorio)
- flujos espiratorios forzados al 50 y 75%
- Exámenes para casos especiales
• Rinoscopías
• Rx de senos faciales
• Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio)
• Test cutáneo de alergia
I – Broncodilatadores:
*Formoterol (polvo, 12 µg/dosis; IMD 4,5 y 9µg/dosis) 1 puff de 12 µg antes del ejercicio en AB
intermitente y 2 puff diariamentediariamente en las persistentes.Niños: Igual aladulto.
3. Metilxantinas:
*Teofilina Retard (tab 100, 175, 200, 250, 300, 600 mg)1 a 2tabletasde 200 mg V.O al día
Niños: 13-14 mg/kg en dos dosis diaria vía oral.
4. Anticolinérgicos:
II --Antinflamatorios:
Cromoglicato de sodio
-Cápsula p/spinhaler ( polvo seco): 20mgAdultos y niños :1 cap. inhalada cada 6-8 hrs.
-Inhalador: 5mg cada inhalaciónAdultos y niños: 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs.
-Solución p/nebulización: 10mg/ml
-Aerosol: 5mg/dosis
Nedocromil sódico
-Aerosol: 2mg por inhalaciónAdultos y niños: 2 inhalacionescada 6-8 hrs
Nota: Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control.
2- Esteroides inhalados: Los glucocorticoides inhalables son los más efectivos y potentes
antiinflamatorios disponibles, constituyendo los medicamentos de primera línea para el
tratamiento del AB, independiente de la severidad de la enfermedad. La fluticasona es el más
potente de éstos, luego en orden le siguen la beclometasona, la budesonida, el acetónido de
triamcinolonay la flunisolida.
Propionato de Fluticasona:
Suspensión paraaerosol, frasco presurizado. Inhalador: 50µg, 250µg /bocanada
DosisAsma leve:100- 250 µgrepartidas 2v/día
Asma moderada:250-500µgrepartidas 2v/día
Asma severa:500.1000 µgrepartidas 2v/día
Adultos mayores de16a: 100-1000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:50-200 µgrepartidas 2v/día
Suspensión para nebulizador, ámpulas: 0.5mg, 2mg en2ml
Adultos mayores de16a:500-2000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:1000 µgrepartidas 2v/día
Beclometasona:
Budesonida:
Acetónido de Triamcinolona:
Flunisolida:
La forma de asma más frecuente, entre niños, es el asma alérgico. En esta expresión,
alérgenos como los ácaros del polvo y la caspa de los perros y gatos (normalmente
inofensivos), pueden desencadenar una crisis asmática. Además de los síntomas alérgicos
causados por la exposición a estos alérgenos –ojos llorosos, estornudos, comezón– los
asmáticos pueden experimentar una grave constricción de las vías respiratorias. Si no se trata,
la enfermedad puede tomar proporciones peligrosas, incluso terminar en visitas a la sala de
emergencias para restablecer la función respiratoria normal.
El asma también puede tener un componente no alérgico y puede desencadenarse por el aire
frío, seco y contaminado, o por el ejercicio.
B) Durante la crisis asmática, el esfuerzo realizado para eliminar el aire retenido en los alvéolos disminuye
el diámetro bronquial, dificultando aún más la salida del aire, reduciéndose gradualmente la capacidad
vital pulmonar y aumentando el volumen residual, característico de las EPOC. La relación normal entre
oxígeno y dióxido de carbono está alterada a predominio del último.
Algunas características del Asma Extrínseca Antecedentes de eccema y/o rinitis Antecedentes de asma
en la familia Pruebas cutáneas usualmente positivas y aumento de IgE
Asma intrínseca
No se reconocen factores alérgicos en su producción, y su edad de aparición es generalmente superior a
los 35 años. Existe frecuentemente patología infecciosa de base y ocasionalmente antecedentes de
atopia. Los accesos asmáticos son de mayor importancia y de peor pronóstico que en el asma extrínseca,
pudiendo producirse inclusive el deceso del paciente.
Algunas características del Asma Intrínseca Raramente existen antecedentes alérgicosHistoria familiar en
general negativa Pruebas cutáneas e IgE usualmente negativas
Causas
El asma es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia: polen, ácaros
que están en el polvo, partículas de la piel de gatos y perros, humo, aire frío, ciertas
comidas o aditivos alimenticios. El asma también puede ocurrir por el llanto o la risa
fuerte, el estrés, ejercicio físico y ansiedad. Se cree que en respuesta a estos estímulos
(alergenos), los basófilos (un tipo de glóbulos blancos) distribuidos en los bronquios
liberan sustancias que causan la contracción del músculo liso y atraen otros glóbulos
blancos.
Causas
El asma es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia: polen, ácaros
que están en el polvo, partículas de la piel de gatos y perros, humo, aire frío, ciertas
comidas o aditivos alimenticios. El asma también puede ocurrir por el llanto o la risa
fuerte, el estrés, ejercicio físico y ansiedad. Se cree que en respuesta a estos estímulos
(alergenos), los basófilos (un tipo de glóbulos blancos) distribuidos en los bronquios
liberan sustancias que causan la contracción del músculo liso y atraen otros glóbulos
blancos.