Acupuntura evoca respuesta en las cortezas somatosensoriales y prefrontal predice la reduccin del dolor inmediato en el Sndrome del Tnel

Carpiano.
Yumi Maeda, Norman Kettner, Jeungchan Lee, Jieun Kim, Stephen Cina, ,4 1 ,4 1 Cristina Malatesta Jessica Gerber, Claire McManus Jaehyun Im, 1 1 5 3 Alexandra Libby, PiaMezzacappa, Leslie R. Morse, Kyungmo Park, 6 1,2 Joseph Audette, and Vitaly Napadow
1,2 2 3 1 1

1 Athinoula A. Martinos Centro de Imgenes Biomdicas, Departamento de Radiologa, Hospital General de Massachusetts, No. 2301 149Thirteenth Street, Charlestown, MA 02129, EE.UU 2 Departamento de Radiologa, Universidad de Logan de Quiroprctica / Programas Universitarios, Chesterfield, MO 63017, EE.UU. 3 Departamento de Ingeniera Biomdica de la Universidad de Kyung Hee, Yongin, Gyeonggido 446-701, Repblica de Corea 4 Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital de Rehabilitacin Spaulding, Medford, MA 02155, EE.UU. 5 Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Escuela de Medicina de Harvard, el Hospital de Rehabilitacin Spaulding, Boston, MA 02114, EE.UU. 6 Departamento de Medicina del Dolor, Harvard Vanguard Medical Associates, Atrium Health, Boston, MA 02215, EE.UU. La correspondencia debe ser dirigida a Yumi Maeda; ymaeda@nmr.mgh.harvard.edu Recibido el 23 de febrero 2013, revisado 07 de mayo 2013, aceptado 15 de mayo 2013 Acadmico Editor: Richard E. Harris

Resumen
La relacin entre la respuesta del cerebro a la acupuntura y la posterior analgesia sigue siendo poco conocida. Nuestro objetivo fue evaluar esta relacin en pacientes con dolor crnico con el sndrome del tnel carpiano (CTS). La respuesta del cerebro a la electroacupuntura (EA) se evalu mediante resonancia magntica funcional. Los sujetos fueron asignados al azar a 3 grupos: (1) EA aplica en los puntos de acupuntura locales en la mueca afectada (PC-7 a TW-5), (2) EA en los puntos de acupuntura distales (tobillo contralateral, SP-6 a LV-4), y (3) EA sham en lugares de no puntos de acupuntura en la mueca afectada. Calificaciones de los sntomas fueron evaluados antes y despus de la exploracin. Los sujetos de los grupos locales y distales informaron reduccin del dolor. EA Verum produce una mayor reduccin de las parestesias en comparacin con el tratamiento simulado. En comparacin con el tratamiento simulado EA, EA locales produce una mayor activacin en la nsula y S2 y una mayor desactivacin en S1 ipsilateral, mientras que EA distal produce una mayor activacin en S2 y la desactivacin de la corteza cingulada posterior. La respuesta del cerebro a la EA distal en la corteza prefrontal (PFC) y la respuesta del cerebro a EA verum en S1, SMA y PFC se correlaciona con la reduccin del dolor despus de la estimulacin. As, mientras que una mayor activacin de la acupuntura verum en estas regiones puede predecir la analgesia posterior, la activacin de la CPF puede mediar especficamente una reduccin del dolor al estimular puntos de acupuntura distal.

1. INTRODUCCIN
La acupuntura, un componente de la medicina tradicional china, se ha aplicado comnmente para aliviar los sntomas de los pacientes con dolor crnico [1].El sndrome del tnel carpiano (CTS) se debe principalmente a desaferenciacin parcial secundaria a la compresin del nervio mediano en el tnel carpiano [2].CTS se manifiesta clnicamente como disminucin de la mediana de la velocidad de conduccin nerviosa, dolor local y parestesias. Ensayos controlados aleatorios recientes (ECA) para CTS han demostrado que la acupuntura produce una mejora significativa en los sntomas, con efectos

similares al tratamiento con esteroides [3] y la frula nocturna [4]. Un ECA reciente demostr que la acupuntura tambin redujo los sntomas del STC significativamente mayor que el placebo [5]. Tcnicas de imagen cerebral no invasivas, como la resonancia magntica funcional (fMRI), han ofrecido una ventana sin precedentes sobre cmo el cerebro humano responde a la acupuntura estimulacin agujas [6, 7]. Sin embargo, muy pocos de estos estudios se han realizado en poblaciones de pacientes crnicos, y an menos han evaluado cmo la respuesta del cerebro a la acupuntura se refiere al alivio de los sntomas clnicos o incluso notas evocado-dolor. Zhang et al. demostr que la respuesta de fMRI para transcutnea estimulacin del punto de acupuntura elctrica en reas del cerebro como la corteza somatosensorial secundaria (S2), la nsula y la corteza motora primaria (M1) se asoci con una reduccin de los ndices de dolor trmico en adultos sanos [8]. Ms recientemente, Yang et al. encontrado que la acupuntura aumento del metabolismo en regiones como la corteza prefrontal (PFC), aislamiento, y cingulada, mientras que tambin disminuye los niveles de dolor en los pacientes agudos de migraa en una tomografa de emisin de positrones (PET) estudio [9]. Harris et al. se utiliza PET con C11-carfentanilo en pacientes con fibromialgia y encontraron que los aumentos a largo plazo en reposo receptor mu-opioide de unin en regiones, incluyendo aislamiento, cingulada, y los ganglios basales despus de 4 semanas de acupuntura correlacionado con la disminucin de los niveles clnicos de dolor durante este mismo perodo de tiempo [10]. En pacientes con STC, en comparacin con los adultos sanos, se ha encontrado agujas de la acupuntura manual para producir ms respuesta fMRI robusto en varias reas del cerebro, incluyendo la nsula, cingulado, S1 y PFC, cuando se controlan los efectos de la simulada (sham) (cutneo no insertada tctil) la acupuntura [11]. Procesamiento mejorada en S1 y PFC era particularmente interesante, dado el hecho de que estos pacientes demostraron alterado somatosensorial-respuesta evocada por estimulacin del cerebro en estas zonas [12] y que la actividad era especficamente S1 modulada por cinco semanas de tratamiento de acupuntura [13]. Desafortunadamente, los cambios en la clnica del dolor no se evaluaron en este estudio. Por lo tanto, la asociacin entre los circuitos de estimulacin de acupuntura procesamiento cerebral y colocar acupuntura resultados clnicos tales como la reduccin del dolor es actualmente desconocido. En este estudio transversal, CTS sujetos fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos: (1) EA aplica en los puntos de acupuntura locales en la mueca afectada (PC-7 a TW-5), (2) EA en los puntos de acupuntura distales (tobillo contralateral, SP-6 a LV-4), y (3) tratamiento simulado EA en ubicaciones que no sean los puntos de acupuntura en la mueca afectada. Adems de los datos de resonancia magntica funcional adquiridos durante la EA, tambin se evalu los cambios en los sntomas clnicos despus de la acupuntura y correlacionamos fMRI respuesta a EA con cambios en los sntomas. La hiptesis de que EA local y distal producira una mayor reduccin de los sntomas en comparacin con la acupuntura simulada. Adems, la hiptesis de que la magnitud de la reduccin de sntomas se correlacionan con la activacin en regiones del cerebro previamente asociados con el procesamiento somatosensorial, afectivos, cognitivos y de dolor y parestesia en sujetos CTS.

2. MTODOS
2.1. Sujetos. Los sujetos, de 20 a 60 aos, con antecedentes de 3 meses o ms de dolor y / o parestesias en las zonas inervadas del nervio mediano se inscribieron. Todos los sujetos fueron examinados para la elegibilidad de un fisioterapeuta en el Hospital de Rehabilitacin Spaulding , que incluye un examen fsico de maniobra de Phalen [ 14 ] y el signo de Durkan [ 15 ] y el ensayo conduccin nerviosa sensorial del mediano y cubital ( NCS : Cadwell Sierra EMG / NCS dispositivo , Kennewick ,

WA). NCS criterios de inclusin consistieron en nervio mediano latencia sensorial superior a 3,7 ms o nervio mediano latencia sensorial superior a 0,5 ms en comparacin con el nervio cubital. Los criterios de exclusin consistieron contraindicaciones para la RM , la historia de la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, respiratorias o neurolgicas, artritis reumatoide , fractura de mueca con traumatismo directo del nervio mediano, el uso actual de medicacin opioide prescriptivo , atrofia tenar , tratamiento de acupuntura anterior ( manual, EA y TENS ) para el CTS , atrapamiento del nervio distinto nervio mediano, radiculopata cervical o mielopata, neuropata perifrica generalizada, discrasia sangunea o coagulopata o el uso actual de la terapia anticoagulante . Historia del eje I diagnstico psiquitrico (trastorno por uso de sustancias, trastornos psicticos o el trastorno bipolar), y el uso de medicamentos psicotrpicos tambin fueron exclusiones para este estudio. Se evalu la sintomatologa crnica de todos los sujetos elegibles con el Cuestionario de sndrome del tnel carpiano Boston (BCTSQ) [16]. Un total de 59 sujetos CTS (49,1 9,8 aos, media SD, 49 Femenino) se inscribieron en este estudio. Para los sujetos que haba diagnosticados STC bilateral, la parte ms afectada se determin como la mano de prueba. Los sujetos CTS fueron asignados al azar a uno de los tres grupos de estudio : ( 1 ) locales verum EA ( = 22 , 17F , 14 diestra afectados ) , ( 2 ) distal verum EA ( = 18 , 14F , 13R ) , y (3 ) sham EA ( = 19 , 18F , 11R ) . Todos los protocolos de estudio fueron aprobados por el Hospital General de Massachusetts y el Comit de Investigacin Humana Partners. El consentimiento informado escrito se obtuvo de todos los sujetos. 2.2. Procedimiento Acupuntura. Para locales EA verum, agujas de titanio MRIcompatible (dimetro 0.2mmin, 35-50mm de longitud, Dongbang Acupuntura Inc. Boryeong, Corea) se inserta y la sensacin deqi suscit en los puntos de acupuntura PC7 (pericardio 7, primera mueca pliegue) y TW5 (triple calentador 5, aspecto dorsal del antebrazo), local a la mano ms afectada (Figura 1 (a)). PC-7 fue elegido porque est cerca de la lesin CTS, y se encontr que este conjunto de puntos para reducir el dolor y parestesia en nuestro estudio anterior [13]. Para distal verum EA, se insertaron agujas de titanio compatibles con MRI y la sensacin deqi provocados en los puntos de acupuntura SP6 (bazo 6, cara medial de la pierna) y LV4 (hgado 4, anterior aspecto de la tobillo) en el tobillo en el lado contralateral a la la mano ms afectada (Figura 1 (b)). Puntos de acupuntura distal LV4 y SP6 fueron escogidos sobre la base de los mtodos de punto espejos comunes en la prctica de acupuntura, donde los puntos de acupuntura en la pierna / tobillo puede ser utilizado para tratar los sntomas en el brazo / mueca opuesta [17]. Para sham EA, agujas de acupuntura de punta roma compatibles con MRI se colocaron con un solo toque, pero no insertados por va percutnea, ms puntos falsos, SH1 (2 cun, o aproximadamente 2 - 3 cm, distal y ligeramente volar al punto de acupuntura SI-7, que es 5 cun proximal al borde cubital del pliegue transversal mueca, antebrazo cubital) y SH2 (1 cun distal y ligeramente palmar a SI-7), en el lado ms afectado (Figura 1 (a)). Para los 3 grupos, las agujas se conectan a un (EA) Dispositivo de electroacupuntura de corriente constante (HANS LH202H, Centro de Investigacin de Neurociencia de la Universidad de Pekn, Beijing, China). Un acupunturista entrenado para colocar y estimular las agujas de acupuntura en el escner realiza estos procedimientos. Para verum EA, la frecuencia de corriente de estimulacin se ajust a 2 Hz, mientras que la intensidad de la corriente se estableci justo antes de la exploracin funcional. La acupuntura aumenta gradualmente la intensidad de la corriente hasta que el sujeto siente una

sensacin moderadamente fuerte, pero no es doloroso. Para sham EA, los electrodos se unen a las agujas, pero se aprob sin corriente elctrica. Los sujetos fueron instruidos de que la intensidad de la corriente se establece en un nivel predeterminado, y que pueden o no sentir ninguna sensacin en los sitios de las agujas. Todos los sujetos fueron instruidos para cerrar los ojos y concentrarse en la estimulacin de acupuntura sin dejar de ser lo ms quieto posible. 2.3. Adquisicin de datos. Todos los datos de las imgenes fueron adquiridas en un 3.0T Siemens Trio (Siemens Medical, Erlangen, Alemania) equipado con bobina de la cabeza de 32 canales. Datos de imgenes estructurales fueron adquiridas con un MPRAGE multiecho T1 secuencia de pulsos (TR = 2530 ms, TE1/TE2 = 1.64/30.0ms, TI = 1200ms, flip = ngulo de 7 , FOV = 256 256, rebanadas = 176, la adquisicin sagital, resolucin espacial = 1 1 1mm3). Datos de imgenes funcionales (fMRI) fueron adquiridos utilizando un eco de gradiente BOLD T2 * ponderado secuencia de pulsos (TR / TE = 2000/30ms, FOV = 200 x 200 mm, 32 cortes axiales paralelos al plano comisural anterior / posterior, voxel tamao = 3.125 3,125 3,6 mm, ngulo de inclinacin = 90 ). Los sujetos ponen en posicin supina en el escner con tapones para los odos para atenuar el ruido de conmutacin gradiente acstico. Para verum EA, la estimulacin se realiz utilizando un diseo relacionados con el evento similar a nuestro enfoque publicado previamente para la acupuntura manual [18] (2-eventos segunda estimulacin con aleatorizado ISI, 6-12 segundos, y el tiempo total de exploracin 5 minutos y 6 segundos, la figura 1 (c)). Para farsa EA, los procedimientos son idnticos, pero no hay electricidad se pasaron a travs de las agujas. Los sntomas fueron evaluados utilizando una escala de 0 a 10 VAS de dolor y parestesia (hormigueo) en la mano / mueca. La escala oscil entre ninguno (0) a insoportable (10) y se administr en el principio y el final de la sesin de IRM. Adems, los sujetos se les pidi que calificaran la intensidad de las sensaciones evocadas por la acupuntura despus de la sesin de digitalizacin utilizando la Escala Sensation Acupuntura MGH (MASS) instrumento [19]. 2.4. Anlisis de los datos. Los anlisis estadsticos de los datos conductuales y clnicos se realizaron con SPSS (SPSS versin 10.0.7, Chicago, IL). La mediana de velocidades nerviosas sensoriales y las latencias del nervio motor se compararon con los del nervio cubital en todos los sujetos CTS usando Students prueba, significativa en < 0,05. Los cambios en VAS para el dolor y parestesia se compararon entre grupos mediante un modelo ANOVA mixto con la interaccin del grupo (local, distal, y la falsa) x tiempo (pre y post). de Student se utiliz para comparar el cambio en las puntuaciones de VAS entre verum (combinado local y distal) y grupos de simulacin. EA intensidades actuales fueron comparados entre los grupos locales y los puntos de acupuntura distal con un estudiante de -test significativo a < 0,05. A un solo sentido de una va ANOVA se realiz con el fin de comparar las sensaciones evocadas acupuntura, as como el ndice de masa (una mtrica compuesta de sensacin deqi) entre los grupos. Las pruebas post hoc se realiz con la prueba de Tukey. Datos de la fMRI fueron previamente con la biblioteca de software FMRIB (FSL v.4.1), FreeSurfer (v.5.1.) Y AFNI (v.2.) . Datos de la fMRI fueron coregistrados con datos de resonancia magntica estructural de cada sujeto con lmite basado en el registro (BB registro, FreeSurfer [20]). Preprocesamiento incluye correccin rebanada tiempo, correccin de movimiento, filtrado con un periodo de corte de 50 segundos de paso alto y suavizado espacial con kernel Gaussiano en FWHM = 5 mm (Feat, FSL). Datos de la fMRI preprocesadas fueron analizados mediante un modelo lineal general para todos los sujetos (Feat, FSL), con el conjunto de variables explicativas por el diseo relacionados con el evento. Las estimaciones de los parmetros resultantes y las varianzas de todos los sujetos fueron transformados a MNI espacio estndar (FNIRT,

FSL) con el fin de realizar no volteado (comparar con ms abajo) anlisis de los grupos. Registro fue asegurada por la visualizacin (AFNI, AFNI). Con el fin de evaluar mejor la respuesta del cerebro a las estructuras que se sabe lateralizado en relacin con la informacin somatosensorial (es decir , S1 y M1 , y el tlamo ), las estimaciones de los parmetros y las variaciones de los sujetos cuya mano ms afectada fue la de la izquierda ( y por lo tanto EA locales con experiencia en l la mano izquierda o EA distal en el tobillo derecho ) tambin tuvieron sus estimaciones de los parmetros de resonancia magntica funcional volteado a travs del plano medio sagital antes de pasarlos al anlisis de grupos volteado . Por lo tanto, un total de 21 conjuntos de datos de resonancia magntica funcional (local: 8, distal: 5, el tratamiento simulado: 8) fueron analizados por mover de un tirn a travs del plano sagital medio. Mapas del Grupo se calcularon utilizando un modelo estadstico de efectos mixtos (FLAME, Feat, FSL). Mapas de diferencias se calcularon con un ANOVA utilizando un modelo de efectos mixtos (FLAME, Feat, FSL). Como no se encontraron diferencias en la respuesta cerebral entre los grupos locales y distales, un mapa para el grupo combinado " verum EA ", tambin se calcul con el fin de aumentar el poder estadstico y para pruebas futuras. Se realiz anlisis de regresin total del cerebro para locales, distal, y grupos de simulacin, as como el grupo verum combinada con el fin de identificar las regiones del cerebro asociadas con la reduccin de sntomas. Para el anlisis de regresin con la reduccin de los sntomas, los cambios en el dolor y las puntuaciones VAS parestesia (post y pre) fueron menospreciados y aadido como variable explicativa del modelo. Todos los mapas estadsticos si umbrales concretos con el racimo umbral de formacin de al = 2,3 (voxel sabia umbral < 0,01), y el grupo corregido para comparaciones mltiples en < 0,05 [21].

3. Resultados
3.1. Caractersticas demogrficas y clnicas. CTS bilaterales se diagnostic en el 44/59 (75%) de los sujetos, mientras CTS unilaterales se diagnostic en 15/59 (25%) de los sujetos. La parte ms afectada fue la mano derecha en el 38/59 (64,4%) de los sujetos y la mano izquierda en el 21/59 (35,6%) sujetos. El dolor fue el sntoma ms grave en 11/59 (18,3%) sujetos; parestesia fue ms severa en 37/59 (63,3%) de los sujetos, y no se observaron dolor y parestesia con igual severidad en 11/59 (18,3%) sujetos. BCTSQ evaluar los hombres de los sntomas en la escala de 1 a 5 demostrado que el dolor y parestesias fueron moderadas (2,6 0,9, 2,9 0,8, media DE, resp.). Dolor y parestesia puntuaciones se correlacionaron positivamente ( = 0,68, <0,001), es decir, aquellos sujetos con mayor dolor tambin reportaron una mayor parestesia. Duracin de los sntomas auto-reportada fue de 9,0 8,8 aos (media DE) y se correlacion positivamente con la edad de los sujetos ( = 0,39, <0,01). Se encontr una correlacin significativa entre las puntuaciones VAS dolor y parestesia antes de la acupuntura (pre; = 0,68, <0,001). Adems, las puntuaciones VAS de dolor al inicio del estudio se correlacionaron significativamente con la puntuacin de dolor BCTSQ ( = 0,60, <0,001). Sin embargo, VAS parestesia resultados no se correlacionaron significativamente con las puntuaciones BCTSQ parestesia ( = 0,25, = 0,053). Prueba de Phalen fue positivo a la derecha en el 39/59 (66,1%) de los sujetos y en la mano izquierda en el 34/59 (57,6%) sujetos. La prueba de Durkan fue positivo a la derecha en el 26/59 (44,0%) de los sujetos y en la mano izquierda en el 24/59 (40,7%) sujetos. Porque la mano del estudio, la prueba de Phalen fue positivo en 51/59 (86,4%) de los sujetos, mientras que la prueba de Durkan fue positivo en 38/59 (64,4%) sujetos. La mediana de velocidades sensoriales nerviosas eran significativamente ms

lento en comparacin con el nervio cubital velocidades sensoriales (media: 37,9 6,9 m / s, cubital: 55,6 6,7, media DE, <0,0001). Por otra parte, las latencias motoras del nervio cubital eran significativamente ms largo en comparacin con latencias motoras del nervio cubital (mediana: 5,0 1,3 ms, cubital: 2,9 0,3, media DE, <0,0001). El uso regular de frulas nocturnas se inform en el 33/59 (56,7%) sujetos. Situacin laboral de los sujetos podra describirse como "trabajo de tiempo completo" en 38/59 (64,4%) de los sujetos y de tiempo parcial en 8/59 (13,6%) sujetos. La media del ndice de masa corporal (IMC) fue de 29,0 5,1 (media DE). 3.2. Cambiar Sntoma siguiendo EA. Se encontr un efecto principal significativo del tiempo (pre comparacin post) para la puntuacin VAS de dolor y parestesia ( 1,56 = 19,3, <0,0001, 1,56 = 5,2, <0.03, resp., La Figura 2). No haba ni un efecto significativo principal de Grupo ( > 0,7, > 0,9, resp.) ni la interaccin de Tiempo Grupo, ya sea para el dolor o parestesia (> 0,4, > 0,1, resp.). Las pruebas post hoc revelaron que EVA para el dolor mostraron reducciones significativas en los grupos locales y distales pero no para el grupo de tratamiento simulado (local: -1,2 1,5, <0,005; distal: -1,2 2,2, <0.05; simulado: -0,5 1,4, = 0,12, con una media DE). Puntuaciones VAS para parestesia mostraron reducciones significativas en el grupo local, pero no para los grupos distales o sham (local: 1,3 1,6, <0,001; distal: -1,1 2,1, = 0,055; farsa: 0.2 3.5, = 0,82, con una media DE). Adems, el grupo verum combinada (local y distal) produjo una mayor reduccin en las puntuaciones VAS de parestesia en comparacin con el grupo de tratamiento simulado (verum: -1,2 1,8, farsa: 0,2 3,5, media DE, <0,05). Una reduccin estadsticamente significativa para verum en comparacin con la acupuntura simulada no se observ en puntuaciones VAS para el dolor (verum: -1,2 1,8, farsa: -0,5 1,4, media DE, > 0,1). Tambin se encontr que el cambio en las puntuaciones VAS de dolor se correlacionaron con el cambio en las puntuaciones VAS parestesia, tanto para el local de ( = 0,44, <0,04) y grupos de simulacin ( = 0,77, <0,001), pero no para el grupo distal ( = 0,35, = 0,14). 3.3. La electroacupuntura intensidad de corriente y EA - Las sensaciones evocadas. EA intensidad de la corriente no fue diferente entre los grupos locales y distales (local: 1.6 1.0 mA, distal: 2,0 0,9, media DE, > 0,3). Para la sensacin de acupuntura evocado, de un ANOVA mostr un efecto principal significativo del Grupo para el ndice de Masa (MI, 2,56 = 6,5, <0,003, Figura 3). Las pruebas post hoc revelaron que el grupo local produjo mayores puntuaciones MI en comparacin con el grupo de tratamiento simulado ( <0,02, local: 4.6 2.1, distal: 3.4 1.8, farsa: 2,3 2,0, media DE). En lo que se refiere a las sensaciones individuales de masa, un efecto principal significativo del Grupo tambin se ha detectado para el dolor ( 2,56 = 8,1, = 0,001), dolor ( 2,56 = 5,5, = 0,006), presin profunda ( 2 , 56 = 8.7, = 0,001), sensacin de hormigueo ( 2,56 = 3,8, = 0,03), dolor sordo ( 2,56 = 6,9, = 0,002), dolor agudo ( 2,56 = 7,6, = 0,001), y la incomodidad ( 2,56 = 6,9, = 0.003) (Figura 3). Las pruebas post hoc revelaron que el grupo local produce mayor sensacin en comparacin con el grupo simulado para el dolor, dolor, presin profunda, sensacin de hormigueo, dolor agudo, la difusin y desagradable ( <0,05). Adems, el grupo distal produce una mayor sensacin en comparacin con la acupuntura simulada para el dolor, y el dolor agudo ( <0,05), mientras que el grupo local produce mayor sensacin en comparacin con el grupo distal de dolor sordo y desagradable ( <0,05, Figura 3). EA intensidad de la corriente se correlacion con adormecimiento del grupo local ( = 0,52, = 0,013). EA intensidad de la corriente se correlacion con el dolor ( = 0,47, = 0,048) y fro ( = 0,50, =

0,035) para el grupo distal. Adems, el ndice de masa no se correlacion con la reduccin del dolor (local: = -0,09, distal: = 0,18, farsa: = 0,29) o la reduccin parestesia (local: = 0,29, distal: = 0,32, sham: = 0,44) en cualquier grupo (> 0,05). EA intensidad de la corriente no se correlacion con la reduccin del dolor (local: = -0,35, distal: = 0,04) o la reduccin parestesia (local: = 0,04, distal: = 0,25) ni en el grupo local o distal (> 0.05). 3.4. fMRI durante la acupuntura. EA local produce activacin en insulae bilateral, la corteza somatosensorial secundaria (S2), giro temporal superior (STG), y contralateral poscentral circunvolucin (S1), con desactivacin en cuneus y S1 ipsilaterales (Tabla 1, Figura 4). EA distal produce activacin en insulae bilateral, S2, y la corteza premotora (PMC), mientras que no se encontr ninguna desactivacin (Figura 4). Sham EA no mostr ninguna respuesta significativa resonancia magntica funcional (Tabla 1) No hubo diferencias significativas en la respuesta del cerebro entre los grupos locales y distal (Tabla 1);. Por lo tanto, tambin se calcul un verum combinada (local y distal) EA mapa grupo, que mostr activacin en bilateral S2, premotora (PMC), supramarginal (SMG), y temporal superior (STG) circunvoluciones, as como insulae anterior y posterior (a.Ins, p.Ins) y el tlamo. La activacin tambin se observ en el rea de la derecha pre motora suplementaria (MEP) y la circunvolucin frontal media e inferior (MFG, IFG) (Tabla 1, Figura 4). Verum EA tambin produjo la desactivacin de circunvolucin occipital bilateral, derecho de la corteza prefrontal medial (PFC), la circunvolucin temporal inferior (ITG) y S1 (Tabla 1, Figura 4). En comparacin con la respuesta fMRI para el grupo de tratamiento simulado, locales EA produce una mayor activacin bilateral en S2 y derecha frontal corteza insular (FIC), mientras que se encontr una mayor desactivacin en la circunvolucin temporal inferior derecha (ITG) (Tabla 2, Figura 4). EA distal produce una mayor activacin en S2 bilateral y la desactivacin de la corteza cingulada posterior (PCC). Combinado (local y distal) verum EA produce una mayor activacin en S1 S2 y la nsula y la desactivacin de PCC, precuneus, y justo bilaterales. El anlisis de regresin total del cerebro para el cambio en la puntuacin de dolor EVA en el grupo distal revel una correlacin significativa en la corteza prefrontal derecha (PFC). Por lo tanto, una mayor activacin de PFC se asoci con una mayor reduccin del dolor despus de EA distal (Tabla 3, Figura 5). No se se encontraron correlaciones significativas, ya sea para los grupos locales o sham. Para el grupo de EA verum combinada, se encontr una correlacin negativa significativa entre los cambios en puntuaciones VAS de dolor y la actividad cerebral en S1 derecha y el rea motora suplementaria bilateral (SMA) y la corteza prefrontal (PFC) (Tabla 3, Figura 6). Por lo tanto, una mayor activacin de S1, SMA y PFCwas asocian con una mayor reduccin del dolor despus verum EA.

4. Discusin. Este estudio investig cmo la respuesta del cerebro a la EA se asoci con reduccin
de los sntomas despus de la estimulacin en los sujetos CTS. Nuestro principal hallazgo fue que el dolor se redujo despus verum (local y distal) EA y que una mayor activacin cerebral en el PFC, SMA y S1 en respuesta a verum EA se asoci con una mayor reduccin del dolor pronunciado. Por lo tanto, una mayor activacin de estas regiones puede ser un biomarcador para la analgesia inmediata despus de EA.

La respuesta del cerebro a verum EA produce la activacin de varias regiones, incluyendo la corteza prefrontal dorsolateral (crtex prefrontal dorsolateral), pre-SMA (PSMA), S1, S2 bilateral, y la nsula, con las dos ltimas regiones tambin muestran una mayor activacin en comparacin con el tratamiento simulado EA. La desactivacin se observ en S1 ipsilaterales y reas de red de modo por defecto, tales como la corteza prefrontal medial y la corteza temporal lateral, tambin con evidencia de una mayor desactivacin en comparacin con el tratamiento simulado EA. Estos hallazgos son consistentes con varios estudios anteriores acupuntura fMRI [6, 7], que apoyan la veracidad de los datos de la fMRI eventos relacionados que se utilizan en correlacin con los resultados clnicos en este estudio. Similar a nuestros resultados, vinculando PFC dorsolateral (crtex prefrontal dorsolateral) activacin con la reduccin del dolor despus de EA, Yang et al. se utiliza PET con FDG y se encontr que la acupuntura produce un aumento del metabolismo cerebral en la circunvolucin frontal media (una subregin del crtex prefrontal dorsolateral) y la reduccin del dolor concomitante en pacientes de migraa aguda [9]. La corteza prefrontal es conocida para modular el dolor [22]. Pacientes con dolor crnico mostraron volumen de materia gris DLPFC reducido [23], mientras que la estimulacin magntica transcraneal para esta regin redujo la analgesia placebo [24]. Por otra parte, estudios recientes han sugerido que los niveles de dopamina PFC mediar la sensibilidad al dolor [25]. Como EA se ha demostrado que modulan la actividad de resonancia magntica funcional en las regiones de origen dopaminrgicas (es decir, sustancia negra) de una manera dependiente del tiempo [26], la analgesia relacionada con la respuesta de PFC a EA en sujetos CTS puede llegar a estar mediado por este neuromodulador catecolamina. Respuesta PFC tambin puede diferenciar los mecanismos subyacentes analgsicos para EA local frente a distal. EA locales y distal reduce el dolor, y no se encontraron diferencias en la respuesta cerebral entre estos grupos. Sin embargo, este resultado no necesariamente sugiere que no existe una especificidad del punto de acupuntura para los mediadores del cerebro vinculadas a la analgesia de la acupuntura en CTS. Por ejemplo, una mayor activacin de la CPF a distal, pero no EA local se asoci con una mayor reduccin del dolor. El tejido en los puntos de acupuntura locales (es decir, PC-7) es adyacente a la del tnel carpiano, que es conocido por ser perturbado por el aumento de la presin, la fibrosis, la inflamacin, y diversos cambios bioqumicos dentro del tnel carpiano [27], mientras que el tejido en puntos de acupuntura distales no lo es. Por lo tanto, el mecanismo por el cual EA local, reduce el dolor puede implicar cambios en la sealizacin de locales de la lesin de mueca (abajo, arriba), mientras que el mecanismo por el cual EA distal reduce el dolor puede implicar en lugar cambios en el procesamiento cerebral (arriba, abajo), en particular en el PFC. Curiosamente, varios estudios previos han encontrado que la actividad PFC apoya el placebo [24, 28] y la expectativa mediada por la analgesia [29]. Los estudios futuros deben explorar ms a fondo cmo la actividad PFC se refiere a la analgesia para diferentes formas de acupuntura y cmo esto es similar o diferente de fenmenos analgsicos contextualmente mediadas. La respuesta del cerebro a verum EA en S1 derecha tambin se correlaciona con la reduccin del dolor. Se encontr que una mayor activacin en esta regin se asoci con una reduccin del dolor, mientras que la desactivacin ms pronunciado se asoci con el empeoramiento de dolor despus verum EA. El grupo somatotpico de este es coherente con el rea de la mano, lo que sera ipsilateral para el grupo local y contralateral (pero bien fuera de la zona de las piernas) para el grupo distal. En general, las regiones S1 fuera de la representacin somatotpico contralateral para reas del cuerpo estimuladas somatosensoriales se desactivan [30], y esto es evidente en el diagrama de dispersin de los datos de

desactivacin as como se observ en este grupo S1 adecuado para la mayora de los sujetos. La comunicacin interhemisfrica modula rel subcorticales de la informacin sensorial [31]. Por lo tanto, el equilibrio de la actividad S1 izquierda y derecha puede modular la cantidad de la entrada sensorial, lo que podra servir para disminuir la seal aferente espontnea (por ejemplo, dolor, parestesia) de las manos afectadas en nuestro estudio. Activacin de SMA tambin se correlaciona con la reduccin del dolor despus verum EA. SMA es una regin cortical que modula la comunicacin entre los sistemas de motor y somatosensorial y se ha demostrado que ser activado por la estimulacin dolorosa en fMRI [32] y que participan en el control del dolor [33]. Mayor Despus de la activacin verum EA puede reflejar una mayor transferencia de entradas somatosensoriales EA inducidos para el sistema motor [34], el fomento de una comunicacin sensomotora ms normalizado, en comparacin con la aferencia espordica difusa procedente de parestesia. Por lo tanto, EA (ya sea local o distal) puede tambin reducir el dolor mediante el suministro de la informacin somatosensorial regulado en el cerebro. Aunque se ha encontrado la acupuntura verum reducir parestesia significativamente ms que la acupuntura falsa, lo mismo no puede decirse para el dolor. En primer lugar, estos resultados sugieren que en comparacin con el dolor, parestesia puede ser menos susceptible a la modulacin por la acupuntura simulada. De hecho, parestesia es una caracterstica de CTS y otros trastornos de dolor neuroptico perifrico derivadas de la compresin del tronco nervioso, y puede ser ms dependiente de factores perifricos, tales como posicin de las manos y de la temperatura. Nuestros datos sugieren que la reduccin de parestesia depende de terapias con aferencia somatosensorial significativa, tales como verum EA, independientemente de si esta aferencia viene desde el sitio de la lesin. Percepcin de parestesia en el STC puede ser menos centralizada en comparacin con el dolor y por lo tanto puede ser menos susceptible a los efectos del placebo. Sin embargo, tambin hay que sealar que la controversia sobre el uso de la acupuntura simulada como control para la acupuntura verum existe, ya que los procedimientos de simulacin no son fisiolgicamente inertes [35, 36]. De hecho, la acupuntura simulada se ha demostrado que reduce los sntomas aversivos con ms facilidad que una pldora de placebo [37]. Curiosamente, mientras que los resultados analgsicos pueden ser similares entre verum y la falsa EA, los mecanismos cerebrales que apoyan esta analgesia pueden diferir sustancialmente. En nuestro estudio, la respuesta del cerebro era ms profunda de verum en comparacin con la acupuntura simulada, y la actividad en regiones especficas en respuesta a verum EA se correlaciona con la reduccin del dolor. Estos resultados apoyan an ms la creciente evidencia de [10] que la respuesta del cerebro puede servir como un marcador objetivo que diferencia verum y la acupuntura simulada ms fcilmente que informe dolor subjetivo hace. Varias limitaciones de este estudio deben tenerse en cuenta. Aunque la respuesta del cerebro a la EA verum o distal mostr correlacin significativa con la reduccin del dolor a corto plazo, no tenamos suficiente potencia estadstica para demostrar una correlacin significativa entre la respuesta del cerebro a lo local o solo farsa EA y la reduccin del dolor a corto plazo. Adems, nuestro estudio examin la respuesta del cerebro a la estimulacin EA asociado con resultados clnicos a corto plazo y los estudios futuros deben extender nuestro anlisis a los resultados a largo plazo. Los estudios futuros tambin deben aplicar enfoques fMRI alternativas, como la conectividad funcional [38], para evaluar cmo la respuesta del cerebro a la conectividad tanto verum y acupuntura simulada media la analgesia en el CTS.

En conclusin, EA estimulacin de puntos de acupuntura local y distal redujo el dolor y una mayor activacin cerebral en el PFC, SMA y S1 se asoci con una mayor reduccin del dolor pronunciado. Por lo tanto, una mayor PFC, SMA, y la activacin S1 pueden apoyar la analgesia acupuntural. La respuesta del cerebro en PFC, SMA y S1 podra servir como biomarcadores predictivos para identificar a los pacientes ms susceptibles de beneficiarse de la terapia de acupuntura. Reconocimiento Este trabajo fue apoyado por el NCCAM, Institutos Nacionales de Salud (R01-AT004714, R01AT004714-02S1, P01-AT002048).

GUTIERREZ VILLEGAS WENDY MONTSERRAT MECANISMOS DE ACCION DR. J.A. SANTANA