Anda di halaman 1dari 13

BAB II LAPORAN KASUS Identifikasi Paien Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan : DS : 34 tahun : Pesisir tengah : Buruh pelabuhan

: Tamat SD

Jenis kelamin : laki-laki

Se rang laki-laki umur 34 tahun dira!at di bangsal "SUD Dr# A# Dadi Tj kr dip Bandar $ampung sejak tanggal %& Januari '(%4 dengan : Keluhan Utama: N)eri pada perut )ang makin berat sejak % hari sebelum masuk rumah sakit# Riwayat Penyakit Sekarang: *s datang ke +,D "SUD Dr# A# Dadi Tj kr dip dengan keluhan n)eri di seluruh perut sejak ' hari S-"S. dan bertambah berat % hari S-"S# N)eri dirasakan seperti melilit# *s mengalami kejang '/ saat sebelum diba!a ke +,D# 0ejang pertama % hari S-"S di rumah. dan kejang kedua % jam S-"S dalam perjalanan menuju "S# 0ejang berupa punggung melengkung ke atas disertai rasa n)eri pada seluruh tubuh selama 1 %2 detik# Diantara kejang pasien sadar# 0ejang berupa hentakan-hentakan angg ta gerak disangkal# Sulit membuka mulut sejak % hari S-"S# 0epala terasa sakit berden)ut sejak ' hari S-"S# Satu minggu sebelumn)a s mengeluh sakit pada gigi geraham kiri ba!ah# -ual 314. muntah 3-4 "i!a)at kesulitan atau n)eri saat menelan disangkal# "i!a)at demam disangkal#

%4

"i!a)at luka disangkal# "i!a)at digigit binatang 314 !aktu ke5il# BAB dan BA0 tidak ada keluhan#

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumn)a# "i!a)at sakit jantung. hipertensi. dan D- disangkal#

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada angg ta keluarga )ang menderita sakit seperti ini# A)ah kandung *s meniggal dunia karena pen)akit jantung#

Pemeriksaan isik: 0eadaan Umum Tekanan Darah 6rekuensi Napas Status gi7i Status !eneralis: 0ulit 0,B 0epala "ambut -ata Telinga 9idung -ulut Th raks : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : risus sard ni5us 314 : hitam. tidak mudah di5abut : k njungti=a tidak anemis. sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : trismus 314 masuk % jari : - Paru: +nspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : >remitus simetris kiri dengan kanan :s n r : tampak sakit berat : %4(8&( mm9g : ':/8menit : sedang 0esadaran 6rekuensi Nadi Suhu : ,;S %2 : &</8menit : 3:.2 ;

Auskiltasi : =esikuler n rmal. r n5hi 3-4. !hee7ing 3-4

%2

- Jantung : +nspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba % jari medial $-;S "+; ? Perkusi : batas-batas jantung dalam batas n rmal Auskultasi : irama reguler. BJ murni. 9" &</8menit. Pulsus de>isit 3-4. bising 3-4 Abd men : +nspeksi Palpasi Perkusi : datar : perut tegang seperti papan 314 : t)mpani

Auskultasi : Bising usus 314 N rmal @/tremitas : lihat status neur l gis

Status Neur"l"gis: Tanda perangsangan selaput tak 0aku kuduk $aseAue : 314 : 3-4 0ernig : 3-4 Brud7insk) ++ : 3-4 Brud7insk) + : 3-4

Tanda peningkatan tekanan intrakranial -untah pr )ektil : 3-4 Sakit kepala pr gresi> : 3-4 Ner=i 0ranialis N# *l>akt rius N# *ptikus N# +++. +? dan ?+ N# Trigeminus N# 6asialis : pen5iuman baik : penglihatan baik. re>leks 5aha)a 181 : pupil is k r. diameter 3mm83mm. gerakan b la mata bebas ke segala arah : re>lek k rnea 314 :bisa menutup mata. mengerutkan dahi. menunjukkan gigi# $ipatan nas labialis simetris kiri dan kanan N# ?estibularis : >ungsi pendengaran baik

%:

N# ,l ss >aringeus. ?agus : ar5us >aring dan u=ula sulit dinilai. re>leks muntah sulit dinilai N# Ases rius N# 9ip gl sus 6ungsi m t rik $ka ,erakan 0ekuatan T nus 0l nus "># 6isi l gis "># Pat l gis B $ki Tka Sulit digerakkan Sulit digerakkan B B Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tki B : bisa mengangkat bahu. bisa melihat kiri dan kanan : p sisi lidah sulit dinilai

6ungsi Sens rik : tidak ada kelainan 6ungsi t n m -iksi De>ekasi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Sekresi keringat : 314 ban)ak La#"rat"rium: 9b $euk sit Di>># ; unt Diagn"sa: %# Diagn sa klinik '# Diagn sa t pik 3# Diagn sa @ti l gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani : %'.& grC : %(#2(( : (8(8(8<D8%'8% 9t : 3:.( Tr mb sit : '&:#(((

Penatalaksanaan N n 6armak l gi:

%D

Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ gtt //8menit o ATS '(#((( +U +- 3Skin Test4 o TT (.2 55 +- 3skin test4 o Dia7epam %(mg 8 3 jam +? o "anitidin % amp 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam +? o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* o Para5etam l 3 / 2(( mg "ll"w U$ '( Januari '(%4 S8 - N)eri pada perut 314 - Demam 314 - -untah 314 lendir-lendir *8 0U sakit berat Pukul (<#(( %2#(( %<#(( '%#(( '4#(( 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD 3mm9g4 9" 3/8menit4 "" 3/8menit4 %4(8&( &< '4 %%(8&( %%( ': %'(8&( &' 'D %'(8&( &( 'D %'(8&( %'( 3: : kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk % jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan Suhu 3 ;4 3<.' 3<.3 3<.: 3<.4 3D.& - 0ejang t nik kl nik 314 - *pist t nus 314 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan

%<

A8 P8 N n 6armak l gi: Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ gtt //8menit o Dia7epam %(mg 8 3 jam +? o "anitidin % amp 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam +? o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* o Para5etam l 3 / 2(( mg '% Januari '(%4 S8 - N)eri pada perut 314 - Demam 314 - -untah 314 lendir-lendir *8 0U sakit berat Pukul (3#(( (:#(( %2#(( %:#(( %D#(( %<#(( %&#(( '(#(( '%#(( 0esadaran ;TD 3mm9g4 %'(8<( %'(8<( %'(8<( %'(8&( %'(8D( %'(8:( %'(8&( %'(8D( %3(8&( 9" 3/8menit4 %'( %(( %%( &< %(' &2 %%2 &2 %(( "" 3/8menit4 3: '< 3' '& '2 3( 32 3' 3' Suhu 3 ;4 3D.& 3D.2 3D.4 3D.& 3<.3 3D.: 3D.4 3D.D 3D.D - 0ejang t nik kl nik 314 - *pist t nus 314 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

%&

''#(( '3#(( 0epala -ulut Th raks

%'(8<( %3(8D(

%(( &2

3( 3'

3D.: 3D.3

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk % jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan A8 P8 N n 6armak l gi: Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ gtt //8menit o Dia7epam %( / %(mg +? o "anitidin % amp 8 %' jam +? o ;e>tria/ n % gr 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* o Para5etam l 3 / 2(( mg '' Januari '(%4 S8 - N)eri pada perut 314 - Demam 314 - -untah 314 lendir-lendir *8 0U sakit berat 0esadaran ;- 0ejang t nik kl nik 314 - *pist t nus 314 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

'(

Pukul ('#(( (2#(( (D#(( %:#(( %<#(( '(#(( ''#(( '4#(( 0epala -ulut Th raks

TD 3mm9g4 %4(8&( %3(8<( %'(8&( %'(8D( %'(8<( %%(8D( %'(8D( %'(8<(

9" 3/8menit4 %(2 %(( %%( %'( &2 %'2 &2 <(

"" 3/8menit4 '& 3( 34 3< 3( 3: 3( 3(

Suhu 3 ;4 3D.2 3D.( 3<.( 3<.3 3:.4 32.: 3:.' 3:.2

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk % jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan A8 Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

P8 Terapi sebelumn)a dilanjutkan '4 Januari '(%4 S8 - N)eri pada perut 314 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan *8 0U sakit berat 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD %4(8&( - Demam 3-4 - -untah 3-4 Nadi &'/8i Na>as 3(/8i Suhu 3D.:(;

- 0ejang t nik kl nik dan pist t nus 314 1 '((/

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk % jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan A8

'%

P8

Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi N n 6armak l gi:

: Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ : Na;l E ':% gtt //8menit o Dia7epam %' / %(mg +? o ;e>tria/ n % gr 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* 3( Januari '(%4 S8 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan - Demam 3-4 - 0ejang t nik-kl nik 3-4 - *pist t nus 314 22/ *8 0U sakit sedang 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD %%(8D( Nadi <</8i Na>as '4/8i Suhu 3:.2(; - Bisa buka mulut ' jari - -untah 3-4

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk ' jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : perut papan 314 berkurang @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan A8 Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n

''

P8

Diagn"sa &ti"l"gi N n 6armak l gi:

: ;l stridium tetani

Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ : Na;l E ':% gtt //8menit o Dia7epam 2 / %(mg +? o Dia7epam 3 / 2mg P* o ;e>tria/ n % gr 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* 3 6ebruari '(%4 S8 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan - Demam 3-4 - 0ejang t nik-kl nik 3-4 - *pist t nus 314 berkurang *8 0U sakit sedang 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD %'(8<( Nadi &(/8i Na>as '4/8i Suhu 3:.'(; - Bisa buka mulut ' jari - -untah 3-4

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk ' jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. sulit digerakkan A8 Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

'3

P8 N n 6armak l gi: Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ : Na;l E ':% gtt //8menit o Dia7epam 4 / %(mg +? o Dia7epam 3 / 2mg P* o ;e>tria/ n % gr 8 %' jam +? o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* : 6ebruari '(%4 S8 - BAB dan BA0 tidak ada keluhan - Demam 3-4 - 0ejang t nik-kl nik 3-4 - *pist t nus 314 berkurang *8 0U sakit sedang 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD %'(8<( Nadi &(/8i Na>as ':/8i Suhu 3:.:(; - Bisa buka mulut ' jari - -untah 3-4 - 0 munikasi 314

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 314 : trismus 314 masuk ' jari : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 @kstremitas : t nus B. kaki kiri dapat digerakkan. kaki kanan masih kaku A8 P8 Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

'4

N n 6armak l gi: Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ : Na;l E ':% gtt //8menit o Dia7epam 4 / %(mg +? o Dia7epam 4 / 2 mg P* o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o Tetrasiklin 2(( mg 8 : jam P* o De/amethas n 8 < jam +? o ;iti5 lin 2((mg 8 %' jam +?

%D 6ebruari '(%4 S8 - Bisa buka mulut 3 jari - 0ejang t nik-kl nik 3-4 *8 0U sakit sedang 0epala -ulut Th raks 0esadaran ;TD %'(8<( - *pist t nus 314 berkurang - 0 munikasi 314 Nadi &(/8i Na>as ':/8i Suhu 3:.:(;

: kaku kuduk 314. risus sard ni5us 3-4 : trismus 3-4 : pulm : suara napas =esikuler 31814. r nkhi 31814 basah kasar# ; r : dbn

Abd men : keras seperti papan 314 berkurang @kstremitas : t nus n rmal. kedua kaki dapat digerakkan A8 P8 N n 6armak l gi: Penderita ditempatkan di ruang is lasi Diagn"sa Klinis Diagn"sa %"$ik Diagn"sa &ti"l"gi : Tetanus grade +++ : Neur mus5ular Jun5ti n : ;l stridium tetani

'2

Diet 5air per N,T %D(( kal 6armak l gi: o *' '$8menit o +?6D "$ : Na;l E ':% gtt //8menit o Dia7epam % / %(mg +? o Dia7epam 4 / 2 mg P* o -etr nida7 l 2(( mg 8 < jam P* o ; trim /a7 le '/' o ;ipr >l /a5in ' / 2((mg o Tramad l 3D mg ; dein %( mg Para5etam l 2(( mg 3/%

':