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TABLA 1 Causas de coloracin de la orina no hematricas o pseudohematurias

Contaminacin por sangrado de rganos vecinos: prepucio, uretra, genitales femeninos, recto, retrorragia (1) Deterioro en procesamiento (retraso 2 horas) Coluria por presencia de pigmentos endgenos Deshidratacin, fiebre, otras orinas concentradas, porfinurias, alcantonuria, ITU (S. marcescens) Hemoglobinuria, mioglobinuria(2) Coluria por presencia de pigmentos exgenos Alimentos y colorantes alimentarios: rbanos, remolachas, moras, arndanos, dulces y helados con colorantes, ketchup, colorantes nitrogenados, fenolftalena, rodamina B Excrecin/coloracin de medicamentos (1) Uretrorragia: emisin a travs del meato uretral de sangrado rutilante, babeante, sin relacin con la miccin, sin mezclarse con la orina. (2) En ambas situaciones la tira reactiva da positivo para sangre pero en el sedimento no se hallan hemates.

TABLA 2 Sustancias que colorean la orina


Color rosado, rojizo, burdeos Frmacos y txicos Amidopirina Benceno Cloroquina Desferoxamina Difenilhidantona Fenacetina Fenotiacinas Pigmentos endgenos y exgenos Antocianina Moras, arndanos Remolacha Colorantes nitrogenados Fenolftalena Rodamina B Hemoglobina Mioglobina Porfirinas Uratos, fosfatos ITU (S. marcescens) Asociada a enfermedad Alcaptonuria Aciduria homogentsica Melanina Metahemoglobinemia Tirosinosis Metildopa Nitrofurantona Plomo, cobre Sulfasalacina Rifampicina Rojo congo Alanina Resorcinol Timol Azul de metileno Marrn oscuro, negra

TABLA 3 Causas de hematuria segn gravedad


Importante Neoplasias (clulas renales, clulas transicionales ureterales, vesical, prosttico, pene, linfoma renal, metstasis) Infarto renal Traumatismos Coagulopatas Moderadamente importante Tratamiento Seguimiento Nefrolitiasis (renal, ureteral, vesical) Cistitis hemorrgica (infecciones) Papiloma vesical Glomerulonefritis (nefropata por IgA, la ms frecuente) HPB sintomtica Malformaciones Hidronefrosis Trombosis vena renal Estenosis arteria renal Reflujo Insignificante Quiste renal Rin plvico Malformaciones (duplicidad de va) Varices vesicales Plipo uretral, de cuello vesical Litiasis prosttica Uretritis Hematuria de esfuerzo Frmacos

Cistitis hemorrgica (radiacin, eosinoflica, intersticial) Necrosis papilar Rin Poliqustico Fstula arteriovenosa renal Contusin renal Cistocele, ureterocele Vejiga neurgena HPB asintomtica Prostatitis Metablicas (hipercalciuria, hiperuricusuria) Cardiopatas HTA Fuente: Grossfeld, et al. Uology 2001; 57:599-603.

TABLA 4 Causas de hematuria segn el origen


Localizacin Renal Causa Parenquimatosas: Glomerulopatas primarias y secundarias, carcinoma renal, tuberculosis Intersticio y de los tbulos: pielonefritis, nefritis intersticial por analgsicos Vasculares infarto renal (trombosis de vena o arteria renal), fstulas arteiovenosas, angiomas Patologa pielocalicial: litiasis, carcinoma. Ureterales Litiasis, carcinomas Vesicales Infecciones (cistitis, tuberculosis), litiasis, cncer Uretroprosttica Clculos, hipertrofia y carcinoma de la prstata, cuerpos extraos uretrales Extrarrenales Enfermedades hematolgicas (hemofilia, prpura trombocitopnica, enfermedad de Rend Osler, defectos plaquetarios) Frmacos incluida la medicacin anticoagulante Hipoprotrombinemia no medicamentosa, enfermedad de von Willebrand

TABLA 5 Relacin de la etiologa de hemuturia y edad


< 20 aos Infeccin urinaria Glomerulonefritis Malformaciones 20-60 aos Nefrolitiasis Infeccin Cncer vesical > 60 aos Cncer vesical Hipertrofia prstata Infeccin

TABLA 6 Causas de hematuria glomerular y no glomerular


No glomerular Va urinaria baja Cistitis, uretritis, prostatitis, Plipos benignos vejiga Cncer de vejiga Cncer prstata

Glomerular Nefropata IgA Enfermedad membrana basal Sndrome de Alport Glomrulonefritis local

Va urinaria alta Litiasis Pielonefritis Enfermedad poliqustica Defectos metablicos (hipercalciuria, hiperuricosuria)

Inciertas Ejercicio Anticoagulacin no controlada Contaminacin con sangrado vaginal Medicamentos "Benigna" (no explicada)

Cohen RA. N Engl J Med 2003 ;2330-8

TABLA 7 Diagnstico diferencial entre hematuria glomerular y no glomerular


Caractersticas Sintomatologa Dolor Cantidad Color Cilindros Cogulos Eritrocitos Glomerular No glomerular

Asintomtico o dolor lumbar Sintomtico segn etiologa (litiasis, infeccin, prostatismo,) + Macrohemturia en inicio, luego microhemturia Marrn Hemticos o granulosos. No Dismrficos (> 80%) +++ Macro/microhematuria segn causa Rojo brillante o rosado No cilindros o hialinos Frecuentes Isomrficos (> 80%) +/Nada anormal

Proteinuria (> 1gr/da) +++ Sedimento Clulas tubulares epiteliales

TABLA 8 Enfoque diagnstico de la hematuria


Antecedentes familiares Hematuria, riones poliqusticos, insuficiencia renal, sordera, litiasis, coagulopatas Antecedentes personales Ingesta de alimentos, frmacos o txicos Riones poliqusticos Enfermedades sistmicas (lupus eritematoso diseminado, vasculitis) Extraccin dentaria Infecciones urinarias de repeticin (glomerulonefritis postestreptoccicas) HTA Antecedentes de Infeccin farngea o cutnea (glomerulonefritis postestreptoccica) Traumatismo abdominal (traumatismo renal, rabdomiolisis) Sordera neurosensorial (enfermedad de Alport) Fibrilacin auricular (embolismo) Tabaquismo (cncer) Exploraciones/instrumentalizacin de va urinaria (hematuria ex-vacuo) Sntomas generales Caractersticas de la hematuria Comienzo de la hematuria, evolucin y periodicidad Coloracin y aspecto de la orina Color pardo o cola: posible causa renal Color rojo brillante o rosado (con/sin cogulos): origen en sistema excretor, principalmente con la parte inferior del aparato urinario (vejiga y uretra). Descartar causas de orinas oscuras no hematricas (pseudohematurias) Relacin con la miccin Hematuria inicial (origen uretral) Hematuria terminal (origen vesical) Hematuria total ( renal o vas urinarias altas) Presencia/ausencia de cogulos Circunstancias acompaantes (traumatismos, esfuerzos fsicos, fiebre, dolor abdominal o lumbar, disurias, enfermedades respiratorias o cutneas) Dolor abdominal: Lumbar clico (litiasis). Lumbar no clico y fiebre (pielonefritis aguda) Hipogstrico, irradiado a genitales (con sin tenesmo) orienta a una litiasis vesical. Disuria (infeccin) Sntomas irritativos/obstructivos prostticos (nicturia polaquiria, disuria, tenesmo, estrangiuria) Hemoptisis (sndrome de Goodpasture) Ditesis hemorrgicas (prpura de Schnlein-Henoch) Dolor lumbar o abdominal (traumatismo, infeccin, litiasis) Artralgia y/o lesiones cutneas (colagenosis, vasculitis) Edemas (glomerulonefritis) Sndrome febril (extraccin dental, endocarditis, tumores, vasculitis)

TABLA 8 Enfoque diagnstico de la hematuria (continuacin)


Ejercicio Sangrado menstrual Prdida de peso (tumores, tuberculosis, vasculitis) Medicamentos: ciclofosfamida (cistitis hemorrgica), anticoagulantes, drogas nefrotxicas Examen fsico Exploracin abdominal (masas, presencia de globo vesical) Palpacin renal (incluida puopercusin). Nefromegalia indolora unilateral (cncer renal) Nefromegalia indolora bilateral (poliquistosis renal). Percusin dolorosa, unilateral, (uronefrosis litisica, pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal) Palpacin y percusin del hipogastrio (patologa vesical y/o retencin urinaria baja) Exploracin del meato urinario y genitales externos Tacto rectal (HBP, Prostatitis o Ca de prstata) Signos de patologa hematolgica-coagulopatas (prpura,epistaxis, gingivorragias, equimosis, enterorragia o melena) Signos de insuficiencia renal-sndrome nefrtico: edema, HTA Signos de enfermedades sistmicas (artritis, fiebre, lesiones cutneas, oculares) Anomalas de frecuencia cardiaca, soplos cardiacos (endocarditis, uremia) Soplo abdomino-lumbar (fstula arteriovenosa renal) Ojos: anomalas corneales, cristalino, fondo de ojo

TABLA 9 Frmacos que producen hematuria


Aminoglicosidos Amitriptilina Analgsicos (nefritis) Anticonceptivos orales Anticonvulsionantes AINEs (glomerulonefritis, nefritis) Alopurinol (vasculitis) Busulfan Captopril (glomerulonefritis) Cefalosporinas (nefritis) Cocana (vasculitis) Clorpromazina Fenitoina (vasculitis) Fenacetina (nefritis con necrosis papilar) Ciclofosfamida (cistitis hemorrgicas) Diurticos (nefritis) Fenorbarbital (vasculitis) Ltio (nefritis) Penicilinas (nefritis) Penicilamina (glomerulonefritis) Probenecid (glomerulonefritis) Radioterapia Quinina Sales de oros (glomerulonefritis) Sulfamidas (vasculitis, nefritis, obstruccin intrarrenal) Triamtereno (urolitiasis) Vincristina Warfarina (prerrenal)

TABLA 10 Estudio del Sedimento urimario


Hallazgos microscpicos Proteinuria (> 1 gr) y/o cilindros hemticos: origen renal parenquimatoso. Cilindruria Cilindros hemticos, indica que el sangrado es glomerular (hallazgo muy especfico pero muy poco sensible). Cilindros grasos: sndrome nefrtico Cilindros leucocitarios sin bacteriuria: nefropata intersticial Cilindros leucocitarios con bacteriuria: infeccin Cilindros hialinos: normales Cilindros creos: insuficiencia renal crnica avanzada Cristales: litiasis Piuria +/- bacteriuria: inflamacin/infeccin vesical Neutrfilos conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos): pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o TB Piuria estril: tincin Ziehl-Neelsen Eosinfilos o linfocitos+ leucocitos: nefritis intersticial. Hallazgos macroscpicos: Cogulos (macrohematuria): causa postglomerular Finos y alargados: tracto urinario superior Gruesos: origen vesical Cogulos vermiformes: enfermedad destructiva del rin (TBC, cncer). Sin cogulos: alteraciones de la coagulacin.

TABLA 11 Exploraciones complementarias avanzadas para el diagnstico de hematuria


Prueba Caractersticas

Radiologa simple Prueba indicada para la visualizacin de la litiasis. (90% clcicas) de abdomen Ecografa renovesico-prosttica Prueba de imagen de eleccin en el estudio inicial de la hematuria (extraglomerular) en pacientes asintomticos. Excelente prueba para diagnosticar lesiones renales (quistes y masas). Detecta con seguridad masas > 3 cm. Uso limitado a diagnstico de tumores de uroteliales de pelvis renal y urter, rin en esponja medular, necrosis papilar, malformaciones arteriovenosas). Detecta con seguridad masas > 3 cm. Prueba que visualiza mejor la litiasis renal, patologa renal, perirenales y las complicaciones asociadas. Sin contraste es ms sensible que la urografa y la ecografa para detectar masas tumorales. S: 100% y E: 98 % para el diagnstico de cncer vesical Con contraste detecta pequeas masas renales y malformaciones vasculares S: 66 a 79% y E: 95- 99.5%, para el diagnstico del cncer vesical. Detecta mejor los cnceres de vejiga de alto grado y carcinoma in situ. Baja sensibilidad para la deteccin de cncer de clulas renales. Indicaciones: Pacientes con microhematuria sintomtica. Microhematuria asintomtica en > 40 aos o jvenes con factores de riesgo de cncer urolgico Seguimiento de los pacientes tratados por cncer vesical Como investigacin secundaria de la macrohematuria Detecta el carcinoma de vejiga en el 100% de los casos. Indicado ante la sospecha de cncer vesical: Sospecha de LOE en ECO vesical (de eleccin ante sospecha de hematuria de origen vesical). Sospecha de Cncer prosttico Diagnstico de cistitis intersticial, cistopatas, Se realiza ante la sospecha de enfermedad glomerular. Indicaciones: Hematuria glomerular persistente o recurrente, asociada a proteinuria intensa, HTA, infeccin renal persistente o enfermedad sistmica. Hematurias sin etiologa filiada, con factores de riesgo para carcinoma de clulas transicionales

Urografa endovenosa

TAC abdominal

Citologa de la orina

Cistoscopia

Biopsia renal

FIGURA 1. Estudio de la hematuria.

FIGURA 2. Estudio de la microhematuria.

FIGURA 3. Estudio de la macrohematuria.

TABLA 12 Manejo de hematuria transitoria


Causa Ejercicio fsico intenso Colurias exgenas (alimentos) Infeccin urinaria (cistitis hemorragia) Frmacos Actuacin Repetir tras una actividad normal durante al menos una semana Restriccin diettica y repetir 2-4 semanas Tratamiento con antibiticos y reevaluar en 15-30 das Suspender y control a las 2 semanas

TABLA 13 Factores de riesgo de cncer urolgico


Vejiga Varones > 40 aos Fumadores Historia anterior de macrohematuria Antecededentes familiares ce cncer vesical Antecedentes de enfermedades urolgicas, incluido el cncer vesical Exposicin ocupacional a aminas aromticas o bencenos (gomas, caucho, cuero, aluminio, tinte, pinturas, barnices). La exposicin a ciertos medicamentos (ciclofosfamida, fenacetina) Irritacin crnica de la vejiga (infecciones crnicas o litiasis vesicales) Infecciones por Schistosoma haematobium Historia de la radioterapia pelviana Prstata Edad avanzada (principal FR identificado). Antecedentes familiares de cncer de prstata Factores hereditarios: portadores del gen BRCA-1 Varones de raza afroamericana Otros factores relacionados: exposicin a cadmio o a radiaciones ultravioletas Consumo de alcohol Carcinoma renal Tabaquismo Edad (50-70 aos) Varn Raza negra Obesidad Estilo de vida sedentario Exposicin ocupacional al asbesto, cadmio, benceno y solventes orgnicos (tricloroetileno) Condiciones hereditarias: Enfermedad de von Hippel-Lindau Carcinoma papilar hereditario de clulas renales Oncocitoma renal hereditario Antecedentes familiares HTA Frmacos: fenacetina, diurticos Dilisis a largo plazo

TABLA 14 Clasificacin y caractersticas de la proteinuria


Clasificacin Normal Caractersticas Excrecin fisiolgica diaria de protenas <150/24 horas (o < 10 mg/dl) en adultos y 140 mg/m2 en nios. Origen: Albmina (40%) en cantidad inferior a 30 mg/da, Beta2-microglobulina (5%), inmunoglobulinas (5-10%) y proteinuria tubular de Tamm-Horsfall (40%) en cantidad inferior a 60 mg/da. La excrecin urinaria puede ser normal pero con una excrecin de albmina > 30 mg/da (microalbuminuria) Persistente: proteinuria presente en ms del 80% de las muestras Intermitente: proteinuria presente en menos del 80%. Proteinuria en todas o casi todas las muestras tomadas al azar, sin relacin con posicin (de pie /acostado). Pacientes asintomticos, sin patologa asociada, ni alteraciones de la funcin renal o del sedimento. Formas benignas, generalmente intermitentes (funcional o transitoria, idioptica y ortosttica) y persistentes Frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes El 60% tienen una alteracin renal histolgica de tipo mnimo Las cifras son < 3,5 g/24 horas, generalmente < 2 mg/da La proteinuria no aislada o sintomtica, indica patologa renal, con excepcin de la infeccin urinaria Proteinuria en situaciones especiales, de forma transitoria sin defectos renales intrnsicos estructurales ni funcionales. Resolucin espontnea, tras desaparecer la causa precipitante y no se asocia con patologa renal progresiva. El nivel raramente excede 2+ No se asocia a un aumento de la morbimortalidad y no est indicado un seguimiento Formas de proteinuria benigna, frecuentes en nios, adolescentes y adultos jvenes. Los pacientes estn asintomticos, sin alteraciones de la funcin renal. La forma transitoria representa la variedad ms comn de las proteinurias benignas. No presnta alteraciones del sedimento urinario se resuelven espontneamente. En la forma intermitente idioptica benigna, la proteinuria aparece al menos en un 50% de las muestras de orina recogidas al azar (no en todas), sin relacin con la postura El 60% presentan lesiones glomerulares leves inespecficas, aunque la evolucin, en ausencia de enfermedades sistmicas asociadas, no difiere de la de la poblacin general. Excrecin urinaria de protenas en nios, adolescentes (2-5%) y adultos jvenes (< 30 aos) en posicin supina y con la deambulacin, desapareciendo con el decbito. Puede ser constante o intermitente Cuanta es inferior a 1 gr/24 horas. Curso es benigno y no suele asociarse a trastornos. Un 15% persiste a los 30 aos de seguimiento. Si se asocia HTA o trastornos en el sedimento urinario el pronstico es ms incierto. Se diagnostica mediante un una recogida fraccionada de orina (tras 8 horas de decbito nocturno y tras 8 horas de actividad). Proteinuria no nefrtica (rango de 150 a 3,5 mg/da) nefrtica (>3.5gr/da). Cifras < 2 g/da no excluye patologa glomerular El pronstico en las formas no nefrticas es menos favorable que las aisladas: desaparicin (25% de los pacientes adultos), glomerulonefritis crnica (65%) y evolucin a insuficiencia renal (10%). Un 10% precisarn dilisis

Carcter

Aislada

Aislada perisistente

Aislada transitoria o funcional (4-7%)

Aislada idioptica (transitria e intermitente)

Aislada ortosttica o postural (2-5%)

Asociada a patologa renal o sistmica

TABLA 15 Etiologa de la proteinuria


Proteinuria transitoria (fiebre, ejercicio excesivo, exposicin al fro, estrs emocional, convulsiones, embarazo, ingesta elevada de protenas, situaciones estresantes con aumento de catecolaminas, infecciones, insuficiencia cardaca) Proteinuria ortosttica (intermitente/permanente) Proteinuria permanente 1. Leve (< 1g/24 h) Nefroangioesclerosis benigna Nefropata diabtica incipiente Polquistosis renal Enfermedad qustica medular Nefropata obstructiva Glomerulonefritis incipiente 2. Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefropata por glomerulonefritis primarias (glomerulonefritis aguda o crnica , nefritis, enfermedad de Alport, nefropata IgA) Nefropata por glomerulonefritis secundarias (DM, LES, amiloidosis renal, poliarteritis nodosa, prpura anafilactoide, HTA maligna, frmacos, neoplasias) Tubulopatas renales (Sndrome de Fanconi, acidosis tubular renal ) Enfermedades renales avanzadas, malformaciones 3.- Intensa (> 3,5 g/24 h) Sndrome nefrtico primario (nefropata de cambios minimos, nefropatia membranosa, sndrme nefrtico congnito, idioptico, etc.) Sndrome nefrtico primario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (BenceJones) En los adultos la las causas de neuropata ms frecuentes son la diabetes, hipertensin arterial, enfermedad vascular o glomerulonefritis

TABLA 16 Niveles de proteinuria patolgica


Orina de 24 h (mg/24 horas) Normal Microalbuminuria Proteinuria <30 30-299 300 Orina minutada (mcgr/minuto) <20 20-199 200 Ajustada a creatinina (mg/gr o mcg/mg de creatinina) <30* 30-299* 300 Muestra aislada no ajustada a creatinina (mg/L o mcg/ml) <20 10-199 200

(*)Se han propuesto lmites por sexos (17-250 m/g en varones y 25-355 mg/g en mujeres), aunque esta propuesta no es unnime en todas las guas.

TABLA 17 Equivalencia de resultado en tira reactiva frente a concentraciones*


Resultados cualitativos de la tira reactiva Normales Indicios + ++ +++ ++++ Equivalencia (mg/dl) <10 mg/dl 10 - 20 mg/dl 30-100 mg/dl 100-300 mg/dl 300-1.000 mg/dl >1000 mg/dl

(*)La reaccin de dipstick no puede medir con exactitud la excrecin de protena y su interpretacin del grado de proteinuria depende de diferentes factores (densidad, PH, contaminacin por bacterias gramnegativas o detergentes o antispticos).

TABLA 18 Investigaciones de laboratorio en paciente con proteinuria


Prueba Anticuerpos antinucleares ASLO Complemente C3,C4 VSG Glucemia basal VIH, VDRL y serologa de hepatitis Concentracin plasmtica de albmina y lpidos Electrolitos (Na , K , Cl , HCO3 , Ca y PO4 ) Electroforesis Uratos
+ + 2+ 2-

Interpretacin LES Elevado despus de la glomerulonefritis estreptococcica Niveles bajos en glomerulonefritis Causas inflamatorias e infecciosas Diabetes mellitus, anemia asociada en insuficiencia renal VIH, VHB, VHC y sfilis se asocian a proteinuria glomerular Sndrome nefrtico (proteinuria >3.5 g/da, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria Despistaje de enfermedad renal silente Mieloma mltiple Enfermedad tubulointerstitial, litiasis

FIGURA 4. Estudio de la proteinuria.

TABLA 19 Valoracin clnica de la proteinuria


Anamnesis Antecedentes familiares: nefropata incluida insuficiencia renal, litiasis, poliquistosis, hematuria. Antecedentes personales de enfermedades sistmicas Inicio y caractersticas de la proteinuria Sntomas de enfermedad renal: HTA, edemas, infecciones, litiasis, hematurias, sntomas irritativos urinarios Sntomas de enfermedades sistmicas: diabetes, HTA, vasculitis, lupus, amiloidosis neoplasias, fiebre, artralgias. Frmacos y otras sustancias nefrotxicas (AINE, penicilaminas, alopurinol, tiazidas, captopril, sales de oro, bencidamina) Causas de proteinuria transitoria Exploracin Manifestaciones de enfermedad renal: hipertensin, edemas, edemas Signos de patologa subyacente: lesiones cutneas, alteracin fondo de ojo (DM, HTA), adenopatas Abdominal: riones poliqusticos