Anda di halaman 1dari 41

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI DINDING ANTERIOR ABDOMEN II. 1. 1. Struktur Dinding Anterior Abdomen Lapisan-lapisan dinding abdomen dari luar ke dalam terdiri dari:

G mb r 1. ! "i# n$% "i# n dinding bdomen

1) Kulit Garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis, hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut, sedangkan insisi ang men ilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut ang menonjol.

!) "ascia super#icialis a. Lapisan luar adalah paniculus adiposus $#ascia camperi) ang berhubungan dengan lemak super#icial dan turun sekitar penis, skrotum, peritoneum, paha, bokong, dan tebal % inci. b. Lapisan dalam adalah stratum membranosum $#ascia scarpae), aitu stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. &i bagian in#erior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan #ascia pro#unda pada satu jari di ba'ah ligamentum inguinale, ke arah penis $#ascia (uck). %) )tot dinding anterior abdomen a. *usculus obli+uus abdominis e,ternus *erupakan lembaran otot ang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan, aitu super#icial dan pro#unda menjadi aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. (ersama dengan aponeurosis m. obli+uus abdominis internus dan m. tran-ersus abdominis membentuk sarung rektus dan linea alba. .poneurosis m.obli+uus abdominis e,ternus menjadi batas super#icial dari canalis ingunalis. Ligamentum inguinale $/oupart) merupakan penebala bagia ba'ah aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. 0erletak mulai dari S1.S sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare $Gimbernati) merupakan bagian paling ba'ah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon m. obli+uus abdominis e,ternus ang berasal dari S1.S. b. *usculus obli+uus abdominis internus *erupakan lembaran otot ang lebar dan tipis ang terletak di pro#unda m. obli+uus abdominis e,ternus. Serabut tendon tendon. ang terba'ah bergabung dengan serabut-serabut ang sama dari m. trans-erses abdominis membentuk conjoined

G mb r &. Otot Ob%i'ue c. *usculus trans-ersus abdominis *erupakan lembaran otot ang tipis dan terletak di pro#unda m. obli+uus abdominis e,ternus dan serabut-serabutn a berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo ang terba'ah bersatu dengan serabut tendo ang sama dari m. obli+uus abdominis internus membentuk conjoined tendon. 2) "ascia trans-ersalis *erupakan lapisa #ascia tipis ang membatasi m. trans-erses abdominis. "ascia trans-ersalis digambarkan oleh 3ooper memiliki ! lapisan, satu terletak sedikit sebelum ang lainn a, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar, keluar dari tendon m. trans-ersalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris. Ligamentum 3ooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan #ascia.

G mb r (. ) #*i Tr n#+er# %i# 4) Lemak ekstraperitoneal *erupakan selapis tipis jaringan ikat ang mengandung lemak dalam jumlah ang ber-ariasi dan terletak di antara #ascia trans-ersalis dan peritoneum parietale. 5) /eritoneum parietale *erupakan membrane serosa tipis $pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke ba'ah dengan peritoneum parietale ang melapisi rongga pel-is.1

, #ku% ri# #i d n Per# r - n Dinding Anterior Abdomen Arteri dinding nterior bdomen .rteri epigastrika superior, merupakan salah satu cabang terminal a. thoracica interna. *emperdarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan a. epigastrika in#erior. .rteri epigastrika in#erior, merupakan cabang a. iliaca e,terna tepat di atas ligamentum inguinale. *emperdarahi bagian tengah ba'ah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan a. epigastrika superior. .rteri circum#le,a pro#unda, merupakan cabang a. iliaca e,terna tepat di atas ligamentum inguinale. *emperdarahi bagian lateral ba'ah dinding abdomen.

&ua arteri intercostales posterior bagian ba'ah, merupakan cabang aorta descendens dan empat arteri lumbales ang berasal dari aorta abdominalis. *emperdarahi bagian lateral dinding abdomen.1

,en dinding nterior bdomen 6ena epigastrika superior 6ena epigastrika in#erior 6ena circum#le,a ilium pro#unda mengalirkan darah ke -. thoracica interna dan -. iliaca e,terna

6ena intercostales posterior mengalirkan darah ke -ena az gos 6ena lumbales mengalirkan darah ke -ena ca-a in#erior1

G mb r .. , #ku% ri# #i dinding nterior bdomen

Per# r - n dinding nterior bdomen 7ami anteriores 5 ner-i thoracici bagian ba'ah. (erjalan di dalam celah antara m. obli+uus abdominis internus dan m. trans-ersus abdominis. Sara# tersebut mempersara#i kulit dinding anterior abdomen, otot-otot $termasuk m. rectus abdominis dan m. p ramidalis), dan peritoneum parietale. Sara#-sara# ini berakhir dengan menembus dinding anterior -agina musculi recti abdominis. 8er-us lumbalis 1 mempun ai perjalanan ang sama, tetapi tidak masuk ke -agina musculi recti abdominis. Sara# ini berbentuk sebagai ner-us ilioh pogastricus ang menembus aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus di atas annulus inguinalis super#isialis dan ner-us ilioinguinalis ang keluar dari annulus ini. Sara#-sara# ini

berakhir dengan mempersara#i kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan s mphisis pubis.1

G mb r /. Per# r - n dinding nterior bdomen

II. 1. &. 0 n %i# Inguin %i# 3analis inguinalis merupakan saluran oblik ang menembus bagian ba'ah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. /ada laki-laki, saluran ini merupakan tempat le'atn a struktur-struktur ang berjalan dari testis ke abdomen dan 9

sebalikn a. /ada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri $rotundum) ang berjalan dari uterus ke labium ma us pudenda. Selain itu, saluran ini dile'ati oleh ner-us ilioinguinalis, baik laki-laki maupun perempuan. 3analis inguinalis panjangn a sekitar 1,4 inci $2 cm) pada orang de'asa dan terbentang dari annulus inguinalis pro#undus $lubang berbentuk o-al terletak sekitar 1,% cm di atas ligamentum inguinale pada pertengahan antara S1.S dan s mphisis pubis) pada #ascia trans-ersalis, berjalan ke ba'ah dan medial sampai annulus inguinalis super#isialis $lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. 3analis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale.

G mb r 1. 0 n %i# Inguin %i#

&inding canalis inguinalis terdiri dari dinding anterior, posterior, in#erior:dasar, dan superior:atap. &inding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. &inding posterior dibentuk oleh #ascia trans-ersalis. &inding in#erior dibentuk oleh lipatan pinggir ba'ah aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus ang disebut %ig mentum inguin %e dan ujung medialn a disebut %ig mentum % *un re. &inding superior dibentuk ;

oleh serabut-serabut terba'ah m. obli+uus abdominis internus dan m. tran-ersus abdominis ang melengkung. "ungsi canalis inguinalis pada laki-laki memungkinkan struktur-struktur sebalikn a. /ada perempuan, canalis inguinalis ang

terdapat di dalam #uniculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan ang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium ma us. .dan a canalis inguinalis pada bagian ba'ah dinding anterior abdomen pada lakilaki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.1 II. 1. (. )uni*u%u# S"erm ti*u# "uniculus spermaticus bera'al pada annulus inguinalis pro#undus #uniculus spermaticus adalah sebagai berikut: 1) 6as de#erens !) .rteria testikularis %) 6ena testikularis 2) /embuluh lim#atik testis 4) Sara#-sara# otonom 5) /rosessus -aginalis $sisa) 9) .rteria cremasterica ;) .rteria ductus de#erentis< dan =) 7amus genitalis ner-us genito#emoralis ang mempersara#i musculus cremaster1 ang terletak

lateral terhadap a. epigastrica in#erior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada

G mb r 2. S"erm ti* 0ord II. 1. .. Trigonum 3e##e%b *4 /embuluh darah epigastric in#erior menjadi batas superolateral dari trigonum >esselbach. 0epi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas in#erior. >ernia indirect.! 1? ang mele'ati trigonum >esselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia ang muncul lateral dari trigonum adalah hernia

G mb r 5. Trigonum 3e##e%b *46#

II. &. 3ERNIA II. &. 1. De-ini#i >ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de#ek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. /ada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui de#ek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. >ernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan ang potensial pada dinding abdomen ang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen ang berulang atau berkelanjutan.%

II. &. &. E"idemio%ogi >ernia terjadi enam kali lebih ban ak pada pria dibandingkan 'anita. /ada pria, =9@ hernia terjadi di inguinalis, !@ #emoralis, dan 1@ umbilicalis. /ada 'anita, 4?@ terjadi pada daerah inguinalis, %2@ pada canalis #emoralis, dan 15@ pada umbilicus. 0ujuh puluh lima persen dari hernia abdomen merupakan hernia inguinalis. >ernia inguinalis dibagi menjadi lateralis dan medialis. Lateralis jumlahn a dua per tiga, sedangkan sepertiga sisan a adalah medialis. >ernia #emoralis kejadiann a kurang dari 11

1?@ dari semua hernia tetapi 2?@ dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. >ernia #emoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki ang pernah menjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia #emoralis pada pira dan 'anita adalah sama. 1nsiden hernia #emoralis di kalangan 'anita 2 kali lebih sering dibandingkan di kalangan pria karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada 'anita.

II. &. (. Etio%ogi /en ebab terjadin a hernia: 1) Lemahn a dinding rongga perut. &apat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. !) .kibat dari pembedahan sebelumn a. %) Kongenital a. >ernia congenital sempurna (a i sudah menderita hernia kerena adan a de#ek pada tempat A tempat tertentu. b. >ernia congenital tidak sempurna (a i dilahirkan normal $kelainan belum tampak) tapi dia mempun ai de#ek pada tempat A tempat tertentu $predisposisi) dan beberapa bulan $? A 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui de#ek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal $mengejan, batuk, menangis). 2) .kuisita adalah hernia ang buka disebabkan karena adan a de#ek ba'aan, tetapi disebabkan oleh #akor lain ang dialami manusia selama hidupn a, antara lain: a. 0ekanan intraabdominal ang tinggi. (an ak dialami oleh pasien ang sering ang mengejan ang baik saat (.( maupun (.K. b. Konstitusi tubuh. )rang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatn a sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena ban akn a jaringan lemak pada tubuhn a ang menambah beban kerja jaringan ikat pen okong pada L*7 $Locus *inoris 7esistance). c. (an akn a preperitoneal #at ban ak terjadi pada orang gemuk. d. &istensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal. e. /en akit ang melemahkan dinding perut.2 1!

II. &. .. G mb r n An tomi# (agian A bagian hernia antara lain: 1) Kantong hernia /ada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. 0idak semua hernia memiliki kantong, misaln a hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. !) 1si hernia (erupa organ atau jaringan ang keluar melalui kantong hernia, misaln a usus, o-arium, dan jaringan pen angga usus $omentum). %) /intu hernia *erupakan bagian locus minoris resistance ang dilalui kantong hernia. 2) Leher hernia (agian tersempit kantong hernia ang sesuai dengan kantong hernia. 4) Locus minoris resistence $L*7) 4

G mb r 7. B gi n$b gi n 3erni

II. &. /. K% #i-ik #i .dapun klasi#ikasi hernia adalah sebagai berikut.

1%

18 Berd # rk n 9 ktu ter: din; . 3erni b 9 n<kongenit %

Sempurna: proses di intra uterine, misaln a hernia umbilikalis #etalis, epigastrika.

0idak sempurna: pada 'aktu lahir kelainan belum tampak, tetapi sudah ada predisposisi terjadin a hernia. Kelainan ini terjadi 1-! minggu setelah lahir:setelah berumur beberapa tahun.

b. 3erni d " t n< kui#it 0erdapat dua tipe, aitu hernia primer dan sekunder. >ernia primer terjadi pada titik lemah ang terjadi alamiah seperti pada struktur ang menembus dinding abdomen $pembuluh darah #emoralis ang melalui kanalis #emoralis), otot dan aponeurosis ang gagal untuk menutup normal $misaln a regio lumbal), dan jaringan #ibrosa ang berkembang untuk menutup de#ek $misaln a umbilikus). Sedangkan hernia sekunder terjadi pada tempat pembedahan:trauma dinding abdomen, misaln a laparatomi dan trauma tembus.5 &8 Berd # rk n #i- tn; . 3erni re"onibe% .pabila isi hernia dapat keluar masuk le'at cincin hernia, tanpa ada gangguan -askularisasi. 1si hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan n eri atau gejala obstruksi usus. Kalaupun ada rasa n eri, biasan a dirasakan di daerah epigastrium:paraumbilikal berupa n eri -isceral karena regangan pada mesenterium se'aktusatu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

12

G mb r 1=. 3erni Re"onib%e b. 3erni irre"onibe% .pabila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga perut karena perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. 0erbagi atas hernia akreta $kantong hernia dan isin a lengket kulit karena #ibrosis) dan hernia irreponibel lainn a $kantong dan isi terjepit cincin hernia). *asih tidak ada keluhan n eri dan tanda obstruksi usus.5

G mb r 11. 3erni Irre"onibe% (8 Berd # rk n ke d nn;

a. >ernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibat ang berupa gangguan pasase atau -askularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

14

G mb r 1&. 3erni Ink r#er t b. >ernia strangulata adalah jika bagian usus ang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan pen umbatan usus dan kerusakan jaringan.5

G mb r 1(. 3erni Str ngu% t .8 Berd # rk n %ok #i<%et k a. 3erni inguin %i# .dalah hernia ang terjadi di lipatan paha. Kantong hernia berisi usus prolaps celah inguinalis di atas kantong skrotum. >ernia ini mengikuti #unikulus spermatikus atau ligamentum teres uteri dengan tanda adan a benjolan di regio inguinalis. >ernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Etio%ogi Kongenital 15

Kanalis inguinalis normal pada #etus. (ulan ke-; kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut ang menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum + gin %i# "eritonei. /ada ba i ang disebut "ro#e#u# ang sudah lahir, prosesus mengalami

obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. 8amun, dalam beberapa hal, kanalis tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, kanal inguinal kanan lebih sering terbuka. (ila kanalis kiri terbuka, biasan a kanan terbuka. 8ormaln a, kanalis menutup usia ! bulan. (ila processus terbuka terus $karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul >1L $>ernia 1nguinalis Lateralis) congenital. Bnam puluh persen hernia inguinalis terjadi di sisi kanan. /ada orang tua, kanalis tersebut telah menutup. 8amun, karena merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan ang men ebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. &idapat >ernia inguinalis ang didapat disebabkan oleh beberapa hal, aitu: 1) .nnulus inguinalis internus cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia !) /rosesus -aginalis tempat turun.masuk testis, -as de#erens, pembuluh darah, dan sara# ke skrotum terbuka. 0estis tidak sampai ke skrotum. /enurunan baru terjadi 1-! hari pre partus sehingga prosesus belum sempat menutup dan 'aktu dilahirkan masih terbuka. %) /eninggian tekanan intra abdomen kronik mendorong isi hernia mele'ati annulus internus $kehamilan, batuk kronis, mengangkat berat, mengejan saat (.( dan (.K). 2) Kelemahan otot dinding perut karena meningkatn a usia, kerusakan n. ilio#emoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi dan jaringan penunjang berkurang kekuatann a. 0erdapat dua tipe hernia inguinalis, aitu hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis. (erikut ini adalah penjelasann a. 19

3erni inguin %i# % ter %i#<indirek &isebut lateralis karena penonjolan berada di sebelah lateral -asa epigastrika in#erior dan disebut indirek karena tidak langsung keluar ke annulus inguinalis eksternus, melainkan masuk melalui annulus inguinalis internus terlebih dahulu kemudian melalui kanalis inguinalis, baru keluar melalui annulus inguinalis eksternus. Cmumn a tonjolan berbentuk lonjong. /ada ba i dan anak disebabkan karena kelainan ba'aan berupa tidak menutupn a prosesus -aginalis peritoneum sebagai akibat proses turunn a testis ke skrotum. >ernia indirek bersi#at kongenital dan disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus -aginalis $kantong hernia) se'aktu turun ke dalam skrotum. Kantong ang dihasilkan bisa meluas sepanjang canalis inguinalis dan jika meluas ke skrotum disebut hernia lengkap. Karena prosesus -aginalis terletak di dalam #unikulus spermatikus, maka prosesus ini dikelilingi oleh m. cremaster dan dibentuk oleh pleksus -enosus pampini#ormis, duktus spermatikus, dan a. spermatica. Lubang interna ke dalam ka-itas peritonealis selalu lateral terhadap a. epigastrica pro#unda dengan adan a hernia inguinalis indirek, sedangkan lubang interna medial terhadap pembuluh darah ini bila hernian a direk.9

G mb r 1.. 3erni Inguin %i# ! ter %i# Bmbriologi

1;

/ada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole in#erior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan mele'ati dinding abdomen ang pada sisi bagian ini akan menjadi canalis inguinalis. /rosesus -aginalis adalah e-aginasi di-erticular peritoneum ang membentuk bagian -entral gubernaculum bilateral. 0estis a'aln a retroperitoneal dan dengan proses -aginalis, testis akan turun mele'ati canalis inguinalis ke skrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. /ada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga angka kejadian hernia inguinalis lateralis lebih ban ak pada laki-laki dan ang paling sering adalah sebelah kanan.

G mb r 1/. Pro#e# De#en#u# Te#ti#

0estis turun melalui annulus inguinalis dan melintasi tepi atas os ubikum ke dalam tonjolan skrotum saat lahir, lalu dibungkus oleh lipatan re#leksi prosesu -aginalis. Lapisan peritoneum pembungkus testis disebut tunika -aginalis testis lamina -iseralis, bagian lain membentuk tunika -aginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit ang menghubungkan lumen prosesus -aginalis dengan rongga peritoneum, menutup saat lahir atau segera sesudahn a. 0estis juga terbungkus dalam lapisan ang berasal dari dinding abdomen anterior ang dile'atin a.

1=

/ada 'anita, o-arium turun ke pel-is dan gubernaculum bagian in#erior menjadi ligamentum rotundum ang mele'ati cincin interna ke labium majus. /rosesus -aginalis normaln a menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal ang mele'ati cincin interna. /ada pria, kehilangan sisa ini akan meletakkan testis ang dikenal dengan tunika -aginalis. Dika prosesus -aginalis tidak menutup, maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkn pada 'anita akan terbentuk kanal 8uck. 0idak semua hernia inguinalis disebabkan karena kegagalan menutupn a prosesus -aginalis. ;

3erni inguin %i# medi %i#<direk &isebut medialis karena penonjolan berada di sebelah medial -asa epigastrika in#erior dan disebut direk karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna, le'at kelemahan dinding posterior $trigonum >esselbach). >ernia inguinalis medialis hampir selalu disebabkan #aktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan dinding trigonum >esselbach. Cmumn a tonjolan berbentuk bulat, dapat terjadi bilateral. Darang mengalami inkarserasi dan strangulasi. 9

G mb r 11. 3erni Inguin %i# Medi %i#

Perbed

n 3erni Inguin %i# ! ter %i# d n Medi %i# !?

) ktor Pembed

3erni Inguin %i# ! ter %i#

3erni Inguin %i# Medi %i# .kuisita langsung #ascia abdomen.

Pen;eb b De#kri"#i

Kongenital:akuisita /enonjolan atas cincin

mele'ati Keluarn a inguinal menembus

akibat gagal penutupan dinding 'aktu embrio setelah penurunan (entuk lonjong:obli+ue. !et k " d + # e"ig #tri* in-erior Dibungku# o%e4 - #*i #"erm ti* intern On#et (iasan a usia muda /ada orang Ea Lateral *edial, di testis. hernia

cincin inguinalis interna (entuk hernia bulat.

trigonum

>esselbach 0idak

ang lebih

$pria F 'anita) Bi% ter % Mun*u% # t berdiri !?@

tua $pria F 'anita) 4?@ ukuran

0idak segera mencapai *encapai ukuran terbesarn a

terbesar dengan segera 0ereduksi segera

Reduk#i # berb ring

0idak tereduksi segera

Penurun n ke #krotum Ok%u#i *in*in internu# !e4er k ntong Kom"%ik #i

&apat

0idak dapat

0erkontrol Sempit Strangulasi, inkarserasi, obstruksi

0idak terkontrol Lebar Darang

!1

Ter "i

>erniotom dan herniorrhaph

>erniotom

, %# + te#t

0angan

di

cincin 0angan

di

cincin

eksterna teraba tekanan eksterna teraba tekanan pada ujung jari, jalan pada sisi medial dan keluar hernia tertutup hernia timbul lagi

T be% 1. Perbed b. 3erni -emor %i#

n 3erni Inguin %i# ! ter %i# d n Medi %i#

>ernia #emoralis umumn a dijumpai pada 'anita tua , kejadian pada perempuan 2 kali laki-laki. /intu masuk hernia #emoralis adalah annulus #emoralis. Selanjutn a isi hernia masuk ke dalam kanalis #emoralis ang berbentuk corong sejajar dengan -. #emoralis sepanjang kurang lebih ! cm dan keluar pada #osa o-alis di lipat paha. Kadang kala hernia ini terjadi karena komplikasi operasi hernia sebelumn a.9

G mb r 12. 3erni )emor %i# *. 3erni umbi%ik %i# >ernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus ang han a tertutup peritoneum dan kulit . >ernia ini terdapat pada kira A kira !? persen pada ba i dan lebih tinggi lagi pada ba i prematur.

!!

G mb r 15. 3erni Umbi%ik %i# d. 3erni #ki tik .dalah penonjolan kantong peritoneum pada pel-is melalui #oramen skiatika ma or:minor. Keluhann a adalah pembengkakan pada glutea, mungkin terdapat gejala dari penekanan n. skiatika. Dika hernia lebar, akan terdapat massa reponibel di daerah gluteus. e. 3erni di -r gm tik *elalui #oramen (ochdalek di dia#ragma. /en ebabn a adalah kegagalan penutupan saluran pleuroperitoneal pada perkembangan embrio sehingga isi rongga abdomen dapat keluar melalui de#ek pada daerah posterolateral $hernia (ochdalek) dia#ragma dan menekan perkembangan paru-paru pada sisi ipsilateral. >ernia pada sisi anteromedial dengan de#ek pada dia#ragma retrosternal disebut *orgagni. -. 3erni in#i#ion % Csus:organ lain menonjol melalui jaringan parut ang lemah:celah bekas

sa atan operasi. )besitas, luka operasi sebelumn a, dan in#eksi merupakan pen ebab utama hernia ini. Sa atan pada ner-us mengakibatkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmen ang dila ani sara# tersebut. >ernia insisional ang besar menimbulkan gerakan pernapasan abdominal paradoks lama seperti #lail chest. "ungsi dia#ragma menjadi tidak e#isien. &ia#ragma tidak lagi berkontraksi mela'an -iscera abdomen dan mendorongn a masuk ke kantong hernia. g. 3erni " r umbi%ik %i# >ernia umbilicus. !% ang terjadi melalui suatu celah di garis tengah di tepi cranial

4. 3erni e"ig #trik Keluar melalui de#ek linea alba antara umbilicus dan processus , phoideus. 1sin a terdiri dari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba di sebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan ang sebelah caudal sehingga merupakan predisposisi. i. 3erni #krot %i# .dalah kantong >1L ang mencapai skrotum. Gejalan a berupa benjolan ang reponibel atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada batasan jelas di cranial dan ada hubungan ke cranial melalui annulus eksternus. :. 3erni % bi %i# .dalah >1L ang mencapai labium ma us. 0ampak benjolan pada labium ma us ang hilang timbul. k. 3erni %umb %i# >ernia ini menonjol melalui trigonum lumbale /etiti. /ada pemeriksaan #isik, tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi ba'ah tulang rusuk G11 atau di tepi cranial panggul dorsal. %. 3erni intr " riet % Sakus hernia terbentang di antara lapisan dinding abdomen. /en ebabn a dapat kongenital, aitu undesensus testiculorum, atau didapat pada area lemah di lateral deep inguinal ring dan canalis inguinalis. /8 3erni :eni# % inn; a. 3erni lateral. b. 3erni ri*4ter aitu hernia dimana han a sebagian dinding usus ang terjepit. c. 3erni " nto% n adalah hernia inguinalis dan hernia #emuralis ang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh -asa epigastrika in#erior. !2 #"ige%%i aitu hernia ang terjadi pada linen semi sirkularis diatas

pen ilangan -asa epigastrika in#erior pada muskulus rektus abdominalis bagian

d. 3erni %ittre adalah hernia ang isin a adalah di-ertikulum meckeli.5

II. &. 1. P to-i#io%ogi /ada bulan ke-; dari kehamilan, terjadin a desensus testikulorum melalui kanan. /enurunan testis akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjola peritoneum ang disebut dengan prosesus -aginalis peritonea. (ila ba i lahir, umumn a prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. 0etapi, dalam beberapa hal sering belum menutup karena testis ang kiri turun terlebih dahulu dari ang kanan, maka prosesus -aginalis ang kanan lebih sering terbuka. &alam keadaan normal, prosesus ang terbuka ini akan menutup pada usia ! bulan. (ila prosesus tidak berobliterasi, maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. (iasan a hernia pada orang de'asa ini terjadi karena usia lanjut karena pada usia lanjut otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahn a umur, organ, dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. /ada orang tua, prosesus tersebut telah menutup. 8amun, karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan ang men ebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin ang kuat dan mengangkat barang-barang berat serta mengejan. /rosesus ang sudah tertutup dapat terbuka kembali da timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongn a sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui de#ek tersebut. .khirn a menekan dinding rongga ang telah melemas akibat trauma, hiperto#i prostat, ascites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital.=

II. &. 2. Di gno#i# &iagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan #isik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang. An mne#i# 1) (enjolan di lipat paha ang timbul pada 'aktu berdiri, menangis kuat, batuk, bersin atau mengedan dan hilang setelah berbaring !4

2) 8 eri jarang dijumpai, kalau ada biasan a pada region epigastrium atau

paraumbilikal, berupa n eri -isceral karena regangan pada satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. %) Keluhan n eri disertai mual dan muntah $bila timbul strangulasi karena nekrosis:gangrene atau inkarserata akibat ileus).1? Pemerik# n )i#ik St tu# !ok %i# In#"ek#i >ernia reponibel terdapat benjolan di lipat paha ang muncul pada 'aktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi. >ernia irreponibel terdapat benjolan di lipat paha ang muncul pada 'aktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat direposisi. >ernia inguinal - Lateralis: muncul benjolan di regio inguinalis ang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. - *edialis: tonjolan biasan a terjadi bilateral, berbentuk bulat. >ernia skrotalis: benjolan ang terlihat sampai skrotum ang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. >ernia #emoralis : benjolan di ba'ah ligamentum inguinal. >ernia epigastrika: benjolan di linea alba. >ernia umbilikal: benjolan di umbilikal. >ernia perineum: benjolan di perineum.

P %" #i !5

0itik tengah antar S1.S dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Dika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bah'a itu hernia inguinalis medialis. 0itik ang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum ditekan lalu pasien

disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik ang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai hernia inguinalis lateralis. 0itik tengah antara kedua titik tersebut di atas $pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateraln a berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialn a hernia inguinalis medialis. >ernia inguinalis: kantong hernia ang kosong kadang dapat diraba pada #unikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera. Kantong hernia ang berisi mungkin teraba usus, omentum $seperti karet), atau o-arium. &alam hal hernia dapat direposisi pada 'aktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia men entuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari ang men entuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha diba'ah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. >ernia #emoralis: benjolan lunak di benjolan di ba'ah ligamentum inguinal >ernia inkarserata: n eri tekan. Perku#i (ila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. >ipertimpani, terdengar pekak. Au#ku%t #i >iperperistaltik didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia mengalami obstruksi usus $hernia inkarserata). 0o%ok dubur 0onjolan hernia ang n eri ang merupakan tanda >o'ship A romberg $hernia obturatoria). 1? ang

!9

0erdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana, aitu #inger test, Hiemen test, dan 0umb test. 3ara pemeriksaann a sebagai berikut: Pemerik# n )inger Te#t 1. *enggunakan jari ke ! atau jari ke 4. !. &imasukkan le'at skrotum melalui annulus eksternus ke kanal inguinal. %. /enderita disuruh batuk:

(ila impuls di ujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. (ila impuls di samping jari Hernia Inguinnalis Medialis. 11

G mb r 17. )inger Te#t

Pemerik# n >iem n Te#t 1. /osisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu $biasan a oleh penderita). !. >ernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. %. /enderita disuruh batuk bila rangsangan pada:

jari ke ! : >ernia 1nguinalis Lateralis. jari ke % : >ernia 1ngunalis *edialis. !;

jari ke 2 : >ernia "emoralis. 1!

G mb r &=. >iem n Te#t Pemerik# n T4umb Te#t


.nnulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan (ila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. (ila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.11

G mb r &1. T4umb Te#t

Pemerik# n Penun: ng 1) /emeriksaan laboratorium !=

>t meningkat, leukositosis dengan shift to the left ang menandakan strangulasi Blektrolit imbalance, (C8, kadar kreatinin tinggi akibat muntah dan dehidrasi Crinalisis: men ingkirkan masalah G10 ang men ebabkan n eri lipat paha. !) /emeriksaan radiologis >erniogra#i 1njeksi medium kontras ke dalam ka-um peritoneal dan dilakukan ,-ra untuk memastikan adan a hernia pada pasien dengan n eri kronis pada groin. /ada pemeriksaan radiologis terdapat gambaran abnormal kadar gas dalam usus:obstruksi usus, massa, dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse, akni suatu keadaan berpindahn a secara spontan kantong hernia beserta isin a ke rongga ekstraperitoneal. CSG, untuk membedakan massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan pen ebab pembengkakan testis. 30 Scan, dapat digunakan untuk menge-aluasi pel-is untuk mencari adan a hernia obturator.1%

II. &. 5. Pen t % k# n n Kon#er+ ti 0indakan reposisi dan pemakaian pen angga untuk mempertahankan isi hernia ang telah direposisi. 7eposisi dengan cara bimanual 0angan kiri pegang isi hernia, membentuk corong. 0angan kanan mendorong ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat, narnun menetap sarnpai terjadi reposisi.

%?

/ada anak, reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedati-e dan kompres es di atas hernia. (ila 5 jam gagal, maka lakukan herniotomi. /ada ba i atau usia lanjut dengan hernia congenital atau indirek, reposisi dilakukan sesegera mungkin karena insiden terhadap inkarserata dan strangulasi cukup tinggi. (ila hernia inkarserata tanpa gejala sistemik, maka lakukan reposisi postural bila berhasil lakukan operasi elekti# ! - % hari $saat udem jaringan hilang dan KC baik). O"er ti0indakan operati# dilakukan segera bila terjadi inkarseata atau strangulasi. 0indakan ini menghilangkan hernia dengan membuang kantong dan memperbaiki dinding abdomen. /rinsip dasar dari tindakan operati# ini adalah herniotom hernioplast . .dapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, aitu: 18 B ##ini *erupakan metode ang sering digunakan dengan cara conjoined tendon dan

didekatkan dengan ligamentum /oupartIs dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di ba'ah aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. *enjahit conjoined tendon dengan ligamentum inguinale. !) S4ou%di*e, seperti (assini ditambah jahitan #ascia trans-ersa dengan ligamentum 3ooper. %) !i*4ten#tein, menggunakan propilene $bahan sintetik) menutup segitiga >esselbach dan mempersempit annulus internus. 2) 3 %#ted, menempatkan m. obli+uus abdominis e,ternus di antara cord kebalikann a cara (assini. Seperti (assini, tetapi #unikulus spermatikus berada di luar aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus. 4) M* , ;, dikenal dengan metode ligamentum 3ooper, meletakkan conjoined tendon lebih posterior dan in#erior terhadap ligamentum 3ooper.12

%1

An k$ n k /ada anak-anak dilakukan herniotom , akni dengan membuka dan memotong kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke ca-um abdominalis. Kantong dijahit dan diikat setinggi mungkin, lalu dipotong. .nak berumur kurang dari 1 tahun Teknik Mi*4e%e Ben* &ilakukan tanpa membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus $tanpa membuka canalis inguinalis medialis), aitu mengambil kantong hernia le'at annulus inguinalis medialis, dilakukan herniotom herniorrhaph $tanpa digantung) dan tanpa hernioplast . .nak berumur lebih dari 1 tahun Teknik POTT 3analis inguinalis dibuka $membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus), kemudian dilakukan herniotom , herniorrhaph tanpa digantung pada conjoined tendon dan tanpa hernioplast . De9 # 3erniotom; &ilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehern a, kantong hernia dibuka, isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. 3erniorr4 "4; 0eknik operasi herniorrhaph pendekatann a, aitu: 18 O"en nterior re" ir Grup ini termasuk teknik (assini, *c 6a , dan Shouldice aitu dengan membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus dan membebaskan %! dibagi menjadi 2 group berdasarkan ang dilanjutkan dengan

spermatic cord. Setelah #ascia tran-ersalis dibuka dapat ditemukan kanalis inguinalis. Kemudian, kantong hernia diligasi dan dasar dari kanal direkonstruksi kembali. /ada teknik ini presentasi recurrence rate sangat tinggi 1?-12 @. Teknik B ##ini Komponen utama dari teknik ini adalah: *embelah aponeurosis m. obli+uus abdominis e,ternus di canalis inguinalis hingga ke cincin eksternal *emisahkan m. cremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirek sekaligus menginspeksi dasar dari canalis inguinalis untuk mencari hernia direk *emisahkan bagian dasar atau dinding posterior canalis inguinalis $#ascia trans-ersa) *elakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin 7ekonstruksi dinding posterior dengan menjahit #ascia trans-ersa, m. trans-ersus abdominis dan m. obli+uus abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

%%

G mb r &&. B ##ini Te*4ni'ue &8 O"en "o#terior re" ir Eang termasuk ke dalam grup ini adalah iliopubictrac repair dan 8 hus techni+ue. /erbedaan ang mendasar dengan open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari JdalamK. 3ara ini biasan a dilakukan pada kasus dengan multiple recurrences. (8 Ten#ion$-ree re" ir 9it4 me#4 Lichtenstein and 7utko' techni+ues. /ada mulan a sama dengan open anterior repair, namun ditambah dengan menggunakan prosthetic nonabsorbable mesh. Keberhasilan dengan tehnik ini dengan recurrence rate kurang dari 1@.

%2

G mb r &(. Ten#ion )ree Re" ir 9it4 Me#4 .8 ! " ro#*o"i* "ro*edure# 0eknik terbaru ini mulai terkenal mulai beberapa tahun 0ehnik ang terbaru adalah dengan total e,traperitoneal approach. ang lalu.

3ernio"% #t; >ernioplast hernioplast penting dalam mencegah residi#. (erbagai metode

seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan

tertutup, menutup, dan memperkuat #ascia trans-ersal, dan menjahitkan pertemuan m. trans-ersus abdominis dan m. obli+uus abdominis internus dikenal dengan nama conjoined tendon ke ligamentum inguinale /oupart agar L*7 hilang:tertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot. *enurut metode (assini, menjahitkan #ascia trans-ersa, m. trans-ersus abdominis, m. obli+uus abdominis internus ke ligamentum 3ooper pada metode *c 6a . (a i dan anak dengan hernia congenital lateral han a dilakukan herniotom tanpa hernioplast karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang cukup kuat. Eang penting adalah mencegah terjadin a tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. /ada >1L, pen ebab residi# paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus ang tidak memadai karena diseksi kantong ang kurang sempurna, lipoma preperitoneal:kantong hernia tidak ditemukan. /ada >1*, pen ebab residi# karena tegangan ang berlebihan pada %4

jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. .ngka residi# operasi hernia mendekati 1?@. *etode (assini adalah dengan memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan, memperkuat #ascia trans-ersa dan menjahit conjoined tendon ke lig. /ouparti. *etode *c 6a #emoralis.12 dengan cara menjahit #ascia trans-ersa, m. trans-erses abdorninis internus ke lig. 3ooper, biasan a dilakukan pada hernia

II. &. 7. Kom"%ik #i Komplikasi hernia bergantung pada keadaan ang dialami oleh isi hernia. 1si hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misaln a terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. &isini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. &apat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate ang menimbulkan gejala obstruksi usus ang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia 7ichter. (ila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia #emoralis retrograde, huru# L. Depitan cincin hernia akan men ebabkan gangguan per#usi jaringan isi hernia. /ada permulaan terjadi bendungan -ena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. 0imbuln a oedem men ebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirn a peredaran darah jaringan terganggu. 1si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi per#orasi ang pada akhirn a dapat menimbulkan abses lokal, #istel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia inkarserata ang mengandung usus dimulai dengan aitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainn a berada dalam rongga peritoneum seperti

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. (ila telah terjadi strangulasi karena gangguan -askularisasi, terjadi keadaan toksik

%5

akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. /enderita mengeluh n eri lebih hebat di tempat hernia. 8 eri akan menetap karena rangsangan peritoneum. /ada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan ang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai n eri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. >ernia strangulate merupakan keadaan ga'at darurat, karenan a perlu mendapat pertolongan segera.14

%9

BAB III PENUTUP

III. 1. KESIMPU!AN >ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de#ek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. >ernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan ang potensial pada dinding abdomen ang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen ang berulang atau berkelanjutan. >ernia dapat disebabkan oleh beberapa hal, aitu akibat lemahn a dinding rongga perut, akibat pembedahan sebelumn a, kongenital, dan akuisita. Klasi#ikasi hernia dapat dibedakan berdasarkan 'aktu terjadin a, si#at, keadaan, lokasi:letak, dan jenis lainn a. &iagnosis hernia dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan #isik, pemeriksaan khusus $"inger test, Hieman test, dan 0humb test), dan pemeriksaan penunjang $laboratorium, CSG, 30 scan). /enatalaksanaan untuk kasus hernia dapat dilakukan secara konser-ati# $tindakan reposisi) maupun operati# seperti herniotom , herniorrhap , dan hernioplast $teknik (assini, Shouldice, Lichtenstein, >alsted, dan *c 6a ). Komplikasi hernia bergantung pada keadaan ang dialami oleh isi %;

hernia. Depitan cincin hernia dapat men ebabkan gangguan per#usi jaringan isi hernia. .pabila isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi per#orasi ang pada akhirn a dapat menimbulkan abses lokal, #istel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

DA)TAR PUSTAKA

1.

Snell 7S. .natomi Klinik Cntuk *ahasis'a Kedokteran, Bdisi 5. Dakarta: /enerbit (uku Kedokteran BG3< !??5< 12;-19%.

!.

.non m.

Le,ic.

&e#inition

o#

>esselnachIs

0riangle.

.-ailable

at:

http:::'''.le,ic.us:de#inition-o#:>esselbachMsNtriangle. .ccessed on "ebruar 9, !?12. %. Sjamsuhidajat 7, Dong L&. (uku .jar 1lmu (edah, Bdisi %. Dakarta: /enerbit (uku Kedokteran BG3< !?1?< 51=.

%=

2.

(alentine

D7.

Bmedicine

>ealth.

>ernia

3auses.

.-ailable

at:

http:::'''.emedicinehealth.com:hernia:page!Nem.htmOherniaNcauses. .ccessed on "ebruar ;, !?12. 4. Sch'artz, Shires, Spencer. 1ntisari /rinsip-/rinsip 1lmu (edah, Bdisi 5. Dakarta: /enerbit (uku Kedokteran BG3< !??2< 4?=-419. 5. 8icks (.. *edscape. 0 pes o# >ernia A Location. .-ailable at:

http:::emedicine.medscape.com:article:9945%?-o-er-ie'Oa'!aab5b!b!aa. .ccessed on "ebruar =, !?12. 9. (rooks &3, )beid ., >a'n *. Cp0o&ate. 3lassi#ication and /athogenesis o# 1nguinal and "emoral >ernias 1n .dults. .-ailable at: http:::'''.uptodate.com:contents:classi#ication-clinical-#eatures-and-diagnosis-o#inguinal-and-#emoral-hernias-in-adults. .ccessed on "ebruar 5, !?12. ;. .non m. ;, !?12.
9.

>uman

Bmbriolog .

&escent

o#

0he

0estes.

.-ailable

at:

http:::'''.embr olog .ch:anglais:ugenital:di##morpho?2.html. .ccessed on "ebruar

8e's

*edical.

>ernia

/athoph siolog .

.-ailable

at:

http:::'''.ne's-

medical.net:health:>ernia-/athoph siolog .asp,. .ccessed on "ebruar 9, !?12. 1?. *edicine !?12. 11. .merson D7. 8ational 3enter #or (iotechnolog 1n#ormation, C. S. 8ational Librar o# *edicine. 1nguinal 3anal dan >ernia B,amination. .-ailable at: http:::'''.ncbi.nlm.nih.go-:books:8(K2!%:. .ccessed on "ebruar 5, !?12. 1!. .non m. "amil /ractice. HiemanIs 1nguinal B,amination #or >ernia. .-ailable at: http:::'''.#pnotebook.com:surger :e,am:Hmns1ngnlB,mntn"r>rn.htm. .ccessed on "ebruar 9, !?12. 1%. *edline !?12. 2? /lus. B,ams and 0ests. .-ailable at: 8et. S mptoms o# >ernia. .-ailable at: 4,

http:::'''.medicinenet.com:herniaNo-er-ie':page%.htm. .ccessed on "ebruar

http:::'''.nlm.nih.go-:medlineplus:enc :article:???=5?.htm. .ccessed on "ebruar 9,

12.

/ro-idence !?12.

>ealth

and

Ser-ice.

>ernia

Surger .

.-ailable

at: 5,

http:::oregon.pro-idence.org:our-ser-ices:h:hernia-surger :. .ccessed on "ebruar

14.

*a o 3linic Sta##. *a o 3linic. 3omplications o# 1nguinal >ernia. .-ailable at: http:::'''.ma oclinic.org:diseases-conditions:inguinalhernia:basics:complications:con-!??!1245. .ccessed on "ebruar ;, !?12.

21

Anda mungkin juga menyukai