Recommandations SFRS de Bonnes Pratiques Cliniques N3 (R3) : Procdure de ralisation et danalyse dun enregistrement de sommeil nocturne Ra!!orteur !

our la SFRS : Pr " Paquereau (Poitiers) et le #r $ Rey ($arseille)

Dfinition : La polysomnographie est lenregistrement simultan de plusieurs paramtres physiologiques permettant de reconnatre le sommeil et ses diffrents stades. Remarque pralable : la polysomnographie est un examen dont la complexit est extr mement !ariable selon le problme clinique du patient. "l apparat donc difficile de dfinir dans un texte ncessairement court les recommandations pour lensemble des polysomnographies possibles et nous proposons de sparer les diffrents # modules $ de la polysomnographie comme le suggrent De %eerd et &larenbach '(). Lenregistrement et lanalyse du sommeil constituent un module de base de toute polysomnographie et ces recommandations porteront sur ce module de base* cest + dire sur les critres minimum denregistrement et danalyse. ,- .ut de lexamen "l sert + enregistrer le sommeil nocturne. "l permet lanalyse de la macrostructure du sommeil a!ec quantification des diffrents stades de sommeil et ralisation dun hypnogramme 'succession des diffrents stades de sommeil au cours de la nuit) et lanalyse de certains lments de la microstructure du sommeil: les micro!eils. .- &onditions pralables Les traitements en particulier psychotropes pris la semaine a!ant lenregistrement doi!ent tre prciss ainsi que toute modification thrapeutique ralise la nuit de lenregistrement. Les consommations de stimulants 'caf* th* coca) et de toxiques 'alcool* tabac..) seront galement !alues et toute modification importante au cours de la /ourne prcdant la nuit de lenregistrement sera note. &- 0ontage polysomnographique "l a t dcrit dans le manuel dit par ,. Rechtschaffen et ,. 1ales '2) qui est tou/ours la r%rence. 3ous exposerons dabord leurs recommandations techniques puis nous aborderons quelques possibilits lies aux d!eloppement des techniques actuelles. (- 445 : ,-6rparation du su/et : Reprage des emplacements des lectrodes : Les dri!ations de rfrence sont &7-,2 ou &8-,(* cest-+-dire la dri!ation centrale en rfrence a!ec la masto9de du c:t oppos. &elle-ci permettra une parfaite reconnaissance des complexes 1* spindles et

pointes !ertex.. &ette dri!ation centre-masto9de permet dobtenir une grande amplitude pour les ondes delta qui doi!ent tre suprieures + ;< => pour coder du sommeil lent profond. &ette dri!ation a en outre la!antage d tre rapidement mise en place puisquelle utilise des repres facilement identifiables. La masto9de est la prominence osseuse situe en arrire de loreille. Les lectrodes &7 et &8 sont situes latralement au !ertex 'emplacement &? qui est dfini comme le milieu de la distance entre le nasion et linion et le milieu de la distance entre les deux tragus) + 2@A de la distance entre le tragus et &?* + partir de &?. Bn incon!nient pour la masto9de gauche est de capter facilement des artfacts lectriques lis + l4&5. 4n cas dartefact 4&5 trs importants il est prfrable de dplacer lgrement la rfrence masto9dienne. Les lectrodes centrales sont dterminantes pour bien apprcier les stades de sommeil. 4lles sont moins performantes pour dfinir le dbut du sommeil car le rythme alpha est plus ample sur les rgions occipitales. Dcapage du cuir che!elu a!ec une pCte abrasi!e spcifique. 0ise en place des lectrodes colles au collodion ou mieux a!ec une pCte adhsi!e a!ec ou sans carr de ga?e au-dessus. "l est prfrable dutiliser des lectrodes cupules perfores au centre ce qui permet de ra/outer de la pCte conductrice si les impdances ne sont pas bonnes en cours de nuit. Lusage du collodion doit tendre + disparatre* compte tenu de sa moins bonne tolrance par les patients et le personnel* pour tre remplac par les pCtes adhsi!es qui permettent de dcoller a!ec de leau les lectrodes + la fin de lexamen. 0ise en place de llectrode de masse gnralement en position frontale mdiane. >rification des impdances qui doi!ent tre infrieur + < DEhm 'si possible F 2 DEhm) .- ,cquisition des donnes 6our le signal 445 les amplificateurs doi!ent tre de type ,&. 6our les enregistrements digitaliss lacquisition des donnes se fera a!ec une frquence dchantillonnage de (2G H? au minimum. 3ous recommandons la cadence de 2<I H? qui semble tre un bon compromis entre lacquisition correcte des !nements les plus rapides 'pente ascendante des pointes pileptiques par exemple) et les capacits de stocDage. Les !oies d4E5 ne ncessitent pas une telle cadence dchantillonnage. "l est prfrable dacqurir les donnes a!ec peu de filtrage qui se fera a posteriori. &- Lecture Lors de la lecture des donnes il est possible de filtrer* damplifier* de modifier la !itesse de droulement + !olont sur lcran et en fonction des possibilits du systme. 3ous recommandons pour cette phase de lecture dutiliser les m mes constantes de filtrage 'filtre passe-bas de ;@ H? associ + un filtre passe-haut de @.7 H?)* de gain et de !itesse de !isualisation que celle utilis pour le papier. Les poques de scorage ' une page dcran) seront de 2@ ou 7@ secondes comme pour le papier. 3ous rappelons que le

scorage 445 en terme damplitude doit se baser sur la !oie centre-masto9de qui de!rait donc tou/ours tre disponible + lcran quel que soit le montage affich par lutilisateur. Lamplitude de l445 sur cran est sou!ent dpendante du nombre de !oies affiches. "l est donc recommand pour !iter les changements de repres !isuels de tou/ours a!oir le m me type de prsentation 'm me nombre de !oies) sur lcran. , titre dexemple : ( seule !oie !isualise peut reprsenter la hauteur totale de lcran J au lieu du dixime de la hauteur de lcran si lon affiche (@ !oies). 2- L4E5 : Lenregistrement correct des mou!ements oculaires est primordial. 4n effet ces mou!ements permettront de reconnatre le stade ( 'mou!ements oculaires lents ) et le sommeil paradoxal a!ec les mou!ements oculaires rapides. Kelon Rechtschaffen et 1ales un minimum de deux canaux est ncessaire. Les lectrodes denregistrement seront places pour un c:t + ( cm latralement et au-dessus du canthus externe de lLil et pour lautre Lil ( cm latral et au-dessous. Les deux yeux seront rfrencs + la m me lectrode masto9dienne. &e montage a pour a!antage de permettre une !isualisation en opposition de phase des mou!ements oculaires alors que les artefacts et potentiels corticaux sont en phase. "l est prfrable dutiliser des lectrodes autocollantes au besoin en plaMant en plus un adhsif. Les mou!ements oculaires sont des !nements lents ' ( + 2 secondes pour les mou!ements oculaires lents). Bne constante de temps infrieure + @.7 sec doit tre utilise en filtre passe-haut si lon ne !eut pas !oir disparatre les mou!ements lents. La cadence dchantillonnage est soit identique + celle de l445 soit plus lente a!ec une !aleur minimale de 72 H?. 6our les enregistrements digitaliss il est recommand de faire une !rification biologique des signaux en demandant au su/et de dplacer les globes oculaires* sans dplacer la t te* !ers la droite* la gauche* la haut et le bas lentement puis rapidement. Kou!ent une seule !oie d4E5 est enregistre* la diffrence de potentiel est alors mesure entre les 2 lectrodes acti!es prcdemment dcrites 'montage bipolaire). 7- L405 Le tonus musculaire est une donne indispensable pour classer les stades de sommeil. "l diminue progressi!ement du stade lger au sommeil profond et disparat au cours du sommeil paradoxal. "l est donc indispensable de sassurer a!ant le dbut dun trac de la bonne qualit de l405. &elui-ci est enregistr au ni!eau de la houppe du menton. Bne seule dri!ation est suffisante. Deux lectrodes seront places au ni!eau du menton* de chaque c:t de la ligne mdiane ou bien une lectrode sur la houppe du menton et une deuxime sous la rgion mentale. Dans le cas de su/et obse la position sous mentale peut donner un signal trs peu ample. Les amplificateurs seront du type ,&. La digitalisation du signal se fera a!ec une cadence dchantillonnage identique + celle de l445. Le filtrage se fera entre (@ H? et 2@@ H?. Lors de lacquisition* le signal est sou!ent peu ample* il est recommand de !isualiser le signal a!ec une amplitude suffisante dau moins 2@ =>Ncm. Bne constante de temps de @.( s ou plus rapide peut tre utilise pour liminer les potentiels lents.

Bne !rification de la qualit du signal sera ralise en dbut de nuit en demandant au patient de faire quelques mou!ements a!ec le menton. D- Droulement de lenregistrement Lenregistrement dbutera quand le su/et est en position pour dormir. Lenregistrement de quelques minutes a!ant lextinction des lumires est utile. Kelon le problme clinique pos* les lumires seront teintes + une heure fixe ou seront teintes par le su/et. "l con!ient de demander au su/et de ne pas sendormir a!ant lextinction des lumires pour pou!oir calculer la latence dendormissement. 6our les enregistrements ambulatoires* ces consignes seront donnes au su/et qui de!ra reporter sur un agenda lheure dextinction des lumires. Le su/et de!ra signaler sil sest endormi a!ant lextinction des lumires. Keront notes sur lenregistrement lheure dextinction des lumires* les heures de le!er nocturne et le retour au lit* et lheure du r!eil matinal. Lenregistrement sera poursui!i aprs le r!eil dfinitif pendant au moins (@ minutes. 4- ,nalyse du sommeil Lanalyse !isuelle du sommeil se fera par poque de 2@ + 7@ secondes selon les rgles de ,. Rechtschaffen et ,. 1ales. Les analyses automatiques qui affichent un hypnogramme ne peu!ent en aucun cas tre acceptes sans une analyse !isuelle de lenregistrement. 3ous re!iendrons sur ce point dans les commentaires. ,u terme de cette analyse lhypnogramme sera trac et un certain nombre de paramtres seront calculs : - La 6riode de Kommeil Ootale '6KO) : temps coul entre lendormissement et le r!eil dfinitif. - Le Oemps de Kommeil Ootal 'OKO) : 6KO moins la dure des !eils intra-sommeil - La dure des diffrents stades de sommeil en !aleur absolue ou en pourcentage de la 6KO ou du OKO. - lefficacit du sommeil 'OKON6KO) - La latence dendormissement. - La latence du sommeil paradoxal Lanalyse de la microstructure du sommeil est essentiellement le compte des micro!eils selon les critres de l,KD, '7). 4- &ommentaires sur les limitations de la classification de ,. Rechtschaffen et ,. 1ales La classification de ,. Rechtschaffen et ,. 1ales a t lob/et dun tra!ail de consensus ralis en (PIG pour ltude du sommeil che? des su/ets indemnes de pathologie retentissant sur l445. Er dune part les moyens techniques ont considrablement !olu en 7< ans* dautre part les pathologies explores sont beaucoup plus !aries et parfois associes 'par exemple K,K che? un su/et ayant eu un ,>&) rendant ncessaire dadapter les moyens dexploration et danalyse du sommeil. (- Le nombre dlectrodes d445 : Le d!eloppement des matriels de neurophysiologie clinique permet facilement daugmenter le nombre dlectrodes d445* mais dans tous les cas la dri!ation centre-

masto9de doit ser!ir de comparaison notamment pour apprcier les !ariations damplitude. 4lle sera donc en permanence !isualise lors de la relecture du trac pour scorage du sommeil. &ette augmentation du nombre dlectrodes a pour but de mieux analyser le sommeil - pour dfinir les stades de sommeil: le dbut du sommeil est mieux analys au ni!eau des dri!ations occipitales E( ou E2 en rfrence a!ec une lectrode centrale car elles permettent une bonne !isualisation de lalpha et des pointes occipitales du sommeil que lon peut alors facilement diffrentier des ondes en dents de scie que lon peut obser!er en sommeil paradoxal surtout au ni!eau des dri!ations frontales. - pour dfinir le sommeil aux ages extr mes de la !ie et che? des su/ets prsentant une atteinte du systme ner!eux central. Dans tous les cas* il apparat souhaitable daugmenter le nombre dlectrodes. Le nombre et la position des lectrodes seront choisis selon la problmatique clinique et les donnes lectrophysiologiques d/+ recueillies '445 de !eilleQ). 2- Les enregistrements ambulatoires Le d!eloppement des matriels permet + lheure actuelle denregistrer autant de paramtres en ambulatoire quau laboratoire. La diffrence ma/eure est la prsence ou labsence dun technicien spcialis en polysomnographie assurant la sur!eillance du malade et le contr:le technique de lenregistrement. 6our ce type denregistrement* les lectrodes d445 et d4E5 ne posent pas de problme particulier* par contre les lectrodes d405 peu!ent tre trs g nantes pour la prise du repas et on pourrait proposer lenregistrement des muscles de la nuque + la place du mylohyo9dien.

7- Lanalyse du sommeil "l existe clairement un nombre croissant de situations oR les critres de classification de R et 1 ne peu!ent pas sappliquer directement : par exemple ralentissement de lacti!it de fond au dessous de lalpha* endormissement caractris par des bouffes lentes sans pointe !ertex ni disparition de lalpha* diminution de labondance des fuseaux du sommeil* diminution damplitude des ondes deltaQ. &es exemples expliquent le mau!ais rsultat des analyses automatiques bases sur les critres de ,. Rechtschaffen et ,. 1ales. 6ourtant m me a!ec une lectrognse remanie par lCge* la pathologie* ou la thrapeutique les su/ets continuent + prsenter plusieurs tats de !igilance. Les analyses numriques actuellement + notre disposition permettent facilement dobser!er ces fluctuations de !igilance. En pourrait donc recommander de disposer au minimum dune analyse spectrale compresse soit sous forme dun spectre color soit sous forme danalyse de lamplitude des diffrentes bandes de frquence au cours de la nuit. &eci ne permet pas une quantification du sommeil mais donne une bonne ide qualitati!e du sommeil nocturne. 4n rsum on pourrait souhaiter pour un enregistrement et une analyse du sommeil adapte + nos patients :

- daugmenter le nombre dlectrodes d445 au moins pour les enregistrements raliss en centre de sommeil S - de disposer dune analyse spectrale compresse sur la nuit. Rfrences : (- De %eerd ,.%.* &larenbach 6. 4nregistrement du sommeil et de la !eille. "n : 5uide pratique de 3europhysiologie &linique : Recommandations de la Tdration internationale de 3europhysiologie clinique. 4lse!ier eds* 2@@2* p 22;-287. 2- Rechtschaffen ,* 1ales ,. , manual of standardi?ed terminology* techniques and scoring system for sleep stages of human sub/ects* 3"H 6ublication* no. 2@8. %ashington* D&: 6ublic Health Ker!ices* 3"H* (PIG. ,KD,: 445 arousals: scoring rules and examples. Kleep (PP2* (<S (;7-(G8.