Hipertensin Arterial

La hipertensin arterial (HTA) es una elevacin sostenida de la presin arterial sistlica, diastlica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la poblacin adulta, especialmente a los de mayor edad. Otros factores determinantes de la presin arterial son el gasto cardiaco y la resistencia perifrica El gasto del corazn se calcula por medio del volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistlico depende de la contractilidad del miocardio y el volumen del compartimiento vascular. La resistencia perifrica se calcula por medio de los cambios funcionales y anatmicos en arterias finas (con calibre interior de 100 a 400 m) y arteriolas . La HTA se define por la presencia mantenida de cifras de PA sistlica (PAS) igual o superior a 140 mm Hg o PA diastlica (PAD) igual o superior a 90 mm Hg o ambas. No obstante, cifras inferiores a dichos lmites no indican de forma necesaria una ausencia de riesgo. La tabla 60-1muestra las diferentes categoras de PA. Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA, lo que incluye enfermedad coronaria, ictus, enfermedad arterial perifrica, insuficiencia cardaca y enfermedad renal crnica, estn relacionadas tanto con la PAS como con la PAD. No obstante, a partir de los 55 aos la relacin es mucho ms estrecha con la PAS. En esta circunstancia, el aumento desproporcionado en la PAS que resulta en un aumento de la presin del pulso (PP = PAS PAD) es un reflejo del estado de rigidez de las grandes arterias y tambin se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Donde el consumo energtico es alto y la alimentacin est basada en productos vegetales con una baja cantidad de sal, la prevalencia de HTA es baja y la elevacin de la PA con la edad es escasa, al revs de lo que sucede en las sociedades industrializadas y urbanas fACToRES PAToGEnTICoS Los individuos hipertensos presentan una hiperactividad simptica, con desequilibrio entre esta y la actividad parasimptica. La activacin simptica puede tener su origen en un estmulo directo por el estrs crnico, ya sea mental o promovido por la elevada ingesta calrica y la obesidad. Tambin se ha descrito un mal funcionamiento de los sensores perifricos, conocidos como barorreceptores. La hiperactividad simptica tiene adems una importancia capital en el pronstico de algunas complicaciones de la HTA, como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardaca.

Sistema renina-angiotensina El sistema renina-angiotensina (SRA) es sin duda el principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales focos de atencin teraputica. El sistema se inicia mediante la hidrlisis del angiotensingeno, pptido, producido fundamentalmente en el hgado, por la enzima renina, generada mayoritariamente en el aparato yuxtaglomerular. La formacin de angiotensina I, un decapptido, sigue con su conversin en angiotensina II, por la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II es el principal efector del sistema con receptores especficos a varios niveles que promueven vasoconstriccin y retencin hidrosalina, esta ltima gracias a la estimulacin de la secrecin suprarrenal de aldosterona, as como fenmenos inflamatorios, proagregantes y protrombticos estrechamente ligados al desarrollo y la vulnerabilidad de la placa de ateroma Disfuncin y lesin endotelial Las alteraciones observadas en la HTA y sus complicaciones cardiovasculares incluyen tanto disfuncin como dao de la capa de clulas endoteliales. En el ltimo caso, la hiptesis ms plausible es la incapacidad de los individuos predispuestos en reparar el dao de clulas endoteliales que se produce en circunstancias normales, fundamentalmente debido a una disminucin de las clulas progenitoras endoteliales, principales responsables de dichos procesos de reparacin.En cuanto a las alteraciones funcionales, estas consisten en un desequilibrio entre la produccin de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias, entre las que destaca el xido ntrico, y la produccin de sustancias vasoconstrictoras y proinflamatorias, especialmente endotelina y especies reactivas de oxgeno. Cambios estructurales en las arterias Los tres tipos de cambios descritos en la HTA son la presencia de rarefaccin capilar, hipertrofia de la capa media de las arterias de resistencia y la rigidez de las grandes arterias. La rarefaccin capilar se ha observado en pacientes hipertensos, especialmente cuando se acompaa de obesidad u otras alteraciones metablicas. Dicha rarefaccin capilar afecta especialmente al msculo esqueltico y parece estar en la gnesis de la resistencia a la insulina que desarrollan estos pacientes con el consiguiente incremento del riesgo de incidencia de diabetes. La hipertrofia de la capa media con la consiguiente disminucin de la luz se ha descrito especialmente en hipertensos jvenes o de mediana edad con HTA de

predominio diastlico o sistlico-diastlico. Esta hipertrofia promueve un incremento del tono contrctil de dichas arterias, lo que eleva las resistencias perifricas en el rbol arterial ms distal. En esta zona el componente de pulsatilidad hadesaparecido, por lo que se eleva la PA media que arrastra de forma armnica a los componentes sistlico y diastlico Por el contrario, en los individuos de mayor edad, este componente de hipertrofia es menos evidente y el elemento ms importante es la prdida de elasticidad de las arterias de conductancia, especialmente de la aorta. La rigidez de dichas arterias en una zona de elevada pulsatilidad tiene como consecuencia una mala adaptacin (menor capacidad elstica de aumento del volumen) a la onda de eyeccin cardaca y una menor capacidad de reservorio para la correcta irrigacin sangunea al rbol ms distal durante la distole. La consecuencia es una elevacin del componente sistlico y una disminucin del componente diastlico. Esta misma rigidez hace que la reflexin de la onda del pulso se produzca antes y con mayor intensidad, lo que magnifica el efecto sobre la PAS. Esta HTA sistlica aislada es la ms frecuente forma de presentacin de la HTA cuando aparece en edades avanzadas ETIopATogENIA DElA HIpErTENSINArTErIAl SECuNDArIA En la mayora de los casos la HTA forma parte de un cortejo sintomtico que permite la orientacin hacia la causa subyacente. En un nmero ms limitado de circunstancias, la enfermedad productora se manifiesta exclusivamente o de forma predominante con la elevacin de la PA. A continuacin se detallan las ms importantes. HIPERTEnSIn ARTERIAL DE oRIGEn REnAL Casi todas las nefropatas crnicas se acompaan de hipertensin en algn momento de su evolucin. Las nefropatas que con mayor frecuencia se acompaan de hipertensin y a menudo de difcil control son, por orden decreciente, la nefroangiosclerosis, las glomerulopatas y las nefropatas tubulointersticiales. La hipertensin puede

Diurticos Los diurticos son los frmacos de primera lnea ms antiguos y de los que se ha generado mayor evidencia en cuanto a su capacidad protectora. Existen tres subgrupos diferentes de diurticos: las tiazidas y derivados, los diurticos de asa de Henle y los ahorradores de potasio, aunque slo los primeros han demostrado de forma clara un beneficio inequvoco en la prevencin cardiovascular en los pacientes hipertensos. Las tiazidas actan principalmente en la porcin proximal del tbulo contorneado distal, inhiben el cotransporte Na+, -Cl y aumentan la

excrecin

urinaria

de

estos

iones,

as

como

secundariamente

la