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Sistemas de información en Salud

Características y funcionalidades para la asistencia médica


Dr. Alvaro Margolis
diciembre de 2003

INDICE

1. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................................... 2


1.1 Objetivos de los sistemas informáticos en Salud...................................................... 2
1.2 Sistemas informáticos en Salud centrados en la labor asistencial........................... 2
1.3 Episodios clínicos ..................................................................................................... 3
1.4 Proceso hacia un sistema de información integral de Salud ................................... 3
2. MODELO DE PROCESOS MÉDICOS Y ADMINISTRATIVOS .................................................... 4
3. ESTRUCTURA MODULAR DE LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS INTEGRALES.......................... 5
4. LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)................................................................... 7
4.1 Requerimientos generales del módulo de Historia Clínica...................................... 7
4.2 Formas de capturar y registrar la información en la Historia Clínica Electrónica 8
4.3 Niveles evolutivos de la Historia Clínica Electrónica.............................................. 9
4.4 Las prescripciones electrónicas ............................................................................. 10
4.5 Ventajas potenciales de la Historia Clínica Electrónica desde la perspectiva del
médico........................................................................................................................... 10
4.6 Desventajas y barreras potenciales para la adopción de la HCE ......................... 10
5. REFLEXIONES FINALES ................................................................................................... 11
5. 1 Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el mundo:.............. 11
5.2 Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas.................................... 12
5.3 Conclusiones........................................................................................................... 13
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 14
FIGURAS ............................................................................................................................ 16
ANEXO- DECRETO SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA UNICA DE CADA PERSONA
.......................................................................................................................................... 19

1
1. Marco de referencia
1.1 Objetivos de los sistemas informáticos en Salud

La utilidad de los sistemas de información en Salud es el fortalecimiento del modelo de


gestión deseado para la Institución donde se implanten.

Deben cumplir, al menos, con objetivos de orden general que podemos resumir en:

- Contribuir a la mejora de la atención de los usuarios de la Institución.


- Contribuir a la mejora de la calidad de los servicios brindados.
- Contribuir a la mejora de la eficiencia en la atención médica.
- Favorecer la calidad en la toma de decisiones gerenciales a través del acceso a la
información y a herramientas que posibiliten su análisis.

Estos y otros objetivos generales deberán llevarse a objetivos específicos, con metas e
indicadores de resultados, que permitan evaluar el éxito de la implantación.

1.2 Sistemas informáticos en Salud centrados en la labor asistencial

Los sistemas de información en Salud en el mundo hasta hace dos décadas estaban
centrados en los aspectos administrativo-contables, por corresponder a procesos más fáciles
de sistematizar y automatizar. Es así que, en la década de los años 70, los sistemas de
información existentes eran orientados a la facturación, por ser la necesidad de las
instituciones privadas de optimizar la captación de recursos. Con posterioridad, el
desarrollo de estos sistemas tuvo una orientación más enfocada hacia los servicios, donde
en cierta medida se incorpora el procesamiento de las producciones, el cálculo de costos
por servicio o grupo de estos, la medición de rendimientos para obtener mayor
productividad, y se incorporan indicadores para la evaluación de la eficiencia y
comparación entre servicios.
En la última década, ha habido un crecimiento explosivo de los sistemas de información
clínicos (1), por varios motivos. Listamos algunos de ellos:

 La información clínica es el corazón de la información de una institución sanitaria


(tanto sea desde el punto de vista médico como gerencial).
 Los sistemas de información clínicos permiten mejorar la eficacia y eficiencia del
profesional de la Salud, a través del seguimiento de sus acciones (tanto sea con fines
de auditoria posterior como interacción automática a través protocolos clínicos
computarizados, que son estándares médicos pasibles de incorporar incluso en los
sistemas actualmente disponibles a nivel comercial en nuestra región).
 Los sistemas de información clínicos contribuyen a la reducción de los errores
médicos. Por ejemplo, los errores en las prescripciones de fármacos disminuyen
más del 50% con las prescripciones electrónicas (2).
 En instituciones con amplia distribución geográfica, los sistemas de información
clínicos permiten el acceso descentralizado a la información médica relevante para

2
aquellos usuarios autorizados, lo cual también lleva a una mejora en la atención del
paciente.
 La información clínica es útil no sólo para la atención médica, sino también para la
estratificación de riesgo y/o determinación de grupos de isoconsumo. Son ejemplos
de estos usos el sistema APACHE para la estratificación de riesgo de mortalidad de
los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, y los Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRDs) para la determinación de grupos de pacientes
con costos similares.

La sustitución del soporte papel para la historia clínica es una tendencia mundial (3), con
desarrollos disímiles según los países. En Inglaterra u Holanda, llega a casi el 100% de los
médicos de familia, mientras que en Estados Unidos corresponde a un porcentaje de 5%.
Australia se encuentra en un nivel intermedio (figuras 1 y 2), con un rápido crecimiento.
América Latina, y en particular Uruguay, no han permanecido ajenos a esta tendencia
mundial, y los sistemas informáticos clínicos se han desarrollado fuertemente en algunas
áreas, como la perinatal (ver http://www.clap.hc.edu.uy ), y en varias instituciones públicas
y privadas, como son la Gerencia Salud del Banco de Previsión Social o Medicina
Personalizada (SEMM/MP), entre otras. Recientemente se ha aprobado en Uruguay una
normativa que da nuevo impulso al uso de sistemas informáticos clínicos, transcripta en el
anexo (http://www.presidencia.gub.uy/decretos/2003093001.htm).

1.3 Episodios clínicos

Para registrar y agrupar la información clínica en los sistemas informáticos, sea con fines
médicos o de costeo, se tiende a hacerlo a través de los llamados episodios clínicos (4).

Los episodios clínicos son entidades con un comienzo y un fin, que pueden repetirse, que
forman parte de un diagnóstico o problema de Salud, que están conformados por un
conjunto de eventos clínicos o administrativos, y cuyo comienzo es a menudo explícito,
aunque el final es de más difícil definición.

Por ejemplo, el episodio “crisis asmática” forma parte del problema de Salud “asma”, y los
eventos vinculados a este episodio podrían ser: consulta a médico de guardia en Domicilio,
traslado en ambulancia a Puerta de Urgencia, internación en Urgencia, estudios y
tratamiento realizados en la Urgencia, tratamiento indicado al alta y primer control luego
del alta.

1.4 Proceso hacia un sistema de información integral de Salud

El desarrollo de un sistema informático es una parte significativa pero minoritaria de este


proceso. El mayor esfuerzo logístico y económico estará en las actividades y tareas que
llevan a la implantación del nuevo modelo de gestión estandarizado en base al sistema
informático, donde se incluye el cambio cultural necesario, los cambios en los procesos

3
clínicos y administrativos, la capacitación en el uso de los programas y en los nuevos
procesos, y la infraestructura y logística necesarias para la implantación y el soporte
posterior.

2. Modelo de procesos médicos y administrativos

Los siguientes gráficos muestran los procesos médicos y administrativos que se llevan a
cabo en una Institución de Salud, agrupados por las áreas funcionales de Procesos
Operativos y Procesos de Apoyo.

INSTITUCION DE ASISTENCIA MEDICA


MODELO DE PROCESOS

PROCESOS OPERATIVOS

SERVICIOS CONTRATACION
CONTROL DE ACTIVIDADES APOYO DE SERVICIOS
USUARIOS MEDICAS ACTIVIDADES Y ADQUISICION
MEDICAS DE BIENES

PROCESOS DE APOYO

SISTEMA DE
RECURSOS
INFORMACION
HUMANOS
GERENCIAL

Cada uno de estos procesos macro se puede desglosar en unidades menores, por ejemplo:
- Control de usuarios puede desglosarse en identificación de usuarios, concesión de
derechos y finalización de la condición de usuario.
- Actividades médicas puede desglosarse en los servicios de cada una de las
especialidades y subespecialidades médicas, a nivel ambulatorio y de internación (la
cual a su vez tiene diferentes niveles de complejidad).
- Servicios de apoyo a las actividades médicas incluye: enfermería, registros
médicos, laboratorio, imagenología, gestión de reservas, administración de la
internación, cocina, lavadero, y otros servicios.
- Contratación de servicios y adquisición de bienes incluye: adquisición de
medicamentos y materiales, contratación de servicios externos tanto asistenciales
como de otro tipo, etc.

Para cada uno de los procesos realizados en una institución de asistencia médica, podrá
haber uno o más módulos del sistema de información que satisfagan sus requerimientos
funcionales. Por ejemplo, en el proceso de atención de un paciente pediátrico en la consulta

4
externa, se usarán módulos que permitan verificar la condición de usuario, agendar la
consulta, registrar la asistencia, registrar la información médica y del Centro de
Vacunaciones, procesar las prescripciones médicas, expedir fármacos indicados, coordinar
estudios paraclínicos o procedimientos, hacer el seguimiento de la localización física de la
historia clínica en papel, registrar las producciones, calcular los costos, manejar episodios
con fines clínicos y de facturación, etc.

3. Estructura modular de los sistemas informáticos integrales


De acuerdo al modelo de procesos descrito anteriormente se llega a una definición modular
de un Sistema de Información Integral de Salud (SIIS). El SIIS es un sistema informático
integral, a su vez interrelacionado con otros sistemas corporativos de la institución.

Para la conceptualización de este sistema, es posible agrupar las funciones en subsistemas y


módulos de acuerdo al siguiente detalle:

Módulos orientados a pacientes

1) Historia Clínica
2) Gestión de Ordenes de Servicio
3) Gestión de Reservas
4) Identificación y control de derechos de usuarios
5) Servicios de diagnóstico y tratamiento
6) Administración de Internación

Módulos orientados a la administración de servicios e infraestructura

7) Farmacia, Listado de medicamentos. Dosis unitaria.


8) Ropería (Lavadero, Costura)
9) Cocina
10) Recursos Humanos
11) Economato (Gestión de material médico quirúrgico)
12) Proveeduría general - Despensa
13) Gestión de mantenimiento de instalaciones, maquinaria y equipamiento
14) Gestión Contable Integral
15) Adquisiciones de bienes y servicios (Compras)
16) Costos y Facturación de servicios

Sistema de Información Gerencial

5
Sistema de Información Gerencial

Modulos Orientados al Paciente Modulos Orientados a Servicios e Infraestructura

Gestión de Identificadión y
Historia Gestión de servicios de Administración de recursos
Ordenes de Control de
Clínica apoyo asistencial (Economato, Despensa,
Servicio usuarios
(Farmacia, Ropería, Cocina) Mantenimiento, Compras)

Servicios de Gestión de Administración


Diagnóstico y Reservas de Internación Gestion Contable Integral Costos y Facturación
Tratamiento

Sistemas Corporativos

Recursos Contabilidad
Sueldos
Humanos Central (SIIF)

Sistema de Seguridad y Auditoría

6
4. La Historia Clínica Electrónica (HCE)

La historia clínica es el documento que contiene toda la información médica de una


persona. Es la fuente básica para la atención al paciente, para la realización de
investigaciones, y constituye un apoyo imprescindible en el área médico – legal. El cambio
de medio de almacenamiento, desde el papel a los medios magnéticos, implica también un
cambio de paradigma, agregando la HCE – entre otros elementos – mayor capacidad para
obtener datos en forma automatizada para las decisiones clínicas, gerenciales o de la
autoridad sanitaria, o contar con componentes activos como son las prescripciones
electrónicas (ver figuras 3 y 4).

Desde el punto de vista legal, al hacer referencia a la Historia Clínica Electrónica, se alude
al “conjunto de datos clínicos, sociales y financieros referidos a la Salud de una persona,
procesados a través de medios informáticos o telemáticos” (artículo 1º del decreto antes
mencionado). Su soporte podrá ser combinado con la historia clínica en papel, o sustituto
de la misma, de acuerdo a los niveles de madurez de esta HCE (ver más adelante).

4.1 Requerimientos generales del módulo de Historia Clínica


Nota: se transcribe una descripción genérica de este módulo integrante de un sistema
informático de Salud.

Objetivo Registrar diagnósticos, tratamientos, estudios clínicos, consultas realizadas,


medicamentos, material médico quirúrgico, etc. en la Historia Clínica
Electrónica (HCE) de cada paciente

Alcance Mantenimiento de toda la información relativa a los pacientes. Comprende la


administración de la historia clínica en papel, la Historia Clínica Electrónica,
y la integración con la información registrada en otros sistemas clínicos ya
existentes.
Asimismo incluye la generación de información estadística teniendo en
cuenta indicadores médico-asistenciales.
Comprende los siguientes requerimientos generales:

 Registración automática de todas las acciones realizadas al paciente en una única


Historia Clínica Electrónica.
 Seguimiento de toda la documentación asociada al paciente.
 Seguimiento físico de la Historia Clínica en papel y apoyo en la ubicación de la
documentación en el archivo físico.
 Integración de la Historia Clínica Electrónica con otros sistemas clínicos ya existentes
 Integración de la información de la HCE con protocolos clínicos computarizados para
realizar el seguimiento de caso por caso y poblacional contra estándares pre-
establecidos.

7
 Manejo de la información clínica electrónica en formato de episodios clínicos, que
agrupen diagnósticos, consultas, estudios y tratamientos realizados, entre otros.
 Consultas desde un punto de vista poblacional sobre información clínica existente
(patologías, medicamentos, material médico quirúrgico y tratamientos realizados).
 Consulta de la HCE de un paciente individual por diferentes criterios de búsqueda.
Integración con los módulos de Identificación y Control de Derechos de Usuarios, Gestión
de Ordenes de Servicio, Servicios de Diagnóstico y Tratamiento, Farmacia y
Administración de Internación.

4.2 Formas de capturar y registrar la información en la Historia Clínica Electrónica

A continuación plantearemos las diferentes formas de capturar y registrar información


Médica. Si bien todos tienen sus ventajas y desventajas, debe estudiarse la mejor opción
para cada caso e inclusive tener alternativas diferentes para que el usuario final pueda elegir
una.

Forma de captura de datos Registro Forma almacenamiento Comentarios


Grabación Transcripción de Texto Costoso, propenso a errores.
dictado (Digitación) De fácil manejo para el
Médico .
No es posible realizar
análisis de la información
ingresada.
Se soluciona el problema de
la legibilidad
Formularios en forma de Digitalización Imágenes Si bien la información se
texto libre: Formularios escribe libremente, existen
preparados para elementos pre- fijados que
digitalización aseguran la incorporación de
determinados datos.
No es posible realizar el
análisis de la información
ingresada
Existen problemas de
legibilidad.
Alto costo de
almacenamiento.
Formularios de ingreso Digitación Datos Formalizados, Texto Alta capacidad de análisis.
Alta legibilidad.
Alta capacidad de análisis.
Bajo costo de
almacenamiento.
Alto costo de digitación
Ingreso electrónico directo Datos formalizados, texto Los datos se capturan en el
lugar que surge.
Riesgo en la implantación.
Ingreso de texto libre Texto Legibilidad alta.
Baja capacidad de análisis.
Riesgo de implantación.

8
Ingreso por voz Texto Tecnología poco madura.
Baja confiabilidad.
Riesgo de Implantación
Baja capacidad de análisis.
Cuadro gentileza del Ing. Rafael Mon, Empresa Artech.

4.3 Niveles evolutivos de la Historia Clínica Electrónica

La implantación de los sistemas informáticos clínicos se produce de acuerdo a distintos


niveles evolutivos. En el siguiente listado clasificamos los distintos sistemas en base a un
orden creciente de “madurez” (adaptado del Medical Records Institute1)

• Sistemas verticales u otras aplicaciones con información clínica. Por ejemplo, un


sistema informático de laboratorio de análisis clínicos o un sistema para áreas
cerradas (como ser un Centro de Tratamiento Intensivo).
• (Historia clínica digitalizada): Se cambia el soporte papel por soporte digital, pero
tratando a la historia clínica como una serie de imágenes. Tiene distintas ventajas,
como ser el acceso descentralizado o el ahorro de espacio en el archivo, pero por sí
sola no es evolutiva hacia otras formas más avanzadas. No implica un cambio en la
forma de trabajo del médico, pero tampoco tiene algunos de los beneficios que da la
HCE (desde la legibilidad hasta las estadísticas o la prevención de errores con las
prescripciones electrónicas).
• (Seguimiento de la historia clínica en papel): módulo que permite hacer un
seguimiento de la carpeta de la historia clínica. Es útil en las situaciones donde
coexisten ambos soportes.
• (Historia electrónica llevada por el paciente). Es una nueva modalidad, donde el
responsable de mantener y actualizar la historia clínica, en un repositorio en
Internet, es el propio paciente. De utilidad para pacientes que se desplazan y pueden
requerir asistencia médica.
• Historia clínica electrónica del paciente. Es la historia clínica a nivel de una
institución, llevada en medios magnéticos.
• Historia Clínica electrónica longitudinal del paciente. Es la historia clínica
electrónica completa de un paciente, desde el registro perinatal hasta su
fallecimiento.
• Historia de Salud del paciente. Es una historia integral sobre la salud de la persona,
que incluye también otros elementos además de los antedichos, como ser aspectos
sociales.

Un ejemplo de la naturaleza evolutiva de la HCE a nivel de un país (Australia) se muestra


en las figuras 1 y 2.

1
Las opciones entre paréntesis denotan un estadío que no consideramos evolutivo, o que se trata de una
funcionalidad accesoria o externa a la historia clínica.

9
4.4 Las prescripciones electrónicas

Los sistemas de prescripción electrónica están íntimamente relacionados a la HCE, y tienen


como objetivo clínico la reducción de errores en la prescripción y dispensación de fármacos
(10); son un elemento importante también en el seguimiento de los aspectos económicos
del acto médico, teniendo al médico como ordenador principal del gasto en Salud. Ambos
componentes justifican la importancia que han adquirido las prescripciones electrónicas en
los sistemas informáticos en Salud (physician order entry).

Sus componentes básicos son, por un lado, la información sobre el paciente, y por otro, la
información sobre fármacos y presentaciones comerciales. Permiten tomar acciones en el
momento de la prescripción, tanto con fines asistenciales o de gestión: alertar sobre una
interacción medicamentosa, sobre la necesidad de un ajuste de dosis debido a parámetros de
laboratorio (por ejemplo, ajuste de la dosis de un fármaco por insuficiencia renal), o sobre
la presentación más económica y bioequivalente del fármaco. Asimismo, permiten tomar
acciones a posteriori, como ser el análisis de los patrones de prescripción en determinadas
patologías y retroalimentación a los médicos. Por más detalles, referirse a los artículos
sobre el tema, publicados en los Infosuis 10 y 11, escritos por el equipo del Hospital
Italiano de Buenos Aires.

4.5 Ventajas potenciales de la Historia Clínica Electrónica desde la perspectiva del


médico

• Tener mejor documentada la historia clínica


• Poder imprimir las recetas, pases o solicitudes de exámenes
• Tener información epidemiológica y estadística
• Prevenir juicios por mala praxis
• Tener acceso a la historia clínica de otros médicos
• Tener acceso a la información científica actualizada
• Aumentar la satisfacción de los pacientes
• Producir ahorros

4.6 Desventajas y barreras potenciales para la adopción de la HCE

• Dificultad para unir la HCE y la HC en papel


• Dificultad para cambiar la forma de trabajo
• Dificultad para escribir a máquina
• Dificultad para usar la computadora
• Posibilidad de pérdida de la confidencialidad
• Mayor control sobre la actuación del médico
• Costos de inversión inicial y de mantenimiento
• Dependencia de la tecnología
• Posibilidad de interferencia en la relación médico-paciente
• Falta de percepción de beneficios reales

10
5. Reflexiones finales
En este capítulo se analizan tendencias en la aplicación de las nuevas tecnologías de la
información y las comunicaciones para abordar deficiencias de los sistemas actuales de
salud (adaptado de la publicación realizada por el autor en Infosuis 16).

5. 1 Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el mundo:

Los problemas aquí listados existen en nuestro país, pero no son exclusivos del Uruguay
(6):

1. Mala integración entre los distintos niveles de atención médica. Existen dificultades
en la integración de la información y la comunicación en un mismo nivel y entre los
distintos niveles de atención. Por ejemplo, el médico de primer nivel tiene dificultad
para saber qué pasa con sus pacientes al consultar con especialistas y durante
episodios de internación; y viceversa, al internar un paciente se desconoce el detalle
de los antecedentes de ese paciente, tratado hasta entonces por su médico de
cabecera.
2. Pocos incentivos para los médicos del primer nivel. Existen pocos incentivos para
trabajar en el primer nivel, donde los sueldos son más bajos, la capacidad de
decisión está muy acotada (por ejemplo, los fármacos y procedimientos que pueden
indicar), se trabaja en forma aislada, existen pocos eventos de educación médica
continua dirigidos a esta población de médicos, entre otros. Esto ocurre a pesar de
que se ha demostrado en los países desarrollados que un fortalecimiento del primer
nivel de atención produce mejores resultados clínicos, a menor costo, y con mayor
satisfacción de los pacientes; en comparación con una medicina fragmentada por
subespecialistas. Este hecho es independiente del sistema de cobertura médica
(financiamiento público, como Canadá o Inglaterra, u organizaciones privadas en
Estados Unidos). Pero para que este impulso del médico del primer nivel sea
posible, tiene que fortalecerse su rol en las organizaciones donde trabaja, para lo
cual es a su vez imprescindible que tenga acceso al conocimiento científico
actualizado.
3. Inadecuada transferencia del conocimiento científico a la práctica. Como ha sido
señalado (7), existe una dificultad en transferir los conocimientos científicos nuevos
a la práctica médica habitual; esto ha sido demostrado reiteradamente en diversas
situaciones clínicas (8, 9).
4. Manejo compartimentado de las patologías crónicas. La medicina orientada a los
episodios de enfermedad no es adecuada para el manejo de las patologías crónicas,
donde debe existir un enfoque sistémico, preventivo y de educación del paciente y
su familia.
5. Insuficiente involucramiento de los pacientes. Relacionado con el tema anterior, no
existe, salvo en un grupo reducido de pacientes con patologías crónicas, un
involucramiento de los mismos en el manejo de su enfermedad, que redunde en un
mejor tratamiento y pronóstico.

11
6. Sistemas de salud proclives a errores e ineficiencias. Como fue señalado (10), los
sistemas de salud no están diseñados para evitar el previsible error humano.

A partir de estas problemáticas, se plantea la siguiente imagen objetivo, en el cuadro 1.

Cuadro 1.
Imagen objetivo

• Integración de los distintos niveles de atención médica


• Fortalecimiento del primer nivel de atención
• Decisiones clínicas eficientes, basadas en la evidencia científica disponible,
adaptada a la realidad local
• Adecuado manejo de las patologías crónicas
• Mayor involucramiento de los pacientes
• Sistemas de salud menos proclives a errores e ineficiencias

5.2 Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas

Como fue señalado en (6), existen diversas estrategias para solucionar las problemáticas
mencionadas. Muchas de ellas no tienen relación con aspectos tecnológicos, sino con
decisiones políticas de las autoridades sanitarias o instituciones (incentivo a los médicos del
primer nivel, universalización de la educación médica continua para este segmento de los
médicos, estrategias para integrar los distintos niveles de atención, etc.), o decisiones
gerenciales (por ejemplo, rediseño de sistemas para que sean menos vulnerables a los
errores). Sin embargo, es imposible no mencionar algunas herramientas informáticas para
abordar cada uno de estos problemas, que se deben integrar a las diversas estrategias a
aplicar.

Señalaremos algunas tendencias mundiales en la aplicación de herramientas informáticas


con estos objetivos:

1. Información y comunicación apoyada en medios telemáticos. Permite, entre otros,


compartir la historia clínica por diferentes profesionales de la salud que atienden a
un mismo paciente en diferentes lugares, luego de tomar los recaudos respecto a la
confidencialidad; e integrar apoyo a la toma de decisiones individuales, como
veremos en el punto “3”.
Nuestro medio no es ajeno a los avances mundiales, y diversos proyectos
institucionales a nivel público (CENAQUE, BPS – 5 - ) y privado (MP-SEMM,
SUMMUM, SUAT, Asociación Española, entre otros) han abordado esta
problemática. También el Centro Latinoamericano de Perinatología ha desarrollado
una nueva versión del Sistema Informático Perinatal que integra el uso de Internet
para la transferencia de información en forma anónima (www.clap.ops-oms.org).
Asimismo, la comunicación entre instituciones, profesionales y con
pacientes por medios electrónicos es cada vez mayor (12). Finalmente, el acceso

12
remoto a la información clínica por parte del médico se ve facilitado por las nueva
tecnologías.
2. Procesos estandarizados con sistemas informáticos, diseñados para evitar errores.
La estandarización de los procedimientos y la toma de decisiones a través de
sistemas informáticos es una estrategia definida para la prevención de los errores en
el proceso de atención médica (13).
3. Traducción del conocimiento: De la evidencia a la práctica. Existe una
preocupación creciente por esta dificultad en transferir o traducir el conocimiento
científico a la práctica clínica (7).

Las etapas que deben transitarse para ir desde la evidencia hasta la práctica son:

a. Conciencia de la necesidad de cambiar


b. Acuerdo con la necesidad de cambiar
c. Adopción del cambio
d. Adherencia al cambio

Diversas propuestas integran el aprendizaje con la práctica profesional a través de


sistemas informáticos (14-16), intentando solucionar este problema, de forma no
excluyente con otras estrategias. De esta manera, a) la conciencia de la necesidad de
cambiar puede surgir de información disponible en revistas electrónicas, bases de
información biomédica o cursos y congresos virtuales; b) el acuerdo con la
necesidad de cambiar puede darse a través de la discusión con colegas o líderes de
opinión a través de medios electrónicos; c) la adopción del cambio puede ser
apoyada por sistemas de ayuda en la toma decisiones médicas o protocolos clínicos
computarizados; y d) la adherencia al cambio puede ser estimulada a través de
alertas computarizadas dirigidas al médico o al paciente o a través de listas de
discusión médicas.

5.3 Conclusiones

Existen diversas estrategias basadas en las nuevas tecnologías de la información y


comunicaciones que permiten abordar una serie de grandes problemas de los sistemas de
salud actuales. Estas estrategias tienen diversas barreras, donde – en el momento actual – se
destacan el costo de inversión y mantenimiento, la fragmentación del trabajo médico con el
multiempleo y la necesidad de avanzar en una política de estado a nivel nacional, donde se
apliquen incentivos para la adopción de tecnología, como en Australia, y se continúen
definiendo estándares para que los sistemas informáticos puedan “conversar” entre sí. Un
primer paso en este sentido es el decreto aprobado recientemente, trascripto en el anexo 1.

A pesar de las dificultades actuales, debemos recordar que lo que parecía casi imposible en
1996 (1), en parte existe en forma rutinaria ya en nuestro medio.

Agradecimientos
El autor agradece a todos los colegas que, con sus conocimientos y participación en proyectos comunes, han
contribuido a lo largo de los últimos años a afianzar esta visión de los sistemas informáticos para las
Instituciones de Salud, y a Fernando Alvariño por sus comentarios a una versión previa de este manuscrito.

13
Bibliografía

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15
Figuras

Aplicaciones clínicas de la
informática en Australia (Med. Gral.)

100
90
80
% Pe ne tración

70
60
50
40
30
20
10
0
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Año

Estimado Real

P Schloeffel:
Schloeffel: Medinfo2001

Figura 1 – Aplicaciones de la informática en Australia

Aplicaciones informáticas usadas


por médicos generales

Fin 1998 Mayo 2001


 Administr. Consultorio 50-60% 90%
 Prescripciones electrónicas 25% 78%
 Conectividad < 20% 87%
 Historia clínica electrónica < 5% < 10%

P Schloeffel: Medinfo2001

Figura 2 – Aplicaciones informáticas usadas por médicos generales (Australia).

16
Algunos Beneficios de la Historia
Clínica Electrónica Cortesía de P. Waegemann

No hay información en Salud Informació


Información disponible para comparar
para comparar
Herramientas interactivas para la
ayuda en la toma de decisiones
Conocimiento médico
Protocolos Clí
Clínicos
memorizado

Disponibilidad Inmediata a la
22-38% No hay Información
informació
información clí
clínica relevante
del paciente cuando es
requerida
Acceso Inmediato al último
Actualización lenta y manual conocimiento
al progreso médico

Dificultad para compartir la Posibilidad de Compartir la Historia


historia clínica Clí
Clínica
Curso Introductorio a los Sistemas
de Información en Salud, 2003

Figura 3 – Algunos beneficios de la historia clínica electrónica.

Algunos procesos donde


participa la HCE
• Consulta médica ambulatoria
– Domicilio
– Policlínica
– Urgencia
• Asistencia médica en internación
• Indicaciones médicas / Ordenes de servicio
• Costeo
• Análisis de la información por parte de la alta
gerencia
Curso Introductorio a los Sistemas
de Información en Salud, 2003

Figura 4 – Procesos donde participa la HCE.

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Curso Introductorio a los Sistemas de
Información en Salud, 2003

Figura 5 - Ejemplo de un sistema de HCE

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Anexo- Decreto sobre la Historia Clínica Electrónica Unica de cada persona
(Disponible en: http://www.presidencia.gub.uy/decretos/2003093001.htm)

30/09/03 – DISPOSICIONES RELATIVAS A LA HISTORIA CLÍNICA


ELECTRÓNICA ÚNICA DE CADA PERSONA.

VISTO: la necesidad de reglamentar algunos aspectos referidos al manejo


electrónico de información personal por parte de las instituciones asistenciales
públicas y privadas;
RESULTANDO: I) que por resolución de 17 de noviembre de 2000, a iniciativa de
la Dirección General de la Salud, se creó un Grupo de Trabajo con el cometido de
definir pautas relativas a integridad de datos, autenticación, disponibilidad de la
información, conservación de la misma y transmisión por Internet u otros medios;
II) que dicho Grupo de Trabajo se ha expedido sugiriendo la adopción de una serie
de normas mínimas que contemplen equilibradamente los derechos
fundamentales de cada persona y el interés colectivo comprometido en la
preservación de la higiene pública;
CONSIDERANDO: I) que nuestro país ha reconocido tempranamente que los
registros médicos llevados en ficha o historia clínica, en forma electrónica u otra,
constituirán, de por sí, documentación auténtica y harán plena fe de su contenido
a todos sus efectos (artículo 17 del Decreto N° 258/992 de 9 de junio de 1992,
extendido por el Decreto N° 204/ 001 de 23 de mayo d e 2001);
II) que es conveniente avanzar en la regulación jurídica del tema, siguiendo las
recomendaciones del Grupo de Trabajo;
ATENTO: a lo precedentemente expuesto y a lo establecido en los artículos 72 y
168 de la Constitución de la República y en la Ley N° 9.202 de 12 de enero de
1934;
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
D E C R E T A:
Capítulo I
Disposiciones Generales
Artículo 1º.- Declárase de interés público el establecimiento de la historia clínica
electrónica única de cada persona, desde el registro perinatal hasta el
fallecimiento.
A los efectos de este Decreto, se entiende por historia clínica electrónica el
conjunto de datos clínicos, sociales y financieros referidos a la salud de una
persona, procesados a través de medios informáticos o telemáticos.
Artículo 2º.- A fin de lograr la máxima integración de la información relativa a cada
persona, todas las instituciones de asistencia médica, públicas o privadas,
particulares o colectivas, deberán mantener los datos respectivos, poniéndolos a
disposición del titular de los mismos y de los profesionales de la salud que estén
directamente implicados en el diagnóstico y tratamiento del mismo.

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Artículo 3º.- Declárase, en concordancia con lo establecido en los artículos 129 y
130 de la Ley N° 16.002 de 25 de noviembre de 1998 y en el artículo 697 de la Ley
N° 16.736 de 5 de enero de 1996, que toda historia cl ínica en medio electrónico
constituye documentación auténtica y como tal, será válida y admisible como
medio probatorio, haciendo plena fe a todos los efectos, siempre que esté
debidamente autenticada.
Artículo 4º.- Declárase, en concordancia con lo establecido en el artículo 695, inc.
3° de la Ley N° 16.736 de 5 de enero de 1996 y en e l artículo 25 de la Ley N°
17.243 de 29 de junio de 2000, que se considerará debidamente autenticada toda
historia clínica en medio electrónico cuyo contenido esté validado por una o más
firmas electrónicas mediante claves u otras técnicas seguras de acuerdo al estado
de la tecnología informática.
Artículo 5º.- A efectos de dotar de seguridad a las historias clínicas electrónicas,
será de responsabilidad de cada institución de asistencia médica, pública o
privada, particular o colectiva, determinar las formas y procedimientos de
administración y custodia de las claves de acceso y demás técnicas que se usen.
Artículo 6º.- La divulgación de la clave o contraseña personal de cualquier sujeto
que disponga de la misma, constituirá falta gravísima, aún cuando la clave o
contraseña no llegase a ser utilizada.
Artículo 7º.- A fin de alcanzar el objetivo de la historia clínica electrónica única de
cada persona y de propender a la compatibilidad de las bases de datos, se
deberán tener en cuenta los estándares incluidos en el Anexo al presente Decreto,
cuyo contenido se considera parte integrante del mismo, sin perjuicio de las
adecuaciones y complementos que disponga la Comisión a que refiere el artículo
19 de este reglamento.
Capítulo II
Principios y objetivos
Artículo 8º.- El sistema de historia clínica electrónica única de cada persona,
deberá ajustarse en todo momento a los siguientes principios generales:
a) finalidad;
b) veracidad;
c) confidencialidad;
d) accesibilidad y;
e) titularidad particular.
Dichos principios generales servirán también de criterio interpretativo para resolver
las cuestiones que puedan suscitarse en la aplicación de las disposiciones
pertinentes.

Artículo 9º.- De acuerdo al principio de finalidad, los datos consignados en la


historia clínica no podrán ser usados en forma nominada para otros fines que no
sean los asistenciales En su mérito, los datos relativos a la salud de la persona se
consideran personales y sensibles, por lo que no podrán ser objeto de tratamiento
nominado alguno por medios informáticos o telemáticos, a menos que medie para
ello expreso consentimiento informado del interesado.

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Artículo 10º.- El principio de veracidad impone incluir en la historia clínica
electrónica todos los procedimientos, sean diagnósticos o terapéuticos, que se
indiquen al paciente, incluyendo la semiología realizada, la evolución del caso y
todo otro dato referencial o gráfico que permita conocer la situación real del sujeto
de que se trate.
La información contenida en la historia clínica electrónica deberá exponerse en
forma inteligible para el paciente y no podrá ser alterada sin que quede registrada
la modificación de que se trate, aún en el caso de que ella tuviera por objeto
subsanar un error.
Artículo 11º.- El principio de confidencialidad obliga a tratar los datos relativos a la
salud de la persona con la más absoluta reserva.
A tal efecto, la historia clínica electrónica deberá contar con una estructuración
que separe la información de identificación del titular del resto de los datos
consignados, pudiendo asociarse ambas únicamente en el ámbito de la atención
médica del titular de la historia clínica.
Artículo 12º.- Sin perjuicio de lo establecido en la disposición precedente, el
principio de confidencialidad podrá ceder: a) frente a la autoridad epidemiológica o
judicial, sin otro trámite, b) podrá ser levantado también mediante el expreso
consentimiento informado del interesado.
Artículo 13º.- En aplicación del principio de accesibilidad, el titular de los datos
tendrá en todo momento derecho a conocerlos, a que le sean explicados y a que
se rectifiquen si fueran probadamente erróneos.
No obstante, en casos excepcionales a juicio del médico tratante y bajo su
responsabilidad como parte del proceso de atención, podrán establecerse
restricciones parciales o temporales al acceso.
Artículo 14º.- La información contenida en la historia clínica electrónica deberá
exponerse en forma inteligible por el paciente y no podrá ser alterada sin que
quede registrada la modificación de que se trate, aún en el caso de que ella
tuviera por objeto subsanar un error. Una vez validado, ningún dato de la historia
clínica electrónica podrá ser eliminado y en caso de ser necesario su corrección,
se agregará el nuevo dato con la fecha, hora y contraseña del que hizo la
corrección, sin suprimir lo corregido.
Artículo 15º.- Siendo los datos contenidos en la historia clínica electrónica de
titularidad de la persona a que refieren, sólo ésta o sus derechos habientes podrán
autorizar el uso por terceros de la información total o parcial en ella contenida.
Capítulo III
Normas de aplicación
Artículo 16º.- La implantación de la historia clínica electrónica única para cada
persona no implica la derogación de las disposiciones vigentes en materia de
historias y registros clínicos, en cuanto sea compatible con el soporte informático.

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Artículo 17º.- Las instituciones que adopten la historia clínica electrónica, podrán
proceder a la destrucción de los registros en soporte papel en las condiciones
previstas para hacerlo con las historias clínicas pasivas.
Artículo 18º.- El cumplimiento de lo previsto en este Decreto será fiscalizado por
la repartición competente del Ministerio de Salud Pública y la infracción a sus
disposiciones será reprimida de conformidad con la normativa vigente en materia
de control de las instituciones asistenciales públicas y privadas.
Artículo 19º.- Créase una Comisión de estándares uniformizadores de las
historias clínicas electrónicas, la que estará integrada por cinco personas
designadas por el Ministerio de Salud Pública a propuesta de las siguientes
dependencias e instituciones:
a) la Dirección General de la Salud, cuyo representante la presidirá;
b) la Dirección General de la Administración de los Servicios de Salud del Estado;
c) las instituciones de Asistencia Médica Colectiva;
d) los Seguros Parciales y;
e) la Universidad de la República;
Artículo 20º.- Las instituciones que ya hayan adoptado la historia clínica
electrónica antes de la fecha de este Decreto, deberán adecuarse a sus
disposiciones en el lapso máximo de seis meses a contar de su vigencia. Artículo
21º.- El presente Decreto se aplica a cualquier sub conjunto de la historia clínica
electrónica.
Artículo 22º.- Este Decreto entrará en vigencia el primer día del mes siguiente al
de su publicación en el Diario Oficial.
Artículo 23º.- Comuníquese.

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Anexo -Estándares
I. Estándares obligatorios
A. -Categoría: Identificación
A.1.- Subcategoría: Identificación del paciente: Documento de Identidad Nacional (Número de
Cédula de Identidad)
A.2.- Subcategoría: Identificación del profesional de la salud con vínculo permanente o bajo
contrato incluido en la estructura funcional: Documento de Identidad Nacional (Número de Cédula
de Identidad)
A.3.- Subcategoría: Identificación de personas físicas o jurídicas proveedores de servicios
asistenciales (Instituciones de Asistencia y profesionales externos sin vínculo con la estructura):
RUC- Registro Único de Contribuyentes.
A.4.- Subcategoría: Identificación de proveedores de insumos: RUC -Registro Único de
Contribuyentes
B.- Categoría: Intercambio de mensajes: No se define en esta instancia un estándar obligatorio en
esta categoría.
C.- Categoría: Contenido y estructura de la historia clínica.
C.1.- Subcategoría: Información Perinatal: Sistema Informático Perinatal (Centro Latinoamericano
de Perinatología -CLAP/OPS/OMS)
D.- Categoría: Codificación y Terminología
D.1.- Subcategoría: Diagnósticos: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión (CIE-
1O)
E.- Será considerado estándar obligatorio todo aquel que sea definido por la
Comisión de Estándares prevista en el Art. 19° del presente Decreto.
II. Estándares recomendados
A. -Categoría: Identificación: Remitirse a "I. Estándares obligatorios"
B. -Categoría: Intercambio de mensajes
B. 1.- Subcategoría: Información médica: HL 7
B.2.- Subcategoría: Imágenes médicas: DICOM
C.- Categoría: Contenido y estructura de la historia clínica.
C. 1.- Subcategoría: Información Pediátrica: Sistema Informático del Niño (Centro Latinoamericano
de Perinatología -CLAP/OPS/OMS)

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