Anda di halaman 1dari 40

REFERAT ILMU PENYAKIT DALAM TB ISTC

Disusun Oleh : Triyani Retno Pamungkas 08310311

Pembimbing : dr. Uun Unaedi. Sp. P

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI STASE ILMU PENYAKIT DALAM 2013
1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat berjudul TB ISTC ini. Referat ini kami susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Senior di SMF Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah 45 Kuningan, Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun kami harapkan demi kesempurnaan referat ini.

Kuningan, Januari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul Kata Pengantar....................................................................................................... i Daftar Isi ................................................................................................................. ii

BAB I :

PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

BAB II:

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian ISTC ...................................................................3 B. Standar ISTC ........................................................................3 I. Standar Diagnosis .......................................................3 a. Standar 1 ...............................................................3 b. Standar 2 ...............................................................5 c. Standar 3 ...............................................................8 d. Standar 4 ...............................................................9 e. Standar 5 ...............................................................10 f. Standar 6 ...............................................................13 II. Standar Pengobatan .....................................................15 a. Standar 7 ...............................................................15 b. Standar 8 ...............................................................15 c. Standar 9 ...............................................................20 d. Standar 10 .............................................................25 e. Standar 11 .............................................................26 f. Standar 12 .............................................................30 g. Standar 13 .............................................................32 III. Standar TB dengan HIV atau Komorbit lain ..............32 a. Standar 14 .............................................................33 b. Standar 15 .............................................................33 c. Standar 16 .............................................................33 IV. Standar Untuk Kesehatan Masyarakat ........................34 a. Standar 18 .............................................................34 b. Standar 19 .............................................................34 c. Standar 20 .............................................................35 d. Standar 21 .............................................................35
DAFTAR PUSTAKA

BAB 1 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Tuberkulosis merupakan penyakit yang sangat kompleks, karena sangat efektifnya penularan, sangat istimewanya patogenesis, dan perjalanan penyakitnya yang kronik. Penyakit TB dapat mengenai semua sistem organ, sehingga hampir semua disiplin medis terkait dengan penyakit ini. Penyakit ini karena dapat mengenai semua sistem organ tidak jarang keliru didiagnosis sebagai penyakit lain, terutama di negara dengan prevalens rendah. Sebaliknya di negara dengan prevalens tinggi seperti Indonesia, seringkali terjadi overdiagnosis. Hal ini dikarenakan gejalanya tidak khas, perangkat diagnosis yang ada tidak sepenuhnya memuaskan, dan pelaksanaan pemeriksaan diagnostik yang baku dan benar tidak praktis. Jadi penyakit TB berpotensi mengarah ke dua kutub ekstrim, underdiagnosis atau overdiagnosis, yang keduanya dapat terjadi di satu wilayah secara bersamaan.1 Menyadari akan berbagai masalah TB tersebut, para ahli dari berbagai organisasi kesehatan dan medis yang bergerak di bidang TB merasa perlu mengembangkan suatu panduan baku yang bila dilaksanakan dengan benar akan menghilangkan atau paling tidak meminimalisasi kerugian dan kerusakan yang ditimbulkan oleh manajemen TB yang tidak sesuai dengan pedoman organisasi yang mempunyai inisiatif awal di antaranya WHO, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) yang biasa disebut The Union, American Thoracic Society (ATS), CDC Amerika dan lain-lain.1 Panduan ini disebut dengan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Sebagaimana tuntutan saat ini, maka penyusunan ISTC juga berdasarkan Evidence based medicine (EBM). ISTC tidak dimaksudkan untuk menggantikan berbagai pedoman (guideline) manajemen TB yang telah disusun secara rinci oleh masing-masing organisasi profesi, tetapi berperan sebagai rambu-rambu minimal untuk tenaga medis yang mengelola kasus TB. ISTC memuat hal-hal apa (what) yang seharusnya dilakukan dokter

dalam mengelola pasien TB, sedangkan pedoman organisasi profesi berisi panduan bagaimana mengelola pasien TB.1 ISTC berisi 17 standar yang terdiri dari 6 standar diagnosis, 9 standar terapi, dan 2 standar kesehatan masyarakat. Naskah ISTC asli dapat dibagi menjadi dua, bagian pertama adalah naskah singkat berisi 17 butir standar ISTC dan bagian kedua memuat keterangan rinci yang mengulas masing-masing standar, rasionalisasi dan EBM yang relevan. Sebenarnya jika seorang dokter menjalankan pedoman manajemen TB yang disusun oleh organisasi profesinya, dengan sendirinya akan selaras dengan ISTC. Namun masalahnya masih banyak dokter yang dalam mengelola kasus TB tidak mengikuti pedoman yang ada. Itulah mengapa diperlukan adanya panduan baku minimal yaitu ISTC.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian ISTC International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) adalah kumpulan standar penananan tuberkulosis yang bersifat internasional dengan tujuan untuk menggambarkan suatu tingkat penanganan yang dapat diterima secara luas yang harus dilakukan oleh seluruh praktisi baik pemerintah maupun swasta dalam penanganan pasien TB atau diduga menderita TB. ISTC juga bertujuan untuk mengefektifkan semua provider baik yang berasal dari sektor pemerintah maupun swasta dalam menangani penderita TB. Suatu standar mutu pelayanan yang sangat tinggi penting untuk menyembuhkan penderita TB, mencegah penularan penyakit kepada anggota keluarga dan kontak serta menjaga kesehatan masyarakat pada umumnya. Penanganan yang di bawah standar akan berakibat kegagalan pengobatan, transmisi kuman TB yang berkelanjutan kepada anggota keluarga dan anggota masyarakat lain serta menimbulkan resistensi ganda obat (MDR). Karena alasan tersebut maka penanganan TB yang substandard tidak dapat diterima.

A. Standar ISTC Tahun 2006 ISTC mempunyai 3 kategori standar yaitu diagnosis (6 standar), terapi (9 standar) dan tanggung jawab kesehatan masyarakat (2 standar) sehingga semuanya ada 17 standar. Pencegahan, laboratorium dan ketenagaan tidak masuk dalam standar ini.Tahun 2009 dikeluarkan ISTC edisi kedua dengan beberapa perubahan, terbagi atas 4 kategori standar yaitu diagnosis (6 standar), pengobatan (7 standar), standar TB dengan HIV atau komorbid lain (4 standar) dan kesehatan masyarakat (4 standar). Standar ini dimaksudkan untuk melengkapi kebijakan local atau nasional pengendalian tuberkulosis yang sesuai dengan rekomendasi WHO.2 I. Standar Diagnosa a. Standar 1 Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang persisten, sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah, sesak napas, nyeri dada, malaise, serta anoreksia. Limfadenopati yang konsisten dengan TB paru juga dapat ditemukan, terutama pada pasien dengan infeksi HIV.1 Walaupun kebanyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala batuk, gejala tersebut tidak spesifik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada infeksi saluran napas akut, asma, serta PPOK. Walaupun begitu, batuk selama 2-3 minggu merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasional dan internasional, terutama pada daerah dengan prevalensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan prevalensi TB yang rendah, batuk kronik lebih mungkin disebabkan kondisi selain TB.1 Dengan memfokuskan terhadap dewasa dan anak dengan batuk kronik, kesempatan mengidentifikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. Selain gejala batuk, pada pasien anak penting mengevaluasi berat badan yang sulit naik dalam kurun waktu 2 bulan terakhir atau gizi buruk. Beberapa studi menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan gejala respiratori menerima evaluasi yang adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena kurangnya deteksi dini TB sehingga menyebabkan meningkatnya keparahan penyakit pada pasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke orangorang di sekitarnya.1 Pada pemeriksaan fisik pasien dengan TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan. Pada awal perkembangan penyakit sulit ditemukan kelainan. Pada umumnya kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Temuan yang bisa didapatkan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastimun.1 Pada pleuritis TB, apabila cairan di rongga pleura cukup banyak, dapat ditemukan redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher.1
7

b. Standar 2 Semua pasien (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari Pemeriksaan dahak mikroskopik merupakan metode yang paling mudah dan cepat dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pada prinsipnya, diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan menemukan agen penyebab penyakit yaitu Mycobacterium tuberculosis.1,2 Metode yang dapat dilakukan di antaranya:2 a) Pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis terdiri dari pemeriksaan mikroskopis

konvensional (cahaya) dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen, dan mikroskopis fluoresens dengan pewarnaan auramin-rhodamin. b) Kultur spesimen Pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibanding pemeriksaan mikroskopis karena dapat mendeteksi 10-1000 mikobakteria/ml

dibandingkan pemeriksaan mikroskopis yang baru dapat memperlihatkan hasil positif bila jumlahnya telah mencapai 5000 mikobakteria/ml.3 c) Uji molekular Identifikasi sekuens DNA pada spesimen dapat menggunakan PCR-Based Methods of IS6110 Genotyping, Spoligotyping, Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP), MIRU/VNTR analysis, PGRS RFLP, Genomic deletion analysis. Pada tuberkulosis paru, bahan pemeriksaan bakteriologi berasal dari dahak. Pengambilan dahak dilakukan minimal 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. Pengambilan sebanyak 3 kali lebih dianjurkan. Pemeriksaan yang ketiga akan berguna sebagai bukti konfirmasi jika hanya satu dari dua pemeriksaan awal yang memberi hasil positif. Pada pelaksanaannya, tiga spesimen dahak dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan yaitu dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS).2
8

S (Sewaktu)

:diambil saat pasien yang diduga tuberkulosis berkunjung pertama kali. Kemudian pasien dibekali pot dahak (tutup kuning) untuk pengambilan dahak kedua.

P (Pagi)

:Pasien diminta mengambil dahaknya di rumah pada pagi hari kedua setelah bangun tidur. Pot kemudian diserahkan ke petugas unit pelayanan kesehatan pada hari itu juga.

S (Sewaktu)

:Pasien diambil lagi dahaknya saat pasien mengumpulkan dahak paginya di hari kedua yaitu satu hari setelah kunjungan pertama (hari kedua)

Pasien perlu diedukasi cara pengambilan spesimen dahak yang benar. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa sputum yang diperlukan berasal dari dalam paru sehingga konsistensinya kental dan lengket, bukan air ludah dari mulut yang konsistensinya cair. Apabila pasien tidak berhasil memproduksi spitim setelah dua kali mengambil napas dalam. Maka dianjurkan untuk menghirup uap air terlebih dahulu.4
Tabel 1. Skala IUATLD dalam interpretasi hasil pemeriksaan dahak mikroskopis3

Hasil Negatif

Keterangan Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang

1+

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang

2+

Ditemukan 1-10 BTA per lapang pandang dalam setidaknya 50 lapang pandang

3+

Ditemukan >10 BTA per lapang pandang dalam setidaknya 20 lapang pandang

Skala di atas bermanfaat dalam mengevaluasi respons terapi. Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tiga spesimen dahak kemudian ditegakkan diagnosis tuberkulosis. Pasien suspek TB dengan hasil positif pada dua/tiga spesimen dahak dapat langsung didiagnosa TB. Sedangkan pasien dengan hasil negatif atau positif hanya pada satu spesimen dahak harus
9

melalui beberapa kriteria hingga diputuskan TB atau tidak oleh klinisi. Berikut alur diagnosis TB.2

10

c. Standar 3 Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstraparu, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi. Dari urutan terjadinya, tuberkulosis ekstrapulmoner paling banyak terjadi di nodus limfa, pleura, sistem genitourinaria, tulang dan sendi, meninges, peritoneum, dan perikardium. Secara singkat tuberkulosis ekstrapulmoner diterangkan sebagai berikut:1 Limfadenitis tuberkulosis dicirikan dengan pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri (pada umumnya servikalis posterior dan supraklavikular). Tuberkulosis pleura dapat bermanifestasi mulai dari efusi yang kecil, hingga efusi besar sehingga menimbulkan nyeri pleura dan dispnu. Pemeriksaan fisik menunjukkan efusi pleura (redup pada perkusi, suara napas menghilang). Jenis efusi perlu ditentukan dengan melakukan pungsi pleura. Dapat pula terjadi empiema tuberkulosis yang lebih jarang, pada umumnya disebabkan oleh ruptur kavitas. Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis paru dengan kavitasi. Tuberkulosis jenis ini melibatkan laring, faring, dan/atau epiglotis sehingga memunculkan gejala serak, disfonia, dan disfagia disertai dengan batuk produktif. Tuberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala frekuensi, disuria, nokturia, hematuria, serta nyeri abdomen. Tuberkulosis sistem muskuloskeletal mengenai tulang dan sendi, dan patogenesisnya terkait dengan reaktivasi dari fokus hematogen dan penyebaran melalui nodus limfa paravertebra. Dapat pula mengenai vertebra sehingga terkena tuberkulosis spinal (Potts disease atau spondilitis tuberkulosis). Tuberkulosis meningitis dan tuberkuloma

11

Tuberkulosis perikardial akibat ekstensi langsung nodus limfa mediastinal atau hilus.

Kejadian tuberkulosis ekstrapulmoner dapat terjadi sekitar 15-20% pada populasi yang prevalensi HIV-nya rendah. Kejadian ini akan semakin meningkat dengan tingginya prevalensi infeksi HIV. Sebagaimana yang diketahui bahwa tuberkulosis merupakan infeksi poportunistik tersering pada ODHA di Indonesia. Tuberkulosis paru adalah jenis tuberkulosis yang paling banyak ditemukan pada ODHA, sedangkan tuberkulosis ekstrapulmoner sering ditemukan pada ODHA dengan hitung CD4 yang lebih rendah.5,6 Untuk mendiagnosis tuberkulosis ekstrapulmoner, sampel perlu didapakan dari tempat-tempat yang cenderung sulit, sehingga konfirmasi bakteriologis tuberkulosis ektrapulmoner menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru. Selain itu terdapat kecenderungan jumlah mikroorganisme M. tuberculosis pada situs ekstrapulmoner lebih sedikit sehingga pemeriksaan mikroskopis basil tahan asam (BTA) menjadi lebih sulit. Sebagai contoh, pemeriksaan cairan pleura pada pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan BTA pada sekitar 5-10% kasus, dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. Mengingat fakta ini, kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal: biopsi jarum halus nodus limfa) menjadi penting sebagai alat diagnostik.1 Pemeriksaan foto toraks juga sebaiknya silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier bersamaan dengan TB ekstraparu. Pada pasien anak, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan dahak.1

d. Standar 4 Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberculosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.

Radiografi thoraks merupakan uji yang sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi TB sehingga diagnosis TB tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan radiografi, namun dapat dipakai untuk mengidentifikasi seseorang untuk evaluasi
12

TB lebih lanjut. Apabila radiografi dipakai sebagai satu-satunya alat diagnostik untuk TB, dapat terjadi over-diagnosis maupun missed diagnosis.1 Radiografi thoraks berguna untuk mengevaluasi pasien dengan suspek TB namun BTA negatif untuk mencari bukti untuk TB paru dan untuk mengidentifikasi kelainan lain yang dapat menyebabkan gejala.1 Pemeriksaan standar menggunakan foto toraks PA. Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB aktif adalah:1,2 Bayangan berawan atau noduler pada segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kavitas (terutama lebih dari satu) yang dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier Efusi pleura, umumnya unilateral

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif yaitu:1,2 Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura

Gambaran radiologi pada luluh paru yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat yaitu atelektasis, ektasis atau multikavitas, serta fibrosis parenkim paru.1 e. Standar 5 Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria berikut : minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negative (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari); temuan foto toraks sesuai tuberculosis dan tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas (Catatan : fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis). Untuk pasien ini, jika tersedia fasiliti, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan.

13

Diagnosis tuberkulosis paru dengan hasil apusan dahak negatif dapat ditegakkan berdasarkan kriteria berikut : Minimal 2 kali hasil pemeriksaan mikroskopis sputum negatif (termasuk minimal 1 kali spesimen sputum pagi hari) Hasil temuan radiologis sesuai dengan gambaran tuberkulosis Tidak ada respon terhadap antibiotika spektrum luas (tidak termasuk pengobatan anti TB dan fluroquinolon)1,2

Pada pasien seperti kriteria diatas harus dilakukan kultur sputum untuk memperjelas diagnosis tuberkulosis. Kultur lebih dipilih karena sifatnya lebih sensitif, 100 organisme / ml sputum sudah cukup untuk menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Namun kekurangannya adalah biaya yang cukup mahal, teknik yang lebih kompleks, dan memerlukan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil. Meskipun hasil kultur belum tersedia, keputusan untuk memulai terapi anti TB dapat diambil, terlebih untuk pasien dengan tuberkulosis berat (misal disertai infeksi HIV). Terapi dapat dihentikan jika terbukti hasil kultur dahak negatif, pasien tidak memberikan respon secara klinis, dan terdapat bukti yang mendukung diagnosis banding.1 Pada pasien yang hasil pemeriksaan apusan dahaknya negatif minimal 2 kali dengan perjalanan penyakit serta gejala yang kurang khas untuk TB, wajar jika dipertimbangkan kemungkinan adanya penyakit lain yang mendasari. Namun hal tersebut juga tidak menutup kemungkinan adanya tuberkulosis. Misalnya saja pada pasien dengan infeksi HIV. Karena sistem imun yang memburuk, biasanya pasien TB dengan HIV menunjukkan hasil BTA negatif. Namun hal-hal seperti ini kadang meragukan sehingga muncullah berbagai diagnosis banding yang justru mengarah pada kesalahan diagnosis. Salah diagnosis, baik over maupun under-diagnosis seringkali menyebabkan perburukan penyakit karena tatalaksana yang tidak tepat atau kurang cepat. Oleh karena itu, WHO mengambangkan suatu algoritma yang tujuannya memudahkan penegakan diagnosis untuk pasien dengan hasil apusan dahak negatif. Perlu diingat bahwa alur di dalam algoritma tidak selalu berjalan satu demi satu sesuai tahapan. Beberapa pemeriksaan penunjang
14

lainnya seperti pemeriksaan radiologi, uji antibiotic, ataupun kultur dapat dilakukan secara paralel dalam satu waktu yang sama.1 Terdapat beberapa poin penting yang harus diperhatikan dalam

mengaplikasikan algoritma di bawah ini, antara lain : 1. Proses untuk menyelesaikan seluruh tahapan tersebut memakan waktu yang lama, sehingga tidak dianjurkan bagi pasien yang mengalami perburukan penyakit dengan cepat. Misalnya saja pada pasien dengan infeksi HIV atau infeksi lainnya yang menyebabkan tuberkulosis berkembang secara progresif. 2. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebagian pasien tuberkulosis mungkin memberi respon terhadap antibiotik spektrum luas. Hal ini seringkali menyamarkan gejala sehingga penegakkan diagnosis tuberkulosis ditunda. Selain itu, pemberian flurokuinolon juga sering menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan terapi TB. Flurokuinolon bekerja aktif pada kompleks M. tuberculosis sehingga dapat menyebabkan perbaikan. 3. Penegakkan diagnosis berdasarkan algoritma diatas memakan biaya yang cukup mahal, sehingga penerapannya harus sangat efisien. Pemeriksaan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi sosial ekonomi pasien.1

15

f. Standar 6 Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni, paru, pleura dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti, bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, kumbah lambung atau induksi dahak)

16

Pada semua anak yang dicurigai memiliki tuberkuloss intratorakal (pulmonerk, pleural, mediastinal, atau nodus limfa hilus), pemeriksaan bakteriologik perlu dilakukan melalui pemeriksaan sputum (ekspektorasi, gastric washing, atau sputum diinduksi) untuk pemeriksaan pewarnaan mikroskopik dan kultur. Jika hasil bakteriologis negatif, diagnosis tuberkulosis sebaiknya dilakukan berdasarkan abnormalitas yang konsisten dengan tuberkulosis (seperti radiografi toraks, riwayat pajanan kasus terinfeksi, bukti infeksi tuberkulosis seperti tes tuberkulin positif atau positif interferon-gamma release assay), dan temuan klinis yang mendukung. Demikian pula pada anak yang dicurigai memiliki tuberkulosis ekstrapulmoner, spesiemn yang tepat dari tempat kecurigaan perlu diambil untuk pemeriksaan mikroskopis, kultur, dan histopatologi.1 Penegakkan diagnosis tuberkulosis pada anak-anak memerlukan ketelitian dan pemeriksaan yang lengkap. Pada umumnya keterlibatan paru pada tuberkulosis anak memiliki karakteristik paucibacillar, tanpa kavitasi yang jelas, namun dengan keterlibatan nodus lima intratorakal. Dibandingkan dewasa, BTA sputum anak cenderung lebih negatif. Pada anak di bawah lima tahun yang secara praktis akan sulit untuk mendapatkan sampel sputum, kultur dari bilasan lambung (gastric washing) yang didapatkan dari pipa naso-gastrik serta sputum diinduksi dapat memiliki nilai diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan sputum spontan. Secara ringkas, pendekatan yang direkomendasikan dalam penegakkan diagnosis tuberkulosis pada anak adalah:1 1. Anamnesis dan riwayat secara lengkap dan teliti (termasuk riwayat kontak dengan tuberkulosis atau simptom yang konsisten dengan tuberkulosis) 2. Pemeriksaan klinis, termasuk perkembangan dan pertumbuhan 3. Test tuberkulin (atau interferon-gamma release assay) 4. Evalusi bakteriologik 5. Investigasi yang terkait dengan suspek tuberkulosis paru dan ekstrapulmoner

Lebih lanjut lagi dijabarkan pula bahwa gejala klinis yang mengarah ke diagnosis tuberkulosis pada anak adalah:1

17

1. Keberadaan orang yang tinggal satu rumah dengan anak dan menunuukkan kasus aktif (infeksius, BTA positif) 2. Anak malnutrisi 3. Terinfeksi HIV 4. Memiliki campak 5. Riwayat kehilangan berat badan atau gagal tumbuh secara normal, demam tidak dapat dijelaskan lebih dari 2 minggu, batuk kronik 6. Pemeriksaan fisik menunjukkan cairan pada salah satu sisi dada (redup pada perkusi) 7. Pembesaran nodusl limfa tidak nyeri, terutama di daerah leher 8. Tanda meningitis, terutama yang berkembang beberapa hari serta cairan sipinal mengandung dominan limofsit dan protein meningkat 9. Pembengkakan abdomen, dengan atau tanpa massa teraba 10. Bengkak atau deformitas tulang atau sendi secara progresif, termasuk tulang belakang

II.

Standar Pengobatan a. Standar 7 Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.7,8 b. Standar 8 Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovalibilitinya telah diketahui. Fase awal seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk
18

orang dewasa dan anak dengan sediaan hapus dahak negatif, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstraparu yang berat, serta telah diketahui HIV negatif. Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fasen lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh , terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV.7,8 Menurut Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:9 1) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. 2) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). 3) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap Awal (Intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
19

Paduan OAT yang Digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia: o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) o Kategori Anak: 2HRZ/4HR o Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan obat di Indonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu kanamycin, capreomisin, levofloksasin, ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari isoniasid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin

kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB: 1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. 2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
20

3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien. Paduan OAT Lini Pertama dan Peruntukannya a) Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif. Pasien TB ekstra paru Dosis untuk Paduan OAT KDT untuk Kategori 12

Dosis Paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 12

b) Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal
21

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Tabel 5. Dosis untuk Paduan OAT KDT Kategori 29

Tabel 6. Dosis Paduan OAT Kombipak untuk Kategori 22

Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml.(1ml = 250mg).

c) OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

22

Tabel 7. Dosis KDT untuk Sisipan9

Tabel 8. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan9 Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lini kedua.

c. Standar 9 Untuk meningkatkan serta mengevaluasi kepatuhan terhadap pengobatan, dilakukan pendekatan yang berfokus pada pasien, didasari oleh kebutuhan pasien serta adanya hubungan yang saling menghargai di antara pasien dan penyedia layanan kesehatan. Supervisi dan dukungan yang dilakukan seharusnya menaruh perhatian khusus pada gender dan kelompok usia, serta harus pula sesuai dengan intervensi yang dianjurkan, termasuk di dalamnya edukasi dan konseling pasien. Elemen yang utama pada pendekatan ini adalah penggunaan pengukuran untuk menilai, meningkatkan kepatuhan berobat, dan mendeteksi ketidakpatuhan. Adapun pengukuran ini dibuat secara khusus sesuai keadaan masing masing
23

individu dan dapat diterima oleh baik pasien maupun pemberi pelayanan. Salah satu metode yang dipakai adalah pengawasan langsung minum obat oleh seorang PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung jawab kepada pasien dan sistem kesehatan.7,8 Kepatuhan Berobat dan Faktor yang Mempengaruhinya Esensi yang secara jelas diungkapkan pada standar ini adalah pentingnya hubungan seorang pasien dengan penyedia layanan kesehatan untuk berkolaborasi dan berusaha meningkatkan kepatuhan pengobatan. Dengan mengasumsikan tatalaksana telah diresepkan secara tepat, hal ini adalah salah satu faktor kritikal untuk keberhasilan terapi.8 Akan tetapi, pada kenyataannya, kepatuhan sering menjadi sebuah masalah besar dalam perjalanan terapi mengingat durasi pengobatan yang umumnya panjang (minimal 6 bulan). Tanpa dilakukannya sistem dukungan yang baik, seringkali pasien menghentikan pengobatan, terutama dengan alasan telah merasa sembuh ataupun karena adanya efek samping obat. Sebagai akibatnya, justru terjadi infeksi yang berkepanjangan, perburukan penyakit, atau bahkan resistensi obat. Kepatuhan pasien untuk menjalani pengobatan tuberkulosis berkaitan dengan banyak hal, misalnya penyedia layanan kesehatan, interpretasi dan persepsi pasien mengenai konsep sehat dan sakit, beban ekonomi, pengetahuan, sikap, dan tingkah laku, hukum dan kebijakan yang berlaku, efek samping pengobatan, keluarga dan lingkungan sekitar, serta beragam faktor lainnya.8 Bila ditelaah lebih lanjut, kepatuhan pada dasarnya adalah sebuah fenomena multi dimensional yang mencakup 5 faktor utama, yaitu: Faktor terkait sosial ekonomi. Beberapa kondisi sosial ekonomi yang diketahui dapat mempengaruhi kepatuhan pada pengobatan tuberkulosis antara lain tidak adanya sistem

24

dukungan yang efektif, lingkungan tidak stabil, faktor budaya sekitar, stigma, mahalnya biata medikasi, mahalnnya biaya transportasi, dan lain lain. Untuk mengatasinya, diperlukan sistem dukungan sosial yang baik, disediakannya sarana transportasi yang memadai untuk keperluan terapi, dikembangkannya organisasi berbasis komunitas, dukungan rekan sebaya, dukungan pada keluarga dan komunitas, serta edukasi pada komunitas dan penyedia layanan kesehatan untuk mengurangi stigma. Faktor terkait sistem layanan kesehatan. Bila ternyata pelayanan kesehatan sangat buruk, tidak terdapat hubungan yang baik antara pasien dengan penyedia layanan kesehatan, petugas yang kurang terlatih, serta ketidakberadaan ahli, kepatuhan pasien juga dapat berubah. Oleh karena itu, masalah di atas diatasi dengan memperbaiki availabilitas petugas, melakukan pelatihan dan manajemen untuk meningkatkan kualitas penyedia layanan, supervisi intensif pada petugas, dan pelayanan yang multidisipliner. Faktor terkait kondisi. Beberapa kondisi khusus yang dialami oleh pasien dapat memberikan pengaruh buruk pada kepatuhan meminum obat, misalnya kasus asimtomatik, penurunan kesadaran akibat penyalahgunaan obat, stres psikologis, dan depresi. Di lain pihak, bila seorang pasien memiliki pengetahuan yang komprehensif mengenai TB serta pengobatannya, nilai kepatuhan pun akan membaik. Oleh karenanya, pemberian edukasi mengenai penyakit maupun tatalaksana yang akan dilakukan baik jangka pendek maupun jangka panjang pada dasarnya adalah wajib. Faktor terkait terapi.

25

Terapi pada TB dapat dikatakan kompleks, tidak jarang menimbulkan efek samping, dan dapat pula menimbulkan efek toksik sebagai akibat dari seringnya konsumsi. Terkait dengan faktor terapi ini, usaha yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan adalah penjelasan mengenai setiap obat dan efek sampingnya, penggunaan preparat kombinasi fixed dose, pengobatan yang disesuaikan dengan kondisi pasien / tailored, dan monitor serta penilaian secara ketat. Faktor terkait pasien. Pada dasarnya, seluruh aspek kepatuhan dikembalikan kembali pada sifat dari pasiennya. Kepatuhan yang buruk akan ditemui pada pasien pelupa, pasien dengan penyalahgunaan obat, depresi, stres, maupun pasien yang terasingkan sebagai akibat dari stigma yang ada. Kondisi berbeda akan ditemui pada pasien yang telah telah mendapatkan motivasi yang cukup ataupun percaya benar pada efektivitas terapi. Untuk mengatasinya, dibutuhkan adanya tenaga yang siap mengingatkan pasien baik dengan cara kunjungan langsung maupun pengingat melalui telepon.8 Hal yang penting untuk diingat adalah setiap terapi dan dukungan yang akan dilakukan kembali harus disesuaikan karena kombinasi kelima faktor tadi akan berbeda untuk setiap individu, atau dengan kata lain dijalankan terapi yang bersifat tailor made / berfokus pada pasien. Melihat adanya kelima faktor tersebut, maka jelaslah bahwa kepatuhan bukanlah semata mata berurusan hanya dengan pasien, akan tetapi merupakan persoalan kompleks yang juga harus ditinjau dari berbagai faktor lainnya. Directly Observed Therapy Meskipun masih menjadi kontroversi karena bervariasinya temuan hasil penelitian, salah satu strategi terkini yang diyakini dapat berdampak positif pada tatalaksana tuberkulosis adalah pemberian obat jangka pendek yang diawasi
26

secara langsung (Directly Observed Therapy / DOT), sesuai dengan poin ke tiga pada DOTS.10 Pengawasan pada pasien dengan tuberkulosis dapat dilakukan pada saat rawat jalan oleh seorang paramedis bila pasien dapat datang secara rutin atau oleh seorang petugas rumah sakit bila pasien dirawat. Di samping itu, orang lain seperti kader maupun tokoh masyarakat dapat saja berperan menjadi seorang Pengawas Minum Obat (PMO) asalkan memenuhi persyaratan: Bersedia dengan sukarela membantu pasien tuberkulosis hingga sembuh selama pengobatan dengan OAT, serta menjaga kerahasiaan penderita HIV / AIDS. Diutamakan seorang petugas kesehatan, tetapi dapat pula kader kesehatan ataupun anggota keluarga yang disegani oleh pasien.7 Dalam pelaksanaan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa alasan ditunjuk seorang PMO, yang harus pula hadir pada kesempatan tersebut. Adapun secara umum tugas dari seorang PMO ke depannya antara lain: Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik Melakukan pengawasan minum obat terhadap pasien Mengingatkan pasien untuk memeriksa ulang dahaknya sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai Mengenai efek samping minor akibat obat dan menasihati pasien agar tetap mau meminum obat Merujuk pasien bila efek samping berat muncul Melakukan kunjungan rumah Menganjurkan anggota keluarga lain untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala untuk tuberkulosis.7

27

Poin yang membuat strategi ini digemari adalah keberadaan supervisi yang ketat. Dengan adanya jaminan bahwa obat telah secara pasti diminum oleh pasien, dengan kembali mengasumsikan bahwa tidak terdapat kesalahan diagnosis ataupun pemilihan regimen, maka tentu hasil akhir dari terapi yang diberikan akan memuaskan dan hanya terdapat risiko minimal untuk resistensi. Bila terjadi efek samping, dapat pula dilakukan deteksi dini. Di samping itu, pendekatan yang berfokus pada pasien ini juga dapat meminimalisir terjadinya stigma dan faktor psikologis lain yang juga dapat mempengaruhi kepatuhan.8 d. Standar 10 Respon terhadap terapi pada pasien TB paru harus dimonitor dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) waktu fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada tiga bulan dan, jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien TB ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis.7,8

28

Tindak lanjut hasil pemeriksaan sputum

e. Standar 11 Penilaian pada kecenderungan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, paparan pada organisme yang mungkin menyebabkan resistensi, dan prevalensi resistensi pada komunitas harus dilakukan pada seluruh pasien. Tes efektivitas obat harus dilakukan pada awal terapi bagi seluruh pasien.

29

Pada pasien yang masih menunjukkan hasil BTA positif setelah tiga bulan pengobatan, gagal berobat, atau kambuh, harus dilakukan penilaian resistensi obat. Bila kecurigaan terhadap resistensi besar, maka dilakukan kultur dan tes resistensi untuk isoniazid dan rifampisin. Konseling serta edukasi pasien harus dimulai sesegera mungkin untuk meminimalisir potensi transmisi. Demikian pula dengan pengendalian infeksi.7,8 Resistensi obat pada dasarnya adalah salah satu konsekuensi serius yang dapat muncul sebagai akibat dari regimen dan tatalaksana yang suboptimal.8 Pada kasus resistensi, terdapat setidaknya lima faktor yang saling berkolaborasi, yaitu: Faktor mikrobiologik Resistensi dapat terjadi secara natural maupun didapat, sebagai akibat dari virulensi kuman yang tinggi, serta penularan kuman yang telah resisten.7 Pasien dengan resistensi obat dapat menularkan kuman yang telah resisten tersebut kepada orang lain yang berkontak dengan dirinya, seperti yang ditemui pada banyak penderita TB dengan HIV, sesama yang tinggal dalam penjara, atau tempat penampungan lainnya.4 Faktor klinik, sebagai akibat dari penyelenggara kesehatan, obat, maupun pasien. Faktor penyelenggara kesehatan yang berperan adalah terjadinya keterlambatan diagnosis, pengobatan yang tidak mengikuti pedoman, penggunaan OAT yang tidak adekuat baik dari jenis obat atau telah terjadinya resistensi, tidak adanya pedoman yang tersedia, buruknya organisasi program nasional TB, tidak adanya pelatihan TB, tidak ada supervisi, serta fenomena addition syndrome, yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal sehingga memperpanjang deretan jumlah obat yang resisten.7 Faktor klinik dari obat adalah lamanya pengobatan yang harus dijalankan sehingga cenderung membosankan, munculnya efek samping/efek toksik,
30

kegagalan penyerapan obat akibat kesalahan waktu meminum obat atau diare, kualitas obat kurang baik, serta dosis yang tidak tepat.7.8 Faktor pasien yang berperan adalah tidak optimalnya atau bahkan tidak adanya PMO, kurangnya informasi atau penyuluhan, ketidakpatuhan berobat, kurangnya dana untuk obat, kesulitan sarana dan prasarana transportasi, dan masalah sosial.3 Faktor program, di antaranya tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan, keterbatasan stok obat, harga obat yang tidak terjangkau, pengadaan obat yang terputus, tidak dijalankannya program atau tidak maksimalnya program yang berjalan. Faktor HIV / AIDS dan kondisi komorbid lainnya, antara lain malabsorbsi, diare, infeksi HIV, penggunaan obat anti jamur. Faktor kuman, terutama untuk kuman dengan sifat super strain, yang biasanya sangat virulen dan memiliki daya tahan hidup lebih tinggi.3 Dari seluruh kemungkinan yang ada, faktor terkuat yang dapat menyebabkan adanya resistensi obat adalah pengobatan anti tuberkulosis sebelumnya.4 Secara umum, resistensi pada obat TB dapat diklasifikan menjadi: Resistensi primer, bila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan Resistensi inisial, bila tidak diketahui pasti apakah telah terdapat riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau memang belum pernah sebelumnya Resistensi sekunder, bila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT lebih dari 1 bulan.3 Resistensi obat TB ini kembali dapat diklasifikasikan ke dalam lima jenis resistensi, yaitu: Mono resisten, bila hanya kebal terhadap satu jenis OAT. Poli resisten, bila terdapat kekebalan pada lebih dari satu OAT selain kombinasi isoniazid dan rifampisin.
31

Resistensi obat ganda (multi drug resistance), didefinisikan dengan kuman yang telah resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.3

Resistensi obat ekstensif (extensive drug resistance), yaitu kriteria MDR ditambah kekebalan terhadap satu obat golongan fluorokuinolon, dan setidaknya salah satu dari OAT injeksi lini ke dua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin).3,4

Resistensi obat total, baik dengan lini pertama maupun ke dua, sehingga tidak ada lagi obat yang dapat dipakai.3

Adapun secara umum penilaian untuk resistensi obat perlu dilakukan bila terdapat kondisi berikut: Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1. Pasien TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2 dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu. Pasien TB paru dengan gagal konversi setelah sisipan dengan kategori 1. Pasien TB paru dengan gagal konversi setelah sisipan dengan kategori 2. Pasien TB yang pernah mendapatkan terapi dari fasilitas non DOTS, termasuk pada penggunaan terapi lini ke dua seperti kuinolon dan kanamisin. TB paru kasus kambuh setelah dinyatakan sukses terapi. Pasien TB yang kembali setelah lalai / default pada pengobatan kategori 1 maupun 2 Suspek TB dengan keluhan, yang sering berkontak atau tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang telah terkonfirmasi. TB-HIV.7,8 Seluruh suspek TB-MDR dalam hal ini akan diperiksa dahaknya di laboratorium yang telah dijamin mutunya. Kemudian, akan dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini pertama.3,4 Bila terdapat riwayat pemakaian obat lini ke-2, dilakukan pula uji kepekaan untuk OAT lini ke-2 tersebut.3
32

f. Standar 12 Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita TB yang disebabkan oleh kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti TB lini kedua. Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola sensitivitas obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak digunakan empat obat yang masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR/XDR TB harus dilakukan.7.8

Penyebab tersering MDR adalah gagal dalam memberikan pengobatan efektif, ketidakpatuhan minum obat, terlambat mengedukasi pasien yang tidak patuh, dosis obat yang tidak adekuat, menambahkan satu obat baru dalam pengobatan yang gagal, dan gagal mengidentifikasi resistensi obat yang ada. Tiga strategi yang direkomendasikan oleh WHO adalah regimen terstandarisasi, regimen empiris, dan regimen pengobatan untuk masing-masing individu. Pemilihannya harus berdasarkan ketersediaan obat lini kedua, pola resistensi obat di tempat tersebut, dan riwayat penggunaan obat lini kedua sebelumnya. Penggunaan minimal adalah 6 hari dalam seminggu dan dosis obat ditentukan oleh berat badan pasien, penggunaan agen injeksi (aminoglikosida dan kapreomisin). Sambil menunggu hasil DST (Drug Susceptibility Testing), dapat diberikan terapi empiris untuk mencegah kerusakan dan transmisi.4

Adapun kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat adalah: 1. Kelompok 1: OAT lini 1 yaitu isoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E), pirazinamid (Z), dan rifabutin (Rfb).3
33

2. Kelompok 2: obat suntik berupa kanamisin (Km), amikasin (A), kapreomisin (Cm), dan streptomisin (S).3 3. Kelompok 3: Fluorokuinolon berupa moksifloksasin (Mfx),levofloksasin (Lfx), dan ofloksasin (Ofx). Moksifloksasin minimal paling rendah. Sedangkan memiliki konsentrasi hambat harus dihindari

siprofloksasin

pemakaiannya karena menimbulkan efek samping berat pada kulit berupa fotosensitif. Disamping itu, ditemukan pula resistensi silang antara etionamid dengan aminoglikosida, fluorokuinolon, sikloserin, dan terizidon.3 4. Kelompok 4: bakteriostatik OAT lini kedua yaitu etionamid (Eto), protionamid (Pto), sikloserin (Cs), terzidone (Trd), dan PAS.3 5. Kelompok 5: obat yang belum diketahui efektivitasnya yaitu klozamin (Cfz), linezoid (lzd), amoksiklav (amx/clv), tiosetazone (Thz), imipenem/ cilastin (Ipm/cln), H dosis tinggi, dan klartitromisin (Clr).3 Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah 6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)Lfx-Eto-Cs. Z: Pirazinamid, E:etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: Sikloserin. Etambutol tidak diberikan jika terbukti resisten.3

Pemberian obat suntik berdasarkan hasil konversi dimana obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur pertama menjadi negative. Disamping itu, keadaan klinis dan foto toraks dapat membantu dalam menentukan penghentian obat suntik. Namun, berdasarkan rekomendasi, pengobatan harus dilanjutkan hingga minimal 18 bulan. Pengobatan yang lebih lama hingga 24 bulan dapat diberikan pada TB kasus kronik.3 Selain pengobatan, tatalaksana tersering TB MDR adalah reseksi. Akan tetapi, pembedahan tidak direkomendasikan untuk TB dengan gangguan paru luas bilateral. Oleh karena itu, pembedahan lebih diindikasikan untuk kelainan satu lobus atau paru unilateral. Pembedahan baru dapat dilakukan setelah 2 bulan menggunakan obat yang bertujuan untuk menurunkan infeksi paru. Obat tetap diberikan 12-24 bulan pasca pembedahan.3
34

Pada pasien non-HIV, konversi terjadi pada sekitar 50% kasus, sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. Kunci utama dalam pencegahan MDR adalah pemberian OAT yang benar dan pengawasan yang baik.3

g. Standar 13 Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis, dan efek samping seharusnya disimpan untuk pasien.7,8

Keberlangsungan OAT seperti yang disebutkan pada DOTS poin keempat dimana pengadaan OAT harus secara berkesinambungan baik untuk lini pertama maupun kedua. Dalam pengadaan tersebut, dibutuhkan perencanaan yang terstruktur sehingga distribusi obat merata dan tanggung jawab dari pemerintah daerah maupun pusat. Distribusi obat berdasarkan tanggal kadaluarsa, atas permintaan dari obat ke gudang kabupaten, kota, atau provinsi sesuai dengan perencanaan tahunan. Selanjutnya, dengan menggunakan formulir TB 13 diberikan laporan triwulan mengenai penerimaan dan pemakaian obat OAT. Selanjutnya, dinas kesehatan provinsi akan merekapitulasi formulir tersebut dan melaporkannya kepada kementerian kesehatan. Setelah sampai di tempat tujuan, obat harus disimpan dengan baik untuk memelihara mutu barang, menghindari penggunaan yang tidak bertanggungjawab, menjaga kelangsungan persediaan, dan memudahkan pengawasan.2 Adapun cara penghitungan kebutuhan OAT adalah: Kebutuhan OAT= Konsumsi OAT per bulan dalam satuan paket x periode perencanaan dan pengadaan dalam satuan bulan + (stok dalam satuan paket (stok sekarang dalam satuan paket + stok dalam pesanan pasti dalam satuan paket)).2

III.

Standar TB dengan HIV atau komorbid lain a. Standar 14 Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis. Pemeriksaan ini
35

merupakan bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum, pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV dan pasien dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV. Mengingat terdapat hubungan yang erat antara tuberkulosis dengan infeksi HIV pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi, pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi11 b. Standar 15 Semua pasien tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukanperlu/tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat yang memenuhi

antiretroviral seharusnya dibuat untukpasien

indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya Rekomendasi untuk koeinfeksi HIV dangan TB.12

Nilai CD4 <200

ART Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda selesai ART sampaipengobatanTB

200-350

>350

c. Standar 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.13
36

IV.

Standar Untuk Kesehatan Masyarakat a. Standar 18 Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya memastikan bahwa semua orang yang mempunyai kontak erat dengan pasien tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Penentuan prioritas penyelidikan kontak didasarkan pada kecednderungan bahwa kontak:14 - Menderita tuberkulosis yang tidak terdiagnosis - Berisiko tinggi menderita tuberkulosis jika terinfeksi - Berisiko menderita tuberkulosis berat bila penyakit berkembang, dan - Berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien. Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah: - Orang dengan gejala yang mendukung ke arah tuberkulosis - Anak berusia < 5 tahun - Kontak yang menderita atau diduga menderita imunokompromais, khususnya infeksi HIV - Kontak dengan pasien MDR/XDR TB Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas yang lebih rendah

b. Standard 19 Anak berusia < 5 tahun dan individu semua usia dengan infeksi HIV yang memiliki kontak erat dengan pasien tuberkulosis dan setelah dievaluasi dengan seksama tidak menderita tuberkulosis aktif, harus diobati sebagai infeksi laten tuberkulosis dengan isoniazid.15

37

c. Standard 20 Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yang menangani pasien yang menderita atau diduga menderita tuberkulosis harus mengembangkan dan menjalankan rencana pengendalian infeksi tuberkulosis yang memadai.15\

d. Standard 21 Semua penyelenggara kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke Kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku.15

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Tuberculosis

Coalition for Technical


nd

Assistance.

International

Standards

for

Tuberculosis Care (ISTC). 2 Assistance, 2009.

ed. The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical

2. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Depkes RI; 2007 3. Frieden TR, ed. Tomans tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Geneva: World Health Organization, 2004: 4650. 4. Petunjuk Pengambilan Sputum TB. Diunduh dari

http://public.health.oregon.gov/DiseasesConditions/CommunicableDisease/Tuberculosis/ Documents/patiented/sput/sputIND.pdf (17 Desesmber, 19.00 WIB) 5. Raviglione MC, OBrien RJ. Tuberculosis. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrisons principles of internal medicine. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2012 6. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z. Infeksi oportunistik pada aids. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta; 2005 7. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th Ed. Jakarta; 2010.p.2230-1. 8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis.Jakarta;2011.p.3-5; 55-7. 9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.Jakarta; 2011.p.20-25; 31-8; 52-60. 10. Hopewell PC, et al. International Standars for Tuberculosis Care. 2nd Ed. San Fransisco: Tuberculosis Coalition for Tehcnical Assistance;2009.p.35-48. 11. Second Line Anti-TB Medications. Diunduh dari: www.ndhealth.gov/disease/tb/.../Second%20line%20TB%20drugs.pdf. Diakses pada 8 November 2012, pk.14.56 WIB.
39

12. Alsagaff H, Mukty HA. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press 13. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America. Treatment of Tubercuosis. MMWR, 2003; 52 (RR-11):1. 14. Gunawan, Sulistia Gan, dkk (editor). Farmakologi dan Terapi. 5th Ed. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.p.613-37. 15. Uyainah, Ana. Tuberculosis Care. Jakarta : Departemen Ilmu Pentakit Dalam RSCM

40