Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadapi oleh negaranegara maju dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di negaranegara berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin mengemukanya penyakit-penyakit degeneratif serta makin meningkatnya usia harapan hidup di hampir seluruh belahan dunia. Studi prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat pada populasi di atas umur !" tahun persentase orang dengan penyakit Al#heimer $penyebab terbesar demensia% meningkat dua kali lipat setiap pertambahan umur lima tahun. &anpa pencegahan dan pengobatan yang memadai jumlah pasien dengan penyakit Al#heimer di negara tersebut meningkat dari ' " juta pada tahun ())) menjadi *+ ( juta orang pada tahun ()").* ( Secara klinis munculnya demensia pada seorang usia lanjut sering tidak disadari karena awitannya yang tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun perlahan. Selain itu pasien dan keluarga juga sering menganggap bahwa penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada awal demensia $biasanya ditandai dengan berkurangnya fungsi memori% merupakan suatu hal yang wajar pada seorang yang sudah menua. Akibatnya penurunan fungsi kognitif terus akan berlanjut sampai akhirnya mulai mempengaruhi status fungsional pasien dan pasien akan jatuh pada ketergantungan kepada lingkungan sekitarnya. Saat ini telah disadari bahwa diperlukan deteksi dini terhadap munculnya demensia karena ternyata berbagai penelitian telah menunjukkan bila gejala-gejala peurunan fungsi kognitif dikenali sejak awal maka dapat dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidak mempertahankan fungsi kognitif agar tidak jatuh pada keadaan demensia.* Selain peran pasien dan keluarga dalam pengenalan gejala-gejala penurunan fungsi kognitif dan demensia awal dokter dan tenaga kesehatan lain juga mempunyai peran yang besar dalam deteksi dini dan terutama dalam pengelolaan pasien dengan

penurunan fungsi kognitif ringan. Dengan diketahuinya berbagai faktor risiko $seperti hipertensi diabetes melitus strok riwayat keluarga dan lain-lain% berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif yang lebih cepat pada sebagian orang usia lanjut maka diharapkan dokter dan tenaga kesehatan lain dapat melakukan upaya-upaya pencegahan timbulnya demensia pada pasien-pasiennya. Selain itu bila ditemukan gejala awal penurunan fungsi kognitif pasien yang disertai beberapa faktor yang mungkin dapat memperburuk fungsi kognitif pasien maka dokter dapat merencanakan berbagai upaya untuk memodifikasinya baik secara farmakologis maupun nonfarmakologis.* ( + ,enyebab pertama penderita demensia adalah penyakit al#heimer $")-!)-% dan kedua oleh cerebrovaskuler $()-%. Diperkirakan penderita demensia terutama penderita al#heimer pada abad terakhir ini semakin meningkat jumlah kasusnya sehingga akan mungkin menjadi epidemi seperti di Amerika dengan insidensi demensia *./ populasi0*)).)))0tahun dan penderita Al#heimer *(+0*)).)))0tahun serta penyebab kematian keempat atau kelima.( ' ,enyakit al#heimer ditemukan pertama kali pada tahun *1)/ oleh seorang ahli ,sikiatri dan neuropatologi yang bernama Alois Al#heimer. Ia mengobservasi seorang wanita berumur "* tahun yang mengalami gangguan intelektual dan memori serta tidak mengetahui kembali ketempat tinggalnya sedangkan wanita itu tidak mengalami gangguan anggota gerak koordinasi dan reflek. ,ada autopsi tampak bagian otak mengalami atropi yang difus dan simetri dan secara mikroskopik tampak bagian kortikal otak mengalami neuritis pla2ue dan degenerasi neurofibrillary. * ( Secara epidemiologi dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup pada berbagai populasi maka jumlah orang berusia lanjut akan semakin meningkat. Dilain pihak akan menimbulkan masalah serius dalam bidang sosial ekonomi dan kesehatan sehingga akan semakin banyak yang berkonsultasi dengan seorang neurolog karena orang tua tersebut yang tadinya sehat akan mulai kehilangan kemampuannya secara efektif sebagai pekerja atau sebagai anggota keluarga.'

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi ,enyakit Al#heimer adalah penyebab terbesar terjadinya demensia. Dimana demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran. ,asien dengan demensia harus mempunyai gangguan memori selain kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak penilaian kepribadian bahasa praksis dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup berat sehingga mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial secara bermakna.+

Gambar 2.1 Perbandingan Otak Sehat dan Otak Penderita Azheimer.3

2.2 Epide i!l!gi ,enyakit al#heimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara epidemiologi terbagi ( kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang ". tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia lebih dari ". tahun disebut sebagai late onset.+ ,enyakit al#heimer dapat timbul pada semua umur 1!- kasus dijumpai setelah berusia lebih dari ') tahun. Schoenburg dan 3oleangus $*11/% melaporkan insidensi berdasarkan umur4 ' '0*)).))) pada usia +)-") tahun 1" .0*)).))) pada usia 5 .) tahun. Angka prevalensi penyakit ini per *)).))) populasi sekitar +)) pada kelompok usia !)-!1 tahun +()) pada kelompok usia /)-/1 tahun dan *)..)) pada usia .) tahun. Diperkirakan pada tahun ())) terdapat ( juta penduduk penderita penyakit al#heimer. Sedangkan di Indonesia diperkirakan jumlah usia lanjut berkisar *. " juta orang dengan angka insidensi dan prevalensi penyakit al#heimer belum diketahui dengan pasti. 6erdasarkan jenis kelamin prevalensi wanita lebih banyak tiga kali dibandingkan laki-laki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan laki-laki. Dari beberapa penelitian tidak ada perbedaan terhadap jenis kelamin.' 7aktor-faktor risiko lain yang dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan penyakit Al#heimer adalah hiperetensi diabetes melitus dislipidemia serta berbagai faktor risiko timbulnya aterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah otak.* + 8utasi beberapa gen familial penyakit Al#heimer pada kromosom (* koromosim *' dan kromosom * ditemukan pada kurang dari "- pasien dengan penyakit Al#heimer. Sementara riwayat keluarga dan munculnya alel E4 dari Apolipoprotein E pada lebih dari +)- pasien dengan penyakit ini mengindikasikan adanya faktor genetik yang berperan pada munculnya penyakit ini. Seseorang dengan riwayat keluarga pada anggota keluarga tingkat pertama mempunyai risiko dua sampai tiga kali menderita penyakit Al#heimer walaupun sebagaian besar pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang positif.!

'

2." Eti!l!gi ,enyebab yang pasti belum diketahui. 9emungkinan faktor genetik dan lingkungan yang sedang diteliti $APoE atau Se retase%. 6erdasarkan hasil riset menunjukan adanya hubungan antara kelainan neurotransmitter dan en#im-en#im yang memetabolisme neurotransmitter tersebut.! Dasar kelainan patologi penyakit al#heimer terdiri dari degenerasi neuronal kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif.! Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. 9emungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan kalsium intraseluler kegagalan metabolisme energi adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik.! ,enyakit al#heimer adalah penyakit genetika tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor genetika tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika $lingkungan% juga ikut terlibat dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika. 7aktor risiko terjadinya penyakit Al#heimer diantaranya yaitu usia lebih dari !" tahun faktor keluarga dan abnormalitas pada gen Apolipoprotein E $A,o:% terutama pada ras kaukasian." ! 2.# Pat!genesis ,asien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan terutama saraf kolinergik. 9erusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak $terlibat dalam emosi% dan kortek $memori dan pusat pikiran%. &erjadi penurunan jumlah en#im kolinesterasi di korteks serebral dan hippocampus sehingga terjadi penurunan sintesis asetilkolin di otak.! Di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile $amyloid% pla2ues dan neurofibrillary tangles yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik sehingga plak tersebut berisi deposit protein yang disebut ;-amyloid.

"

Amyloid adalah istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara normal. 6eta-amyloid adalah fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein $A,,% yang dikatalisis oleh <-secretase. ,ada otak orang sehat fragmen protein ini akan terdegradasi dan tereliminasi.! /

Gambar. 2.2 Patogenesis Penyakit Azheimer.!

2.#.1 $akt!r genetik

6eberapa peneliti mengungkapkan ")- prevalensi kasus al#heimer ini diturunkan melalui gen autosomal dominant. Individu keturunan garis pertama pada keluarga penderita al#heimer mempunyai resiko menderita demensia ! kali lebih besar dibandingkan kelompok kontrol normal. ,emeriksaan genetika D=A pada penderita al#heimer dengan familial early onset terdapat kelainan lokus pada kromosom (* diregio pro>imal log arm sedangkan pada familial late onset didapatkan kelainan lokus pada kromosom *1.! / 6egitu pula pada penderita down syndrome mempunyai kelainan gen kromosom (* setelah berumur ') tahun terdapat neurofibrillary tangles $=7&% ssenile pla2ue dan penurunan. 8arker kolinergik pada jaringan otaknya yang menggambarkan kelainan histopatolgi pada penderita al#heimer./ Hasil penelitian penyakit al#heimer terhadap anak kembar menunjukkan ')")- adalah mono#ygote dan ")- adalah di#ygote. 9eadaan ini mendukung bahwa faktor genetik berperan dalam penyakit al#heimer. ,ada sporadik non familial $")/)-% beberapa penderitanya ditemukan kelainan lokus kromosom ! keadaan ini menunjukkan bahwa kemungkinan faktor lingkungan menentukan ekspresi genetika pada al#heimer./ 2.#.2 $akt!r infeksi Ada hipotesa menunjukkan penyebab infeksi virus pada keluarga penderita al#heimer yang dilakukan secara immuno blot analisis ternyata diketemukan adanya antibodi reaktif. Infeksi virus tersebut menyebabkan infeksi pada susunan saraf pusat yang bersipat lambat kronik dan remisi. 6eberapa penyakit infeksi seperti 3reut#feldt-?acob disease dan kuru diduga berhubungan dengan penyakit al#heimer. Hipotesa tersebut mempunyai beberapa persamaan antara lain41 a. 8anifestasi klinik yang sama b. &idak adanya respon imun yang spesifik c. Adanya plak amyloid pada susunan saraf pusat d. &imbulnya gejala mioklonus e. Adanya gambaran spongioform 2.#." $akt!r lingk%ngan

:kmann $*11.% mengatakan bahwa faktor lingkungan juga dapat berperan dalam patogenesa penyakit al#heimer. 7aktor lingkungan antara lain aluminium silicon mercury #inc. Aluminium merupakan neurotoksik potensial pada susunan saraf pusat yang ditemukan neurofibrillary tangles $=7&% dan senile pla2ue $S,I=A@IS%.. Hal tersebut diatas belum dapat dijelaskan secara pasti apakah keberadaan aluminum adalah penyebab degenerasi neurosal primer atau sesuatu hal yang tumpang tindih. ,ada penderita al#heimer juga ditemukan keadan ketidakseimbangan merkuri nitrogen fosfor sodium dengan patogenesa yang belum jelas.. Ada dugaan bahwa asam amino glutamat akan menyebabkan depolarisasi melalui reseptor =-methy D-aspartat sehingga kalsium akan masuk ke intraseluler $3airan-influks% dan menyebabkan kerusakan metabolisme energi seluler dengan akibat kerusakan dan kematian neuron..

Gambar 2.3 Patogenesis "er#sakan pada Alzheimer.! 2.#.# $akt!r i %n!l!gis

6ehan dan 7elman $*11)% melaporkan !)- pasien yang menderita al#heimer didapatkan kelainan serum protein seperti penurunan albumin dan peningkatan alpha protein anti trypsin alphamar oglob#li dan haptoglob#li.. Heyman $*1.'% melaporkan terdapat hubungan bermakna dan meningkat dari penderita al#heimer dengan penderita tiroid. &iroid Hashimoto merupakan penyakit inflamasi kronik yang sering didapatkan pada wanita muda karena peranan faktor immunitas.. 2.#.& $akt!r tra% a 6eberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan penyakit al#heimer dengan trauma kepala. Hal ini dihubungkan dengan petinju yang menderita demensia pugilistik dimana pada otopsinya ditemukan banyak neurofibrillary tangles.. 2.#.' $akt!r ne%r!trans iter ,erubahan neurotransmitter pada jaringan otak penderita Al#heimer mempunyai peranan yang sangat penting seperti4 a. Asetilk!lin 6arties et al $*1.(% mengadakan penelitian terhadap aktivitas spesifik neurotransmiter dgncara biopsi sterotaktik dan otopsi jaringan otak pada penderita al#heimer didapatkan penurunan aktivitas kolinasetil transferase asetikolinesterase dan transport kolin serta penurunan biosintesa asetilkolin.! Adanya defisit presinaptik dan postsynaptic kolinergik ini bersifat simetris pada korteks frontalis temporallis superior nukleus basalis hipokampus. 9elainan neurottansmiter asetilkoline merupakan kelainan yang selalu ada dibandingkan jenis neurottansmiter lainnya pada penyakit al#heimer dimana pada jaringan otak0biopsinya selalu didapatkan kehilangan cholinergik 8arker.! ,ada penelitian dengan pemberian scopolamine pada orang normal akan menyebabkan berkurang atau hilangnya daya ingat. Hal ini sangat mendukung hipotesa kolinergik sebagai patogenesa penyakit Al#heimer.! (. N!radrenalin

9adar metabolisme norepinefrin dan dopimin didapatkan menurun pada jaringan otak penderita al#heimer. Hilangnya neuron bagian dorsal lokus seruleus yang merupakan tempat yang utama noradrenalin pada korteks serebri berkorelasi dengan defisit kortikal noradrenergik.! / 6owen et al$*1..% melaporkan hasil biopsi dan otopsi jaringan otak penderita al#heimer menunjukkan adanya defisit noradrenalin pada presinaptik neokorteks. ,almer et al $*1./% Aeinikanen $*1..% melaporkan konsentrasi noradrenalin menurun baik pada post dan ante-mortem penderita al#heimer.! ). D!pa in Sparks et al $*1..% melakukan pengukuran terhadap aktivitas neurottansmiter region hipothalamus dimana tidak adanya gangguan perubahan aktivitas dopamin pada penderita al#heimer. Hasil ini masih kontroversial kemungkinan disebabkan karena potongan histopatologi regio hipothalamus setia penelitian berbeda-beda.! / 1 d. Ser!t!nin Didapatkan penurunan kadar serotonin dan hasil metabolisme " hidro>iindolacetil acid pada biopsi korteks serebri penderita al#heimer. ,enurunan juga didapatkan pada nukleus basalis dari meynert. ,enurunan serotonin pada subregio hipotalamus sangat bervariasi pengurangan maksimal pada anterior hipotalamus sedangkan pada posterior peraventrikuler hipotalamus berkurang sangat minimal. ,erubahan kortikal serotonergik ini berhubungan dengan hilangnya neuron-neuron dan diisi oleh formasi =7& pada nukleus rephe dorsalis.! / 1 e. *A+ ,*!n!a ine +ksidase:n#im mitokondria 8AB akan mengoksidasi transmitter mono amine. Aktivitas normal 8AB terbagi ( kelompok yaitu 8AB A untuk deaminasi serotonin norepineprin dan sebagian kecil dopamin sedangkan 8AB 6 untuk deaminasi terutama dopamin. ,ada penderita al#heimer didapatkan peningkatan 8AB A pada hipothalamus dan frontais sedangkan 8AB 6 meningkat pada daerah temporal dan menurun pada nukleus basalis dari meynert.! . 2.& .e/ala Klinis

*)

,enyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya meliputi penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau menyimpan informasi penurunan kemampuan berbahasa kesulitan menemukan kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjuk ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga dimensi dan lain-lain.1 &abel (.* Cejala klinis Al#heimer.1

Awitan dari perubahan mental penderita al#heimer sangat perlahan - lahan sehingga pasien dan keluarganya tidak mengetahui secara pasti kapan penyakit ini

**

mulai muncul. &erdapat beberapa stadium perkembangan penyakit al#heimer yaitu4/ . 1 Stadi% I ,la a pen0akit 11" ta2%n-

8emory 4 new learning defective remote recall mildly impaired Disuospatial skills 4 topographic disorientation poor comple> contructions @anguage 4 poor woordlist generation anomia ,ersonality 4 indifference occasional irritability ,sychiatry feature 4 sadness or delution in some 8otor system 4 normal ::C 4 normal 3&08AI 4 normal ,:&0S,:3& 4 bilateral posterior hypometabolism0hyperfusion

Stadi%

II ,la a pen0akit "113 ta2%n-

8emory 4 recent and remote recall more severely impaired Disuospatial skills 4 spatial disorientation poor contructions @anguage 4 fluent aphasia 3alculation 4 acalculation ,ersonality 4 indifference irritability ,sychiatry feature 4 delution in some 8otor system 4 restlessness pacing ::C 4 slow background rhythm 3&08AI 4 normal or ventricular and sulcal enlargeent ,:&0S,:3& 4 bilateral parietal and frontal hypometabolism0hyperfusion

*(

Stadi%

III ,la a pen0akit 4112 ta2%n-

Intelectual function 4 severely deteriorated 8otor system 4 limb rigidity and fle>ion poeture Sphincter control 4 urinary and fecal ::C 4 diffusely slow 3&08AI 4 ventricular and sulcal enlargeent ,:&0S,:3& 4 bilateral parietal and frontal hypometabolism0hyperfusion

Gambar 2.4 Gambaran Progresi$itas Penyakit Alzheimer.%

*+

2.' Diagn!sa 8enegakkan penyakit Al#heimer harus dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta didukung oleh pemeriksaan penunjang yang tepat. Entuk diagnosis klinis penyakit Al#heimer diterbitkan suatu konsensus oleh the &ational 'nstit#te o$ &e#rologi al and (omm#ni ati)e *isorders and Stroke $=I=3DS% dan the Alzheimer+s *isease and ,elated *isorders Asso iation $ADADA%./ $&abel (.+% a. Ana nesis Anamnesis harus terfokus pada awitan $onset% lamanya dan bagaimana laju progresi penurunan fungsi kognitif yang terjadi. Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori yang berlangsung lambat selama beberapa tahun kemungkinan menderita penyakit Al#heimer. Hampir /"- pasien penyakit Al#heimer dimulai dengan gejala memori tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengurus keuangan berbelanja mengikuti perintah menemukan kata atau mengemudi. ,erubahan kepribadian disinhibisi peningkatan berat badan atau obsesi terhadap makanan mengarah pada $ronto-temporal dementia $7&D% bukan penyakit Al#heimer. ,ada pasien yang menderita penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakah demensia yang terjadi adalah penyakit Al#heimer demensia multi-infark atau campuran keduanya./ 6ila dikaitkan dengan berbagai penyebab demensia maka anamnesis harus diarahkan pula pada berbagai fator risiko seperti trauma kepala berulang infeksi susunan saraf pusat akibat sifilis konsumsi alkohol berlebihan intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik serta penggunaan obat-obat jangka panjang $sedatif dan tran2uili#er%. Aiwayat keluarga juga harus selalu menjadi bagian dari evaluasi mengingat bahwa pada penyakit Al#heimer terdapat kecenderungan familial./ (. Pe eriksaan $isik dan Ne%r!l!gis Emumnya penyakit Al#heimer tidak menunjukkan gangguan sistem motorik kecuali pada tahap lanjut. 9ekakuan motorik dan bagian tubuh aksial hemiparesis

*'

parkinsonisme mioklonus atau berbagai gangguan motorik lain umumnya timbul pada 7&D Demensia dengan @ewy 6ody $D@6% atau demensia multi-infark.1 ). Pe eriksaan K!gnitif dan Ne%r!psikiatrik ,emeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental stat#s e.amination $88S:% yang dapat pula digunakan untuk memantau perjalanan penyakit. ,ada penyakit Al#heimer defisit yang terlibat berupa memori episodik category generation $menyebutkan sebanyakbanyaknya binatang dalam satu menit% dan kemampuan visuokonstruktif. Defisit pada kemampuan verbal dan memori episodik visual sering merupakan abnormalitas neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit Al#heimer dan tugas yang membutuhkan pasien untuk menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambar setelah jeda waktu tertentu akan menunjukkan defisit pada sebagian pasien penyakit Al#heimer./ 1 ,engkajian status fungsional harus juga dilakukan. Dokter harus menentukan dampak kelainan terhadap memori pasien hubungan di komunitas hobi penilaian berpakaian dan makan. ,engetahuan mengenai status fungsional pasien sehari-hari akan membantu mengatur pendekatan terapi dengan keluarga./ 1 . &abel. (.( &ahapan ,enurunan 9ognitif Al#heimer.1

*"

Ta(el 2.". Kriteria %nt%k Diagn!sis Klinis Pen0akit Al52ei er./ *) **


9riteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Al#heimer mencakup4 - Demensia yang ditegakkan oleh pemeriksaan klinis dan tercatat dengan pemeriksaan the mini-mental test/ 0lessed *ementia S ale atau pemeriksaan sejenis dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis - Defisit pada dua atau lebih area kognitif - &idak ada gangguan kesadaran - Awitan antara umur ') dan 1) umunya setelah umur !" tahun - &idak adanya kelinan sistemik atau penyakit otak lain yang dapat menyebabkan defisit progresif pada memori dan kognitif Diagnosis probable penyakit Al#heimer didukung oleh4 - ,enurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti afasia apraksia dan agnosia - Cangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan pola perilaku - Aiwayat keluarga dengan gangguan yang sama terutama bila sudah dikonfirmasi secara neuropatologi - Hasil laboratorium yang menunjukkan - ,ungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik standar ,ola normal atau perubahan yang nonspesifik pada ::C seperti peningkatan atktivitas slo1-1a)e - 6ukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan 3& yang progresif dan terdokumentasi oleh pemeriksaan serial Cambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis probable penyakit Al#heimer setelah mengeksklusi penyebab demensia selain penyakit Al#heimer4 - ,erjalanan penyakit yang progresif namun lambat $plateau% - Cejala-gejala yang berhubungan seperti depresi insomnia inkontinensia delusi halusinasi verbal katastrofik emosional gangguan seksual dan penurunan berat badan - Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien terutama pada penyakit tahap lanjut seperti peningkatan tonus otot mioklunus dan gangguan melangkah - 9ejang pada penyakit yang lanjut - ,emeriksaan 3& normal untuk usianya Cambaran yang membuat diagnosis probable penyakit Al#heimer menjadi tidak cocok adalah4 - Bnset yang mendadak dan apople ti - &erdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis gangguan sensorik defisit lapang pandang dan inkoordinasi pada tahap awal penyakit dan kehang atau gangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal perjalanan penyakit Diagnosis possible penyakit Al#heimer4 - Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia tanpa adanya gangguan neurologis psikiatrik atau sistemik alin yang dapat menyebabkan demensia dan adandya variasi pada awitan gejala klinis atau perjalanan penyakit - Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik sekunder yang cukup untuk menyebabkan demensia namun penyebab primernya bukan merupakan penyabab demensia 9riteria untuk diagnosis definite penyakit Al#heimer adalah4 - 9riteria klinis untuk probable penyakit Al#heimer - 6ukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau atutopsi

*!

9lasifikasi penyakit Al#heimer untuk tujuan penelitian dilakukan bila terdapat gambaran khusus yang mungkin merupakan subtipe penyakit Al#heimer seperti4 - 6anyak anggota keluarga yang mengalami hal yang sama - Awitan sebelum usia !" tahun - Adanya trisomi-(* - &erjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan seperti penyakit ,arkinson

d. Pe eriksaan Pen%n/ang 1. Ne%r!pat!l!gi Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan atropi yang bilateral simetris sering kali berat otaknya berkisar *))) gr $.")-*(")gr%. 6eberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus temporoparietal anterior frontal sedangkan korteks oksipital korteks motorik primer sistem somatosensorik tetap utuh.*) ** 9elainan-kelainan neuropatologi pada penyakit al#heimer terdiri dari4 a. Ne%r!fi(rillar0 tangles ,N$T8erupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal yang berisi protein neurofilamen ubi2uine epito2ue. =7& ini juga terdapat pada neokorteks hipokampus amigdala substansia alba lokus seruleus dorsal raphe dari inti batang otak.*) **

Gambar. 2.2 &e#ro$ibrillary tangles pada penyakit Alzheimer.11

*/

=7& selain didapatkan pada penyakit al#heimer juga ditemukan pada otak manula down syndrome parkinson SS,: sindroma ektrapiramidal supranuklear palsy. Densitas =7& berkolerasi dengan beratnya demensia.*) ** (. Senile pla6%e ,SP8erupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang berisi filamen-filamen abnormal serat amiloid ektraseluler astrosit mikroglia. Amloid prekusor protein yang terdapat pada S, sangat berhubungan dengan kromosom (*. Senile pla2ue ini terutama terdapat pada neokorteks amygdala hipokampus korteks piriformis dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer korteks somatosensorik korteks visual dan auditorik. Senile pla2ue ini juga terdapat pada jaringan perifer.*) ,erry $*1./% mengatakan densitas Senile pla2ue berhubungan dengan penurunan kolinergik. 9edua gambaran histopatologi $=7& dan senile pla2ue% merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit al#heimer.*) ). Degenerasi ne%r!n ,ada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit al#heimer sangat selektif. 9ematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. ?uga ditemukan pada hipokampus amigdala nukleus batang otak termasuk lokus serulues raphe nukleus dan substanasia nigra.*) ** 9ematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus raphe dorsalis nukleus tegmentum dorsalis.*) ** &elah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan harapan dalam pengobatan penyakit al#heimer.*) ** d. Per%(a2an 7ak%!ler 8erupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser nukleus. ?umlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna

*.

dengan jumlah =7& dan S, perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial amygdala dan insula. &idak pernah ditemukan pada korteks frontalis parietal oksipital hipokampus serebelum dan batang otak.** e. Le80 (!d0 8erupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal gyrus cingulate korteks insula dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis temporal parietalis oksipital. @ewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit al#heimer.** 2. Pe eriksaan ne%r!psik!l!gik ,enyakit al#heimer selalu menimbulkan gejala demensia. 7ungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. &est psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori kehilangan ekspresi kalkulasi yang perhatian dan pengertian fungsi berbahasa.** :valuasi neuropsikologis sistematik mempunyai Al#heimer yang penting karena4*) ** a. Adanya Al#heimer kognisi yang berhubungan dgn demensia awal yang dapat diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal. b. ,emeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan deficit selektif yang diakibatkan oleh disfungsi fokal Al#hei Al#heimer dangangguan psikiatri c. 8engidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh demensia karena berbagai penyebab.

*1

&he 3onsortium to establish a Aegistry for Al#heimer Disease $3:AA@D% menyajikan suatu prosedur penilaian neuropsikologis dengan mempergunakan alat batrey yang bermanifestasi gangguan fungsi kognitif dimana pemeriksaannya terdiri dari4* *) ** *. Derbal fluency animal category (. 8odified boston naming test +. mini mental state '. Ford list memory ". 3onstructional pra>is !. Ford list recall /. Ford list recognition &est ini memakan waktu +)-') menit dan G()-+) menit pada Al#heim.. ". 9T S)an dan *:I 8erupakan metode non Al#heimer yang beresolusi tinggi untuk melihat kwantifikasi perubahan volume jaringan otak pada penderita Al#heimer antemortem. ,emeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain Al#heimer seperti multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini. &etapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya seperti multiinfark Al#heimer binswanger sehingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit Al#heimer.**

()

Gambar 2.! (3 4 0rain &ormal dan Alzheimer.11 ,enipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan beratnya gejala klinik danhasil pemeriksaan status mini mental. ,ada 8AI ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler $3apping anterior horn pada ventrikel lateral%. 3apping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di kortikal gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus amigdala serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii.1 *) ** Seab et al menyatakan 8AI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit al#heimer dengan penyebab lain dengan memperhatikan ukuran $atropi% dari hipokampus.**

(*

#. EE. 6erguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada penyakit al#heimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik.** &. PET ,P!sitr!n E issi!n T! !grap20,ada penderita al#heimer hasil ,:& ditemukan penurunan aliran darah metabolisma B( dan glukosa didaerah serebral. Ep take I.*(+ sangat menurun pada regional parietal hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan fungsi kognisi dan selalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi.** '. SPE9T ,Single P2!t!n E issi!n 9! p%ted T! !grap20Aktivitas I. *(+ terendah pada regio parietal penderita al#heimer. 9elainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. 9edua pemeriksaan ini $S,:3& dan ,:&% tidak digunakan secara rutin.*) ** ;. La(!rat!ri% dara2

&idak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita al#heimer. ,emeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin 6*( 3alsium ,osfor 6S: fungsi renal dan hepar tiroid asam folat serologi sifilis skreening antibody yang dilakukan secara selektif.*) 2.; Penatalaksanaan ,engobatan penyakit al#heimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih belum jelas. ,engobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. ,emberian obat stimulan vitamin 6 3 dan : belum mempunyai efek yang menguntungkan."

((

Gambar. 2.5 Pengobatan Alzheimer.2 1. In2i(it!r k!linesterase 6eberapa tahun terakhir ini banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk pengobatan simptomatik penyakit al#heimer dimana penderita Al#heimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Entuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral seperti fisostigmin &HA $tetrahydroaminoacridine%." / ,emberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian berlangsung. 6eberapa peneliti mengatakan bahwa obat-obatan anti kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita al#heimer." / 2. T2ia in ,enelitian telah membuktikan bahwa pada penderita al#heimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent en#ym yaitu ( ketoglutarate $/"-% dan transketolase $'"-% hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. ,emberian thiamin hydrochlorida dengan dosis + gr0hari selama + bulan peroral menunjukkan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama."

(+

". N!!tr!pik =ootropik merupakan obat psikotropik telah dibuktikan dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar pada percobaan binatang. &etapi pemberian '))) mg pada penderita al#heimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna." #. Kl!nidin Cangguan fungsi intelektual pada penderita al#heimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik kortikal. ,emberian klonidin $catapres% yang merupakan noradrenergik alfa ( reseptor agonis dengan dosis maksimal * ( mg peroral selama ' minggu didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif." / &. Hal!peri!d!l ,ada penderita al#heimer sering kali terjadi gangguan psikosis $delusi halusinasi% dan tingkah laku. ,emberian oral Haloperiod *-" mg0hari selama ' minggu akan memperbaiki gejala tersebut. 6ila penderita Al#heimer menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depresant $amitryptiline ("-*)) mg0hari%. " / '. A)et0l L19arnitine ,AL98erupakan suatu subtrate endogen yang disintesa didalam miktokondria dengan bantuan en#ym A@3 transferase. ,enelitian ini menunjukkan bahwa A@3 dapat meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase kolin asetiltransferase. ,ada pemberian dosis *-( gr0hari0peroral selama * tahun dalam pengobatan disimpulkan bahwa dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif." / Terapi Si pt! atik ,enderita sering disertai gejala depresi seperti 4 gelisah insomniaAntidepresan $SSAI &3A% Insomnia,erlu hipnotik atau antidepresan yang bersifat sedatif." pelupa dan

('

2.4 Pr!gn!sis Dari pemeriksaan klinis '( penderita probable al#heimer menunjukkan bahwa nilai prognostik tergantung pada + faktor yaitu4 *. Derajat beratnya penyakit (. Dariabilitas gambaran klinis +. ,erbedaan individual seperti usia keluarga demensia dan jenis kelamin 9etiga faktor ini diuji secara statistik ternyata faktor pertama yang paling mempengaruhi prognostik penderita al#heimer. ,asien dengan penyakit al#heimer mempunyai angka harapan hidup rata-rata '-*) tahun sesudah diagnosis dan biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.1 .

("

BAB III KESI*PULAN


".1 Kesi p%lan ,enyakit al#heimer sangat sukar di diagnosa hanya berasarkan gejala - gejala klinik tanpa dikonfirmasikan pemeriksaan lainnya seperti neuropatologi neuropsikologis 8AI S,:3& ,:&. Sampai saat ini penyebab yang pasti belum diketahui tetapi faktor genetik sangat menentukan $riwayat keluarga% sedangkan faktor lingkungan hanya sebagai pencetus ekspresi genetik. ,engobatan pada saat ini belum mendapatkan hasil yang memuaskan hanya dilakukan secara empiris simptomatik dan suportif untuk menyenangkan penderita atau keluarganya.

(!

DA$TA: PUSTAKA

*. Cilroy ?ohn 6asic =eurology 8c Craw Hill. ESA *11/ Hauser Stephen @ $ed%. HarrisonHs ,hiladelphia ())" (. 8ansjoer Arif. 9apita Selekta 9edokteran. :disi 9etiga. ?akarta 4 8edia Aesculapius 7akultas 9edokteran EI. ())). Hal **- *! +. 3ummings 8D ?effrey @. Dementia a clinical approach.(nd ed. 6utter worth. *11/4 '+-1+ '. 7ratiglioni @. 3linical diagnosis of al#heimer disease and other dementia in population survey. Arc.=eurol. *11($'1%41(/-1+( ". 9athleen A. =europsycological assessment of al#heimer disease. =eurology *11/ $'1%4 S**-S*+ !. 8ichael Cold. ,lasma and red blood a cell thiamin defisiency in patiens with dementia of type al#heimer disease. Arc =eurol. *11"$"(%4*).*-*).! /. 8orh Cautier. Cuide to clinical neurology *st ed. =ew Iork4 3hurchill *11"4/!"-// .. 6ird &D 8iller 6@.Al#heimerHs disease and other dementias.Dalam4 9asper D@ 6raunwald : 7auci AS Hauser S@ @ongo D@ penyunting. HarrisonHs ,rinciples of Internal 8edicine :disi ke-*!. =ew Iork4 8cCraw-Hill 8edical ,ublishing DivisionJ())".h.(+1+-')! 1. 3ummings ?@. Al#heimerHs disease. = :ngl ? 8ed. ())'J+"*4"!-!/ *). Aochmach F Harimurti 9. Demensia.Dalam4 Sudoyo A Setiyohadi 6 Alwi I Setiati S penyunting. 6uku Ajar Ilmu ,enyakit Dalam :disi ke-'.?akarta4 ,usat ,enerbitan Departemen Ilmu ,enyakit Dalam 7akultas 9edokteran Eniversitas IndonesiaJ())!.h.*+/'-. **. http400www.emedicine.com0:8:AC0topic *!+.htm *(. http400www.emedicine.com0al#heimer0topic =eurology in 3linical 8edicine . 8c Craw Hill

(/