INDICADORES PARA MONITOREO DE SISTEMAS DE ATENCION DE LA SALUD

Dr. Camilo Marracino*, Dr. Juan P. Abadie**, Dr. Miguel Vera Figueroa***

INDICE

ANTECEDENTES MARCO CONCEPTUAL TIPOS DE MONITOREO

Monitoreo gerencial de operatorias o procesos Monitoreo gerencial de resultado

INDICADORES Indicadores de utilizacin y consumo de los beneficiarios Indicadores de conductas prescriptivas de diagnstico y de tratamiento Estimacin de costos Indicadores de satisfaccin de los beneficiarios y prestadores Indicadores de resultados epidemiolgicos Indicadores de resultados clnicos

BIBLIOGRAFA CONSULTADA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA GLOSARIO

Antecedentes
A partir de distintas experiencias de evaluacin, surgi la necesidad de desarrollar un estudio sobre indicadores para el monitoreo de sistemas organizados por entidades financiadoras de coberturas mdicas: Mutuales, obras sociales, seguros privados; o de redes de efectores de atencin (Marracino, C y col., 1998). El trmino monitoreo se trata de un neologismo procedente de la lengua inglesa cuyo empleo en el campo de la evaluacin de la calidad fue descripto en diversos trabajos, principalmente del Prof. Donabedian (Donabedian, A., 1988)[1]. El objeto de este documento es mostrar la aplicacin del monitoreo como herramienta de gestin en los sistemas de salud. Nos referiremos al monitoreo de sistemas, encarado desde el ente financiero de coberturas o redes de servicios, para poblaciones determinadas. No se incluye el monitoreo de efectores propios o prestadores institucionales que requieren un anlisis independiente (Paganini J.M. y Novaes. OMS-OPS 1992).

Recordemos que en los ltimos aos se han introducido nuevas terminologas respecto de estos temas que plantean, adems, la necesidad de equiparar conceptos y semnticas con los utilizados en la bibliografa internacional. Entre los antecedentes es importante recordar el diseo del Sistema de Estadstica de Salud de Obras Sociales de la Repblica Argentina (INOS-S.E.S.O.S., 1985). El mismo contena 12 indicadores relativos a: Utilizacin, Costos, Produccin y Calidad, que deban ser elaborados, analizados e informados sistemticamente por las Obras Sociales Nacionales al INOS[2] para conformar una base de datos centralizada. Este sistema an hoy est parcialmente vigente. Durante las ultimas dcadas se produjeron cambios en los modelos contractuales entre las entidades financiadoras y los prestadores (mdicos, clnicas y hospitales), con la aplicacin de la denominada modalidad por cpita: valor fijo mensual por cada beneficiado incluido en el contrato. Esta circunstancia impuls el desarrollo de indicadores de utilizacin y costos que permitieron reunir experiencias sobre sus beneficios ( Marracino C. Ministerio de Salud, 1998). En el mbito internacional, en la dcada de los 90, y en especial en EE.UU, se desarrollaron y aplicaron conjuntos de indicadores para el monitoreo mdico-clnico y la gestin de programas de salud. El modelo americano de atencin mdica (Bosch, S.; Vazquez, E.. Ministerio de Salud 1992) se basa en el desarrollo de mltiples empresas privadas en competencia por la captacin de poblacin con capacidad de pago. Este sistema es diferente a los modelos unificados y solidarios como los europeos o canadiense (Freeman R. 1998). Por ello, en EE.UU. fue necesario contar con indicadores de resultados sobre la eficiencia y efectividad de los servicios contratados. Ms an, al dispararse los costos de la atencin mdica, fue indispensable disponer de elementos precisos para orientar al pblico y a los empleadores sobre la calidad de los servicios a contratar (esencialmente los HMO's o Health Maintenance Organization[3]) y, tambin para establecer pautas de acreditacin. Un ejemplo es el HEDIS 3.0 (Health Plan Employer Data and Information Set - 1996[4]) que es un conjunto de indicadores de resultados desarrollado por la NCQA (National Commity Quality Assurance - 1996) a mediados de la dcada del 90. Fue creado con el fin de proveer un instrumento apto para la gestin de calidad y para comparar los planes de cobertura de salud disponibles en EE.UU. La propuesta incluye indicadores de resultados para ocho grandes grupos de atributos, cuya profundidad exige un grado de desarrollo muy alto al sistema de informacin: efectividad accesibilidad satisfaccin costos continuidad de la atencin cambios de planes utilizacin cobertura Otro ejemplo es el proporcionado por la Universidad de Harvard que ha desarrollado un formidable conjunto de bases de datos para la evaluacin de problemas, patologas y procedimientos, bajo el comn denominador de programa CONQUEST 2.0 (Computerized Needs Oriented Quality Measurement Evaluation System)[5]. Su objetivo es evaluar el desempeo clnico de entes pblicos y de los HMOs[6], interesados en los programas de garantas de calidad. Esencialmente es una base de datos disponible en la red electrnica, con

capacidad de crecimiento en la medida que los grupos de expertos incluyan indicadores nuevos con relacin a patologas o procedimientos. En nuestro medio la Seguridad Social ha impulsado, en la dcada de los 90, las tercerizaciones de servicios[7], que gener, el desarrollo de los modelos gerenciados[8]. En consecuencia, los programas informticos y de gestin incluyeron la bsqueda de esquemas de monitoreo para evaluar los servicios contratados. En muchas ocasiones los sistemas de informacin fueron diseados sin tener en cuenta la obtencin de indicadores de resultados especficos. De los antecedentes sealados se deduce que se debera diferenciar los indicadores administrativos y los clnicos. La existencia de indicadores de gestin e indicadores de desempeo clnico son dos lneas paralelas y complementarias para los programas destinados al mejoramiento de la calidad. El primer enfoque se refiere a los programas de gestin de calidad destinados a mejorar la calidad desde la organizacin de los sistemas, como el HEDIS o nuestra propuesta. El segundo caso se refiere a los programas de garantas de calidad donde el enfoque est ms ligado a la eficacia y efectividad. Son ejemplos los trabajos de A. Donabedian y el sistema CONQUEST. Por ltimo, existe un trabajo llamado "Indicadores de Medicin del Desempeo del Sistema de Salud", producido por la Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud en Amrica Latina y el Caribe (LAC RSS), elaborado por James C. Knowles, Charlotte Leighton, y Wayne Stinson. Este trabajo est destinado a la evaluacin de los procesos de reforma de los sistema de salud, y no al monitoreo de la gestin de dichos sistemas. Est dirigido centralmente a los sistemas financiados por el sector pblico.

Marco conceptual
El monitoreo es una de las herramientas de evaluacin que tiene una organizacin para asegurar que sus recursos sean utilizados con el mximo de eficiencia para responder a los objetivos fijados. Est considerado como uno de los ms importantes instrumentos de gestin y garanta de calidad de una organizacin, cualquiera fuere su naturaleza. Uno de los principales resultados del monitoreo es el rediseo del sistema mismo, como consecuencia de la identificacin de los factores de perturbacin. De esta forma se constituye el ciclo de la calidad descripta por Donabedian A. (1997): Diseo, Monitoreo, Rediseo.[9] Conviene recordar uno de los conceptos de A. Donabedian sobre calidad de la atencin mdica: "el grado en el que los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles, que es complementado, por el mismo autor, con la identificacin de los elementos o atributos que incluye esa concepcin: equidad, efectividad, eficacia, eficiencia, aceptabilidad y legitimidad[10]. La aplicacin del monitoreo permite disponer de informacin e ndices derivados de los procesos administrativos, posibilitando un anlisis ms racional de los mismos. El empleo de indicadores es una expresin matemtica, generalmente un cociente como ser: tasa, proporcin o razn (aunque puede ser otro valor lgico), que cumple con las reglas de: Relevancia: sirve para conocer el fenmeno y lo representa adecuadamente. Precisin : la medicin se desva poco o nada del valor "real"

 Sensibilidad : el indicador vara en consonancia con las variaciones producidas en el objeto que se estudia Especificidad: es poco afectado por la accin de otras variables. Para el caso de los indicadores de gestin que se describen en este documento, estos requisitos y principalmente el ltimo, expresan cuantitativamente una relacin que permite llamar "objetivamente" la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo. Son la expresin significativa de los problemas de gestin. Son tiles para procesar y comparar a travs del tiempo el desempeo de un sistema de salud. Para mejorar ese monitoreo ser necesario contar con un conjunto de indicadores que abarquen la problemtica en toda su extensin. En sntesis, el marco conceptual adoptado en este trabajo es el de la evaluacin de la gestin y resultados de un sistema de atencin mdica, a travs del monitoreo de indicadores preestablecidos. Se han tomado como referencia los indicadores tiles y prioritarios para el gerenciamiento de financiadores de coberturas que proveen servicios a travs de redes de prestadores Sin embargo, con mnimos cambios y adecuaciones, podrn ser empleados para otros modelos de financiacin de servicios o para analizar globalmente un sistema regional o provincial de salud. Una vez obtenidos los indicadores de gestin es necesario relacionarlos y compararlos con valores estndares y observaciones promedio obtenidos de la propia experiencia o de otras consideradas como los mejores desempeos[11]. Las diferencias observadas y sus explicaciones son la esencia del monitoreo.

Tipos de monitoreo
El nivel central de conduccin de una empresa y los niveles intermedios deben contar con informacin adecuada para auscultar la marcha de la organizacin y para corregir los procesos, en funcin de garantizar el resultado empresario. En una empresa de servicios de salud se requerirn indicadores diferenciados: para los niveles intermedios de supervisin de los prestadores contratados y para los niveles superiores de la organizacin como responsables de evaluar los resultados finales o de impacto del sistema sobre la poblacin beneficiaria. Esta diferencia de perspectiva en los niveles de conduccin justifica discriminar dos grandes tipos de monitoreo: monitoreo gerencial de operatorias o procesos monitoreo gerencial de resultados El primero est destinado a los niveles de supervisin y de gerencia departamental que requieren de un monitoreo centrado principalmente en la evaluacin de indicadores de alarma o vigilancia de los procesos a su cargo. Tambin necesitan algunos indicadores de resultados para evaluaciones individuales o selectivas. El segundo est pensado para los niveles superiores de conduccin que necesitan un monitoreo de resultados, centrado en la evaluacin de indicadores regionales, programticos o globales, que orienten sobre la evolucin y cumplimiento de los objetivos de la institucin.

La presin por el anlisis o solucin de los casos o procesos activos, es quizs una de las causas por las cuales ha quedado relegado el monitoreo gerencial de resultados, que en definitiva es el menos desarrollado y conocido. Describimos ambas pero enfatizamos el anlisis de este ltimo, sin que por ello se le reste importancia al monitoreo de las operatoria.

Monitoreo gerencial de operatorias

El trmino operatorias proviene del mbito bancario e incluye los circuitos, formularios, normas y organizacin relativas a un proceso administrativo, que en nuestro caso se puede extender a los procesos de desempeo clnico. El monitoreo gerencial de operatorias comprende, por todo lo expuesto, la evaluacin de procesos a travs de indicadores de vigilancia y alarma . Requiere un adecuado soporte informtico, que provea datos para la deteccin de los desvos de cada proceso. Los indicadores y seales de alarma a utilizar respondern por lo tanto al modelo de operatorias implementadas y a las facilidades informticas disponibles. Ambas condicionan mltiples alternativas, cada una de las cuales pueden dar lugar a indicadores distintos. En general, este nivel de monitoreo es el que reclama mayor inters y cargas de trabajo a las gerencias, dado que responde a procesos y actividades administrativas referidas a casos individuales que requieren decisiones impostergables. En el Cuadro Nro. 1 se mencionan una serie de operatorias y procesos de uso frecuente en los sistemas de atencin mdica y correlativamente algunos indicadores de alarma y vigilancia tiles para cada uno de ellos. Cuadro Nro.1 - Monitoreo gerencial de operatorias Indicador [12] Tardanza en la asignacin de turnos Consulta Ambulatoria Rechazos de atencin Tardanza en la atencin efectiva o llegada del "equipo" al Consulta de Urgencia domicilio Demoras en la asignacin de turnos Autorizacin de prcticas Ambulatorias Prcticas que no se correlacionan con el diagnstico Alta Complejidad Solicitudes de los profesionales por encima de los estndares. Pacientes con das de estada superior al estndar Internacionales Casos con complicaciones infeccionsas u otras. Control de padrones de Pacientes no incluidos en los patrones. afiliados Pacientes incluidos indebidamente en los padrones Porcentaje de dbitos. [13] Auditoria de facturacin Principales causas de dbitos. Operatoria

Monitoreo gerencial de resultados

Informacin bsica Aunque las fuentes de datos estadsticos son mltiples, la que genera la mayor proporcin de informacin es la que va ligada a la produccin de los servicios (informes estadsticos y facturacin de prestaciones) y su relacin con la estructura de la poblacin cubierta (padrones y censos de afiliados). Estos temas son tratados a continuacin como informacin bsica necesaria para la construccin de los indicadores. Es conveniente recordar que la calidad de la informacin est en relacin con la fuente de los datos y con la modalidad de pago a los servicios contratados. Por ejemplo, algunos modelos de

atencin tendrn tendencia al sobreregistro de prestaciones, como son los basados en pago por acto profesional y, otros, al subregistro, como son los apoyados en prestadores asalariados o los relacionados con presupuestos capitados[14]. Por lo tanto esta informacin, aparte de constituir la base de datos para la construccin de los indicadores, es en s misma objeto del monitoreo, a travs de listados, tabulados o proporciones. La informtica y los medios electrnicos actualmente son el soporte inevitable de la informacin, en particular cuando es voluminosa, como la que debe manejar quien desea monitorizar un sistema de salud. Es ms, presta gran ayuda al momento de sistematizar rutinas o hacer vigilancia bajo determinados estndares. Estructura demogrfica Desde el punto de vista de la informacin bsica, los aspectos demogrficos prioritarios son los estructurales: magnitud y distribucin interna por edad y sexo Configuran el principal factor condicionante de la demanda de prestaciones y se refieren a la pirmide de poblacin que es la forma grfica de presentar esa estructura. De ella depende fuertemente la cuanta y calidad de los problemas a resolver, a la vez que, en un proyecto inteligente, configura el principal recurso para orientar las soluciones. Debe responder fundamentalmente a tres preguntas sobre la constitucin de la poblacin cubierta: Cuntos son? Se refiere a la cantidad total de poblacin beneficiaria cubierta por el sistema. La respuesta, condicionar la cantidad de recursos necesarios (humanos, materiales, econmicos) para satisfacer la demanda de servicios de esa poblacin. Por otra parte ese total sufrir variaciones en el tiempo, por las altas y bajas que se produzcan por cualquier causa (desercin, nacimiento, fallecimiento). Dnde estn?. Es la distribucin geogrfica de esa poblacin. La ubicacin de la gente ser un fuerte condicionante de la oferta, porque puede tratarse de poblacin urbana o rural con distintas caractersticas socioculturales. Quines son?. Cuestin vinculada con la distribucin interna que identifica a los grupos de riesgo (nios, ancianos) pero tambin la categora de afiliacin al sistema (titular, grupo familiar, adherente) o a la clase del plan acordado. A modo de ejemplo se mencionan los tabulados prioritarios que pueden efectuarse desde los padrones de la poblacin cubierta: Relacin entre afiliado titular y su grupo familiar Poblacin beneficiaria por edad y sexo segn tipo de afiliacin Poblacin beneficiaria por localidad segn condicin del beneficiario. Cantidad y tipos de beneficiarios en los ltimos aos Bajas de beneficiarios segn causas por tipo de beneficiarios. Recordemos que esta informacin debe poseer un sistema de actualizacin activa y peridica cuidadosamente verificada. Adems, de estos aspectos estructurales, es posible identificar los grupos de riesgo[15] as como aspectos que habitualmente se incluyen en la demografa dinmica como las llamadas estadsticas referidas a defunciones, que en este trabajo estn incorporadas a los indicadores epidemiolgicos. Estadstica de produccin.

Estos datos tienen relacin con los programas de estadstica tradicional de la literatura internacional, y estn vinculados con la modalidad de pago que se hubiera acordado entre el organismo financiador y los prestadores de servicios. En nuestra concepcin abarca la recoleccin, tabulacin y anlisis de:

Consultas ambulatorias (en consultorio y en domicilio) de los mdicos de primer nivel. Consultas ambulatorias de especialistas; cantidad de principales prcticas y/o las ms complejas de cada especialidad. Prestacin de laboratorio ambulatorio: cantidad de pacientes asistidos, tipos de anlisis realizados. Prestacin de diagnstico por imgenes ambulatorias: cantidad de pacientes, cantidad de estudios, simples y contrastados, ecografas, tomografas y otros. Internaciones en establecimientos de 2 nivel y de alta complejidad. Por establecimiento: cantidad total de egresos y das de estada; discriminados por: partos y cesreas; egresos clnicos, quirrgicos, de UTI[16], alta complejidad; fallecidos; y derivados. Egresos segn patologa por perodo considerado Informes de hospitalizacin Alta complejidad: cantidad de pacientes asistidos en ambulatorio e internacin, con detalle de prcticas (ciruga cardiovascular, transplantes, neurociruga, gran quemado y otros) Internaciones domiciliarias y otras prestaciones domiciliarias (visitas de enfermera, urgencias) Acciones efectuadas segn programas de atencin primaria (cantidad de hogares incluidos y visitados por el grupo de salud).

Como condicionante indispensable para obtener esta informacin es necesario tener un adecuado registro y padrn de prestadores con las altas, bajas y modificaciones de importancia que se produzcan. A partir de esta informacin, y sin emplear otros datos, se puede analizar: la variacin estacional en la produccin, los prestadores que concentran prestaciones las variaciones en la produccin de cada prestador el cumplimiento de las metas de produccin. la supervisin de los programas de atencin primaria realizar el mapeo de las patologas prevalentes.

Facturacin de servicios.

Muchos sistemas de atencin mdica estn organizados sobre la base de un modelo de contratacin entre los financiadores de coberturas (Seguridad social, sector privado o estatal), y prestadores privados o estatales. A travs de distintas modalidades: por prestacin o acto profesional, por mdulo o por capitacin[17]. La relacin econmica se rige por acuerdos arancelarios incluidos en los contratos que dan origen a las operatorias de facturacin, generalmente mensuales, que proporcionan informacin econmica y estadstica sobre la cantidad de prestaciones y su valor econmico. Muchas veces la informacin de la facturacin es la nica disponible sobre produccin. En estos casos se requiere un especial anlisis para ser considerada como estadstica de produccin real, as como para compatibilizar las unidades de medida utilizadas. Sin embargo es informacin relevante para valorar el funcionamiento econmico del sistema. El seguimiento y monitoreo de los sistemas de facturacin, auditora, imputacin y pago tienen operatorias propias e integran la temtica del monitoreo operativo. Para el monitoreo gerencial de resultados corresponde obtener informacin sobre:

Facturacin mensual de prestaciones agrupadas por rea geogrfica, por conjunto de prestadores y por lugar de atencin: consultorio externo, internacin, hospital de da . Dbitos y observaciones econmicas efectuadas sobre la facturacin. Variaciones en la facturacin de los principales prestadores y su relacin con los cambios tecnolgicos introducidos por los mismos. Variacin de la facturacin y su relacin con cambios introducidos en el sistema (aranceles, controles, educacin, nuevos prestadores, etc.).

INDICADORES
Los indicadores que se describen estn constituidos por razones, proporciones y tasas. Son cocientes entre un valor incluido en el numerador y otro en el denominador. Cuando los hechos incluidos en los dos trminos del cociente son de diferente naturaleza, hablamos de razones, por ejemplo, la razn consulta / egresos. Cuando el numerador est incluido en el denominador, hablamos de una proporcin. Por ejemplo, el nmero de Rx con signos patolgicos / total de Rx tomadas. Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte, enfermedad, accidente, etc) en relacin a un denominador conformado por la poblacin expuesta a ese riesgo durante un perodo especificado (generalmente un ao), hablamos de tasa. Tasa de internaciones / total de beneficiarios. En cualquiera de los tres casos puede hacerse indispensable multiplicar el cociente por 10 o una potencia de 10 con el objeto de disponer de un nmero inteligible y manejable. En funcin de la evidencia emprica y/o de acuerdos internacionales se emplean coeficientes por 100.000 (tasas de mortalidad por causas especficas): por 1.000 (tasas de natalidad, de mortalidad general), por 100 (tasa de egresos hospitalarios). Para las tasas de utilizacin de prcticas de diagnstico y tratamiento de alta complejidad hemos utilizado relaciones por 10.000, dado los valores bajos de esas prestaciones.

Muchos indicadores pueden ser utilizados para varios fines, no obstante hemos adoptado el criterio de incluirlos en el captulo en el cual resultan ms relevantes. INDICADORES DE UTILIZACION Y CONSUMO DE LOS BENEFICIARIOS Las tasas de utilizacin pueden obtenerse a travs de procesos estadsticos o por elaboracin de datos obtenidos por encuestas a la poblacin (Perrone N., 2000). Las tasas de uso estn influidas por la demanda efectiva de la poblacin bajo cobertura, y por la conducta diagnstico- teraputica de los prestadores. Existe una interrelacin estrecha entre ambas conductas ya que a partir de la demanda inicial de los afiliados son los profesionales quienes bsicamente determinan qu y cmo usar los servicios, en especial los de diagnstico y tratamiento. Por ello, las tasas de uso miden primariamente la demanda de atencin de la poblacin y secundariamente, pero quizs no tanto, el comportamiento de los servicios y efectores de atencin mdica. Las necesidades de atencin y la demanda consecuente depende de las condiciones de edad, sexo incidencia y prevalencia de patologas, de factores culturales, socioeconmicos y de la percepcin de la salud y enfermedad que posean las personas. La eleccin de los indicadores responde a los objetivos del monitoreo. Por ejemplo, si el objetivo es monitorizar la demanda global de la poblacin, los indicadores de eleccin sern aquellos referidos a la utilizacin de consultas o de egresos. Para el monitoreo de las conductas prescriptivas diagnstico- teraputicas se ha desarrollado un captulo especial dado que las tasas de utilizacin no son los indicadores ms especficos para ese monitoreo. En cambio, si el objetivo es monitorizar los costos ser necesario recurrir, para su elaboracin, al conjunto de indicadores de utilizacin de prcticas y prestaciones. Descripcin de los indicadores prioritarios Todos los indicadores de este captulo son tasas donde el denominador son los beneficiarios bajo cobertura y el numerador corresponde a las unidades de medicin estadstica adoptado por cada sistema. q CONSULTA POR BENEFICIARIO AO. Frmula:
Total de consultas de un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura = Cons/Benef/ao

Descripcin: Se aplica al conjunto de la poblacin beneficiaria o a cualesquiera de sus partes: por rea geogrfica, grupo de edad y sexo o grupo de riesgo. No es indispensable esperar a que transcurra un ao completo para obtenerla si la poblacin es de cierta magnitud. Un perodo ms breve posibilita una estimacin o proyeccin anual con un margen de error razonable, siempre que se tomen en cuenta variaciones estacinales. Es un excelente indicador de "consumo" y accesibilidad de servicios, pues la consulta mdica marca la tendencia del pblico para demandar atencin, a la vez que seala tambin en qu medida los servicios estn accesibles. En funcin de lo expuesto, conviene obtener este indicador segn sus diferentes tipos: consultas a mdicos de cabecera, consultas a especialistas, o consultas de urgencia.

En general, las consultas a mdicos especialistas dependen de la estructura del sistema. Deberan originarse por la derivacin de los mdicos de cabecera, si existen, y por lo tanto deben ser comparativamente de valor mas bajo. En cuanto a las consultas de urgencia, tienen una significacin ms compleja, como la aparicin sbita de patologa, accidentes y hechos de violencia, pero tambin marcan la insuficiencia de la oferta ambulatoria programada. Valores observados: La tasa de consultas / beneficiario / ao observada se refiere a distintos tipos de poblacin y varan entre 2 y 6 cons./benef./ao. Tomando como referencia una poblacin general urbana cubierta por la seguridad social con baja proporcin de mayores de 65 aos y aceptable accesibilidad, la tasa observada oscila entre 3 y 4 cons./benef./ao. Debe distinguirse la tasa de consultas respecto de la proporcin de individuos consultantes. Si esa proporcin es menor al 60% de la poblacin, se marca la importante concentracin de consultas que hacen algunos beneficiarios. q EGRESOS POR 100 BENEFICIARIOS AO Frmula:
Total de egresos de un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura X 100 = egr/100 benef/ao

Descripcin: Es otro de los indicadores clsicos de consumo. A diferencia de las consultas, los egresos tienen baja concentracin por individuo en el ao. La tasa de egresos puede ser desagregada por regin, edad, sexo y, tambin, por tipo de patologa. En este ltimo caso, el monitoreo se refiere a aspectos epidemiolgicos por lo tanto est descripta dentro de ese captulo. Este indicador est muy relacionado con el referido a pacientes da / cada 100 beneficiarios / ao cuyo uso esta incluido en los indicadores de costos, en los modelos que se basan en contrataciones por prestacin. Para estos casos, el numerador corresponde a la suma de los pacientes da correspondiente a los egresos del perodo. Valores observados: Los valores de egresos c/100 beneficiarios correspondientes a una poblacin general con un ndice de mayores de 65 aos que no supere el 5% es de 8 a 9 egresos c/100 beneficiario/ao, con una proporcin de egresos clnicos menor que el resto de los egresos (quirrgicos, peditricos y obsttricos). Cuando el ndice est referido a una poblacin con alto porcentaje de mayores de 65 aos, como la del Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados de la Argentina (INSSJyP), con unos 4.000.000 de beneficiarios, es de 18 egresos c/100 benef./ao con una proporcin de egresos clnicos mayor que el resto. q PRACTICAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AMBULATORIAS Frmula:
Total de prcticas (por tipo de tecnologas) efectuadas en el perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura = Prac/ben/ao

Descripcin:

Pueden referirse a prcticas ambulatorias de 2 nivel[18] o de alta complejidad ambulatoria. Estas tasas se construyen relacionando prcticas realizadas, agrupadas por tecnologa, sobre el total de beneficiarios en un perodo determinado. Estas prcticas no slo se originan por los requerimientos de la poblacin sino que adems estn parcialmente condicionadas, como ya se expuso, por la conducta prescriptiva de los profesionales y por la accesibilidad de los beneficiarios a la consulta. Por lo expuesto, su utilidad como indicador de consumo es relativo, siendo en cambio de gran utilidad para el anlisis de los costos por cpita. Valores observados: Los valores que se detallan ms adelante, se refieren a una poblacin general urbana con una demanda de alrededor de 4 cons./benef./ao y una conducta prescriptiva adecuada. Salvo para laboratorio, radiologa y recetas se utilizan tasas x 1.000 beneficiario - ao Como el empleo prctico de estos indicadores es el monitoreo de sistemas capitados, la amplitud de los desagregados tendr que tener relacin con las necesidades de monitoreo de los grupos profesionales o de los especialistas que integran la red de servicios. Descripcin de los indicadores prioritarios a) Laboratorio ambulatorio. Formula:
Total de determinaciones de laboratorio efectuadas en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura = deter/benef/ao

Valores observados: Los valores, de acuerdo con lo sealado, son de 2,8 determinaciones/ beneficiario/ ao. b) Radiologa ambulatoria. Frmula:
Total de estudios (simples o contrastados) efectuados en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura = estud/benef/ao

Valores observados: Los valores, de acuerdo con lo sealado, son de 0,60 estudios por beneficiario/ao. c) Ecografa ambulatoria. Frmula:
Total de estudios ecogrficos realizados en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura X 1000 = ecog/1000 benef/ao

Valores observados: Los valores, segn lo sealado, son de 108 ecografa cada 1000 beneficiario/ao d) Tomografas. Frmula:
Total de estudios tomogrficos realizados en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura X 1000 = tc/1000 ben/ao

Valores observados:

Los valores, segn lo sealado, son de 16 TC / 1.000 beneficiario/ao. e) Resonancia Nuclear Magntica. (RNM) Frmula:
Total de estudios RNM realizados en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura X 1000 = rnm/1000 ben/ao

Valores observados: Los valores, segn lo sealado, son de 5,2 RNM/ 1.000 beneficiario/ao. f) Hemodinamia. Frmula:
Total de estudios de hemodinamia realizados en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura X 1000 = hemod/1000 ben/ao

Valores observados: Los valores observados segn lo sealado son de 2 estudios hemodinmicos/ 1.000 beneficiario/ao. En la poblacin del INSSJyP supera los 3,5 estudios / 1000 beneficiario/ao. q MEDICAMENTOS. Frmula:
Total de recetas procesadas en un perodo (ao) Total de beneficiarios bajo cobertura = receta/benef/ao

Descripcin: Este indicador tiene las mismas caractersticas y alcances que las tasas de prcticas / beneficiario. Es de aplicacin para el monitoreo de costos siendo complementado para tal fin con el indicador de medicamentos por receta. En este caso, existe tericamente la posibilidad de obtener la tasa de medicamentos / beneficiario / ao, pero no es frecuente su utilizacin. Valores observados: Los valores observados de acuerdo con lo sealado son de 3 recetas/beneficiario/ao. INDICADORES DE CONDUCTAS PRESCRIPTIVAS DE DIAGNOSTICO Y DE TRATAMIENTO Estos indicadores asumen caractersticas que los hacen utilizables para una evaluacin del desempeo profesional y de la "gestin administrativa" del sistema. No se trata de indicadores de resultados clnicos (efectividad) del diagnstico y tratamiento de patologas sino de indicadores que sealan la conducta prescriptiva de los profesionales respecto del uso de las tecnologas diagnsticas y teraputicas[19] Esos comportamientos dependen de una adecuada aplicacin de los conocimientos cientficos, de la disponibilidad y capacitacin del personal, de los sistemas de apoyo; pero tambin actan otros factores como los mecanismos de retribucin profesional. El pago por acto tiende a promover sobreprestaciones, en tanto que los pagos por mdulo, por cpita o por cartera fija facilitan la subprestacin. Descripcin de los indicadores prioritarios q PRACTICAS AMBULATORIAS POR CONSULTA AMBULATORIA (RAZON)

Frmula:
Total de prcticas por tipo de tecnologa efectuadas en un perodo (ao) Total de consultas ambulatorias efectuadas en el mismo perodo = Relacin prctica/consultas

Descripcin: Incluye prcticas de: radiologa, ecografas, tomografa axial computada, resonancia magntica nuclear, exmenes del laboratorio y otros, relacionadas con las consultas efectuadas en el mismo perodo. El empleo de la relacin prctica realizada / consulta, es un indicador bastante bueno de la conducta diagnstica y teraputica de la atencin mdica, especialmente cuando se la analiza en regiones amplias con disponibilidad de un volumen apreciable de datos. A su vez, cuando se analiza por profesional, por grupo de profesionales o por tipo de especialidad se pueden detectar desviaciones por errores prescriptivos, por falta de los protocolos acordados de atencin, etc. Para estos casos el numerador debe estar referido a prcticas solicitadas y el denominador a consultas. Si se consideraran las realizadas, serian solo las efectuadas por ese prestador y no las generadas en el sistema. Valores observados: Los resultados de la relacin prctica/consulta permiten distinguir tres tipos de conductas prescriptivas: Comportamiento tendiente a la baja utilizacin de prcticas por consulta. Puede estar condicionado por restricciones del sistema a determinadas tecnologas o por falta de prestadores (Ej.: prestadores subcapitados sin control de resultados; prestadores contratados con topes de uso por razones econmicas). Comportamiento normal: con valores de magnitud media o aceptables. Se observa en prestadores organizados por niveles de atencin, con programas de autoevaluacin, y con protocolos normatizados y monitorizados Comportamiento tendiente a la alta utilizacin de prcticas. Puede estar condicionado por estmulos al consumo de prestaciones. (Ej.:autoprescripcin de prcticas; modalidad contractual de pago por prestacin con bajo monitoreo). La diferencia de estas razones con respecto a las tasas de uso de prcticas similares est dada por el motivo del monitoreo y por la circunstancia que pueden ser analizadas algunas, sin necesidad de analizar la totalidad de las tecnologas posibles. En funcin de lo expuesto los indicadores-razones prioritarios son: a) Determinaciones de laboratorio por consulta Frmula:
Total de determinaciones de laboratorio realizadas en un perodo Total de consultas ambulatorias realizadas en el mismo perodo = relacion deter/cons

Valores observados: Los valores, segn lo sealado, son de 0,70 determinacin por consulta b) Estudio de radiologa por consulta Frmula:
Total de estudios Rx ambulatorios realizadas en un perodo Total de consultas ambulatorias realizadas en el mismo perodo = relac estud rx / cons

Valores observados: Los valores, segn lo sealado, son de 0,15 estudio por consulta. c) Ecografa ambulatoria cada 1000 consultas Frmula:
Total de estudios ecogrficos ambulatorios realizadas en un perodo Total de consultas ambulatorias realizadas en el mismo perodo x 1000 = rel ecogr / 1000 cons

Valores observados: Los valores, segn lo sealado, son de 27 ecografas cada 1000 consultas. d) Tomografa axial computada (TAC) cada 1000 consultas Frmula:
Total de estudios por TC ambulatorios realizadas en un perodo Total de consultas ambulatorias realizadas en el mismo perodo x 1000 = relac tc/1000 cons

Valores observados: Los valores observados, segn lo sealado, son de 4 estudios cada 1000 consultas. q INDICADORES DE MEDICAMENTOS POR RECETA Y POR CONSULTA (RAZONES) Frmulas:
Total de medicamentos prescriptos en un perodo Total de recetas que incluyen a los medicamentos prescriptos Total de recetas precriptas en un perodo Total de consultas realizadas en el mismo perodo = relacion medicam/receta

= relac receta/cons

Descripcin: Estos indicadores tienen caractersticas similares al indicador de prcticas por consulta. En el mbito operativo se trata de un anlisis fundamental que se debe realizar mdico por mdico, especialidad por especialidad, para detectar problemas individuales o grupales que darn origen a sus correspondientes medidas correctivas. En el mbito de las gerencias servirn para: establecer desvos, revisar vademcum y formularios de prescripcin, determinar nuevas formas de contratacin de servicios, tomar medidas destinadas a controlar el gasto y para estimar los costos respectivos. Tambin sirven para evaluar la conducta prescriptiva de los mdicos en relacin con el diagnstico y la etapa evolutiva de un proceso clnico ("monitoreo de calidad clnica"). Valores observados: Los valores observados segn lo sealado son de 0,75 recetas por consulta, de alrededor de 2,5 medicamentos por receta, en consecuencia se estima 1.9 medicamentos por consulta q PROPORCIN DE CONSULTAS DE URGENCIA Frmula:
Total de consultas de urgencia ambulatorias efectuadas en un perodo (ao) Total de consultas ambulatorias en el mismo perodo x 100 = cons urg / 100 cons

Descripcin: Se supone que las consultas de urgencia deben ser relativamente menores que las consultas ambulatorias habituales. Una proporcin alta indicara un defecto en la provisin de servicios programados y de la atencin ambulatoria de primer nivel y, por ende, una escasa cobertura real. Valores observados: Los valores en sistemas con demandas medias y accesibilidad a la atencin programada en consultorio son del 10% de consultas de urgencia en el total de atenciones q PROMEDIO DE DIAS DE ESTADA Frmula:
Total de pacientes da correspondiente a los egresos de un perodo Total de egresos del mismo perodo = P.D. por egreso.

Descripcin: Es un indicador simple y demostrativo respecto de los estilos de conductas. Debera tomarse como un indicador complementario de la tasa egresos/100 beneficiarios/ao. Se debe agregar a este valor la proporcin de egresos clnicos y quirrgicos. En general, la proporcin de casos clnicos es inferior al de quirrgicos y partos, salvo en la poblacin de gerontes donde la proporcin se invierte. Valores observados: En la poblacin cubierta por la seguridad social y los sistemas de prepagos privados habitualmente es de 5 pacientes das por cada egreso. Para el caso de efectores pblicos es de 7 p.d.e.. ESTIMACION DE COSTOS Estos indicadores varan de acuerdo con el tipo de morbilidad y demanda, pero adems estn muy influidos por las modalidades contractuales vigentes en el sistema. En este sentido una modalidad capitada mostrar valores casi fijos, en cambio una modalidad contractual de pago por prestacin existirn amplias variaciones. Costos de la cobertura prestacional asistencial. Frmula:
Gasto asistencial mensual Nro. de beneficiarios = costo mensual por beneficiario

Descripcin: La estimacin de los costos se obtiene a travs del cociente entre el gasto y la produccin correspondiente. Para determinar el costo prestacional de un sistema de atencin mdica, el numerador es la sumatoria de los gastos producidos por el consumo mensual de las prestaciones que brinda el sistema y el denominador est representado por la poblacin cubierta. Si se deseara el costo total del sistema por beneficiario, debera incluirse en el numerador los costos administrativos, financieros, de marketing, etc., del sistema. Valores observados

Los valores observados muestran variaciones muy amplias dependientes del tipo de institucin y del plan de cobertura ofrecida (Obra Social, prepago, etc.). Los valores oscilan entre $10 y ms de $100 por beneficiario/mes. Costo Ambulatorio Asistencial Frmula:
Gasto Ambulatorio en un perodo (Mensual) Nro. de consultas en el mismo perodo = costo consulta vestida[20]

Descripcin: El gasto ambulatorio incluye los gastos por todo tipo de consultas y prcticas ambulatorias, pero en general excluye gasto de medicamentos ambulatorios y alta complejidad. Eventualmente pueden obtenerse indicadores que comprendan las exclusiones mencionadas. Valores observados: Con este indicador tambin se observan grandes variaciones dependiendo del modelo contractual y las patologas prevalentes correspondientes. Para obras sociales se observan valores entre $ 15 y $ 23 por consulta vestida. Costos por Internacin (Egreso) Frmula:
Gasto por internaciones en un perodo (mensual) Altas producidas en el mismo perodo = costo por egreso (alta)

Descripcin: Incluye todos los gastos originados durante la internacin cubiertos por el programa: cirugas, honorarios, prcticas, medicamentos, insumos, gastos sanatoriales, cuidados crticos y hospital de da. Valores observados: Se observan variaciones relacionadas con la modalidad contractual y las caractersticas regionales de los prestadores. Para obras sociales se observan valores entre $ 600 y $ 1.000. Para prepagos los valores son superiores hasta en un 100% o ms. Costos ambulatorios por profesional Este indicador est relacionado con el de costos ambulatorio pero a diferencia de aquel se utiliza para mostrar la actividad ambulatoria de profesionales en forma individual y su comparacin con el promedio de su especialidad Frmula:
gasto de prcticas e interconsultas ambulatorias solicitadas por un profesional en un perodo (mensual) = costo por consulta especializada vestida Nro. de consultas realizadas por el mismo profesional en el mismo perodo

Descripcin: El numerador incluye el gasto conformado por las consultas efectuadas y por todas las prcticas e interconsultas ambulatorias solicitadas por un profesional independientemente de quin las

hubiese realizado. Habitualmente no incluye gastos de medicamentos pero eventualmente pueden ser incluidos. El denominador son las consultas efectivamente realizadas en el mismo perodo por dicho profesional. Es interesante obtener el mismo indicador como promedio de cada especialidad a los efectos de elaborar a travs del tiempo estndares de referencia para cada institucin y regin. INDICADORES DE SATISFACCION DE LOS BENEFICIARIOS Y PRESTADORES. Estos indicadores sealan la opinin y participacin de los principales actores de un sistema de atencin mdica y adquieren relevancia a partir de la consigna empresarial "el cliente siempre tiene razn"[21]o de la mdica el paciente es el sujeto de la atencin. En general, desde el punto de vista comercial se trata de mostrar, ante la competencia y los potenciales clientes, que el sistema tiene pocas quejas. Descripcin de los indicadores prioritarios q PROPORCIN DE USUARIOS QUE INFORMAN INSATISFACCIN POR LA ATENCIN. Frmula:
Nmero de quejas total de beneficiarios x 100 = % de insatisfaccin por quejas

Descripcin: En rigor todos los sistemas tienen alguna forma de recoleccin de ndices de satisfaccin (o rechazo). Hoy los beneficiarios hacen llegar sus quejas con mayor frecuencia, en la medida que la organizacin lo permita. Otras veces se solicita la opinin de los afiliados o pacientes, a travs de encuestas, cuyos resultados ofician de indicadores de monitoreo en la medida que se efectan en forma sistemtica. Valores observados: La proporcin ptima de quejas debera tender a cero[22]. No existen valores de referencia ya que en general son datos internos que no se publican. Posiblemente cada institucin debera definir con una lnea de base para comparar a lo largo del tiempo q PROPORCION DE BENEFICIARIOS QUE ABANDONAN EL SISTEMA POR DECISION PROPIA Frmula:
Total de bajas de beneficiarios en un periodo (ao) total de beneficiarios cubiertos en el mismo periodo x 100 = % de bajas de beneficiarios

Descripcin: Este indicador es complementario del ndice de insatisfaccin mencionado anteriormente. Valores observados: Es utilizado por los sistemas de prepagos privados para analizar el movimiento de altas y bajas de sus beneficiarios y no se conocen los valores aceptables Tiene un alto valor comercial tanto su magnitud como las causas que provocaron la desafiliacin de la gente[23].. q PROPORCION DE PRESTADORES QUE RESCINDEN EL CONTRATO

Frmula:
Total de bajas de prestadores por especialidad en un periodo (ao) total de prestadores de la especialidad en el mismo periodo x 100 = % de bajas de prestadores

Descripcin: En sistemas con libertad de contratacin entre prestadores y gerenciadoras de redes, obras sociales y prepagos, estos indicadores marcan en qu medida el sistema no ofrece condiciones de trabajo que retengan a sus prestadores. Valores observados: No se dispone de informacin. q PROPORCIN DE PRESTACIONES ATENDIDAS FUERA DEL SISTEMA Frmula:
Total facturado fuera del sistema en un periodo (ao) total facturado en el mismo periodo x 100 = % fact fuera del sistema

Descripcin: En general se refiere a las prestaciones centrales (consultas y egresos) aunque pueden tener importancia otras prestaciones para situaciones especiales. Valores observados: Es llamativo que en nuestro pas, donde las comunicaciones entre los tres subsistemas - pblico, privado, y de la seguridad social- son tan fluidas, recin se est comenzando a emplear este tipo de indicadores. A su vez la seguridad social y los seguros privados han comenzado a preocuparse porque los hospitales pblicos, habitualmente no incluidos formalmente en la red de prestadores, han implementando herramientas legales y administrativas para reclamar cobros por las prestaciones realizadas a los beneficiarios de dichos prestatarios y obras sociales. INDICADORES DE RESULTADOS EPIDEMIOLOGICOS Son indicadores que evalan el peso de las patologas y/o problemticas a travs de las tasas de incidencia (casos nuevos) y de prevalencia (casos existentes) en un perodo. El conocimiento de estas tasas se obtiene a travs de estudios sobre mortalidad y morbilidad. La morbilidad a su vez puede ser conocida a travs de: estudios y relevamientos sobre la poblacin (permanente o peridicos) o a travs de la informacin de los servicios utilizados. En este ltimo caso se puede llegar a obtener datos de mortalidad especfica, como con el CONQUEST 2.0. Descripcin de los indicadores prioritarios q TASAS DE MORTALIDAD Frmula:
Total de bajas por defunciones de la poblacion cubierta en un periodo (ao) Total de la poblacion bajo cobertura en el mismo periodo x 1000 = /00 Mortalidad
0

Descripcin:

La evaluacin de las condiciones de salud se efecta a travs de indicadores positivos y negativos. La muerte configura la circunstancia negativa de la salud en el lmite definitivo. Es un fenmeno de fcil constatacin y buen registro. Otros indicadores que tambin evalan la nosalud son: muerte, enfermedad, discapacidad, insatisfaccin. Otros indicadores ms especficos son: mortalidad materna y mortalidad infantil. Tambin se pueden elaborar indicadores de mortalidad por causas especficas que estn referidas a estudios epidemiolgicos comparativos o de resultados clnicos por patologa. Un indicador relacionado con la mortalidad, pero de cierta complejidad, consiste en tratar de determinar cuntas muertes evit el programa, por comparacin con lo que hubiere ocurrido de no haberse implementado. Por ejemplo: AVISA : aos de vida sana AVPG :aos de vida productiva ganados Estos indicadores pueden determinar cunto cost en promedio salvar cada vida o cada ao de vida til ganada, preguntas centrales que se formulan los economistas de la salud, preocupados por descubrir los factores que posibiliten mejor calidad de vida con un gasto determinado o cmo obtener el mismo resultado con el mnimo costo. Valores observados: Muy pocos seguros privados (prepago) o de la seguridad social (obra social) u otros conocen la mortalidad de su poblacin beneficiaria. Como la estructura por edad y sexo es el factor determinante principal de la mortalidad, corresponde ajustar las tasas de mortalidad segn la estructura general de la poblacin de la jurisdiccin correspondiente La tasa de mortalidad general de la Repblica Argentina fue para 1997 de 7,6 por mil personas q DIAGNOSTICOS DE LOS EGRESOS. Frmula:
Subtotal de egresos por diagnstico en un periodo (ao) Total de egresos en el mismo periodo x 100 = % egresos por diagnostico

Descripcin: Las tasas de internacin por causas especficas permite evaluar el efecto de acciones para la prevencin de patologas y/o el xito de programas tendientes a disminuir los episodios de internacin. As, como ejemplo, si una poblacin laboral expuesta a polvos insalubres tiene altas tasas de internacin por patologas respiratorias, est indicando la ausencia de medidas preventivas o la poca efectividad de las adoptadas. Para los diagnsticos se utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades de OMS, en sus versiones CIE 9 o CIE 10) Tambin existe un tipo de informacin referida a las caractersticas de la internacin que ilustran sobre cierto tipo de problemas o comportamientos Nos referimos a la proporcionalidad de internaciones clnicas, quirrgicas y partos que componen la tasa de egresos. . Estos indicadores fueron desarrollados en el captulo de conductas diagnsticas y tratamiento. Uno de los indicadores ms importantes es la tasa de partos. Debe ser cotejada con el nmero de nacimientos registrados para detectar posibles incongruencias y analizada por grupos especficos como edad de la madre y otras caractersticas, visto las fuertes diferencias en las condiciones de fertilidad de las mujeres y los hbitos culturales condicionantes de los procesos de procreacin.

Valores observados: La distribucin por diagnstico depende de variables epidemiolgicas y vara segn el tipo de poblacin. En general el embarazo y parto ocupan el primer lugar y representan entre el 25% y 30% del total de egresos. q MOTIVOS DE LAS CONSULTAS Frmula:
Subtotal de motivo de consulta en un periodo (ao) Total de consultas en el mismo perodo x 100 = % de consultas por motivo

Descripcin: Adems de interesar como consumo de servicios se debe cruzar con los datos demogrficos para estimar las condiciones epidemiolgicas de la poblacin bajo cobertura y los grupos de riesgo que la componen. La comparacin entre perodos permite adems evaluar la eficacia de acciones de prevencin y de control de problemas. Existen modelos de clasificacin de motivos de consulta relacionados con problemas, utilizados por los programas de mdicos de cabecera (Casal y col 1997). Su simplicidad permite obtener buenos resultados sin complicar los sistemas administrativos y de recoleccin. Tambin, en la versin CIE 10 se incluye este abordaje. Valores observados: En estudios sobre consultas de mdicos de un primer nivel de atencin las tres primeras causas fueron: 1 sntomas somtico funcionales; 2 hipertensin; y 3 dolor abdominal. Sin duda los motivos de consultas varan segn el tipo de poblacin cubierta y los planes acordados. (Casal, E.R.; Husni, C.M.;1997) INDICADORES DE RESULTADOS CLINICOS Estos indicadores estn comenzando a ser utilizados en los sistemas gerenciados de la regin. Indican el resultado de los desempeos clnicos segn las patologas y por lo tanto estn vinculados con las enfermedades prevalentes. Tambin, estn influidos por las conductas prescriptivas de diagnstico y teraputicas. A nivel gerencial (no clnico asistencial) tiene importancia seleccionar un grupo de indicadores relevantes de los resultados globales clnicos tal como se ha expuesto en el captulo de efectividad del programa HEDIS 3.0. Descripcin de los indicadores prioritarios q PROPORCION DE CESAREAS Frmula:
Total de cesreas realizadas en un perodo (ao) Total de partos con o sin cesrea asistidos en el mismo perodo x 100 = % de cesreas

Descripcin: Este es un indicador clsico para evaluar calidad de la atencin del parto por parte de los equipos obsttricos. Los valores altos de nuestro medio expresaron originalmente el error de haber valorizado econmicamente ms a las cesreas frente a la atencin de un parto normal, partiendo de la valoracin del episodio quirrgico, obviamente ms complejo para las primeras. De todos modos, aunque se elimin en general la distincin en cuanto a la retribucin, las tasas

siguen siendo altas y dependen de otros factores vinculados con motivaciones profesionales y de las embarazadas[24] Revertir esta cultura profesional implica realizar un esfuerzo constante de educacin, supervisin y auditoria sobre el grupo profesional de ginecoobstetras Valores observados: Los valores observados en la Repblica Argentina en poblacin cubierta por la seguridad social o prepagos es alta, superando el 25% y siendo frecuente observar valores del 30% o ms. q TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Frmula:
Total de muertes perinatales en un perodo (ao) Total de nacidos vivos en el mismo perodo x 1000 = mortal. perinat / 1000 nac vivos

Descripcin: Tasa especifica vinculada a factores mltiples entre los cuales se encuentra el resultado de la atencin prenatal del parto y por lo tanto del desempeo institucional y profesional. q EXTENSION DEL CONTROL DEL CANCER CERVICAL Frmula: Una forma indirecta de conocer este resultado es obtener la razn de:
Total de papanicolau realizados en un ao Total de poblacin femenina entre 20 y 54 aos = Relac pap / pobla fem expuesta

Valores observados: No se dispone de informacin para el valor esperado, debe ser superior a 1 e inferior a 2 PAP / beneficiaria expuesta. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Avedis Donabedian. Garanta y Monitoreo de la Calidad de la Atencin Mdica. Un texto introductorio. Trabajo publicado originalmente en Silliamsburg Conference Report. 1988. Avedis Donabedian. La calidad de la atencin mdica. Definicin y mtodos de evaluacin. La Prensa Mdica Mexicana S.A. de C.V. Mexico D.F. 1997 Bosch Samuel J. Vazquez Eduardo M. Atencin Mdica Gerenciada: su definicin, historia y situacin actual. Medicina y Sociedad. Vol 21 N 3. 1998. Casal E.R.; Husni C.M. Grupos diagnsticos en atencin ambulatoria. Medicina y Sociedad. Vol 20 Nro. 4. Sep-Dic. 1997. CONQUEST 2.0. Computerized Needs Oriented Quality measurement Evaluation System. Internet: www.ahcpr.gov/qual/conquest.htm Freeman R. La competencia en el contexto de las polticas de reforma de la atencin mdica en Europa. International Journal for Quality in Health Care. Vol 10 N 5. 1998. Health Plan Employer data and Information Set. HEDIS 3.0. NCQA/National/Comity Quality Assurance 1996

Marracino C. Cambios y perspectivas de la atencin mdica en la red argentina. Medicina y Sociedad. Vol 21 Nro. 2. Abr-Jun 1998 Marracino C. Modalidades, modelos y sistemas de Atencin Mdica. Medicina y Sociedad e Instituto Universitario CEMIC. Fascculo 1. 1998 Marracino C.; Sosa C.; Abadie, J.P. Programa de monitoreo de Obra Social de la actividad minera. PROS. Banco Mundial. Ministerio de Salud de la Repblica Argentina. 1998. Mesa N. Costos Sanatoriales. FECLIBA. Federacin Clnicas y Sanatorios de la Provincia de Buenos Aires. Repblica Argentina. 1998. P.de Molinero I. Casariego M. Ministerio de Salud. Encuesta de utilizacin de servicios y gastos en Atencin Mdica. 1972. Paganini J.M. Novaes H. Indicadores de resultados. Manual de acreditacin de hospitales para Amrica Latina y el Caribe. OPS. FLH. 1992. Pampliega E.; Muszkats S. Demanda de Atencin Mdica por edad y sexo en una Obra Social. Medicina y Sociedad Vol 13 Nro. 5-6 Sep-Dic 1990. Pampliega E.; Muszkats S.; Eleta G.; Limoli M; Martinez E.; Catardo O. Perfiles de prctica mdica. Medicina y Sociedad Vol 14 Nro. 2 Abr-Jun 1991. Perrone N. Evaluacin de un sistema de salud. Programa de educacin a distancia: Calidad de la atencin mdica en servicios y sistemas de salud. Medicina y Sociedad, Fundacin Avedis Donabedian, Instituto Universitario CEMIC. Fascculo 1. 2000 Reale A. Material docente. Medicina y Sociedad. CEMIC. 1999. Repblica Argentina. Resolucin N 1200/95 INOS. Sistema de Estadsticas de Salud de Obras Sociales (S.E.S.O.S.). Repblica Argentina 1995 Resolucin N 650/97 - ANSAL y Resol. N 516/99 - Obras Sociales - Superintendencia de Servicios de Salud. Repblica Argentina BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Avedis Donabedian. Garanta y Monitoreo de la Calidad de la Atencin Mdica. Un texto introductorio. Trabajo publicado originalmente en Silliamsburg Conference Report. 1988. Health Plan Employer data and Information Set. HEDIS 3.0. NCQA/National/Comity Quality Assurance 1996 P.de Molinero I. Casariego M. Ministerio de Salud. Encuesta de utilizacin de servicios y gastos en Atencin Mdica. 1972. Pampliega E.; Muszkats S.; Eleta G.; Limoli M; Martinez E.; Catardo O. Perfiles de prctica mdica. Medicina y Sociedad Vol 14 Nro. 2 Abr-Jun 1991. Perrone N. Evaluacin de un sistema de salud. Programa de educacin a distancia: Calidad de la atencin mdica en servicios y sistemas de salud. Medicina y Sociedad, Fundacin Avedis Donabedian, Instituto Universitario CEMIC. Fascculo 1. 2000

GLOSARIO
Aceptabilidad: conformidad con las expectativas de pacientes y familiares.

CONQUEST 2.0: Es una de bases de datos en red, con capacidad de crecimiento indefinido en la medida que grupos de expertos incluyan indicadores y procedimientos con relacin a patologas an no abarcadas, o se convaliden nuevos procedimientos respecto de patologas ya analizadas. Demografa: Ciencia que estudia la poblacin en trminos de cantidad, distribucin y composicin. Efectividad : segn A. Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la morbilidad sobre una poblacin definida Eficacia: Es la capacidad de la ciencia y la tecnologa para lograr un resultado favorable en casos individuales, con independencia de los recursos o insumos necesarios. Eficiencia: Es la relacin costo/ beneficio por la que se obtiene la mejor calidad al menor costo posible. Expresa los resultados finales obtenidos en relacin con los costos en trminos de dinero, recursos y tiempo. Epidemiologa: Ciencia y mtodo de raciocinio inductivo que se utiliza en la investigacin y solucin de problemas de salud que conciernen a la comunidad. Equidad : distribucin de los recursos en funcin de las necesidades de los grupos HEDIS 3.0: Health Plan Employer Data and Information Set, es un conjunto de indicadores de resultado desarrollado por la NCQA (National Commity Quality Assurance) a mediados de la dcada del 90. Fue creado con el fin de proveer un instrumento apto para la evaluacin y comparacin de planes de cobertura en salud disponible en EE.UU. por parte de los clientes, compradores o consumidores. Indicador: Es una expresin matemtica, generalmente un cociente del tipo tasa, proporcin o razn aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lgico. Monitoreo: Es una actividad de evaluacin sistemtica de procesos y resultados as como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estndares establecidos.

Referencias
* Mdico Consultor en Organizacin y evaluacin de la atencin mdica. Responsable de emprendimientos y autor de trabajos orientados al mejoramiento de la calidad de la atencin mdica. ** Profesor jubilado UBA. Consultor en temas de organizacin y financiamientos de sistemas de salud y de salud mental. Autor de libros, artculos y propuestas sobre integracin local de los sistemas y programas de salud y de accin-asistencia social. *** Mdico sanitarista. Auditora mdica. [1] N.E: ver Glosario [2] N.E: INOS. Instituto Nacional de Obras Sociales, ente central de conduccin del sistema de obras sociales creado por la ley 18610 de 1972. [3] N.E: Traduccin : organizaciones para el mantenimiento de la salud [4] N.E: Ver glosario [5] N.E: Traduccin: necesidades computarizadas orientadas a medir calidad de los sistemas. Ver aclaracin en el Glosario

[6] N.E: organizacin profesional responsable del cuidado de la salud de un grupo de poblacin definido y que cobra por la modalidad de "capitacin". En los aos 70 EEUU promulga leyes especiales para promover y reglamentar este tipo de atencin prepaga. [7] N. de E: contratacin de gerenciamiento externo [8] N.E: traduccin del llamado "management care" que en otras ocasiones se denomina "salud gerenciada" cuyo significado es : la intervencin sistemtica, sostenida y organizada que intenta afectar favorablemente a la calidad y los costos de la atencin medica de una poblacin definida. [9] N.E : el ciclo propuesto por Donabedian reproduce en el sector salud el ciclo de Shewhart para las empresas: Planear, Hacer, Controlar, Actuar , ya mencionado en otros trabajos [10] N.E.: ver glosario [11] N.E: en la estrategia de calidad total o de mejoramiento continuo de la calidad se utiliza el concepto de Benchmarking o sea la comparacin de los resultados con las empresas de productos o de servicios ms exitosas [12] N.de E: a modo de ejemplo los autores solo mencionan alguno de los indicadores de vigilancia o monitoreo de los procesos administrativos y tcnicos que denominan "operatoria". Como estos valores son indispensables para la eficiencia de los sistemas que contratan a terceros es uno de los campos mas desarrollados.En nuestro pas han sido los indicios que tradicionalmente utilizo la auditoria mdica externa [13] Debito. [14] N.E: modalidad de pago basado en un valor de "capita" o sea por cada afiliado o beneficiario cubierto independientemente de su demanda de atenciones mdicas. [15] N.E.: los autores se refieren a grupos ms susceptibles a enfermar y morir por razones biolgicas o sociales [16] UTI: Unidad de terapia intensiva. [17] N.E: las modalidades descriptas por los autores son las bsicas o puras para la contratacin a terceros, en la actualidad se encuentran otras formas mixtas y variaciones de las anteriores. Ej.: pago por acto con limites o topes grupales, pago por da (per diem) , pago por grupos relacionados por diagnostico o patologa, leansing de camas de internacin, entre otros. [18] N.E: por ejemplo, prcticas de: laboratorio, imgenes, medicina nuclear, ECG, endoscopa, fisiokinesica y otras especialidades [19] N.E.: Los autores denominan conductas prescriptivas a las decisiones profesionales que afectan a los pacientes para arribar a un diagnostico e instituir tratamientos mdicos o quirrgicos. [20] N.E.: se denomina Consulta Vestida aquella prestacin que incluye una proporcin de prctica segn su frecuencia por afiliado. Ej: cada consulta de cardiologa incluye un ECG, cada consulta de oftalmologa menos de una unidad de campimetria [21] N.E.: a partir de la estrategia de Calidad Total implantadas en las empresas de productos y servicios, los usuarios, pacientes, clientes, han adquirido un real protagonismo y la satisfaccin de sus necesidades y expectativas la estrategia fundamental de esas organizaciones. [22] N.E.: en la actualidad estas quejas son consideradas oportunidades de cambio, es decir que no tienen connotacin punitiva hacia el servicio, personal cuestionado sino que ponen de relieve un problema que debe ser solucionado para mejorar.

[23] N.E: los sistemas privados de prepago se preocupan por evitar las prdidas de beneficiarios porque cuesta mas incorporar nuevos afiliados que mantener los existentes. [24] N.E.: un indicador mas preciso es la tasa de la primera cesrea por cuanto si esta indicacin no es mdicamente justificable origina nuevas cesreas en la misma paciente