Anda di halaman 1dari 22

FORMULARIUM BPJS

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK DAN SEDIAAN DAN KEKUATAN TERAPI RESTRIKSI 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 Fentanil 1. injeksi 0,05 mg/mL (i.v) -Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak ". at#h 1",5 m#g/jam res !n dengan ! i!id lainnya dan harus diberikan !leh $. at#h "5 m#g/jam tim medis yang da at melakukan resusitasi %. at#h 50 m#g/jam &at#h' untuk nyeri ada asien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik ! i!id. (era i harus dimulasi dari n!n ! i!id terlebih dahulu jika memungkinkan " )!dein 1. tab 10 mg ". tab "0 mg $ &etidin *nj 50 mg/mL (i.m/s.k/i.v) -Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat ada asien yang dira+at di ,umah -akit -tidak digunakan untuk nyeri kanker % -u.entanil *nj 5 m#g/mL (i.v) Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan !leh d!kter anestesi 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 /sam 0e.enamat 1. )a sul "50 mg ". (ab 500 mg " *bu r!.en 1. (ab "00 mg ". tab %00 mg $. -yr 100 mg / 5 mL %. -yr "00 mg / 5 mL $ )et! r!.en -u !sit!ria 100 mg -untuk nyeri sedang sam ai berat untuk asien yang tidak da at menggunakan analgetik se#ara !ral - emberian maksimal $ hari % )et!r!lak *nj $0 mg / mL -untuk nyeri sedang sam ai berat untuk asien yang tidak da at menggunakan analgetik se#ara !ral - emberian maksimal " hari 5 1atrium 2ikl!.enak 1. tab "5 mg ". tab 50 mg 3 &arasetam!l 1. tab 500 mg ". syr 1"0 mg / 5 mL $. tts 50 mg / 0,3 mL 4 (ramad!l *nj 50 mg / mL Hanya untuk nyeri sedang sam ai berat as#a ! erasi yang tidak da at menggunakan analgesik !ral. 1.3 ANTIPIRAI 1 /l! urin!l 1. tab 100 mg (idak untuk nyeri akut ". tab $00 mg " )!lkisin (ab $00 mg $ &r!benesid (ab 500 mg 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 5u ivakain *nj 5 mg/mL ( .v)
1|draft formularium BPJS RS Sariningsih

" 5u ivakain heavy )husus untuk analgesia s inal $ :til kl!rida % Lid!kain

*nj 5 mg/mL (H6l) 7 gluk!sa 89 -em r!t 100 mL 1. inj 19 (in.ltr) ". inj "9 (in.ltr / .v) $. inj 59 7 gluk!sa (dekstr!sa) 59 %. gel "9 5. sem r!t 109 *nhalasi *nhalasi 1. inj 50 mg/mL (i.v) ". inj 100 mg/mL (i.v) *nhalasi, gas dalam tabung *nhalasi, gas dalam tabung *nj 19 (i.v. b!lus) 6airan inhalasi "50 mL 1. serb inj 500 mg/am (i.v b!lus) ". serb inj 1000 mg/am (i.v) 1. tab 0,5 mg ". inj 0,"5 mg/mL (i.v/i.m/s.k) *nj 5 mg/mL (i.v/i.m) 1. inj 1 mg/mL (i.v) ". inj 5 mg/mL (i.v)

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 Hal!thane " *s!.lurane $ )etamine % 5 3 4 8 1itr!gen ;ksida ;ksigen &r! !.!l -ev!.lurane (i! ental

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 /tr! in " 2ia<e am $ 0ida<!lam 2a at digunakan untuk re medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum 2!sis rumatan ' 1 mg/jam ("% mg/hari) 2!sis re medikasi ' ",5 = 5 mg (hanya 1> emberian) 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 2eksametas!n " 2i.enhidramin $ : ine.rin % Hidr!k!rtis!n 5 )l!r.eniramin 3 L!ratadin 4 -etiri<ine . ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERA!UNAN .1 K"USUS 1 /tr! in " :.edrin % 1al!ks!n 5 1atrium 5ikarb!nat High /lert 0edi#ine 3 1atrium (i!sul.at 4 1e!stigmin .2 UMUM 1 )arb! /ds!rben " 0agnesium -ul.at #. ANTIEPILEPSI $ ANTIKON%ULSI

*nj 5 mg/mL (i.v/i.m) *nj 10 mg/mL (i.v/i.m) *nj 0,19 (i.v/s.k/i.m) *nj 100 mg/vial (ab % mg (ab 10 mg 1. tab 10 mg ". syr 5 mg/5mL *nj 0,"5 mg/mL *nj 50 mg/mL *nj 0,% mg/mL 1. tab 500 mg ". inj 8,%9 (i.v) *nj "59 (i.v) *nj 0,5 mg/mL (metilsul.at) (ab 0,5 ? -erbuk, kant!ng $0 ?

2|draft formularium BPJS RS Sariningsih

1 2ia<e am

" Fenit!in 1a -ediaan injeksi da at digunakan untuk status k!nvulsius $ Fen!barbital % )arbama<e in 5 0agnesium -ul.at Hanya digunakan untuk kejang ada reeklam sia dan eklam sia. (idak digunakan untuk kejang lainnya &. ANTIINFEKSI &.1 ANTELMINTIK &.1.1 Ant'()*nt*k Int'+t*na( " 0ebenda<!l $ &irantel &am!at

1. inj 5 mg/mL (i.v) Hanya untuk i.v ". lar rektal 5 mg/",5mL $. lar rektal 10 mg/",5mL 1. ka sul 50 mg ". ka sul 100 mg $. inj 100 mg/"mL %. inj 50 mg/mL 1. tab $0 mg ". tab 100 mg $. inj 50 mg/mL 1. tab "00 mg ". syr 100 mg/5mL 1. inj "09 ". inj %09

1. tab 100 mg ". tab 500 mg $. syr 50 mg/mL 1. tab s#!red 1"5 mg ". tab s#!red "50 mg $. tab 500 mg %. sus 1"5 mg/5mL (ab 100 mg

&.1.2 Ant*,*(a-*a 1 2ietilkarbama<in (idak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui &.2 ANTIBAKTERI &.2.1 B'ta Lakta) 1 /m!ksisilin

" /m isilin 3 -e.adr!ksil Hanya untuk asien ra+at ina yang sebelumnya menda atkan antibi!tik arenteral 8 -e.a<!lin 2igunakan ada r!.ilaksis bedah untuk men#egah terjadinya in.eksi luka ! erasi @ -e.e im 2a at digunakan untuk febrile neutropenia 10 -e.iksim Hanya untuk asien ra+at ina yang sebelumnya menda atkan antibi!tik arenteral dan enggunaannya b!leh dilanjutkan di rumah 11 -e.!taksim

1. #a s "50 mg ". tab 500 mg $. sir kering 1"5 mg/5mL %. sir kering "50 mg/5mL 1. serb inj "50 mg/vial ". serb inj 1000 mg/vial 1. ka s "50 mg ". ka s 500 mg $. syr kering 1"5 mg/5mL %. syr kering "50 mg/5mL -erb inj 1 ?/vial -erb inj 1 ?/vial 1. ka s 100 mg ". syr 100 mg/5mL 1. inj 500 mg/vial ". serb inj 1000 mg/vial

3|draft formularium BPJS RS Sariningsih

1$ -e.! era<!n 2a at digunakan untuk mengatasi in.eksi asien yang mengalami enurunan .ungsi ginjal 1% -e.ta<idim -(era i lini ketiga sediaan injeksi/in.us -2iberikan ke ada asien yang telah resisten dengan antibi!tika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 15 -e.triaks!n 13 -e.ur!ksim -ediaan injeksi hanya untuk r!.ilaksis bedah abd!men, (!raks (cardiac atau non cardiac) &.2.2 Ant*.akt'-* La*n &.2.2.1 T't-a+*k(*n 1 2!ksisiklin -ediaan 50 mg hanya untuk enggunaan ada mata dan kulit &.2.2.2 K(/-a),'n*k/( 1 )l!ram.enik!l

-erb inj 1000 mg/vial -erb inj 1000 mg/vial

-erb inj 1000 mg/vial 1. tab "50 mg ". tab sal 500 mg $. serb inj 450 mg/vial 1. )a s 50 mg ". )a s 100 mg 1. ka s "50 mg ". ka s 500 mg $. sus 1"5 mg/5mL %. serb inj 1000 mg/mL (ab %80 mg -us "%0 mg (ab @30 mg

&.2.2.3 Su(,a$T-*)'t/0-*) 1 )!trim!ksa<!l (de+asa) k!mbinasi' -ul.amet!ksa<!l %00 mg (rimet! rim 80 mg " (ia 5 mL sus ensi -ul.amet!ksa<!l "00 mg (rimet! rim %0 mg $ )!trim!ksa<!l .!rte k!mbinasi -ul.amet!ksa<!l 800 mg (rimet! rim 130 mg &.2.2. Mak-/(*d 1 /<itr!misin " :ritr!misin $ )laritr!misin % )lindamisin 5 - iramisin 2a at digunakan untuk t!ks! lasm!sis ada kehamilan &.2.2.# A)*n/1(*k/+*da 1 /mikasin Hanya digunakan untuk in.eksi !leh bakteri gram negati. yang resisten terhada gentamisin " ?entamisin $ )anamisin &.2.2.& Ku*n/(/n 1 Lev!.l!ksasin

1. tab "50 mg ". tab 500 mg $. syr kering "00 mg/5mL 1. ka s "50 mg ". tab 500 mg $. sir "00 mg/5mL (ab 500 mg 1. ka s 150 mg ". ka s $00 mg 1. tab "50 mg ". tab 500 mg *nj "50 mg/mL 1. inj 10 mg/mL ". inj %0 mg/mL $. inj 80 mg/mL *nj 1000 mg/vial 1. tab 500 mg

4|draft formularium BPJS RS Sariningsih

(idak digunakan untuk asien usia A 18 tahun " ;.l!ksasin $ -i r!.l!ksasin (idak digunakan untuk asien usia A 18 tahun &.2.2.2 La*n$La*n 1 0er! enem a. Hanya untuk tera i lini ketiga yang terbukti :-5L !siti. b. &emeriksaan kultur harus dilakukan. Bika bakteri enyebab masih sensiti. terhada antibi!tik lini satu maka mer! enem dihentikan dan diganti dengan antibi!tik yang sesuai #. (idak untuk r!.ilaksis bedah, ke#uali bedah jantung " 0etr!nida<!l

". in. 5 mg/mL 1. tab "00 mg ". tab %00 mg 1. tab s#!red 500 mg ". in. " mg/mL 1. serb inj 500 mg/vial ". serb inj 1000 mg/vial

1. tab "50 mg ". tab 500 mg $. su 500 mg %. !vula 500 mg 5. syr 1"5 mg/5mL 3. lar in. 5 mg/mL 1. tab "50 mg ". tab %00 mg $. tab 500 mg

&.3 ANTIINFEKSI K"USUS &.3.2 Ant*tu.'-ku(/+*+ 1 :tambut!l - 2a at digunakan untuk anduan ;/( kateg!ri ", taha lanjutan -1 tab/ 15kg 55, maksimal selama % bulan lanjutan emberian $> seminggu -2igunakan untuk (5 02, " *s!nia<id -2a at digunakan untuk r!.ilaksis (5 ada anak -10 mg/kg 55, maksimal 3 bulan setia hari -2a at digunakan untuk r!.ilaksis (5 ada ;2H/ de+asa -1 tab ($00mg)/hari, maksimal 3 bulan $ &ira<inamid -2igunakan untuk (5 02, -"0-$0mg/kg55 % -tre t!misin -2a at digunakan untuk aduan ;/( kat ", taha a+al -15mg/kg55 maksimal " bulan ertama, emberian setia hari -2igunakan untuk (5 02, &.3.3 Ant*+'0t*k Sa(u-an K')*3 1 /sam &i emidat &. ANTIFUNGI &. .1 Ant*,un1* S*+t')*k 1 /m.!terisin 5 " Fluk!na<!l 2a at digunakan untuk kandidiasis sistemik $ ?rise!.ulvin (micronized) 2iminum bersamaan dengan makanan / minuman mengandung lemak

1. tab 100 mg ". tab $00 mg

(ab 500 mg -erb inj 1000 mg/vial

)a s %00 mg *nj 50 mg/10mL (i.v) 1. ka s 50 mg ". ka s 150 mg $. inj " mg/mL 1. tab 1"5 mg ". tab scored "50 mg $. tab 500 mg

5|draft formularium BPJS RS Sariningsih

% )et!k!na<!l 2a at digunakan untuk kasus-kasus s esialistik 5 1istatin 2a at digunakan untuk in.eksi jamur !ral &.# ANTIPROTO4OA &.#.1 Ant*a)u.a dan Ant*1a-d*a+*+ 1 0etr!nida<!l

(ab "00 mg 1. tab salut 500.000 C* ". sus 100.000 C*/mL 1. tab "50 mg ". tab 500 mg $. su 500 mg %. !vula 500 mg 5. syr 1"5 mg/5mL )a s 100 mg )a sul *nj 80 mg/mL -erb inj 30 mg/mL (i.v/i.m) 1. tab "00 mg ". tab """ mg $. tab "50 mg %. inj "59 (i.v) (ab 15 mg 1. tab "00 mg ". tab %00 mg 1. tab 10 mg ". tab %0 mg

&.#.2 Ant*)a(a-*a &.#.2.1 Untuk P'n5'1a3an 1 2!ksisiklin &.#.2.2 Untuk P'n1/.atan 1 /ntimalaria )!mbinasi -ul.ad!ksin 500 mg &irimetamin "5 mg " /rtemeter $ /rtesunat 3 )uinin 2a at digunakan untuk malaria serebral 4 &rimakuin &.& ANTI%IRUS &.&.1 Ant*3'-0'+ 1 /sikl!vir 2. ANTIMIGREN 2.1 PROFILAKSIS 1 &r! an!l!l

2.2 SERANGAN AKUT 1 :rg!tamin (ab 1 mg 2a at digunakan untuk serangan migren akut " )!mbinasi (ablet :rg!tamin 1 mg )a.ein 50 mg 6. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 6.1 "ORMON dan ANTI"ORMON 1 2eksametas!n 1. tab 0,5 mg ". tab % mg $. inj 5 mg/mL " 0edr!ksi r!gester!n asetat 1. tab 100 mg 2a at digunakan untuk kanker end!metrium ". tab "50 mg $. tab 500 mg %. inj "00 mg/mL $ 0etil rednis!l!n 1. tab % mg ". tab 13 mg 7. ANTIPARKINSON 1 )!mbinasi )a sul 5ensera<id "5 mg
6|draft formularium BPJS RS Sariningsih

Lev!d! a 100 mg " &rami eks!l $ ,! inir!l % (riheksi.enidil 18. OBAT 9an1 MEMPENGARU"I DARA" 18.1 ANTIANEMI 1 /sam .!lat " Ferr! -ul.at $ )!mbinasi Ferr! -ul.at "00 mg /sam F!lat 0,"5 mg % -ian!k!balamin (vitamin 51") 18.2 OBAT 9an1 MEMPENGARU"I KOAGULASI 1 /sam traneksamat Cntuk erdarahan masi. atau ber !tensi erdarahan D 300 ## " Fit!menadi!n (Eitamin )1) a. 2!sis untuk bayi baru lahir 1 mg b. 2!sis untuk bayi rematur 0,5 mg 11. PRODUK DARA" dan PENGGANTI PLASMA 11.1 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 1 /lbumin -erum 1!rmal (human albumin) a. untuk luka bakar tingkat " dan kadar albumin A $g/dL b. untuk lasma.eresis #. untuk bayi dan anak dengan kadar albumin A $ g/dL dan / atau untuk kasus eri! erati., dan / atau untuk sindr!m ne.r!tik d. hanya diberikan a abila terda at k!ndisi re sy!k atau sy!k, dan / atau untuk kasus asites yang masi./intens dengan enekanan !rgan erna.asan atau erut " )!l!id H:- 50 1$0.000 -Cntuk kekurangan #airan ada kasus hi !v!lemik -0eningkatkan risik! kematian ada gagal ginjal kr!nik $ Modified fluid gelatine 50 $0.000 Cntuk kekurangan #airan ada kasus hi !v!lemik 12. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN 12.1 ANTISEPTIK 1 Hidr!gen &er!ksida " )l!rheksidin Cntuk dien#erkan bila akan digunakan $ &!vid!n *!din 12.2 DESINFEKTAN 1 :tan!l 409 " )alsium Hi !kl!rit $ &ara.!rmaldehid

1. tab :, 0,$45 mg ". tab :, 0,450 mg 1. tab sal " mg ". tab sal % mg $. tab sal 8 mg (ab " mg 1. tab 0,% mg ". tab 1 mg $. tab 5 mg 1. tab salut $00 mg ". syr 15 mg/5mL (ablet -alut 1. tab 50 m#g ". inj 500 m#g/mL 1. tab 500 mg ". inj 50 mg/mL $. inj 100 mg/mL 1. tab sal 10 mg ". inj " mg/mL (i.m)

1. inj 59 ". inj "59

Lar in. 39 Lar in. %9

6airan $9 Lar 159 Lar 100 mg/mL 6airan 409 -erbuk 1. Lar bu..er 109 ". tab 1 ?

7|draft formularium BPJS RS Sariningsih

13. DIURETIK dan OBAT untuk "IPERTROFI PROSTAT 13.1 DIURETIK " Fur!semid $ Hidr!kl!r!tia<id % )!mbinasi - ir!n!lakt!n "5 mg (iabuta<id ",5 mg 5 0anit!l 3 - ir!n!lakt!n 13.2 OBAT untuk "IPERTROFI PROSTAT $ Finasterid 1 . "ORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI 1 .1 ANTIDIABETES 1 .1.1 Ant*d*a.'t'+ O-a( 1 /karb!se " ?libenklamid 5 ?lime irid

1. tab %0 mg ". inj 10 mg/mL (i.v/i.m) 1. tab 1",5 mg ". tab "5 mg (ablet Lar in.us "09 1. tab "5 mg ". tab 100 mg (ab 5 mg

4 0et.!rmin 1 .1.2 Ant*d*a.'t'+ Pa-'nt'-a( 1 Human Insulin a. Cntuk diabetes melitus ti e 1 harus dimulai dengan human insulin b. Fanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin 1. short acting &ada k!ndisi khusus (misal' eri! erati.) maka diabetes melitus ti e " da at langsung diberikan insulin ". intermediate acting Cntuk diabetes melitus ti e 1 atau ti e " yang tidak terkendali dengan g!l!ngan sul.!nil urea dan !bat diabetes !ral $. mix insulin " Analog Insulin 1. rapid acting &ada k!ndisi khusus (misal' eri! erati.) mkaa diabetes melitus ti e " da at langsung diberikan insulin ". long acting Cntuk diabetes melitus ti e 1 atau ti e " yang tidak terkendali dengan g!l!ngan sul.!nil urea dan !bat diabetes !ral $. mix insulin

1. tab 50 mg ". tab 100 mg 1. tab ",5 mg ". tab 5 mg 1. tab 1 mg ". tab " mg $. tab $ mg %. tab % mg 1. tab 500 mg ". tab 850 mg *nj 100 C*/mL (vial, cartridge disposible, penfill cartridge)

*nj 100 C*/mL (vial, cartridge disposible, penfill cartridge)

1 .2 "ORMON KELAMIN dan OBAT 9an1 MEMPENGARU"I FERTILITAS


8|draft formularium BPJS RS Sariningsih

1 .2.1 P-/1'+t/1'n 1 Hidr!ksi &r!gester!n " 0edr!ksi &r!gester!n /setat Hanya untuk amen!rea sekunder, erdarahan uterus abn!rmal dan end!metri!sis $ 1!retister!n Hanya untuk amen!rea sekunder, erdarahan uterus abn!rmal dan end!metri!sis 1 .2.2 K/nt-a+'0+* 1 .2.2.1 K/nt-a+'0+* O-a( 1 2es!gestrel " )!mbinasi 2es!gestrel 150 m#g :tinilestradi!l "0 m#g $ )!mbinasi Lev!n!rgestrel 150 m#g :tinilestradi!l "0 m#g % Linester!l 1 .2.2.2 K/nt-a+'0+* Pa-'nt'-a( 1 )!mbinasi 0edr!ksi r!gester!n asetat 7 estradi!l si i!nat " 0edr!ksi &r!gester!n /setat 1 .2.2.3 K/nt-a+'0+* AKDR :IUD; 1 6! er ( 1 .2.2. K/nt-a+'0+* I)0(an 1 :t!n!gestrel " Lev!n!rgestrel 1 .2.2.# La*n$La*n 1 )l!mi.en -itrat " 5r!m!kri tin Cntuk hi er r!laktinemia dan hi !g!nadisme ada ria 1 .3 "ORMON TIROID dan ANTITIROID 1 Lev!tir!ksin " $ % 5 Lug!l &r! ilti!urasil )arbima<!l (iama<!l

*nj 1"5 mg/mL 1. tab 5 mg ". tab 10 mg (ab 5 mg

(ab 45 m#g (ablet (ablet (ab 5 mg *nj de !t "5 mg 7 5 mg *nj de ! 150 mg -et / 5uah *m lan 38 mg *m lan " r!ds, 45 mg ($-% thn) (ab 50 mg (ab ",5 mg 1. tab 50 m#g ". tab 100 m#g Larutan (ab 100 mg (ab 5 mg 1. tab 5 mg ". tab 10 mg 1. tab 0,5 mg ". inj 5 mg/mL 1. tab 10 mg ". serb inj 100 mg/vial 1. tab % mg ". tab 8 mg $. tab 13 mg %. inj 1"5 mg/vial 5. inj "50 mg/vial (ab 5 mg *nj 10 mg/mL

1 . KORTIKOSTEROID 1 2eksametas!n " Hidr!k!rtis!n $ 0etil rednis!l!n *njeksi hanya digunakan untuk kasus s esialistik, digunakan dalam +aktu relati. singkat % &rednis!n 5 (riamsin!l!n 1#. OBAT KARDIO%ASKULER 1#.1 ANTIANGINA

9|draft formularium BPJS RS Sariningsih

1 /ten!l!l " 2iltia<em H6l % *s!s!rbid 2initrat (*-21) 1#.2 ANTIARITMIA 1 /mi!dar!n Cntuk kasus ra+at ina " 2ig!ksin

(ab 50 mg (ab $0 mg (ablet 1. tab "00 mg *nj 150 mg/$mL 1. tab 0,"5 mg ". inj 0,"5 mg/mL *nj 5 mg/5mL *nj 100 mg, vial (i.v) 1. tab 10 mg ". inj 1mg/mL (i.v) 1. tab 80 mg ". inj ",5 mg/mL

$ 2iltia<em H6l % Lid!kain 5 &r! an!l!l Cntuk kasus-kasus dengan gangguan tir!id 3 Eera amil Cntuk aritmia su raventrikuler 1#.3 ANTI"IPERTENSI 6atatan ' &emberian !bat antihi ertensi harus didasarkan ada rinsi d!sis titrasi, mulai dari d!sis terke#il hingga ter#a ai d!sis dengan outcome tekanan darah terbaik. 1 /ml!di in 1. tab 5 mg ". tab 10 mg " /ten!l!l 1. tab 50 mg ". tab 100 mg $ 5era r!st -!dium (ab "0 m#g Cntuk hi ertensi ulm!nal % 5is! r!l!l (ab 5mg Hanya untuk kasus hi ertensi 5 2iltia<em 1. tab $0 mg a. untuk hi ertensi berat ". )a s -, 100 mg b. untuk hi ertensi berat atau angina ekt!ris ada $. )a s -, "00 mg kasus ra+at ina %. serb inj 10 mg/10mL a #. untuk hi ertensi berat atau angina ekt!ris ada 5. inj "5 mg/5mL b kasus ra+at ina 3. serb inj 50 mg/vial # 3 2!ksa<!sin 1. tab 1 mg ". tab " mg 4 Hidr!kl!r!tia<id (ab "5 mg 8 *mida ril 1. tab 5 mg ". tab 10 mg @ *rbesartan 1. tab 150 mg Cntuk hi ertensi yang int!leransi terhada /6: inhibit!r ". tab $00 mg 10 )andesartan 1. tab 8 mg Cntuk hi ertensi yang int!leransi terhada /6: inhibit!r ". tab 13 mg 11 )a t! ril 1. tab 1",5 mg ". tab "5 mg $. tab 50 mg 1" )l!nidin 1. tab 0,15 mg Cntuk hi ertensi berat ada kasus ra+at ina ". inj 150 m#g/mL 1$ )l!ratalid!n (ab 50 mg 1% Lisin! ril 1. tab 5 mg ". tab 10 mg $. tab "0 mg 15 0etild! a (ab sal "50 mg -elekti. untuk +anita hamil 13 1i.edi in 1. ka s 10 mg
10 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

Hanya untuk reeklam sia dan t!k!litik 14 18 1@ "0 1ikardi in &erind! rilarginin &r! an!l!l ,ami ril

"1 (elmisartan Cntuk hi ertensi yang int!leransi terhada /6: inhibit!r "" Ealsartan Cntuk hi ertensi yang int!leransi terhada /6: inhibit!r "$ Eera amil 1#. ANTIAGREGASI PLATELET 1 /sam asetilsalisilat (aset!sal) " )l! id!grel 1. hanya digunakan untuk emasangan sten jantung ". saat akan dilakukan tindakan &(6/ diberikan %-8tab ,umatan 1 tab/hari selama 1 tahun $. asien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established peripheral arterial disesase (&/2) %. asien yang menderita sindr!m k!r!ner akut ' 1;1 -(:0* (unstable angina) dan -(:0* 5. hati-hati interaksi !bat ada asien yang menggunakan !bat-!bat g!l!ngan proton pump inhibitor (&&*) $ -il!sta<!l Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (&/2) dan asien yang tidak da at diberikan asam asetil salisilat 1#.# OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 5is! r!l!l Hanya untuk gagal jantung kr!nis dengan enurunan .ungsi ventrikular sist!lik yang sudah terk!m ensasi " 2ig!ksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial .ibrilasi atau sinus takikardia $ Fur!semid % *s!s!rbid 2initrat Cntuk gagal jantung akut 5 )a t! ril 3 )arvedi!l Hanya untuk gagal jantung k!ngesti. kr!nik 4 - ir!n!lakt!n 8 ,ami ril

". tab -, "0 mg $. tab -, $0 mg *nj 10 mg/vial (ab 5 mg (ab 10 mg 1. tab ",5 mg ". tab 5 mg $. tab 10 mg 1. tab %0 mg ". tab 80 mg 1. tab 80 mg ". tab 130 mg 1. tab 80 mg ". tab "%0 mg 1. tab 80 mg ". tab 100 mg (ab 45 mg

(ab 100 mg

1. tab ",5 mg ". tab 5 mg 1. tab 0,"5 mg ". inj 0,"5 mg/mL 1. tab %0 mg ". inj 10 mg/mL (i.v/i.m) *nj 10 mg/ 10 mL

1. tab 1",5 mg ". tab "5 mg $. tab 50 mg )a s 3,"5 mg (ab "5 mg 1. tab 5 mg

11 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

". tab 10 mg 1#.& OBAT untuk S<OK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 2!butamin Hanya untuk in.ark mi!kard akut dan dek!m ensasi k!rdis akut " 2! amin Hanya untuk sy!k kardi!genik, dek!m ensasi k!rdis akut dan sy!k se tik $ : ine.rin (adrenalin) % 1!re ine.rin 1#.2 ANTI"IPERLIPIDEMIA 1 Fen!.ibrat Hanya untuk hi ertrigliseridemia dengan kadar (rigliserida D "50 mg/dL " ?em.ibr!<il Hanya untuk hi ertrigliseridimia (idak dianjurkan diberikan bersama statin $ )!lestiramin % &ravastatin a. hanya untuk hi erli idemia dengan kadar L2LD130mg ada enyakit jantung k!r!ner dan diabetes melitus disertai makr!albuminuria b. emberian selama 3 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali 5 -imvastatin a. kadar L2L D 130 mg/dL untuk asien tan a k!m likasi diabetes melitus / &B) b. kadar L2L D 100 mg/dL untuk asien &B) #. kadar L2L D 1$0 mg/dL untuk asien diabeter melitus -etelah 3 bulan dilakukan evaluasi ketaatan asien terhada k!ntr!l diet dan emeriksaan lab!rat!rium L2L dilam irkan setia 3 bulan 1&. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 1&.1 ANTIAKNE 1 /sam ,etin!at 1&.2 ANTIBAKTERI 1 /ntibakteri, k!mbinasi 5asitrasin 500 C*/? &!limiksin 5 10.000 C*/? " )l!ram.enik!l $ 1atrium Fusidat % &erak -ul.adia<in Hanya untuk luka bakar 1&.3 ANTIFUNGI 1 /nti.ungi, k!mbinasi /sam ben<!at 39 /sam salisilat $9 " )et!k!na<!l Hanya untuk dermat!.it!sis yang berat $ )l!trima<!l 1. inj "5 mg/mL ". inj 50 mg/mL $. inj 1",5 mg/mL *nj %0 mg/mL *nj 1mg/mL *nj 1 mg/mL 1. ka s 100 mg ". ka s $00 mg 1. ka s $00 mg ". ka s 300 mg -erb % ? 1. tab 10 mg ". tab "0 mg

1. tab sal 10 mg ". tab sal "0 mg

)rim 0,19 -ale -ale kulit "9 1. sale "0 mg/? ". krim "0mg/? 1. krim 19 ". krim "9

-ale 1. krim "9 ". s#al s!l "9 (ab vagina 100 mg

12 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

% 0ik!na<!l 5 1istatin 1&. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 5etametas!n " 2es!ksimetas!n $ 2i.luk!rt!l!n Ealerat % Flusin!l!n /set!nid 5 Hidr!k!rtis!n 3 )alamin 4 0!metas!n Fur!at 1&.# ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 &ermetrin " -ale "-% k!mbinasi /sam -alisilat "9 5elerang %9 1&.& KAUSTIK 1 &erak 1itrat " &!likresulen Cntuk servisitis $ &!d!.ilin 1&.2 KERATOLITIK 1 /sam -alisilat " Coal Tar $ Crea 1&.6 LAIN$LAIN 1 /sam -alisilat " 5edak -alisil 12. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN$LAIN 12.1 ORAL 1 ?aram ;ralit k!mbinasi 1atrium kl!rida 0,5"? )alium kl!rida 0,$0 ? (rinatrium sitrat dihidrat 0,58? ?luk!sa anhidrat ",4? " )alium )l!rida $ )alium /s artat % 1atrium 5ikarb!nat 5 Gin# Cntuk anak usia D " tahun 12.2 PARENTERAL 1 Larutan mengandung /sam /min! " Larutan mengandung :lektr!lit $ Larutan mengandung )arb!hidrat

1. serb "9 ". krim "9 (ab vaginal 100.000 C*/tab 1. krim 0,5 mg/? ". krim 0,19 $. sale 0,19 1. krim 0,"59 ". sale 0,"59 $. gel 0,059 -ale berlemak 0,19 1. krim 0,0"59 ". sale 0,0"59 1. krim 19 ". krim ",59 &!ti! )rim 0,19 )rim 59 -ale

Larutan "09 Larutan (ingtur "59 1. sale "9 ". sale 59 $. sale 109 Lar 59 )rim 109 Larutan 0,19 -erb "9 -erb untuk "00 mL air

1. tab sia larut $00 mg ". tab -, 300 mg (ab $00 mg (ab 500 mg 1. syr 10 mg/mL

13 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

% Larutan mengandung )arb!hidrat 7 :lektr!lit 5 Larutan mengandung Li id 12.3 LAIN$LAIN 1 /ir untuk *njeksi " /ir untuk *rigasi $ 0anit!l 16. OBAT UNTUK MATA 1 0anit!l Cntuk glauk!ma 16.1 ANESTETIK LOKAL 1 (etrakain 16.2 ANTIMIKROBA 1 /m.!terisin 5 " /sikl!vir Hanya untuk kasus keratitis he erti.!rmis $ ?entamisin % )l!ram.enik!l 5 1atamisin Hanya untuk kasus kerat!mik!sis 3 Lev!.l!ksasin Hanya digunakan untuk ! erasi intra!kular, keratitis, ! erasi katarak dan in.eksi berat 4 0!ksi.l!ksasin 16.3 ANTIINFLAMASI 1 5etametas!n " Flu!r!met!l!n $ ;l! atadin (idak untuk r!.ilaksis alergi % &rednis!l!n Hanya untuk kasus trans lantasi k!rnea atau in.eksi berat (uveitis atau panuveitis) 16. ANTIMIDRIATIK 1 /tr! in

/m ul "5 mL Lar in. 1000 mL Lar in. "09 Lar in.us "09 (etes mata 0,59 1. sale mata 19 ". sale mata $9 -ale mata $9 1. sale mata 0,$9 ". tetes mata 0,$9 1. tetes mata 0,59 ". tetes mata 19 $. sale mata 19 1. tetes mata 50 mg/mL ". tetes mata 59 (etes mata 0,59 (etes mata 0,59 (etes mata 1 mg/mL (etes mata 0,19 (etes mata 0,19 (etes mata 10 mg/mL

" H!matr! in $ (r! ikamid 16.# MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 /seta<!lamid (ab "50 mg -(idak diberikan dalam jangka anjang -Hati-hati emberian ada asien dengan gangguan .ungsi hati " ?liserin Lar 509 $ Latan! r!st 1. tetes mata 0,0059 Hanya untuk asien yang tidak memberikan res !n ada ". tetes mata 0,019 tim!l!l % &il!kar in (etes mata "9 5 (im!l!l 1. tetes mata 0,"59 ". tetes mata 0,59 3 (rav! r!st (etes mata 0,00%9
14 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

1. tetes mata 0,59 ". tetes mata 19 (etes mata "9 (etes mata 19

Hanya untuk asien yang tidak memberikan res !n dengan tim!l!l 16.& LAIN$LAIN 1 2inatrium :detat " )arb!ksimetilselul!sa $ )!mbinasi ' 1atrium )l!rida 8,33% mg )alium )l!rida 1,$" mg % 1atrium Flu!resein 2iagn!stik trauma kimia 17. OKSITOSIK 1 0etilerg!metrin " ;ksit!sin 28. PSIKOFARMAKA 28.1 ANTIANSIETAS 1 /l ra<!lam a. Hanya da at direse kan !leh 2!kter - esialis )esehatan Bi+a dan *nternist &sik!s!matik b. Hanya untuk kasus ' -Panic attack -Panic disorder " 2ia<e am $ )l!ba<am % L!ra<e am 28.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 /mitri tilin " Flu!ksetin Cntuk ' a. 2e resi may!r b. ?angguan obsesive compulsive $ 0a r!tilin H6l % -ertralin 28.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 1 )l!mi ramin a. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy b. ?angguan obsesive compulsive

(etes mata 0,$59 (etes mata (etes mata ",5 mg/mL (etes mata "9 1. tab sal 0,1"5 mg ". inj 0," mg/mL *nj 10 C*/mL 1. tab 0,"5 mg ". tab 0,5 mg $. tab 1 mg

1. tab " mg ". tab 5 mg $. inj 5 mg/mL (i.v) (ab 10 mg 1. tab 0,5 mg ". tab 1 mg $. tab sal " mg (ab sal "5 mg 1. ka s 10 mg ". ka s "0 mg 1. tab sal "5 mg ". tab sal 50 mg (ab sal 50 mg (ab "5 mg

28. ANTIPSIKOSIS 1 Flu.ena<in Hanya untuk m!n!tera i rumatan ada asien s#hi<! renia yang tidak da at menggunakan tera i !ral " Hal! erid!l *njeksi hanya untuk ' a. )asus kedaruratan sikiatrik (tidak untuk jangka anjang

*nj "5 mg/mL (i.m) 1. tab 0,5 mg ". tab 1,5 mg $. tab " mg %. tab 5 mg

15 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

b. Hanya untuk m!n!tera i rumatan ada asien s#hi<! renia yang tidak da at menggunakan tera i !ral $ )l!r r!ma<in

% )l!<a in Hanya untuk eng!batan sik!sis yang sudah resisten terhada anti sik!tik lain -Hanya untuk s#hi<! renia yang resisten / int!leran -Lakukan #ek leuk!sit se#ara berkala (hati-hati agranul!sit!sis) 5 ;lan<a ine 1. tab sal 5 mg a. 0!n!tera i s#hi<! renia ". tab sal 10 mg b. Ad unctive treatment ada kasus bi !lar yang tidak $. injeksi 10 mg/ "mL memberikan res !n dengan emberian litium atau Eal r!at -ediaan injeksi ' 2i erlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak memberikan res !n dengan tera i lini ertama -(idak b!leh digunakan untuk emakaian jangka anjang -Hanya untuk agitasi akut ada enderita s#hi<! renia 3 ,is erid!n 1. tab sal 1 mg a. 0!n!tera i s#hi<! renia ". tab sal " mg b. /djun#tive treatment ada asien bi !lar yang tidak $. tab $ mg memberikan res !n dengan emberian lithium atau val r!at 4 (ri.lu! era<in (ab sal 5 mg 8 Huetia in 1. tab -, "00 mg a. Cntuk s#hi<! renia ". tab -, $00 mg b. Cntuk asien bi !lar yang tidak memberikan res !n $. tab -, %00 mg terhada emberian lithium atau val r!at 28.# OBAT untuk AD"D :Attention Deficit Hyperactivity Disorder; 1 0etil.enidat 1. tab -, 10 mg ". tab -, "0 mg 28.& OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 1 Litium )arb!nat 1. tab "00 mg Harus dilakukan emeriksaan .ungsi ginjal dan ". tab %00 mg mem!nit!r kadar lithium " Eal r!at 1. tab sal "50 mg ". tab -, 500 mg $. tab sal enterik "00 mg 21. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENG"AMBAT KOLINESTERASE 21.1 PENG"AMBAT dan PEMA!U TRANSMISI NEUROMUSKULER 1 /trakurium 1. injeksi "5 mg / ",5 mL Hanya untuk tindakan anestesi dan asien *6C yang memerlukan karena menggunakan ventilat!r " 1e!stigmin *nj 0,5 mg/mL $ ,!kur!nium *nj 50 mg/5mL (i.v) % -uksinilk!lin 1. inj "0 mg/mL
16 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

5. tetes " mg/mL 3. inj 5 mg/mL (i.m) 4. inj 50 mg/mL 1. tab sal "5 mg ". tab 100 mg $. injeksi 5 mg/mL (i.m) 1. tab "5 mg ". tab 100 mg

". inj 50 mg/mL (i.v/i.0) $. serb injeksi 100 mg/vial (i.v/i.m) 21.2 OBAT untuk MIASTENIA GRA%IS 1 1e!stigmin " &irid!stigmin 22. OBAT untuk SALURAN !ERNA 22.1 ANTASIDAN dan ANTIULKUS 1 /ntasida, k!mbinasi ' /lumunium Hidr!ksida "00 mg 0agnesium Hidr!ksida "00 mg " Lans! ra<!l $ ;me ra<!l -Cntuk tera i jangka endek ada kasus tukak lambung, tukak du!denum dan re.luks es!.agitis -diberikan 1 jam sebelum makan % ,anitidin 5 -ukral.at 22.2 ANTIEMETIK 1 2eksametas!n Hanya untuk menyertai tera i antine! lastik " 2imenhidrinat $ 2!m erid!n % )l!r r!ma<in 5 0et!kl! eramid *nj 0,5 mg/mL (ab sal 30 mg 1. tab kunyah ". sus ensi 1. ka s $0 mg ". inj $0 mg/mL 1. ka s "0 mg ". inj %0 mg/mL 1. tab 150 mg ". inj "5 mg/mL 1. tab 500 mg ". sus 500 mg/5mL *nj 5 mg/mL (ab 50 mg 1. tab 10 mg ". sus 5mg/5mL $. tts 5mg/mL 1. tab "5 mg ". inj 5 mg/mL (i.m) $. inj "5 mg/mL (i.m) 1. tab 5 mg ". tab 10 mg $. syr 5mg/5mL %. dr! b!t!l 10 mL 5. inj 5 mg/mL 1. tab % mg ". tab 8 mg $. inj "mg/mL

3 ;ndansentr!n (ab ' &en#egahan mual dan muntah ada kem!tera i dan radi!tera i *nj ' Cntuk men#egah muntah ada emberian )em!tera i yang highly emetogenic

22.3 ANTI"EMOROID 1 /ntihem!r!id, k!mbinasi ' 5ismut -ubgalat 150 mg Heksakl!r!.em ",5 mg Lid!kain 10 mg -eng ;ksida 1"0 mg -u ad " ? 22. ANTISPASMODIK

-u

!sit!ria

17 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

1 /tr! in " Hi!sina 5utilbr!mida &erhatian terhada kejadian takikardi (colonoscopy) 22.# OBAT untuk DIARE 1 /ta ulgit " ?aram ;ralit, k!mbinasi ' 1atrium )l!rida 0,5" ? )alium )l!rida 0,$0 ? (rinatrium -itrat 2ihidrat 0,58 ? ?luk!sa /nhidrat ",4 ? $ Gin# Harus diberikan bersama !ralit selama 10 hari % )!mbinasi ' )a!lin 550 mg &ektin "0 mg 5 L! eramid (idak digunakan untuk anak 22.& KATARTIK 1 5isak!dil " ?liserin $ )!mbinasi ' &ara.in ?liserin Fen!l.talein % Laktul!sa 5 1atrium F!s.at Hanya digunakan ada tindakan colonoscopy 3 &!lietilen ?lik!l 22.2 OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 0esala<in Cntuk e is!de akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang di ersensiti. terhada sul.!namida " -ul.asala<in Hanya untuk colitis ulverativa 22.6 LAIN$LAIN 1 /sam Crs!de!ksik!lat

1. tab 0,5 mg ". inj 0,"5 mg/mL (i.m/i.v/s.k) $. inj 1 mg/mL (i.m/i.v/s.k) 1. tab 10 mg ". inj "0 mg/mL (ablet -erbuk untuk "00 mL air

1. tab dis "0 mg ". syr "0 mg/5mL $. serb 10 mg (ablet (ablet " mg 1. tab sal 5 mg ". su 5 mg $. su 10 mg 1. tts 10 mg/mL ". tts 100 mg/mL -us ensi

-yr $,$$5 ?/5mL 1. lar !ral %5 mL ". btl, 1$$ mL (ab sal "50 mg )a sal enterik 500 mg )a s "50 mg

23. OBAT untuk SALURAN NAPAS 23.1 ANTIASMA 1 /min!.ilin " 5udes!nid a.d 1. (idak untuk serangan akut Harus melam irkan hasil emeriksaan s ir!metri

1. tab 150 mg ". tab "00 mg $. inj "% mg/mL 1. serb ih 100 m#g/d!sis ". ih "00 m#g/d!sis $. #airan ih 0,"5 mg/mL

18 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

a.d ". Harus melam irkan hasil emeriksaan s ir!metri a.d $. Hanya untuk serangan asma akut $ 5udes!nid = F!rm!ter!l (fixed combination) a.d 1. Cntuk rumatan tera i asma ada asien D 3 tahun Harus melam irkan hasil emeriksaan s ir!metri a.d ". Cntuk rumatan tera i asma ada asien D3 tahun (era i sim t!matik ada asien dgn &&;) berat Harus melam irkan hasil emeriksaan s ir!metri % 2eksametas!n 5 : ine.rin (/drenalin) 3 Fen!ter!l H5r Hanya untuk serangan asma akut 4 Flutikas!n &r! i!nat (idak untuk rumatan tera i asma 8 * ratr! ium 5r!mida Cntuk asien &&;) dengan e>a#erbasi akut (idak untuk emakaian jangka anjang @ )!mbinasi ' * ratr! ium 5r!mida 0,5 mg -albutam!l ",5 mg Hanya untuk ' a. -erangan asma akut b. 5r!nk!d asme yang menyertai &&;) #. -;&( (-indr!m ;bstruksi &askan (uberkul!sis) d. Larutan sebagai nebuli<er di C?2 10 0etil rednis!l!n 11 -albutam!l a.d 4. Hanya untuk serangan asma akut dan atau br!nk!s asme yang menyertai &&;), -;&( (-indr!m ;bstruksi &aska (uberkul!sis) a.d 8. Hanya untuk serangan asma akut dan atau br!nk!s asme yang menyertai &&;), -;&( (-indr!m ;bstruksi &aska (uberkul!sis) Harus melam irkan hasil emeriksaan s ir!metri 1" (e!.ilin

1. ih 40/% m#g ". ih 130/%,5 m#g

1. tab 0,5 mg ". inj 5 mg/mL (i.v) *nj 1mg/mL 1. aer!s!l 100 m#g/ u.. ". #airan ih 0,19 6airan ih 0,5 mg/d!sis *h "0 m#g/ u.. 1. nebules ". s!luti!n 0,0"59

1. tab % mg ". tab 13 mg $. inj 1"5 mg/"mL 1. tab " mg ". tab % mg $. inj 50 m#g/mL %. lar ih 0,59 5. nebules vial ",5 mg 3. syr " mg/5mL 4. #airan ih 0,19 8. aer!s!l 100 m#g @. serb ih "00 m#g/ka s 7 r!tahaler 1. tab 100 mg ". tab 150 mg $. tab -, $00 mg

1$ (erbutalin a.d $. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau &&;) a.d %. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau &&;) a.d 5. Hanya untuk serangan asma akut dan/atau &&;) 1% )!mbinasi ' -almeter!l "5 m#g Flutikas!n 50 m#g

1. tab ",5 mg ". syr 1,5 mg/5mL $. inj 0,5 mg/mL %. #airan ih ",5 mg/mL 5. serb ih 0,50 mg/d!se *h 50 m#g/ u..

19 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

(idak diberikan ada kasus asma akut 15 )!mbinasi ' -almeter!l 50 m#g Flutikas!n 100 m#g (idak diberikan ada kasus asma akut 13 )!mbinasi ' -ameter!l 50 m#g Flutikas!n "50 m#g (idak diberikan ada kasus asma akut 23.2 ANTITUSIF 1 )!dein 23.3 EKSPEKTORAN 1 n-/setil -istein Hanya untuk asien ra+at ina dengan eksaserbasi akut 23. OBAT untuk PEN<AKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS 1 * ratr! ium 5r!mida Cntuk asien &&;) e>a#erbasi akut (idak untuk jangka anjang " )!mbinasi ' * ratr! ium H5r 0,5 mg -albutam!l ",5 mg Hanya untuk ' a. serangan asma akut b. br!nk!s asme yang menyertai &&;) #. -;&( (-indr!m ;bstruksi &aska (uberkul!sis) $ (i!tr! ium -atu aket berisi $0 tablet dan 1 handihaller 2 . OBAT 9an1 MEMPENGARU"I SISTEM IMUN 2 .1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 1 He atitis 5 *mun!gl!bulin (human) Cntuk bayi baru lahir dengan ibu Hbs/g !siti. " Human Tetanus Imunoglobulin a. Luka baru terk!ntaminasi ada asien dengan ri+ayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui / tidak lengka b. 0ani.estasi tetanus se#ara klinis $ -erum /ntidi.teri (/.2.-) 2isim an ada suhu "-806 % -erum /ntitetanus (/.(.-) 2isim an ada suhu "-806 Hanya untuk tera i tetanus a.d 1. Cntuk en#egahan a.d " dan $. Cntuk eng!batan 5 (etanus (!>!id 2 .2 %AKSIN 1 Eaksin 56? 2isim an ada suhu A 506 " Eaksin 6am ak 2isim an ada suhu "-806 $ Eaksin k!mbinasi 2&( 7 He atitis 5 2isim an ada suhu "-806 % Eaksin Bera 2i.teri (etanus

*h 100 m#g/ u..

*h "50 m#g/ u..

1. tab 10 mg ". tab 15 mg $. tab "0 mg 1. ih 100 mg/mL ". ka s "00 mg 1. ih adat "0 mg ". nebuli<er 0,0"59 1ebules

1. serb ih 18 m#g 7 handihaler ". serb ih 18 m#g, re.ill *nj 0,5 mL 1. inj "50 C* (i.m) ". inj 500 C* (i.m) 1. inj i.m 10.000 C*/vial ". inj i.m "0.000 C*/vial 1. inj 1500 C*/am (i.m) ". inj 10.000 C*/am (i.m) $. inj "0.000 C*/am (i.m) *njeksi *njeksi (i.k) *njeksi (s.k) *njeksi (i.m) *njeksi (i.m)

20 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

2isim an ada suhu "-806 Cntuk de+asa dan anak D 4 tahun 5 Eaksin Bera 2i.teri (etanus &ertusis (2(&) 2isim an ada suhu "-806 3 Eaksin Bera (etanus (tetanus abs!rbed t!>!id) 2isim an ada suhu "-806 4 Eaksin &!li! 2isim an ada suhu -"006 2#. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN 1 Flutikas!n Fur!at &emberian hanya ada agi hari dengan d!sis 1> sehari " Hidr!gen &er!ksida a. 2isim an dalam b!t!l keda udara, terlindung dari #ahaya b. Cntuk dien#erkan sam ai $9 $ )arb!gliserin % )l!ral Hidrat 5 Lid!kain 3 ;ksimeta<!lin 4 ;.l!ksasin 8 (riamsin!l!n /set!nid 2&. %ITAMIN dan MINERAL 1 /sam /sk!rbat (vitamin 6) " :rg!kalsi.er!l (vitamin 2") Hanya untuk enyakit ginjal kr!nis ada level 6)2 5 ke atas dan asien hi !kalsemia, emeriksaan kadar )alsium i!n 1,1 = ",5 mm!l $ Ferr! Fumarat % Ferr! -ul.at 5 )alsium ?luk!nat 3 )alsium )arb!nat 4 )alsium Laktat (kalk) Cntuk hi ! aratir!idisme 8 )!lekalsi.er!l (vitamin 2$) Hanya untuk enyakit ginjal kr!nis ada level 6)2 5 ke atas dan asien hi !kalsemia, emeriksaan kadar )alsium i!n 1,1 = ",5 mm!l @ )!mbinasi ' Ferr! -ul.at "00 mg /sam F!lat 0,"5 mg 10 1ik!tinamid 11 &irid!ksin (vitamin 53) 1" ,etin!l (vitamin /) 1$ -ian!k!balamin (vitamin 51") 1% (iamin (vitamin 51) 15 Eitamin 5 )!m leks

*njeksi (i.m) *njeksi (i.m) 1. dr! s 10 d!sis ". #airan steril "0 d!sis *ntranasal - ray Larutan )!nsentrat $9

(etes telinga 109 Larutan 6airan sem r!t 109 1. tts hidung 0,0"59 ". tts hidung 0,0509 (etes telinga $9 1asal s ray 55 m#g/ u.. 1. tab 50 mg ". tab "50 mg 1. ka s 50.000 C* ". sus 10.000 C*/mL )a s lunak $00 mg (ab salut $00 mg *nj 100 mg/mL (ab 500 mg (ab 500 mg 1. ka s lunak 0,"5 m#g ". ka s lunak 0,5 m#g (ab salut 1. tab 5 mg ". tab "0 mg $. tab 100 mg 1. tab 10 mg ". tab "5 mg $. inj 100 mg/mL 1. ka s lunak 100.000 C* ". ka s lunak "00.000 C* (ab 50 m#g (ab 50 mg tablet

21 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h

22 | d r a f t f o r m u l a r i u m B P J S R S S a r i n i n g s i h