DUELO, DEPRESIN Y MELANCOLA.

...lo enigmtico de la melancola: (es) como la vida se vuelve contra s misma; como los impulsos de autoconservacin, de respeto a s mismo, de exigencia de autorrealizacin pueden bloquearse, volverse inseguros, y desarraigarse por el impulso de autonegacin. odra decirse que, en la imagen !undamental de la melancola, "l aniquilamiento se convierte enun valor positivo, en algo deseado y planeado. #ll se $ace patente una tendencia a quitar a la propia vida la posibilidad de existir, a socavar los soportes, a poner en duda los valores que %usti!ican la vida para desembocar en un estado mental en el cual ya no se vislumbra ninguna %usti!icacin para la propia existencia, que se sienta vaca y sin sentido: en la desesperacin&.

'omano (uandini.

Este tipo de psicosis es considerado como un trastorno de la afectividad debido a que su caracterstica principal es una alteracin del estado de nimo o del humor. Razn por la cual es observable a simple vista y descrita por ese motivo desde el siglo I a.!. por "ipcrates# quien describi la melancol$a# %unto con la mana y la frenitis. &res siglos despu's# !elso ()*+,* a.!.- describi la melancol$a %unto con las alucinaciones como trastornos graves# para diferenciarlos de los trastornos agudos# ocasionados por las fiebres. .in embargo# parece ser hasta siglo /I/ cuando 0arl 1ud2ig 0alhbaum defini la ciclotimia como una )demencia3 caracterizada por euforia y depresin alternadas. 4or su parte# 0raepelin separar5 los trastornos mentales en dementia praecox y psicosis manaco+depresivas.4ero es 6reud quien inicia un estudio etiolgico de la melancol$a que es continuado por 0arl 7braham y 8elanie 0lein# a los que nos referiremos ms adelante. 4or lo pronto# iniciaremos con la etimolog$a. I. ETIMOLOGA.

9epresin proviene del latn depressus, participio pasado de deprimere# que significa presionar hacia aba%o o apretar hacia adentro. 8elancol$a proviene del griego melas o melaina que alude al color negro y *$ol+ que se refiere a la bilis. "ablamos entonces de la bilis negra o atabilis# cuya particularidad es un profundo penar. II. CLINICA. :no de los principales conflictos con las psicosis man$aco+depresivas en que la clasificacin original es retomada de la psiquiatr$a# no del psicoan5lisis. ; los estudios que e<isten dentro del campo psicodin5mico# regularmente no diferenc$an cuadros de depresiones )normales3 de depresiones psicticas ni sintom5tica ni etiolgicamente. =tro problema de la )bipolaridad3 o la )ciclotimia3 es que estos altiba%os del estado de 5nimo tambi'n se encuentran en la paranoia y la esquizofrenia# ello dificulta su diagnstico diferencial. 7 pesar de que la mayora de los su%etos hemos e<perimentado alguna depresin a lo largo de nuestras vidas# la e<tensin sem5ntica del t>rmino y las clasificaciones que e<isten sobre ella# que van desde la depresin )normal& o sana# la depresin neurtica# la depresin involutiva# la distimia# la disforia# la melancol$a involutiva# la psicosis manaco+depresivas# etc.# tornan comple%a su comprensin. 7s$# iremos diferenciando cuadros de depresiones que no son psicticas hasta las que si lo son. !omencemos. &odos hemos aprendido a reconocer los s$ntomas tpicos de la depresin que se agrupan en trastornos del pensamiento# de la conciencia# psicomotrices y f$sicas.

&rastornos

del

pensamiento?

7batimiento#

tristeza#

fatiga#

apata#

pesimismo# desesperanza# pesimismo# sentimientos de culpa# soledad# fracaso# inutilidad o desamparo@ vergAenza# angustia# stress# impotencia# indecisin# aburrimiento# falta de energa y vitalidad# falta de apetito# agotamiento# p>rdida de espontaneidad y de inter's o placer en pasatiempos y actividades que antesriormente se disfrutaban# alteraciones del apetito# alteraciones del sueBo (insomnio? )total&, medio# tard$o o hipersomnia- p>rdida de la capacidad para el disfrute# autorreproches# aislamiento social# disminucin de la actividad se<ual# hipocondr$a e ideas o intentos de suicidio# aunado a la lentificacin del pensamiento (es un tipo de pensamiento inhibido poco influenciable por est$mulos e<ternos-# mutismo (trastorno en el que# por razones conscientes o inconscientes# el enfermo se niega a hablar-# dificultad para concentrarse# recordar o tomar desiciones# la necesidad de hablar sobre el muerto# la intensa preocupacin por la imagen y el estado del desaprarecido# labilidad emocional# sensacin de irrealidad# aislamiento social# inquietud# irritabilidad y falta de capacidad para sostener esfuerzos continuados# los cuales pueden o no presentarse en su totalidad o con variaciones tanto en intensidad como en la duracin# dependiendo de los tipos de depresiones arriba citados y que vuelven f$sicamente mas vulnerable al su%eto que la padece.

&rastornos de la conciencia? Estupores psicgenos# en donde el paciente permanece mudo# inmvil y aparentemente insensible a los est$mulos e<ternos. .omnolencia# )des!allecimientos& y desmayos. &rastornos de la psicomotricidad? 4uede e<istir dificultad para realizar cualquier actividad debido al e<ceso de desgano o a la fatiga que se apodera del su%eto. 7simismo# se pueden prersentar estados semicatatnicos ( representados por inmovilidad y rigidez- y automatismos (son los movimientos autom5ticos sin voluntad conciente-. 7lteraciones f$sicas? 4ueden presentarse diversas sensaciones f$sicas como n5useas# vmito# vertigo# taquicardia# opresin tor5<ica# la sensacin de vac$o en el abdmen# sequedad en la boca# ahogo# hipersensibilidad al ruido#

cefal'as# dolores de espalda# la dificultad para respirar# la respiracin suspirosa# astenia# trastornos digestivos y algunos dolores crnicos que no se solucionan con las visitas al m'dico.etc. 9e acuerdo con 8atra%tCD la depresi,n normal o sana# tambi>n denominada reactiva# son originados por una p>rdida# entendida 'sta Eltima como una )separaci,n, transitoria o de!initiva de un ob%eto emocionalmente importante&? )sea una persona, una parte del cuerpo, una institucin, un pa-s, un proyecto importante& (p. F*-. 1a intensidad de la tristeza es proporcional a la magnitud del ob%eto perdido. 7nte dicha p>rdida# se debe elaborar un duelo. Este vocablo posee una doble significacin etimolgica. 4roviene del latn dolium# que significa dolor o afliccin y del latn duellum que es el desafo o combate entre dos personas. 7nte una p>rdida# el proceso adquiere su concepcin dual# es decir# como un desafo doliente o doloroso ante la vida. !omo lo habamos definido antes# el duelo es el proceso de elaboracin psicolgica ante la p>rdida de un ob%eto emocionalmente significativo y que corresponde a lo que 6reudCC denomin afliccin. En la afliccin la p>rdida en conciente# es decir# el su%eto sabe lo que perdi y e<iste un desinter's por el mundo e<terno que no recuerde al muerto CG# se empobrece el entorno# disminuyen las funciones psquicas y fsicas# y e<iste la p>rdida de la capacidad momentnea para elegir otro ob%eto amoroso. :na vez restituidas las diferentes capacidades a trav>s del retiro de la libido de otros ob%etos para resarcir las heridas# podramos decir que el su%eto ha abandonado la afliccin. Este traba%o de duelo atraviesa por diferentes etapas. Entre los autores ms significativos dentro de la psicolog$a encontramos a Elisabeth 0Abler+ RossC,# m'dica psiquiatra suiza# quien ha dedicado gran parte de su vida al
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Matrajt, M. Op. cit. Freud, S. (1993). Ob. Comp.. Vol. XIV. Duelo y melancola. .!. !morrortu. "p. 23#$2## 7% &o e' dema'(ado (mporta)te '( realme)te e't* +(+o o muerto, lo ,ue pare-e m*' '(.)(/(-at(+o e' ,ue 0a1a muerto e) la -o)-(e)-(a del 'ujeto. 79 2e e)tre lo' d(/ere)te' te3to' ,ue e'-r(be e'ta autora, el ,ue a m( pare-er mue'tra -o) ma1or -lar(dad e'ta' etapa' e'4 Sobre la muerte y los moribundos. (1993). M53(-o, 6r(jalbo.

traba%o con pacientes terminales en Estados :nidos desde H,FG y se ha ganado un reconocimiento dentro de la tanatolog$a. 9espu's de haberse horrorizado por el trato hacia los paciente terminales en Iueva ;orJ y haberlos acompaBado con atencin# plante F etapas con el propsito de permitir que los pacientes e<presasen sus preocupaciones# a saber? .egaci,n, ira, negociacin, depresi,n y aceptacin# que mas parecen afectos )secuenciales3 o lineales# incapaces de sufrir una reversibilidad# que fases. Estas etapas son su%etas a revisin por sus seguidores# aumentando una Kltima etapa y enuncindolas de otra manera# quedando as$? +rdida, protesta, b/squeda, desesperacin# reorganizacin y reinversi,n emocional o a!ectiva01. 9e la misma manera# encontramos a Lohn Mo2lby GH quien se avoca primordialmente al estudio del primer vnculo afectivo establecido por un ser humano# la relacin de apego entre el niBo y su madre. Establece tres etapas del duelo que son? el s$oc*, en el que se prioriza la urgencia de recuperar el ob%eto perdido# la a!liccin en donde e<iste desorganizacin y desesperacin# y la separaci,n# en la que depresiones. Mo2lby y 4arJes propusieron que un adulto atraviesa cuatro fases en el traba%o de duelo. 2ase de embotamiento? 9e duracin breve (minutos# horas o d$as- y que es un intento de frenar las emociones que desencadena la p'rdida. 4uede aparecer una aparente calma y hasta momentos de euforia# sufrir ataques de p5nico o estallidos de ira. 1a siguiente fase la denominan de an$elo y b/squeda de la persona querida. 4uede ser tan grande el deseo de reencontrar al muerto que se le busca (conciente o inconcientemente- en los lugares que sol$a frecuentar# de modo que se cree verlo# olerlo# escucharlo# sentirlo...como esto no ocurre# suele repudi5rsele. 1a tercera fase es de desorganizacin y desesperanza # que inicia cuando la esperanza de recuperar al ser amado se e<tingue y se caracteriza por la presencia de s$ntomas depresivos. 4or Eltimo# la !ase de mayor o menor reorganizacin # en donde se se establece la capacidad para tolerar las

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Curr1, 9: Sto)e, ;. (1992). Moving on: Recovering from tre death of a spouse. Cl(). &ur'e. <()ter: 6 (7)4 1%8$198. =) Sou>a 1 Ma-0orro, M. Op. cit. %1 o?lb1, ;. (1993). Vnculo afectivo. Madr(d, "a(d@'.

reestructuran los modelos para enfrentar los planes del futruro con nuevos ideales y e<pectativas. 4ara Mo2lby# un final favorable del duelo no implica el desprendimiento del ob%eto perdido sino la presencia internalizada del ausente o que puede tener una localizacin en una tumba# una fotograf$a# etc. 4ara finalizar con Mo2lby y 4arJes# conciben el duelo patolgico como la ausencia de manifestaciones de duelo o como duelos intensos y prolongados (inacabables-. =tros autores como Mob Nright describen cuatro fases en )el proceso normal de duelo&03. El s$oc*, la insensibilidad o la estupe!accin impiden la valoracin adecuada de la realidad# caracterizado por el aturdimiento# la )anestesia& emocional# como estar en un estado de trance que protege o )amortigua3 al su%eto de la amenaza de un dolor y una confusin intolerables. E<iste negacin e incredulidad respecto de que el muerto se haya ido matizada con frases como )no es a m&, )estoy so4ando&, no $a ocurrido nada&, 5cmo crees que eso pas6& # etc. &ambi'n e<iste temor a perder el control# la concentracin# a lo desconocido# al futuro# por lo que se encuentra emocionalmente desorganizado# se siente slo# triste# vac$o# afligido# inseguro# confuso# con dolor# desamparado# desesperado# desolado y con algunas ideas de suicidio. ;a durante la !ase de culpa aparecen los autorreproches y los castigos impuestos a la persona propia e<presadas en frases )si yo $ubiera...&, )mi vida no la $e vivido con ...& o )nadie me puede entender porque no la quisieron como yo...&, )ya nada vale la pena...&, )mi vida siempre $a sido un desastre...&, )nunca deb $aber nacido...& etc . 1a e<periencia de la muerte hace revalorar la propia vida y las actividades que se han hecho y de%ado de hacer. 7simismo# en esta fase se manifiestan eno%o o ira contra la gente en general? 5 or qu7 se muri mi... y no ese pinc$e vie%o desgraciado...o esa mu%er loca...6, resentimiento con personas a su alrededor que cree que lo %uzgan (familiares# amigos# etc- o rabia dirigida contra uno mismo. 1a tercera fase en la resistencia a volver a la vida $abitual. En ella# el doliente se siente despose$do de fuerzas para afrontar nuevas situaciones y desiciones# incapaz de sentirse comprendido# interpretando que )para los dems slo es cosa de ec$arle
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<r(.0t, . Proceso normal de duelo.

ganas&. 1a cuarta fase# que se denomina a!irmacin de la realidad y recuperacin# est5 impregnada de alternancia entre )temporadas buenas& y )bac$es&# que suelen coincidir con fechas especiales# aniversarios# fiestas significativas# etc. .e recupera el sentido de la vida y comienza a aceptarse la p'rdida de la Enica manera en que puede hacerse# con dolor# sufriendo. Es por ello que se mencionan al respecto# las ya cl5sicas frases? )8in crisis no creces& y )"l que no su!re, no madura&. .ilvermanG) describe tres etapas durante el proceso de duelo. 9a !ase de impacto impasibilidad, la !ase de depresin y la !ase de recuperacin . 1a primera de ellas dura pocas horas o hasta una semana despu's del deceso y se puede vivir como embotamiento afectivo o como una liberacin emocional intensa# el su%eto no es totalmente conciente de lo ocurrido y muestra una conducta semiautom5tica. 1a !ase de repliegue o depresiva se prolonga varias semanas o meses# se presenta irritacin# inhibicin# protesta y aislamiento ante la ausencia del ser querido y ante la e<igencia del retorno a las actividades cotidianas como traba%ar# estudiar# etc. 1a Eltima fase# de recuperacin, se lleva a cabo entre los seis meses o un aBo. En este lapso# se restablece el nivel de funcionamiento previo y se establecen nuevos lazos afectivos. .egEn Narner y Mladure (H,,O-# e<istir$an en el duelo las siguientes etapas? 'espuestas inmediatas? Pue incluyen el shocJ# la inestabilidad# la alarma y la negacin. 1a segunda etapa de dolor agudo# que incluye sentimientos de tristeza# depresin# ira# culpabilidad# angustia# temores y regresiones. 1a etapa de rea%uste se caracteriza por el rea%uste a la realidad# la reorganizacin y el restablecimiento del sentido de la vida. =tro autor que propone tres etapas en el proceso de elaboracin del duelo es L.&. Mro2n# quien describe el s$oc*# en donde se presenta el llanto# la negacin# el aturdimiento# el sentido de irrealidad# el )vaco en el estmago&. 1a preocupacin se caracteriza por ira# p'rdida de apetito y de peso# debilidad# insomnio# sentimientos de culpabilidad# pensamientos constantes sobre el
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S(l+erma), (199%), e) M53(-o, Ma)ual Moder)o.

Muerte y dueloA, e3traBdo de 6oldma), C. (199%). Psi!uiatra general.

difunto# etc. y la fase de resolucin# en la que se recuerda al muerto con paz y tranquilidad# logrando comenzar nuevas actividades y establecer nuevas relaciones. 4or su parte# 8atra%tGO describe cuatro etapas que son? negaci,n, de duracin corta y ms acentuada cuanto ms inesperada sea la p>rdida# la identi!icacin con la muerte, que es como estar )muerto en vida&, culpa, caracterizado por autorreproches que emergen de sentimientos inconcientes de culpa y que toman la forma de autocrtica respecto de la relacin con el finado# y la identi!icacin con el muerto, en el que se intenta revivir al muerto para que forme una parte del propio yo. El su%eto adopta rasgos# hbitos# valores# intereses# afectos# ob%etivos# gustos del difunto# los hace suyos y luego los abandona# se separa totalmente del muerto y desaparece la depresin. .ea cual fuere el autor a revisar# podemos e<traer las operaciones psquicas realizadas a lo largo del traba%o de duelo# apoyndonos en olJ5n G). En un primer momento# la singularidad es un estado de aturdimiento# un intento por integrar la e<periencia# labor que se ve interrumpida por estallidos de dolor# angustia o ira# aunado a la disminucin de funciones yoicas como el control de impulsos# %uicio y sentido de realidad# etc# que interrumpen con la vida cotidiana del su%eto. En una segunda fase e<iste un anhelo del ausente# una bEsqueda de referentes que mantenga la relacin o el vnculo con la representacin mental del que se ha ido# como pueden ser ob%etos? 8uBecos# prendas de ropa# mascotas# plantas# libros# fotograf$as u oleres# canciones# etc. &ambi'n e<iste una revisin de la relacin del doliente con el muerto. 4or Kltimo# el duelo se habr consumado cuando se lleve a cabo una introyeccin y luego se rompa la ligazn con el ob%eto introyectado GQ@ sea
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Op. cit. "p. #1$#2. VolD*), V. (1997". Duelo complicado.=)4 Ma)ual de apo1o p'(-ol@.(-o e) de'a'tre'. 1E parte: #onfrontaci$n en desastres. M53(-o. %7 Fe)(-0el, O. Op. cit. ". 777.

cuando se restablezca el equilibrio perdido o# me%or aKn# se supere ese nivel anterior a la p>rdida# indicador de que el luto no es eterno# es decir# salir de ese perodo crtico en me%or posicin de la que se estaba antes de que ocurriese. 4ara que ello ocurra# el ob%eto debe perder tal significatividad que ya no sea necesario evocarlo varias veces al da y se retire la cate<is del ob%eto# se haya colocado en el yo y se coloque nuevamente en otro ob%eto (persona# proyectos# etc- sustitutivo. En otras palabras# cuando se logre desprenderse del antiguo ob%eto de amor y lograr amar a un nuevo ob%eto. ivir este proceso de duelo posee algunos ob%etivos fundamentales? R 7ceptar la realidad de la p'rdida. !onstatar la p'rdida del ob%eto amoroso es la condicin de posibilidad del traba%o de duelo. El fracaso en ello puede tomar diversas formas de irrealidad o negacin de las evidencias de la ausencia. R E<plicar los sentimientos# identificarlos# comprenderlos y aceptarlos. &odas las emociones involucradas (tristeza# rabia# culpa# despecho# alivio# miedo# envidia# resentimiento# etc- al parecer entorpecen el proceso. .in embargo# esa confusin nos permite realizar un balance y encontrar la forma adecuada para canalizarlos. R 7daptarse a la realidad sin el ser querido. Esta pareciera ser una de las grandes empresas del doliente# enfrentar actividades que nunca realiz slo (a- o que hac$a demasiado tiempo no realizaba en soledad. R Invertir la energ$a emotiva en nuevas relaciones. !ulminar esta fase supone la terminacin del traba%o de duelo. Io consiste en Socupar3 la vacante que el ob%eto perdido de% vac$o# sino encontrar el sentido aEn cuando ese medio no contiene al ob%eto

perdido# e incluso que pueda ser habitado por ob%etos dignos de ser amados. !abe mencionar que algunos autores sugieren que el proceso de duelo requiere mnimamente un aBo# 6reud opin que se ocupaba entre uno y dos aBos. Iosotros seBalamos que la elaboracin de duelo depende de los factores psicolgicos# las circunstancias espec$ficas de la muerte y los apoyos e<ternos. H. 1os factores psicolgicos. El grado de madurez yoica. 1a historia personal del su%eto que implica? 9uelos anteriores no elaborados# sentimientos inconcientes de culpa# agresin reprimida hacia el fallecido# que podr$an influir en la consumacin del duelo. 1a calidad e intensidad de la relacin con el muerto. 1a calidad y cantidad de )asuntos3 sin resolver entre el doliente y el fallecido. 1as caracter$sticas del fallecido (edad# g'nero# personalidad# etc-. 1a idealizacin del fallecido por el doliente. 1a percepcin del doliente sobre la )realizacin, satis!accin y cumplimiento& que la vida le ha deparado al fallecido. Estado general de salud. El grado de confianza en s$ mismo. El nivel de inteligencia que colabore a darle sentido a la p'rdida. 1a posibilidad de e<presar el dolor. 1a concurrencia de otras crisis personales que puedan complicar el duelo.

H. !ircunstancias espec$ficas de la muerte.

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El momento de morir. Iunca resulta igual la muerte de un anciano a la de un infante# de igual manera# no es el mismo proceso divorciarse al aBo que a los HF# cuando la relacin est5 )desgastada3.

1a imprevisibilidad de la muerte. Iunca ser5 igual una muerte por enfermedad terminal que un fallecimiento por accidente. 1a muerte por suicidio# actos violentos o desapariciones pueden provocar que el duelo no llegu' a consumarse o se prolongue demasiado tiempo por los sentimientos de culpa implicados en 'l.

O. 1os apoyos e<ternos. 1as redes de apoyo? 6amilia# amigos# pare%a# instituciones# etc. 1a disposicin para ritos funerarios y la participacin en el mismo# en caso de una muerte real. El traba%o de duelo suele encontrar vicisitudes y convertirse en duelo complicado o en duelo patolgico. En el primero de ellos# la elaboracin del duelo se ve impedido por conflictos que permanecan latentes y que# a raz de la p>rdida encontraron una canalizacin# es decir# el ale%amiento del ob%eto actual dispara otras afecciones que no estan directamente vinculadas con el duelo. 4or e%emplo# ante un desastre natural# se puede detonar en un su%eto su sitema paranoico delirante e interpretar que ese evento fue una seBal de dios para avisar la 7pocalipsis que slo 'l podr5 detener si se reune con los cuatro %inetes... El duelo patolgico (que tiene varios subtipos# que iremos seBalando-# en cambio# el su%eto permanece unido al muerto# pero no como ob%eto total# sino como una representacin del mismo# con el )introyecto3 del muerto# con su voz# con su cara# un ob%eto# un regalo# una foto# una cancin# etc.# que sirva como ne<o simblico para impedir la separacin del no+muerto y# con ello# mantener la esperanza de que algEn da regrese y la unin se consume nuevamente. :n e%emplo claro de lo anterior es el caso de una mu%er que deca seguir sosteniendo encuentros conyugales con su marido# cuatro meses

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despu's de su deceso. Es clara la negacin del fallecimiento del marido y matizada con una esperanza infundada de la unin con el finado# lo que se denomina duelo ausente o retardado. 9ichas representaciones simblicas suelen resguardarse con sumo cuidado para mirarlas y manipularlas cuando el su%eto as lo necesite. 9e esta forma# encontramos que e<iste una fi%acin en el traba%o de duelo que impide llegar a la separacin del muerto. = bien# puede haber un duelo in$ibido# en el que se produce una anstesia emocional que imposibilita la manifestacin de los afectos involucrados en la p'rdida. =tros tipos de duelo patolgico son el duelo prolongado o crnico, el duelo intensi!icado y el duelo enmascarado . En el primero de ellos# e<iste la persistencia de la sintomatolog$a depresiva con una fi%acin en la persona fallecida y en las circunstancias de la muerte# sin volver a su vida habitual. En el duelo intensificado se produce una intensa reaccin emocional desde el inicio y que se mantiene durante todo el proceso. 9el duelo enmascarado podemos decir que se manifiesta a trav's de otros afectos como ira# agresividad o irritabilidad constante o con s$ntomas som5ticos. 1a sintomatolog$a del duelo patolgico suele presentarse como?

7dquisicin de s$ntomas de la enfermedad del difunto por identificacin# la aparicin de enfermedades psicosomticos (colitis# Klcera# artritis# asma-# la alteracin en las relaciones con amigos y familiares# la hostilidad manifiesta hacia determinadas personas# la despersonalizacin# las reacciones manacas para evitar sentir la p>rdida# la falta de inter>s por protegerse# la depresin agitada? Insomnio# sentimientos de inferioridad y culpa# la necesidad de autocastigo# el riesgo suicida y el deseo de e<periencias dolorosas# etc.# que difieren de la sintomatolog$a del duelo normal. En cuanto a la depresi,n neur,tica, es la fi%acin a una de las etapas de elaboracin del duelo. .u singularidad no es la tristeza sino la rigidez y la estereotipia. )8on las viudas del luto eterno, los su%etos con autorreproc$es de corte obsesivo, los visitantes de cementerios, etc&( 8atra%t# 8. 4. FO-. Iuestro 12

autor# concibe la fi%acin ms peligrosa la producida en la cuarta etapa descrita por >l# debido a que es asintom5tico y su vida adopta ob%etivos que originalmente no eran suyos y que puede desarrollar por aBos crey>ndolos propios. E<iste otro tipo de depresin que suele estallar ante una p'rdida e<terna o iniciar sEbitamente sin razn aparente# por lo cual se le denomina depresin involutiva y presenta s$ntomas que interfieren con actividades laborales# escolares# sociales y se<uales. 1os s$ntomas pueden ser p'rdida de apetito# alteraciones en el peso# alteraciones de sueBo (insomnio? )total&, medio# tard$o o hipersomnia-# cansancio# fatiga# sentimientos de culpa y autorreproches (no delirantes-# pensamientos frecuentes sobre la muerte# ideacin# planeacin o intentos suicidas@ dificultad para pensar# concentrarse o tomar decisiones@ tristeza# desesperanza# frustracin# anhedonia# aislamiento social# pensamiento circular# etc.

En tanto la depresin reactiva equivaldr$a a estar deprimido# la depresin involutiva tendr$a su correlato en ser depresivo. En el primer caso# la depresin es pasa%era@ en la segunda# es una forma de interpretar el mundo# es caracterolgico. 1a distimia es un tipo de depresin menos grave con s$ntomas crnicos que se han mantenido por aBos# interfiriendo pero no incapacitando a la persona para su funcionamiento cotidiano y en la obtencin de su bienestar. 1os s$ntomas son parecidos? 4'rdida de inter's en actividades# p'rdida o aumento del apetito# insomnio o hipersomnia# falta de energ$a o fatiga# tristeza# des5nimo# ba%a autoestima# dificultad para concentrarse o tomar decisiones# sentimientos de desesperanza# aumento de autocr$tica# etc. En la dis!oria encontramos sentimientos de tristeza# p'rdida de gratificacin en la que de%an de disfrutar con aquello que antes les complac$a# fatiga# apat$a# aburrimiento# aislamiento social# alteracin del sueBo# dolores# taquicardia# incapacidad para concentrarse# que%as acerca de la falta de afecto por parte de quienes lo rodean# sentimientos de culpa# etc. .in embargo# estos 13

s$ntomas suelen ser de menor intensidad y duracin que en los tipos de depresin anteriormente descritas.

1a melancola. 1a melancol$a es propia de las psicosis manaco !"p#"si$as# antes conocida tambi'n con el nombre de ciclotimia o bipolar# ahora se ha diferenciado de estos t'rminos por su intensidad y por el corte delirante. 1a melancol$a se agrupar$a en tres categor$as? 1a melancol$a propiamente dicha# las alteraciones del pensamiento y la lentitud psicomotriz. H. 1a melancol$a# tal como la entiende 6reud GF# se desencadena por una p>rdida# pero la p>rdida es inconciente# es decir# el su%eto reconoce al ob%eto que perdi pero no alcanza a vislumbrar lo que se fu> de s mismo con el ob%eto# vale decir# )lo que el muerto se llev,& por lo que e<isten menos probabilidades de que el evento precipitante sea claro. Esto ocasiona que el yo se empobrezca y sobrevengan los autorreproches y las autoindignaciones. El yo se percibe indigno# denigrado# con una necesidad de castigo originados en el sentimiento inconciente e<cesivo de culpa# por lo tanto# presenta ideas recurrentes de muerte# insomnio ()total&, medio# tard$o-# anore<ia# p'rdida de peso# anhedonia (incapacidad para sentir placer-# inhibicin de la productividad# la p>rdida ms o menos permanente de la capacidad para amar# la cancelacin del inter>s por el mundo e<terno# la p'rdida de inter's en casi todas las actividades# # ataques de angustia# la falta de reactividad a est$mulos placenteros# es decir# el 5nimo no me%ora a pesar de que ocurran eventos positivo. En ocasiones# el dolor que reporta el su%eto es tan profundo que )ya no duele&# es como un )vaco&, un nirvana# un estado similar a estar muerto en vida# por lo que no responden positivamente al uso de los placebos.

1as que%as# reproches# e improperios que dirige el melanclico contra s mismo# iban encaminados a otro su%eto. 4or tal motivo# su inter>s por hacer que el resto de los su%etos escuche su dolor# su sufrimiento y su desvalimiento.

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Op. cit.

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O. 1as alteraciones del pensamiento. E<isten pensamientos negativos y procesos mentales desordenados# %unto con ideas suicidas y sentimientos de culpa# pecado y autorreproches de corte delirante. 1os delirios que regularmente presenta el man$aco+depresivo en fase depresiva son? 9elirio hipocondr$aco% Es la conviccin falsa o in%ustificada de sufrir

determinada enfermedad. Estos pacientes han fi%ado su preocupacin en una parte determinada del cuerpo# originando que en 'ste delirio la persecucin provenga del interior del su%eto y se e<prese a trav's de manifestaciones patolgicas corporales como la sensacin de no poseer algEn rgano# argumentar la putrefaccin de un miembro# creer que se posee una enfermedad terminal# solicitar la amputacin de una parte del cuerpo# pensar que su sangre se est5 volviendo polvo o que algEn rgano o parte del cuerpo desapareci como consecuencia de un )embru%o3 o castigo. 9elirio melanclico? 1os enfermos piensan que los mas terribles desastres# cat5strofes# muertes# etc# caer5n sobre ellos o se pueden que%ar de estar arruinados (en quiebra-# enfermos# estar feos# malolientes o ser culpables de la comisin de ciertos cr$menes. El mecanismo de la proyeccin se involucra en este delirio. .e proyecta el malestar interno# la cr$tica superyoica# para que el reproche provenga del e<terior y se pueda vivir como %ustificada. 1as voces suelen reprenderlo por sus defectos o por pecados que# obviamente# no han cometido.

En los hospitales psiqui5tricos nunca faltan los pacientes que %ustifican su estancia en esos lugares# argumentando que han cometido acciones consideradas negativas como matar# cometer incesto# robar# etc# por lo cual# se han hecho acreedores de un castigo o una sancin. El delirio melanclico puede tomar dos formas? a) :elirio ni$ilista o de negacin? .e caracteriza porque la intensidad de la depresin mezclada con el delirio hipocondr$aco# lleva al enfermo a afirmar 1#

su muerte# a negar su propia e<istencia o a creer que su capacidad sensorial ha desaparecido. 6rancisco Tarc$a Escalero# )"l matamendigos& afirmaba? ...);ba por la calle como si no existiese. .o c$ocaba con la gente, era como si no tuviera cuerpo. <e miraba a los espe%os como si no !uera yo, no me reconoca. 9legu7 a pensar que podra ser un espritu, que otra persona se $aba metido en m. =a voces interiores, me llamaban, que $iciera cosas, cosas raras, que tena que matar, que tena que ir a cementerios&. .. ; ba%o la influencia de las voces comenz a asesinar a prostitutas y a mendigos# que altern con la profanacin de tumbas para cometer necrofilia y canibalismo. b) :elirio de autoacusacin: 7 este delirio tambi'n se le ubica con el nombre de delirio de culpa o de pecado ya que los su%etos tienen la firme creencia de que son culpables de actos il$citos o de hechos atroces o imperdonables como haber provocado un accidente# ser responsables de la enfermedad de un ser querido# haber violado a una hi%a o haber iniciado un desastre# lo cual los hace acreedores a castigos por su falla personal o por su falta moral y se imponen sanciones como no comer# no baBarse# pasarse el d$a de frente a la pared# etc# por poseer pulsiones que consideran inaceptables y se sienten indignos del placer que pudiesen recibir (anhedonia-.

). 1entitud psicomotriz. 4uede e<istir enlentecimiento al realizar cualquier actividad debido al e<ceso de desgano o a la fatiga que se apodera del su%eto. 7simismo# se pueden prersentar estados semicatatnicos ( representados por inmovilidad y rigidez- # automatismos (son los movimientos autom5ticos sin voluntad conciente-# sensacin de inercia o pesadez en brazos o piernas y agitacin psicomotriz. 9entro de la melancol$a# se puede ubicar la )melancola involutiva& . Es aquella depresin que aparece en el inicio de la senectud# es de curso crnico y posee las mismas caracter$sticas que la depresin psictica.

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!omo vemos# podramos seguir enumerando categor$as clnicas de la depresin como la depresin senil (que se presenta en la ve%ez ante la disminucin de capacidad f$sica para realizar cientas actividades b5sicas como subir escaleras# mane%ar# cocinar# etc-# la depresin esquizoafectiva (que combina caracter$sticas de esquizofrenia y psicosis man$aco+depresivas-# el s$ndrome de !otard (que es una depresin en la que predomina un estado alucinatorio de negacin-# la depresin post+parto o la depresin anacl$tica (que se presenta en niBos que han sido privados de la presencia de su madre y# ante su regreso# desaparece la sintomatolog$a- que nos llevaran a ingresar otras afecciones ps$quicas# por lo que creemos conveniente contemplar la contraparte de la depresin# antes de e<plorar la psicodinamia. 1a contraparte de la depresin# es la man$a# caracterizada por euforia anormal o e<cesiva# irritabilidad inusual# disminucin de la necesidad de dormir# ideas de grandeza# conversacin e<cesiva# pensamientos acelerados# aumento de deseo se<ual# incremento de energ$a# falta de %uicio y comportamiento social inapropiado# entre otros. 9ichos s$ntomas se pueden agrupar en tres esferas? H. 4ensamiento? 1a fuga de ideas que se caracteriza por? la rapidez y abundancia en el flu%o de ideas# que da lugar a una verborrea inacabable (el lengua%e es r5pido# fuerte# dif$cil de interrupir- y posee un matiz como de %uego# broma o burla# con chistes# iron$as# %uegos de palabras# impertinencias verbales. 1as asociaciones se dan por asonancia verbal y es influenciable por los est$mulos e<ternos. 9e igual forma# suelen presentarse ideas de omnipotencia (creer que es inmortal# que puede realizar los me%ores negocios# etc- la omnisapiencia y la omnipresencia# que conducen a una disminucin y p'rdida del criterio de la realidad# con %uicio inadecuado sobre las propias capacidades y la situacin personal. 7simismo# se pueden emprender mEltiples actividades o actividades placenteras# establecer relaciones sociales# se<uales o laborales indiscriminadas o tomar decisiones precipitadas. 17

O. E<iste una e<altacin del 5nimo (alegr$a# %ovialidad# euforia# optimismo# sociabilidad - y de la vitalidad# la inhibicin de las inhibiciones +o desinhibicin+# en donde los su%etos se sienten con una gran fortaleza que propicia la trasgresin de las normas y los desenfrenos que# regularmente# terminan por irritar a los que presencian esta fase. &ambi'n se presenta hiperactividad que consiste en una r5pida sucesin de actos intencionales# pocos de los cuales llegan a su total conclusin# faltando tambi'n un ob%etivo comEn que los unifique e integre en una unidad armnica. Regularmente# durante la fase man$aca se suelen presentar los siguiente delirios?

R 9elirio de grandeza o megaloman$aco? El su%eto se siente en posesin de grandes valores personales# inteligencia# sabidur$a# belleza# talento art$stico o con poderes y habilidades especiales#etc.

6reud atin en seBalar que la interpretacin psiqui5trica de este delirio consist$a en que el comple%o de inferioridad era transformado en su opuesto o era la consecuencia del delirio de persecucin# es decir# si lo persiguen es por su importancia o por poseer una cualidad especial. 6reud asegura no conocer su e<plicacin pero lo hipotetiza como sigue? S.o amo en absoluto, y no amo a nadie& )>o me amo slo a m 3# lo cual produce una sobreestimacin se<ual del propio yo. En otras palabras# descatectiza a los ob%etos y coloca esa l$bido en el yo. R 9elirio 8$stico? El su%eto cree que dios lo ha elegido para una misin trascendental# por lo tanto# no e<iste temor# depresin o ansiedad sino regoci%o y honorabilidad.

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). 4sicomotricidad. &odo lo anterior# origina que el depresivo# en fase man$aca# sea impulsivo# )$istrinico&, e<hibicionista# seductor y pierda el apetito# el sueBo e incremente su comportamiento se<ual. 7s$ como la depresin posee sus clasificaciones# e<iste en la man$a otra forma que la psiquiatr$a tradicional ha decidido nombrar hipoman$a. 1a hipoman$a se diferencia de la man$a no slo por su intensidad sino por la ausencia en 'sta de ideas delirantes# y coincide en muchos s$ntomas como son? E<altacin del estado de 5nimo mezclado con irritacin# lo cual da lugar a conflictos sociales o agresiones verbales o f$sicas. .e acompaBa de ideas de grandeza (no delirantes-# hiposomnia# fuga de ideas# distraebilidad# agitacin psicomotr$z y aumento de actividades intencionadas. III. PSICODINAMIA. 6reud se avoc al estudio de la melancol$a partiendo de sus diferencias y seme%anzas con la afliccin# puntualizando dos discrepancias esenciales arriba seBaladas. 1a primera de ellas# que en la melancol$a la p>rdida es inconciente y que presenta autorreproches ocasionados por sentimientos inconcientes de culpa que terminan por empobrecer y denigrar al yo. El yo se identifica con el ob%eto perdido y es tratado como tal por otra parte del yo que funge como supery sdico. En otras palabras# el supery le da el mismo trato al yo que el melanclico hubiese querido dar al fallecido. Es por tal motivo# que se habla de una identificacin narcisista# ya que el ob%eto es reemplazado por una modificacin en el yo. Esta regresin al narcisismo origina no solo la ya mencionada indiscriminacin entre el yo y el ob%eto# al cual percibe como parte de s mismo# sino la intensificacin de la ambivalencia# con toda la e<presin del odio de la fase oral+sdica dirigida contra el ob%eto sustitutivo. !abe aclarar que ese ob%eto con el que el yo se ha identificado es el primer ob%eto ambivalente? 1a figura materna. 7s# todas las decepciones# abandonos# fracasos# separaciones# p>rdidas# etc# no provocan sino actualizar o resignificar esa primera p'rdida.

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4or su parte# el manaco busca ob%etos no para establecer vnculos afectivos con ellos sino para descargar sus impulsos que han quedado libres de inhibiciones. El e<ceso de energa psquica que presentan los manacos# se encontraba acaparada por el conflicto entre el yo y el ob%eto# al vencer aquel sobre este Kltimo# estalla en %Kbilo. )<ientras que en la melancola el yo es enteramente impotente y el supery es omnipotente, en la mana el yo vuelve a gozar de su omnipotencia, ya sea por que la recobre imponi7ndose de alg/n modo sobre el supery, o bien por estar unido al supery y participar de su poder3 (6enichel# =. 4. ,FG-. 4or lo que el conflicto queda negado# e<cluido y el yo se dedica a celebrar su triunfo narcis$stico. "e aqu$ el otro polo de la ambivalencia del man$aco+depresivo frente a su yo. .i durante la depresin domina el sadismo# en la man$a predomina el narcisismo y la indulgencia del supery. 6enichel lo an5loga a lo ocurrido durante los S!estivales& +le5se carnavales+ en donde el supery es abolido# por eso se dice que Sel supery es soluble en alco$ol&. .in embargo y pese a estas oscilaciones entre culpa y regoci%o# entre castigos y premios# entre muerte y omnipotencia# que da la impresin de un %uego de compensaciones entre la insatisfaccin de la depresin y el hedonismo de la man$a# 6reud opina que el contenido de la man$a es el mismo que el de la melancol$a. El man$aco no parece vencer su temor ante el supery# slo son negaciones# formaciones reactivas y sobrecompensaciones para ocultar el verdadero contenido afectivo# la depresin. El yo se defender$a del supery# de%ando actuar al ello. 4ara ahondar en la psicodinamia de los trastornos man$aco+depresivos no podemos pasar por alto las aportaciones de 0lein. .iendo necesario recorrer algunos conceptos planteados por 7braham sobre los que la psicoanalista inglesa ciment sus postulados. 4ara 0arl 7braham# la regresin que sufre el melanclico es m5s pronunciada que la que vive el obsesivo. Este Eltimo sufre una regresin a la fase s5dico+anal mientras que el melanclico se regresiona a la fase oral+ 28

s5dica. 4or ello# el obsesivo conserva# retiene y controla al ob%eto# en tanto las tendencias de destruccin y e<pulsin dominan al melanclico# por lo que el ob%eto queda abandonado. 9icho de otra forma# la regresin es m5s profunda en la psicosis +melancol$a+# que en la neurosis Uobsesin+# lo que impide que el melanclico conserve el ob%eto. 9e ah$ proviene la aclaracin de que el neurtico posee relaciones ob%etales conflictivas# pero las tiene# en tanto que una de las principales dificultades del psictico es establecer relaciones ob%etales# lo cual no quiere decir que no logren establecer v$nculos interpersonales# simplemente que les es m5s complicado y el tipo de ne<os que entablan son m5s primitivos (de dependencia# )simbiticas&, )canibalsticas&, destructivas# etc.-. 9icho lo anterior# en el man$aco+depresivo ante una decepcin# sea real o imaginaria# se reactiva el conflicto con el ob%eto primario que ocasiona el abandono y la destruccin del ob%eto que ha sido introyectado gracias a una identificacin narcisista. 9e tal suerte# que la pulsin dirigida originariamente al ob%eto e<terno es redireccionada ahora contra el yo por haber introyectado a ese ob%eto# lo cual e<plica los repreches# acusaciones y humillaciones que el melanclico dirige contra s$ y la soberbia para no aceptar los intentos de tratamiento o curacin por parte de los especialistas. Resumiendo# los factores mencionados por 7braham que intervienen en las psicosis man$aco+depresivas son? SH. ?na acentuacin de la libido oral, de tipo constitucional; 3. ?na peculiar !i%acin de la libido en el nivel oral; que propicia que el alimento o las drogas sean equvalentes a amor integrados al yo oralmente. @. ?na $erida narcisista in!antil ocasionada por desenga4os o !rustraciones a!ectivas, de tipo real o imaginario, producida en el momento en que la libido no $a superado a/n la !ase edpica y

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2. 9a aparicin de una decepcin, un desenga4o, una p7rdida o !rustracin que repite, en el inconciente del en!ermo, la p7rdida o decepcin primaria&0A. 7hora si estamos en posicin de retomar las aportaciones Jleinianas para la comprensin de las psicosis man$aco+depresivas basados principalmente en dos art$culosGC. 0lein compara la posicin depresiva infantil en la que se encuentran dolor# sentimientos de culpa originados por haber daBado o haber podido daBar al ob%eto amado interno o e<terno# as$ como el intento de repararlo Ula reparacin no e<presa sino un verdadero inter's por el ob%eto yVo por el yo# para que enfrente el dolor y la p'rdida+ con la melancol$a y las defensas man$acas +las cuales se utilizan para escapar de esa angustia y de las culpas depresivasGG+ %unto con la omnipotencia# la negacin y la idealizacin- con la fase man$aca del adulto. 9e aqu$ desprendemos que 6reud# 7braham y 0lein# conceptualizan la man$a slo como una reaccin ante la melancol$a# como defensa contra 'sta# ocasionada por una p'rdida actual +frustracin# decepcin# desengaBo+ que reactiva la herida narcisista infantil# ocasionada por el ob%eto primario. 0lein opina que el primer traba%o de duelo que realiza un su%eto es por el pecho de la madre Udestete+ y lo que ese pecho representa +amor# satisfaccin+. 4or lo tanto# si la pulsin tan5tica# e<presada en envidia e<cesiva# voracidad e impulsos destructivos hacia ese ob%eto son intensos# el duelo no se elabora y el su%eto no supera la posicin esquizoBparanoide +caracterizada por la escisin de los ob%etos en buenos y malos# el uso de mecanismos disociativos# proyectivos y defensas man$acas# que# en su con%unto# impiden establecer un ob%eto amado internalizado que le brinde confianza y seguridad+ y# ante una p'rdida o abandono se reactivar5 esta posicin no superada y e<perimentar5 un sentimiento de p'rdida del ob%eto. En cambio# si disminuyen

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Coder-0, ;. Op. cit. P. %&'. Fle(), M. (1993). Ob. -omp. Vol. I.#ontribuciones a la psicog(nesis de los estados manaco) depresivos y *l duelo y su relaci$n con los estados manaco)depresivos. .!. "a(d@'. "p. 267$29# 1 377$ 371 re'pe-t(+ame)te. %% "ara a0o)dar e) la' d(/ere)-(a' 'obre -ulpa' per'e-utor(a' 1 -ulpa' depre'(+a' re-ome)damo' el te3to de 6r()ber., 9. (19%9). #ulpa y depresi$n. .!. "a(d@'. "p. %3$183.

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los impulsos destructivos# la envidia y la voracidad# aumenta la capacidad constructiva y la reparacin. 7s$# las pulsiones agresivas quedan neutralizadas por los impulsos amorosos d5ndole al su%eto la posibilidad de madurar# incrementando su capacidad de amor y de gratitud# lo que le inspirar5 seguridad y confianza en los ob%etos e<ternos e internos# esto lo llevar5 a abandonar la necesidad de utilizar las defensas man$acas y paranoides. 4ara concluir nuestra e<posicin sobre las psicosis man$aco+depresivas# no pod$amos de%ar de analizar el suicidio# fenmeno que se presenta de manera regular en los transtornos depresivos# aunque no es e<clusivo de ellos.

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