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Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.20 no.1 So Paulo Jan./Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002007000100010

ARTIGO ORIGINAL

Avaliao da qualidade da consulta de enfermagem criana no Programa de Sade da Famlia*

Assessment of the quality of pediatric nursing consultation in the Family Health Program

Evaluacin de la calidad de la consulta de enfermera al nio en el Programa de Salud de la Familia

Eliana Campos Leite SaparolliI; Nilce Piva AdamiII

I

Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil II Professora Titular do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil Autor Correspondente

RESUMO OBJETIVO: Este estudo descritivo objetivou avaliar o processo desenvolvido nas consultas de enfermagem prestadas s crianas at um ano de idade em Unidades Bsicas de Sade no Programa de Sade da Famlia do Municpio de So Paulo, considerando os conhecimentos tcnico-cientficos aplicados na implementao das aes bsicas de sade propostas pelo Ministrio da Sade. O referencial terico foi ancorado na abordagem de processo da concepo sistmica da avaliao de servios de sade. MTODOS: Foi realizada a observao sistematizada de 114 consultas de enfermagem prestadas s crianas por 14 enfermeiras, utilizando-se um instrumento, contemplando critrios avaliativos validados por 11 especialistas. RESULTADOS: Nas consultas observadas, as enfermeiras implementaram essas aes de forma adequada, carecendo, no entanto, de complementaes. CONCLUSO: O processo assistencial, embora desenvolvido adequadamente, requer ajustes de fcil resoluo em alguns procedimentos, a fim de abranger aspectos essenciais sade da criana nas unidades selecionadas do Programa de Sade da Famlia.

Descritores: Avaliao de servios de sade; Servios bsicos de sade; Qualidade da assistncia Sade; Sade da criana (Sade Pblica); Sade da famlia; Referncia e consulta

ABSTRACT OBJECTIVE: This descriptive study has objectified to evaluate the process developed in the nursing consultations given to the children up to one year of age in Basic Units of Health of the Family Health Program of So Paulo City, considering the application of technical scientific knowledge in the implementation of the basic actions of health proposed for the Ministry of Health. The theoretical reference adopted was based on systemic conception of the evaluation of health services. METHOD: It was carried through systemize comment of 114 nursing consultations given to the children, for 14 nurses, using itself an instrument, contemplating evaluated criterion been valid for 11 specialists. RESULTS: In the observed consultations, nurses had implemented these actions of adjusted form, lacking, however, of complementation. CONCLUSIONS: The care process, even so developed adequately, requires adjustments of easy resolution in some procedures, so as to enclose essential aspects to the children health in the selected Units of the Family Health Program. Keywords: Health services evaluation; Basic health services; Quality of health care; Child health (Public Health); Family health; Referral and consultation

RESUMEN OBJETIVO: Este estudio descriptivo tuvo como objetivo evaluar el proceso desarrollado en las consultas de enfermera prestada a nios de hasta un ao de edad en Unidades Bsicas de Salud del Programa de Salud de la Familia del Municipio de Sao Paulo, considerando los conocimientos tcnico-cientficos aplicados en la implementacin de las acciones bsicas de salud propuestas por el Ministerio de Salud. El referencial terico estuvo anclado en el abordaje de proceso de la concepcin sistmica de la evaluacin de servicios de salud. MTODOS: Se realiz la observacin sistematizada de 114 consultas de enfermera a nios, desarrollada por 14 enfermeras, utilizndose un instrumento, que contemplaba criterios evaluativos validados por 11 especialistas. RESULTADOS: En las consultas observadas, las enfermeras implementaron esas acciones de forma adecuada, careciendo, no obstante, de complementaciones. CONCLUSIN: El proceso asistencial, a pesar de ser desarrollado adecuadamente, requiere de ajustes de fcil resolucin en algunos procedimientos, a fin de abarcar aspectos esenciales para la salud del nio en las unidades seleccionadas del Programa de Salud de la Familia. Descriptores: Evaluacion de Servicios de Salud; Servicios Bsicos de Salud; Calidad de la Atencin de Salud; Salud del Nio; Salud de la familia; Remisin y consulta

INTRODUO
A consulta de enfermagem, assegurada pela legislao de Enfermagem, deve ser repensada na perspectiva do Programa de Sade da Famlia (PSF) que visa aprimorar e assegurar os princpios do Sistema nico de Sade. A aplicao desta estratgia possibilita reorganizar a assistncia bsica sade para desenvolver aes de promoo, proteo e recuperao da sade do indivduo, da famlia e da comunidade; identificar precocemente a necessidade de tratamento das doenas, por meio da atuao de equipes de sade, de carter multiprofissional, capacitadas tecnicamente a prestar assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade, para atender as necessidades de sade da populao cadastrada e atendida na unidade de sade e na comunidade(1). A implementao do PSF promoveu o avano da implantao da consulta de enfermagem em Unidades Bsicas de Sade, devido contratao de maior nmero de enfermeiras que realizam esta atividade, de forma contnua, aos usurios destas unidades, constituindo uma estratgia de atendimento de carter generalista, centrada no ciclo vital e na assistncia famlia. Esta prtica assistencial, inserida no processo do trabalho coletivo em sade, possibilita diagnosticar necessidades de sade, prescrever e prestar cuidados de enfermagem resolutivos e qualificados(2). Esta ao integrada na programao local habitualmente intercalada com a consulta mdica, segundo cronogramas de atendimentos estabelecidos nos servios de sade, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistncia prestada criana, visando promoo, proteo e recuperao da sade desta clientela(3-4). Para que seja prestada com qualidade, fundamental que os servios de sade disponham de estruturas adequadas no que se refere rea fsica e instalaes, disponibilidade de materiais e equipamentos, nmero adequado de enfermeiras com capacitao especfica, que interajam com o cliente e famlia na perspectiva da criao de vnculo e respeito autonomia do usurio. Diante destas consideraes, aliadas vivncia de uma das pesquisadoras, procurou-se, na pesquisa de doutorado(5) obter respostas a algumas perguntas relacionadas qualidade da consulta de enfermagem selecionando-se, para este trabalho, a seguinte questo: as aes bsicas de sade propostas pelo Ministrio da Sade so implementadas de forma adequada nas consultas de enfermagem prestadas s crianas em Unidades Bsicas de Sade? A investigao supracitada foi ancorada na concepo sistmica da avaliao de servios de sade e, para este recorte, selecionou-se a abordagem de processo, focando a dimenso da aplicao de conhecimentos tcnico-cientficos(6) na prestao da consulta de enfermagem. Desta forma, este estudo objetivou avaliar a qualidade da consulta de enfermagem prestada criana at um ano de idade em Unidades Bsicas de Sade no PSF do Municpio de So Paulo, relacionada aplicao de conhecimentos tcnicocientficos na implementao das aes bsicas de sade propostas pelo Ministrio da Sade.

MTODOS

Trata-se de um estudo do tipo descritivo e avaliativo(7-8) e, para seleo do campo de estudo e populao a ser investigada, foram estabelecidos os seguintes critrios de incluso: Unidades Bsicas de Sade (UBS) do Projeto QUALIS implantadas no perodo de 1996 a 1998, poca do incio do PSF na capital paulistana; e, enfermeiras contratadas neste trinio, capacitadas por profissionais da mesma categoria, para prestar a consulta de enfermagem criana nesses servios de sade. Assim, a populao do estudo abrangeu 14 enfermeiras que realizavam a consulta de enfermagem criana at um ano de idade em oito UBS do PSF em parceria com a Casa de Sade Santa Marcelina, localizadas na zona Leste da capital paulistana. A amostra incluiu 20,0% do total de crianas dessa faixa etria cadastradas na equipe de sade de cada enfermeira, abrangendo 114 consultas de enfermagem. Os dados foram coletados, no perodo de maro a junho de 2002 por meio da observao sistematizada do processo desenvolvido na consulta de enfermagem, orientada por um instrumento, contemplando a aplicao de conhecimentos tcnico-cientficos na implementao das cinco aes bsicas de sade: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, promoo do aleitamento materno e orientao para o desmame, controle das doenas imunoprevenveis por vacinas, assistncia e controle das infeces respiratrias agudas e controle das doenas diarricas. Para proceder avaliao proposta, foi construdo o referido instrumento abrangendo critrios normativos extrados da literatura consultada(9-20), que foi validado por 11 especialistas nas reas de Sade Pblica/Sade Coletiva e Sade da Criana. Precedendo a coleta de dados, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (Processo n564/01) e, pela Coordenao de Enfermagem do ento QUALIS Santa Marcelina. As enfermeiras selecionadas concordaram em participar do estudo aps serem devidamente informadas acerca dos objetivos do estudo e sobre a tcnica de observao sistematizada, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana Em relao ao acompanhamento do crescimento da criana, observou-se que em todas as consultas, as enfermeiras participantes do estudo mensuraram o peso e comprimento da criana. Quanto aos registros das principais medidas antropomtricas no Grfico de Acompanhamento do Crescimento contido no pronturio, na grande maioria das consultas (86,0%) essas profissionais anotaram o peso e comprimento. Verificou-se que, dentre os atendimentos nos quais foi mensurado o permetro ceflico (79,8%), em apenas 9,8% esta medida foi registrada no grfico. Alm disto, em cerca de 96,7% destas consultas as crianas foram pesadas segundo os procedimentos indicados com a participao dos acompanhantes, o

mesmo acontecendo por ocasio da mensurao do comprimento em 90,4% dos atendimentos. Aps anlise das curvas de crescimento, as enfermeiras identificaram em apenas 5,2% das consultas, que as crianas encontravam-se com peso situado acima ou abaixo da faixa de normalidade preconizada pelos padres de referncia utilizados, indicando uma situao nutricional favorvel para a grande maioria das crianas atendidas. Verificou-se, ainda, que as mes ou responsveis pela criana foram orientadas adequadamente com vistas recuperao do peso, segundo as situaes identificadas. Quanto ao registro do peso no Carto da Criana, em 84,2% das consultas, foi anotada esta medida na curva de crescimento, e em 12,3% e 3,5% das atividades, respectivamente, o peso no foi registrado devido, tanto ao esquecimento das mes/responsveis de trazer o Carto, como pela falta de registro desta mensurao. Partindo da premissa que os marcos universais do desenvolvimento infantil esperados no primeiro ano de idade, recomendados por alguns testes e escalas, no diferem muito entre si, utilizou-se, neste estudo, como padro de referncia para a avaliao, a adaptao dos principais marcos estabelecidos por esses instrumentos, destacando-se, dentre eles, a Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, adotada nas UBS e por outras referncias bibliogrficas consultadas, a respeito dos parmetros do desenvolvimento infantil. Dentre as 114 consultas observadas, em 103 (79,0%) as enfermeiras identificaram de forma completa (30,7%) ou quase completa (48,3%) os itens referentes aos principais marcos do desenvolvimento esperado no primeiro ano de vida da criana, sendo que esta identificao foi completa em 82,3% dos atendimentos realizados s crianas no primeiro ms de vida. Porm, no que tange orientao, em 93 consultas (81,2%) ocorreu dilogo com as mes/responsveis sobre o processo do desenvolvimento infantil, orientando-as sobre medidas que favorecem a aquisio das habilidades esperadas para suas crianas. Tambm, nas 114 consultas observadas (100%) foi enfatizada a importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil realizado pela equipe de sade, solicitando famlia o comparecimento da criana conforme agendamento de rotina que estabelece a intercalao entre as consultas de enfermagem e mdica. Promoo do aleitamento materno e orientao alimentar por ocasio do desmame Nas consultas observadas, em mais da metade dos atendimentos (66,0%) em que as crianas tinham at quatro meses de idade, o leite materno era oferecido exclusivamente. Quanto ao grau de satisfao das mes e dificuldades encontradas para amamentar seus filhos, dentre os 17 atendimentos prestados s crianas com menos de dois meses, em cerca de dois teros destas consultas foram avaliadas estas condies, e as mes foram orientadas com vistas a superar dificuldades. Observou-se ainda que destas 17 consultas prestadas, em menos da metade delas (41,2%) foram avaliadas as condies das mamas das mulheres que amamentavam, e apenas uma delas apresentou ingurgitamento e fissuras mamrias sem, contudo, ser orientada para o tratamento especfico.

No entanto, em relao s orientaes sobre as condutas indicadas para amamentao eficaz da criana, observou-se que em 64,7% dos atendimentos prestados s crianas de at dois meses de idade, estas condutas foram discutidas com as mes/responsveis. Um outro fator que demonstra a adequada ingesto de leite materno o ganho satisfatrio de peso da criana durante o primeiro ano de vida; contudo, somente em um atendimento este clculo foi realizado. Dentre os 15 atendimentos em que as crianas, menores de quatro meses, estavam em aleitamento misto ou artificial, em apenas trs (20,0%), houve orientaes para a relactao.. Estes resultados foram considerados pouco satisfatrios em funo de grande parte (80,0%) das crianas menores de quatro meses, que estavam desmamadas, no terem sido relactadas (n=12), sobretudo em quatro delas, com at dois meses, cujo processo de relactao poderia ter maior sucesso. Nas 79 consultas, em que as crianas encontravam-se em aleitamento misto ou artificial, as enfermeiras identificaram o tipo, concentrao e preparo do leite. Porm, em quase metade deles, o leite em p integral (n=32) ou modificado para uso infantil (n=5) era oferecido; nestes casos, em apenas trs consultas (8,1%), as mes/responsveis foram orientadas sobre a concentrao adequada, conforme idade em meses das crianas atendidas. Controle das doenas imunoprevenveis por vacinas Neste estudo, verificou-se que as 114 crianas (100%) atendidas nas consultas de enfermagem tinham tomado as vacinas indicadas para a idade, mediante informao obtida, quer no Carto da Criana (87,7%), quer pelo relato das mes/acompanhantes (12,3%) que alegaram ter esquecido este documento. Para estas, as enfermeiras reforaram a importncia da famlia apresent-lo em todos os atendimentos realizados nos servios de sade. Quanto s orientaes sobre as vacinas, essas profissionais enfatizaram a necessidade da administrao desses imunobiolgicos para proteo contra as doenas evitveis pela imunizao, em 98,2% dos atendimentos. No entanto, em 64,9% das consultas observou-se que as mes/acompanhantes foram informadas sobre os tipos e doses de vacinas recomendadas, e apenas em 7,0% dos atendimentos foram esclarecidas sobre as possveis reaes locais e sistmicas que podem ocorrer aps a vacinao. Mas em nenhuma consulta as enfermeiras orientaram s mes/responsveis para retornarem ao servio, caso a criana apresentasse eventos adversos. Controle das Doenas Diarricas da Infncia Em todas as consultas, as mes/acompanhantes foram questionadas acerca da presena ou no de diarria, identificando-se apenas uma criana com trs meses e quinze dias de idade, em aleitamento artificial, que apresentava diarria sem desidratao e tambm obstruo e secreo nasal. Aps avaliao do seu estado geral, a enfermeira orientou a me a manter a alimentao, aumentar a oferta de lquidos e retornar ao servio se a criana piorasse. No entanto, o oferecimento de soluo reidratante oral, com vistas a manter o estado de hidratao desta criana, no foi informado me, como recomendado.

Assistncia e Controle das Infeces Respiratrias Agudas Nas consultas de enfermagem observadas, as enfermeiras verificaram se havia presena de tosse ou dificuldade respiratria, assim como possveis sinais de gravidade que demandavam busca imediata de atendimento hospitalar. Nas crianas atendidas, os sinais e sintomas de maior freqncia foram a secreo nasal (43,0%) e a tosse (28,9%). Nas 33 crianas (28,9%) que apresentavam tosse, foi identificado o tempo de durao deste sinal na maioria das consultas (72,7%), sendo que em todas elas a presena ou no de estridor e sibilncia foi observada, conforme protocolo proposto para o atendimento s infeces respiratrias agudas. Quanto verificao da freqncia respiratria, dessas 33 crianas, em apenas 12 (36,4%) esta medida foi realizada, embora tenha sido verificada em um minuto e com a criana tranqila, em apenas sete atendimentos (21,2%). Na consulta prestada a uma criana de um ms e quinze dias de vida, em aleitamento artificial, foi verificada a gravidade do seu estado por apresentar tosse, aumento da freqncia respiratria, dispnia acompanhada de tiragem subcostal e presena de roncos e crepitaes. A conduta da enfermeira foi a de solicitar confirmao diagnstica pelo mdico da equipe que a encaminhou a um prontosocorro prximo da unidade, e solicitou retorno para avaliao da evoluo da infeco respiratria. Por se tratar do primeiro atendimento realizado nesse servio, esta criana, por no ser acompanhada rotineiramente em UBS da regio, apresentou agravo do seu quadro respiratrio devido ao fato de no ter sido atendida precocemente por profissionais de sade. Ressalta-se que dentre as 58 consultas em que as crianas apresentaram sinais e/ou sintomas respiratrios isolados ou associados, as profissionais avaliaram em apenas 15 deles (25,8%) as condies de moradia da famlia. As orientaes gerais de enfermagem que auxiliam a manuteno do estado de hidratao da criana e a fluidificao de secrees, bem como os cuidados com o ambiente domstico foram condutas adotadas em poucos atendimentos em que as crianas apresentaram sinais e sintomas respiratrios (33,3%, 19,7%, 12,1%, respectivamente). Ocorreu o mesmo na indicao para as mes evitarem o contato da criana com poeiras, fumaa de cigarro e outros alergenos (21,2%).

DISCUSSO
O Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC) prioriza as cinco aes bsicas de sade contempladas neste estudo, que apresentam comprovada eficcia e reduzida complexidade tecnolgica, para reduzir os agravos mais freqentes e de maior relevncia na morbi - mortalidade de crianas at cinco anos de vida. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana O crescimento constitui um dos melhores indicadores de sade da criana em funo de sua estreita dependncia de fatores sociais relacionados ao: tipo de alimentao em quantidade e qualidade; ocorrncias e tipos de doenas; cuidados de sade e vacinao; afetividade da famlia com a criana; condies de vida, destacando-se a moradia, o saneamento bsico e o acesso aos servios de sade(9).

Os resultados desta pesquisa, referentes mensurao do peso e comprimento da criana (100,0%), ao registro destas medidas no Grfico de Acompanhamento do Crescimento (86,0%) e anotao do peso no Carto da Criana (84,2%) foram animadores, especificamente quanto a este ltimo item, quando comparados com os dados do inqurito da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNDS/1996. Este estudo(9) demonstrou que a maioria das mes no levava o referido Carto s consultas, sendo que menos de 10% destes apresentavam o registro do peso e menor percentagem ainda, tinha a curva de crescimento desenhada no grfico do Carto, o que evidenciou sua baixa utilizao para monitorar o crescimento infantil pelos profissionais de sade. Uma possvel explicao para a alta percentagem do registro de peso na curva do Carto da Criana, obtida nesta pesquisa, a implementao do PSF nas UBS estudadas, que enfatiza a adoo desta medida pela equipe de sade da famlia. O desenvolvimento caracteriza-se como um processo global e dinmico de mudanas que ocorrem em uma pessoa, desde sua concepo, influenciado por diversos fatores fsicos, dentre eles, os cuidados com a alimentao, a higiene e a preveno de doenas, alm da dimenso psicolgica, relacionada forma como uma criana aprende e interage com o ambiente em que vive (10). A enfermeira deve conhecer o processo de desenvolvimento infantil e utilizar algum instrumento como recurso para esta avaliao. recomendado que ao se observar as diversas reas do desenvolvimento infantil, se considere a existncia de uma seqncia ordenada para a aquisio de habilidades, mas no uma velocidade padro, justificando, assim, o fato das crianas poderem apresentar diferenas nos marcos do desenvolvimento esperados, segundo a idade exata(17). Sendo assim, a avaliao adequada do desenvolvimento infantil deve ser ampla, requerendo durante a entrevista, a coleta de informaes sobre as condies de vida, rotina diria, formas de relacionamento familiar e oportunidades de interao com outras crianas, pois para desenvolver uma determinada habilidade, ela deve vivenciar situaes que favoream a aquisio da mesma(17). Porm, as profissionais participantes do estudo no utilizaram testes e escalas para a avaliao das crianas, identificando alguns dos principais marcos do desenvolvimento esperado no primeiro ano de vida, a partir do seu conhecimento e experincia sobre o processo do desenvolvimento infantil. No transcorrer das consultas, observaram aquilo que a criana j realizava, assim como sua interao com a me/ responsvel e outras crianas que, na ocasio, as acompanhavam, oferecendo algumas vezes brinquedos e outros objetos adequados que auxiliam na avaliao da aquisio de determinadas habilidades esperadas para cada uma delas. Assim, acredita-se ser indicada, a utilizao de um roteiro de observao na consulta de enfermagem que contemple os principais dados para guiar essa avaliao, para evitar a omisso da identificao dos principais marcos esperados no desenvolvimento infantil no primeiro ano de vida. Portanto, o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento da criana menor de cinco anos, em especial at o segundo ano de vida, recomendado em funo da vulnerabilidade biolgica nesta faixa etria, podendo diferentes crianas com a mesma idade apresentar graus de vulnerabilidade e riscos de adoecer e morrer completamente distintos, segundo as condies e qualidade de vida de suas famlias(9).

Promoo do aleitamento materno e orientao alimentar por ocasio do desmame O aleitamento materno importante tanto para a preveno de doenas infecciosas, especialmente, das enfermidades diarricas, como para o crescimento e desenvolvimento da criana que bastante dependente da satisfao das necessidades nutricionais. consenso que as condies adequadas de alimentao implicam na oferta exclusiva de leite materno durante, pelo menos, quatro meses e, se possvel, nos seis meses de vida, alm da complementao por outros alimentos a partir desta idade(9, 19). No Brasil, inquritos nacionais tm demonstrado que a amamentao por tempo prolongado pouco freqente, sendo menor ainda a freqncia da oferta exclusiva de leite materno nos primeiros meses de vida(20). Contudo, verificou-se neste estudo que em mais da metade dos atendimentos (66,0%) s crianas at quatro meses de idade, o leite materno era oferecido exclusivamente, correspondendo a um percentual um pouco superior ao alcanado pelas UBS do PSF em parceria com a Casa de Sade Santa Marcelina (62,4%), e acima da mdia da capital paulistana (40,0%), segundo dados de 2001 (20). Quanto tcnica adequada para a amamentao, esta orientao foi omitida em alguns atendimentos (35,3%) prestados criana com at dois meses de idade, supondo-se que esta omisso foi pelo fato das enfermeiras indicarem estas condutas nas visitas domiciliarias aos recm-nascidos, o que no impediria o reforo dessa orientao nessas consultas, a fim de prevenir o desmame precoce. Considerando-se os resultados referentes adoo desta ao bsica de sade, percebeu-se uma tendncia das enfermeiras participantes deste estudo a oferecer orientaes para que as mes amamentassem seus filhos de forma eficiente em 64,7% das consultas prestadas s crianas com at dois meses de idade, assim como indicar a introduo adequada de alimentos no-lcteos, em quantidade e qualidade, condizentes com as condies scio-econmicas das suas famlias, nas 64 consultas prestadas s crianas a partir de quatro meses de idade em aleitamento misto e artificial. Em contrapartida, a orientao sobre a concentrao adequada de leite artificial, verificada somente em trs atendimentos e de hidratos de carbono (26,6%) oferecida s mes/responsveis pelas crianas que estavam em situao de desmame, no fez parte da conduta estabelecida por essas profissionais, o que pode acarretar uma oferta inferior ou superior s necessidades da criana, alm da sobrecarga de solutos. Portanto, a qualidade da consulta de enfermagem no que tange a esta ao bsica de sade deveria ser melhorada por requerer alguns ajustes de simples resoluo referentes ao: reforo das orientaes, quando indicado, acerca da tcnica correta para amamentao; preparo e cuidados com as mamas e mamilos para a oferta do leite materno; procedimento para a avaliao da efetividade da amamentao (avaliao do ganho de peso dirio da criana); orientao para ordenha mamria e relactao; verificao e orientao adequadas da concentrao do leite artificial e oferta de hidratos de carbono s crianas desmamadas. Controle das doenas imunoprevenveis por vacinas As vacinas recomendadas pelo MS e Secretarias Estaduais de Sade so indicadas segundo a situao epidemiolgica do local e disponibilidade de recursos da regio,

a fim de prevenir determinadas doenas infecto-contagiosas, sendo recomendado manter altas coberturas vacinais e evitar oportunidades perdidas nos servios de sade(11). Neste estudo, todas as crianas atendidas estavam com o esquema vacinal completo para a idade, sendo que estes resultados eram prximos aos alcanados pelas UBS do PSF em parceria com a Casa de Sade Santa Marcelina, atingindo 95,0% de crianas menores de um ano com o esquema vacinal completo, conforme dados de 2001(20). Embora as mes/responsveis por essas crianas recebam orientao na sala de imunizao, acredita-se que seria desejvel que as enfermeiras, na consulta de enfermagem, verificassem o conhecimento das mesmas a respeito da vacinao para melhor adequao das atividades educativas. Controle das Doenas Diarricas da Infncia Este controle tem sido uma das aes que contribuem para a reduo da mortalidade causada por diarrias em crianas menores de cinco anos, destacandose duas estratgias importantes: o aleitamento materno e o saneamento ambiental, sobretudo a qualidade da gua(12). Um dos motivos que pode justificar a presena de diarria em apenas uma criana consultada foi incidncia de 66,0% de aleitamento materno exclusivo em crianas at quatro meses de idade, acrescido ao fato de 11,3% delas estarem em aleitamento misto, perfazendo um total de 71,3% de crianas nesta faixa etria que recebiam leite materno, o que refora a afirmao de que a prtica do aleitamento materno um fator de proteo na infncia contra as doenas diarricas e suas complicaes. Outro motivo de destaque o fato das crianas atendidas serem continuamente acompanhadas pela equipe de sade, tanto nas unidades como nos domiclios, supondo-se que suas famlias recebiam orientaes sobre preveno e cuidados com a criana durante episdios diarricos, embora a administrao do soro reidratante oral no domiclio no tenha sido indicada em um atendimento, segundo normas do Ministrio da Sade e da Estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI)(13-14). Neste estudo, percebeu-se que no atendimento criana com diarria a enfermeira demonstrou conhecimento sobre as condies de vida de sua famlia; contudo no relacionou estas condies com a adoo de medidas para a preveno deste agravo como: a qualidade da gua utilizada no preparo do leite e a adequao dos cuidados higinicos necessrios ao preparo e acondicionamento da mamadeira. Assistncia e Controle das Infeces Respiratrias Agudas As infeces respiratrias agudas (IRA) constituem um dos principais problemas de sade nas crianas menores de cinco anos em pases em desenvolvimento. No Brasil, desde 1984, o MS vem desenvolvendo aes de controle destas infeces para reduzir a morbi-mortalidade, sobretudo por meio do diagnstico precoce e do tratamento eficaz dos casos diagnosticados. Apesar do decrscimo deste grupo de doenas na mortalidade infantil, representam, ainda, a primeira causa de internao em crianas menores de um ano de idade nos servios pblicos de sade, sendo a pneumonia a principal causa de bito(14).

Dentre as 33 crianas que apresentavam tosse, as enfermeiras verificaram a presena ou no de estridor e sibilncia em todos os atendimentos e na maioria das consultas (72,7%) o tempo de durao da tosse foi identificado conforme proposto pela estratgia AIDPI(13). Quanto verificao da freqncia respiratria durante um minuto(13), com a criana tranqila, quando a mesma apresentar tosse ou dificuldade respiratria, em apenas sete atendimentos (21,2%) essa medida foi aferida nestas condies, o que foi considerado pouco satisfatrio. Face aos resultados encontrados, percebeu-se que as enfermeiras enfatizaram as orientaes para resoluo de alguns sinais e sintomas respiratrios, orientando em poucos atendimentos as principais medidas de preveno destes problemas sem, contudo, relacion-los com as condies de moradia da clientela atendida.

CONCLUSO
A qualidade do processo assistencial desenvolvido pelas 14 enfermeiras, participantes desta pesquisa, nas 114 consultas de enfermagem prestadas s crianas at um ano de idade foi considerada relativamente adequada, no que tange aplicao de conhecimentos tcnico-cientficos na implementao das cinco aes bsicas de sade preconizadas pelo Ministrio da Sade. No entanto, alguns procedimentos, relacionados principalmente aos aspectos educativos, requerem ajustes de fcil resoluo, a fim de contemplar aspectos essenciais sade da criana, aprimorando, assim, a qualidade da consulta de enfermagem prestada em Unidades Bsicas de Sade no Programa de Sade da Famlia da cidade de So Paulo.

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Autor Correspondente: Eliana Campos Leite Saparolli R. Napoleo de Barros, 754 - Vila Clementino So Paulo - SP CEP. 04024-002 E-mail: sapaeli@denf.epm.br Artigo recebido em 25/04/2006 e aprovado em 20/12/2006

* Artigo extrado da Tese de Doutorado "Avaliao da qualidade da consulta de enfermagem criana em Unidades Bsicas de Sade no Programa de Sade da Famlia", apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
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