1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar penyebab kematian di Amerika Serikat Sebagai masala! kese!atan masyarakat" penyakit itu merupakan #uga penyebab utama $a$at mena!un Lesi vaskular di susunan saraf bisa berarti lesi di otak dan batang otak di satu pi!ak dan lesi di medulla spinalis di lain pi!ak Penyakit%penyakit dengan lesi vaskular di otak dikenal sebagai Penyakit serebrovaskular atau disingkat dengan &'D (cerebral vascular disease( Alasan yang termaksud itu iala! alasan yang dia#ukan ole! kelompok )Joint study of Extracranial Cerebrovascular Disease* yang diketa!ui ole! Dr. Clark H Milikan dan Mayo Clinic &'A atau )cerebrovascular accident* menampilkan ke#adian dari penyakit sebagai suatu ke#adian yang tidak tersangka +)accident*( atau yang se$ara kebetulan +)accident*( men#adi suatu kenyataan ,e#adian serebrovaskular memang tidak tersangka atau terduga ole! kalangan a-am .etapi setiap orang yang dapat dianggap lebi! mengerti" se!arusnya mengeta!ui adanya ge#ala%ge#ala yang menda!ului ter#adinya !emiplegia Ba!akan para dokter seyogianya suda! berkenalan dengan )stroke- rone erson* yang berarti ba!-a seseorang yang bakal mengidap stroke suda! menun#ukan $iri%$iri tertentu Stroke atau manifestasi &'D mempunyai etiologi dan patogenesis yang multikompleks /umitnya mekanisme &'D disebabkan ole! adanya integritas tubu! yang sempurna 0tak tidak berdiri sendiri diluar lingkup ker#a #antung dan susunan vaskular 1etabolisme otak tidak berdiri sendiri diluar #angkauan unsur%unsur kimia dan selular dara! yang memperdara!i tubu! 2ika integritas itu diputuskan se!ingga sebagian otak berdiri sendiri

diluar lingkup ker#a organ%organ tubu! sebagai suatu keseluru!an" maka dalam keadaan teriosolasi itula! timbul keka$auan dalam ekspresi +gerakan( dan persepsi +sensorik dan fungsi lu!ur( suatu keadaan yang kita #umpai pada penderita yang mengidap Stroke +1a!ar" 3445 (

1.2 Tujuan 6 .u#uan Umum a 1engeta!ui sala! satu gambaran sala! satu kelainan neurologi yaitu kelainan serebrovaskular b $ d e 1engeta!ui mekanisme patofisiologi kelainan serebrovaskular 1engeta!ui etiologi dan epidemiologi kelainan serebrovaskular 1engeta!ui klasifikasi kelainan serebrovaskular 1engeta!ui penanganan a-al dalam penatalaksanaan kelainan serebrovaskular 3 .u#uan ,!usus Untuk memenu!i sala! satu tugas pembela#aran teori blok HP, 373 !eurosensory and Musculosceletal Disorder.

6 8 1anfaat Dengan mengeta!ui dan mema!ami mekanisme patofisologi dan etiologi penyakit serebrovaskular akan sangat membantu dalam menegakan diagnosa se!ingga tidak ter#adi kesala!an dalam pemberian terapi baik se$ara medikamentosa maupun non%medikamentosa

BAB II PE1BAHASAN

2.1 Penyakit serebrovaskular 9angguan vaskuler otak atau Cerebrovascular disease (C"D# adala! suatu kondisi sistem susuna saraf pusat yang patologis akibat adanya gangguan peredaran dara! Istila! yang lebi! lama masi! sering digunakan adala! cerebrovascular accident ( C"$# Namun istila! ini sulit diperta!ankan se$ara ilmia! karena patologi yang mendasari biasanya suda! ada se#ak lama atau muda! diidentifikasi ,arena itu" proses bagaimana berbagai gangguan patologik +misalnya" !ipertensi( menyebabkan stroke merupakan !al yang dapat diduga" re roducible" dan ba!kan dapat dimodifikasi Dengan demikian" timbulnya stroke sama sekali bukan )ke$elakaan* Istila! lain yang digunakan dalam usa!a penerangan kepada masyarakat adala! serangan otak .u#uannya adala! mendidik masyarakat ba!-a morbiditas dan mortalitas pada stroke merupakan !al serius sama seperti serangan #antung " dan intervensinya segera apabila !al tersebut ter#adi merupakan !al penting

2.2 Definisi Stroke Stroke adala! gangguan neurologik mendadak yang ter#adi akibat pembatasan atau ter!entinya aliran dara! melalui sistem suplai arteri otak +Hart-ig"344:( Stroke adala! sindrom !emiparesis atau !emiparalisis akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik samapi !ari tergantung penyakit yang men#adi kausanya +1a!ar" 3445 ( Stroke merupakan kondisi dimana ter#adi ke!ilangan perfusi ke pembulu! dara! otak se$ara akut yang menimbulkan fungsi neurologis se$ara $epat +Satyanegara" 3464(

2.3 Epidemiologi Se#ak lebi! dari tiga dekade terak!ir ini tela! banyak yang dilakukan dalam menelaa! karateristik epidemiologi dari stroke Di Amerika dan negara berkembang seperti indonesia" &'D atau stroke berperan sebagai penyebab utama dari disabilitas kronis dan penyebab kematian Prevalensi di Amerika pada ta!un 344: adala! 3";< Prevalensi meningkat sesuai dengan kelompok usia yaitu 4"5< pada kelompok usia 65%77 ta!un" 3"=< pada kelompok usia 7:%;7 ta!un" dan 5"6< pada kelompok usia ;: ta!un atau lebi! tua Pria dan -anita mempunyai prevalensi yang kurang lebi! sama yaitu pria 3"=< dan -anita 3":< +Satyanegara"3464(

2.

!nsidensi Stroke adala! penyabab kematian tersering ketiga pada orang de-asa di Amerika Serikat Angka kematian setiap ta!un akibat stroke baru atau rekuren adala! lebi! dari 344 444 Insiden stroke se$ara nasional diperkirakan adala! =:4 444 per ta!un" dengan 344 444 merupakan stroke rekuren Angka di antara orang Amerika keturunan Afrika adala! ;4< lebi! tinggi daripada orang kaukasian +broderi$k" 3446( >alaupun orang mungkin mengalami stroke pada usia berapapun" duapertiga stroke ter#adi pada orang berusia lebi! dari ;: ta!un Berdasarkan data statistiknya ba!kan lebi! men$olok? penyakit #antung koroner dan stroke adala! penyabab kematian tersering pertama dan kedua menmpati urutan kelima dan keenam sebagai penyebab ka$a$atan +1urray" 6@@@( Perempuan #uga membentuk sekitar 78< kasus stroke perta!un tetapi menderita ;3< kematian akibat stroke +>ilson"344:(

2." #egulasi dan penyesuaian dara$ serebral Dalam keadaan fisiologik #umla! dara! yang mengalir ke otak (C%&' cerebral blood flo(# iala! :4%;4 ml per 644 gram #aringan otak per menit 2adi #umla! dara! untuk seluru! otak" yang kira%kira beratnya antara 6344% 6744 gram" adala! =44%574 ml permenit Dari #umla! dara! itu" satu pertiganya disalurkan melalui tiap arteri karotis interna dan satu pertiga sisanya disalurkan melalui susunan vertebrobasilar 0tak yang berkedudukan di dalam ruang tengkorak" yang merupakan ruang tertutup mempunyai susunan sirkulasi yang sesuei dengan loksinya +1a!ar"3464(

2.% Penyakit vaskular yang mendasari stroke Lesi%lesi vaskular regional yang ter#adi di otak sebagain besar disebabkan ole! proses oklusi pada lumen arteri serebral Sebagian lainnya disebabkan

ole! pe$a!nya pembulu! dara! Penyakit vaskular utama yang menimbulkan penyumbatan adala! aterosklerosis dan arteriosklerosis Penyakit%penyakit oklusif lainnya iala! endarteritis reu)atik dan sifilik* eriarteritis nodosa dan lu us erite)atosus dise)inata. Hanya sebagian ke$il sa#a dari stroke yang disebabkan ole! oklusi akibat penyakit%penyakit lainnya 6 Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan penyakit arteri%arteri yang besar" dari aorta sampai dengan arteri%arteri yang berdiameter 3 mm Se$ara klinik aterosklerosis termasuk penyakit pembulu! dara! yang terpenting ole! karena yang terkena proses aterosklerosis adala! terutama arteri%arteri #antung dan otak ,arena aterosklerosis adala! penyempitan lumen" maka aliran dara! distal ter!adap tempat penyempitan lumen itu" selalu men#adi ke$il >alau peruba!an%peruba!an yang men#urus ke aterosklerosis bole! dibilang se#ak suda! mulai ter#adi setela! manusia dila!irkan" namun aterosklerosis yang dapat terli!at di arteri karotis atau vertebrobasilaris #arang di#umpai pada orang%orang%orang yang berusia diantara 34%84 ta!un Setela! umur 84 ta!un" lesi aterosklerotik mulai tampak disana%sini pada arteri intrakranial" dan arteri karotis interna lebi! dini daripada arteri%arteri ekstrakranial serta arteria%arteria vertebrobasilaris Pada permulaan" lesi tersebut tampak sebagai titi% titik kuning pada intima Pada usia :4 ta!un" tempat%tempat aterosklerotik suda! banyak dan tersebar se$ara difus pada pembulu! arterial serebral Pada ta!ap ini" tempat% tempat yang aterosklerotik itu suda! besar dan dikenal sebagai la+ue at,eroscleroti+ue lesi tersebut merupakan penon#olan yang datar atau seperti gundukan pada intima se!ingga menyempitkan lumen arteri Intima arteri yang suda! aterosklerotik itu memperli!atkan fibrosis Pada dasar dan tepi% tepinya terdapat lemak yang berkedudukan intra dan ekstraselular Sebagian

dari lemak itu suda! nekrotik" sebagian lagi sedang berdegenerasi dan mengandung kolestrol kapur atau infiltrasi limfosit +1a!ar" 3464( Patogenesis aterosklerosis sebenarnya belum diketa!ui Dua teori yang sering dipakai sebagai sintesis ker#a iala! sebagai berikut +1a!ar" 3464( Pertama menganggap ba!-a lesi pada permukaan disebabkan ole!

penimbunan lipid berikut kolestrol" yang diselipkan diba-a! tunika intima ole! arus dara! Proses ini diper$epat ole! !iperkolestremia dan beban ter!adap dinding pembulu! dara! akibat !ipertensi +1a!ar" 3464( Pla+ue at,eoscleroti+ue sering di#umpai pada bifurkasi arteri atau di kelokan%kelokan arteria karotis .empat%tempat tersebut adala! yang terutama menangkis tekanan%tekanan akibat !ipertensi Dan ole! karena itu" mungkin sekali arus dara! menimbulkan lesi pada tunika intima se!ingga arus dara! bisa menyelipkan lipid di ba-a! intima .eori kedua yang mengganggap la+ue at,eroscleroti+ue sebagai !asil proses lan#utan pembentukan trombus 0le! karena suatu sebab terbentukla! suatu trombus .rombus itu diorganisasi ole! sel%sel endotel yang berada ditepi trombus" se!ingga trombus itu terbungkus ole! sel endotel Dengan demikian trombus ak!irnya terletak subendotel +1a!ar" 3464( 1ana dari kedua teori itu yang benar belum bisa dipastikan" ole! karena dalam praktek" proses proses aterosklerosis ternyata diper$epat ole! beberapa faktor yang bisa dianggap sebagai penun#ang kedua teori tersebut Aaktor% faktor itu adala! !ereditas" !ipertensi" obesitas" kurang gerak" diabetes melitus" !iperkolestrelomia dan merokok +1a!ar" 3464( Setela! :4 ta!un" tampaknya ada ke$enderungan ba!-a arteri%arteri serebral yang ke$il #uga terkena proses aterosklerosis Penyempitan yang disebabkan ole! bersangkutan la+ue at,eroscleroti+ue bisa men$akup 54%@4< lumen .etapi arteri%arteri yang suda! memiliki la+ue arteri" tanpa menimbulkan gangguan pada daera! yang diperdara!i arteri yang .rombus yang kaya dengan lipid itu mengalami degenerasi se!ingga apa yang tertimbun di ba-a! tunika intima itu lipid

at,eroscleroti+ue $enderung mendapat komplikasi" yang berupa trombosis Hal ini muda! dimengerti mengingat tunika intima arteri suda! rusak dan lumen artei suda! sempit Dalam keadaan itu muda! timbul turbulensi arus dara!" yang lebi! mempermuda! pembentukan trombus ,alau trombus suda! terbentuk maka sebagian dari trombus itu bisa terlepas dan dengan demikian ter#adi embolisasi

2.& Patofisiologi stroke se'ara umum 9angguan pasokan aliran dara! otak dapat ter#adi dimana sa#a di dalam arteri%arteri yang membentuk sirkulus -illisi? arteia karotis interna dan sistem vertebrabasilar atau semua $abang%$abangnya Se$ara umum apabila aliran dara! ke #aringan otak terputus selama 6: samapai 34 menit" akan ter#adi infark atau kematian #aringan Perlu diingat ba!-a oklusi di suatu arteri tidak selalu meyebabkan infark di daera! otak yang diperdara!i ole! arteri tersebut Alasannya adala! karena terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daera! tersebut Patologinya dapat berupa ? 6 ,eadaan penyakit pada pembulu! dara! itu sendiri" seperti aterosklerosis dan trombosis" robeknya dinding pembulu! dara! atau peradangan 3 Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran dara!" misalnya syok 8 9angguan aliran dara! akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari #antung atau pembulu! dara! ekstrakranial 7 /uptur vaskular di dalam #aringan otak atau di ruang subarak!noid

2.( )lasifikasi Stroke 6 Serangan Iskemik .ransien +.IA( a Definisi Suatu kelainan stroke yang dida!ului ole! serangan iskemik transien +.IA( yang serupa dengan angina pada serangan #antung Serangan iskemik transien adala! serangan%serangan defisit neurologik yang mendadak dan singkat akibat iskemia otak fokal yang $enderung membaik dengan ke$epatan dan tingkat penyembu!an bervariasi tetapi biasanya dalam 37 #am b Etiologi Serangan iskemik transien dengan tanda%tanda yang berlangsung dari 37 #am"atau stroke ringan biasanya penyebabnya adala! stenosis aterosklerotik sebua! arteria karotis

Penegakan diagnosa Anamnesis 6 3 Identitas /i-ayat penyakit sekarang ? timbul rasa baal menandakan keterilbatan sistem karotis" meredup atau !ilangnya pengli!atan se$ara tansisien di satu mata" kelema!an bilateral" pusing bergoyang" sering #atu! mendadak" timbul rasa baal atau setiap kombinasinya +misalnya gangguan traktus sensorik atau motorik se$ara bilateral

10

/i-ayat penyakit da!ulu ? /i-ayat !ipertensi

Pemeriksaan Aisik 6 Pasien #elas memperli!atkan bising karotis di sisi yang terkena seyogyanya men#alani pemeriksaan doppler karotis

Pemeriksaan penun#ang 6 3 8 7 : Hitung dara! lenkap Elektrokardiogram +E,9( Pemeriksaan doppler Angiografi &.%S$an

Stroke Iskemik 6 Definisi Sekitar 54%5:< stroke adala! stroke iskemik" yang te#adi akibat obstruksi atau bekuan di satu sisi atau lebi! arteri besar pada sirkulasi serebrum 0bstruksi dapat disebabkan ole! bekuan atau trombus yang terbentuk di dalam suatu pembulu! dara! otak atau organ distal +Hart-ig"344:(

11

Patofisiologi Aaktor pen$etus penimbunan plak di pembulu! dara!

Pembentukan .rombus

12

Pada trombus vaskular distal" bekuan dapat terlepas" atau mungkin terbentuk di suatu organ seperti #antung

Diba-a melalui sistem arteri keotak sebagai suatu embolus

Aterosklerosis pembulu! dara! di otak

Iskemik pada sebagian daera! otak

Perfusi atau suplai dara! ke otak menurun

Defisit fungsi neurologis baik sensorik maupun motorik tergantung area mana yang terkena

+Skema 6 6(

13

+9ambar 6 6(

Etiologi 6 3 8 7 Sumbatan aliran di arteria karotis /i-ayat !iperlipidemia /i-ayat diabetes melitus /i-ayat !ipetensi

Subtipe stroke iskemik a Stroke lakunar Infark lakunar ter#adi karena penyakit pembulu! !alus !ipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya mun$ul dalam beberapa #am atau kadang%kadang lebi! lama Infark lakunar merupakan infark yang ter#adi setela! oklusi aterotrombotik atau !ialin lipid sala! satu $abang%$abang penetrans sirkulus -ilisi" arteria serebri media" arteria vertebralis dan arteria basilaris +Smit!"3446(

14

&abang%$abang areteria tersebut rentan ter!adap trombosis dari penyakit aterotrombotik atau akibat ter#adinya penebalan lipo!ialinotik .rombosis yang ter#adi di dalam pembulu!%pembulu! ini menyebabkan daera!%daera! infark yang ke$il yang di senut lakuna +yunani" danau ke$il( +Hart-ig"344:( .erdapat 7 sindrom lakunar yang sering di#umpai 6 Hemiparesis murni akibat infark di kapsula interna posterior 3 Hemiparesis motorik murni akibat infark pars anterior kapsula interna 8 7 Stroke sensorik murni akibat infark talamus Hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau lengan yang $anggung akibat infark pons basal Se$ara umum" pasien dengan infark lakunar umumnya berusia lebi! tua memiliki kadar kolestrol lebi! tinggi" dan mengidap diabetes melitus +Hart-ig"344:(

Stroke trombotik pembulu! besar .rombosis pembulu! besar dengan aliran lambat adala! subtipe kedua stroke iskemik Sebagian dari stroke ini ter#adi saat tidur" saat pasien mengalami de!idrasi dan dinamika sirkulasi menurun Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria karotis interna atau" yang lebi! #arang di pangkal arteria serebri media atau di taut arteria vertebralis dan basilaris .idak seperti trombosis arteria koronaria" yang oklusi pembulu!nya $enderung

15

ter#adi mendadak dan total" trombosis pembulu! otak $enderung memilik a-itan berta!ap" ba!kan berkembang dalam beberapa !ari pola ini menyebabkan timbulnya istila! stroke in evolution. Banyak dari stroke yang sedang berkembang ini sebenarnya ter#adi akibat embolisasi distal" terutama apabila sumber trombus adala! artera karotis +Hart-ig"344:( Se$ara klinik pasien tampak )gagap*" dengan ge#ala !ilang timbul berganti%ganti se$ara $epat Pasien mungkin suda! berkali%kali mengalami serangan iskemik transien tipe lakunar sebelum ak!irnya mengalami stroke +Hart-ig"344:( 1ekanisme lain pelannya aliran pada arteri yang mengalami trombosis paersial adala! defisit perfusi yang dapat ter#adi pada reduksi mendadak $ura! #antung atau tekanan dara! sistemik Agar dapat mele-ati lesi stenotik intraarteri" aliran dara! mungkin bergantung pada tekanan intravaskuler yang tinggi Penurunan mendadak tekanan tersebut dapat menyebabkan penurunan generalisata &BA +cerebral blood flo((" iskemia otak dan stroke

Stroke embolik Stroke embolik di klasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat +misalnya" stroke arteria vertebralis( atau asal embolus Asal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau #antung +stroke kardioembolik( +Hart-ig 344:( Stroke yang ter#adi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum se#ak a-itan penyakit Biasanya serangan ter#adi saat pasien beraktifitas .rombus embolik ini sering tersangkut di bagian

16

pembulu! yang mengalami stenosis Aibrilasi atrium adala! penyebab stroke embolik tersering +Hart-ig"344:( Stroke kardioembolik di diagnosis apabila diketa!ui adanya kausa #antung seperti fibrilasi atrium atau apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang yang menda!ului adanya sumbatan di pembulu! besar otak Embolus berasal dari ba!an trombotik yang terbentuk di dinding rongga #antung atau katup mitralis ,arena biasanya adala! bekuan yang sangat ke$il" fragmen%fragmen embolus dari #antung men$apai otak melalui arteria karotis atau vertebralis Dengan demikian" ge#ala klinis yang ditimbulkannya bergantung pada bagian mana dari sirkulasi yang tersumbat dan seberapa dalam bekuan ber#alan diper$abangan arteri sebelum tersangkut Selain itu" embolisme dapat terurai dan terus mengalir sepan#ang pembulu! draa! se!ingga ge#ala%ge#ala mereda Namun fragmen kemudian tersangkut di sebela! !ilir dan menimbulkan ge#ala%ge#ala fokal Pasien dengan stroke kardioembolik lebi! beresiko mengalami stroke !emoragik di kemudian !ari Penyebab perdara!an tersebut adala! ba!-a struktur dinding arteri sebela! distal dari oklusi embolus melema! atau rapu! karena kekurangan perfusi perdara!an arteriol atau kapiler di pembulu! tersebut Dengan demikian" pemuli!an tekanan perfusi dapat menyebabkan

Stroke kriptogenik >alaupun kardioembolisme menimbulkan gambaran klinis yang dramatis dan !ampir patognomik" namun sebagian pasien mengalami oklusi mendadak pembulu! intrakranium besar tanpa penyebab yang #elas" kelainan ini di sebut stroke kriptogenik karena sumbernya tersembunyi" ba!kan setela! dilakukan

17

pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang ekstensif 1ungkin kausa tersebut tetap tidak #elas selama beberapa bulan atau ta!un" ketika kemudian mun$ul kembali ge#ala serupa yang kausanya tidak #elas ter#adi pada pasien yang profil klinisnya tidak dapat dibedakan dari mereka yang mengidap aterotrombosis

9e#ala dan tanda 9e#ala umum berupa baal atau lemas mendadak di -a#a!" lengan" atau tungkai terutama di sala! satu sisi tubu!" gangguan pengli!atan atau kesulitan meli!at pada satu sisi"bingung mendadak" gangguan emosional" pusing bergoyang" gangguan keseimbanagn" gangguan bi$ara

Penatalaksanaan 6 Penanganan suportif a b $ 3 Pemeli!araan #alan napas dan ventilasi yang adekuat Pemeli!araan volume dan tekanan dara! yang adekuat ,oreksi kelainan gangguan lain seperti gagal #antung

1eningkatkan aliran dara! serebral +&BA( a b $ d Elevasi tekanan dara! Ekspansi volume intravaskuler Antikoagulan Pengontrolan tekanan intrakranial

18

0bat%obat anti edema serebri seperti steroid

Stroke Hemoragik Stroke !emoragik" yang merupakan sekitar 6:< samapa 34< dari semua stroke" dapat ter#adi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur se!ingga ter#adi perdara!an kedalam ruang subarak!noid 1ekanisme lain pada pada stroke !emoragik adala! pemakaian kokain atau amfetamin" karena Bat%Bat ini dapat menyebabkan !ipertensi berat dan perdara!an intraserebrum atau subarak!noid Perdara!an dapat dengan $epat menimbulkan ge#ala neurologik karena tekanan pada struktur%struktur saraf di dalam tengkorak Iskemia adala! konsekuensi sekunder dari perdara!an baik yang spontan maupun traumatik 1ekanisme ter#adinya iskemia tersebut ada dua? 6 .ekanan pada pembulu! dara! akibat ekstravasasi dara! kedalam tengkorak yang volumenya tetap 3 'asopasme reaktif pembulu!%pembulu! dara! yang terpa#an ke dara! bebas di dalam ruang antara lapisan arak!noid dan pia mater meningen Biasanya stroke !emoragik se$ara $epat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan ke!ilangan kesadaran Namun" apabila perdara!an berlangsung lambat" pasien kemungkinan besar mengalami nyeri kepala !ebat" yang merupakan tindakan pen$ega!an utama untuk perdara!an otak adala! men$ega! $edera kepala dan mengendalikan tekanan dara!

19

+9ambar 6 3(

Subtipe stroke !emoragik a Perdara!an intraserbrum Perdara!an intraserebrum ke dalam #aringan otak

+parenkim( paling sering ter#adi akibat $edera vaskular yang dipi$u ole! !ipertensi dan ruptur sala! satu dari banyak arteri ke$il yang menembus #au! kedalam #aringan otak Apabila perdara!an ter#adi pada individu yang tidak mengidap !ipertensi" diperlukan pemeriksaan%pemeriksaan lain untuk mengeta!ui kausa lain seperti gangguan perdara!an Stroke yang disebabkan ole! perdara!an intraserebrum paling sering ter#adi saat pasien ter#aga dan aktif" se!ingga ke#adian nya sering disaksikan ole! orang lain ,arena lokasinya berdekatan dengan arteri%arteri dalam" basal ganglia dan kapsula interna sering menerima beban terbesar tekanan dan iskemia yang disebabkan ole! stroke tipe ini

20

Dengan mengingat ba!-a gangia basal memodulasi sistem motorik voluneter dan ba!-a semua saraf aferen dan eferen di separu! korteks mengalami pemadatan untuk masuk dan keluar dari kapsula interna" maka dapat dili!at ba!-a stroke disala! satu bagian ini diperkirakan menimbulkan defisit yang sangat merugikan Biasanya perdara!an di bagian dalam #aringan otak menyebabkan defisit neurologik fokal yang $epat dan memburuk se$ara progresif dalam beberapa menit sampai sampai kurang dari dua #am Infark serebrum setela! embolus di suatu arteri otak mungkin ter#adi sebagai akibat perdara!an bukan sumbatan embolus itu sendiri Alasan nya adala! ba!-a" apabila embolus lenyap atau dibersi!kan dari arteri" dinding pembulu! setela! tempat oklusi mengalami perlema!an selama beberapa !ari pertama setela! oklusi Dengan demikian selama -aktu ini dapat ter#adi kebo$oran atau perdara!an dari dinding pembulu! yang melema! ini ,arena itu" !ipertensi perlu dikendalikan untuk men$ega! kerusakan lebi! lan#ut pada minggu%minggu pertama setela! stroke embolik Angka kematian untuk peradara!an intraserebrum $ukup tinggi men$apai :4< .erapi utama untuk stroke !emoragik adala! menurunkan tekanan dara! apabila !ipertensi adala! kausanya" dan mela-an antikoagulasi apabila kausanya adala! gangguan perdara!an endogen atau akibat obat

Perdara!an subarak!noid Perdara!an subarak!noid memiliki dua kausa utama? ruptur aneurisma vaskular dan trauma kepala ,arena perdara!an dapat

21

masif dan ekstravasasi dara! kedalam ruang subarak!noid lapisan meningen dapat berlangsung $epat" maka angka kematian sangat tinggi sekitar :4< pada bulan pertama setela! perdara!an Penyebab tinngi nya angka kematian ini dikarenakan ada 7 faktor penyulit 6 3 8 7 'asospasme reaktif disertai infark /uptur ulang Hiponatremia Hidrosefalus Pada sebagian besar pasien" perdara!an terutama ter#adi di intra parenkim dengan perembesan ke dalam ruang subarak!noid Perdara!an mungkin massif" yang menyebabkan kematian" atau ke$il dengan garis tenga! 6 $m Penatalaksanaan perdara!an subarak!noid adala! a Penderita segera dipasang infus +ringer laktat" normal salin" atau dekstrosa :< ( 644%6:4$$C#am untuk keseimbanagan $airan dan elektrolit b Penderita yang tidak sadar dengan gangguan neurologis yang berat biasanya membutu!kan ventilasi

2.* 6

Penatalaksanaan stroke Neuroproteksi Pada stroke iskemik akut" dalam batas%batas -aktu tertentu sebagian besar $edera neuron dapat dipuli!kan +Hart-ig"344:( 1emperta!ankan fungsi #aringan adala! tu#uan dari apa yang disebut neuroproteksi

22

Antikoagulasi -,e euro ean stroke intiative +3444( merekomendasikan ba!-a antikoagulan oral +IN/ 3"4 sampai 8"4( diindikasikan pada stroke yang disebabkan ole! fibrilasi atrium Diperlukan antikoagulasi dengan yang lebi! tinggi +IN/ 8"4 sampai 7"4 ( untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanis bagi pasien yang bukan kandidat untuk terapi -afarin +$oumadin(" maka dapat digunakan aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi antitrombotik a-al untuk profilaksis stroke +Hart-ig"344:(

.rombolisis intravena Satu%satu nya obat yang disetu#ui ole! t,e ./ &ood and Dru0 $d)inistration +ADA( untuk terapi stroke iskemik akiut adala! aktivator plasminogen #aringan atau .issue plasminogen A$tivator +.PA( bentuk rekombinan Setela! disetu#ui pada bulan #uni 6@@;" .PA dapat digunakan untuk meng!indari $edera otak Namun resiko terbesar dalam penggunaan terapi antitrombolitik adala! perdara!an intraserebrum Dengan demikian terapi !arus digunakan !anya bagi pasien yang tela! disaring se$ara $ermat dan yang tidak memenu!i satupun dari kriteria ekslusi berikut? a 9ambaran perdara!an intrakranium berupa massa yang membesar pada &.%s$an b $ Angiogram yang negatif untuk adanya bekuan Peningkatan -aktu protombinCIN/" yang mengisyaratkan

kevenderungan perdara!an d Adanya pembulu! dan luka yang belum sembu! dari trauma atau pembeda!an yang baru ter#adi e .ekanan dara! diastolik yang sangat tinggi D !ilan!nya autoregulasi adala! suatu resiko besar

23

.rombolisis intraarteri Pemakaian trombolisis intraarteri untuk pasien dengan stroke iskemik akut sedang dalam penelitian" -alaupun saat ini belum disetu#ui ole! ADA +Aurlan" 6@@@( Pasien yang beresiko besar mengalami perdara!an akibat terapi ini adala! mereka yang skor national institute of !ealt! stroke s$ale +NIHSS( Enya tinggi" memerlukan -aktu lebi! lama untuk rekanalisasi pembulu!" kadar glukosa dara! yang lebi! tinggi dan di!itung trombosit yang renda! +,id-ell" 3446(

.erapi perfusi Serupa dengan upaya untuk memuli!kan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemuli!an dari perdara!an subarak!noid" perna! diusa!akan induksi !ipertensi sebagai usa!a untuk meningkatkan tekanan dara! arteri rata%rata se!ingga perfusi otak dapat meningkat +Hillis" 3446(

Pengendalian edema Edema otak ter#adi pada sebagian besar kasus infark serebrum iskemik" terutama pada keterlibatan pembulu%pembulu! besar didaera! arteria serebri media .erapi konservatif dengan membuat pasien sedikit de!idrasi" dengan natrium serum normal atau sedikit meningkat +Hart-ig"344:(

.erapi beda! Dekompresi beda! adala! suatu intervensi drastis yang masi! men#alani u#i klinis dan di$adangkan untuk stroke yang masif Pada prosedur ini" sisi tengkorak diangkat +suatu !emikraniektomi( se!ingga #aringan otak yang mengalami infark dan edema mengembang tanpa

24

dibatasi ole! struktur tengkorak yang kaku Dengan demikian prosedur ini men$ega! tekanan dan distorsi pada #aringan yang masi! se!at dan struktur batang otak +Hart-ig"344:(

2.1+ a

Pen'ega$an stroke Pen$ega!an primer Pendekatan pada pen$ega!an primer adala! men$ega! dan mengobati faktor%faktor resiko yang dapat dimodifikasi Hipertensi adala! faktor resiko paling prevalen" dan tela! dibuktikan ba!-a penurunan tekanan dara! memiliki dampak yang sangat besar pada resiko stroke -,e euro ean /troke 1ntiative +ESI" 3444( tela! mempublikasikan rekomendasi untuk penatalaksanaan stroke yang men$erminkan praktik yang sekarang di#alankan /ekomendasi pen$ega!an primer yang paling terperin$i dan banyak di teliti adala! ba!-a antikoagulasi oral !arus digunakan sebagai profilaksis primer ter!adap semua pasien dengan fibrilasi atrium yang beresiko tinggi mengalami stroke pengidap !ipertensi" usia lebi! dari =: ta!un" embolisme sistemik" atau berkurangnya fungsi ventrikel kiri Penatalaksanaan diabetes yang baik merupakan faktor penting lain dalam pen$ega!an stroke primer 1eningkatnya kadar gula dara! se$ara berkepan#angan berkaitan erat dengan disfungsi sel endotel yang"pada gilirannya" memi$u terbentuknya aterosklerosis b Pen$ega!an sekunder Pen$ega!an sekunder mnga$u kepada strategi untuk men$ega! kekambu!an stroke Pendekatan utama adala! mengembalikan !ipertensi" dan memakai antia0re0ant dru0s +Diener"6@@;( dan banyak meta%analisis ter!adap obat in!ibitor glikoprotein IIbCIIIa #elas

25

memperli!atkan

efektivitas

obat

antiagregasi

trombosit

dalam

men$ega! kambu!nya stroke +Albers" 3446(

2.11 a

)omplikasi Dini +4%75 #am pertama( Edema serebri Defisit neurologis $enderung memberat Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan !erniasi" dan ak!irnya menimbulkan kematian b 2angka pendek +6%67 !ari pertama( Pneumonia akibat imobilisasi lama Infark miokard Stroke rekuren Emboli paru &enderung ter#adi =%67 !ari pas$astroke"

seringkali ter#adi pada saat penderita mulai mobilisasi $ 2angka pan#ang +F67 !ari( Stroke rekuren 9angguan vaskular lain ? penyakit vaskular perifer +Satyanegara"3464( ,-, !!! PE./T/P

26

3.1

)esimpulan ,arena lesi vaskular regional di otak timbula! !emiparalisis atau !emiparesis yang kolateral ter!adap sisi lesi 2ika lesi vaskular menduduki daera! batang otak sesisi" maka timbulla! gambaran penyakit !emiparesis atau !emipestesia alternans" yang mana berarti ba!-a !emiparesis atau !emipestesia alternans memperli!atkan $iri alternans" yaitu pada tingkat lesi !emiparesis atau !emipestesia bersifat kontralateral Lagi pula saraf otak yang ikut terkena menun#ukan $iri k!as itu #uga Sindrom !emiparesis kontralateral akibat lesi regional di otak dikenal sebagai stroke Stroke digunakan untuk menamakan sindrom !emiparesis atau !emiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai !ari tergantung pada #enis penyakit yang men#adi kausanya Sebagaimana tela! di#elaskan di muka daera! otak yang tidak berfungsi lagi" bisa disebabkan karena se$ara tiba%tiba tidak menerima #ata! dara! lagi karena arteri yang memperdara!i daera! itu putus atau tersumbat Penyumbatan itu bisa ter#adi se$ara mendadak" se$ara berangsur%angsur ataupun tiba%tiba namun berlangsung !anya sementara Endarteritis reumatik" periarteritis nodusa"lupus eritematosus

diseminata dan sifilis tidak sering men#adi faktor etioligi stroke Hanya pada sebagian penderita dengan gambaran penyakit yang k!as bagi demam reumatik" periartritis nodusa dan lupus eritematosus diseminata" stroke bisa ter#adi sebagai komplikasi primernya +1a!ar"3445( a Demam reumatik menimbulkan proliferasi pada katup%katup #antung Proliferasi itu bisa men#adi sumber emboli yang bisa menyumbat arteri serebral Proliferasi intima pembulu! dara! sedang dan ke$il bisa #uga akibat proses reumatik b Statistik tentang periartritis nodusa mengungkapkan ba!-a 64< dari kasus%kasus melibatkan #uga arteri%arteri serebral Dalam pada -aktu itu periartritis nodusa suda! men#adi penderitaan terlebi! da!ulu sebelum stroke ter#adi Demikianla! #uga per#alanan dan

27

perkembangan stroke yang merupakan komplikasi lupus eritematosus diseminata $ Pe$a!nya arteri serebral sebagai etiologi stroke" #ika suatu $abang arteri serebral pe$a!" maka daera! pendara!annya tidak mendapat dara! lagi dan dara! ekstravasal tertimbun se!ingga merupakan proses desak ruang akut 1aka dari itu manifestasi suatu perdara!an intraserebral terdiri dari ge#ala%ge#ala stroke apoplektik d Hipertensi merupakan faktor etiologi paling umum Pada umumnya !emoragia serebri timbul karena pe$a!nya aneurisma atau malformasi arteriovenosus 2uga lesi pada dinding pembulu! dara! yang ter#adi se!ubung dengan limfoma atau leukemia bisa terkait dengan !ipertensi dan mengakibatkan !emoragia serebri Begitu #uga terapi antikoagualansia dengan !ipertensi mempermuda! ter#adinya perdara!an intraserebral +1a!ar"3445(

3.2

Saran Demikian yang dapat saya paparkan mengenai materi yang men#adi pokok ba!asan dalam makala! ini" tentunya masi! banyak kekurangan dan kelema!annya" kerena terbatasnya pengeta!uan dan kurangnya ru#ukan atau referensi yang ada !ubungannya dengan #udul makala! ini Penulis banyak ber!arap para pemba$a yang budiman berkenan memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis demi sempurnanya makala! ini dan dan penulisan makala! di kesempatan E kesempatan berikutnya Semoga makala! ini berguna bagi penulis pada k!ususnya #uga para pemba$a yang budiman pada umumnya

28

0rom ,ritis$ 1edi'al 2ournal Statin Treatment for Primary Prevention of 3as'ular Disease 4$om To Treat5 6ost7Effe'tiveness -nalysis 2P 9revingD AL2 'isserenD 9A de >itD A Algra Aut!ors and Dis$losures Posted? 47C3;C3466D B12 G 3466 B12 Publis!ing 9roup

0rom 8ealt$ and 9uality of Life :ut'omes

6ombined Life Satisfa'tion of Persons ;it$ Stroke and t$eir 6aregivers< -sso'iations ;it$ 6aregiver ,urden and t$e !mpa't of Stroke
Aileen L BergstrHmD 9unilla ErikssonD Lena von ,o$!D ,erstin .!am

29

Aut!ors and Dis$losures Posted? 47C66C3466D Healt! and Iuality of Life 0ut$omes 3466D@+6( G 3466 Bio1ed &entral" Ltd 1edi$al Student /ating? + 4 'otes ( /ate .!is Arti$le?

Js$ript typeKLteMtC#avas$riptL languageKL2avaS$ript6 3L sr$KL!ttp?CCas meds$ape $omC#s ngCparams ri$!media<8DyesNampDtransa$tionid <8D=55587:=43NampDpos<8D646NampDpf<8D6;NampDusp<8D7NampDo$$ <8D4NampDtid<8D4NampDaut!<8D6NampD$t<8DidNampDinst <8D4NampDk-<8D4NampDartid<8D=74;53NampDpub<8D348NampDspon <8D4NampDst<8D4NampDenv<8D4NampDssp<8D88NampD$g <8D8NampDp$lass<8D$ontentNampDs$g<8D:444;;=NampDaffiliate <8D6NampDsite<8D6NampDleaf<8D4NampDtile<8D5;543=5845LFJCs$riptF

0rom 1eds'ape Dermatology = 1eds'ape Dermatology 6lini'

- Post7Stroke 8emorr$agi' #as$

Adam / .aintor" 1D Aut!ors and Dis$losures Posted? 47C6@C3466 1edi$al Student /ating? +4 'otes ( /ate .!is Arti$le?

30