Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI DENGAN PENINGKATAN BERAT BADAN ANAK USIA 6 12 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULOREJO

O A. Karakteristik Ibu 1. Nama Ibu : ........................... 2. Umur Ibu : ........................... 3. Pendidikan Ibu : ........................... 4. Pekerjaan Ibu : ........................... B. Karakteristik Bayi 1. Nama Bayi : ........................... 2. Umur : ........................... 3. Jenis Kelamin : ........................... 4. BB : ........................... 5. Berat badan bayi saat lahir : C. PERTANYAAN 1. Apakah anak diberikan kolostrum segera setelah kelahiran ? a. Ya b. Tidak

2. Apakah ibu memberi ASI eksklusif kepada anak ibu sampai usia 6 bulan ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anak ibu diberi makanan atau minuman lain selain ASI sebelum usia 6 bulan ? a. Ya b. Tidak 4.Apakah produksi ASI ibu banyak dan bayi ibu menyusu ASI banyak ? a.Ya b.Tidak 5. Tiap menyusui, apakah ibu menggunakan kedua payudara secara bergantian ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah bayi ibu bisa tidur pulas setelah menyusu ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah setelah menyusu, bayi ibu dapat melepaskan sendiri payudara ibu ? a. Ya b. Tidak 8.Apakah Ibu melakukan perawatan khusus untuk payudara ibu untuk memperlancar ASI? 9. Apakah ibu bekerja di luar rumah ? a. Ya b. Tidak 10. Jika ibu bekerja selama anda bekerja apakah anda

memeras/memompa ASI dan kemudian disimpan untuk diberikan kepada bayi anda ?

a. Ya b. Tidak 11.Apakah setelah memberikan ASI eksklusif,ibu melanjutkan

memberikan ASI sampai usia bayi 2 tahun? a. Ya b. Tidak 12. Apakah suami dan atau keluarga ibu menyarankan pemberian ASI yang pertama keluar pada bayi setelah lahir ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah tenaga kesehatan atau bidan mendekatkan bayi kepada ibu 1 jam setelah persalinan ? a. Ya b. Tidak 14. Apakah tenaga kesehatan atau bidan memberikan informasi tentang manfaat pemberian ASI ? a. Ya b. Tidak 15. Apakah tenaga kesehatan atau bidan memberi informasi tentang penerapan pola menyusui yang baik dan benar ? a. Ya b. Tidak

Beri Nilai