Asociacin de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramn Sard
asociacionsarda@yahoo.com.ar ISSN (Versin impresa): 1514-9838 ARGENTINA
2004 Iris T. Schapira CARACTERSTICAS DEL DESARROLLO HUMANO PERINATAL. UN MTODO PARA LA EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO JOVEN Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, ao/vol. 23, nmero 002 Asociacin de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramn Sard Buenos Aires, Argentina pp. 59-69
Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal Universidad Autnoma del Estado de Mxico http://redalyc.uaemex.mx
59 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira CARACTERSTICAS DEL DESARROLLO HUMANO PERINATAL. UN MTODO PARA LA EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO JOVEN Dra. Iri s T. Schapi ra* Artculo original Resumen Durante mucho tiempo, basndose en la inmadurez del sistema nervioso se consider que las capacidades de bebs intratero y an recin nacidos eran muy escasas. Recientes investigaciones revelan caractersticas especiales de sensibilidad y competencias durante la gestacin y en los primeros meses de vida. El beb intratero cuenta con cierta percepcin del medio interior y tambin del exterior a travs de sabo- res, olores, voces, sonidos y contactos tctiles. Pre- senta movimientos y variaciones del ritmo cardaco, se acostumbra a estmulos repetidos y diferencia los repetidos de los nuevos. En los ltimos aos el feto ha pasado de considerar- se un ser puramente fisiolgico, a uno sensible, con diversas capacidades. No significa que sean similares a las del adulto; sus rganos, an en formacin, son frgiles y las estimulaciones excesivas pueden alterar la evolucin funcional normal. Se describe un mtodo de evaluacin funcional del Sistema Nervioso joven por el que se estudian, se observan y se caracterizan los movimientos espont- neos fetales (calidad, tipo, amplitud y frecuencia de los movimientos) por ultrasonografa y durante los prime- ros meses de vida extrauterina, intentando detectar probables lesiones neurolgicas. Introduccin La ciencia tiende hacia un reduccionismo sim- plificado basado en experiencias al plantear que los hechos de la naturaleza son parsimoniosos y repetitivos. Entender la naturaleza del comportamiento y del desarrollo en trminos del sustrato biolgico y la interaccin con el medio y la experiencia no es tan sencillo ni sigue ninguna frmula. El propsito del presente estudio es un inten- to de comprender el desarrollo humano muy tem- prano, perinatal, desde la concepcin hasta esta- dios posteriores. En la mitologa, el arte, la literatura y a lo largo del tiempo en casi todas las culturas, siempre estuvo presente el inters en conocer la vida intrauterina (Figura 1). Madres y padres han tenido un conocimiento intuitivo sobre las vivencias de sus bebs, confir- mado actualmente por la ciencia. Para ciertas capacidades o actividades que ocurren intra o extratero, el nacimiento es un mero hecho irrelevante para el curso y desarrollo de los mismos. En cambio, para otros el parto marca diferencias cualitativas. Muchas investigaciones han demostrado modi- ficaciones de conductas y adquisiciones por inte- raccin entre el ambiente y experiencias, todas mediadas por el Sistema Nervioso Central (SNC). * Mdica Pediatra Neonatloga. Terapeuta de Neurodesa- rrollo. Coordinadora Consultorio Neurodesarrollo e Inter- vencin Temprana HMI Ramn Sard. El cerebro - Poema 632 (Fragmento) El Cerebro es ms ancho que el Cielo, pues si los juntamos uno contendr al otro. Fcilmente y a T tambin... La fl echa de l a mel od a Emily Dickinson (1830- 1886) 1 60 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004; 23 (2) Varios de los componentes del comportamien- to necesarios luego del nacimiento (por ejemplo: alimentarse) requieren un condicionamiento y una prctica previos. El individuo es capaz de usarlos dentro de un repertorio integral ya cono- cido, lo que le permite sobrevivir. No hay nada ms innato que las respuestas basadas en com- plejos patrones desarrollados previos al parto, pero que requieren de la prctica posterior al mismo. 2 La explicacin de estos mecanismos y res- puestas innatos remite a la biologa, pues en su origen se encuentran, en funcin del medio, los factores de adquisicin. El medio ambiente acta cambiando el poten- cial del comportamiento por una activacin se- lectiva de determinados aspectos del potencial gentico del sujeto. 3 El comportamiento fetal y del RN muy pequeo El nio en la etapa prenatal es un ser viviente: percibe, siente, reacciona e influencia a su vez, su medio ambiente; adems, aprende de las expe- riencias que realiza dentro del tero. 4 Las experiencias negativas o de excesivo estrs pueden tener un efecto importante en su desarro- llo y afectar la vida emocional, an como adulto. 5 Se presentan algunas lneas de investigacin que pueden o no ser concluyentes. No plantean la existencia de inteligencia fetal, se relacionan con tpicos como dolor en el recin nacido (RN), estrs en RN de Alto Riesgo, comportamientos en RN de bajo peso (RNBP), etc. El desarrollo del comportamiento emerge en forma rudimentaria durante el perodo prenatal y contina en el post-parto hacia la forma del adul- to; est influenciado probablemente por su en- torno, las "experiencias" intra-tero. Hay evidencias de los efectos nocivos del al- cohol, cigarrillos o abuso de drogas por parte de las madres. La exposicin a niveles bajos de estas sustancias puede ocasionar, con mayor frecuen- cia, trastornos psicolgicos y de conducta gra- ves ms que la aparicin de defectos a nivel fsico. Las competitividades y las conductas no emergen recin luego del parto, sino que confor- man un continuo desde la gestacin y la vida extrauterina, refleja la actividad del SNC y permi- te comprender los mecanismos en que se basa el desarrollo. 6 Metodologa de estudio Las evidencias de comportamientos o con- ductas fetales y de RN fueron obtenidas por ob- servacin: - En animales intra-tero. - Con la ecografa, instrumento de diagnstico precoz y de prevencin de anomalas fetales. Es un medio para contemplar al feto in situ sin molestarlo, de conocer su mundo hasta ahora clandestino. Para los padres, la ecografa representa una formidable posibilidad de ver al hijo y de prepa- rarse para su papel materno/paterno previo al nacimiento. Al conocer las capacidades que posee, pueden establecer una relacin precoz. La ecografa prenatal constituye un ritual de iniciacin porque es una oportunidad antici- pada de: ver a su propio hijo; descubrir el hijo virtual; eliminar el temor ante la creacin de la vida y el encuentro con su propio beb. 5 Actualmente se prioriza la observacin del Fi gura 1: El infante y el tero (1510- 1513). Da Vinci L. The Royal Collection 2000 Her Majesty Queen Elizabeth II nd. . Holanda, Int. Cong. on Embriology, Therapy and Society, 2002. 61 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira comportamiento, conductas y capacidades del SNC, tanto en las investigaciones como en las evaluaciones, pues permite analizar la riqueza de la actividad espontnea. 6-8 Mencionaremos brevemente algunos aspec- tos complementarios que se desarrollan a su vez en la madre. Desde los ltimos meses del embara- zo se prepara para el cuidado y atencin de las necesidades de su beb (preocupacin maternal primaria). Despliega una intuicin especial ante sus ne- cesidades, discrimina los distintos llantos (de hambre, de sueo, etc.), percibe si el nio siente dolor, molestias, est con fiebre, etc. Constituye un perodo de reacomodacin, de nuevas emociones, de gran sensibilidad (triste- za, etc.); siente las necesidades del nuevo nio como propias, se despierta al menor ruido que haga, reconoce el llanto de su propio hijo entre otros bebs llorando, etc. 9,10 Percepcin y relacin con los estmulos Objetos y eventos ocurren simultneamente dentro del campo perceptivo de los bebs. Pero cmo pueden recibir y discriminarlos entre s, saber qu es relevante o importante para ellos, y cmo los seleccionan? Los bebs, tanto intratero como RN estn equi pados con capaci dades an no muy discriminativas, son relaciones amodales. Hay teoras opuestas y/o complementarias que intentan explicar cmo se desarrolla la per- cepcin de los estmulos y cmo es la coordina- cin intersensorial en fetos y RN: a.Visin Integradora: se produce el desarrollo gradual de la percepcin intersensorial. El beb muy pequeo es incapaz de lograr una coordi- nacin intermodal al recibir los estmulos en masa. Inicialmente no logra la coordinacin de las reas del desarrollo, la conducta motora an no ha logrado un desarrollo completo; poco a poco aparece la coordinacin de las distintas funciones. 3 b.Visin Diferenciadora: el beb pequeo presen- ta los sentidos unificados. El desarrollo perceptual permite una diferenciacin de los aspectos ms finos y delicados de los estmu- los. Existe una percepcin intersensorial muy temprana, que facilita la discriminacin. 11 Estos nuevos conocimientos, revelados gra- cias a la experimentacin, confirman algunos de los sentimientos de las madres y generan nuevas actitudes con respecto a la gestacin y al naci- miento (Tabla 1): 12 El feto es capaz de discriminar. No implica que sea capaz de elegir. Sabe cundo su madre se dirige a l y cundo a otra persona. No es posible concluir si slo prefiere las caractersticas de voz femenina hablndole. Existencia de un aprendizaje prenatal. Fetos y RN son seres sensibles y con deter- minadas capacidades. Caractersticas del comportamiento fetal: Para su mejor comprensin se lo clasific en 3 reas: 13 A. Capaci dades sensori al es. B. Aprendi zaje. C. Movi mi entos. A. Capaci dades Sensori al es Sensacin fetal La capacidad de responder a estmulos exter- nos se considera como un hito del desarrollo del comportamiento fetal. Hay evidencias de otras respuestas i ntra-tero, que i nvol ucran l a quimiorrecepcin, la tctil y visual. Es capaz de recibir estmulos a travs de impul- sos nerviosos. Puede recibir los estmulos y no responder. Respuesta fetal distinta en cantidad y/ o cali- dad. Ausencia de respuesta no significa ausencia o falta de funcionalidad de un sentido en particu- lar. S.N.C. inmaduro e indiferenciado. Sistema motor inmaduro, incapaz de ciertas acciones. Respuesta intratero distinta, mediada por dis- tintos sistemas sensoriales. Audicin Es la ms estudiada de todas las capacidades sensoriales fetales humanas debido a lo sencillo de otorgar estmulos al feto. Son conocidas las experiencias de las reaccio- nes fetales obtenidas frente a un ruido, una msi- ca determinada o la voz y la frecuencia cardaca (FC) materna, percibidos en forma diferente pues los estmulos auditivos estn atenuados por el abdomen materno. Frente a un sonido responde: 62 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004; 23 (2) Tabl a 1: Resumen de comportamientos y capacidades de fetos y RN. 5,25 Fet os y RN perci ben de su mam: Los movimientos. Sus caricias. Su voz. Lo que sta consume. El nimo materno. Reconocen emociones del adulto: prefieren la alegra a la tristeza o al enojo (pruebas con gra- baciones de la voz que expresan sentimientos). Escogen voces femeninas a masculinas. Fet os y RN pueden aprender: Ignorar estmulos familiares. Atender a estmulos nuevos. Frente a ruido repetido y conocido, pueden no modificar respuesta. Ms precoz en mujeres que en varones. Memoria: informacin sensorial (visual, tctil, auditiva) en estructuras subcorticales relaciona- das con aspectos vinculares precoces (imprinting). No se ha determinado cunto puede durar. Fet os y RN pueden di scri mi nar: Prefieren lo "dulce": mayor deglucin. Ante sustancia desagradable: deglucin. Al final del embarazo prefieren el ruido al silencio. Los RN son capaces de: Seguir con los ojos un objeto brillante que se mueve frente a su vista. Fijar la mirada en una persona que se encuentra a menos de 30 cm. de su vista. Hacer gestos con la boca, intentando imitar a quien le habla. Reaccionar a los sonidos (campana, sonajeros, etc.). Tomar un objeto o el dedo de otra persona por la presencia de prensin primaria. Los RN reconocen: El olor del L.A., calostro, la leche de su madre, la leche impregnada en la ropa. Responden a olores, sonidos y ruidos experimentados previamente intratero. Los RN necesi t an: Contacto fsico. Contacto piel a piel. Posicin de los cuatro miembros en flexin y hacia la lnea media. Aspect os compl ement ari os en l a madre: Desarrolla sensibilidad especial ante las necesidades del beb. Registra las distintas necesidades del RN. Se prepara desde ltimos meses del embarazo (preocupacin maternal primaria). Perodo de reacomodacin de nuevas emociones. Estado de gran sensibilidad (tristeza, etc.). Siente las necesidades del nuevo nio como propias. Se despierta al menor ruido que haga el beb. Reconoce el llanto de su propio hijo entre otros bebs llorando. Diferencia los llantos de hambre, de sueo, etc. Percibe si el nio siente dolor, molestias, est con fiebre, etc. 63 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira Cambios de FC, movimientos o cambios de esta- do, dependiendo de la intensidad del estmulo. El sonido recibido es diferente al emitido. Audicin de sonidos de frecuencias bajas (250- 500 Hz). A medida que madura, se incrementa capaci- dad auditiva. Al escuchar un fragmento musical por primera vez, se produce una aceleracin de la FC. Ante la repeticin de un mismo fragmento mu- sical, disminuye la FC despus de seis semanas o no hay respuesta. Desde las 20 semanas (s): cambios en los movi- mientos. Quimio-recepcin Comprende el olfato y el gusto; son difciles de separar intra-tero pues ambos receptores pue- den ser estimulados por estmulos qumicos pre- sentes en el lquido amnitico (L.A.), usualmente se los considera en conjunto. Prefiere lo "dulce": al agregar sacarina al L.A., se incrementa la deglucin. Ante una sustancia desagradable (lipiodol): dis- minuye la deglucin. RN responde a olores previamente experimen- tados slo in tero; no se sabe exactamente desde qu momento est presente esta capaci- dad. 14 Tctil : Dolor: es difcil determinar desde qu momento est presente en el feto humano, es un fenme- no subjetivo. Hay incremento de FC luego de extraccin de sangre de cuero cabelludo fetal y de amniocentesis. Respuesta similar a la de adul tos frente al dol or. Los si stemas farmacolgicos y fisiolgicos responsables de la sensacin de dolor estn presentes en la gestacin. Temperatura: hay ancdotas que refieren que madres al tomar baos calientes, notan aumen- to de los movimientos fetales como respuesta al cambio de temperatura. Durante el parto, un chorro de agua fra en la cara del beb origina modificaciones de FC, aunque no hay conoci- mientos muy precisos respecto a respuestas frente a las variaciones de temperatura o pre- sin. Tacto: es el primer sentido funcional prenatal presente. -- A las 8 semanas: responde reflejamente al ser tocado en los labios; hay respuestas ante estmulos tctiles al tocarlo en nuca, palmas y posteriormente en brazos. -- Inicialmente al tocarlo en mejillas: reflejo de rotacin contralateral. -- Luego gira hacia el lugar de la estimula- cin: maduracin del reflejo de rotacin (esencial para la alimentacin luego del nacimiento). -- A las 14 semanas: la mayora del cuerpo, excepto espalda y parte superior de cabe- za, responde al toque. Propiocepcin Comprende dos tipos de estmulos: Vestibular: relacin de la posicin del cuerpo en el espacio. -- El sentido vestibular est presente prena- talmente. -- Alrededor de las 25 semanas: "reflejo de enderezamiento". Kinestsico: con relacin a las diversas partes del cuerpo. La observacin de una postura pre- ferida por el feto podra representar el funcio- namiento del sistema kintico. Visin: es el sentido ms difcil de estimular prenatalmente. Bajo circunstancias de experi- mentacin, se han observado cambios de FC y movimientos a las 26 semanas, indicando que sera ya funcional in tero aunque no sea natu- ralmente estimulado. B. Aprendi zaje 10 De las capacidades fetales, sta es una de las ms atractivas pues se asemeja a las cualidades del adulto. 15 Habituacin: Esencial para supervivencia y funcionalidad eficiente del individuo. Capaz de ignorar estmulos familiares y aten- der a estmulos nuevos. A las 23 semanas: frente a ruidos o sonidos repetidos y conocidos, no hay modificaciones de respuesta fetal. Ms precoz en mujeres que en varones. Desde las 28 semanas: modificaciones en FC. RN responde a ruidos y sonidos previamente experimentados slo in tero. 64 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004; 23 (2) Memoria: Sistema de economa. Guardara en estructuras subcorticales infor- macin sensorial (visual, tctil, auditiva). Eventos pre y post-natales inmediatos. En relacin con aspectos vinculares precoces (imprinting). No se ha determinado cunto puede durar. C. Movi mi entos Se documentan con ultrasonografa desde las 8 semanas de gestacin. Movimientos corporales: Estmulos externos los pueden provocar. Los ms precoces son generados endgenamente por actividad de msculos y del SN. A medida que el SN desarrolla mayor comple- jidad, los movimientos se incrementan. Son movimientos vermiculares, de torsin o en oleada, lentos, originados alrededor de la co- lumna vertebral que se flexiona y extiende y originan movimientos pasivos en piernas y bra- zos. Posteriormente, se desarrolla una amplia gama de otros movimientos. A las 20 semanas: movimientos similares a los de RNPret y RNT. Con la continuacin de la gestacin: movimien- tos ms ricos, complejos y estructurados. Los ms estudiados han sido los de los ojos y los respiratorios. Movimientos oculares: Desde las 16 semanas: inicialmente son lentos. Desde las 23 semanas: aparecen movimientos rpidos oculares (MOR). Movimientos respiratorios: Tienen un sentido paradjico pues el feto no es capaz de respirar en el medio intrauterino fluido. Inicialmente: aislados e incoordinados con otros. Desde la 9 semana: movimientos diafragmticos y de caja torcica A las 12 semanas: movimientos respiratorios regulares e irregulares. A las 30 semanas: movimientos episdicos, en un 30% del tiempo. Desde las 30 semanas: co-coordinados en su aparicin; con patrones de comportamiento estables, repetidos y ordenados en el tiempo. Representan un mayor grado de integracin entre distintos centros del SNC. Movimientos bucales Desde las 34 semanas: presentes, en ausencia de otro tipo de movimientos. Su presencia se relaciona con mejor pronstico neurolgico. Apertura y cierre de labios. Deglucin. Protrusin de lengua. Movimientos bucales con ritmo y periodicidad especficos. Disminucin de movimientos corporales al incrementarse los bucales. A las 40 semanas: slo movimientos bucales por disminucin del espacio intrauterino y mayor maduracin neurolgica. Estados de conducta fetal es Nijhuis 16 describe cuatro estados diferentes de conducta por los que pasa el feto, basndose en la clasificacin de estados de RN. 17 Se numeran 1F a 4F (F "fetal") (Tabla 2). Tabl a 2: Estados de conducta fetales. Est ado 1 F: en reposo, ocasionales sobresaltos; FC estable; no hay movimientos oculares (patrn A). Est ado 2 F: movimientos amplios corporales frecuentes y peridicos; movimientos de ojos presentes; FC con aceleraciones frecuentes asociadas a movimientos (patrn B). Est ado 3 F: no hay movimientos corporales amplios; movimientos oculares presentes; FC no muestra aceleraciones y tiene una oscilacin ms amplia que en el estado 1F (patrn C). Est ado 4 F: continua actividad; movimientos oculares presentes; FC inestable, taquicardia (patrn D). 65 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira Estados de conci enci a en l os RN Los RN pasan por diferentes estados de con- ducta. Los comportamientos que constituyen un estado deben estar presentes durante por lo menos tres minutos. Las definiciones de Prechtl 17 son similares a las de Wolf, 18 pero omite el estado de somnolencia, considerndolo de transicin entre los estados, por lo que describe cinco esta- dos (Tabla 3). Sueo en RN Es el perodo en que el RN tiene los ojos cerrados, sin llanto ni actividad corporal impor- tante. El sueo MOR proporciona una fuente de esti- mulacin endgena necesaria para el crecimien- to del SNC, encontrndose aumento de tempera- tura y circulacin cerebral y mayor sntesis proteica durante el sueo. A mayor edad gesta- cional se incrementa el sueo tranquilo y dismi- nuye el de transicin y el activo. Se describieron los componentes fisiolgicos y de comportamiento durante el desarrollo de los estados de sueo con registros poligrficos de Tabl a 3: Estados de conducta. Precht l Wol f Est ado 1: Sueo profundo: ojos bien cerrados y quietos, respiracin regular, sin movimientos. Est ado 2: Sueo act i vo (MOR): ojos cerrados, respiracin irregular, movimientos pequeos de rotacin lentos, movimientos faciales. Est ado 3: Al ert a t ranqui l o: Somnol enci a ojos abiertos, aspecto bastante tranquilo, sin movimientos. Est ado 4 Al ert a act i vo: Al ert a Tranqui l o: movimientos generales, disponible para la interaccin, sin llanto, mxima capacidad de atencin, cuerpo y cara quietos e inactivos, ojos abiertos, ojos abiertos y brillantes. actividad motora escasa. Est ado 5 Ll ant o o vocal i zaci n Al ert a act i vo: ojos abiertos, movimientos generales, sin llanto. Est ado 6 Ll ant o o vocalizacin 66 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004; 23 (2) medicin electrofisiolgica, ms observacin de la conducta. Tres son los tipos de sueo en los RNPret: 19,20 Tranquilo. Activo. De transicin. Hay algunos aspectos interesantes en su desa- rrollo: Entre las 24 y 27 semanas: forma atpica de sueo, con pequeos movimientos corporales constantes, FC y FR regulares, MOR escasos, la mayor parte correspondiendo a sueo activo y EEG con actividad discontinua. A medida que madura: se incrementa la inhibi- cin de estos comportamientos. Entre las 28-30 semanas: breves perodos de quietud sin movimientos corporales, MOR ais- lados infrecuentes, la mayor parte correspon- de a sueo activo. A las 32 semanas: inmovilidad en el 53% del tiempo de sueo, MOR aumentados y en gru- pos, EEG con patrones de sueo activo y tran- quilo. Aparece un ciclo primitivo de los estados de sueo, y los perodos respectivos para cada estado son ms breves que cerca del trmino. A las 36 semanas: un ciclo persiste 40 minutos, incluye sueo activo y tranquilo. A las 40 semanas: un ciclo completo dura 60 minutos; 60% de inmovilidad, respiracin regu- lar, la mayora del tiempo de sueo tranquilo y muy escasos MOR. Desarrol l o de l a vi gi l i a en RN Es ms difcil clasificar el desarrollo de la vigilia que la del sueo pues el nio se mantiene ms tiempo con los ojos abiertos. Es clnica y poligrficamente difcil decidir si un RN inmadu- ro con los ojos abiertos est despierto o en sueo activo. Con el EEG, el estado de vigilia se puede dife- renciar del sueo activo hacia las 36 semanas. Desde las 30 semanas: "vigilia", breves pero- dos con ojos abiertos. 21 A las 32 semanas: perodos de vigilia espont- neos y de mayor duracin. control del perodo de vigilia coincide con au- mento de la atencin visual y del alerta. Estos cambios del desarrollo de la vigilia de- penden del rpido incremento de complejidad de interacciones dendrticas, y el control creciente del centro de activacin reticular y nivel cortical superior. Hay diferencias entre RN de 36 37 semanas segn el momento del nacimiento: menor organi- zacin y estabilidad de los parmetros de estado, respiracin ms irregular y diferencias sutiles del EEG. Efectos modificadores de los estados del RNPret: RNPret presentan sueo ms tranquilo en am- biente trmico neutro. Tabl a 5: Comparacin entre hallazgos por ultra- sonografa y seguimiento durante dos aos. 20 Ul t rasonograf a Cl ni ca 70 bebs: Bajo Riesgo: M.F. Normales o con 58 M.F. Normales anormalidades suaves M.F. Anormal: 12 PC: 6 60 bebs: Alto Riesgo: M.F. Anormales 12 Normales M.F. Anormales: 48 Retardo Mental: 8 Tabl a 4: Resultados de seguimiento hasta los 2 aos. 20,21 Movi mi ent os General es FI DGETY La cualidad de Movimientos Fidgety en bebs pequeos podra predecir el estado neurolgico a largo plazo. M. F. Normal es: 70 bebs seguidos hasta los 2 aos. 3 bebs anor mal es ( 2 PC leves: monoparesia, hemipleja; 1 retardo mental). M. F. Anormal es: 16 bebs seguidos hasta los 2 aos. 13 anormal es ( 6 PC; 7 retardo del desarrollo o con signos neurolgicos menores). 3 normal es. 67 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira RN de ms de 30 semanas tienen ms perodos de vigilia cuando son tocados por sus padres. Estrs asociado a SDR severo ocasiona menos sueo tranquilo y ms sueo activo. Condiciones dolorosas pueden provocar pero- dos de ojos abiertos similares a estado de vigi- lia con la mirada fija. Evaluacin funcional del Sistema Nervioso (SN) 22,23 Consiste en una nueva evaluacin funcional del SN joven por observacin de la calidad de los movimientos espontneos (tipo, amplitud y fre- cuencia) de fetos, pretrminos y nios muy pe- queos. Es un mtodo rpido, barato, no invasivo con alta especificidad, sensibilidad y validez, que de- tecta probables lesiones centrales desde la vida intrauterina hasta las primeras 24 semanas de vida post-parto por la observacin. La metodologa es muy sencilla: la simple ob- servacin de los movimientos. Pero debido a su complejidad, es recomendable realizar videogra- baciones que facilitan su estudio, documenta- cin y referencias posteriores. Se estudian los movimientos fetales por ultra- sonografa y los de RNPret y RNT por videofilma- ciones, entre 10 y 60 minutos, luego del tercer da de vida. El repertorio de movimientos espont- neos en el perodo post-natal varan. Los Movimientos Generales (M.G.) son patro- nes especficos de movimientos espontneos en bebs de bajo riesgo, que se observan desde la 9 semana de vida pre-natal hasta finales del 2 mes de vida post-natal, en que emergen gradualmente nuevos patrones de M.G. Los M.G. son movimientos gruesos, elegantes, fluentes, complejos y variables, de extensin y flexin, que involucran todo el cuerpo, brazos y piernas. Duran desde pocos segundos hasta va- rios minutos; tienen una secuencia variable y compleja en brazos, piernas, cuello y tronco, con un inicio y un final graduales. Crecen y disminu- yen en intensidad, fuerza y rapidez, con rotacio- nes que se superponen y con frecuencia hay pequeos cambios en la direccin del movimien- to realizado. Alrededor de las 40 semanas y en los primeros meses de vida post-natal, los M.G. se denominan writhing movements (movimientos de torsin). Estos son de amplitud pequea a moderada, de velocidad lenta a moderada; de extensin firme y amplios, en forma elptica; dan la impresin de ser movimientos de retorcer, aparecen particu- larmente en los brazos. La evaluacin de la calidad de los M.G. debe hacerse a diferentes edades. La trayectoria indi- vidual indica la consistencia o inconsistencia de los hallazgos normales o anormales en el desa- rrollo particular. A muy temprana edad, los M. G. anormales podran indicar problemas neurolgi- cos, particularmente parlisis cerebral (PC) (Ta- blas 4 y 5). En los casos afectados de sntomas tempranos y/o ms tardos de PC, se puede docu- mentar completamente, lo que provee nuevos datos sobre la historia natural del desarrollo de dicha patologa. M. G. anormales en RNPret, RNT y primeros dos meses de vida: Pobre repertorio: secuencia montona, los M.G. no ocurren en la forma compleja observada en los normales. M. G. asincrnicos: movimientos rgidos, no son elegantes ni fluentes, como "atrapados"; la sincrona est alterada. Los msculos del tron- co y miembros se contraen y relajan simult- neamente. M.G. caticos: movimientos de miembros son de gran amplitud, ocurren en un orden catico, sin elegancia, fluencia ni suavidad, de apari- cin abrupta. Entre la 6 y la 9 semana post-natal cambian la forma y caractersticas de los M.G. Comienzan varios tipos de movimientos voluntarios por in- teraccin con el medio ambiente; aparece el pa- trn fidgety (inquieto, intranquilo). Los Movimientos Fidgety (M.F.) son de tipo circular, de pequea amplitud, velocidad modera- da y variable aceleracin, en cuello, tronco y miem- bros en todas las direcciones. Son continuos en el nio despierto, excepto si est atento o entreteni- do. Pueden ocurrir simultneamente con movi- mientos gruesos (patear, moverse de un lado a otro, oscilaciones, golpes fuertes con los brazos, expresiones de placer). Pueden observarse desde las 6 semanas post-trmino, ms frecuentes alre- dedor de la 9 semana y presentes hasta la 15-20 semanas. Este rango de edad es para RNT y RNPret, considerando la Edad Corregida. 68 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004; 23 (2) La evaluacin de los M.G. es un sistema de evaluacin semicuantitativo que emplea un lista- do de criterios: amplitud; velocidad; caractersticas del movimiento; secuencia de M.G.; rango en el espacio; aparicin de M.G.; desaparicn de M. G.; caractersticas de movimientos de los dedos. El score ms elevado comprende los movi- mientos ptimos (Score motor ptimo) y el ms bajo, los M.G. que muestran anormalidades: Score +: aparecen inicialmente como eventos aislados, y al finalizar el movimiento, nueva- mente decrecen. Score ++: gradualmente aumentan en frecuencia. M. F. anormales: Ausentes: nunca se observan entre la 6 y la 20 semanas post-trmino; pueden observarse otro tipo de movimientos. Anormales: semejantes a los normales, pero moderados o muy exagerados en amplitud, ve- locidad y sacudida. La metodologa en estudio presenta una vali- dez y confiabilidad muy elevadas. El valor predictivo es alto slo ante hallazgos anormales (pobre repertorio, M.G. asincrnicos y/o ajusta- dos), es slida la prediccin de dficits mayores. La sensibilidad tambin es alta (media: 94,5%; Rango: 60-100%). La especificidad es reducida en edades muy tempranas (46-65%) debido al escaso nmero de bebs con M.G. anormales (pobre repertorio). En bebs mayores, es ms elevada (media: 85%; Rango: 82-100%); su presencia al 3 er mes (ms de 48 semanas de E.G.) indica un desarrollo normal. Esta variacin se explicara por la existencia de anormalidades transitorias que desaparecen alrededor de los 3 meses. La gestacin y el 1 er trimestre de vida extrauterina constituyen el momento de mayor transformacin neuronal y explica por qu la especificidad es relativamente baja hasta esa edad. Si las anormalidades persis- ten, son pocas las posibilidades de una remisin espontnea. 24 Conclusiones El conocimiento actual sobre las capacidades y habilidades fetales y del RN nos ofrecen una visin ms amplia de su mundo. El mtodo de valoracin funcional del SN jo- ven que se presenta es barato y no invasivo, facilita la deteccin muy temprana de los desvos del desarrollo, pero exige un adecuado y estricto entrenamiento. El trabajo interdisciplinario entre todo el equi- po de salud (obstetras, ecografistas, neonatlo- gos, terapeutas del neurodesarrollo, etc.) se trans- forma en el camino para llevar a cabo nuevas modalidades de control, evaluacin, orientacin y las intervenciones precoces, si fueran necesa- rias, para favorecer el desarrollo ms ptimo del beb con trastornos posibles o ya instalados. Agradecimientos A mis maestras Lic. Mara Isabel Lira, Fta. Lidia Muzaber (Instr. NDT) y Lic. Pessia Grywac- Meherhoff (Instr. NDT) por el aliento, sugeren- cias, comentarios, adems de compartir conoci- mientos, experiencias y material bibliogrfico. Bibliografa 1. Dickinson E. Poema 632 El cerebro. En: La flecha de meloda,1956, Bs. As.: La Nacin, 4-1-04: 23. 2. DElia A et al. Spontaneus motor activity in normal fetuses. Early Human Dev (2001); 65: 139-147. 3. Piaget J . El nacimiento de la inteligencia en el nio. Madrid: Aguilar, 1969. 4. Montenegro H. Estimulacin Temprana. Stgo. Chile: Unicef, 1978. 5. Schapira I, Oiberman A. Aprendamos: Una oportuni- dad para superarnos- Promotor del desarrollo inte- gral infantil. Guayaquil: Gob. Municipio de Guayaquil - Ed. Formar, 2003. 6. Als H. A Synactive model of neonatal behavioral organization: Theorical framework. The high - risk neonatal: developmental therapy perspectives. Phys Occ Ther Ped (1986); 6: 3 -11. 7. Wolstenholme GE, et al. Foetal Autonomy. London, J & A Churchill Ltd., 1969. 8. Bobath K. Apuntes de las conferencias de los cursos de 8 semanas. London: The Bobath Centre, 1993. 9. Schapira I, et al. Desarrollo normal y prevencin de sus trastornos en menores de dos aos. Cuidados para evitar accidentes. Bs. As.: Dharmagraf, 2002. 10. Oiberman A, et al. Fuimos y seremos. La Plata: Ed. UNLP, 1995 11. Gibson EJ , et al. Principles of perceptual learning and 69 Caractersticas del desarrollo humano perinatal. Un mtodo para la evaluacin del sistema nervioso joven Schapira development. N.Y.: Appleton-Century-Crofts, 1969. 12. Gibson EJ , et al. Development of knowledge of visual and tactual affordances of substance. Child Dev (1981); 55: 153-160. 13. Lewkowicz DJ , et al. The development of intersensory perception. N. Yersey: Lawrence Erlbaum Ass. Publ., 1994. 14. Lewkowicz DJ . Developmental changes in infants bisensory response to synchronous durations. Infant Behav Dev (1986); 9: 335-353. 15. Gottlieb G. Social induction in ducklings: sensory basis and psychological mechanism. Anim Behav (1993); 45: 707-719. 16. Nijhuis A. Estados de conducta fetales. En: Hoffman L et al: Psicologa del Desarrollo Hoy. Madrid: Mc Graw- Hill, 1995. 17. Prechtl HFR. Patterns of reflex behavior related to sleep in the human infant. En: Clemente CD: Sleep and the maturing nervous system. N.Y.: Academic Press Inc., 1972. 18. Wolff FH. Observation in newborn infants. Psychosom Med (1959); 21: 110-123. 19. Dreyfus-Brisac C. Sleep ontogenesis in early human prematures. Dev Psychol (1970); 8: 91-103. 20. Parmalee A, et al. Sleep states in premature infants. Dev Med Child Neurol (1967); 9: 70-78. 21. Saint-Anne Dargassies S. Neurological development in the full term and premature neonate. Amsterdam: Exerpta Medica,1977. 22. Prechtl HFR. State of the art of a new functional assessment of the young nervous system. An early predictor of cerebral palsy. Early Human Dev (1997); 50: 1-11. 23. Prechtl HFR, et al. An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. The Lancet (May 10, 1997); 349: 1361-1363. 24. Einspieler C, et al. The qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants. Review of the methodology. Early Human Dev (1997), 50: 47-60. 25. Basso G. Las capacidades del beb. Bs. As., Sophia. Octubre 2003; Ao 5, N 33: 45-47.