Recursos de la Medicina Fsica y Rehabilitacin para el Tratamiento del Dolor

El paciente no debe ser olvidado al sanar Annimo

Autor: Dr. Dmazo J. Suazo Andrade Jefe del Servicio y Coordinador del Centro Nacional de Rehabilitacin (CNR).

l dolor es el sntoma ms devastador para el hombre y, junto con la incapacidad que produce en algn momento de su evolucin, obliga a un gran porcentaje de personas a buscar atencin mdica.1 El dolor crnico rebelde a tratamiento puede dar lugar a farmacodependencias, intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos errneos o de poco valor y costosas incapacidades. Los mdicos, en el ejercicio de su especialidad, describen al dolor y la irritacin que ste produce sobre la base de la lesin o inflamacin de los tejidos. As, para el neurocirujano el dolor es de origen neurolgico; para el psiquiatra, de origen emocional y para el organicista, de origen orgnico como una seal que evita la lesin o la muerte.1

Bibliografa
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Independientemente de la base neurofisiolgica, funcional, conductual o psiquitrica del dolor, el papel del mdico es ayudar a aliviarlo y para ello cuenta con procedimientos como el farmacolgico, quirrgico y paliativo, sin olvidar a la rehabilitacin, que incluye una amplia gama de agentes fsicos para controlar el dolor.2 La rehabilitacin se puede definir como la rama de la medicina que se encarga del tratamiento y adiestramiento de las personas que han sufrido una lesin que puede ser congnita o adquirida y que limita la realizacin de las actividades de la vida diaria, para llevarlo a una integracin fsica, social y econmica dentro de la sociedad.3 La rehabilitacin cuenta con dos grandes ramas de tratamiento: Terapia Fsica o Fisioterapia. Utiliza los agentes fsicos y mecnicos como el calor, la luz, el fro, la electricidad y la mecanoterapia para el control del dolor.

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Terapia Ocupacional. Es una serie de ejercicios especficos y voluntarios que producen un movimiento coordinado y que representa, al mismo tiempo, un elemento teraputico que contribuye a la recuperacin funcional del enfermo.3 La prescripcin de cualquiera de estas modalidades de tratamiento requiere de un adecuado diagnstico y un profundo conocimiento de los efectos de los agentes fsicos; para su prescripcin debe indicarse el agente especfico, intensidad, duracin y frecuencia de tratamiento.4

Calor Existen diferentes tcnicas para la aplicacin de calor; la eleccin depende del efecto que se busque, el rea y la profundidad que se desea tratar. Se divide en: 1. Calor superficial: Se aplica a travs de compresas hmedo-calientes, hidroterapia, baos de contraste y baos de parafina. 2. Calor profundo: Ultrasonido, diatermia y lser. Efectos Fisiolgicos 1. Aumento del umbral del dolor en la fibra nerviosa. 2. Disminucin del espasmo muscular y relajacin. 3. Reduccin de la rigidez articular 4. Incremento de las propiedades vsicoelsticas de la colgena. 5. Incremento del flujo sanguneo local 6. Mejora de la nutricin de lo tejidos 7. Disminucin de la inflamacin Contraindicaciones 1. Cncer en el rea que va a ser tratada 2. Isquemia 3. Ditesis hemorrgica 4. Alteraciones de la sensibilidad 5. Alteraciones del nivel de conciencia 6. Desrdenes de la piel que pueden agravarse con el calor. 7. Implantes metlicos 8. Aplicacin directa sobre las gnadas

Los objetivos de la rehabilitacin que deben tenerse presentes en el paciente con dolor son: 1. Aliviar el dolor 2. Conservar la movilidad articular 3. Conservar la fuerza muscular 4. Prevenir deformidades 5. Lograr la mxima independencia en la actividad cotidiana. A continuacin se describen brevemente los efectos de los agentes fsicos en la resolucin del dolor, con nfasis en sus usos clnicos, bases fsicas y eficacia.4

El calor superficial aumenta la temperatura local de forma muy superficial y slo penetra unos cuantos milmetros a travs de la piel; su efecto sobre las articulaciones es pobre.3,5 Hidroterapia Se utiliza un fluido como medio para la transferencia de calor y como un efecto mecnico sobre los tejidos; produce calentamiento del tejido conectivo. Un masaje relajante y una gentil desbridacin pueden ser aplicados en tinas de hidromasaje, tina de Hubbard o

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tanque teraputico (la temperatura ideal es de 36 a 38 C con una duracin de 20 a 30 minutos por sesin). Es til en el manejo de la artritis reumatoide,meralgia difusa, espasmos musculares, rigidez articular y procesos inflamatorios. Baos de Contraste Consiste en la utilizacin de dos tinas, una a 45C y la otra a 10C se realizan inmersiones alternas caliente-fra con ciclos tambin alternos de uno a tres minutos. Disminuye la inflamacin aguda y est indicada en desensibilizacin neurolgica, artritis reumatoide y distrofia simptico refleja.3,4,5 Baos de Parafina Producen un calor confortable y pueden ser utilizados en el hospital o en casa; consisten en una mezcla especial de siete partes de parafina y una de aceite mineral, se mantiene a una temperatura de 51 C a 54 C. Se aplican por el mtodo de inmersin directa o embrocacin formando entre 7 y 10 capas con una duracin de 20-30 minutos. Son excelentes para el tratamiento de artritis reumatoide en fase subaguda y crnica, fracturas de mano y rigidez articular de cualquier etiologa, debe tenerse cuidado para su aplicacin en la piel lesionada o con alteraciones en la sensibilidad. Compresas Calientes Contienen arena de slice capaz de retener agua y calor, se mantiene a una temperatura de 76 C 86 C y el calor es controlado por una tina o compresera. Antes de su aplicacin debe cubrirse con una sbana en varias capas para proteger la piel del paciente de una quemadura, el tiempo de aplicacin va de 20 a 30 minutos. Es til en el manejo de los esguinces subagudos, mialgias y neuritis de diversas etiologas.3,5,6 Calor Profundo Se produce por la conversin de la energa elc-

trica o acstica en calor cuando pasa a travs de los tejidos del cuerpo. Existen dos formas de aplicacin, la diatermia y el ultrasonido. Diatermia Es la aplicacin teraputica de una corriente elctrica de alta frecuencia y una longitud de onda de 3 a 30 metros; la corriente es convertida en calor al pasar por los tejidos, y la elevacin de la temperatura es la responsable de los efectos teraputicos. En este tipo de aparatos generalmente no se puede medir la dosis, por lo que sta deber ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente. La duracin del tratamiento vara de 20 a 30 minutos, obtenindose un calor profundo que penetra al msculo y superficies articulares como la cadera y la unin lumbosacra. Las indicaciones ms comunes son el espasmo muscular, dolor secundario a patologa articular, tendinitis y procesos inflamatorios subagudos y crnicos. Ultrasonido Emplea la vibracin acstica como efecto fsico, transmitiendo sobre una longitud de onda corta y una frecuencia de un milln de Hertz; para su propagacin requiere de un mtodo de acoplamiento que puede ser agua, aceite mineral o gel acuoso. Produce un calor profundo y por su accin sobre las propiedades vsico-elsticas de la colgena, es de gran utilidad en el manejo de las contracturas y la rigidez articular. La dosis teraputica vara de 0 a 3 watts y depender de la profundidad del tejido que desee tratarse; el tiempo de aplicacin es de 5 a 7 minutos.4 Crioterapia La respuesta de la aplicacin local del fro es aumentar el umbral del dolor y disminuir el espasmo muscular, la inflamacin y el flujo sanguneo, as como prevenir la formacin de edema. Su aplicacin debe llevarse a cabo dentro de las primeras 24 a 48 horas del mecanismo agudo para que tenga un efecto teraputico idneo. Otra de sus indicaciones es la espasticidad.

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Existen dos formas de aplicacin, masaje con hielo o inmersin directa en agua helada; el tiempo de aplicacin va de 5 a 15 minutos. Est contraindicada en la enfermedad de Raynaud, alergia al fro, crioglobulinemia y respuesta presora positiva al fro. Electroterapia El uso de la electricidad en medicina tiene dos objetivos, la estimulacin elctrica y la produccin de analgesia. Los efectos fisiolgicos de la electricidad son: 1. Efecto trmico que se produce por la resistencia del paso de la corriente a travs de las capas de la piel y msculo. 2. Vasodilatacin 3. Efecto sedativo 4. Aumento del metabolismo local Existen diversas modalidades de corriente, entre las que se cuenta la galvnica, iontofonesis, fardica, interferencial y TENS. Cor r iente Galvnica Es la aplicacin de corriente galvnica a travs de electrodos cuyo efecto fisiolgico es la hiperemia, apresurando los procesos inflamatorios. Disminuye la presin en los lugares congestionados, influyendo as sobre el dolor; mejora la nutricin de los tejidos y la fagocitosis. Iontofonesis Es el proceso por el cual se introducen iones al organismo con propsitos teraputicos. La corriente galvnica produce disociacin y migracin definida de iones con respecto a su carga, por ello, es indispensable conocer la carga de la sustancia que va a ser usada. Los iones con carga positiva deben aplicarse por el polo positivo, y los negativos por el polo negativo siguiendo la ley fsica que dice cargas opuestas se atraen y cargas iguales se repelen. As, los iones positivos difunden de polo positivo a negativo. Es til para la administracin de analgsicos, narcticos, vasodilatadores,

anestsicos y esteroides a travs de la piel con fines teraputicos y para el control del dolor.4,5 Cor r iente Fardica Tiene como objetivo producir estimulacin elctrica; resulta til en la atrofia muscular por desuso o parlisis flcida. Cor r iente Interferencial Consiste en la aplicacin simultnea de dos corrientes de frecuencia media, con intensidad constante y que presenta diferencia en su frecuencia que al mezclarse generan una interferencia en el interior del cuerpo; su efecto es sedativo. Estimulacin Nerviosa Transcutnea Se basa en una unidad de batera recargable con uno o ms generadores y un set de electrodos; produce una corriente baja y un rango de pulsos menor a 200 Htz con una duracin de 10 min. Su mecanismo de accin es controversial, pero se sabe que acta a nivel de la segunda lmina de la mdula bloqueando o reduciendo la actividad elctrica de las clulas del asta posterior; su efecto es sedativo. Objetivos Generales de las Corrientes Elctricas 1. Inflamacin subaguda, contusiones, esguinces, miositis y fibrositis. 2. Artritis 3. Neuralgias y neuritis 4. Problemas circulatorios 5. Paresias o parlisis flcidas La prescripcin de los mtodos anteriormente descritos debe contener el tipo de modalidad que se va aplicar, la intensidad del tratamiento, as como la duracin y frecuencia. Tambin debe tenerse un objetivo especfico como la disminucin del dolor, del espasmo, de la contractura muscular o de la inflamacin articular.5,6

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