Debe sospecharse en nios menores de 6 meses, con estridor bifsico de predominio inspiratorio y disnea (crup) constante o en episodios recurrentes. Laringomalacia. Es la ms frecuente (75%). Se produce por una flaccidez o hiperlaxitud del esqueleto cartilaginoso de la laringe en la supraglotis, sobre todo de la epiglotis. Se manifiesta por un estridor inspiratorio agudo que aumenta con el llanto y en decbito supino, que van disminuyendo progresivamente, desapareciendo antes del ao de vida. Diagnstico por fibroscopia flexible. No precisa tratamiento (MIR 02-03,190-PD 3).
MUY IMPORTANTE
La epiglotitis aguda es producida por Haemophilus influenzae tipo B, y en su tratamiento, mantener la va area permeable es fundamental. Laringitis glotosubgltica o Crup. Es la ms frecuente, siendo la responsable del 80% de los episodios de disnea en nios mayores de un ao. De etiologa vrica (Parainfluenza, Influenza A y B). Afecta a nios de menor edad, de comienzo progresivo tras un catarro banal, con estridor de predominio inspiratorio de tono grave, con tos y disnea, as como leve disfona. No cursa con disfagia ni odinminiMANUAL
1 CTO Pg. 16
ofagia intensa y es menos disneizante y tiene mejor estado general que la epiglotitis. Se puede realizar radiografa simple anteroposterior cervical en inspiracin, donde se ve un afilamiento de la columna de aire en forma de punta de lpiz. Tratamiento con Adrenalina racmica en aerosol, corticoides, profilaxis antibitica (Amoxicilina-clavulnico), si dura ms de 48 horas. No suelen precisar intubacin. Tabla 6. Diagnstico diferencial de las laringitis agudas.
___-_.____ *-_.____ _!#__"__ Silencioso Ruidoso +__ Amortiguada Ronca __!_____ S No __!#___ __ !_"_!#_____ S No __! %______ No S
___/__ Elevada Variable ___ _!#_"_ _______ Acusado Variable __________ Rara Frecuente
Laringitis estridulosa o espasmdica o Pseudocrup. Tras infeccin respiratoria banal, comienzo brusco tpicamente durante el sueo, de estridor inspiratorio, tos metlica con o sin disnea manifiesta y afebril. Cede espontneamente o con humidificacin ambiental, con posibles recurrencias. Lo ms importante es el diagnstico diferencial con los dos procesos anteriores. Laringitis diftrica o Crup verdadero. Poco frecuente en la actualidad. Producida por Corynebacterium difteriae, que se transmite por va area. Aparece disfona con tos perruna y disnea con estridor. En la exploracin se suele acompaar de una amigdalitis con placas adherentes que sangran al desprenderlas y que tambin se pueden ver en la laringe. La consecuencia ms grave de la infeccin es la enfermedad sistmica que se produce por la absorcin de la toxina. sta origina cambios degenerativos a nivel cardaco (insuficiencia cardaca o arritmias), neurolgico (afectacin de pares craneales) y renal fundamentalmente. Tratamiento con humedad, penicilina y antitoxina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Aspiracin de cuerpo extrao, absceso retrofarngeo o periamigdalar, angioedema por reaccin alrgica, asma Traquetis bacteriana: suele aparecer en menores de 3 aos causada por S. aureus principalmente. Tras un cuadro de laringotraquetis aguda aparece empeoramiento con fiebre, dificultad respiratoria progresiva con estridor inspiratorio y espiratorio y secreciones espesas (MIR 96-97F, 196-PD 3). FORMAS CLNICAS EN ADULTOS. Laringitis catarral. Suele ser vrica (rinovirus, parainfluenza e influenza, adenovirus). Cursa con disfona y tos seca irritativa y en ocasiones con dolor. En la exploracin se ve la laringe roja, edematosa y con secreciones. Tratamiento con reposo vocal, evitar irritantes (tabaco y alcohol), humidificacin, expectorantes y antiinflamatorios. Epiglotitis del adulto. Se diferencia de las del nio en que se puede explorar la laringe para confirmar el diagnstico y para descartar que sea consecuencia de tumores, cuerpos extraos y laringopioceles (MIR 96-97F, 121).
riesgo de aspiraciones por anestesia del vestbulo larngeo y las cuerdas estn en posicin normal, pero con un cierto acortamiento que genera una voz con poca fuerza y con prdida de frecuencias agudas y fatiga vocal (MIR 98-99F, 235). Lesin del tronco del vago (combinada de ambos nervios larngeos). Suelen producirse por tumores de la base del crneo (cncer de cavum, paragangliomas, metstasis cervicales). La cuerda vocal paralizada se sita en posicin intermedia o lateral (abduccin). Se producirn aspiraciones durante la deglucin con crisis de tos e infecciones traqueobronquiales y una disfona por dficit de cierre. Cuando se produce por lesiones altas del
O.R.L. Pg. 17
vago por encima del ganglio nodoso o en el agujero yugular, se asociar disfagia y parlisis asociada de otros pares craneales. Cuando se produce por lesiones del vago inferiores a las ramas farngeas, no habr disfagia y no habr parlisis asociada de otros pares craneales (MIR 94-95, 156). El tratamiento de la disfona generada en estas parlisis suele ser rehabilitador. En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma, se pueden realizar tcnicas quirrgicas que amplen el espacio areo gltico, como son la cordectoma, aritenoidectoma y abduccin aritenoidea.
una decorticacin o cordotoma (que no cordectoma) con lser CO2 o microciruga, en dos tiempos para evitar la formacin de sinequias entre las superficies cruentas (MIR 94-95, 157). Hay que hacer diagnstico diferencial con un tumor ventricular si aparece de forma unilateral. Tabla 8. Tumoraciones glticas benignas. Paquidermia de contacto: aparece por una sobrecarga fonatoria y aqu tambin el habla es dolorosa. La localizacin es en la apfisis
Figura 23. Laringocele externo o mixto. Maniobra de Valsalva. Figura 24. Laringocele externo o mixto, emergiendo por la membrana tirohioidea.
Pueden ser: Internos (35%): confinados al interior de la laringe, abombando la banda ventricular, produciendo disfona, sensacin de cuerpo extrao con tos, y si son muy grandes, pueden llegar a producir disnea (MIR 97-98, 104). Externos (15%): se extiende superiormente atravesando la membrana tirohioidea y produce una tumoracin cervical lateral que aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye al vaciarlo por compresin. Mixtos (los ms frecuentes 50%): con los dos componentes anteriores combinados. Si son pequeos y no dan clnica, pueden no precisar tratamiento; si son sintomticos, se realiza tratamiento quirrgico para su extirpacin. Tabla 9. Laringitis crnicas inespecficas / precancerosas Se dividen en dos grupos: Laringitis atrficas: tpicas del anciano, no malignizan y no se tratan. Laringitis hiperplsicas: son precancerosas. Estn relacionadas con el consumo de alcohol y tabaco. Dentro de este grupo, las hipertrficas blancas (leucoplasia, queratsica y papiloma escamoso del adulto) malignizan con ms frecuencia que las hipertrficas rojas)(MIR 95-96, 132). Se tratan con decorticacin-biopsia por microciruga.
riesgo implicados son: los productos qumicos derivados de la exposicin ocupacional de trabajadores de la industria qumica o textil y el HPV (potencial oncognico demostrado en el cncer tonsilar y larngeo). Parece existir una relacin inversa entre el consumo de frutas y verduras y el cncer de cabeza y cuello. Dado que toda la mucosa de pulmn, esfago y rea faringolarngea est expuesta a los mismos carcingenos, no es raro encontrar segundas neoplasias primarias, lo cual se observa en un 20-25% de los pacientes con cncer de laringe en los 5 aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides). El principal factor pronstico de los pacientes con cncer de laringe son las metstasis ganglionares crvicales (N), ms que el propio tumor primario (T) (MIR 04-05, 151). Si hablamos de las metstasis a distancia, hay que decir que son poco frecuentes.
ANATOMA PATOLGICA.
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide y, en cuanto a la anatoma patolgica macroscpica, hay formas vegetantes, ulceradas e infiltrantes (MIR 96-97F, 160). Los supraglticos con mayor frecuencia son poco diferenciados y mas agresivos, y al contrario, los glticos suelen ser ms diferenciados, y por tanto, menos agresivos localmente y con menos metstasis.
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La localizacin del tumor tiene gran importancia en el pronstico y en los sntomas que generan: Los sntomas del tumor primario se aprecian antes en los glticos (disfona que dura 2-3 semanas en un varn con factores de riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 60; MIR 98-99, 147; MIR 95-96, 130); esto permite que se diagnostiquen como tumores ms pequeos y, dada la ausencia de linfticos en la glotis, es rara la afectacin ganglionar, el pronstico es bueno (MIR 96-97F, 162). Los supraglticos producen sntomas ms vagos, como parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, y slo cuando son avanzados producen odinofagia con otalgia refleja y disfagia, por ello se diagnostican con un tamao ms grande, y como dan metstasis ganglionares con mayor frecuencia (40 % de los casos), tendrn peor pronstico (MIR 01-02, 146; MIR 00-01, 141). Los subglticos presentan disnea y estridor y tienen mal pronstico (MIR 96-97, 193). Son excepcionales.