Seminarios de diabetes
avances en
Av Diabetol. 2010;26:414-8
Jefe del Servicio de Rehabilitacin. 2Jefe del Servicio de Oftalmologa. Hospital del Tajo. Aranjuez (Madrid)
Resumen
La rehabilitacin del ictus puede definirse como la recuperacin de los niveles ptimos de las capacidades funcionales, fsicas, psicolgicas y sociales en el contexto de las necesidades y requerimientos del paciente y su entorno familiar. Como el patrn de la discapacidad resultante puede variar, se requiere un gran abanico de recursos disponibles para cada programa individual de rehabilitacin. Segn la discapacidad identificada, se requerir el concurso de diversas especialidades mdicas, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, cuidados de enfermera, mdicos y otros. Estos servicios pueden desarrollarse, dependiendo de las fases del ictus, en entornos hospitalarios, en programas ingresados o ambulatorios, as como en entornos comunitarios. Palabras clave: ictus, rehabilitacin, discapacidad.
Abstract
Stroke rehabilitation may be defined as the restoration of optimal levels of physical, psychological, functional and social ability within the needs and desires of the individual and his or her family. As the pattern of disability may vary, a range of services is required to tailor any individual rehabilitation programme. Depending upon the disability which is identified, inputs may be required from diverse medical specialities, physiotherapy, occupational therapy, speech and language therapy, nursing, medical staff and others. These individual services are available depending on ictus progression in hospital facilities, as inpatient or outpatient basis, as well as in the community.
Introduccin
La rehabilitacin del ictus es un campo relativamente novedoso y que ha tenido que luchar contra actitudes negativistas de muchos profesionales sanitarios que, hasta mediados del pasado siglo, continuaban creyendo que la falta de capacidad de divisin neuronal supona que tras la lesin cerebral slo quedaba esperar una actitud milagrosa de la naturaleza a travs de una inexplicable restitucin espontnea1. El curso natural de la enfermedad, tanto si es de etiologa isqumica como hemorrgica, es muy variable. Aunque la mortalidad inicial puede alcanzar cifras del 19 al 28% en el primer mes, los supervivientes pueden recuperar un nivel funcional adecuado hasta en un 50% de los casos dentro de los primeros 6 meses, con un programa de rehabilitacin correcto2. Asimismo, se ha discutido en medios cientficos si los programas de rehabilitacin del ictus eran o no eficaces. Gran parte de las crticas provenan de diferencias metodolgicas a la hora de comparar la efectividad en los resultados de diferentes centros
Fecha de recepcin: 13 de septiembre de 2010 Fecha de aceptacin: 27 de septiembre de 2010 Correspondencia: L. Gangoiti. Servicio de Rehabilitacin. Hospital del Tajo. Avda. Amazonas Central, s/n. 28300 Aranjuez (Madrid). Correo electrnico: luis.gangoiti@salud.madrid.org Lista de acrnimos citados en el texto: MIT: Instituto Tecnolgico de Massachusetts; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
de tratamiento, o bien por atribuir el buen resultado nicamente a las mencionadas recuperaciones parciales neurolgicas espontneas. Sin embargo, y en particular en la ltima dcada, diversos estudios van confirmando la eficacia de este tipo de programas al ser aplicados sobre pacientes crnicos en los que no es previsible una mejora espontnea, aunque queda por resolver de modo definitivo si un programa especfico es mejor que otro3.
Metodologa de la rehabilitacin
El modelo de rehabilitacin eficaz en el ictus es el que optimiza una gil oferta de prestaciones sanitarias y sociales y un sistema de ayudas suficientes para la familia cuidadora y el entorno. Este modelo requiere una extensa coordinacin entre los diferentes organismos: sanidad, seguridad social y servicios sociales. Tam-
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bin son indispensables la potenciacin y vertebracin de las asociaciones de afectados existentes, la especializacin de equipos multiprofesionales y la dinamizacin de una red de servicios locales, verdaderos soportes de esta atencin integral. El sistema perfecto de rehabilitacin an est por definir, debido fundamentalmente a la complejidad del sistema nervioso central y a la enorme variabilidad de factores que influyen sobre la vida de cada paciente y su familia5. Parece razonable que, en primer lugar, se realice una valoracin exhaustiva del paciente y su entorno, previa a la planificacin de su programa individualizado de tratamiento. Segn nuestra experiencia, esta valoracin no puede ser realizada en una sola consulta. Cada paciente es distinto y existen mltiples factores que analizar, como el tipo y extensin de la lesin, su etiologa y tratamiento inicial, su localizacin y la presencia de comorbilidad preexistente o asociada, la duracin del coma, etc. Respecto al tratamiento, existe un amplio consenso entre expertos que indica que el modelo influye en los resultados finales. El modelo mdico en exclusividad resulta menos eficaz que el multidisciplinario, en el que varios profesionales trabajan sobre un mismo paciente, desde su propia unidad, con un sistema jerarquizado y cauces de comunicacin irregulares. El enfoque individual produce resultados mediocres respecto al abordaje interdisciplinario, en el que los profesionales forman un equipo y tienen reuniones peridicas en las que fijan objetivos comunes con un sistema horizontal. Por ello, este enfoque en el que todos los miembros del equipo centran su actividad en el paciente y trabajan sabiendo en cada momento lo que el resto de sus compaeros realiza, recomendando abordajes concretos con independencia del rea que tratar, se ha demostrado como el ms adecuado en este tipo de pacientes. El concepto de temporalidad tambin es determinante. El momento del inicio debe ser lo ms precoz posible, definiendo siempre los objetivos en relacin con el momento evolutivo del paciente y la metodologa de trabajo subsiguiente; a medida que el paciente evoluciona, tambin lo harn la intensidad del tratamiento y su duracin. El esfuerzo de los programas intensivos debe realizarse en los periodos de mxima actividad de la plasticidad neuronal. La planificacin del tratamiento debe ser detallada, definiendo objetivos generales y especficos y estableciendo un orden para las funciones que rehabilitar y un tiempo estimado para su consecucin, con una revisin de los objetivos y una reevaluacin peridicas. Los datos cientficos extrados de la bibliografa existente sugieren que los efectos de la rehabilitacin son especficos, esto es, centrados en la actividad que se entrena, pero no generalizables, por lo que resulta difcil justificar la validez en entornos exteriores de funciones desarrolladas con programas realizados nicamente en un despacho6.
ca y nmero de sinapsis, con las clulas acompaantes de la gla y sus interacciones. Todos estos cambios estructurales pueden ser inducidos por nuevos aprendizajes o realizaciones motoras especficas, creando as expectativas de que la reorganizacin cerebral pueda ser influida, al menos parcialmente, por intervenciones especficas. Sin embargo, las investigaciones se realizan sobre modelos animales, a veces difciles de extrapolar al cerebro humano, y deben profundizar ms en aspectos como las interconexiones entre reas asociativas. Se abre un campo esperanzador con la posibilidad de que los trasplantes de clulas madre embrionarias puedan restaurar algunas de estas funciones perdidas. Remitimos al lector interesado a dos excelentes revisiones sobre el tema: una, el monogrfico del grupo alemn del Dr. Witte7, y otra, ms reciente, del grupo espaol capitaneado por el Dr. Nieto-Sampedro y el Instituto Cajal de Neurobiologa del CSIC8.
Tcnicas de neuroimagen
Los estudios de imagen estticos (tomografa axial computarizada [TAC], resonancia magntica nuclear [RMN]) aportan informacin de tipo topogrfico pero de escasa repercusin funcional; actualmente, la posibilidad de estudiar el sistema nervioso funcionando ha dado un enorme impulso a las investigaciones. El desarrollo de estas novedosas tcnicas (estimulacin magntica transcraneal, tomografa por emisin de positrones o RMN funcional) demuestra, mediante mapeos sistemticos, que el cerebro, aun en un adulto con dao cerebral sobrevenido, posee una plasticidad mayor de lo que se pensaba. Prueba del gran inters de estas tcnicas es el elevado nmero de artculos publicados en los ltimos cinco aos en la revista American Journal of Neuroradiology, rgano oficial de la Sociedad Americana de Neurorradiologa.
Nuevas tecnologas para la rehabilitacin Fundamentos aplicados para la rehabilitacin del ictus Plasticidad cerebral
Las terminaciones distales de las neuronas, las dendritas, se remodelan sin cesar, variando tambin su composicin morfolgiExisten mltiples ensayos dirigidos a aplicar nuevas soluciones tecnolgicas en el mbito rehabilitador. Un ejemplo de este inters es, entre otros, la utilizacin del ordenador en la rehabilitacin neuropsicolgica. El sistema refuerza los aciertos ante situaciones concretas, analiza los datos y monitoriza la evolucin, y el
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programa puede aumentar la exigencia y la dificultad de las tareas segn el rendimiento del paciente. Para la funcin motora de las hemiplejas de las extremidades superiores, se dise hace pocos aos un sistema robotizado (MIT-manus) en el Instituto Tecnolgico de Massachusetts (MIT) que mejoraba la recuperacin motora de los msculos afectados en el lado partico10. El empleo de la telerrehabilitacin y la teleconsultora se est generalizando en Estados Unidos, en especial para pacientes en comunidades alejadas o con escasos recursos, y en el caso de seguimientos evolutivos y autorreferencias11. Son tambin de gran inters las posibilidades que ofrece la domtica para estos pacientes con necesidades especiales, y son asimismo notables los esfuerzos investigadores que se realizan en nuestro entorno12.
Estimulacin del lado negligente. Utilizacin de espejos en el lado sano para estimular ejercicios de alcance de objetos con el lado heminegligente sobre la imagen reflejada en el espejo.
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Rehabilitacin cognitiva
Los problemas relacionados con las dificultades visuoespaciales se deben a la prdida de referencias espaciales, ya sea por problemas de prdida del campo visual o por problemas perceptivos (agnosias), por problemas de atencin o por dificultades de las funciones ejecutivas, que provocan una ineficaz bsqueda de informacin. El procesamiento visuoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes, y las dificultades pueden estar causadas por una deficiencia en cualquiera de ellos19. La capacidad de mantener la atencin tiene una amplia representacin, demostrable mediante tcnicas de neuroimagen funcional, en el hemisferio cerebral derecho, en especial en el rea frontoparietal. Como la mayor parte de los pacientes con heminegligencia muestran trastornos en la atencin sostenida, las estrategias de entrenamiento de dicha atencin mejoran los resultados en los test de inatencin. Finalmente, se ha demostrado que un programa de rehabilitacin cognitiva para pacientes con negligencia unilateral mejora su capacidad para completar pruebas especficas de evaluacin, como en los test de cancelacin o de determinacin del punto medio de una lnea. Sin embargo, su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las tareas cotidianas ms importantes sigue siendo incierto20.
Consideraciones prcticas
La inclusin precoz en un programa de rehabilitacin tras un ictus es muy importante para conseguir una mejora funcional de los pacientes; los objetivos dependern del momento evolutivo. El modelo interdisciplinario, en el que mltiples profesionales trabajan de forma coordinada sobre un mismo paciente, ha mostrado dar mejores resultados que otros modelos. Entre las tcnicas aplicadas a la rehabilitacin tras el ictus podemos destacar el reaprendizaje motor orientado a tareas especcas, la utilizacin de nuevas tecnologas y los mltiples procedimientos para la rehabilitacin de los trastornos perceptivos.
rio, y ofrecer la informacin adecuada para que la toma de decisiones sea lo ms efectiva posible.
Otras alternativas
En el estado actual de los conocimientos, conviene ser riguroso a la hora de seleccionar programas o tcnicas especficas de rehabilitacin para pacientes con ictus. En este sentido no es infrecuente encontrar publicidad sobre determinados sistemas que consiguen resultados excelentes. La ansiedad de los pacientes o sus cuidadores ante graves limitaciones lleva a que tiendan a probar de todo. Un ejemplo lo constituye la terapia craneosacra, que consiste en tratar las disfunciones, la hipermovilidad o la hipomovilidad que se pueda encontrar, en el crneo. La revisin sistemtica de los artculos publicados sobre dicha terapia como coadyuvante del tratamiento rehabilitador en lesionados cerebrales concluye que no slo no hay evidencia de que esta terapia proporcione beneficio a estos pacientes, sino que se han descrito efectos adversos de la misma; adems, la fiabilidad de las medidas empleadas en dicha terapia, desarrolladas en la dcada de los setenta, no ha podido ser validada por recientes investigaciones neurofisiolgicas ms slidas21. Una adecuada relacin entre el paciente, sus cuidadores y su equipo mdico rehabilitador contribuir al cribado de estas alternativas, la mayora con un marcado inters espu-
Conclusiones
En resumen, existen mltiples formas de realizar un programa de rehabilitacin del ictus. As, los programas domiciliarios, ambulatorios intensivos, ambulatorios de mantenimiento o residenciales monogrficos, los programas de reinsercin social y laboral, y los programas especficos para trastornos puntuales son diferentes maneras de enfocar un problema muy complejo. En el gru-
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po de pacientes en edad infantil, adems, deben complementarse con intervenciones de rehabilitacin escolar y educativa, y en pacientes en estados de coma o de mnima conciencia, con programas an ms especficos22.
Bibliografa
1. Stein DG, Finger S, Hart T. Brain damage and recovery: problems and perspectives. Behav Neural Biol. 1983;37:185-222. 2. Werner RA, Kessler S. Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for post-acute stroke patients. Am J Phys Med Rehabil. 1996;75:114-20. 3. Malec E. Outcome evaluation and prediction in comprehensive-integrated outpatient brain-injury rehabilitation program. Brain Inj. 1993;7:15-29. 4. DeLisa JA, Currie DM. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998. 5. Miller JD. Early evaluation and management. In: Rosenthal M, Grifth ER, Bond MR; Miller JD, eds. Rehabilitation of the Brain Injured Adult. Philadelphia: F.A. Davis, 1983;37-58. 6. Straus SE, Sackett DL. Using research ndings in clinical practice. BMJ. 1998;317:339-42. 7. Witte OW. Lesion-induced plasticity as a potential mechanism for recovery and rehabilitative training. Curr Opin Neurol. 1998;11:655-62. 8. Nieto-Sampedro M, Collazos-Castro JE, Taylor JS, Gudio-Cabrera G, VerdNavarro E, Pascual-Pidrola JI, et al. Traumatic injuries to the central nervous system and their repair. Rev Neurol. 2002;35:534-52. 9. Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. Oxford: Butterworth-Heineman, 1998;25-52. 10. Volpe BT, Kreb HI, Hogan N. A novel approach to stroke rehabilitation: robot-aided sensorimotor stimulation. Neurology. 2000; 54:1938-44.
11. Lili L, Miyazaki M. Telerehabilitation at the University of Alberta. J Telemed Telecare. 2000;6:47-9. 12. Rodrguez-Ascaso A, Villalar JL, Arredondo MT. An assistive home care environment for people with special needs. J Telemed Telecare. 2002;8:72-4. 13. Titus MN, Gall NG, Yerxa EJ, Roberson TA, Mack W. Correlation of perceptual performance and activities of daily living in stroke patients. Am J Occup Ther. 1991;45:410-8. 14. Rossi PW, Kheyfets S, Reding MJ. Fresnel prisms improve visual perception in stroke patients with homonymous hemianopia or unilateral visual neglect. Neurology. 1990;40:1597-9. 15. Kerkhoff G. Neurovisual rehabilitation: recent developments and future directions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:691-706. 16. Patel AT, Duncan PW, Lai SM, Studenski S. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1357-63. 17. Peli E. Vision multiplexing: an engineering approach to vision rehabilitation device development. Optom Vis Sci. 2001;78:304-15. 18. Weinberg J, Piasetsky E, Diller L, Gordon V. Treating perceptual organization decits in nonneglecting RBD stroke patients. J Clin Neuropsychol. 1982;4:5975. 19. Blzquez-Alisente JL, Paul N, Muoz-Cspedes JM. Atencin y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitacin neuropsicolgica de los procesos visuespaciales. Rev Neurol. 2004;38:487-95. 20. Bowen A, Lincoln NB, Dewey M. Rehabilitacin cognitiva para la negligencia espacial despus de un accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane traducida). In: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, n. 3. Oxford: Update Software Ltd. Available at: http://www.update-software.com. (Translated from The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 21. Green C, Martin CW, Bassett K, Kazanjian A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complement Ther Med. 1999;7:201-7. 22. Kissela B, Air E. Diabetes: impact on stroke risk and poststroke recovery. Semin Neurol. 2006;26:100-7. 23. Golden SH, Hill-Briggs F, Williams K, Stolka K, Mayer RS. Management of diabetes during acute stroke and inpatient stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:2377-84.
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