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Tema 6. Introduccin a los trastornos disociativos y somatoformes

Captulos 7 y 8 de Belloch, A., Sandn, B. y Ramos F. (Eds.) (2009). Manual

de Psicopatologa. Vol. II . Madrid: McGraw Hill Interamericana. Material de clase Captulos 16 y 17 de Caballo, V. (2011). Manual de Psicopatologa y trastornos psicolgicos. Madrid: Pirmide.

1. Trastornos somatoformes
Descripcin y clasificacin Diagnstico diferencial Datos clnicos, epidemiologa

2. Trastornos disociativos
Descripcin y clasificacin Diagnstico diferencial

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1. Trastornos Somatoformes
Descripcin y clasificacin Diagnstico diferencial Datos clnicos, epidemiologa

Descripcin
Sntomas somticos y trastornos relacionados presencia de sntomas fsicos/ somticos asociados a altos niveles de malestar e interferencia.
(que sugieren una enfermedad mdica, y que no pueden explicarse por sta ni por otro trastorno mental (aunque pueden acompaarse por enfermedades mdicas))

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Clasificacin
Trastorno sntomas somticos (incluye somatizacin, por dolor del DSM-IV) Trastorno ansioso por enfermedad (hipocondra DSM-IV) illness anxiety disorder Trastorno de conversin (trastorno de sntoma neurolgico funcional) Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica Otros trastornos especificados de sntomas somticos Tr sntoma somtico no especificado Trastorno facticio DISMRFICO CORPORAL

Sntomas somticos (1 o ms) que interfieren en el funcionamiento diario

Sntomas ms frecuentes: molestias gastrointestinales y drmicas, quejas
sexuales y menstruales.

Pensamientos, sentimientos y comportamientos excesivos relacionados con los sntomas

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excesivos:
- Pensamientos sobre gravedad sntomas, comunica sus dolencias de forma exagerada, interpretacin distorsionada de sus sntomas Emociones: ansiedad sobre salud/ sntomas (tambin tristeza, alexitimia incapacidad expresar p ser consciente emociones-) Comportamiento: tiempo y energa en conductas relacionadas con los mismos, por ej. doctor shopping

Especificar si: predominantemente dolor

Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de que se tiene, una enfermedad grave, a partir de una interpretacin de sntomas somticos Sntomas somticos no presentes o intensidad muy leve

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Emocional: alta ansiedad por la salud (tambin ansiedad, tristeza, depresin clnica) Conductual:
-Bsqueda persistente de explicaciones y reaseguracin -Doctor shopping o Evitacin activa de ir al mdico (miedo a confirmar hiptesis temida) -Comprobacin del estado corporal, informacin -Evitacin y/o restriccin de actividades (por ej., ejercicio fsico, comidas concretas,) Especificar: tipo bsqueda de cuidados vs tipo evitativo Malestar/ interferencia

Adems Atencional - Atencin selectiva a los cambios y caractersticas corporales - Atencin selectiva a la informacin mdica y no mdica Pensamiento - Imgenes relacionadas con la enfermedad (por ej., demacrado en silla de ruedas) o la muerte - Miedo a la muerte - Interpretacin distorsionada de signos y sntomas corporales

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Pensamiento: interpretacin distorsionada

Si me duele la cabeza, significa que tengo un tumor Si me canso al correr, quiere decir que mi corazn no funciona bien Tengo que estar seguro de que no me pasa nada Es posible tener la certeza absoluta de que no ests enfermo Si pienso que puedo estar enfermo, ser por algo Si no me lo puedo quitar de la cabeza, es porque es importante

Catastrofismo Intolerancia a la incertidumbre Sobrestimar importancia pensamientos/ preocupaciones

Interaccin con mdicos: frustracin e insatisfaccin mutuas por discrepancias sobre las causas de los sntomas y el enfoque teraputico requerido.

http://www.dailymotion.com/video/xc5gz4_hipocondria-1-e

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BARSKY ET AL.

Miedo enfermar

ESTILO PERCEPTIVO AMPLIFICADOR

Alerta: atencin Selectiva hacia amenazas Autofocalizacin en: SENSACIONES FSICAS Activacin fisiolgica

Estrategias : doctor shopping, exploraciones

Sesgo interpretativo: tendencia a valorar las sensaciones somtico-viscerales como anmalas e indicadoras de enfermedad significa que voy a morir

1 o + sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales Evidencia clnica de incompatibilidad entre los sntomas y una enfermedad neurolgica o mdica conocida Malestar/ interferencia Especificar tipo de sntoma o dficit:
parlisis, movimiento (convulsiones, parlisis), sntomas sensoriales (por ej. prdida del tacto, del color, ceguera, sordera), anestesia, prdida sensibilidad, discurso (por ej., afona, discurso mal articulado), mixto Especificar si estresor ..

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Adems alteraciones: Afectivo: Indiferencia ante sntomas tan importantes como por ej.,
ceguera o parlisis: Belle indifference (en un 21% pacientes) Percepcin: Distorsin de la intensidad: hipoalgesia: anestesia de guante Especificidad situacional: los sntomas pueden cambiar en el mismo sentido que las situaciones estresantes. A menudo sucesos traumticos previos (o experimentados como tales: baja tolerancia al estrs o ausencia estrategias afrontamiento adaptativas)

Por primera vez incluido como TM y en trastornos somticos (DSM-5) Enfoque biospsicosocial Los factores psicolgicos papel esencial en la historia natural de enfermedades como la diabetes, el cncer, las alergias, el asma, enfermedades gastrointeestinales, cardiovasculares, etc. Analizar factores pudieran afectar: desarrollo y evolucin de la enfermedad

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Presencia de una condicin mdica general (distinta a un TM) Factores psicolgicos o conductuales influyen negativamente en la condicin mdica de diferentes modos:
(a)Curso de la enfermedad (b)Tratamiento (c)Constituyen riesgos adicionales (d)Fisiopatologa subyacente: precipitan o exacerban los sntomas, o influyen

Produccin intencional de signos y sntomas fsicos o psicolgicos

- inventada - autoinfligida - exageracin de trastorno existente - combinacin de los anteriores

Se presenta a los dems como enferma o herida El comportamiento engaoso incluso en ausencia de recompensas externas Especificar: as mismo o a otros (por poderes)

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Asumir papel de enfermo Objeto mltiples exploraciones e intervenciones Si se confronta: niegan, o cambio de hospital Rara vez se diagnostica

No TM Otras condiciones que pueden ser foco de atencin clnica Sntomas fingidos Recompensa externa

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Diagnstico diferencial
Variedad de sntomas entre los que se incluyen: dolor creencia enfermedad neurolgicos

Somatizacin

Aproximacin a la enfermedad Descripcin vaga, dramtica y exagerada Somatizacin Bsqueda de informacin sobre los sntomas de forma cientfica (por ej., revistas especializadas) Hipocondra

Diagnstico diferencial

Presencia de sntomas no explicables por enfermedad mdica: objetivo es asumir el rol de enfermo y someterse a exploraciones? sabe qu tiene que hacer para producir los sntomas, no sabe el por qu de la necesidad de estar enfermo? finge sntomas para obtener un beneficio externo y es consciente de cul es el beneficio (por ej., reduccin de una pena)?

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se dan durante episodios de EA depresivo? se dan junto con EA depresivo pero independientemente del EA? surge nicamente durante crisis de pnico? la preocupacin va ms all de los sntomas, por ej., preocupaciones sobre cuestiones econmicas? hay enfermedad fsica? los sntomas o malestar van a ms all de los explicables por la enfermedad? Conductas de comprobacin: nicamente relacionadas con el aspecto fsico? nicamente relacionadas con preocupacin enfermedad? relacionadas tambin con otros aspectos?

Sntomas seudoneurolgicos: la preocupacin est centrada en el sntoma en s mismo (belle indiffrence por las implicaciones de los sntomas)? la preocupacin principal es que los sntomas son la manifestacin de enfermedad grave? La preocupacin principal se centra en: tener una enfermedad mortal miedo a 1 enfermedad especfica un defecto fsico (inexistente o leve) dficit sensorial o motor Sntomas fsicos

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Datos clnicos y epidemiologa

Dificultad establecer niveles prevalencia, son pacientes que acuden a atencin primaria Un 16,1% de los pacientes de Atencin primaria algn trastorno somatizacin (De Waal et al., 2004).
%
Somatizacin (0,5) Conversin (0,2) Por dolor (1,6) Hipocondra (1,1) Somatoforme indiferenciado (13)

Datos clnicos y epidemiologa

% vital pobl. general Distribucin gnero mujeres Curso Crnico Fluctuante = crnico sntomas repentinos, corta duracin, recidivas continuo Inicio Adolescencia o ppios edad adulta = Ppio edad adulta (20-30 aos) Final adolescencia, ppio vida adulta variable adolescencia

Somatizacin Somat. Indif Hipocondra Conversin

0,2% - 2% mujeres < 0,2% (hb) 4,4-19 0,02-7,7 5,6

mujeres no dif. mujeres

Dolor Dismrfico

8,1 (anual) 1,7 (6-15% esttica)

mujeres no dif

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2. Trastornos disociativos
Descripcin Clasificacin Diagnstico diferencial

Descripcin

DISOCIACIN
- alteracin especfica - una categora diagnstica Desintegracin o separacin de: procesos mentales (por ej., pensamiento, memoria, identidad, emociones ) que habitualmente se experimentan como integrados

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Descripcin
Dependiendo de la FUNCIN afectada (Tyer , 1989): DISOCIACIN de: conductas complejas la personalidad las funciones cognitivas la percepcin movimientos o sensaciones otros tipos

Descripcin: qu tienen en comn los trastornos disociativos?

1. Deterioro (ms que desintegracin) en la integracin normal de la emocin, sensacin, movimiento y/o pensamiento 2. Ausencia de enfermedad mdica que explique los sntomas 3. Estresores traumticos que preceden al trastorno (no siempre hay relacin con la forma y resultado del trastorno)

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Clasificacin: trastornos disociativos

() alteracin o discontinuidad de la integracin normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emocin, la percepcin, la representacin del cuerpo, el control motor y conductual. () (APA, 2013; pg., 291)

Clasificacin: trastornos disociativos

Tr. de identidad disociativo Amnesia disociativa (incluye fuga disociativa del DSM-IV) Despersonalizacin/ desrealizacin Otros especificados No especificado

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Disociacin o fragmentacin de
Tyer , 1989:

la personalidad conductas complejas la percepcin movimientos o sensaciones otros tipos

dependiendo de la FUNCIN afectada

Identidad disociativo Fuga disociativa Despersonalizacin No especificados Conversin

la funcin cognitiva (recuerdo) Amnesia disociativa

Trastorno de Identidad Disociativo

(Personalidad Mltiple)

Fragmentacin/ ruptura de la identidad, caracterizada por la presencia de 2 o ms identidades o por la experiencia de posesin La ruptura de la identidad implica una fragmentacin de la percepcin de si mismo, con alteraciones en el afecto, conducta, conciencia, memoria, percepcin, cognicin Incapacidad para recordar informacin personal importante (no olvido ordinario)
Nota: En los nios los sntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compaeros de juego imaginarios.

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Amnesia disociativa
Incapacidad para recordar informacin personal importante (frecuentemente relacionada con un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante) que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. Especificar: con fuga disociativa (DSM-5)

Amnesia disociativa
Caractersticas de la MEMORIA: Prdida de memoria personal No olvido normal, no enfermedad mdica Amnesia tpicamente retrgrada: - localizada o selectiva referida solo a algn acontecimiento concreto - Generalizada de la identidad o historia de vida Trastorno primario cuando es la caracterstica predominante Sntoma de: - tr. disociativo identidad - TEPT

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Trastorno de despersonalizacin/ desrealizacin

Experiencias persistentes o recurrentes de despersonalizacin y/o desrealizacin.
DESPERSONALIZACIN Falta de conviccin de su propio yo de la realidad (irrealidad) Sensacin subjetiva extraeza, cambio, de distanciamiento, irrealidad respecto a uno mismo DESREALIZACIN del entorno

extraeza, como en un sueo, cambio del entorno

Trastorno de despersonalizacin/ desrealizacin

Sentido de la realidad intacto (consciente de que es solo una sensacin) El individuo: se experimenta como una unidad es consciente de las contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad objetiva, pero es como si no fueran reales

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Trastorno de despersonalizacin/ desrealizacin

Trastorno primario cuando es la caracterstica predominante Sntoma de: Tr. Angustia, TAG Esquizofrenia Depresin

ADEMS: - alteraciones (leves) de la percepcin. Mujeres > hombres

Diagnstico diferencial
DISOCIATIVOS
Prdida de memoria MLP y MCP Desorientacin Tranquilizantes Contexto en el que se desarrollan sntomas Curso de los sntomas Historia de sntomas mentales? Limitada material psicolgicamente significativo Igualmente afectadas Personal (tr. Identidad) Orientacin temporal y espacial temporal sntomas Estrs psicolgico No fluctuacin (excepto en funcin del estrs) Puede haber historia (por ej., conversin)

ORGNICOS
Memorias significativas, y tambin no importantes MCP ms deterioro temporal, espacial (adems personal a veces) sntomas Enfermedad fsica, consumo sustancias, medicacin Fluctan impredeciblemente No hay historia

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Diagnstico diferencial
Amnesia: se dan tambin varias personalidades? prdida de la identidad personal? afecta al aprendizaje de material nuevo? tiene sentido la amnesia si tenemos en cuenta los antecedentes y escenario actual? Desrealizacin: falta de atribucin personal? se da durante amnesia disociativa?

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