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ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO.

Definicin y Clasificacin. Los antagonistas de calcio son un grupo muy heterogneo de frmacos que inhiben selectivamente el flujo de entrada de Calcio a travs de los canales dependientes de voltaje tipo L de las membranas de las clulas excitables. Segn su estructura qumica, se subdividen en tres grupos: 1. Dihidropiridinas 2. Benzotiacepinas 3. Fenilalquilaminas

Mecanismos de accin. Los antagonistas del calcio disminuyen la entrada de calcio en el msculo liso arterial, bloqueando los canales lentos de calcio dependientes de voltaje, la menor concentracin de calcio intracelular lleva a una disminucin del estado contrctil con la consiguiente vasodilatacin arterial.

Farmacocintica. Se absorben bien por va oral (90-100%), pero sufren un importante efecto de primer paso heptico, por lo que su biodisponibilidad, en general, es inferior al 50%. El efecto de primer paso heptico explica por qu se requieren mayores dosis por va oral que por va intravenosa. Por va oral, la accin vasodilatadora aparece entre los 15-30 min y las concentraciones plasmticas se alcanzan al cabo de 1-2 horas. Por va intravenosa sus acciones aparecen al cabo de 2 min. Se unen en ms de un 90% a protenas plasmticas, se distribuyen ampliamente y atraviesan la barrera hematoencefalica y la placenta. Se biotransforman en el hgado por el citocromo P-450 CYP3A4, con formacin, en el caso del verapamilo y el diltiacem de metabolitos activos, que igual presentan propiedades vasodilatadoras y antiarrtmicas; los metabolitos de las dihidropiridinas son inactivos. Su rpida biotransformacin es responsable de la corta semivida que presentan muchos antagonistas de calcio, que obliga a administrarlos varias veces al da.

En pacientes ancianos y cirrticos estn disminuidas la biotransformacin heptica y la unin a protenas plasmticas de los antagonistas de calcio, por lo que aumentan la biodisponibilidad oral, las concentraciones plasmticas y la semivida de estos frmacos. Por lo que se siguiere iniciar el tratamiento con la mnima dosis posible e incrementarla de forma gradual a acuerdo a la respuesta teraputica. Las dihidropiridinas se eliminan por va renal como metabolitos inactivos, por lo que su farmacocintica no se modifica en pacientes con insuficiencia renal. Los metabolitos activos de verapamilo y diltiacem pueden acumularse en la insuficiencia renal avanzada, lo que obliga a reducir la dosis. Reacciones adversas. Digestivas: nuseas, vmitos; estreimiento (verapamilo). Nerviosas: sedacin, depresin, parestesias, mareos. Vasculares: enrojecimiento cutneo, mareos, cefaleas, congestin nasal, palpitaciones, hipotensin, fatiga y edema pre tibial. (Dihidropiridinas) Cardiodepresoras: bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca. (Verapamilo y diltiacem) disfuncin sinusal e

Contraindicaciones. Verapamilo y diltiacem est contraindicado en pacientes con bradicardia, bloqueo AV avanzado, hipotensin arterial (presin sistlica < 90 mmHg), disfuncin ventricular o infarto de miocardio reciente. El verapamilo no modifica la conduccin a travs de las vas accesorias y aumenta la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilacin auricular asociado a Sndrome de Wolff-Parkinson-White. No embarazo, no lactancia. Reacciones de hipersensibilidad.

Interacciones farmacodinmicas. o Los antagonistas de calcio aumentan el efecto de otros antihipertensivos. El verapamilo y el diltiacem potencian la depresin de la conduccin AV producida por la digoxina, amiodarona y bloqueantes -adrenrgicos. La asociacin de verapamilo o diltiacem y bloqueantes aumentan la incidencia de bradicardia, insuficiencia cardiaca, bloqueo AV e hipotensin arterial.

o El riesgo es menor cuando se usan con dihidropiridinas, cuya potente accin contrarresta, en parte, sus acciones cardiodepresoras o La asociacin de anestsicos inhalatorios (halotano, isofluorano) con antagonistas de calcio aumentan la incidencia de bradicardia e hipotensin y la depresin de la contractilidad cardaca.

Indicaciones teraputicas. Uso como antihipertensivos. Uso como antianginosos (tratamiento de la angina de esfuerzo y de reposo). Uso como antiarrtmicos (tratamiento de taquicardias supraventriculares y para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquicardia supraventriculares paroxsticas y fibrilacin auriculares) Tratamiento de la insuficiencia cardaca (sistlica). Accidentes cerebrovasculares. Enfermedad de Raynaud. Indicaciones no cardiovasculares.

Acciones farmacolgicas. Antihipertensiva: 1. Son vasodilatadores arteriolares, que disminuyen las resistencias vasculares perifricas y la presin arterial. 2. Se revierten la hipertrofia cardaca y vascular. Antianginosa: reducen las resistencias vasculares perifricas y las demandas miocrdicas de oxgeno y suprimen los vasoespasmos coronarios. Antiarrtmica: el verapamilo y el diltiacem en taquiarritmias supraventriculares deprimen la frecuencia sinusal y prolongan el perodo refractario del ndulo AV. Renales: a) Accin natriurtica.

b) Revierten y/o previenen la insuficiencia renal aguda inducida por contrastes, ciclosporina, aminoglucsidos o quimioterpicos. Antiagregantes plaquetarias.

Dihidropiridinas: 1. Nifedipino: Indicaciones: angina de pecho estable y crnica; hipertensin; sndrome de Raynaud. Presentacin: Cpsulas: 10 mg Comprimidos de liberacin retardada: 10-20 mg. Dosis y va de administracin: Cpsulas de nifedipino para angina: se recomienda iniciar la terapia con 10 mg, 3 veces al da. El rango de efectividad es de 10-20 mg, 3 veces al da. En pacientes con espasmo de la arteria coronaria: se requieren dosis ms altas, 20-30 mg, 3 4 veces al da. Dosis de 120 mg al da son raras, no se recomiendan dosis de 180 mg por da. En algunas ocasiones cuando se requiere aumentar la dosis, el mdico debe monitorizar la presin sangunea y valorar el incremento de la dosis. En nios: su administracin es bajo vigilancia estrecha a dosis de 0.15 a 0.25 mg/kg o 1 a 3 gotas (tomando en cuenta que una gota equivale a 1 mg). Se administra cada 10 minutos hasta llegar a las cifras deseadas. 2. Amlodipino: Indicaciones: hipertensin, enfermedad arterial coronaria, angina estable crnica. Presentacin: tabletas de 5mg envase caja con 10, 30 o 100 tabletas. Dosis y va de administracin: Tanto para la hipertensin como para la angina, la dosis inicial habitual es de 5 mg una vez al da, la cual puede incrementarse hasta una dosis mxima de 10 mg al da, dependiendo de la respuesta individual. Para pacientes con enfermedad arterial coronaria, el rango recomendado de dosificacin es 5-10 mg al da. No se requieren ajustes en la dosis de amlodipino cuando se administra en forma concomitante con diurticos tiazdicos, bloqueadores- e inhibidores de la ECA. 3. Felodipino: Indicaciones: hipertensin, angina de pecho. Posologa: hipertensin: empezar con 5 mg/da (ANCIANOS: 2,5 mg/da) por la maana; dosis habitual de mantenimiento: 5-10 mg 1 vez al da; casi nunca se precisan dosis

mayores de 20 mg. Angina: empezar con 5 mg/da por la maana; aumentar hasta 10 mg 1 vez al da. Presentaciones: cajas con 10 y 30 tabletas de 5 mg. Comprimidos de 2.5, 5 y 10 mg 4. Nimodipino: Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de los dficits neurolgicos isqumicos secundarios al espasmo arterial cerebral por hemorragia subaracnoidea de origen aneurismtico. Presentacin: Caja con frasco mpula con 10 mg de nimodipino en 50 ml, equipo perfusor de polietileno e instructivo. Cajas con 30, 60 o 90 tabletas. Posologa: por va oral: profilaxis: 60 mg cada 4 h, empezando 4 das despus de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y continuando durante 21 das. En perfusin intravenosa con un catter central: empezar con 1 mg/h (hasta 500 g/h si el peso corporal es inferior a 70 kg o la presin arterial se encuentra inestable), aumentando a las 2 h hasta 2 mg/h si no hay ningn descenso importante de la presin arterial; continuar durante al menos 5 das (14 das como mximo); si se produce una intervencin quirrgica durante el tratamiento, continuar hasta por lo menos 5 das despus de la ciruga; duracin total mxima de uso de nimodipino: 21 das. Fenilalquilaminas: 1. Verapamilo: Indicaciones teraputicas: manejo de hipertensin. Las tabletas de verapamilo estn indicadas para los siguientes padecimientos: angina, incluyendo la vasospstica y la inestable, y el estado de angina crnica. Arritmias en asociacin con digitlicos sirve para el control de la contraccin ventricular y para la fibrilacin auricular crnica. Como profilctico en taquicardias supraventricular paroxstica. Verapamilo intravenoso est indicado para la rpida conversin de taquicardia supraventricular paroxstica a un ritmo sinusal, tambin sirve para el sndrome de Wolff-Parkinson-White, en el control temporal de la contraccin ventricular rpida, en fibrilacin ventricular, excepto cuando estn asociadas con el sndrome de Wolff-Parkinson-White. Posologa: oral e intravenosa. En angina de pecho: 1 gragea 3 a 6 veces al da. En taquiarritmias supraventriculares: 1 ampolleta lentamente por va intravenosa; en casos de efecto teraputico insuficiente se puede administrar otra ampolleta despus de 5 a 10 minutos. Crisis hipertensivas: Venoclisis de solucin fisiolgica de cloruro de sodio o solucin glucosada al 5%. Se comienza con 0.05 a 0.10

mg/kg/hora, dosis que puede incrementarse a intervalos de 30 a 60 minutos. La dosis media es de hasta 1.5 mg/kg/da. Presentacin: Grageas de 80 mg envase frasco con 20 grageas. Solucin inyectable I.V. 5mg/2ml caja con una ampolleta con 2ml. Cajas con 20 y 30 tabletas de 120 mg. Cajas con 15 y 30 tabletas de 180 mg. Cajas con 10, 20 y 30 tabletas de 240 mg

Benzotiacepinas: 1. Diltiacem: Indicaciones: est indicado en la angina de pecho, principalmente la de esfuerzo, sea estable o inestable, incluyendo la angina vasospstica (de Prinzmetal). Tambin est indicado en la isquemia miocrdica e isquemia silenciosa. Su efecto vasodilatador se emplea para el tratamiento de la hipertensin arterial leve a moderada. Posologa: va oral. La posologa se individualiza pudiendo comenzar con un comprimido de 30 mg o 60 mg dos o tres veces al da. La posologa se individualiza con una tableta de 90 mg o 120 mg cada 12 horas, hasta un mximo de 360 mg diario, o una tableta de 300 mg una vez al da. La posologa se individualiza con una tableta de 180 mg cada 12 horas o una tableta de 240 mg cada 24 horas. La experiencia de los especialistas ha mostrado que en general, dosis menores a 120 mg por da son eficaces en cuadros isqumicos y dosis mayores a sta han sido eficaces en el tratamiento de la hipertensin arterial. Presentacin: Cajas con 30 y 60 comprimidos de 30 y 60 mg. Caja con 20 tabletas de 90 mg, caja con 20, 30 y 60 tabletas de 120 mg, caja con 10 y 30 tabletas de 300 mg. Caja con 10 y 20 tabletas de 180 y 240 mg (liberacin prolongada).