GUA DE PRCTICA CLNICA

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Tumor de Wilms diagnstico y tratamiento en pediatra

Referencia rpida
Catlogo maestro de guias de prctica clnica: SSA-304-10

Tumor de Wilms diagnstico y tratamiento en pediatra

CIE-10 COO-D48 II TUMORES (Neoplasias) CIE-10 C64 Tumor maligno del rin, excepto de la pelvis renal

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Tumor de Wilms diagnstico y tratamiento en pediatra Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-304-10

DEFINICIN
El tumor de Wilms (TW) es el cncer renal ms frecuente en pediatra. Ocurre en uno de cada 250 000 nios, reportndose alrededor de 500 casos anuales en EU. La mxima incidencia ocurre entre dos y cuatro aos de edad, con 80% de los casos presentndose antes de los cinco aos, y rara vez aparece despus de los 8 aos. Las manifestaciones clnicas que presentan los nios con Tumor de Wilms son: masa abdominal palpable (75%), dolor abdominal (28%), hipertensin (26%), hematuria macroscpica (18%), hematuria microscpica (24%), y fiebre (22%). La etiologa del TW es desconocida en la mayora de los casos, sin embargo, en 5% de los pacientes se identifica una mutacin gentica. Estas pueden estar relacionadas a tres mutaciones principales: Mutacin del gen WT1 (11p13) que incluye WAGR, aniridia aislada, sndromes de Denys-Drash y Frasier. El gen WT2 (11p15) se asocia a hemihipertrofia, as como sndromes de Beckwith-Wiedemann, Simpson-Golabi-Behmel y Perlman. Entre 1-3% de los pacientes tienen Wilms familiar (FWT1 en 17q21 y FWT2 en 19q13). El Tumor de Wilms se considera una neoplasia embrionaria, trifsica ya que contiene elementos de distintas estirpes histolgicas mostrando componentes blastemal, estromal y epitelial, El anlisis del tejido es muy importante y debe hacerlo un patlogo experto. La presencia de anaplasia es un factor pronstico, que se presenta entre el 5 al 10% de los tumores, y principalmente en nios mayores a 2 aos de edad, en el NWTSG-1 el 66.7% de los pacientes con anaplasia presentaron recadas. El tratamiento del TW depende del estadio de la enfermedad, as como la clasificacin del tumor de acuerdo a grupos de riesgo, incluye quimioterapia, ciruga y radioterapia (terapia multimodal).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Cada ao son diagnosticados 500 nios en los Estados Unidos con tumor de Wilms, con una incidencia reportada de 1: 10000 Los reportes indican que el 80% ocurre antes de los 5 aos con un pico mximo de incidencia entre los 3 a 4 aos. Las manifestaciones clnicas que presentan los nios con Tumor de Wilms: son masa abdominal (75%), dolor abdominal (28 Hematuria macroscpica (18%), hematuria microscpica (24%), y fiebre (22%).

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DIAGNOSTICO
Los estudios de extensin incluyen: Genticos y moleculares: determinacin de WT1, WT2, WT3, P53 Histopatolgicos: biopsia preoperatoria translumbar o estudio de la pieza quirrgica en resecciones primarias, estudio histopatolgico de los ganglios linfticos regionales (de preferencia sin neoadyuvancia) Gabinete: Ultrasonido abdominal, Telerradiografa de trax y/o TAC de trax de preferencia con cortes ultra delgados (Lung care), Tomografa Computada (TC) abdominal con doble contraste. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, de la TC en el establecimiento del diagnstico en enfermos con tumor de Wilms fue de 0.92, 0.55, 0.84, y 0.73, respectivamente. La TC permite establecer el diagnstico de certeza en el 82% de los casos. El anlisis del tejido es muy importante y debe hacerlo un patlogo con experiencia en tumores peditricos. Se considera histologa desfavorable (HDF) al tumor que tenga anaplasia difusa. El resto se considera histologa favorable (HF). Los tumores con anaplasia estn presentes en el 10% de pacientes con estadio V y tienen el mismo pronstico adverso en enfermedad unilateral como bilateral. La quimioterapia preoperatoria altera las caractersticas histolgicas en el tumor de Wilms. De acuerdo a los reportes del protocolo SIOP-9 para histologa estndar se puede dividir en grupos de bajo riesgo (aquellos con predominio epitelial y estromal) y de alto riesgo (tumores con predominio blastemal, mixtos o con cambios predominantemente regresivos).

TRATAMIENTO
El tratamiento del Tumor de Wilms incluye quimioterapia, ciruga y radioterapia. Intervenciones que permitan reducir el estadio de la enfermedad para no utilizar radioterapia y/o quimioterapia ms txica, reducirn la morbilidad relacionada al tratamiento. QUIMIOTERAPIA: QUIMIOTERAPIA: El tumor de Wilms es un tumor quimio sensible por lo que se tendr que considerar el beneficio de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes en quienes la ciruga pudiera representar un riesgo para la funcin de rganos vecinos. Las indicaciones para dar quimioterapia preoperatoria son: 1. Tumor de Wilms bilateral. 2. Trombo tumoral en vena cava por arriba del nivel de las suprahepticas. 3. tumores que invaden rganos adyacentes cuya reseccin implica la reseccin de otra estructura a excepcin de la glndula suprarrenal. 4. tumores que al juicio del cirujano impliquen mayor morbilidad o mortalidad si son resecados antes de recibir quimioterapia. 5. Alteraciones y restriccin ventilatoria severa por enfermedad metastsica pulmonar severa. Si se administra quimioterapia preoperatoria el procedimiento quirrgico no deber diferirse ms all de la doceava semana del tratamiento.

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TRATAMIENTO
CIRUGA: En Estados Unidos, el National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) recomienda nefrectoma de entrada en estadios I y II, con biopsia pre-tratamiento para los pacientes considerados no resecables al diagnstico. Los esquemas de la quimioterapia subsecuente as como la necesidad de radioterapia, se determinan por el estadio del tumor y su histologa. En Europa, la Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica (SIOP) recomienda quimioterapia pre-operatoria (sin biopsia) en todos los tumores sugestivos de ser TW, para sub-estadificar el tumor antes de la nefrectoma tarda. El procedimiento quirrgico adecuado para un paciente con TW unilateral es la nefrectoma radical. Se recomienda el abordaje transperitoneal para evaluar adecuadamente la extensin tumoral extra-renal. No debe utilizarse la lumbotoma como va de abordaje. Se inspecciona la cavidad en busca de implantes peritoneales, invasin vascular y metstasis. Se debe evaluar el rin contralateral en busca de enfermedad antes de realizar la nefrectoma. El muestreo ganglionar hiliar as como para-artico y para-caval ipsilateral es imprescindible. No deben realizarse biopsias transoperatorias, excepto en los casos en los que el tumor se considere irresecable. Resecar todos los ganglios macroscpicamente anormales marcando su sitio anatmico, en caso de no haberlos revisar los ganglios aunque su aspecto sea normal. Diversos factores han influido sobre la recurrencia local, estos incluyen el tipo histolgico y la biologa del tumor, el estadio es un factor predictivo importante de la recurrencia tumoral. El cirujano juega un rol muy importante en la reseccin completa del tumor y en evitar la ruptura tumoral con derramamiento y diseminacin peritoneal. Es fundamental resecar todos los ganglios macroscpicamente anormales marcando su sitio anatmico, en caso de no haberlos revisar los ganglios aunque su aspecto sea normal. RADIOTERAPIA: La radioterapia postoperatoria est indicada en contaminacin peritoneal, irradiando todo el abdomen desde domos diafragmticos hasta el agujero obturador entre las cabezas femorales Est indicada en Estadios III y IV con histologa favorable (HF) y estadios II, III y IV con histologa desfavorable (HDF). La dosis recomendada es de 10.8 Gy con proteccin a bazo y rin contralateral, irradiando lecho tumoral y cadenas ganglionares, debiendo administrarse antes del 10 da postoperatorio.

TUMOR DE WILMS BILATERAL

La incidencia de tumor de Wilms bilateral (TWB) es de 5% de todos los nios con tumor de Wilms y se ha mantenido estable desde el reporte del WTSG de 1976. El manejo de estos pacientes debe ser en centros de alta especialidad que cuenten con personal e infraestructura suficiente e idnea. La nefrectoma parcial es el procedimiento quirrgico de eleccin para el salvamento de nefronas, Los protocolos del NWTS, la SIOP y el UKCCS recomiendan el uso de quimioterapia preoperatoria antes de realizar el salvamento de nefronas en tumores de Wilms bilaterales sincrnicos, tumores en pacientes monorenales y pacientes con enfermedad renal preexistente.

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ENFERMEDAD METASTSICA
Las lesiones pulmonares nicas demostradas por Tomografa computada no significan la presencia de tumor, por lo que la biopsia de las mismas es indispensable para su confirmacin histopatolgica para diferenciar entre un proceso benigno o maligno. Que permita proporcionar el tratamiento idneo. La reseccin quirrgica de las metstasis pulmonares no mejora la supervivencia, su funcin es documentar la histologa ms que una estrategia teraputica. Las metstasis hepticas no deben ser resecadas inicialmente a menos de que sean pequeas. En caso de persistir despus de la quimioterapia pueden resecarse en la mayor parte de los casos de manera extraanatmica (cuas o enucleaciones).

EXTENSIN EXTENSIN VASCULAR

En el momento del diagnstico podemos encontrar invasin de la vena renal en el 20-35% de los casos, mientras que su extensin en la vena cava inferior ocurre en un 4-10% de los pacientes y en un 10- 25% de estos, el trombo se extiende por encima de las venas suprahepticas hasta la aurcula derecha o incluso el ventrculo derecho. La nefrectoma con trombectoma es el tratamiento de eleccin en los pacientes con tumor renal y trombo en cava. La altura del trombo no influye en el pronstico, pero la presencia de infiltracin tumoral de la cava tiene un peor pronstico por su posibilidad de tener mrgenes quirrgicos positivos y requerir reparacin de esta estructura vascular. Est indicada la quimioterapia preoperatoria en trombos tumorales en la vena cava por arriba del nivel de las venas hepticas. En los casos con trombo tumoral que alcanza las venas suprahepticas o hasta la aurcula, est indicado el uso de circulacin extracorprea, hipotermia, parada cardiaca y exanguino transfusin junto con la ciruga de reseccin del tumor abdominal. Se recomienda el abordaje en conjunto con cirujanos cardiovasculares

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RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
El estadio del tumor es un factor pronstico muy importante de la recurrencia tumoral. Las recurrencias en el lecho quirrgico en nios en estadios III, IV y V son de 16.2%, 15%, y 37.9% respectivamente Los resultados al tratamiento para nios con TW recurrente son pobres, especialmente si tienen factores de riesgo como: histologa desfavorable, recurrencia temprana, tratamiento previo con tres drogas, recada no confinada al pulmn, recada abdominal despus de radioterapia. Los nios en estadio II tienen un riesgo de recurrencia local 4 veces mayor si existe derramamiento del tumor durante el transoperatorio. La recada exclusivamente pulmonar, en lecho quirrgico no radiado, y las ocurridas 12 meses posterior al diagnstico de lesiones en etapa I con Histologa favorable, pueden ser tratadas con Actinomicina D y Vincristina. La recada en pacientes con histologa desfavorable en pacientes con tratamiento inicial con Actinomicina D, Vincristina y Doxorrubicina, en recadas a sitios distintos a pulmn o recadas en abdomen radiado, de indica quimioterapia con ICE, Ciruga de reintervencin y radioterapia.

CRITERIOS DE REFERENCIA
La sobrevida de los nios con TW es de 90% con tumores localizados, y de 70% en aquellos con enfermedad metastsica, Los nios tratados inicialmente en los centros de concentracin y especializados en el manejo peditrico del tumor de Wilms tienen una sobrevida mayor, menor ndice de recada y complicaciones que cuando son manejados aisladamente en los segundos niveles de atencin, por lo que consideramos conveniente que el manejo inicial de estos pacientes se lleve a cabos en centros especializados de tercer nivel de atencin.

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Algoritmo 1. Tratamiento por estadio clnico

TUMOR DE WILMS
TC trax, abdomen, pelvis US doppler abdominal

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Estadio V

Histologa favorable Anaplasia

Biopsia translumbar con aguja

Biopsia translumbar con aguja

Biopsia translumbar con aguja

NO BIOPSIA

Nefrectoma radical, sin biopsia preoperatoria

Confirmacin diagnstica

Confirmacin diagnstica

Confirmacin diagnstica

Neoadyuvancia COG VCR/ADM/DOX

VCR/ADM

Neoadyuvancia VCR/ADM

Neoadyuvancia VCR/ADM DOX

Neoadyuvancia ACT-D, VIN. DOX, CPP Y ETO

NEFRECTOMIA SALVADORA DE NEFRONAS

SEGUIMIENTO

Nefrectoma radical

Nefrectoma radical SI

Tumor resIdual? NO

Histologa favorable? SI

NO

Histologa favorable? SI NO

Radioterapia Flanco, abdomen, pelvis

Radioterapia Flanco, abdomen, pelvis

ADM/VCR

Anaplasia

Radioterapia 10.8G Flanco

Anaplasia difusa Radioterapia Flanco, abdomen, pelvis VCR/ DOX/ CPP/ETP

ADM/ VCR/DOX

SEGUIMIENTO

Radioterapia 10.8G Flanco

ADM/VCR

Ciruga de reintervencin

ADM/ VCR/DOX

NO

ADM/VCR

ADM/ VCR/DOX

Respuesta a EM? SEGUIMIENTO SI SEGUIMIENTO

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Algoritmo 2. Tratamiento de recurrencia del tumor de Wilms

RECURRENCIA

ABDOMINAL

PULMONAR HEPTICA

ESTADIO III Anaplasia difusa Derrame tumoral transoperatorio

Biopsia

SI

Histologa favorable?

NO Actividad tumoral?

Radioterapia, flanco, abdomen y pelvis

Radioterapia, flanco, abdomen y pelvis

SI Seleccionar esquema: SIOP COG NO

Reintervencin Reseccin

Reintervencin Reseccin

Quimioterapia VCR/DOX/CCP/ ETOP

Quimioterapia I C E

Qimioterapia (SIOP) Doxorrubicina

Qimioterapia (COG)

SEGUIMIENTO Sobrevida total 71%

TAMO

Radioterapia pulmonar

SEGUIMIENTO Sobrevida total 42%

Reseccin quirrgica

SEGUIMIENTO Sobrevida total Anaplasia 10% Histologa favorable 48%

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