Sangrado uterino anormal Anlisis de las conductas ms apropiadas para mdicos de familia y criterios de derivacin al especialista. Dres.

Deanna E. Telner Difat Jakubovic !an "am #$ysician %&&'()*+),-./ El sangrado uterino anormal (SUA) es la razn principal de derivacin al gineclogo y es la causa de un tercio de todas las histerectomas. En las mujeres premenopusicas se hace diagnstico de SUA cuando hay modi!icaciones importantes de la !recuencia duracin o cantidad de sangrado durante o entre las menstruaciones. En la posmenopausia cual"uier sangrado vaginal luego de # a$os de amenorrea es considerado anormal y re"uiere evaluacin. En general las pacientes consultan primero a su m%dico de !amilia "uien es el "ue comienza el estudio y el manejo del pro&lema. 'a consulta al especialista tiene lugar cuando han !allado los tratamientos de primera lnea o se re"uiere un estudio especializado. Caso 1 Una paciente de () a$os consulta por una historia de larga data de menstruaciones regulares y a&undantes. *o presenta otros pro&lemas pero est preocupada por la a&undancia del sangrado. El e+amen !sico incluyendo el e+amen ginecolgico es normal. Caso 2 Una mujer de ,- a$os madre de - hijos consulta por menstruaciones a&undantes cuyo volumen aument en los .ltimos a$os. 'os primeros das tiene a&undante !lujo menstrual "ue le impide concurrir a su tra&ajo. /a&itualmente siente cansancio y en el e+amen !sico se constata el .tero agrandado como un em&arazo de #, semanas. Caso 3 Una mujer de )# a$os ha notado manchas de sangre en su ropa interior en varias oportunidades. 0uvo su menopausia hace #( a$os y nunca hizo tratamiento de reemplazo hormonal. 1or lo dems se siente &ien Est medicada con 2# mg de cido acetilsaliclico 3 mg de amlodipina #4 mg de atorvastatina y -5 3 mg de venla!a+ina ( veces por da. El e+amen !sico no es signi!icativo. Fuentes de informacin

1u&licaciones en 6E7'8*E (#99):noviem&re;(44,)< E6=ASE (#99): noviem&re;(443< >ochrane 7ata&ase o! Systematic ?evie@s ((44,:(443)< guas de e+pertos< >anadian 6edical Association 8n!o&ase y >linical Evidence Evaluacin del SUA en mujeres premenopusicas y perimenopusicas En el 34:)4A de los casos de SUA en mujeres premenopusicas la causa es evidente. Sin em&argo en el porcentaje restante e+isten otros !actores "ue in!luyen en la toma de decisiones sin identi!icacin de la causa orgnica. Estos casos son clasi!icados como sangrado uterino dis!uncional. El interrogatorio est dirigido a identi!icar el tipo de SUABovulatorio anovulatorio o anatmicoB con el !in de orientar el tratamiento.

El sangrado ovulatorio es com.n a menudo cclico y puede asociarse con dolor en la mitad del ciclo sntomas premenstruales y dismenorrea. El sangrado anovulatorio ocurre con mayor !recuencia en los e+tremos de la edad reproductiva y en las mujeres o&esas. Suele ser irregular y a&undante. 1osee riesgo de hiperplasia endometrial. El sndrome del ovario poli"ustico es una causa com.n de sangrado anovulatorio y no es tratado en este artculo. 'os !i&romas o plipos son la causa ms com.n de SUA anatmico ya "ue el (4 al ,4A de las mujeres lo padecen. Esta pacientes pueden presentar SUA anemia dolor y en ocasiones in!ertilidad.

El e+amen !sico a&arca los signos y sntomas de en!ermedades sist%micas. El e+amen ginecolgico y &imanual permite la deteccin de en!ermedades del tracto genital. 'a citologa cervical y el e+tendido vaginal ayudan a descartar in!ecciones. Investigaciones 0os estudios pueden incluir test de embara o1 $emograma completo y determinacin de ferritina. 2tras investigaciones sern indicadas siguiendo la sospec$a cl3nica1 como figura en la tabla siguiente.

!uando en la menarca aparece menorragia sin una enfermedad plvica evidente se deben descartar las coagulopat3as. 0a enfermedad de von 4illebrand es el trastorno de la coagulacin 5ue ms com6nmente provoca menorragia. 2tros estudios son la ecograf7a para detectar enfermedades ov8ricas o uterinas y1 la biopsia de endometrio. 0a ecograf7a transvaginal tiene una sensibilidad del ,&9 y una especificidad del .:9 para los fibromas y plipos y supera a la ecograf7a transabdominal. Si es posible1 la ecograf7a transvaginal debe $acerse en los d7as / a . del ciclo menstrual. En las mu;eres premenopusicas no e<iste correlacin entre el engrosamiento endometrial observado en la ecograf7a y la enfermedad del endometrio. 0a biopsia del endometrio es un procedimiento sencillo 5ue puede $acer el mdico de familia. 0a incidencia anual de cncer de endometrio es =:1)>=&&.&&& mu;eres. 0a biopsia en las mu;eres premenopusicas es muy importante ya 5ue = de cada / casos de carcinoma endometrial ocurre antes de la menopausia1 a6n en presencia de fibromas. 0a biopsia del endometrio consigue una muestra adecuada en ms del ,)9 de las veces y detecta el ,' al :.9 de los carcinomas endometriales. Procedimientos diagnsticos especializados 0os procedimientos diagnsticos especiali ados para las alteraciones anatmicas y el carcinoma de endometrio incluyen la $isteroscopia diagnstica1 el eco$isterograma y la

dilatacin y cureta;e. Este 6ltimo procedimiento no toma muestras de todo el endometrio y puede no descubrir el =&9 de las enfermedades. Debido a 5ue se asocia a riesgos 5uir6rgicos1 6ltimamente se utili a menos. 0a $isteroscopia permite la visuali aci?n directa de la cavidad uterina y suele combinarse con la biopsia de endometrio. El eco$isterograma salino implica la introduccin de )-=) m0 de suero fisiolgico en el 6tero seguida de una ecograf7a transvaginal 5ue podr3a ayudar a diagnosticar una tumoracin intrauterina. @o $ay consenso en cuanto a seguir o no las investigaciones en las mu;eres premenopusicas sin causa evidente de SAA. Si la mu;er solo tiene variaciones normales de los ciclos menstruales1 lo 6nico 5ue se re5uiere es tran5uili arla1 ya 5ue es com6n 5ue en unos pocos meses los ciclos menstruales se normalicen. 0os ciclos pueden mostrar variaciones por la edad1 el uso de anticonceptivos y luego de un embara o. Si el mdico sospec$a la presencia de fibromas1 plipos1 $iperplasia endometrial o carcinoma1 cabe continuar con los estudios y comen ar el tratamiento. 0a evaluacin del SAA en mu;eres perimenopusicas es dif3cil. !omo resultado de la declinacin de la funcin ovrica1 son comunes los cambios en el ciclo menstrual. !omo en el sangrado posmenopusico1 en el =&9 de los casos el sangrado perimenopusico se asocia con $iperplasia o carcinoma del endometrio. De acuerdo con las gu3as1 todas las mu;eres perimenopusicas con sangrado irregular deben continuar con los estudios diagnsticos. Se destaca 5ue el riesgo mayor de carcinoma endometrial se observa en mu;eres de B:& kg y B/) aCos.

Tratamiento de las mujeres pre y perimenopusicas En el momento de decidir el tratamiento $ay 5ue tener en cuenta el grado de menorragia1 el dolor asociado1 el deseo de embara o1 las enfermedades mdicas concurrentes1 los efectos colaterales del tratamiento y el nivel de comodidad del mdico tratante. 0a menorragia asociada con ciclos ovulatorios puede ser tratada con o sin $ormonas. 0os antiinflamatorios ms utili ados para disminuir la menorragia son el cido mefenmico y el napro<eno. Se comien a el primer d7a del ciclo menstrual y se contin6an durante ) d3as o $asta 5ue se detiene la menstruacin. Estos frmacos pueden reducir el sangrado en un %%/.9. 0os antifibrinol3ticos son efectivos pero poco usados1 5ui s por su fama en el pasado de aumentar el riesgo de trombosis1 pero una revisin reciente desminti esta accin. 0a menorragia anovulatoria podr3a re5uerir proteccin endometrial con anticonceptivos orales combinados DA!2!E( el sistema intrauterino levonorgestriol DSF0@GE o las

progestinas orales c3clicas. El SF0@G es un tratamiento relativamente nuevo cuya efectividad perdura ) aCos. Heduce el sangrado menstrual en un '/-:)9 y muc$as mu;eres permanecen en amenorrea durante =% meses. En !anad solo tiene licencia como anticonceptivo( para la menorragia es una indicacin fuera de nomenclador. 0os fibromas asintomticos no re5uieren tratamiento. 0a menorragia 5ue producen puede ser tratada con cido trane<mico1 dosis ba;as de A!2! o agonistas de la $ormona liberadora de gonadotrofina DGnHIE. @o $ay evidencia para usar antiinflamatorios no esteroides DAF@EE1 $ormona de reempla o o progestinas orales. 0as mu;eres con SAA agudo importante pero $emodinmicamente estables pueden tratarse con dosis ba;as de anticonceptivos orales a base de progestina1 %-/ comprimidos por d3a durante ' d3as y luego = comprimido cada % semanas. El tratamiento con andrgenos o agonistas de la GnHI debe ser consultado con el especialista y anali ado con la paciente. 0os andrgenos pueden reducir el sangrado menstrual $asta un ,&9 pero no pueden administrarse ms de . meses por sus efectos andrognicos colaterales. 0os agonistas de la GnHI tambin disminuyen el sangrado menstrual pero como efecto colateral disminuye la densidad mineral sea lo 5ue limita su uso a . meses. Evaluacin y tratamiento del SUA en mujeres posmenopusicas El sangrado vaginal en las mu;eres posmenopusicas merece ser evaluado. 0a causa ms com6n en este per3odo es la atrofia vaginal D):9E. Sin embargo1 es importante descartar el carcinoma de endometrio D=&9E y el carcinoma cervical D%9E. 0a investigacin inicial del endometrio es un tema de debate. Se pueden $acer la biopsia de endometrio1 la ecograf3a transvaginal o ambas1 dependiendo de las preferencias de la paciente1 la comodidad del mdico y la disponibilidad de la ecograf3a. Tambin se debate sobre la e<actitud con 5ue la ecograf3a permite medir el grosor del endometrio en las mu;eres posmenopusicas. Diversos estudios $an establecido como grosor l3mite el valor de / mm. para decidir si se debe continuar con otros estudios Dsensibilidad :.-:,9( especificidad *.-.,9E.

Tratamiento mdico de la vaginitis atrfica Estn indicados los estrgenos tpicos en crema1 comprimidos o en un anillo vaginal1 lubricantes o cremas $umectantes. pciones !uir"rgicas para el tratamiento de la menorragia 0a dilatacin y cureta;e ya no se consideran como tratamiento de la menorragia por5ue no se logran beneficios duraderos. 0a ablacin del endometrio se puede $acer mediante lser1 energ3a elctrica o trmica o1 radiofrecuencia. Se $ace ba;o anestesia general. Apro<imadamente el ,)9 de las mu;eres tiene menos s3ntomas1 el =&9 re5uiere repetir la ablacin y otro =&9 son sometidas a $isterectom3a. 0as mu;eres J/& aCos tienen me;or evolucin 5ue las ms ;venes 5ue desean preservar su fertilidad. 0a $isterectom3a es la cura definitiva de la menorragia pero conlleva los riesgos de una cirug3a mayor. En ciertas pacientes1 es la me;or solucin y es el tratamiento adecuado para el carcinoma de endometrio. 0a emboli acin de la arteria uterina y la miomectom3a son opciones adicionales para el tratamiento de los fibromas. 0a emboli acin resuelve el ,&-:&9 de los casos pero se acompaCa de ciertos riesgos y todav3a no $ay datos definitivos sobre su efectividad. 0a miomectom3a elimina el fibroma y conserva el 6tero1 pero solo sirve para ciertos tipos de fibromas. Aun5ue el ,&9 de las mu;eres e<perimenta una me;or3a de sus s3ntomas1 podr3a afectar la capacidad para el parto vaginal. 0a recuperacin posoperatoria es similar a la $isterectom3a.

#esolucin del caso $ 0a paciente presenta una menstruacin normal o una menorragia ovulatoria. Se reali un $emograma completo y la determinacin de la ferritina ;unto con una ecograf7a transvaginal para detectar la presencia de fibromas. Se podr3a medicar con un antiinflamatorio no esteroide para tomar durante la menstruacin o1 A!2! si desea un tratamiento anticonceptivo. #esolucin del caso % 0a ecograf3a revel % fibromas grandes. Debido a su edad1 se le reali una biopsia de endometrio 5ue fue negativa. 0a $emoglobina era de =&. g>01 la ferritina1 ' mmol>0. !omen tratamiento con $ierro y cido trane<mico. En caso de no responder a este tratamiento o de sufrir efectos adversos intolerables1 se podr3a ofrecer SF0@G1 andrgenos1 agonistas de la GnHI o cirug3a. #esolucin del caso & 0a paciente fue sometida a una biopsia de endometrio con resultado negativo. Hec$a el tratamiento con crema con estrgenos y opt por un lubricante de aplicacin diaria. 0a paciente continu perdiendo sangre con las mismas caracter3sticas durante unos pocos meses por lo 5ue se indic una ecograf3a transvaginal. Tanto este estudio como una nueva biopsia fueron normales y el mdico de familia la deriv al gineclogo. Si las

investigaciones reali adas por el especialista siguen siendo negativas1 ser necesario revisar las medicaciones y suspender el tratamiento. 'onclusin El sangrado uterino anormal es una consulta frecuente en el consultorio de medicina familiar. 0os mdicos de familia pueden mane;ar el problema y solo $acer la derivacin al gineclogo cuando los primeros pasos del tratamiento son ineficaces. 0a $iperplasia o el carcinoma de endometrio pueden ser diagnosticados por el mdico de familia mediante la biopsia del endometrio. Se recomienda un enfo5ue basado en la evidencia. #untos de importancia

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.