Presin Venosa Central

Como ya coment en anteriores entradas, una de las funciones ms importantes que tienen las vas centrales y que aporta grandes datos al personal de enfermera para la valoracin continua del paciente, es la medicin invasiva de la Presin Venosa Central. Y qu es la PVC? Es la presin existente en la vena cava superior a su entrada en la aurcula derecha, que viene determinada por el volumen existente dentro del vaso y las resistencias vasculares (RVS) ejercidas segn el tono que presente el vaso sanguneo ( menor resistencia en vasodilatacin y mayor resistencia en vasoconstriccin). Con esta PVC podemos medir la cantidad de sangre que regresa al corazn derecho por la vena cava desde los distintos puntos del organismo. Dicho volumen ser el que ejerza la presin de llenado de la aurcula y posteriormente del ventrculo derecho (precarga ventricular), antes de que sea ejecutada la sstole ventricular que eyecta la sangre al resto del cuerpo a travs del "corazn izquierdo" por la arteria aorta. Con esta eyeccin sistlica se asegura el aporte de sangre previamente oxigenada a su paso por el circuito pulmonar y con alto contenido de nutrientes para asegurar el correcto funcionamiento celular. En caso de que el retorno venoso (volumen dentro de las venas que regresan al corazn) fuera demasiado grande, la precarga ventricular aumentara y las fibras del miocardio ventricular derecho sufriran una distensin para albergar todo ese volumen, y al ser un circuito cerrado, el volumen sistlico de eyeccin tambin aumentara. En caso contrario, ante una hipovolemia, la precarga ventricular disminuira y por lo tanto la sangre enviada al cuerpo sera menor, y las clulas ms distales y con una funcin "menos importante" quedaran hipoperfundidas, siendo desviado el grueso de volumen a los rganos vitales (cerebro y corazn) para que sigan funcionando y recibiendo un correcto aporte de oxgeno y nutrientes. Esta disminucin de volumen mantenida en el tiempo podra ocasionar, entre otros, daos renales importantes puesto que, aunque la funcin renal per s estara mantenida, la cantidad de sangre a filtrar que llega a estos rganossera muy escasa (Insuficiencia renal Prerrenal) y los riones tenderan a autonecrosarse y a perder finalmente su funcin de filtracin an siendo resuelta ms tarde la hipovolemia. Bajo nuestro punto de vista enfermero, lo que se pretende con la medicin de la PVC es conseguir un parmetro hemodinmico que nos permita monitorizar la administracin de fluidos intravenosos para mantener una volemia adecuada. Esta PVC se mide de forma estndar en milmetros de mercurio (mmHg), aunque tambin puede hacerse en centmetros de agua (cm H2O), siendo la relacin entre ambos parmetros la siguiente: 1cm H2O = 136 mmHg Los valores normales de la PVC oscilan entre 2-10 cm H2O entre 6-12 mmHg , aproximdamente. Estos valores de PVC pueden verse afectados y variar por otros parmentros como son: 1. GC (Gasto Cardaco): que se conoce como el volumen de eyeccin sistlica (VS en ml/lat) dividido entre la Frecuencia Cardaca (FC en lat/min). El valor normal se encuentra entorno a 5 litros al minuto. Si disminuye la FC o el volumen que el corazn eyecta en la sstole, la sangre se quedar acumulada en el circuito venoso y la VC aumentar.

2. La actividad respiratoria: debido a que las presiones en la vena cava y aurcula dependen de la presin intrapleural. Las modificaciones en presiones negativas y positivas que se produce durante la inspiracin-espiracin cambian estos valores de la PVC, sobretodo si se trata de pacientes con ventilacin mecnica en el que estas presiones estn invertidas (hay p+ en inspiracin y p- en espiracin). 3. La contraccin muscular (de abdomen y piernas): que modifica los volmenes sanguneos intratorcicos, modificando la PVC 4. Tono simptico de los vasos: que marca una mayor resistencia vascular por vasoconstriccin (haciendo que la distensibilidad vascular sea menor y por lo tanto la fuerza que el corazn debe ejercer para eyectar un determinado volumen deba ser mayor) o menor por vasodilatacin. 5. Gravedad: por cambios de volmenes corporales, por ejemplo, al cambiar de posicin de decbito supino a sedestacin.

1.

2. 3. 4. 5.

Para medir la PVC es necesario tener habilitado un catter central que nos permita medir este parmetro por su colocacin en la entrada de las cavas superiores a la aurcula derecha (catter yugular, subclavia, Swang- Ganz, va central de acceso perifrico por venas baslica,ceflica, etc). Tambin nos har falta: Sistema para medir la PVC (transductor) que ser situado en el 4 espacio intercostal, lnea media axilar, coincidiendo con la altura de la aurcula derecha, y que es conocido como eje flebosttico. Conexin de unin del transductor con una de las luces del catter central (en nuestra planta conocido como conexin macho-macho). Conexin de transductor a monitor. Suero fisiolgico Llave de 3 pasos Antes de llevarlo a cabo, y si el paciente est consciente, le explicaremos el procedimiento.

Para medir la PVC: 1. Colocaremos al paciente en decbito supino o semifowler con el transductor en lnea con el eje flebosttico, previo purgado de este con suero salino. 2. Conectaremos el transductor a la luz distal de la va central con la conexin macho-macho ya purgada (este es el caso de nuestra unidad, en el que usamos el mismo transductor que el de la arteria). 3. Realizaremos el 0 al transductor cerrndolo al paciente y abriendo a la presin atmosfrica y ajustaremos las escalas para observar correctamente las lneas en el monitor previa medicin (escala 25-30 mmHg en la PVC). 4. Cerraremos la lnea arterial al paciente e instilaremos suero fisiolgico a travs del machomacho que conecta transductor y va central. En el monitor observaremos una onda cuadrada, que tras unas breves oscilaciones de la curva, debe regresar a su posicin inicial y mostrarnos la PVC media. En caso de no haber oscilaciones (ondas amortiguadas), nos podemos encontrar ante una fuga del sistema, mientras que unas oscilaciones que se alargan en el tiempo,son un indicador de acodaduras u obstrucciones del catter (ondas subamortiguadas).

La interpretacin que llevaremos a cabo de la PVC obtenida ser:

PVC baja: lquidos intravasculares escasos (hipovolemia), vasodilatacin (en shock sptico o anafilctico) o trombosis distales que no dejan circular la sangre hasta el corazn (Trombosis Venosa profunda). En este caso, se debern infundir lquido mediante sueros o concentrados de sangres si hay hemorragias. PVC alta: exceso de volumen en los vasos (hipervolemia), insuficiencia cardaca congestiva, vasoconstriccin excesiva o taponamiento cardaco Se deber llevar a cabo la administracin de diurticos para eliminar el exceso de lquidos. Una vez terminado el procedimiento, volveremos a abrir la lnea arterial y a ajustar la escala para las mediciones de presiones arteriales. Dejaremos al paciente en posicin confortable y podemos retirar el macho-macho o dejarlo conectado para las prximas mediciones. Bibliografa consultada: - Manual de Normas y Procedimientos: Procedimientos de monitorizacin hemodinmica. Hospital universitario de Fuenlabrada. Marzo de 2004 Protocolo de Medicin de presin venosa central. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/presion_venosa_central.pdf