pulsa en la imagen para agrandar Hombre de 41 aos remitido por presentar desde hace ms de 5 aos dolor glteo bilateral

alternante de predominio nocturno, que interere el sueo y alivia con la movilizacin. Se acompaa de rigidez de ms de 1 hora tras la inactividad. Niega dolor, tumefaccin o deformidad a otro nivel. Aporta analtica elemental sin alteraciones excepto PCR 11.5 mg/dl (N<5) y la radiografa adjunta. La alteracin radiolgica objetivada y el diagnstico ms probable sera: 1. Fractura de Looser- Osteomalacia. 2. Sacroiletis bilateral Espondilitis anquilosante. 3. Coexistencia de lesiones lticas y blsticas Enfermedad de Paget. 4. Lesiones blsticas Adenocarcinoma prosttico con metstasis seas. 5. Osteoesclerosis -Linfoma. Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de varn joven con una historia de dolor de ritmo inamatorio en regiones glteas de 5 aos de evolucin y elevacin de la PCR (reactante de fase aguda). En la radiografa se observan imgenes caractersticas de una sacroiletis bilateral. Todo ello hace que el diagnstico de espondilitis anquilosante sea el ms probable. Pregunta 10 10. Pregunta vinculada a la imagen n 5 En relacin a este paciente, cul de los siguientes tratamientos no sera de utilidad? 1. Indometacina. 2. Etoricoxib. 3. Corticoides sistmicos. 4. Fisioterapia. 5. Adalimumab. Respuesta correcta: 3 Comentario: En un paciente con una espondilitis anquilosante exclusivamente axial (sin artritis perifrica) y sin manifestaciones extraarticulares no est justicado el uso de glucocorticoides sistmicos. Los AINE son necesarios para el control sintomtico de la enfermedad en la mayora de casos. La sioterapia es uno de

los pilares bsicos del tratamiento. Contribuye a controlar el dolor, mejorar la movilidad articular e incrementar la capacidad funcional del paciente. El adalimumab es un frmaco biolgico que est indicado como tratamiento de fondo (modicador de enfermedad). Pregunta 11 11. Pregunta vinculada a la imagen n 6

pulsa en la imagen para agrandar Una amiga suya de 37 aos le ensea la fotografa de su propia mano derecha que se muestra en la imagen A. Se la haba realizado un da de fro del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos minutos recuper su coloracin normal. Con una lupa de gran aumento observa, en el lecho ungueal, la imagen B. Cul es el diagnstico ms probable? 1. Esclerosis sistmica. 2. Acrocianosis. 3. Livedo reticularis. 4. Enfermedad de Raynaud. 5. Enfermedad por aglutininas fras. Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una mujer joven que presenta clnicamente un fenmeno de Raynaud. Lo que determina la respuesta correcta (slo son posibles la 1 y la 4) es la interpretacin que se haga de la imagen capilaroscpica con lupa de baja calidad a la que se vincula esta pregunta. Ante un cuadro clnico como ste, independientemente de que sea o no nuestra amiga, lo razonable sera remitirla a un centro para realizar una capilaroscopia en condiciones. A pesar de que se muestra un espacio muy limitado del lecho ungueal, los capilares se aprecian dilatados (megacapilares) y con disposicin a la ramicacin. Por tanto, entre los diagnsticos propuestos, el de esclerosis sistmica sera el ms probable. Pregunta 12 12. Pregunta vinculada a la imagen n 6 Cul de los siguientes medicamentos no recomendara: 1. Nifedipino. 2. Sildenalo. 3. Prazosin. 4. Atenolol. 5. Losartan.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Uno de los efectos secundarios que puede aparecer con la administracin de beta-bloqueantes (atenolol) es, precisamente, el fenmeno de Raynaud. Los antagonistas del calcio, los IECA, alfa-bloqueantes y el sildenalo pueden resultar ecaces. Pregunta 13 13. Pregunta vinculada a la imagen n 7

pulsa en la imagen para agrandar Una paciente de 31 aos de edad, sin antecedentes previos de inters, consulta por debilidad muscular de unos meses de evolucin que progresivamente le ha llegado a dicultar el subir y bajar escaleras. A la exploracin fsica llama la atencin las lesiones papuloentematosas descamativas que se observan en la gura. Para lograr el diagnstico se practica, entre otras pruebas, una biopsia muscular que puede observarse en la gura. Cul le parece a Ud. el diagnstico ms probable? 1. Vasculitis tipo panartentis nudosa. 2. Lupus eritematoso sistmico. 3. Dermatomiositis. 4. Miositis con cuerpos de inclusin. 5. Sarcoidosis Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clnico, la presencia de las caractersticas ppulas de Gottron y el inltrado inamatorio [y otros hallazgos que describira con mejor criterio un anatomopatlogo ;-)] que se observa en la imagen histolgica de la biopsia muscular hacen que el diagnstico ms probable sea el de dermatomiositis. Pregunta 14 14. Pregunta vinculada a la imagen n 7 Entre las pruebas complementarias que nos podran ayudar a denir mejor el cuadro clnico de la paciente se encuentran todas las siguientes menos una. Selela. 1. TC toracoabdominal. 2. Exploracin ginecolgica. 3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y antisintetasa. 4. Electromiografa.

5. Arteriografa de las arterias renales. Respuesta correcta: 5 Comentario: Se ha comprobado que hay una asociacin signicativa entre dermatomiositis y neoplasia, por lo que la TC y la exploracin ginecolgica deberan realizarse para complementar el estudio. Los ANA, especialmente los antisintetasa, y la electromiografa contribuyen a denir y tipicar el diagnstico. Pregunta 15 15. Pregunta vinculada a la imagen n 8

pulsa en la imagen para agrandar Paciente de 75 aos con antecedentes de hipertensin arterial e hiperuricemia. En tratamiento con IECAs y alopurinol 100 mg diarios. Acude a urgencias por un cuadro de varios das de evolucin de dolor de ritmo inamatorio en las pequeas articulaciones de las manos de curso progresivo junto con ebre diaria de hasta 37,8C. Presenta lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel alrededor de las articulaciones interfalngicas y metatarsofalngicas que en los ltimos das han dejado salir un lquido amarillento a travs de la piel. En la exploracin presenta signos inamatorios a nivel de las interfalngicas proximales y distales de ambas manos. Se realiza una radiografa simple de ambas manos (ver imagen). Cul de las siguientes armaciones es cierta en relacin al diagnstico de este paciente? 1. El drenaje de material blanquecino amarllento a travs de la piel es sinnimo de infeccin y requiere el inicio de tratamiento antibitico de forma inmediata. 2. Si en el anlisis del liquido sinovial presentara un recuento de clulas de entre 2000 y 60.000 /l se tratara de una poliartritis sptica y se debera iniciar tratamiento especco de inmediato. 3. Para establecer el diagnstico de gota tofcea es imprescindible que los niveles de cido rico se encuentren muy por encima del rango de referencia en todas las determinaciones. 4. Para conrmar el diagnstico es recomendable un estudio completo del lquido. 5. La tcnica diagnstica de eleccin es la artrorresonancia. Respuesta correcta: 4 Comentario: Las lesiones cutneas (tofos) y los hallazgos radiolgicos (erosiones en sacabocado, geodas y reabsorcin sea) de este paciente son compatibles con una gota tofcea crnica. Acude a urgencias por un brote inamatorio poliarticular agudo y febrcula. El diagnstico de certeza de gota se establece por la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa (urato monosdico) en lquido articular mediante microscopa de luz polarizada. Adems, se debera proceder a la prctica de cultivos. Por tanto,

la armacin cierta en relacin al diagnstico de este caso es realizar una artrocentesis y estudio completo del lquido sinovial. Pregunta 16 16. Pregunta vinculada a la imagen n 8 En relacin al caso anterior cmo abordara el tratamiento inicial de este paciente? 1. El tratamiento es el empleo de alopurinol a dosis mnimas de 800 mg diarios por lo que se debe incrementar de forma precoz la dosis que empleaba el paciente. 2. Durante la fase aguda el tratamiento son los AINE, que se pueden asociar a colchicina. 3. Dada la gravedad de las lesiones se debe emplear la colchicina intravenosa. 4. Si el lquido sinovial presenta un recuento celular superior a 3000 cel / l se debe iniciar tratamiento con antibioterapia parenteral con cobertura frente a Staphylococcus Aureus y Streptococcus spp y mantenerla al menos 6 semanas. 5. En esta enfermedad los esteroides sistmicos o intraarticulares no han demostrado su ecacia. Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante una artritis gotosa aguda en un paciente hiperuricmico que previamente segua tratamiento con alopurinol se debe aadir un AINE (o colchicina va oral, no intravenosa) hasta que el brote inamatorio remita. No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este periodo porque se altera la cadena metablica del cido rico y puede empeorar la situacin. Lo habitual es poder controlar esta entidad con dosis de alopurinol inferiores a 800 mg/da. Un recuento celular > 3000 cel/l es lo esperable en este caso (lquido inamatorio). En determinadas ocasiones, y si est bien indicado, se puede recurrir a los glucocorticoides sistmicos o intraarticulares para controlar un brote inamatorio. Habitualmente resultan de gran ecacia. Pregunta 156 156. NO es cierto respecto a la Artritis Reumatoide: 1. Es fundamental el diagnstico precoz, un tratamiento intensivo y un control estrecho de la enfermedad. 2. El metotrexato es el frmaco de primera eleccin para controlar la actividad de la enfermedad. 3. El factor reumatoide es tpico de la enfermedad y es un criterio obligado para el diagnstico. 4. La especicidad de los anticiierpos antipptidos citrulinados es muy elevada y tienen valor pronstico. 5 . Los frmacos biolgicos, como los anti-TNF han revolucionado el tratamiento. Respuesta correcta: 3 Comentario: El factor reumatoide (FR) no est presente en todos los pacientes. Segn las series, slo el 60-80% de las personas con artritis reumatoide presenta concentraciones elevadas de FR en sangre. Y tampoco es especco de esta enfermedad. El resto de armaciones son ciertas. Pregunta 157 157. El diagnstico de sarcoidosis se realiza en base a: 1. Cuadro clnico-radiolgico compatible y presencia de granulomas no caseicantes en uno o ms rganos, con cultivos de micobacterias y hongos negativos.

2. Elevacin del nivel srico de la enzima de conversin de la angiotensina en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible. 3. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la tomografa axial computarizada de alta resolucin de trax en un paciente con sospecha clnica. 4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio de linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible. 5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una puncin aspirativa con aguja na (PAAF) de un rgano afecto en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible. Respuesta correcta: 1 Comentario: Si el enunciado de esta pregunta se interpreta como realizar un diagnstico de certeza, la respuesta correcta debera ser la 1: hay que constatar la presencia de granulomas no caseicantes con cultivos negativos. Dicho esto, cabe comentar que a efectos prcticos no es necesario en algunas ocasiones, como en el sndrome de Lfgren o en casos donde los hallazgos de una TC de alta resolucin sean prcticamente patognomnicos (junto a un cuadro clnico compatible). Pregunta 158 158. El tratamiento de eleccin de la Arteritis de Clulas Gigantes (Arteritis de la Temporal o Arteritis de Horton) corticodependiente es: 1. Etanercept. 2. Ciclofosfamida endovenosa. 3. AINE. 4. Metotrexate. 5. Rituximab. Respuesta correcta: 4 Comentario: El metotrexato (s, acabado en o y no en e) es el frmaco del que se dispone de ms experiencia en la literatura en cuanto a ecacia-seguridad como alternativa en casos de contraindicacin o corticodependencia. Pregunta 160 160. Mujer de 75 aos, con menopausia a los 52 aos, sin antecedentes familiares ni personales de fractura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona a dosis altas y con expectativa de tratamiento durante al menos un ao. La demora de densitometra (DXA) en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes cul es la actitud ms adecuada?: 1. Solicitar DXA y esperar al resultado. 2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el cuestionario FRAX sin DMO y tratar slo si es alto. 3. Iniciar tratamiento con Bisfosfonatos y vitamina D (800 UI/da). 4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina D (800 UI/da). 5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografas y tratar si est presente. Respuesta correcta: 4 Comentario:

En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clnico de osteoporosis previos a la enfermedad actual. Como se instaurar una pauta prolongada y a dosis altas con prednisona es recomendable, adems de las medidas preventivas no farmacolgicas, iniciar en cualquier caso un tratamiento para minimizar la prdida de masa sea secundaria que se produce con la administracin de glucocorticoides (y, sobre todo, en los primeros meses). Por tanto, y slo por este motivo, quedaran descartadas las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante). En este contexto, y al tratarse de una persona de ms de 65 aos, una actitud adecuada sera administrar suplementos de calcio (los corticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de este elemento) y vitamina D. La opcin de asociar un bifosfonato tambin se podra contemplar, pero en la propuesta 3 falta el suplemento de calcio. Pregunta 228 228. Hombre de 19 aos de edad que consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de dolor, tumefaccin e impotencia funcional de la rodilla derecha acompaado de ebre de 38C. La exploracin fsica pone de maniesto signos inamatorios y derrame articular en la rodilla derecha. Los datos analticos muestran una leucocitosis con neutrolia y una elevacin de la proteina C reactiva. Se hace el diagnstico sindrmico de monoartritis aguda. Cul es el diagnstico etiolgico ms probable? 1. Artritis por microcristales. 2. Artritis reactiva. 3. Artritis infecciosa bacteriana. 4. Artritis infecciosa por mycobacterias. 5. Artritis reumatoide. Respuesta correcta: 3 Comentario: Una monoartritis aguda asociada a ebre, leucocitosis con neutrolia y aumento de reactantes de fase aguda no siempre tiene un origen sptico. En ausencia de ms informacin (anamnesis ms completa sobre la enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y familiares, sntomas o signos extraarticulares, etc.) cabe decir que tambin la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podran debutar con un cuadro clnico y biolgico similar. Con los datos que nos proporcionan y teniendo en cuenta que se trata de un varn joven, la opcin ms probable sera la de una artritis infecciosa bacteriana (la causada por mycobacterias suelen tener un curso crnico). Y sobre todo, por sus implicaciones, la primera que siempre hay que descartar. fuente http://wikisanidad.wikispaces.com/
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