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[TRAUMATOLOGÍA]!

QUIRÚRGICA0II0

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LESIONES0TRAUMÁTICAS0DEL0APARATO0EXTENSOR0DE0LA0RODILLA0

INTRODUCCIÓN0

La!rodilla!es!la!articulación!más!compleja!del!organismo!y!en!la!cual!la!evolución! filogenética! alcanza!su!máximo!desarrollo.!

La!articulación!de!la!rodilla!está!compuesta!de!!

  • 1. Componentes! óseos! (cóndilos! femorales! y! platillos! tibiales)! revestidos! ambos! por! el! correspondiente!cartílago.!Aunque!el!peroné!está!articulado!con!la!tibia,!queda!al!margen! de!la!articulación!de!la!rodilla,!siendo!en!el!tobillo!donde!ejerce!su!papel.!

  • 2. Meniscos!de!adaptación,!situados!sobre!los!platillos!tibiales.!

  • 3. Aparato!de!contención.! Tendones!musculares! Cápsula! Ligamentos!colaterales! Ligamentos! cruzados,! que! son! intraarticulares! y! tienen! la! característica! de! estar! revestidos! por! la! membrana! sinovial,! con! lo! que! se! ! forman! en! la! articulación! dos! cámaras;! una! medial! y! otra! lateral.! Al! mismo! tiempo! cada! cámara! presenta! dos! cavidades,!una!inframeniscal!y!otra!suprameniscal.!

  • 4. Membrana! sinovial.! La! articulación! de! la! rodilla! es! muy! grande! con! un! extenso! revestimiento!sinovial,!siendo!esta!membrana!una!de!las!más!diferenciadas!del!organismo! humano.!Además!de!su!epitelio!sinovial,!tiene!gruesas!capas!elásticoLconjuntivas!y!célulo L adiposas.!Su!función!es!máxima,!reabsorbiendo!y!formando!la!sinovia,!(líquido!sinovial).!

  • 5. Rótula.!Se!articula! con!el! fémur!en!la! parte!media! de! su! superficie!anterior!media! de! su! superficie!articular,!constituyendo!la!articulación!fémoroLpatelar.!

La!cinemática!de!la!rodilla!es!extraordinariamente!compleja,!hasta!tal!punto,!que!su!dinámica! en!el!movimiento,! se! realiza!en! tres! planos!a!la!vez,! de! hecho,!aún! no! se! ha! podido! diseñar! todavía!una!prótesis!que!reproduzca!exactamente!esta!cinemática.!

El!movimiento!de!flexo Lextensión,!no!es!un!simple!movimiento!de!gozne!alrededor!de!un!eje! transversal,! en! un! solo! plano.! A! él! se! le! unen! simultáneamente! un! movimiento! da! rotación! interna! y! externa.! Los! últimos! 15°! de! extensión! son! sincrónicos! a! una! rotación! externa,! formando! lo! que! se! denomina! "autoatornillamiento"! de! la! rodilla,!alcanzando! la! posición! de!! máxima!estabilidad!(máximo!contacto!entre!la!superficies!articulares!y!máxima!tensión!de!los! ligamentos).!

Además,!recordemos!que!la!rodilla!presenta!en!extensión!un!valgo! fisiológico!de!10°!entre!el! fémur!y!la!tibia.!Pues!bien!sincrónicamente!también,!con!el!movimien to!de!flexión!de!la!rodilla,! se!va!perdiendo!este!valgo,!que!desaparece!al!estar!la!pierna!en!flexión.!

Por!otra!parte,!se!ha!hablado!clásicamente!délos!movimientos!de!rotación!y!de!rodamiento!de! loa!cóndilos!sobre!los!platillos!(otros!autores!lo!han!denominado!deslizamiento,!traslación, ),! ... dependiendo!del!momento!cinético!articular.!Pero!hoy!se!han!abandonado!estos!conceptos,!al! ver!que!a!la!rodilla!no!se!la!puede!definir!como!moviéndose!a!través!de!un!eje!determinado.!

QUIRÚRGICA!II!

[TRAUMATOLOGÍA]!

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Lo! que! más! se! acerca! a! la! realidad! son! los! conceptos! de! CIM! (centro! Instantáneo! de!

movimiento),!que!es!el!punto!en!que!la!velocidad!angular!es!igual!a!0,!para!un!determinado!

movimiento.!Si!vamos!buscando!el!CIM!de!pequeños!movimientos!a!todo!lo!largo!de!la!flexión!

de!la!rodilla!y!luego!unimos!los!puntos,!obtendremos!el!centrodo!o!curva!poloide,!que!puede!

servirnos!de!guía!para!definir!este!movimiento.!A!pesar!de!todo!sólo!nos!habla!de!un!plano,!y!

ya!se!ha!indicado!que!se!movía!en!tres!de!forma!simultánea.!

El!aparato!extensor! de!la! rodilla!está! formado!por! el!cuádriceps!y! su! tendón!y!la! rótula!y! su! tendón.!

El!cuádricep!es!un!músculos!de!cuatro!vientres:!

  • 1. Recto! anterior:! Va! de! la! espina! ilíaca! anteroLinferior! (porción! directa)! y! del! reborde! acetabular!(porción!refleja)!al!tendón!común.!

  • 2. Vasto!interno!o!medial.!Se!inserta!en!el!borde!interno!de!la!línea!áspera!del!fémur.!

  • 3. Vasto!externo!o!lateral.!Se!inserta!en!el!borde!externo!de!línea!áspera.!

  • 4. Vasto!intermedio!o!músculo!crural.!Va!a!la!cara!anterior!del!fémur.!

Todos! ellos! se! reúnen! en! en! un! tendón! central,! que! incluye! la! rótula! (en! realidad! un! sesamoideo).! A! partir! de! ella! el! tendón! se! denominará! rotuliano,! e! irá! a! insertarse! en! la! tuberosidad!anterior!de!la!tibia.!

Este!músculo!es!el!más!voluminoso!del!organismo!y!también!el!más!potente,!de!tal!forma,!que! siendo! el! único! músculo! extensor! de! la! rodilla! necesita! para! contrarrestar! su! acción! la! presenciada!seis!músculos!flexores:!sartorio,!recto!interno,!semimembranoso,!semitendinoso,! poplíteo!y!gemelos.!Esta!potencia!se!debe!a!que!su!función!es!muy!importante,!sobre!todo!en! la!estática,!como!músculo!antigravitatorio.!De!hecho,!en!los!casos!de!atrofia!por!inactividad!del! miembro,!es!el!primer!músculo!que!se!afecta!incluso!entre!los!antigravitatorios. !

Hasta! épocas! recientes,! muchos! autores! opinaban! que! el! v asto! medial! tenía! una! especial! importancia!que!le!diferenciaba!del!resto!de!los!otros!vientres!esto!es!debido!a!que!este!vasto! es!el!que!más!relieve!hacia!en!la!piel!y!a!que!le!achacaban!el!protagonismo!del!movimiento!en! los!últimos!15°!de!la!extensión.!Ac tualmente!se!opina!que!en!la!extensión!de!la!pierna!todos! los! vientres! tienen! la!misma! importancia.! Lo! que! ocurre! es! que! la! rótula! tiene,! un! papel! de! polea!que!aumenta!la!potencia!muscular!cuadricipital,!pero!que!se!agota!en!los!últimos!grado.! Debido!a!esto!en!esta!última! fase!extensora,!es!preciso!que!el!músculo!desarrolle!un! trabajo! mayor.!El!vasto!interno!tiene!una!peculiar!distribución!anatómica!de!sus!fibras,!con!un!manojo! verticalizado!más!largo!en!la!parte!superior,!y!otro!oblicuo!en!la!inferior.!Ambos!grupos!tienen! la!inervación!especifica!proveniente!de!troncos!distintos!del!nervio!crural.!Este!último!manojo! de!fibras!es!la!parte!más!superficial!de!todo!el!músculo!y!esto!es!la!causa!de!que!su!relieve!sea! mayor!y!de!que!en!él!se!aprecie!más!la!fuerza !de!contracción,!aunque!ésta!sea!general.!

El!papel!de!la! rótula!es!muy!importante!en!la! funcionalidad!de!la!extensión!de!la! rodilla,! sin! olvidar!su!contribución!a!la!estática.!

Aumenta! el! momento! de! fuerza! del! músculo,! que! es! la! distancia! entré! el! CIM! (Centro! Instantáneo! del!Movimiento)!y!el!eje! de!la! fuerza! de! tracción!muscular.!Si! no! hubiera! rótula! esta!distancia!sería!mucho!meno.!Además,!esta!distancia!varia!según!los!grados!de!flexión!de!

[TRAUMATOLOGÍA]!

QUIRÚRGICA0II0

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la!pierna:!a!los!90°!es!cuando!la!acción!de!polea!rotuliana!es!más! acusada.!A!los!60°,!aunque!es!

menor,!persiste!el!efecto.!Pero!a!partir!de!los!45°!la!rótula!se!halla!muy!pegada!al!hueso,!entre!

los! dos! cóndilos! y! apenas! ejerce! esa! función! de! polea.! Cuando! llega! a! los! 15º! esta! función,! como!ya!se!comentaba,!es!prácticamen te!nula;!el!cuádriceps!pierde!potencia.!

Facilita!el!deslizamiento!del!cuádriceps!sobre!los!cóndilos!(como!un!sesamoideo).! Mantiene!centrado!el!aparato!extensor,!evitando!el!deslizamiento!lateral!del!tendón. !

Actúa! como! cojinete! o! zapata! de! freno! de! la! articulación.! Este! efecto! se! aprecia! en! los! operados!de!rótula!con!su!extirpación!(patelectomía),!que!no!pueden!detener!bruscamente!la! flexión!o!extensión!de!la!pierna.!

El!aparato!extensor! de! la! rodilla!es,! por! supuesto,!el!elemento! cinético! de! la! rodilla.! Pero !al! mismo! tiempo! el! elemento! estabilizador! de! la! articulación,! de! la! que! se! convierte! en! el! verdadero!tutor.!Pensemos!que!en!la!estación!bípeda,!hay!una!estabilidad!completa,!tanto!en! el! plano! lateral! como! en! el! anteroLposterior.! Ahora! bien,! en! ! ! ! la! posición! monopódica,! la! rodilla!queda!inestable,!y!ha!de!buscar!las!posiciones!de!máxima!estabilidad,!que!son:!

L!extensión!+!rotación!externa!+!acantamiento!del!valgo!

L!extensión!+!rotación!interna!+!varo.!

En!estas!dos!posiciones,!la!rodilla!se!autoestabiliza!a l!apoyarse!sobre!una!sola!pierna,!y!como! se!ha!visto,!la!extensión,!tutelada!por!el!cuádriceps,!es!muy!importante.!Si!además!pensamos! que!esta!extensión!no!suelte!ser!total,!sino!que!existe!cierto!grado!de! flexión! (recordemos!la! imagen!del!jugador!de!golf! en!plena!jugada),!observaremos!que!el!aparato!extensor!juega!un! papel!preponderante!

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QUIRÚRGICA!II!

[TRAUMATOLOGÍA]!

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LESIONES0DEL0CUÁDRICEPS0

  • 1. Rotura!del!recto!anterior! Mecanismo!directo! Total!o!parcial!(+!frecuente)! Dolor!a!la!extensió n! Impotencia!funcional! Tratamiento!conservador!habitualmente!

  • 2. Rotura!del!vasto!externo! Raro!por!fascia!lata!

  • 3. Rotura!del!vasto!interno! Problema!con!estabilidad!rotuliana!

  • 4. Rotura!del!recto!posterior! Mas!raro! Mas!profundo! Igual!al!anterior!

ROTURA0DEL0TENDÓN0DEL0CUÁDRICEPS0

Es! poco! frecuente! y! suele! afectar! a! personas! mayores! de! 40! años,! siendo! tres! veces! más! frecuentes!que!las!del!tendón!rotuliano.!Las!roturas!tendinosas!suelen!estar!relacionadas!con! alguna! patología! previa! intrínseca! del! tendón! afectado! como! la! DM,! la! IRC,! el! hiperparatiroidismo,! la! degeneración! grasa,! la! gota,! las! infecciones,! las! calcificaciones! tendinosas!y!otras.!

Los!pacientes!se!presentan!con!un!dolor!agudo!en!la!rodilla!y!clara!impotencia!funcional.!No!es! rara! la! casi! total! ausencia! de! sintomatología! en! pacientes! con! afectación! previa,! como! los! enfermos!de!IRC.!Es!frecuente!que!los!pacientes!describan!inestabilid ad.!

Cuando!la!rotura!del!tendón!cuadricipital!ocurre!en!el!contexto!de!una!enfermedad!de!base!a!

veces!es!bilateral.!!

En!la!exploración!es!característica!la!palpación!de!un!defecto!"en!hachazo"!en!el!mecanismo! extensor.!La!rótula!adquiere!una!!una!posición! volteada!y!descendida.!Se!objetiva!una!pérdida! de!la!extensión!activa!de!la!rodilla!en!las!lesiones!agudas.!

La!ecografía!y!la!RM!son!las!modalidades!de!diagnóstico!de!elección.!

Las! roturas! parciales! pueden! ser! tratadas! de! forma! conservadora,!inmovilizando! el!miembro! en! extensión! durante! 4 L6! semanas,! dependiendo! del! tamaño! de! la! lesión.! En! cuanto! la! sintomatología! lo! permita! (1 L2! semanas)! se! iniciarán! ejercicios! isométricos! hasta! que! se! permitan!ejercicios!activos.!

La!rotura!completa!en!fase!aguda!(primeras! dos!semanas)!se!tratará!con!reparación!quirúrgica! con! una! sutura! término Lterminal! y,! si!es! necesario! por! degeneración! del! tendón,! plastias! de! refuerzo.!

[TRAUMATOLOGÍA]!

QUIRÚRGICA0II0

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La! rotura! completa! en! fase! crónica! se! basa! en! los! mismos! principios! técnicos! pero! puede! requerir!un!alargamiento!(MassonLAllen)!o!una!liberación!tipo!Judet.!

FRACTURA0DE0LA0RÓTULA0

Representan!el!1%!de!todas!las!fracturas!de!la!economía!y!son!raras!en!los!niños.!En!el!adulto!

son!más!frecuentes!en!el!varón,!entre!la!tercera!y!cuarta!década!de!la!vida.!

  • 1. Mecanismo!de!producción! Se!produce!por!impacto!directo! sobre!la!cara!anterior!de!la! rodilla,!de! forma!que!en! ocasiones!es!abierta.! El! mecanismo! indirecto! por! tracción! brusca! del! cuádriceps! contra! resistencia! por! sujección! de! pie,! conduce! a! fracturas! transversales! e n! base! a! las! diferentes! solicitaciones!mecánicas!descritas.!

  • 2. Clasificación! Que!no!interrumpen!el!aparato!extensor! Parcelarias! En!estrella! Verticales! Que!interrumpen!el!aparato!extensor! Polares! Transversales! Conminutas! Osteocondrales!

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  • 3. Clínica! Puede!haber!bursitis!prerotuliana!y!palpar!la!depresión!entre!fragmentos.! La! pérdida! de! extensión! activa! de! la! rodilla! es! sinónima! de! rotura! de! los! alerones! rotulianos.! Las! lesiones! osteocondrales! cursan! con! hemartros! y! un! cuadro! de! dolor! y! bloqueo! articular.!

QUIRÚRGICA!II!

[TRAUMATOLOGÍA]!

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  • 4. Diagnóstico! Se! hará! por! estudio! radiográfico! AP! y! lateral,! necesitando! la! imagen! axial! de! la! rótula! para! demostrar! las! fracturas! verticales!y!osteocondrales.!! En! los! casos! dudosos! debe! hacerse! una! artroscopia.!

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  • 5. Tratamiento! Ortopédico! Consiste! en! inmovilización! con! un! vendaje! enyesado! inguinopédico! o! en! una! calza! de! Boehler,! durante! un!

QUIRÚRGICA!II! [ TRAUMATOLOGÍA ] ! ! 4. Diagnóstico! • Se! hará! por! estudio! radiográfico! AP! y!

período!de!3L6!semanasL!

Las! fracturas! no! desplazadas! o! con! un! desplazamiento! y/o! un! escalon! articular! inferior! a! 2mm! son! subsidiarias!de!este!tratamiento.! Quirúrgico! Osteosíntesis!(cerclaje)! En!formas!transversales!complejas!del!adulto!joven.! Se! realiza! mediante! un! obenque! apoyado! en! 2! agujas! de! Kirschner! o! sustituyendo!éstas!por!dos!tornillos!canulados.!

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[TRAUMATOLOGÍA]!

QUIRÚRGICA0II0

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Hemipatelectomía! Cuando!quedan!escalones!o!no!es!posible!recurrir!a!la!reconstrucción.! Se!retiran!los!fragmentos!menores!y!se!deja!el!menor.! Patelectomía! Formas!conminutas!con!múltiples!fragmentos.! Sus!resultados!no!son!muy!buenos,!por!lo!que!cada!vez!se!usa!menos.! Requiere!artroplastias!con!frecuencia.! Perforaciones,!mosaicoplastia!(Pridie)! Fracturas!osteocondrales! Se!debe!inmovilizar!el!miembro!con!una!calza!de!yeso!o!una!ortesis!en!extensión.!La!

rehabilitación!funcional!debe!iniciarse!a!las!4L6!semanas.!

LUXACIONES0DE0LA0RÓTULA!

Es!una!urgencia!médica,!y!se!debe!reducir!o!recolocar!la!rótula!en!su!posición!normal!lo!antes!

posible.!!

Se! manifiesta! por! dolor! en! la! parte! anterior! de! la! rodilla! que! aumenta! al! subir! y! sobretodo! bajar! escaleras,! agacharse! y! en! deportes! de! impacto! que! aumenten! la! fricción! de! la! rotula! (alpinistas,! baloncesto,! ciclistas,! corredores).! También ! algunos! pacientes! refieren! crepitación! en!la!rodilla!al!realizar!flexoextensión!de!la!misma.!

Algunas! personas! tienen! predisposición! para! sufrir! una! luxación! rotuliana,! debido! a! factores! como! debilidad! e! incoordinación! m uscular,! laxitud! ligamentosa! y! sobre! alteraciones! anatómicas!de!la! tróclea! femoral!o!la! rotula! (Debilidad!vasto!interno ,! Genu!valgo!acentuado,!! Hipoplasia!cóndilos! ).! Entre!estas!últimas!se!encuentran!la!báscula!o!la!subluxación! rotuliana! externa,! la! rotula! o! patela! alta! y! la! displasia! de! la! tróclea! femoral! (el! surco! sobre! el! que! se! articula!la!rótula!en!el!fémur!es!más!plano).!

Cuando! hay! un! primer! episodio! de! luxación! rotuliana! se! rompen! los! tejidos! capsuloligamentosos!que!se!oponen!a!la!dirección!de!la!lu xación.!La! rótula!habitualmente!se! sale! en! sentido! lateral,! es! decir! hacia! fuera! de! la! rodilla,! y! por! tanto! las! estructuras! que! se! lesionan!son!las!mediales.!Entre!los!ligamentos!de!dicha!zona,!el!que!se!ha!visto!que!tiene!una! mayor!importancia!es!el!ligam ento! femoroLrotuliano!interno! (LFRI).!Además!cuando!la! rótula! se!desplaza!anormalmente!en!sentido!lateral!puede!sufrir!lesiones!en!su!cartílago!articular!o! lesiones!osteocondrales,!que!pueden!requerir!tratamiento!quirúrgico.!Es!por!todo!esto!por!lo! que!además!de!las! radiografías! simples!que!deben!incluir!las!proyecciones!anteroposterior!y! lateral!de!la!rodilla,!y!axial!de!rótula,!debe!pedirse!una!resonancia!magnética!a!todo!paciente! que!sufra!esta!lesión.!

La! posibilidad! de! tener! luxaciones! sucesivas! es! alta! sobre! todo! cuando! existen! factores! favorecedores.!Ante!un!primer!episodio!el!tratamiento!puede!ser!conservador,!consistiendo!en! una!inmovilización!inicial!que!favorezca!la!cicatrización!y!no!elongación!de!los!tejidos!blandos! dañados,! y! una! posterior! rehabilitación! con! especial! atención! de! la! función! del! músculo! cuádriceps,! los! abductores! de! cadera,! y! la! propiocepción! de! la! rodilla.! Si! existen! lesiones! articulares!asociadas!o!el!paciente!es!un!deportista!de!alto!nivel,!el!mejor!tratamiento!siempre!

QUIRÚRGICA!II!

[TRAUMATOLOGÍA]!

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será!el!quirúrgico,!realizándose!siempre!una!artroscopia!de!rodilla,!además!de!la!técnica!más!

adecuada!en!cada!caso!para!evitar!futuras!luxaciones.!

Ante!un!paciente!con!luxación!recidivante!de!rótula,!a!partir!del!2º!episodio,!debe!plantearse!

también!como!mejor!opción!en!la!mayoría!de!los!casos!el! tratamiento!quirúrgico,!aunque!el! paciente!no!sea!funcionalmente!muy!demandante.!

Debemos!estudiar!bien!cuáles!son!los! factores! favorecedores!en!cada!caso.!La! realización!de! un! TAC! de! las! rótulas! con! medición! TALGT! (distancia! entre! la! inserción! tibial! del! tendón! rotuliano! y! el! centro! del! surco! troclear),! ayuda! a! detectar! los! casos! en! los! que! puede! ser! necesario! realizar! una! corrección! quirúrgica! de! la! misma,! mediante! una! osteotomía! de! medialización!o!anteromedialización!de!l a!tuberosidad!tibial!anterior.!

Si!no!existe!una!alteración! significativa!de!esta!distancia!y!no!hay!una!displasia! femoral!muy! importante!la!técnica!quirúrgica!puede!basarse!solamente!en!la!reparación!o!retensado!de!las! partes!blandas!dañadas.!

En!general!en!todos!los!pacientes!con!báscula!o!subluxación!lateral!de!la!rótula!se!realiza!una!

liberación!del!retináculo!rotuliano!externo.!

Una! técnica! que! cada! vez! se! indica! con! más! frecuencia! es! la! reconstrucción! del! ligamento! femororrotuliano!interno!(LFRI)!con!un! injerto!de!tendón!semitendinoso!del!mismo!paciente.!

Todas! estas! técnicas! requieren! de! un! proceso! de! rehabilitación! posterior! que! puede! ser! de! algunos!meses!hasta!recobrar!la!movilidad!y!fuerza!normal!de!la!rodilla.!

El!índice!de!éxito!es!alto!y!mayor!cuanto!mejor!se!hayan!evaluado!y!tratado!todos!y!cado!uno!

de!los!factores!implicados!en!el!problema!de!cada!paciente.!

ROTURA0DEL0TENDÓN0ROTULIANO0

Son! poco! frecuentes! y,! al! igual! que! la! cuadricipital,! puede! ser! a guda! y! crónica! o! postintervención.! La! rotula! asciende! con! respecto! a! su! situación! habitual! y! se! produce! impotencia!funcional!absoluta.!Se!diagnostica!con!RMN!o!eco.!

El! tratamiento! suele! ser! quirúrgico,! reservándose! el! tratamiento! conservador! para! personas! mayores!con!enfermedades!crónicas!o!debilitantes.! Se!utiliza!la!sutura!simple!del!tendón,!con! plastias!si!son!necesarias!para!recuperar!la!posición!anatómica!de!la!rótula.!

En! las! roturas! crónicas,! la! reparación! primaria! suele! ser! claramente! insuficiente! por! la! defectuosa!calidad!del!tejido!rotuliano!remanente,!pero!sobre!todo!por!el!ascenso!de!la!rótula,! que!puede!requerir!un!tratamiento!previo.!Es!recomendable!la!técnica!de!Kelkian,!que!emplea! un!autoinjerto!de!semitendinoso!y!recto!interno.!

El!arrancamiento!del!tendón!rotuliano,!que!se!asocia!a!fractura! del!tercio!proximal!de!la!tibia,! es!una!lesión!muy!rara!propia!de!deportistas!jóvenes!y!que!requiere,!igualmente,!tratamiento! quirúrgico.!