TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INCIDENCIA Segn datos internacionales la incidencia de casos con tumores primarios del encfalo y mdula varia entre el 2-18/100.0000 habitantes, con mayor incidencia en los extremos de la vida. Entre los 0 y 4 aos 3.1/100.000, entre los 15 y 45 aos 1.8/100.000, con un incremento de 18/100.000 entre los 65 y 79 aos. Los tumores del SNC en la infancia son la segunda causa de muerte entre los menores de 15 aos, aunque la mayora de los tumores ocurren despus de los 45 aos. Los glioblastomas raramente ocurren en personas menores de 15 aos pero se incrementa en forma significativa a partir de los 45 aos. Un similar incremento con respecto a la edad ocurre con los meningiomas, con una incidencia de 0,2/100.000 en pacientes menores de 24 aos a 3.9/100.000 en pacientes mayores de 65 aos. La incidencia de los tumores de medula vara de 0.5 al 2.5/100.000 y ocupan el 15 % del total de tumores del SNC. Los gliomas ocupan del 0,2 al 4.5 % de los tumores medulares. ETIOLOGA Poco se sabe sobre las causas que pueden desencadenar un tumor del SNC. Factores como tabaco, alcohol, dieta, cables de alta tensin no parecen constituir factores de riesgo. Con respecto a la exposicin a diversos agentes qumicos, industriales o herbicidas se ha comprobado a nivel experimental, pero no existen comprobaciones a nivel humano. Las radiaciones ionizantes estn implicadas en la gnesis de sarcomas, meningiomas y ms raramente gliomas. Ello ocurre luego de 10 a 20 aos posradiacin. El factor hereditario ocupa el 10% en los astrocitomas en general, y en el 15% existe una historia familiar previa de cncer. Diversos virus aplicados directamente en SNC han desarrollado gliomas en ratas, monos y perros pero no se ha establecido una relacin directa entre la exposicin a virus y desarrollo de gliomas en humanos. En pacientes inmunocomprometidos, (SIDA y transplantados) se incrementa el riesgo de linfomas primarios del SNC. ANATOMA PATOLGICA Hay una diferente malignidad que categoriza a las neoplasias cerebrales: una malignidad clnica de localizacin en relacin con las estructuras anatmicas donde asienta el tumor, y una malignidad del tejido, es decir su histopatologa. Se reconocen en el Sistema Nervioso: tumores benignos y malignos. Esta diferenciacin en los dos extremos del comportamiento evolutivo es menos clara en los tumores enceflicos que en tumores de otros tejidos. Los factores biolgicos a tener en cuenta en el diagnstico patolgico: la edad, el sexo, forma de presentacin tumoral nodular o difusa, la localizacin extra intradural, intra o extra-axial del tumor, si afecta las estructuras de la lnea media y tambin el antecedente de ciertas enfermedades congnitas en algunos casos particulares. Por otra parte hay que considerar que los tumores cerebrales tienen distintos componentes morfolgicos y por esta caracterstica es necesario que el diagnstico histopatolgico se fundamente en el estudio del complejo tumoral ntegro. De all el extremo cuidado que debe tenerse en la interpretacin de pequeas biopsias del tumor, que deben ser representativas de las diferentes zonas del mismo. El sistema TNM como se aplica a otros tumores del organismo, no se adapta a la estadificacin de los tumores del sistema nervioso; la sigla N (node) que seala el compromiso ganglionar, no se puede aplicar en los tumores del SNC por carecer esta estructura de ganglios

regionales; por otra parte las metstasis (M) extracraneanas de los tumores del SNC son excepcionales.

CLASIFICACIN DE TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (1) El cdigo morfolgico de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades para Oncologa (ICD-O) y la Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED). La conducta es codificada /0 para los tumores benignos, /1 para los de bajo o incierto potencial maligno o de malignidad lmite (/2 para las lesiones in situ) y /3 para los tumores malignos TUMORES DEL TEJIDO NEUROEPITELIAL Tumores Astrocticos Astrocitoma difuso - Astrocitoma Fibrilar - Astrocitoma Protoplasmtico - Astrocitoma Gemistoctico Astrocitoma anaplsico Glioblastoma - Glioblastoma a clulas gigantes - Gliosarcoma Astrocitoma Piloctico Xantoastrocitoma Pleomrfico Astrocitoma Subependimario de clulas gigantes Tumores Oligodendrogliales Oligodendroglioma Oligodendroglioma anaplsico Gliomas mixtos Oligoastrocitoma Oligoastrocitoma anaplsico Tumores Ependimarios Ependimoma - Celular - Papilar - A clulas claras - Tanictico Ependimoma anaplsico Ependimoma mixopapilar Subependimoma Tumores de Plexos Coroideos Papiloma de Plexo Coroideo Carcinoma de Plexo Coroideo 9390/0 9390/3 9391/3 9391/3 9393/3 9391/3 9391/3 9392/3 9394/1 9383/1 9382/3 9382/3 9450/3 9451/3 9400/3 (1) 9420/3 9410/3 9411/3 9401/3 9440/3 9441/3 9442/3 9421/1 9424/3 9384/1

Tumores Gliales de origen incierto Astroblastoma Gliomatosis Cerebri Glioma Cordoide del 3er Ventrculo Tumores Neuronales y Neuro-Gliales mixtos Gangliocitoma Gangliocitoma displsico de cerebelo (Lhermitte-Duclos) Desmoplsico infantil Astrocitoma / ganglioglioma Tumor Disembrioplsico Neuroepitelial Ganglioma Ganglioma anaplsico Neurocitoma central Liponeurocitoma cerebeloso Paraganglioma del Filum terminale Tumores Neuroblsticos Neuroblastoma olfatorio (Estesioneuroblastoma) Neuroepitelioma olfatorio Neuroblastoma de la glndula suprarrenal y del Sistema Nervioso Simptico Tumores del parnquima pineal Pineocitoma Pineoblastoma Tumor del parnquima pineal de diferenciacin intermedia Tumores Embrionarios Meduloepitelioma Ependimoblastoma Meduloblastoma - Meduloblastoma desmoplsico - Meduloblastoma de clulas grandes - Medulomioblastoma - Meduloblastoma melantico Tumor Neuroectodrmico Primitivo Supratentorial (PNET) - Neuroblastoma - Ganglioneuroblastoma Tumor atpico teratoide / rabdoide TUMORES DE NERVIOS PERIFRICOS Scwanoma (Neurilemoma, Neurinoma) - Celular 9501/3 9392/3 9470/3 9471/3 9474/3 9472/3 9470/3 9473/3 9500/3 9490/3 9508/3 9361/1 9362/3 9362/3 9492/0 9493/0 9412/1 9413/0 9505/1 9505/3 9506/1 9506/1 8680/1 9430/3 9381/3 9444/1

9522/3 9523/3 9500/3

9560/0 9560/0

Plexiforme Melantico

9560/0 9560/0 9540/0 9550/0 9571/0 9571/0 9571/0 9540/3 9540/3 9540/3 9540/3 9540/3

Neurofibroma - Plexiforme Perineurioma - Perineurioma intraneural - Perineurioma de tejidos blandos Tumores malignos de las vainas de los nervios perifricos (MPNST) - Epitelioide - MPSNT con divergencia mesenquimtica y/o diferenciacin epitelial - Melantico - Melantico psamomatoso TUMORES DE LAS MENINGES Tumores de las clulas meningoteliales Meningioma - Meningoendotelial - Fibroso (Fibroblstico) - Transicional (Mixto) - Psamomatoso - Angiomatoso - Microqustico - Secretante - Linfoplasmoctico-rico - Metaplsico - A clulas claras - Cordoide - Atpico - Papilar - Rabdoideo - Meningioma anaplsico

9530/0 9531/0 9532/0 9537/0 9533/0 9534/0 9530/0 9530/0 9530/0 9530/0 9538/1 9538/1 9539/1 9538/3 9538/3 9530/3

Tumores mesenquimticos no meningoteliales - Lipoma 8850/0 - Angiolipoma 8861/0 - Hibernoma 8880/0 - Liposarcoma (intracraneal) 8850/3 - Tumor fibroso solitario 8815/0 - Fibrosarcoma 8810/3 - Histiocitoma fibroso maligno 8830/3 - Leiomioma 8890/0 - Leiomiosarcoma 8890/3 - Rabdomioma 8900/0 - Rabdomiosarcoma 8900/3 - Condroma 9220/0 - Condrosarcoma 9220/3 - Osteoma 9180/0 - Osteosarcoma 9189/3

Osteocondroma Hemangioma Hemangioendotelioma epitelioide Hemangiopericitoma Angiosarcoma Sarcoma de Kaposi

9210/0 9120/0 9133/1 9150/1 9120/3 9140/3 8728/0 8728/1 8720/3 8728/3 9161/1

Lesiones primarias melanocticas - Melanocitosis difusa - Melanocitoma - Melanoma maligno - Melanomatosis menngea Tumores de histognesis incierta - Hemangioblastoma

LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYTICAS Linfomas malignos Plasmocitoma Sarcoma granuloctico TUMORES DE CLULAS GERMINALES Germinoma Carcinoma embrionario Tumor del Seno endodrmico Coriocarcinoma Teratoma - Maduro - Inmaduro - Teratoma con transformacin maligna Tumores mixtos de clulas germinales TUMORES DE LA REGIN SELAR Craniofaringioma - Adamantinomatoso - Papilar Tumor de clulas granulares 9350/1 9351/1 9352/1 9582/0 9064/3 9070/3 9071/3 9100/3 9080/1 9080/0 9080/3 9084/3 9085/3 9590/3 9731/3 9930/3

TUMORES METASTSICOS CLNICA El cuadro clnico de un tumor cerebral puede cursar con: 1.Sndrome de hipertensin endocraneanana (cuando es crnico puede existir falsos signos de localizacin). 2.Disfuncin cerebral difusa (con menor o mayor grado de deterioro cognitivo y conductual). 3.Sntomas y signos focales (de gran valor localizador). 4.Manifestaciones por conos de presin (hernias subfalcial, transtentorial y transforaminal).

Formas de presentacin clnica: Un tumor enceflico puede presentarse clnicamente (en forma esquemtica) de cuatro maneras: 1. Con hipertensin endocraneana y con signos focales (diferenciar de enfermedad cerebrovascular hemorrgica, encefalopata hipertensiva, abscesos, quistes aracnoideos hipertensivos, etc.). 2. Con hipertensin endocraneana pero sin signos focales, provocada generalmente por tumores de la lnea media que bloquean la circulacin de LCR y por tumores de crecimiento lento generalmente frontales o temporales anteriores del hemisferio no dominante (diferenciar de hematoma subdural crnico bilateral, etc.). 3. Con signos focales pero sin hipertensin endocraneana (diferenciar de atrofia cerebral y enfermedades desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc.). 4. Con cuadro de presentacin brusca (forma pseudo-ictal). DIAGNSTICO 1. Anamnesis 2. Examen neurolgico . 3. Rx de crneo (frente y perfil). Pueden ser necesarias otras proyecciones. 4. Rutina de laboratorio. 5. Examen clnico general. 6. RNM y/o TAC enceflica sin y con medio de contraste (observar funcin renal y alergia con el medio iodado).

DIAGNSTICO DE TUMORES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS DEL SNC CLNICA DE LESIN EXPANSIVA RNM con Gadolinio (de no ser viable TAC, sin y c/c)*

NEGATIVA

POSITIVA

Estudio paralelo para descartar 1**

CONTROL CLNICO Y REPETIR RNM (en tiempo prudencial)

TUMOR ACCESIBLE

TUMOR PROFUNDO O PAT. DUDOSA O MULTIPLE

ANGIOGRAFA DIGITAL CIRUGA

BIOPSIA ESTEREOTCTICA

TUMOR BENIGNO

TUMOR MALIGNO

RESECCIN COMPLETA CONTROL CON RNM

RESECCIN INCOMPLETA-RADIOTERAPIA CONTROL CON RNM

* La TAC en la actualidad puede subdiagnosticar la extensin y el nmero de las lesiones. ** Ver Diagnstico de tumores secundarios.

TRATAMIENTO QUIRRGICO La justificacin de la ciruga de los tumores enceflicos se apoya en dos conceptos fundamentales:

1. Una tcnica impecable. 2. Un sano principio de tctica oncolgica. Es menester recordar que la ciruga de los gliomas es un procedimiento paliativo, en la ms amplia de las resecciones siempre quedan clulas tumorales que, por varias razones proliferan activamente y determinan el crecimiento ulterior del tumor. Por lo tanto, la ciruga es el procedimiento ideal por medio del cual y en un perodo breve, puede reducirse la masa tumoral con ms eficacia que cualquier otra forma de tratamiento. La ciruga es uno de los tres brazos del tratamiento, junto con la radioterapia y la quimioterapia, en esencia multidisciplinario, de los tumores enceflicos benignos y malignos. Para que la ciruga sea exitosa debe reunir la s siguientes condiciones: 1. Baja mortalidad. 2. Baja morbilidad (considerando condicin clnica del paciente y afectar lo menos posible el tejido normal y elocuente). 3. Reseccin de la mayor cantidad posible de masa tumoral. Con estas condiciones se busca: 1. La correccin de la hipertensin endocraneana. 2. La supresin de la hernia o cono de presin potencial o presente. 3. La disminucin o desaparicin de los signos focales y la disfuncin cerebral difusa. 4. Eliminacin del tejido necrtico/no vital 5. Proveer tiempo para instituir la terapia adyuvante. 6. La citoreduccin e intentar obtener, una mayor efectividad en el tratamiento por radiacionesradiante y /o quimioterpico. 7. Eventualmente proveer informacin diagnstica, cuando los mtodos complementarios no puedan aportarla. Conviene recordar que las manifestaciones neurolgicas deficitarias son muchas veces el resultado de la compresin que provoca el tumor y no una invasin o destruccin del tejido, en estos casos la reseccin del tumor no debera producir producir mayor dao ulterior. Como regla, y para todos los post-operatorios de tumores primarios, siempre debe realizarse una RM sin y con gadolinio dentro de las 24-48hs para objetivar tejido tumoral residual. Ciruga de los tumores supratentoriales La gran mayora de las neoplasias intra-axiales de esta regin son gliomas. La ciruga de estos tumores, dirigida a la extirpacin de la mayor cantidad de masa tumoral posible, determina al mismo tiempo una descompresiva interna. En el encfalo puede resecarse un tumor casi en cualquier localizacin sopesando el costo/beneficio si se respetan: las zonas profundas de ambos hemisferios (con especial consideracin del hemisferio dominante), la regin de las masas ganglionares profundas, incluyendo el hipotlamo y la cpsula interna, y esta misma estructura y finalmente la porcin alta del tronco cerebral. Ciruga de los tumores infratentoriales En la fosa posterior los tumores de los hemisferios cerebelosos y del vermis se prestan a la reseccin completa siempre que se respeten los pednculos cerebelosos y el piso del IV ventrculo. La invasin por el tumor de cualquiera de estas reas crticas deber detener cualquier intento de extirpacin quirrgica completa. Las lesiones del tronco cerebral son habitualmente slidas y por lo tanto no quirrgicas; eventualmente, la naturaleza qustica de las mismas, pude animar a la evacuacin de su contenido. A STROCITOMAS Los astrocitomas pueden ser clasificados por su grado de agresividad partiendo del astrocitoma piloctico juvenil hasta el glioblastoma multiforme. Los de crecimiento lento son mencionados como tumores de bajo grado (25% de todos los gliomas) en contraposicin a los tumores de alto grado o malignos cuyo crecimiento es rpido.

La clasificacin mas usada es la de Kernohan y Sayre en la cual los astrocitomas se gradan del l al IV de acuerdo a su malignidad. Es til tambin la clasificacin de Daumar-Duport que propone un sistema de grados en base a atipas nucleares, mitosis, proliferacin endotelial y necrosis, asignndole un punto a cada uno de ellos, as tenemos: Grado l: no existe ninguno de estos hallazgos; Grado II: existe uno de estos componentes; Grado III: existe dos componentes y Grado IV existe tres o mas hallazgos (50% de los gliomas). Tratamiento Basados en la larga experiencia clnica, el tratamiento de eleccin de los astrocitomas es la ciruga, contando en la actualidad con mejor planificacin quirrgica en base a neuroimgenes y al uso de tcnicas microquirrgicas que permiten una extirpacin lo ms radical posible preservando tejido sano, con el uso de nuevas tecnologas como el aspirador ultrasnico, el lser o la neuroendoscopia. Con respecto a reoperar o no una recidiva de un astrocitoma, los criterios de seleccin tienen en cuenta la edad del paciente, condicin general, la malignidad del tumor y el tiempo transcurrido entre la ciruga inicial y la recidiva. Siendo el ndice de Karnofski superior a 60 y el tiempo transcurrido mayor a 6 meses se debe brindar la posibilidad de una nueva reseccin de la masa tumoral. Radioterapia Astrocitomas de bajo grado: esta indicada para el tratamiento de lesiones resecadas en forma incompleta o para lesiones recidivantes, a dosis de 60 Gy ofrece una sobrevida media de 41% a 5 aos, contra una sobrevida de un 13% en pacientes no irradiados. Astrocitomas malignos: la dosis indicada es de 60 Gy al volumen tumoral con un margen de 2 3cm de acuerdo a la medicin por TAC/RM. Se obtiene una sobrevida media de 36 semanas, contra una sobrevida media de 14 semanas en los pacientes no irradiados. Quimioterapia Astrocitomas de bajo grado: Esquema PCV: CCNU da 1 VO. Procarbacina da 8 a 21 VO. Vincristina da 1 y 28 IV cada 8 semanas. Temozolomida VO das 1 a 5 cada 28 das. Astrocitoma de alto grado: Adyuvancia: radioterapia ms quimioterapia (BCNU da 1, 2 y 3 de radioterapia cada 8 semanas por 6 ciclos). Quimioterapia: para los tumores no resecables o para las recadas. Esquema PCV: Procarbacina da 8 a 21 VO. CCNU da 1 VO. Vincristina da 1 y 28 cada 8 semanas. Temozolomida VO das 1 a 5 cada 28 das. Radioterapia con radiosensibilizantes: para enfermedad mnima (post-ciruga) se usan los anlogos de las pirimidinas halogenadas como bromodeoxyuridine y la rododeoxyuridine, y otras sustancias como etanidazole o tirapazamina (BudR por 8 semanas y media iniciando 2 semanas antes y continuando durante la radioterapia, IUNR separadas durante la radioterapia. Quimioterapia: otras drogas: cisplatino, carboplatino dosis altas de tamoxifeno, irinotecan, semanal por 4 semanas y suspende 2 semanas, paclitaxel como radiosensibilizador (estas dos ltimas drogas estn en fase de estudio). Glioblastoma multiforme: Adyuvancia: radioterapia ms quimioterapia (BCNU) da 1, 2 y 3 de radioterapia cada 8 semanas por 6 ciclos). Quimioterapia: esquema PCV: Procarbacina da 8 a 21 VO.

CCNU da 1 VO. Vincristina da 1 y 28 IV cada 8 semanas. Otras drogas: Fotemustina das 1, 8 y 15. Cisplatino, carboplatino, paclitaxel (como radiosensibilizador), irinotecan (estas dos ltimas estn en fase de estudio). Temozolomida da 1 a 5 VO cada 28 das. OLIGODENDROGLIOMAS Son tumores poco frecuentes dentro de los primitivos del SNC ocupando alrededor del 518% de la casustica. Son comunes en la edad media de la vida, con una localizacin hemisfrica predominando el lbulo frontal y en la regin paraventricular. Son de evolucin lenta con una historia de varios aos de crisis convulsivas. Al igual que los astrocitomas varan en el grado de malignidad. Se los clasifica en diferenciados y anaplsicos. Lo que est en rojo lo sacara Tratamiento
Ciruga

En estos tumores preservamos los principios de la ciruga lo ms radical posible, aunque los mrgenes quirrgicos no son tan claros como en los astrocitomas porque por lo general son infiltrativos. Radioterapia Son moderadamente radiosensibles. Se indica 60 Gy a nivel del lecho tumoral post-ciruga previa medicin con TAC/RM. Quimioterapia Oligodendroglioma de bajo grado: Esquema PCV: CCNU da 1 VO. Procarbacina das 8 a 21 VO. Vincristina das 1 y 28 IV, cada 8 semanas. Temozolomida VO da 1 a 5 VO cada 28 das. Oligodendroglioma de alto grado: Adyuvancia: Radioterapia y Quimioterapia con agentes alquilantes (BCNU da 1-2-3 de radioterapia cada 8 semanas por 6 ciclos). Quimioterapia: para los tumores con recadas y que recibieron radioterapia: esquema PCV. Temozolomida da 1 a 5 VO cada 28 das. Enviar muestra de tejido para la determinacin de delecin en 1p 19q (FISCH). Los tumores que presentan estos cambios moleculares tienen una mayor sensibilidad a la QT. E PENDIMOMAS Constituyen un nmero bajo dentro de la casustica de tumores primitivos de SNC, entre un 3 y 9%. Su origen esta dado por las clulas que recubren el epndimo. Su localizacin es mayoritariamente infratentorial y dentro de estos a nivel del IV ventrculo. Los supratentoriales, el 50% se localizan a nivel intraventricular. Clnicamente su manifestacin depende de la localizacin, siendo los intraventriculares los que cursan con hidrocefalia y con hipertensin endocraneana de rpida evolucin. Tienen como caracterstica provocar metstasis a travs del LCR a nivel medular sobre todo los de alto grado y los de localizacin infratentorial, este hecho condiciona la teraputica posterior a la ciruga. Teraputica

Ciruga La conducta es la ciruga con un abordaje transventricular con microciruga y especial cuidado de la hemostasia para evitar el bloqueo en la circulacin de LCR por sangrado intraventricular. En los infratentoriales, el abordaje es por la fosa posterior con reseccin del arco posterior del atlas. Con respecto a la ciruga, aqu tambin se aplica el criterio de reseccin lo mas completa posible a fin de facilitar la radioterapia posterior. En los casos que fuera necesario se indicar una derivacin ventrculo-peritoneal. Radioterapia Se indica siempre a posteriori de la ciruga. Tienen una buena sobrevida a los 5 aos los de bajo grado, con un porcentaje del 60 al 80% con una irradiacin de 45 a 60 Gy mientras que los de alto grado, la sobrevida a los 5 aos difcilmente alcanza al 50%. La controversia existe con respecto a irradiar al mismo tiempo el asiento tumoral y el rquis como preventivo para evitar las metstasis. Para los tumores de bajo grado supratentoriales el campo de tratamiento puede abarcar todo el cerebro o solamente ser un campo focalizado a una dosis de 54 Gy; para los tumores infratentoriales de bajo grado, las opciones de radioterapia van desde la irradiacin craneoespinal, si el LCR es positivo, a la irradiacin focalizada si es negativo. Para los tumores de alto grado infra o supratentoriales se utiliza irradiacin craneoespinal a 36 Gy con boost en el tumor hasta los 54 Gy. MENINGIOMAS Los meningiomas son los tumores benignos mas frecuentes del SNC. Se originan a partir de las clulas aracnoideas (meningoexotelio) de la duramadre (13 al 26% del total de los primarios intracraneanos). Las localizaciones mas frecuentes son: parasagital y de la convexidad, ala del esfenoides, surco olfatorio, supraselar, fosa posterior y espinal. Con respecto a la clnica, mucho est en funcin de su localizacin, siendo para los parasagitales y de la convexidad lo mas frecuente, las crisis convulsivas y el sndrome de hipertensin endocraneana. Para los que estn ubicados en la base del crneo, regin anterior, como los meningiomas del ala, del seno cavernoso o del surco olfatorio, la sintomatologa est en relacin a los pares craneanos que comprometen; a los grandes vasos y senos craneales que comprimen o invaden. Los ubicados en la fosa posterior, borde libre de la tienda y ngulo pontocerebeloso tendrn compromiso de los pares craneales V, VII, y VIII y los del agujero rasgado posterior sntomas cerebelosos e hidrocefalia por alteracin de la circulacin del LCR. Respecto a la clasificacin la OMS surgi un criterio histopatolgico dividiendo a los meningiomas en 4 grupos: 1. clsico; 2. angioblstico 3. agresivo y 4. maligno. Se basa en signos como prdida de la arquitectura, aumento de la celularidad, pleomorfismo celular, mitosis, infiltracin cerebral y necrosis. Diagnstico 1. Rx simple de crneo, permite evaluar el compromiso de las estructuras seas adyacentes al tumor con invasin tumoral e hiperostosis. 2. TAC de cerebro sin y con contraste. 3. RNM de cerebro con gadolinio. 4. Angiografa digital que permite evaluar la vascularizacin y la relacin del tumor con los grandes vasos y con los senos durales.

Tratamiento
Ciruga Los meningiomas de localizacin cortical y de la hoz del cerebro permiten casi siempre una reseccin total que incluye la masa tumoral, el implante dural, el compromiso seo si lo hubiere y eventualmente tejido muscular (Grados l y II de Simpson).

Con respecto a los tumores de base del crneo la reseccin completa en algunas ocasiones no es posible debido a que compromete senos durales permeables o involucran a pares craneales que terminaran siendo sacrificados a fin de conseguir una reseccin completa (Grados III y IV de Simpson). En el caso de los meningiomas muy vascularizados, previo a la ciruga, 24 a 48 hs. antes, el paciente es sometido a la embolizacin de la masa tumoral mediante tcnicas de ciruga endovascular, a fin de reducir el sangrado y permitir una mejor exresis. Radioterapia En los casos de exresis parcial o cuando la histologa refiere malignidad se indica 60 Gy a nivel del resto tumoral; previa TAC de control para planificacin. TUMORES DE LA REGIN PINEAL Se trata de tumores localizados en la parte posterior del III ventrculo. De acuerdo con su origen se pueden clasificar en: A) Tumores de las clulas germinales 1. Germinomas a) Teratoma b) Disgerminoma c) Seminoma 2. Carcinoma embrionario a) Tumor de seno endodrmico b) Coriocarcinoma B) Tumores de las clulas parenquimatosas 1. Pineoblastoma 2. Pineocitoma C) Tumores de las clulas gliales Estos tumores pueden ser estudiados mediante marcadores biolgicos ya que los tumores del seno endodrmico producen elevacin de la alfa feto protena y los coriocarcinomas elevan la gonadotrofina beta corinica humana en el LCR. Clnica Son tumores de los nios y adultos jvenes. Dada su ubicacin producen hidrocefalia con sndrome de hipertensin endocraneana asociada al sndrome de Parinaud con parlisis de la mirada en el plano vertical en especial hacia arriba, con nistagmus rotatorio y trastorno pupilar de tipo Argill Robertson y paresia de los ncleos oculomotores. Los mtodos diagnsticos incluyen la RNM de cerebro con gadolinio y los marcadores biolgicos como alfa fetoprotenas y gonadotrofina beta corinica humana en el LCR. Tratamiento Ciruga Dada su ubicacin y las dificultades quirrgicas para su abordaje; existen diversas lneas de tratamiento. A) Estn los que promulgan primero una biopsia estereotctica y luego una derivacin ventrculo-peritoneal previa al tratamiento de radioterapia. B) En los casos de marcadores biolgicos negativos, o que la biopsia estereotctica no sea concluyente; se propone la ciruga para abordaje directo de la lesin, con lo cual se tiene material suficiente para anatoma patolgica, se restablece la circulacin del LCR y se elimina la masa tumoral con mejor resultado de la radioterapia. Radioterapia

Para los tumores germinales con LCR negativo se utilizan 20 Gy en la regin craneoespinal y boost en el sitio primario hasta los 50 Gy. Para los tumores con LCR positivo esta indicada la irradiacin craneoespinal a 40 Gy, boost al sitio primario hasta los 50 Gy y la mdula tambin hasta 50 Gy. Para los tumores no germinales se utiliza irradiacin craneoespinal. ADENOMAS DE HIPFISIS La frecuencia de los adenomas de hipfisis es del 3 al 17 % de los tumores intracraneanos. Son de evolucin crnica, aunque raramente pueden presentar un cuadro agudo (apopleja pituitaria); son igualmente frecuentes en ambos sexos entre la 3a. y 4a. dcadas de la vida. Las manifestaciones de estos tumores dependen si son endocrinolgicamente activos o no, de su tamao (micro o macroadenomas), de la magnitud y la direccin de la expansin si la hubiera y de la posicin de los nervios pticos, el quiasma y las cintillas en relacin con la regin selar. Manifestaciones clnico-radiolgicas Los sntomas y signos son debidos: a) al aumento o disminucin de una o mas hormonas hipofisarias; b) a la expansin del adenoma en distintas direcciones: compresin de la va ptica y raramente de los oculomotores, ramas del trigmino, hipotlamo, lbulos temporal o frontal y c) al agrandamiento difuso de la silla turca o a deformaciones, erosiones o perforaciones (adenomas invasores) de sus paredes seas. Los cuadros endocrinos relacionados con los adenomas activos son los siguientes: acromegalia a) adenoma somatotropo gigantismo disminucin de la libido b) adenoma prolactignico amenorrea, galactorrea c) adenoma mixto d) adenoma adenocorticotrofo S. de Nelson hipotiroidismo e) adenoma tirotrofo hipertiroidismo impotencia f) adenoma gonadotrofo amenorrea Sntomas y signos clsicos de un adenoma expansivo supraselar anterior (no todos los sntomas y signos referidos pueden estar presentes u ocurrir al mismo tiempo). 1. Disminucin de la visin, particularmente de noche (si el tratamiento no se efecta a tiempo, puede llegar a la amaurosis uni o bilateral.) 2. Cefalalgia frontal y/o retro-orbitaria. 3. Hemianopsia bitemporal simtrica perifrica (o central), iniciada en los cuadrantes temporales superiores. combinacin de cuadros clnicos S. de Cushing

4. Palidez o franca atrofia primaria de papila uni o bilateral. 5. Cuadro endocrino correspondiente si es productor de prolactina o gonadotrofina; panhipopituitarismo en los casos avanzados si es un adenoma inactivo. Diagnstico 1. Anamnesis y estudio clnico-endocrinlogico. 2. Examen neuro-oftalmolgico (agudeza visual, campimetra, perimetra, fondo de ojo, eventual test de Hess-Lancaster). 3. Potenciales evocados visuales. 4. Diagnstico por imgenes: a) Radiografas de crneo (frente, perfil centrado para silla turca y localizada). b) RNM cerebral. c) Angiografa digital. 5. Rutina de laboratorio y dosaje de hormonas hipofisarias con pruebas de inhibicin y estimulacin. Clasificacin ultraestructural de los adenomas de hipfisis (Kovacs K., Horvart E., 1981) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Adenoma productor de hormona de crecimiento (STH). Adenoma prolactignico (PRL). Adenoma mixto (STH +PRL). Adenoma a clulas primordiales acidfilas. Adenoma a clulas corticotrofas. Adenoma de clulas tirotrofas. Adenoma de clulas gonadotrofas. Adenoma de clulas indiferenciadas. Oncocitoma. Adenoma no clasificado.

Ordenamiento morfolgico- topogrfico y vas de abordaje quirrgicas de los adenomas (cuadro de acuerdo con los conceptos de Pardal E., 1983).
Tipo I II III Adenomas Intrahipofisarios (microadenomas) Intraselares (macroadenomas) Con aracnoidocele Prequiasmtica (pre o supraselar) IV Con expansin periselar Retroquiasmtica (retroselar) Temporal (paraselar) Cavernosa Intraventricular Infiltracin local de la dura contigua a un microadenoma subyacente. V Destructivos o invasores con: Desgaste y perforacin selar con ruptura capsular e invasin del seno esfenoidal. Mamelones en la cpsula de las expansiones periselares. Cobertura difusa de la base del crneo periselar (carcinomas) Subfrontal o pterional Transesfenoidal Transesfenoidal(*) o pterional Pterional Transesfenoidal Transventricular (transfrontal) Va de abordaje Transesfenoidal Transesfenoidal Transesfenoidal Subfrontal

Radioterapia La radioterapia esta indicada cuando la reseccin fue incompleta, mdicamente inoperable o hay un aumento de los niveles hormonales post ciruga. Se utilizan campos laterales hasta 50 Gy. La tasa de respuesta varia con el tipo de adenoma, siendo de un 90% para los no funcionantes; de un 80% para los que producen hormona del crecimiento, de un 70% para los productores de ACTH y de un 50% para los productores de prolactina. TUMORES SECUNDARIOS (METSTASIS) DEL SNC Consideraciones generales La incidencia de las lesiones intracraneanas es de 3 -8/100.000 y las enceflicas de 4 11/100.000. Alrededor del 22% de estos enfermos con cncer, tienen en la autopsia metstasis y 2/3 de estas son intracerebrales (Posner, 1978). Las estadsticas coinciden en que los cnceres que dan con mas frecuencia metstasis en el SNC son, el cncer del pulmn en el hombre (50%) y el cncer de la mama en la mujer (15%), con frecuencia algo menor las del melanoma maligno (10,5%) y las del cncer del rin (hipernefroma). Habra un 11% de metstasis de carcinoma primario desconocido. Se citan otros cnceres con cifras muy variables que dan metstasis intracraneanas: cncer del colon, estmago, embrionario del testculo, tiroides, los linfomas, las leucemias y el coriocarcinoma. El cncer de prstata, infrecuentemente da metstasis en el crneo con invasin secundaria de la duramadre. Tambin son poco comunes los tumores que afectan al encfalo por extensin directa de otras metstasis de la lepto o paquimeninge. El encfalo puede ser invadido por extensin de otros tumores derivados de estructuras ceflicas, como los adenomas pituitarios, el quemodectoma timpanicum o del golfo de la yugular, el cordoma del clivus, los carcinomas de las fosas nasales, senos paranasales y cavum; mas raramente por adenocarcinomas de la partida o por tumores orbitarios (sarcomas, metstasis, meningiomas, melanoma de la coroides y retinoblastoma). Las metstasis enceflicas son nicas en un 50%, dobles en el 20% y mltiples en un 30%. Las metstasis solitarias son mas comunes en el cncer de la mama y las mltiples en el cncer del pulmn, melanoma maligno y de primario desconocido. Segn la relacin que las metstasis guardan con la evolucin del tumor que le dio origen se las clasifica en: metacrnicas (7 al 14%), sincrnicas (80 al 85%) y precoces (5 al 10%). Las metstasis enceflicas se localizan con mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales. Son menos frecuentes en el cerebelo y en el tronco cerebral, en razn del menor volumen de estas estructuras. Segn Bross et al. (1980), la etapa de generalizacin de los cnceres se efecta en forma escalonada a travs de uno o mas sitios claves (pulmn, hgado, vrtebras o la pelvis sea) que a su vez diseminan la enfermedad. Clnica a) Sntomas y signos: 1. cefalalgia, 2. dficit motor (frecuente), 3. alteraciones del lenguaje, 4. defectos campimtricos, 5. ataxia, 6. letargia, 7. confusin progresiva (deterioro del intelecto, en particular de la memoria) y/o alteraciones de la conducta. b) Caractersticas evolutivas. 1. Gradual: insidiosa (semanas o meses), subaguda (das o semanas). 2. Aguda: con convulsiones o con un cuadro ictal (melanoma maligno, coriocarcinoma). 3. Episdica: rara, simulando episodios de una afeccin vasculoenceflica.

c) Formas de presentacin clnica. 1. Con hipertensin endocraneana (en un apreciable nmero de casos sin edema de papila) y con signos neurolgicos focales. 2. Con hipertensin endocraneana y sin signos focales (metstasis mltiples pequeas, metstasis cerebelosas). 3. Sin hipertensin endocraneana y con signos neurolgicos focales. 4. Formas ictales. 5. Formas leptomenngeas (carcinomatosis) con cefalalgia, confusin (incluso demencia) signos deficitarios multifocales y citologa positiva en el LCR. Diagnstico Es vlido lo dicho respecto a los tumores primarios. Es imprescindible adems el estudio completo del enfermo que incluir: radiografa de trax, cmara gamma sea, en la mujer: mamografa, TAC abdmino-pelviana, examen fsico: evaluacin mastolgica y pelviana, examen rectal en el hombre y la mujer, laboratorio: hemograma, glucemia, azoemia, velocidad de sedimentacin, hepatograma, orina, marcadores: ACE; CA153; CA125;PCA. Pronstico Factores que tienen probada influencia: 1. El intervalo entre el diagnstico de la lesin primaria y la deteccin de la metstasis. 2. La histopatologa del tumor primario. 3. La localizacin de la metstasis y su nmero. 4. La extensin de la enfermedad neoplsica extracraneal. Elementos de buen pronstico: 1. Enfermo ambulatorio (Karnofsky alto). 2. Metstasis enceflica solitaria como primera o nica manifestacin de diseminacin a distancia. 3. Tumor supratentorial. 4. Tumor de hasta 2,5 cm de dimetro. 5. Tumor primario curado por reseccin. 6. Manifestacin de la metstasis temporalmente alejada del diagnstico del tumor primario (metacrnica). 7. Discreto compromiso neurolgico (cefalalgia y/o alteraciones de la personalidad). Tratamiento Tcnicas: a) la escisin de la metstasis seguida de radioterapia, b) irradiacin de la lesin (acelerador lineal), c) radioterapia holocraneana. La eleccin de la terapia esta subordinada a dos factores fundamentales: las condiciones de operabilidad del enfermo y histopatologa de la lesin (esta ltima esta relacionada con la radiosensibilidad de la metstasis). Indicaciones de la ciruga 1. Metstasis solitaria en el encfalo; si son dobles deben ser unihemisfricas y contiguas (abordables por la misma craneotoma); toda metstasis debe ser tcnicamente accesible. 2. Ausencia de metstasis extracraneales, especialmente hepticas. 3. Dficit neurolgico discreto, con probabilidad de recuperacin (respuesta favorable a los corticoides). 4. Buen estado general (Karnofsky alto). 5. Posibilidad de supervivencia mnima de 6 meses. 6. Metstasis de carcinomas radiorresistentes. 7. En caso de no resecarse la metstasis el enfermo fallecera si su lesin primaria le permitiera una supervivencia prolongada.

8. Cuando fracasa la radioterapia (ciruga de rescate). 9. Deterioro neurolgico agudo por hemorragia intratumoral de la metstasis.

Ciruga de las lesiones malignas craneanas extra-axiales Los tumores malignos de la cara, base craneana y regiones superiores del cuello, pueden invadir la cavidad craneana y dar manifestaciones neurolgicas, habitualmente compromiso de los pares craneales, an en los casos en que esta invasin de la base no tenga participacin neurolgica al principio; el compromiso de las estructuras puede ser muy compleja lo que requiere para su solucin la formacin de un equipo quirrgico integrado por cirujanos de cabeza y cuello y neurocirujanos. Seguimiento del enfermo con metstasis cerebrales y evaluacin del resultado teraputico El resultado obtenido en el tratamiento de la enfermedad metastsica puede ser asignado a tres condiciones, para apreciar la calidad de respuesta teraputica: 1. el examen neurolgico, 2. la RNM y/o TAC de control y 3. categorizacin del nivel funcional (Karnofsky). Respecto a las recurrencia se consideran las siguientes condiciones: 1. Inequvoco deterioro neurolgico secundario al crecimiento tumoral y a un tumor que es demostrable por RNM y/o TAC. 2. Un diagnstico patolgico o cuadro clnico que no admita un diagnstico diferente. 3. Por lo menos dos meses despus de la ciruga previa. 4. Por lo menos tres meses despus de completar la radioterapia. Las recurrencias pueden ser en el rea de reseccin y tambin en zonas d iferentes (aparicin de nuevas metstasis). CARCINOMATOSIS MENNGEA Esta patologa coexiste comnmente con la enfermedad sistmica diseminada y tambin con la afeccin primaria estable o si responde a la terapia; la carcinomatosis menngea es una situacin condicionada por una supervivencia prolongada. Su mayor frecuencia se explica por los estudios por imgenes modernos, aunque diagnosticarla es a menudo difcil por presentar signos neurolgicos que pueden confundir con otras complicaciones de los cnceres; por otra parte los mtodos de laboratorio y las neuroimgenes, si bien ayudan al diagnstico, carecen de sensibilidad, especificidad o ambas cosas. La carcinomatosis menngea se manifiesta en un 11% de los enfermos con cncer, particularmente en el cncer de pulmn y mayormente en esta patologa en la mujer, junto con el cncer de mama, tambin ocurre en los linfomas, melanoma y leucemias. El compromiso de las leptomennges ocurre por va hemtica, por el LCR o por extensin directa de una metstasis adyacente en el parnquima enceflico o en la duramadre. La carcinomatosis menngea se extiende en forma laminar, difusa sobre la superficie cerebral, medular, o las races nerviosas o como ndulos mltiples diseminados envolviendo los vasos perforantes profundos del parnquima. Clnica La carcinomatosis menngea se caracteriza por manifestaciones neurolgicas mltiples simultneas en diferentes niveles del neuroeje y sus nervios craneanos y espinales. Son frecuentes: a) Debilidad en los miembros, especialmente los inferiores con parestesias y dolor en los miembros o en el raquis. b) Hidrocefalia (con sndrome de hipertensin endocraneana). c) Sntomas mentales.

d) Afectacin de los pares craneales, particularmente los oculomotores (diplopa), con menor frecuencia compromiso del V y VII pares.

Diagnstico Es fundamental pensar en una carcinomatosis menngea en los pacientes con cncer, en especial el cncer del pulmn y de la mama toda vez que se presenta un cuadro bizarro de sntomas y signos neurolgicos. El diagnstico definitivo se cimenta en la demostracin de las clulas neoplsicas en el LCR. La primera muestra suele ser negativa en algo menos del 50% de los casos, lo que indica la necesidad de su repeticin. El examen de LCR revela en estos casos, aumento de las protenas, disminucin de la glucosa y pleocitosis mononuclear. El estudio de eleccin es la RNM con gadolinio, aunque carece de especificidad y puede dar falsos negativos, no obstante es mas sensible que la TAC especialmente en la carcinomatosis espinal. Las formas nodulares son demostrables con ambas tcnicas. La mielografa puede demostrar los bloqueos subaracnoideos y la imagen irregular de las races afectadas (indicacin de excepcin). Tratamiento A) Radioterapia, tratamiento dirigido a las zonas anormales que originan los sntomas. B) Quimioterapia, metotrexato intratecal por PL o ventricular con reservorio de Ommaya, 2 o 3 veces por semana. Si existe hidrocefalia, se coloca una derivacin, preferentemente con reservorio para la aplicacin del metotrexato. Las complicaciones de esta terapia son: meningitis qumica, encefalopata subaguda y leucoencefalopata diseminada necrotizante. Seguimiento: por evaluacin clnica, neuroimgenes y PL peridicas. ENFERMEDAD METASTSICA ESPINO-RADCULO-MEDULAR Consideraciones generales La localizacin vertebral con compromiso neurolgico tiene una incidencia de 0,7/100.000 personas. Podemos distinguir cuatro tipos de localizacin metastsica que comprometen la mdula y/o las races, aunque puede haber una combinacin de aquellas en un mismo enfermo: 1. Lesin vertebral (cuerpo y/o pedculo). 2. Depsito peridural. 3. Siembra en las leptomennges (carcinomatosis menngea). 4. Tumor intramedular. Las vrtebras se afectan por una siembra arterial que coloniza en la mdula sea o por diseminacin venosa retrgrada a travs del plexo venoso de Breschet-Batson. El tejido peridural por siembra arterial, o por invasin directa a travs del agujero de conjuncin por una metstasis de los tejidos blandos paravertebrales. Metstasis intramedulares Son raras; el cncer del pulmn contribuye con un 40-50%, el resto se originan en el cncer de la mama, del rin, del colon, de un primario desconocido, del melanoma maligno o de los linfomas. Metstasis vertebrales y epidurales

La frecuencia de los carcinomas que metastatizan el esqueleto axial (vrtebras y pelvis) es del 22% en los de la mama, 15% del pulmn, 10% de la prstata, 10% del tejido tumoral linfoide, con menor frecuencia el carcinoma a clulas claras del rin y el coriocarcinoma. El sitio de mayor compromiso vertebral es el lumbar, siguiendo en frecuencia el dorsal, el cervical y el sacro. Las manifestaciones medulares y/o radiculares se producen por efecto mecnico (aplastamiento e inestabilidad vertebrales, infiltrado peridural) o por isquemia (mielomalacia por compromiso de las arterias radiculares a nivel del espacio peridural, regin funicular o macizo vertebral) o por la frecuente combinacin de ambos mecanismos. Clnica Por la organizacin segmentaria de la mdula y sus races, las manifestaciones de este sector del SNC muestran escasos patrones sintomticos, a diferencia del encfalo, a pesar de las variadas etiologas que lo afecten y en particular con referencia a las compresiones tumorales, sean estas extra o intramedulares; que por otra parte ningn sntoma es patognomnico de una u otra de estas localizaciones. De suma importancia es la evolucin de los sntomas y signos para orientarse hacia un tumor medular o una compresin extrnseca. Sntomas 1. Dolor raqudeo. Ms del 90% como sntoma comn y precoz. 2. Dolor radicular. 3. Dolor medular. 4. Parestesias. 5. Sensaciones de endurecimiento o pesadez de los miembros inferiores y de cansancio en los superiores. Signos 1. Rigidez de nuca o del tronco, tortcolis, escoliosis y cifosis. 2. Dolor a la compresin del segmento seo afectado en los tumores extradurales. 3. Dficit motor por compromiso de la neurona central o perifrica. 4. Espasmos musculares (comunes en los tumores extradurales). 5. Dficit sensitivos: ataxia, aumento de la base de sustentacin, disociacin de tipo siringomilico. 6. Trastornos esfinterianos, precoces en los tumores intramedulares, tardos en los extramedulares (a menos que se comprima el cono medular). 7. Trastornos trficos cutneos. Diagnstico a) Anamnesis. b) Examen neurolgico. c) Examen radiolgico del sector sospechado. d) Gammagrafa sea. e) RNM (previo control del dolor y medicacin corticoidea). f) TAC despus de una mielografa, en caso que no pueda realizarse una RNM. g) Estudio del LCR. h) EMG: estudio de los msculos paravertebrales, tambin estudio de las races, plexos y nervios perifricos para la diferenciacin diagnstica. i) Laboratorio: fosfatasas, 5-nucleotidasa, proteinograma, calcemia y calciuria, aparte de los estudios de rutina. j) Puncin biopsia dirigida bajo control tomogrfico.

k) Potenciales evocados somato sensitivos.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD ESPINO-RADCULO-MEDULAR Enfermo con antecedente de primario confirmado Clnica de compromiso radicular y/o medular

Progresiva

Aguda Corticoides

RNM (*)

RNM (*)

enfermedad intrnseca medular no tumoral

tumor medular

tumor epidural radculo-medular RT

PESS

ciruga (reseccin)

puncin-biopsia

farmacoterapia rehabilitacin seguimiento incompleta completa

lesiones

tipo 1-2-3

tipo 4 a7 (**)

RT

sin inestabilidad o compresin sea

inestabilidad y/o compresin sea

seguimiento RNM

RT tumores radiosensibles eventual embolizacin

eventual rescate

ciruga (instrumentacin) (*) Si no es posible: MG con TAC. (**) Tipos de compromiso espinal de Tomita.

Finalidad del tratamiento 1. Prevenir la mielo y/o radiculopata. 2. Controlar el dolor. 3. Revertir en lo posible el dficit motor. 4. Prolongar una supervivencia til, para lo cual es necesario: a) Hacer un diagnstico precoz. b) Instaurar un tratamiento urgente y enrgico. c) Determinar la extensin de la lesin en sentido ceflico-caudal y en el plano transversal, lesin anterior o posterior.

d) Descomprimir la mdula y/o las races. e) Estabilizar el segmento vertebral alterado por el tumor. Eleccin del tratamiento, depende de: a) Grado de afectacin neurolgica. b) Naturaleza de la lesin primaria. d) Nmero y localizacin de las metstasis. d) Probable perodo de supervivencia del enfermo. Radioterapia Se la considera la forma primaria de tratamiento y la indicacin de eleccin para los tumores radiosensibles sin y con dao neurolgico mnimo. Es el complemento indicado en el postoperatorio. La radioterapia no es efectiva cuando la compresin medular o radicular es secundaria a un efecto mecnico. Se indica con carcter de urgencia 30 Gy (sin embargo la RT tiene poca influencia en el curso posterior de la enfermedad o en la duracin de la supervivencia del enfermo) La radioterapia tiene un efecto analgsico en el dolor por las metstasis seas. Corticoterapia Dexametasona 100 mg IV (en bolo), antes d e la RNM, continuando con 96 mg VO/da, disminuyendo por mitades c/2-3 das, si el enfermo se estabiliza o mejora, aumentando la dosis nuevamente si se deteriora. Tratamiento quirrgico Se indica cuando: a) Los tumores son poco radiosensibles. b) Se desconoce el diagnstico patolgico (primario desconocido). c) El dao neurolgico progresa durante la RT o hay recurrencia a pesar de la misma (ciruga de rescate). d) Existe o es muy probable que ocurra, inestabilidad espinal aguda o crnica. e) Se presenta una complicacin de la evolucin (absceso o hematoma epidurales). Pronstico El pronstico depende esencialmente de la gravedad de la lesin primaria y del grado y duracin del deterioro neurolgico; son factores de mejor pronstico: a) Enfermo ambulatorio o con paresias leves. b) Los tumores radiosensibles. c) Compromiso de uno, o pocos y contiguos cuerpos vertebrales. d) Tumor a nivel de la columna dorsal baja y lumbar. e) Evolucin lentamente progresiva del dficit motor y sensitivo. f) Ausencia de compromiso esfinteriano. e) Karnofsky elevado. Seguimiento Con la evaluacin de la funcin neurolgica con exmenes clnicos seriados y con RNM y/o TAC. El grado de mejora se aprecia con la escala de Constans (J. Neurosurgery 59:111-118, 1983). BIOPSIA ESTEREOTCTICA A. Indicaciones principales de Biopsia Estereotctica: 1. Lesiones intra axiales profundas de difcil acceso quirrgico (Tronco Cerebral, Tlamo, Hipotlamo, etc)

2. Lesiones en reas de alta funcionalidad (Insula, Regin Rolndica, reas de Broca y Wernicke) 3. Lesiones cerebrales mltiples sin deteccin de neoplasia primaria 4. Dudas en el Diagnstico diferencial clnico - imagenlogico entre una lesin quirrgica y una no quirrgica (Ejemplo: Astrocitoma versus Linfoma, Recidiva tumoral versus Radionecrosis, etc) B. Contraindicaciones absolutas de Biopsia Estereottica: 1. Sndrome de Hipertensin Endocraneana 2. Trastornos de la coagulacin C. Contraindicacin relativa de Biopsia Estereotctica: 1. Lesin de un dimetro inferior a los 10 mm D. Pasos metodolgicos del procedimiento bipsico en condiciones estereotticas: 1. Fijacin del Sistema referencial estereotctico sobre la calota craneana 2. Realizacin de una Tomografa Computada o una Resonancia Magntica Nuclear Cerebral sin y con contraste en condiciones estereotcticas 3. Clculo de la volumetra lesional 4. Clculo de las coordenadas triespaciales del blanco a biopsiar 5. Seleccin del trayecto de abordaje estereotctico y sus dos coordenadas angulares 6. Realizacin de la perforacin craneana 7. Coagulacin y perforacin de la duramadre 8. Introduccin del Biopsiador (generalmente tipo Sedan de ventana lateral) 9. Realizacin de tomas bipsicas mltiples seriadas 10. Confirmacin cuanti-cualitativa, en forma intraoperatorio, del neuropatlogo (material significativo y suficiente) 11. Finalizacin del procedimiento (retirada del biopsiador y sutura)