Mutiara - Trauma Abdomen

LAPORAN KASUS RUPTUR RENAL SINISTRA GRADE V ET CAUSA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
Dokter Pembimbing: dr B!mb!ng B"di!rto# S$ B
Di%"%"n o&e': M"ti!r! S!(ki! )*) )+ ,-.
Ke$!niter!!n K&inik I&m" Pen/!kit Bed!' R"m!' S!kit Um"m Pendidik!n 0!tm!1!ti 2!k!rt! 0!k"&t!% Kedokter!n Uni3er%it!% Tri%!kti 2!k!rt! A$ri& 4),*
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr. wb. Salam sejahtera bagi kita semua. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah swt, Tuhan Yang Maha Esa, atas segala nikmat dan saya dapat karunia yang telah diberikan makalah sehingga pada akhirnya menyelesaikan lap ran kasus yang berjudul !Trauma
Abd men" ini dengan sebaik#baiknya. $ap ran kasus ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi tugas di %epaniteraan %linik &lmu 'edah di (S)P *atmawati +akarta. ,alam kesempatan ini, saya ingin mengu-apkan terima kasih kepada dr. 'ambang 'udiart , Sp.' selaku pembimbing makalah lap ran kasus saya di %epaniteraan %linik &lmu 'edah di (S)P *atmawati +akarta yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam penyusunan makalah ini. Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. .leh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang si/atnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang saya buat ini. ,emikian yang dapat saya sampaikan, sem ga makalah lap ran kasus ini dapat berman/aat bagi masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa ked kteran. Terima kasih .0assalamualaikum wr. wb.
+akarta, April 1213 Penyusun,
Mutiara Sa4kia 232.25.167 1
BAB I Pend!'"&"!n
Trauma abd men adalah masalah yang umum terjadi pada suatu trauma dan memberi andil 12#189 t tal kematian akibat trauma.Trauma abd men sering terjadi pada usia muda dan pr dukti/ di masyarakat. Penyebab utama trauma abd men berasal dari ke-elakaan lalu lintas :%$$; yaitu 68#<89, dengan resik tinggi pada usia 18#=2 tahun 1,1. Angka kejadian trauma abd men pada leki#laki lebih tinggi dibandingkan perempuan yaitu 1#= dibanding 1. Mekanisme trauma abd men dapat berasal dari trauma tumpul :blunt; atau tajam :penetrating;. Trauma tumpul dapat berasal dari trauma benturan dengan kekuatan dan ke-epatan tinggi, mengakibatkan ruptur rgan intraabd men, baik rgan padat seperti hepar, lien, pankreas, empedu, ginjal maupun rgan ber ngga seperti gaster, usus . Shearing injuries terjadi bila sabuk pengaman atau lap belt dipakai dengan -ara yang salah. Desceleration injuries terjadi bila ada gerakan>tarikan >regangan yang berbeda arah antara rgan intraabd men yang bergerak :hati dan lien; dengan rgan yang tidak bergerak, misalnya pada ke-elakaan kendaraan berm t r 11=86. Pada pasien yang dilakukan laparotomi ekibat blunt injury, rgan yang paling sering terkena adalah lien :=2#889;, hati :38#=89;, dan hemat m retr perit nium :189;. Trauma Tumpul Abd men menghasilkan spe-trum trauma mulai min r kerusakan single system, multi system trauma. , kter bedah trauma harus mempunyai kemampuan untuk mendeteksi kemun-ulan semua spektrum intra abd minal injury. Trauma Tumpul Abd men berhubungan dengan injury membuat trauma tumpul abd men lebih k mplek dan menantang. :1; Trauma Tumpul Abd men banyak disebabkan Penyebab yang lain termasuk jatuh dari ketinggian, ke-elakaan industri. lalu lintas penyebab utama trauma tumpul abd men pada masyarakat sipil. Pada trauma tajam>tusuk>tembus dan luka tembak, ke-epatan rendah menyebabkan kerusakan jaringan karena laserasi atau terp t ng. Trauma tajam merusak rgan hanya disekitar luka. Paling sering mengenai hati :=29;, usus ke-il :329;,
:=;
leh
ke-elakaan kendaraan berm t r atau ke-elakaan kendaraan dengan pejalan kaki. %e-elakaan
dia/ragma :129; dan usus besar :189;. $uka tembak menyebabkan -edera lebih banyak karena perjalanannya lebih panjang didalam tubuh dan energi kinatiknya lebih besar, dapat mengenai usus ke-il :829;, usus besar :=29;,hepar :329;, struktur ?askuler abd men :189;. @edera pada trauma tajam lebih sering dideteksi dengan baik dibanding trauma tumpul113=86 ,iagn sis yang -epat adalah pri ritas utama untuk meminimalkan m rbiditas.1 Trauma tajam bisa karena luka tikam dan luka tembak, baik dengan ?el sitas rendah :A1222 kaki>detik; maupun ?el sitas tinggi :3222kaki>detik;. @edera p tensial dari rgan intraabd men dapat dideteksi dari l kasi luka. Barus diteliti kemungkinan -edera di tempat lain :high indeks / suspi-i n;.11 Tindakan penanganan awal tetap berped man pada prinsip AT$S. Adanya tanda iritasi perit neal menunjukkan -edera rgan intraperit neum. ,(E ditemukan darah menunjukkan -edera usus, bila tidak ada gejala klinis p siti/ harus tetap waspada. Pemasangan pipa lambung dan kateter menetap penting untuk diagn stik atau m nit ring adanya perdarahan lewat CDT atau kateter.3=86
T)+)AC PEC)$&SAC Trauma Abd men merupakan kasus yang sering dijumpai di &(,. &denti/ikasi kelainan intra abd minal masih merupakan tantangan, banyak kelainan tidak ditemukan selama assesment awal. ,engan ditemukan diagn sis intra abd minal bleeding lebih awal merupakan pri ritas dalam meminimalkan m rbiditas dan m rtalitas.
'A' && $ap ran kasus

&dentitas Cama Tempat>Tgl lahir )mur +enis kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan C . (M E Tn. B. S. E ' g r> 21 Maret 1751 E 31 tahun 2 bulan E $aki#laki E &slam E 0aru +aya (T>(0 21>26 Parung %ab ' g r +awa 'arat E Tamat S$TP E Tukang bangunan E %awin E 2111866<
%eluhan )tamaE Sakit perut kiri atas dan sesak napas sejak 7 jam SM(S
(iwayat Penyakit SekarangE Pasien datang dengan keluhan sakit perut kiri atas dan sesak na/as sejak 7 jam SM(S. Sakit perut dan sesak napas dirasakan setelah pasien terjatuh dari ketinggian = meter. Sakit perut kiri atas dirasakan terus#menerus dan tidak menjalar. Sesak napas timbul se-ara tiba#tiba, tidak dipengaruhi perubahan p sisi, dan menetap. Tidak ada keluhan batuk maupun nyeri dada. Awalnya pasien sedang mem t ng besi di lantai 1, kemudian tiba#tiba tempat berpijak pasien jatuh sehingga pasien pun ikut terjatuh ke lantai satu. P sisi badan pasien saat mendarat tidak diingat leh pasien, namun pasien tidak pingsan. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah. Pada saat mendarat, punggung pasien tertimpa ubin dari atas, pasien mengaku setelah itu leher pasien terasa kaku dan sakit. %epala pasien tidak terbentur, tidak ada -airan yang keluar dari hidung
maupun telinga pasien. Terdapat luka yang mengeluarkan darah di kepala bagian bawah telinga kanan pasien, luka tersebut terjadi akibat pe-ahan bahan bangunan. Selain itu, juga terdapat luka memar di bagian perut kiri atas dan punggung. Tidak ada luka baik di leher maupun di bagian tubuh lain. Pasien juga merasakan nyeri saat buang air ke-il dan urin yang keluar berwarna merah. Pasien belum buang air besar setelah kejadian. Tidak ada riwayat pengunaan alk h l dan bat# batan sebelumnya. Pasien lalu dibawa ke &D, (S)P *atmawati untuk dilakukan penanganan. (iwayat Penyakit ,ahuluE (iwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi bat, alergi makanan, dan riwayat perasi disangkal. (iwayat Penyakit %eluargaE (iwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi bat dan alergi makanan pada keluarga disangkal. Sur?ei Primer A E 'ebas ' E Sp ntan, Teratur, *rekuensi pernapasan E 32 F> menit @ E Tekanan darah E 112>52 mmBg, Cadi E 112 G >menit )rinE gr ss hematuria, inisial 122 -,ilakukan l ading ($ 1222 -->1 jam nadi turun menjadi 52 G>menit dilanjutkan in/us maintanan-e Sur?ei Sekunder %eadaan )mumE Tampak sakit berat %esadaranE @ mp s mentis , D@S 18 Tanda ?italE Tekanan darah Cadi E 112>52 mmBg E 52 G>menit
%epala Mata TBT $eher
*rekuensi Pernapasan E 32 G>menit Suhu E 3<H @ E C rm -ephal, +ejas :I; di bagian bawah telinga kanan E % njungti?a pu-at :I; , Sklera ikterik :#; E t rhea :#;, rin rrhea :#;, dis-harge :#; E jejas :#;
Th raGE # Pulm # @ r E pada status l kalis E &nspeksiE i-tus - rdis tidak terlihat PerkusiE 'atas jantung sulit dinilai PalpasiE i-tus - rdis tidak teraba AuskultasiE '+ &#&& reguler, murmur :J;, gall p :J;
Abd menE pada status l kalis Ekstremitas Status l kalis Regio tem$or!& de5tr! Terdapat luka terbuka, r bekan memanjang, berjumlah satu, berukuran panjang 3 -m, daerah sekitar luka hiperemis. Regio t'or!5 Pemerik%!!n In%$ek%i %iri De$!n Be&!k!ng E akral hangat :I;>:I;, @(T A 1 detik, edema :#;>:#;
Asimetris saat statis dan Asimetris saat statis dan dinamis dinamis %!!t Tertingg!& $ern!$!%!n K -al /remitus asimetris Vo6!& 7remit"% me&em!' S n r di lapang paru kiri %!!t
K!n!n
Tertingg!& $ern!$!%!n
P!&$!%i
%iri K!n!n
K -al /remitus asimetris Vo6!& 7remit"% me&em!' S n r di lapang paru kiri
Perkusi
%iri
<
K!n!n
8i$er%onor $!r" k!n!n
di
&!$!ng 8i$er%onor $!r" k!n!n
di
&!$!ng
Auskultasi
%iri
Suara na/as ?esikuler 0hee4ing :#;, ( n-hi :#;
Suara na/as ?esikuler 0hee4ing :#;, ( n-hi :#; S"!r! n!7!% 9:;
K!n!n
S"!r! n!7!% 9:;
Regio Abdomen &nspeksi E datar, jejas :I; terdapat beberapa luka memar di regi hip -h ndrium kiri, berukuran tidak teratur, ukuran luka terbesar 8 -m G 3 -m, ukuran luka terke-il 2.8 -m G 1 -m, berbatas tegas Auskultasi Perkusi Palpasi E bising usus menurun E timpani, pekak hepar n rmal E de/ans muskuler :I; di seluruh regi abd men nyeri tekan :I; dan nyeri lepas:I;, pada inguinalis sinistra, hepar dan lien tidak teraba +ejas E terdapat beberapa luka hiphmi di regi hip -h ndrium kanan, berukuran tidak teratur, ukuran luka terbesar 8 -m G 3 -m, ukuran luka terke-il 2.8 -m G 1 -m, berbatas tegas. (e-tal T u-he E T nus s/ingter ani n rmal, muk sa li-in, tak teraba massa, nyeri tekan seluruh arah jam, ?erriding pr stat :J;. Pada sarung tanganE /e-es :J;, lendir:J;, darah :J; Regio Genet!&i! e5tern!E meatal bleeding :#;, hemat me perineal :#; *.T. %$&C&SE
Tampak depan
Tampak samping
Pemerik%!!n Pen"n<!ng L!bor!tori"m +=)*=4),* Pemerik%!!n 8em!to&ogi # 8emog&obin # # # # 8em!tokrit Le"ko%it Eritro%it Tr mb sit 8!%i& >=+=,4 ,,#*:.#*:+ ?:@#@ *>:*):4@:4> *4 ,)):4, *)): ,+ 4)): ,? @)) ?#*:?#):*#+:*#> 321.22# 163.222 8emo%t!%i% 7 ? ?):> .) <"t!=U& Men"r"n C rmal 381.222# 3=1.222# 182#==2 ribu Ni&!i r"<"k!n ,* 4:,@ * g=d& **:?> A >:,) rib"=U& Inter$ret!%i Anemi! Men"r"n Le"ko%ito%i%
# # # #
APTT % ntr l APTT PT % ntr l PT
3=,1 3=,1 ,-#, 13,< 1,12
C rmal Mem!n<!ng
# &C( Kimi! K&inik 0"ng%i 8!ti # SGOT # SGPT 0"ng%i Gin<!& # Ure"m D!r!' # @reatinin ,arah Di!bete% # Dula darah sewaktu ELEKTROLIT N!tri"m %alium K&orid! AGD $8 p@.1 p.1 B@.3 .1 Saturasi BE T tal @.1 D l ngan ,arah
4?* 44?@ 1,1 116 ,** =,8= ,,* @#*** =3,1 75,7 11,= 7<,1 :*#? 13.< .> (hesus I
):*? U=I ):?) U=I 4):?) mg=d& 2.6#1.8 mg>dl <2#1=2 mg>dl ,*> : ,?@ 3.12 #8.12 mm l>$ .> :,)+ mmo&=L @ *@):@ ??) 38.2#=8.2 53.2#125.2 11.2#15.2 78.2#77.2 :4 >:4 > 17.2#1=.2
Meningk!t Meningk!t Meningk!t C rmal C rmal Men"r"n C rmal Meningk!t Men"r"n C rmal C rmal C rmal C rmal Men"r"n C rmal
* t Th raG
12
%esanE Pneum th raG Pulm ,eGtra * t (L @er?i-al
%esanE Tak tampak /raktur pada s -er?i-al
)SD Abd men
11
%esanE -airan bebas pada ruang hepat renal ,splen renal dan peri?esi-a, suspek k ntusi dan hemat m ginjal kiri
@T S-an Abd men 11
%esanE Dambaran trauma ginjal grade &K dengan -uriga laserasi pada k rtek renal dan medula p le bawah serta hemat me yang menyelubungi pel?is renis kiri serta hemat me perirenal yang terbatas di retr perit neal, sulit menilai adanya ektra?asasi urin
(ES)ME 13
Pasien se rang laki#laki, 31 tahun, datang ke &D, (S *atmawati dengan keluhan sakit perut kiri atas dan sesak na/as sejak 7 jam SM(S. Sakit perut dan sesak napas dirasakan setelah pasien terjatuh dari ketinggian = meter. Sakit perut kiri atas dirasakan terus#menerus dan tidak menjalar. Sesak napas timbul se-ara tiba#tiba, tidak dipengaruhi perubahan p sisi, dan menetap. Tidak ada keluhan batuk maupun nyeri dada. P sisi badan saat mendarat tidak diingat, pingsan :#;, mual :I;, muntah :#;, saat mendarat, punggungnya tertimpa ubin, leher sakit :I;, kaku:I;, luka :#;. 'enturan pada kepala :#;, -airan dari hidung dan telinga :#;. luka terbuka :I; bagian bawah telinga kanan, akibat pe-ahan bahan bangunan, luka memar :I; di bagian perut kiri atas dan punggung. $uka di bagian tubuh lain :#;. Sakit saat 'A% :I;, urin merah darah. 'A' belum. (iwayat alk h l dan bat# batan sebelum jatuh :#;. (iwayat asma :#;, diabetes melitus :#;, hipertensi :#;, alergi bat :#;, alergi makanan :#;, dan riwayat perasi sebelumnya :#;. Pada pemeriksaan /isik ditemukan Sur?ei primerE (( 32G>menit, nadiE 112G>menit, Airway, 'reathing, @ir-ulati n dbn, )rinE gr ss hematuria, inisial 122 --, dilakukan l ading ($ 1222 -->1 jam nadi turun menjadi 52 G>menit dilanjutkan in/us maintanan-e. Pada Sur?ei sekunder, %)E TS', kesadaranE @M, TTKE T,E 112>52 mmBg, CadiE 52 G>menit, ((E 32 G>menit, SuhuE 3<H @, Status Deneralis dbn. Status l kalisE (egi temp ral deGtraE terdapat luka terbuka, r bekan memanjang, berjumlah satu, berukuran panjang 3 -m, daerah sekitar luka hiperemis, (egi th raG, Paru asimetris saat statis dan dinamis, Bemith raG kananE tertinggal saat pernapasan, ? -al /remitus melemah, hipers n r, suara napas menghilang# (egi Abd menE datar, jejas :I; terdapat beberapa luka memar di regi hip -h ndrium kiri, berukuran tidak teratur, ukuran luka terbesar 8 -m G 3 -m, ukuran luka terke-il 2.8 -m G 1 -m, berbatas tegas, ') menurun, timpani, pekak hepar n rmal, de/ans muskuler :I; di seluruh regi abd men, CT :I; dan nyeri lepas :I; pada inguinalis sinistra, hepar dan lien tidak teraba, (TE TSA baik, muk sa li-in, massa :#; CT :I; seluruh arah jam, ?erriding pr stat :J;, pada sarung tanganE /e-es :J;, lendir:J;, darah :J;, (egi Denetalia eGternaE meatal bleeding :#;, hemat me perineal :#;. Pada pemeriksaan penunjang didapatkanE labE anemia, leuk sit sis, PT memanjang, SD.T dan SDPT meningkat, )reum meningkat, hip natrium, hiperkl rida, * t (L @er?i-alE kesanE tak tampak /raktur pada s -er?i-al. * t Th raGE Pneum th raG pulm deGtra, )SD Abd menE kesanE -airan bebas pada ruang hepat renal, splen renal dan
1=
peri?esi-a, suspek k ntusi
dan hemat m ginjal kiri, @T S-an Abd menE %esanE
gambaran trauma ginjal grade &K dengan -uriga laserasi pada k rteks renal dan medula p le bawah serta hemat me yang menyelubungi pel?is renis kiri serta hemat me perirenal yang terbatas di retr perit neal, sulit menilai adanya ektra?asasi urin. 0 rking ,iagn sis Pneum th raG dektra n 0S, (uptur (enal Sinistra grade &K e- Trauma Tumpul Abd men Sikap $apar tmi ekpl rasi kemungkinan ne/rekt mi Puasa , -ari ruang rawat S&. Trans/usi P(@ Sedia darah P(@ dan **P % nsul anaestesi T leransi &P, &K*, ($ Antibi tik Analgetik
Cama .perasi $aparat mi ekspl rasi, ne/rekt mi renal sinistra Tanggal .perasiE 27#23#1213 pukulE 16.32 #11.32 0&' :8jam; Cama ahli bedahE dr.Eka, Sp.' Cama AsistenE dr.MuM , dr.Adiel ,iagn sis Pre perati/E (uptur (enal Sinistra Drade &K et -ausa Trauma Tumpul Abd men ,iagn sis &ntra perati/E (uptur (enal Sinistra Drade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men ,iagn sis P st perati/E P st Ce/rekt mi atas indikasi (uptur (enal Sinistra Drade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men
18
+umlah darah yang keluarE 3222-$ap ran .perasi Pasien telentang diatas meja perasi dalam anastesi umum Asepsis dan antisepsis daerah perasi dan sekitarnya &nsisi mediana mulai 1 jari di bawah pr sesus Gyp ideus sampai 3 jari diatas sympisis pubis menembus kutis, sub-utis, /as-ia %etika perit neum dibuka keluar darah N =22 --, &denti/ikasi hemat m retr perineal kiri, pulsatil, tampak r bekan perit neum diatasnya dan tampak darah merembes dari r bekan perit neum tersebut &denti/ikasi ligamentum Treit4, usus halus disisihkan ke kanan. &nsisi perit neum dibawah ligamentum treit4 sejajar a rtae, identi/ikasi arteri dan ?ena renalis dan dikendalikan. &denti/ikasi renal kiri tampak ruptur renal kiri p le bawah sampai pedikel, tampak r bekan arteri ,iputuskan dilakukan ne/rekt mi sinistra, dengan meligasi dan mem t ng arteri dan ?ena renalis serta mem t ng ureter sedistal mungkin Ekspl rasi hepar dan lien intak, usus#usus intak. Perdarahan dirawat, hemat m dibersihkan, r ngga abd men dibersihkan dengan Ca@l 2,7 99 steril hingga bersih. $uka perasi di tutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain di retr perineal dan para k lika sinistra .perasi selesai
16
Intra Operatif
Renal Sinistra Post Operatif
Intr"k%i Po%t O$er!ti7: 1. Awasi tanda ?ital 1. Awasi pr duksi urin 3. Bati#hati pemberian bat ne/r t ksik =. ,iet puasa, CDT alirkan 8. &K*,E ($ 1822 ml>1=jam 6. @e/triaG ne 1 G 1 gr i.? <. Tramad l 3 G 1 amp i.? 5. Kit.% 3 G 1 amp i.?
1<
7. Transamin 3 G 1 amp i.? 12. 'ed rest t tal 11. @ek lab ,P$, elektr lit, albumin :target Bb O12 g>d$, Albumin O3; 0o&&o1 "$ 12#23#13 SE nyeri luka perasi :I;, bubling :I;, trans/usi P(@ 822 -- sudah .E AE n ETT 'E n ?entilat r, saturasi .1 1229 @E T,E 1=2>5= mmBg, Cadi 72G>menit, suhu 36H@ )rin utputE 1622 -->12jam kuning jernih, 1,3-->kg''>jam 'alans -airanE I 382 ,E @ mp s mentis MataE k njun-ti?a pu-at :I;, sklera ikterik :#; Th raGE Pulm @ r Abd menE &nspeksiE ,rainE # # (etr perit nealE 52-->12 jam ser hem ragik &ntra perit nealE 162-->12 jam ser hem ragik datar, lemas, kembung :#;,darm - untur, darm stei/ung :#; $uka perasiE tertutup kassa, rembesan :#; E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi #>#, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
@hest tube E undulasi ada, tr kar baik, bubble :#;, pr duksi :I; 12-->12jam
AuskultasiE 'ising usus :I; n rmal PerkusiE timpani Palpasi supel, de/ans muskular :#;, nyeri tekan :#; EkstremitasE akral hangat:I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik (TE TSA baik, ampula tidak k laps, muk san li-in, massa :#;, CT :#;, Pada sarung tanganE ,arah :#;, lendir :#;, /eses :I; 15
$ab :12#23#1213; ,arah $engkap Elektr lit PT>APTT Albumin E 5,=>16>7722>111.222 E 13<>=.28>125 E 17.8 :13.<; > 36.3 :3=.1; E 1,= )reum>@reatinin E 8=>2,5
* t th raG p st pemasangan 0S, tanggal 27#23#1213
%esanE Pneum th raG deGtra p st 0S, AE P st ne/rekt mi BI1 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI1 atas indikasi Pneum th raks ,eGtra PE Pan4 1G1 ?ial @ek ,P$ Bindari CSA&, &K*, ($ 822-- I Amin /luid 1222-- > 1=jam CDT bilas jika jernih, @lear /luid 18-->jam jika kembung CDT dibuka * ley kateter disp ling Ca@l 2,79 18 tetes>menit
17
11#23#13 SE demam ada .E AE n ETT 'E n ?entilat r, saturasi .1 1229 @E T,E 1=7>57 mmBg, MAPE125 Cadi 125G>menit, suhu 3<,3H@ )rin utput 1822-->1=jam, 1,2= -->kg''>jam, 'alan-e -airan I1<1 ,E @ mp s mentis MataE k njun-ti?a pu-at :I;, sklera ikterik :#; Th raGE Pulm @ r 0S, Abd menE &nspeksiE kembung :I;,darm - untur, darm stei/ung :#; $uka perasiE tertutup kassa, rembesan :#; ,rainE # # (etr perit nealE 82-->1= jam ser hem ragik &ntra perit nealE =12-->1= jam ser hem ragik E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi I>I, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#; E undulasi ada, tr kar baik, pr duksi minimal
CDTE 322--, jernih AuskultasiE 'ising usus :I; n rmal PerkusiE timpani PalpasiE tegang, nyeri tekan :#; EkstremitasE akral hangat:I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1 detik AE P st ne/rekt mi BI1 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI1 atas indikasi Pneum th raks ,eGtra PE # ,iet -air 6G82 @lear /luid, CDTE klem 3 jam, 1 jam alirkan
12
# # # # # # #
Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >6jam Albumin 129 122-- 1 hari Sp ling *@ a// @ek PT>APTT Trans/usi P(@ target Bb Q12 g>d$ **P 822-)sul tensi jangan terlalu tinggi, MAP diturunkan :<2#52; &P,E @apt pril 1 G 6.18 mg
11#23#13 SE Cyeri :#;, sesak :#; .E AE n ETT 'E n ?entilat r, (( 13G>menit @E T,E 181>73 mmBg, Cadi 62G>menit, suhu 3<,7H@ 'alan-e -airan #122 ,E @ mp s mentis, D@S 18 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Pulm @ r 0S, Abd menE &nspeksiE kembung berkurang AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE tegang berkurang, nyeri tekan :#; CDTE pr duksi 132-->1=jam ,rain intraabd menE 1=2-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi I>I, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#; E undulasi :#;, pr duksi :#;
11
AE P st ne/rekt mi BI3 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI3 atas indikasi Pneum th raks ,eGtra Se?ere Sepsis et -ausa BAP PE # # # # # # # # ,iet -air 6G82 @lear /luid, CDTE klem 3 jam, 1 jam alirkan Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Transamin 3 G 822mg Kit % 3 G 12mg Kit @ 1G 122mg Albumin 129 122-- Bari ke#1 Mi-r laG 1 G 1 Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam
13#23#1213 SE ,emam tidak ada, mulas tidak ada .E AE n ETT 'E n ?entilat r, (( 1=G>menit @E T,E 1=2>52 mmBg, Cadi 75G>menit, suhu 3<,=H@ )rin utputE 1782 -->1=jam, 1.28-->kg''>jam, 'alan-e -airan #531 ,E @ mp s mentis, D@S 18 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Pulm @ r 0S, Abd menE &nspeksiE kembung berkurang 11 E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi I>I, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#; E undulasi :#;, pr duksi :#;
AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE de/ans muskular :#;, nyeri tekan :#; CDTE pr duksi 122-->1=jam ,rainE o intraabd menE 1<2-->1=jam ser hem ragik o retr abd menE 1=2-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 7,6>32>18.222>115.222 PT 13,1>13,8, APTT 3=,1>3=,1 AE P st ne/rekt mi BI= atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI= atas indikasi Pneum th raks ,eGtra Se?ere Sepsis et -ausa BAP PE # # # # # # # # # ,iet -air 6G122 --, CDTE klem 3 jam, 1 jam alirkan 'alan-e -airan usahakan 822#1222 A// 0S, bes k Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Transamin 3 G 822mg Kit % 3 G 12mg Kit @ 1G 122mg Mi-r laG k>p Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam
13
1=#23#1213 SE ,emam tidak ada, batuk :I;, dahak :I; putih .E AE n ETT 'E n ?entilat r, (( 1=G>menit @E T,E 118><3 mmBg, Cadi <5G>menit, suhu 36,8H@ )rin utputE =362 -->1=jam, 3,21-->kg''>jam 'alan-e -airan #17=2 ,E @ mp s mentis, D@S 18 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Pulm @ r 0S, Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; CDTE pr duksi :#; ,rainE o &ntra abd menE 122-->1=jam ser hem ragik o (etr abd menE 122-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 12.1>31>12.122>1<<.222 AE P st ne/rekt mi BI8 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI8 atas indikasi Pneum th raks ,eGtra Se?ere Sepsis et -ausa BAP E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :I>I;, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#; E undulasi :#;, pr duksi :#;
1=
PE # # # # # # # # # ( ntgen th raG ulang p st a// 0S, siang ini ,iet -air 6 G 122 --, CDT 3 jam alirkan, klem 1 jam DK luka Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Transamin 3 G 822mg Kit % 3 G 12mg Kit @ 1G 122mg Mi-r laG k>p Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam
18#23#1213 SE ,emam tidak ada, batuk :I;, terkadang dahak :I; putih .E AE n ETT 'E n ?entilat r, (( 15G>menit @E T,E 11=><= mmBg, Cadi 67G>menit, suhu 3<,3H@ )rin utputE 1762 -->1=jam, 1,28-->kg''>jam 'alan-e -airan #162 ,E @ mp s mentis, D@S 18 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; CDTE pr duksi :#; Pulm @ r E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :I>I;, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
18
,rainE o &ntra abd menE 18-->1=jam ser hem ragik o (etr abd menE 3=8-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 11.1>3=>13.322>11=.222 )reum>@reatininE 16>2.< D,S 126 Elektr lit 135>3,=6>121 AE P st ne/rekt mi BI6 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI6 atas indikasi Pneum th raks ,eGtra Se?ere Sepsis et -ausa BAP PE # # # # # # (en-ana ekstubasi ,iet -air 6 G 182 --, CDT 3 jam alirkan, klem 1 jam Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Kit @ 1G 122mg Mi-r laG k>p Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam
16#23#1213 SE demam tidak ada , keluhan lain :#; .E AE p st ekstubasi, @lear 'E sp ntan, (( 15G>menit @E T,E 136>58 mmBg, :MAP 72;, Cadi 67G>menit, suhu 3<,3H@ )rin utputE 18=2 -->1=jam, 1,<6-->kg''>jam 'alan-e -airan #152 ,E @ mp s mentis, D@S 18 16
MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; ,rainE o &ntra abd menE 112-->1=jam ser hem ragik o (etr abd menE 2-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 13.7>=1>17.122>816.222 )reum>@reatininE 85>2.5 Elektr lit Ca>%>@l 131>=,6>77 AE P st ne/rekt mi BI< atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men P st 0S, BI< atas indikasi Pneum th raks ,eGtra Se?ere Sepsis et -ausa BAP PE # # # # # # A// CDT dan drain retr perit neal ,iet -air ,iet lunak, Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Kit @ 1G 122mg Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam (anitidin 1 G 1 amp Pulm @ r E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :I>I;, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
1<
# #
*lur u-yl 3 G 1@ @ek albumin
1<#23#1213 SE demam tidak ada, keluhan lain :#; .E @ mp s mentis, D@S 18 T,E 12=>6= mmBg, Cadi <6G>menit, suhu 36,8H@ ((E 16G>menit, sp ntan )rin utputE 1522 -->1=jam, 1,18-->kg''>jam 'alan-e -airan J1=< MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; ,rainE o &ntra abd menE <2-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik AE P st ne/rekt mi BI5 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men BAP PE # # # ,iet lunak, Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Kit @ 1G 122mg Pulm @ r E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :I>I; minimal, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
15
# #
Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam (anitidin 1 G 1 amp
15#23#1213 SE demam tidak ada, mual:#;, muntah :#;, makan dan minum mau, 'A' sudah .E @ mp s mentis, D@S 18 T,E 111><1 mmBg, Cadi 52G>menit, suhu 36,1H@ ((E 12G>menit, sp ntan )rin utputE 1282 -->1=jam, 2,<-->kg''>jam 'alan-e -airan J318 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; ,rainE o &ntra abd menE 122-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 13.3>=1>1<.122>816.222 )reum>@reatininE 37>2.5 D,SE 121 Elektr lit Ca>%>@l 1=2>3,=6>123 Albumin =,1 AE P st ne/rekt mi BI7 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men Pulm @ r E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :I>I; minimal, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
17
BAP PE # # # # # # ,iet bebas T%TP, minum bebas Antibi tikE Mer penem 3 G 1g Amikasin 1 G 1g Kit @ 1G 122mg Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam (anitidin 1 G 1 amp M bilisasi duduk
17#23#1213 SE demam tidak ada, makan dan minum mau .E @ mp s mentis, D@S 18 T,E 11=><7 mmBg, Cadi 6=G>menit, suhu 36,7H@ ((E 12G>menit, sp ntan )rin utputE 11=8 -->1=jam, 1,=5-->kg''>jam 'alan-e -airan J1218 MataE k njun-ti?a pu-at :#; Th raGE Abd menE &nspeksiE datar AuskultasiE 'ising usus :I; C rmal PerkusiE timpani PalpasiE supel, de/ans muskuler :#;, nyeri tekan :#; ,rainE o &ntra abd menE 122-->1=jam ser hem ragik EkstremitasE akral hangat :I;>:I;, edem :#;>:#;, @(TA1detik $abE ,P$E 11.1>38>11.222>=55.222 )reum>@reatininE 3=>1,2 Pulm @ r E Suara napas Kesikuler I>I, ( n-hi :#>#;, whee4ing #># E S1#S1 reguler, murmur:#;, gall p :#;
32
D,SE 71 Elektr lit Ca>%>@l 13<>3,=1>128 AE P st ne/rekt mi BI12 atas indikasi (uptur Dinjal sinistra grade K et -ausa Trauma Tumpul Abd men PE # # # ,iet T%TP, minum bebas )sul a// drain Antibi tikE Mer penem 3 G 1g st p Amikasin 1 G 1g st p DantiE @e/aperi4ime sulba-tam 3 G 1g # # # # # Kit @ 1G 122mg Cebuli4er Kent lin E 'is l? n E Ca@l 2.79 P 1E1E1 >1=jam (anitidin 1 G 1 amp M bilisasi duduk A-- dr.Eka,Sp.' b leh pindah ruang rawat B@) = utara, bila B@) penuh, pindah ke ruang rawat biasa lantai = utara>selatan. Setelah itu, pasien pindah ke ruang rawat biasa di lantai = utara, keluhan tidak ada, makan dan minum mau, 'A' dan 'A% n rmal lan-ar, @M, hem dinamik stabil, status generalis dalam batas n rmal, status l kalisE luka tertutup ?erban, rembesan tidak ada, saat dibuka, luka kering, drain intra abd minal a// setelah pr duksi minimal, setelah itu pasien dapat rawat jalan.
31
'ab &&& Tinjauan pustaka
* , ANATOMI * , , RONGGA ABDOMEN ( ngga abd men terletak pada diantara diaphragma dan apertura pel?is superi r. ( ngga abd men merupakan r ngga yang terbesar di dalam tubuh. ( ngga abd men bagian kranial dibatasi leh dia/ragma pada yang memiliki bentuk seperti kubah. $ien, hepar, gaster dan sebagian bagian dari ginjal terletak pada bagian bawah kubah tersebut, dan dipr tesi leh - stae bagian in/eri r dan kartilag - stae. 'agian kaudal abd men dibatasi leh E apertura pel?is superi r sehingga melindungi ileum, -ae-um, dan sigm id, bagian ?entr lateral dibatasi leh t t dinding perut dan m. &llia-us, sedangkan d rsal - lumna ?ertebralis m. ps as maj r m. ps as min r m. Muadratuslumb rum.
@a?um abd minalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena E 1. ,iaphragma berbentuk kubah dan menj r k ke dalam -a?um th ra-alis sampai setinggi - sta K :di kanan; sedangkan di kiri kira J kira 1,8 -m lebih rendah. 1. ,ibagian kaudal -a?um abd minalis juga menj r k sampai ke -a?um pel?i-um dan men-akup pel?is maj r.
31
4,4
LAPISAN DINDING ABDOMEN
1. Stratum super/i-ialis :lapisan dangkal; a. @utis b. Sub-utis :/as-ia abd minalis super/i-ialis; $amina super/i-ialis :/as-ia -amperi; $amina pr /unda :/as-ia s-arpae;
1. Stratum intermedius :lapisan tengah; a. *as-ia abd minalis b. .t t J t t dinding perut -. Ap neur sis t t dinding perut d. Tulang
3. Stratum pr /unda :lapisan dalam; a. *as-ia trans?ersalis b. Panni-ulus adip sus preperit nealis -. Perit neum parietale
4,*
OTOT B OTOT DINDING PERUT
33
1. Mus-uli anter laterales a. mm. .bliMuus : t t ser ng dinding anteri r; m. .bliMuus abd minis eGternus m. .bliMuus abd minis internus m. Trans?ersus abd minis
b. mm. (e-ti : t t lurus dinding anteri r; m. (e-tus abd minis
3=
m. Pyramidalis
1. Mus-uli p steri res a. m. ps as maj r b. m. ps as min r -. m.ilia-us *ungsi t t J t t dinding perut E 1. M. .bliMuus eGternusE /iksasi dan r tasi batang tubuh abd minales, menurunkan - stae pada ekspirasi paksa 1. M. .bliMuus internusE membantu /iksasi dan r tasi batang tubuh abd minales, membantu menurunkan - stae pada ekspirasi paksa 3. M. Trans?ersus abd minisE Mengk mpresi dan meny k ng isi abd men dan mem/leksikan M. .bliMuus eGternus dan internus =. M. (e-tus abd minisE Mengk mpresi dan meny k ng isi abd men dan mem/leksikan batang tubuh :?ertebra lumbal;
4,?
VASKULARISASI DINDING ABDOMEN
Pemb"&"' N!di ,inding abd men diperdarahi leh E 1. Aa. &nter- stales K&& J F&& 1. Aa. $umbales 3. A. Epigastri-a superi r =. A. Epigastri-a in/eri r
38
8.
Aa. &nguinales super/i-iales
6. A. @ir-um/leGa ilium pr /unda Aa. &nter- stales diper-abangkan dari a rta th ra-alis, lalu berjalan di dalam sul-us - stae. Setelah keluar dari sul-us - stae maka ke#6 Aa. &nter- stales terletak diantara m. Trans?ersus abd minis an m. .bliMus internus abd minis. Aa. &nter- stales memper-abangkan E a. (r. P steri r aa. &nter- stales untuk t t punggung b. (r. $aterales aa. &nter- stales -. (r. Anteri r aa. &nter- stales, mengurus dan memasuki ?agina m. (e-tus abd minis Aa. $umbales, biasanya empat pasang, diper-abangkan dari A rta abd minalis setinggi ?ertebrae lumbales & J &K. Aa. $umbales berjalan ke lateral pada - rp ra ?ertebrae lumbales di sebelah d rsal trun-us symphati-us. A. epigastri-a superi r merupakan salah satu -abang akhir A. mammaria interna :A. th ra-i-a interna;, diper-abangkan setinggi spatium inter- stales K&. Setelah meninggalkan -a?um th ra-is, A. epigastri-a superi r memasuki ?agina m. (e-tus abd minis di sebelah d rsal -artilag - stae K&&&. Mula J mula terletak d rsal terhadap m. (e-tus abd minis lalu menembus epigastri-a in/eri r. A. epigastri-a in/eri r :A. epigastri-a pr /unda; diper-abangkan dari A. ilia-a eGterna tepat kranial ligamentum inguinale P uparti, lalu berjalan ke arah ?entral di dalam jaringan subperit neal. Selanjutnya A. epigastri-a in/eri r berjalan miring ke kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis pr /undus. Setelah menembus /as-ia trans?ersalis, A. epigastri-a in/eri r berjalan di sebelah ?entral linea semi-ir-ularis , uglasi ke arah kranial di antara m. (e-tus abd minis dan lamina p steri r ?agina m. (e-tus abd minis. %ranial terhadap umbili-us, A. epigastri-a superi r dan Aa. &nter- stales. 36 t t tersebut untuk beranast m sis dengan A.
A.epigastri-a in/eri r memper-abangkan E -remasteri-a :A. spermati-a eGterna; (. pubi-us a. epigastri-a in/eri r (r. Mus-ulares
Pemb"&"' B!&ik Dinding Abdomen 1. K?. Super/-ialies :pembuluh balik dangkal;. Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam E K. epigastri-a super/i-ialis, yang selanjutnya bermuara ke K. *em ralis K. th ra- #epigastri-a, bermuara ke dalam K. AGillaris
,isekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang dinamakan K?. Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai dari umbilikus sampai ke dalam sisa K. )mbilikalis yang masih terbuka. 'ila terjadi bendungan pada K. P rta :misalnya pada hipertensi p rtal;, K?. Paraumbilikalis Sappeyi mengalami ?arises dan membentuk gambaran yang dinamakan @aput Medussae. 1. K?. Pr /undi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya
4,>
PERSARA0AN DINDING ABDOMEN
1. Cn. Th ra-ales K&& J F&&
3<
(r.?entrales nn th ra-ales K&& J F&& :Cn inter- stales; berjalan diantara m. .bliMus internus abd minis dan m. Trans?ersus abd minis. (r. @utanei anteri res diper-abangkan setelah menembus ?agina M. (e-tus abd minis, sedangkan (( -utanei laterales diper-abangkan sekitar umbilikus. Cn th ra-ales K&& JF&& juga mempersara/i m. (e-tus abd minis sehingga kerusaka sara/ tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m. (e-tus abd minis. Cn th ra-alis K&& mempersara/i kulit dinding abd men setinggi pr -. Giph ideus, Cn th ra-ales K&&& J &F antara pr -. Giph ideus dan umbilikus, C.th ra-alis F setingi umbilikus sedangkan C. Th ra-alis F&& mengurus pertengahan antara umbilikus dan symphisis sseus pubis. 1. C. $umbales & C lumbalis & berjalan sejajar dengan Cn th ra-ales dan memper-abangkan E C. ili hyp gastri-us C. &l inguinalis
Cn. &li hyp gastri-us et ili inguinales berjalan diantara m. .bliMusinternus abd minis dan m. Trans?ersus abd minis sampai spina ilia-a anteri r superi r. %ira J kira 1,8 -m disebelah kranial annulus inguinalis super/i-ialis, Cn. &li hyp gastri-us menembus ap neur sis t t ser ng dinding perut dan berubah menjadi sara/ kulit. C. &l inguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersara/i kulit disekitar radiG penis, bagian ?entral s-r tum dan kulit tungkai atas didekatnya. C th ra-alis F&& :C sub- stalis; dan C lumbalis & merupakan sara/ yang paling penting karena keduanya mempersara/i alat J alat penting di bagian kaudal dinding abd men.
Abd men dibagi menjadi = area E 35
1. Pertama E &ntra th ra-is abd men Terletak di abd men atas di dalam sangkar iga. Terdiri dari dia/ragma, hepar, lien, dan gaster. Sangkar iga ini membuat rgan tersebut tidak dapat diraba dan diperiksa se-ara k mplit. 1. Pel?i- abd men ,ibatasi tulang pel?is, yang berisi antara lain E ?esi-a urinaria, urethra, re-tum, ileum, dan pada perempuan, ?arium, tuba /all pi, dan uterus. Trauma pada struktur tersebut biasanya eGtra perit neal dan sulit didiagn sis. 3. (etr perit neal abd minal Yang terdiri dari ren, ureter, pan-reas, a rta, dan ?ena -a?a. Trauma pada bangunan tersebut sangat sulit untuk didiagn sis berdasarkan hasil pemeriksaan /isik. E?aluasi pada rgan tersebut mungkin memerlukan @T S-an, angi gra/i, R * t 'C.#&KP. =. True abd men Yang terdiri ileum dan - l n, uterus jika gra?id, dan ?esi-a urinaria jika distended. Per/ rasi pada nyeri tekan pada perit nitis.3 'erdasarkan pembagian yang lebih rin-i, abd men terbagi menjadi sembilan daerah yang dibatasi leh empat garis bayangan pada dinding anteri r, dua diantaranya berjalan h ri4 ntal mengelilingi badan :yang atas setinggi tulang rawan iga kesembilan, yang bawah setinggi bagian atas krista iliaka;, dan dua lainnya ?ertikal di kiri dan kanan tubuh yaitu dari tulang rawan iga kedelapan hingga ke pertengahan ligamentun inguinale :, rland, 1221;. Permukaan abd men terbagi atas 7 regi E 1; (egi epigastrium 1; (egi n hip k ndrium kanan 3; (egi n hip k ndrium kiri =; (egi n umbili-us 8; (egi n lumbal kanan 6; (egi n lumbal kiri rgan ini berhubungan nyata dengan hasil pemeriksaan /isik dan biasanya bermani/estasi klinis sebagai rasa sakit dan
37
<; (egi n hip gastrium atau regi n suprapubik 5; (egi n iliaka kanan 7; (egi n iliaka kiri
Gambar 2. Pembagian permukaan abdomen
Masing#masing regi tersebut terdapat rgan di dalamnya. 'erikut adalah da/tar rgan yang ada pada masing#masing regi tersebutE # # # # # # # # # Bip k ndrium dekstraE hepar, ?esi-a /ellea, /leGura - li dekstra, glandula suprarenalis dekstra EpigastriumE gaster, pankreas, du denum pars superi r, hepar Bip k ndrium sinistraE lien, -auda pankreas, gaster, l bus hepatis sinistra, /leGura - li sinistra, glandula suprarenalis sinistra $umbal sinistraE - l n des-endens, ren sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ureter sinistra )mbilikaslisE jejunum, ileum, du denum, - l n trans?ersum, gaster, $umbal dekstraE ren dekstra, glandula suprarenalis dekstra, ureter dekstra, - l n as-endens, &lia-a>inguinal dekstraE -ae-um, appendiG ?ermi/ rmis, ?arium deGtra, Suprapubis>hip gastriumE uterus, ?esi-a urinaria, re-tum &lia-a>inguinal sinistraE - l n sigm id, ?arium sinistra
=2
'erdasarkan letaknya, rgan dalam abd men terbagi menjadi dua, yaitu rgan intraperit neal dan retr peri neal. .rgan# rgan intraperit neal diantaranya lambung, hepar, du denum, pankreas, k l n, dan :Sri?athsan, 1227;. Anat mi Dinjal rgan# rgan saluran pen-ernaan yang lain. Adapun rgan yang terletak retr perit neal seperti ginjal, a rta, dan ?enaka?a in/eri r
The kidneys lie al ng the b rders / the ps as mus-les and are there/ re bliMuely pla-ed. The p siti n / the li?er -auses the right kidney t be l wer than the le/t :*igures 1J1 and 1J3;. The adult kidney weighs ab ut 182 g. The kidneys are supp rted by the perirenal /at :whi-h is en-l sed in the perirenal /as-ia;, the renal ?as-ular pedi-le, abd minal mus-le t ne, and the general bulk / the abd minal ?is-era.
=1
Kariati ns in these /a-t rs permit ?ariati ns in the degree / renal m bility. The a?erage des-ent n inspirati n r n assuming the upright p siti n is =J8 -m. $a-k / m bility suggests abn rmal /iGati n :eg, perinephritis;, but eGtreme m bility is n t ne-essarily path l gi-.
.n l ngitudinal se-ti n :*igure 1J=;, the kidney is seen t be made up / an uter - rteG, a -entral medulla, and the internal -ali-es and pel?is. The - rteG is h m gene us in appearan-e. P rti ns / it pr je-t t ward the pel?is between the papillae and / rni-es and are -alled the - lumns / 'ertin. The medulla - nsists / numer us pyramids / rmed by the - n?erging - lle-ting renal tubules, whi-h drain int the min r -ali-es at the tip / the papillae. 'l d Supply A. A(TE(&A$ Ea-h adrenal re-ei?es 3 arteriesE ne /r m the in/eri r phreni- artery, ne /r m the a rta, and ne /r m the renal artery. =1
'. KEC.)S 'l d /r m the right adrenal is drained by a ?ery sh rt ?ein that empties int the ?ena -a?aS the le/t adrenal ?ein terminates in the le/t renal ?ein.
Trauma Abd men ,e/inisi
=3
Trauma tumpul abd men dide/inisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara dia/ragma dan pel?is yang diakibatkan a. Trauma penetrasi E Trauma Tembak, Trauma Tusuk b. Trauma n n#penetrasi E diklasi/ikasikan ke dalam 3 mekanisme utama, yaitu tenaga k mpresi :hantaman;,tenaga deselerasi dan akseleasi. Tenaga k mpresi :compression or concussive forces; dapat berupa hantaman langsung atau k mpresi eksternal terhadap bjek yang ter/iksasi. Misalnya han-ur akibat ke-elakaan>crash, atau sabuk pengaman yang salah>belt injury. Bal yang sering terjadi hantaman menyebabkan s bek dan hemat m subkapsular pada rgan padat ?isera. Bantaman juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intralumen pada rgan ber ngga dan menyebabkan ruptur :Sal m ne R Sal m ne,1211;. Tenaga deselerasi menyebabkan regangan dan s bekan linier rgan# rgan yang ter/iksasi. @edera deselerasi klasik termasuk hepatic tear sepanjang ligamentum teres dan -edera intima pada arteri renalis :Sal m ne R Sal m ne,1211;. @edera akselerasi trauma pada dinding abd men terdiri dari k ntusi dan laserasi. 1 ; % ntusi dinding abd men tidak terdapat -edera intra abd men, kemungkinan terjadi eksim sis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapatmenyerupai tum r. 1;. $aserasi, jika terdapat luka pada dinding abd men yang menembus r ngga abd men harus di ekspl rasi :Sjamsuhidayat, 1223;. Eti l gi Trauma tumpul, yaitu trauma abd men tanpa penetrasi ke dalam r ngga abd men dapat disebabkan leh jatuh, kekerasan /isik atau pukulan, ke-elakaan lalu lintas :82#<89; yang meliputi tabrakan antar kendaraan berm t r :antara =8#829; dan tabrakan antara kendaraan berm t r dengan pejalan kaki. :Sjamsuhidayat, 1223;. @edera akibat ber lahraga, ledakan, benturan, pukulan deselerasi, k mpresi atau sabuk pengaman :seat belt syndrome;. Trauma tumpul abd men merupakan akibat dari k mpresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi:@harl tte, 122< dan De rge and @li?e, 1225;. Trauma pada abd men disebabkan leh 1 kekuatan yang merusak, yaituE leh luka tumpul atau yang menusuk.wimdej ng Trauma pada abd men dapat di bagi menjadi dua jenisE
==
1. Paksaan >benda tumpul Merupakan trauma abd men tanpa penetrasi ke dalam r ngga perit neum. $uka tumpul pada abd men bisa disebabkan leh jatuh, kekerasan /isik atau pukulan, ke-elakaan kendaraan berm t r, -edera akibat ber lahraga, benturan, ledakan, deselarasi, k mpresi atau sabuk pengaman. $ebih dari 829 disebabkan leh ke-elakaan lalu lintas.:&gnati?i-us,1226; Tekanan trauma tumpul abd men biasanya melalui 3 mekanisme E 1. ,eselerasi -epat menyebabkan perbedaan pergerakan antara struktur yang berdekatan sebagai akibat menghasilkan kekuatan seperti menggunting dan menyebabkan rgan padat dan pedikel ?as-ular menjadi r bek, terutama pada titik perlekatan.3 1. %etika isi intra abd minal terdesak antara dinding abd men anteri r dan - lumna ?ertebra atau sangkar iga. %eadaan ini menyebabkan e/ek desakan, dimana rgan padat :lien, hepar, ren; mudah -edera.=,8 3. % mpresi luar yang menghasilkan se-ara tiba# tiba dan kenaikan tekanan intra abd minal yang dramatis, dan pun-aknya ruptur dengan prinsip hukum ' yle;.8 %e-elakaan atau trauma yang terjadi pada abd men, umumnya banyak diakibatkan leh trauma tumpul. Pada ke-elakaan kendaraan berm t r, ke-epatan, deselerasi yang tidak terk ntr l merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh pasien terpukul setir m bil atau benda tumpul lainnya. &gnati?i-us,1226;.Pengemudi dan penumpang disebelahnya yang tidak memaki sabuk pengaman dapat mengalami lima /ase pergerakan bila terjadi tabrakan dari depan yang mengakibatkan trauma deselerasiE 1. % rban akan tersungkur ke depan dan lututnya membentur dashboard sehingga terjadi /raktur patella dan atau luksasi sendi panggul. 1. %epala membentur bingkai ka-a depan yang dapat menyebabkan trauma kepala, -edera tak, dan /raktur ser?ikal. 3. ,ada membentur kemudi sehingga menyebabkan /raktur sternum, iga dan -edera jantung atau paru. =. %epala membentur ka-a depan sehingga terjadi trauma wajah rgan h ll w ?is- us :sesuai
=8
8. % rban terbanting kembali ke tempat duduknya dan kalau tidak ada senderan kepala, akan terjadi -edera gerak -ambuk :whiplash; pada tulang leher. Trauma pada pengendara sepeda m t r atau sepeda juga khas. Sekitar 62#<89 k rban menderita -edera pada daerah tibia karena bemper m bil tingginya sama dengan tungkai bawah. Selain itu, k rban akan terlempar ke jalan atau ke atas dan kepala membentur bingkai atas ka-a m bil sehingga terjadi terjadi hiperekstensi kepala dengan -edera tak dan -edera tulang leher. Barus juga diingat kemungkinan terjadinya -edera perut pada pengemudi m t rS dalam hal ini usus terjepit di antara setang setir dan tulang belakang, namun pada pemeriksaan /isik hanya ada jejas pada baju atau kulit perut. Pemb n-eng akan mengalami hal yang sama ke-uali -edera kemudi sepeda m t r. :0im ,e + ng, Sjamsuhidajat ( E 1223; Trauma k mpresi terjadi bila rang tertimbun runtuhan atau l ngs ran yang menimbulkan tekanan se-ara tiba#tiba pada r ngga dada atau perut. 1. Trauma tembus Merupakan trauma abd men dengan penetrasi ke dalam r ngga perit neum. $uka tembus pada abd men disebabkan leh tusukan benda tajam atau luka tembak. .:&gnati?i-us,1226;. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan abd men dapat juga diakibatkan leh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abd men. Selain luka tembak, trauma leh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada rgan internal diabd men. .:&gnati?i-us,1226; @edera ledak adalah luka atau kerusakan jaringan akibat ledakan granat, b m, atau ledakan dalam air. %erusakan jaringan dapat disebabkan leh pe-ahan l gam atau energi yang ditimbulkan leh ledakan.: 0im ,e + ng, Sjamsuhidajat ( E 1223; Epidemi l gi .rgan yang paling sering terkena adalah limpa yaitu sekitar =2#889 kasus karena limpa merupakan rgan yang paling rapuh, terutama -edera di regi n abd men kiri atas atau dada kiri bawah. Bati :38#=89;, dan usus halus :8#129; menduduki peringkat yang selanjutnya akibat trauma, karena hati membutuhkan benturan dengan kekuatan
=6
yang lebih kuat. Sedangkan -edera pada pankreas dan du denum sangat jarang terjadi akibat trauma tumpul dan biasanya terjadi akibat benturan yang sangat keras. %ejadian trauma tumpul pada ginjal sekitar 52#729, -edera ginjal umumnya disertai trauma berat yang yang disertai dengan -edera rgan lain :@harl tteE 122<, De rge and @li?e E 1225, dan 0im ,e + ng, Sjamsuhidajat ( E 1223;. Trauma merupakan penyebab tertinggi kematian pada rang dewasa yang berusia dibawah =2 tahun dan menduduki peringkat ke 8 penyebab kematian pada semua rang dewasa. .:&gnati?i-us,1226; Dejala %linis , An!mne%i% Se-ara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga -edera yang mengan-am nyawa teridenti/ikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai. AMP$E :Sal m ne R Sal m ne, 1211; sering digunakan untuk mengingat kun-i dari anamnesis, yaitu Allergies !edications Past medical history "ast meal or other intake #vents leading to presentation. Anamnesis riwayat trauma sangat penting untuk menilai -edera yang terjadi. Terutama mekanisme trauma dan waktu kejadian traumanya karena ini sangat mempengaruhi pr gn sis. Pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan all anamnesis terhadap pengantar yang mengetahui kejadian. Selain itu hal yang penting adalah keterangan mengenai tanda ?ital, -edera yang terlihat, dan resp n terhadap perawatan pra masuk rumah sakit apabila pasien mendapatkan perawatan lain setelah kejadian trauma. )deani R Seinberg :1211; menyatakan bahwa /akt r penting yang berhubungan dengan pasien trauma tumpul abd men, khususnya yang berhubungan dengan ke-elakaan kendaraan berm t r perlu digali lebih lanjut, baik itu dari pasien, keluarga, saksi, ataupun p lisi dan paramedis. Bal#hal tersebut men-akupE a. Pr ses ke-elakaan dan kerusakan kendaraan. b. 0aktu pembebasan :e?akuasi; yang dibutuhkan. -. Apakah pasien meninggalT d. Apakah pasien terlempar dari kendaraanT e. 'agaimana /ungsi peralatan keselamatan seperti sabuk pengaman dan airbagsT
=<
/. Apakah pasien dalam pengaruh bat atau alk h lT g. Apakah ada -edera kepala atau tulang belakangT h. Apakah ada masalah psikiatriT Pada pasien anak, perlu digali apakah ada riwayat gangguan k agulasi atau penggunaan bat# bat anti platelet :seperti pada de/ek jantung - ngenital; karena dapat meningkatkan resik perdarahan pada -edera intra abd men :0egner et al.,1226;. Pemeriksaan *isik E?aluasi pasien dengan trauma tumpul abd men harus lengkap dan segala yang ada dengan semua trauma ter-atat termasuk trauma kepala, sistem respirasi, atau sistem kardi ?askular didahulukan dari pada trauma abd men.8 Pemeriksaan /isik tetap lebih penting untuk laparat mi urgent, pasien dengan status mental dan neur l gi baik, dengan gejala dan tanda trauma abd men, termasuk nyeri tekan. Pendekatan standar adalah dilakukan laparat mi urgent tanpa memerlukan pemeriksaan diagn stik.1 %eluhan pasien trauma tumpul abd men ber?ariasi, tetapi se-ara garis besar dibagi 1 yaituS Pertama, kehilangan ? lume darah dimana tergantung pada ke-epatan dan beratnya perdarahan dapat menyebabkan kehausan, hip tensi rth statik, perasaan melayang saat kepala diangkat dan keebingungan. %edua iritasi perit neum menimbulkan sakit dan akibat langsung dari hemati-, in/eksi atau iritasi en4imatik. Sakit dapat mun-ul saat kejadian, beberapa jam atau beberapa hari terutama pada kasus -edera h ll w ?is- us dan pan-reas.18 %eputusan untuk dilakukan perasi urgent setelah resusitasi awal merupakan keputusan yang penting. Apabila se rang pasien resp n dengan resusitasi -airan dan stabil, tetap di bser?asi dan re#e?aluasi. Pasien yang tetap sy k setelah mendapat -airan 3 liter intra?ena, biasanya terjadi perdarahan yang masih berlangsung dan memerlukan lapar t mi darurat. .perasi tidak b leh terlambat akibat menunggu hasil pemeriksaan penunjang.11 E?aluasi pasien dengan trauma tumpul abd men harus dilakukan dengan semua -edera merupakan pri ritas. Perlu digali apakah ada -edera kepala, sistem
=5
respirasi, atau sistem kardi ?askular diluar -edera abd men :Sal m ne R Sal m ne, 1211 S )deani R Steinberg, 1211;.. Pemeriksaan yang diperlukan adalah E a.Pemeriksaan awal E i.Setelah sur?ei primer dan resusitasi dilakukan, / kus dilakukan pada sur?ei sekunder abd men. ii.)ntuk -edera yang mengan-am jiwa yang membutuhkan pembedahan segera, sur?ei sekunder yang k mprehensi/ dapat ditunda sampai k ndisi pasien stabil. iii.Pada akhir pemeriksaan awal dilihat kembali luka#luka ringan pada penderita. 'anyak -edera yang samar dan baru termani/estasikan kemudian. -. &nspeksi E i. Pemeriksaan abd men harus sistematik, termasuk harus diamati adanya abrasi atau ekim sis. +ejak sabuk pengaman misalnya - ntusi atau abrasi menyilang abd men bawah, dapat dihubungkan dengan ruptur usus halus dan peningkatan insidensi -edera intra abd men. Adanya -etakan p la kain pada kulit, disebabkan leh k mpresi kulit yang menyiratkan kuatnya benturan yang terjadi. Pada inspeksi, abd men distensi, kemungkinan disebabkan pneum perit neum, dilatasi gaster, atau ileus karena iritasi perit neum. ii. Ekim sis yang meliputi regi /lanks :Drey Tum r Sign; atau umbili-us :@ullen Sign; mengindikasikan adanya perdarahan retr perit neal. Tetapi keadaan tersebut biasanya mun-ul terlambat adanya -edera retr perit neal. iii. .bser?asi p la perna/asan karena perna/asan perut dapat mengindikasikan -edera medulla spinalis. Perhatikan distensi abd men, yang kemungkinan berhubungan dengan pneum perit neum, dilatasi gastrik, atau ileus yang diakibatkan iritasi perit neal. i?. 'radikardi mengindikasikan adanya darah bebas di intra perit neal pada pasien dengan -edera trauma tumpul abd men. ?. &nspeksi genital dan perineum dilakukan untuk melihat -edera jaringan lunak, perdarahan, dan hemat m. beberapa jam sampai beberapa hari.8,18 Memar dan edema panggul meningkatkan ke-urigaan
=7
d. AuskultasiE Auskultasi pada -edera abd men hanya memberikan in/ rmasi yang sedikit. 'anyak d kter berpengalaman per-aya bahwa adanya peristaltik tidak menyingkirkan ileus atau -edera usus dan tidak adanya peristaltik tidak membuktika adanya -edera usus.18 Auskultasi adanya bising usus di th raG mengindikasikan adanyan ruptur dia/ragma.8 i. 'ising pada abd men menandakan adanya penyakit ?askular atau /istula arteri ?en sa traumatik. ii. Suara usus pada r ngga th raks menandakan adanya -edera dia/ragmatika. iii. Selama auskultasi, palpasi perlahan dinding abd men dan perhatikan reaksinya. Auskultasi ada atau tidaknya bising usus pada ke empat k u a d r a n a b d m e n . +ika adanya ekstra?asasi darah menyebabkan hilangnya bunyi bising usus, juga perlu didengarkan adanya bunyi bruits dari arteri renalis, bunyi bruits pada umbili-al merupakan indikasi adanya trauma pada arteri renalis. terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan perit nitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal inidisebabkan karena perit neal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh ataut i d a k bergerak :ileus paralitik;. d.Palpasi E Pada palpasi diharapkan dapat in/ rmasi lebih banyak, pada pasien trauma tumpul abd men nyeri tekan l kal maupun general ditemukan pada 729 pasien sadar dengan -edera intra abd minal. Tetapi tidak semua nyeri tekan abd men menunjukan pat l gi intra abdd men. % ntusi dinding abd men juga menyebabkan nyeri tekan abd men.18 Trauma yang menyebabkan nyeri tekan dan spasme pada dinding abd men, menyebabkan diagn sis menjadi sulit. *raktur iga bawah, /raktur pel?is, dan k ntusi dinding abd men menimbulkan gejala perit nitis. ,alam penelitiannya P well et all melap rkan e?aluasi klinis saja mempunyai akurasi rata#rata hanya 68 9 untuk mendeteksi ada atau tidak ada perdarahan intra abd minal. 8 Pada umumnya akurasi meningkat jika dilakukan pemeriksaan ulangan dan se-ara peri dik.8 i. Palpasi seluruh dinding abd men dengan hati#hati sembari menilai resp n pasien.
82
Perhatikan massa abn rmal, nyeri tekan, dan de/ rmitas. ii. % nsistensi yang lunak dan terasa penuh dapat mengindikasikan perdarahan intraabd men. iii.%repitasi atau ketidakstabilan ka?um th raks bagian bawah dapat menjadi tanda p tensial untuk -edera limpa atau hati yang berhubungan dengan -edera tulang rusuk. i?.%etidakstabilan pel?is merupakan tanda p tensial untuk -edera traktus urinarius bagian bawah, seperti hemat m pel?is dan retr perit neal. *raktur pel?is terbuka berhubungan tingkat kematian sebesar 829. ?. Pemeriksaan rektal dan bimanual ?agina dilakukan untuk menilai perdarahan dan -edera. *e-es semestinya juga diperiksa untuk menilai adakah perdarahan berat atau tersamar. T nus re-tal juga dinilai untuk mengetahui status neur l gis dari pasien. (e-tal t u-her dilakukan untuk men-ari adanya penetrasi tulang dari /raktur pel?is dan /e-es kemungkinan ada darah atau darah yang tersembunyi . E?aluasi t nus spinter ani penting untuk menentukan status neur l gi pasien dan palpasi adanya pr stat yang lebih ke atas patut di-urigai adanya ruptur uretra.8 ?i.Pemeriksaan sens ri pada th rak dan abd men dilakukan untuk e?aluasi adanya -edera medulla spinalis. @edera medulla spinalis bisa berhubungan dengan penurunan atau bahkan tidak adanya persepsi nyeri abd men pada pasien. ?ii.,istensi abd men dapat merupakan hasil dari dilatasi gastrik sekunder karena bantuan ?entilasi atau terlalu banyak udara. ?iii.Tanda perit nitits :seperti tahanan perut yang in? lunter, kekakuan; segera setelah -edera menandakan adanya keb - ran isi usus. iG. ,e/ans muskular :kaku t t; menandakan adanya perdarahan intra perit neal, de/ans muskular :rigidity; menunjukkan adanya pr ses in/lamasi yangmengenai perit neum parietale :nyeri s matik; e.Perkusi E i.Cyeri pada perkusi merupakan tanda perit neal ii.Cyeri pada perkusi membutuhkan e?aluasi lebih lanjut dan kemungkinan besar k nsultasi pembedahan.
81
iii.Pipa nas gastrik seharusnya dipasang :jika tidak ada k ntraindikasi seperti /raktur basal kranii; untuk menurunkan tekanan lambung dan menilai apakah ada perdarahan. Pemasangan CDT rutin dipasang :jika tidak ada k ntra indikasi, misalnya /raktur basis -ranii; untuk de- mpresi gaster dan untuk memastikan ada tidaknya darah. :8; i?. adanya bunyi timpani bila dilatasi lambung akut di kuadran atas atau bunyi redup bila ada hem perit neum. :Mulh lland, dkk E 1226;. %ateter * ley perlu dipasang dan - nt h urin dikirim untuk analisa adanya mi-r hematuria. +ika -uriga -edera uretra atau ?esi-a urinaria tetapi berhubungan dengan /raktur pel?is dan hemat m, uretr gra/i retr grad dilakukan sebelum katerisasi.8 Pemeriksaan serial leh d kter bedah yang sama dapat mendeteksi peradangan perit neal dan membutuhkan laparat mi sebelum in/eksi serius dan k mplikasi perdarahan mun-ul.1 %adangkala dalam jumlah besar darah terkumpul dalam perit neum atau -a?um pel?is tanpa gejala yang nyata atau perubahan awal yang ditemukan pada pemeriksaan /isik.8 $ebih dari 12 9 pasien dengan hem perit neum nyata, pada pemeriksaan abd men saat penilaian awal tidak dijumpai kelainan.6 'anyak penulis setuju bahwa ditemukannya rigiditas atau distensi abd men pada pasien dengan trauma trunkal, merupakan indikasi untuk dilakukan ekspl rasi.1 $ebih dari jumlah pasien biasanya, hasil pemeriksaan /isik hampir tidak ketara dan diagn sis trauma intra abd minal menjadi tidak jelas. 6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab rat rium yang direk mendasikan untuk k rban trauma biasanya termasuk gluk sa serum, darah lengkap, kimia serum, amylase serum, urinalisis, pembekuan darah, g l ngan darah, arterial blood gas :A'D;, ethan l darah, dan tes kehamilan :untuk wanita usia pr dukti/;. a. Pemeriksaan darah lengkapE Basil yang n rmal untuk kadar hem gl bin dan hemat krit tidak bisa dijadikan a-uan bahwa tidak terjadi perdarahan. Pasien pendarahan mengeluarkan darah lengkap. Bingga ? lume darah tergantikan dengan -airan kristal id atau
81
e/ek h rm nal :seperti adren - rti- tr pi- h rm ne UA@TBV, ald ster n, antidiureti- h rm ne UA,BV; dan mun-ul pengisian ulang transkapiler, anemia masih dapat meningkat. +angan menahan pemberian trans/usi pada pasien dengan kadar hemat krit yang relati/ n rmal :O329; tapi memiliki bukti klinis sy k, -edera berat :seperti /raktur pel?is terbuka;, atau kehilangan darah yang signi/ikan. Pemberian trans/usi tr mb sit pada pasien dengan tr mb sit penia berat :jumlah tr mb sitA82,222>m$; dan terjadi perdarahan. 'eberapa penelitian menunjukkan hubungan antara rendahnya kadar hemat krit :A329; dengan -edera berat. Peningkatan sel darah putih tidak spesi/ik dan tidak dapat menunjukkan adanya -edera rgan ber ngga. b. %imia serum 'anyak k rban trauma ke-elakaan lebih muda dari =2 tahun dan jarang menggunakan bat# batan yang mempengaruhi elektr lit :seperti diuretik, pengganti p tassium;. +ika pengukuran gas darah tidak dilakukan, kimia serum dapat digunakan untuk mengukur serum gluk sa dan le?el karb n di ksida. Pemeriksaan -epat gluk sa darah dengan menggunakan alat stik pengukur penting pada pasien dengan perubahan status mental. -. Tes /ungsi hati Tes /ungsi hati pada pasien dengan trauma tumpul abd men penting dilakukan, namun temuan peningkatan hasil bisa dipengaruhi leh beberapa alasan :- nt hnya penggunaan alk h l;. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa kadar aspartate amin trans/erase :AST; atau alanine amin trans/erase :A$T; meningkat lebih dari 132 ) pada k resp nden dengan -edera hepar yang signi/ikan. %adar $a-tate ,ehydr genase :$,B; dan bilirubin tidak spesi/ik menjadi indikat r trauma hepar. d. Pengukuran Amilase Penentuan amilase awal pada beberapa penelitian menunjukkan tidak sensiti/ dan tidak spesi/ik untuk -edera pankreas. Camun, peningkatan abn rmal kadar amylase 3#6 jam setelah trauma memiliki keakuratan yang -ukup besar.
83
Meskipun beberapa -edera pankreas dapat terlewat dengan pemeriksaan @T s-an segera setelah trauma, semua dapat teridenti/ikasi jika s-an diulang 36#=5 jam. Peningkatan amylase atau lipase dapat terjadi akibat iskemik pan-reas akibat hip tensi sistemik yang menyertai sy k. e. )rinalisis &ndikasi untuk urinalisis termasuk trauma signi/ikan pada abd men dan atau panggul, gr ss hematuria, mikr sk pik hematuria dengan hip tensi, dan mekanisme deselerasi yang signi/ikan. Dr ss hematuri merupakan indikasi untuk dilakukannya -yst gra/i dan &KP atau @T s-an abd men dengan k ntras. /. Penilaian gas darah arteri :AD,; %adar AD, dapat menjadi in/ rmasi penting pada pasien dengan trauma may r. &n/ rmasi penting sekitar ksigenasi :P.1, Sa.1; dan ?entilasi :P@.1; dapat digunakan untuk menilai pasien dengan ke-urigaan asid sis metab li- hasil dari asid sis laktat yang menyertai sy k. ,e/isit kadar basa sedang :Q8 mEM; merupakan indikasi untuk resusitasi dan penentuan eti l gi. )saha untuk meningkatkan pengantaran ksigen sistemik dengan memastikan Sa.1 yang adekuat :O729; dan pemberian ? lume -airan resusitasi dengan -airan kristal id, dan jika diindikasikan, dengan darah. g. Skrining bat dan alk h l Pemeriksaan skrining penggunaan alk h l. Pemeriksaan penunjang lainnyaE , Di!gno%ti6 Peritone!& L!3!ge 9DPL; ,P$ met de yang -epat untuk menentukan perdarahan intra abd minal. = ,P$ diperkenalkan ( / tahun 1768 sebagai met de yang -epat dan akurat untuk identi/ikasi adanya perdarahan intra abd minal akibat trauma.1,3,8 ,P$ terutama dilakukan pada pasien yang tidak stabil dengan -edera multipel disertai pemeriksaan /isik yang sulit untuk dilakukan dan anamnesis yang sulit diper-aya :misalnya pada pasien trauma kepala, mabuk, penyalahgunaan bat;. bat dan alk h l pada pasien trauma dengan perubahan tingkat kesadaran. Ca/as dan tes darah dapat mengindenti/ikasi tingkat
8=
,P$ juga dilakukan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan abd men serial, misalnya pada pasien yang menjalani anestesi yang lama untuk pr sedur lain.=,8,< ,P$ dikatakan p siti/ jika didapatkan 12 -- darah pada aspirasi -a?um perit neum.=,8 Pada analisa -airan la?age didapatkan sel darah merah O 122.222>ml, leuk sit O822>ml.1,1,3,=,8,< Amilase lebih dari 1<8 )>d$, isi gastr intestinal, -airan la?age keluar dari pipa dada atau keluar dari kateter * ley.= 'elum lama ini ter-atat bahwa 32 ml darah dalam perit neum memberikan hasil eritr sit O 122.222>mm3 pada ,P$.1,8 'eberapa laserasi usus menimbulkan perdarahan yang sedikit di dalam perit neum. 1 Perdarahan dari insisi, diseksi, atau pemasukan kateter dapat menyebabkan p siti/ palsu pada pemeriksaan. = Pasien dengan hasil ,P$ meragukan :misalnya Eritr sit 18.222 J <8.222>mm 3; direk mendasikan untuk dilakukan pemeriksaan diagn stik tambahan misalnya @T S-an.3 Akurasi ,P$ dilap rkan antara 71 9 sampai 75 9. 3 Pada penelitian lain *is-her et al melap rkan akurasi ,P$ 75,89 dengan p siti/ palsu 19, negati/ palsu 1,19 dan k mplikasi rata#rata 1,<9 dalam 1= tahun penelitian retr spekti/.= ,P$ memiliki k mplikasi yang rata#rata -enderung rendah. &nsiden k mplikasi ,P$ terbuka lebih rendah daripada ,P$ tertutup, meskipun demikian ,P$ dapat dilakukan dengan -epat tertutup.3,= %euntungan ,P$ adalah aman, -epat, dan met de akurat untuk menentukan adanya bukti perdarahan intra perit neal pada trauma tumpul abd men. ,P$ lebih akurat daripada @T S-an untuk mendiagn sis awal kelainan h ll w ?is-us dan mesenteri-, tetapi tidak dapat diper-aya menyingkirkan trauma rgan retr perit neal.3 Pasien dengan hem dinamik stabil tetapi hasil ,P$ meragukan lebih baik dilakukan pemeriksaan tambahan diagn stik lainnya untuk menghindari laparat mi yang tidak perlu.3 'anyak penulis mementingkan kepentingan hasil interpretasi ,P$ dalam k ntak k ndisi klinis pasien. Pada ,P$ dengan hasil yang p siti/ jangan terburu# buru untuk dilakukan tindakan laparat mi segera pada pasien dengan hem dinamik stabil.3
88
%euntungan ,P$>,PT 1. triase pasien trauma multisistem dengan hem dinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapert neal 1. dapat mendeteksi perdarahan min r pada pasien dengan hem dinamik stabil. %elemahan dan k mplikasi ,P$ > ,PT 1. in/eksi l kal atau sistemik : pada kurang dari 2,39 kasus; 1. -edera intaperit neal 3. p siti/ palsu karena insersi jarum melalui dinding abd men dengan hemat ma atau pada gangguan hem stasis 4 0o6"%ed Abdomin!& Sonogr!$'/ 7or Tr!"m! 90AST; )ltras n gra/i pertama kali digunakan untuk e?aluasi pasien trauma tumpul abd men leh %ristensen et al pada tahun 17<1.= %euntungan dari )SD antara lain relati/ murah, -epat, dan dapat dipindah pindah, n n in?asi/, dan sensiti/, pemeriksaan -epat dan dapat dilakukan di ruang resusitasi segera setelah pasien tiba.1 )SD dapat dipindah#pindah dan dengan mudah pemeriksaan dapat diulang jika diperlukan. ,alam banyak kasus *AST lengkap selesai dalam 3#= menit.3 )SD tanpa k mplikasi dan dapat dikerjakan pada pasien sebelum lapar t mi,dengan kehamilan atau kelainan pembekuan darah. Tetapi )SD perat r dependen dan se-ara teknis mempunyai keterbatasan pada besitas, emphysema subkutis atau a-ites.= )SD dipakai untuk e?aluasi abd men meliputi gambaran inter- sta kanan untuk menilai Subphreni-, Subhepati- :M ris n P ui-h; dan (etr perit neal. Sebelah kiri memberikan gambaran Subphreni-, Subsplenidan (egi (etr perit neal. Akhirnya gambaran Suprapubi- untuk menilai ruang (e-t ?esikal :P u-h / , uglasi;.1,8,= Bem perit nium minimum yang dapat dideteksi dan yang tidak diketahui masih menjadi perdebatan. %awagu-hi dkk, menemukan bahwa <2 -- darah dapat dideteksi. Sementara Tilling dkk, menemukan minimum bahwa 32 -- darah masih
86
dapat dideteksi dengan )SD, mereka juga menyimpulkan bahwa gambaran pita ke-il ane-h i- di m ris n p u-h menunjukan 182 ml -airan, jika pita 2,8 -m R 1 -m menunjukan sekitar 822 R 1 liter -airan bebas.8 Sebagian besar d kter dengan menggunakan )SD dapat mendeteksi minimum 122 -- -airan. )SD bukan merupakan met de yang sesuai untuk menyingkirkan -edera h ll w ?is-us, selain itu )SD tidak dapat menentukan gradasi kerusakan rgan padat.3 Se-ara garis besar *AST mempunyai sensiti?itas <39#559, spesi/isitas antara 759#1229 dan akurasi 769#759. Angka akurasi tersebut tergantung pada pelaksana yang melakukan, baik d kter bedah, d kter )D,, teknisi )SD, dan radi l gist memberikan hasil yang sama.3 %euntungan )SD E 1. 1. 3. =. 8. 6. <. 5. 7. P rtabel ,apat dilaksanakan dengan -epat Tingkat sesiti/itas sebesar 68#789 dalam mendeteksi paling sedikit 122 ml -airan intraperit neal. Spesi/ik untuk hem perit neum Tanpa radiasi atau k tras Mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan Tekniknya mudah dipelajari C n in?asi/ $ebih murah dibandingkan @T#s-an atau perit neal la?age
%elemahan )SD 1. @edera parenkim padat, retr perit neum, atau dia/ragma tidak bisa dilihat dengan baik 1. %ualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak k adanya gas usus, dan udara subkutan 3. ,arah tidak bisa dibedakan dari as-ites =. Tidak sensiti/ untuk mendeteksi -edera usus. perati/, besitas,
8<
* CT:S6!n Memerlukan kerjasama dengan pasien yang stabil, pasien harus dipindahkan dari area resusitasi ke ruang radi l gi.3,= Teknisi spesialis dan ketersediaan radi l gist untuk menginterpretasikan sebagai /akt r keterbatasan penggunaan @T untuk pasien trauma.3 @T S-an merupakan kriteria standar untuk mendeteksi kerusakan rgan padat.8 @T S-an memberikan gambaran bagus untuk pan-reas, du denum, dan sistem genit urinaria. Basilnya dapat membantu memberikan gambaran kuantitati/ banyaknya darah dalam -a?um abd men dan dapat menampakkan keadaan rgan sebelumnya.8 @T S-an mungkin tidak dapat mendeteksi kerusakan dia/ragma dan per/ rasi gastr intestinal. %erusakan pan-reas mungkin tidak terdeteksi pada pemeriksaan @T awalnya, tetapi biasanya ditemukan pada pemeriksaan pada pemeriksaan / ll w up pada pasien resik tinggi.= Akurasi diagn stik @T S-an berkisar dari 71 9 pada interpretasi awal dan 7<9 pada pemeriksaan lanjutan.1 Pada pasien stabil sensiti?itas 719#7<,69 dan spesi/isitas lebih tinggi dari 75,<9 telah dilap rkan pada pasien yang dilakukan @T emergen-y.3 @T S-an terkenal tidak sesuai untuk mendiagn sis kerusakan mesenterik dan juga kerusakan h ll w ?is-us.3 %euntungan @T#s-an E 1. n n in?asi?e 1. mendeteksi -edera rgan dan p tensial untuk penatalaksanaan n n perati/ -edera hepar dan lien 3. mendeteksi perdarahan =. retr perit neum dan - lumna ?etebra dapat dilihat 8. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan %elemahan @T#s-an adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber
85
1. kurang sensiti/ untuk -edera pankreas, dia/ragma, usus, dan mesenterium 1. diperlukan k ntras intra ?ena 3. mahal =. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil ? L!$!ro%ko$i Pada trauma tumpul abd men, laparask pi diagn stik tidak jelas keuntungannya dibandingkan pemeriksaan in?ansi/ lain seperti, ,P$ atau @T S-an dan k mplikasi dapat ditimbulkan dari pemasangan tr -ar.8 $aparask pi memberikan gambaran yang bagus mengenai hepar dan dia/ragma anteri r, laparask pi ideal dikerjakan untuk pasien stabil dengan kemungkinan trauma anteri r abd men atas.8 ,engan mem di/ikasi tehnik termasuk instrumen yang lebih ke-il, peralatan yang p rtable dan l kal anesthesi, laparask pi direk mungkin dapat dipakai pada e?aluasi awal trauma tumpul abd men.3 P tensial k mplikasi laparask pi direk pada trauma termasuk emb lisasi @.1 dan tensi n pneum th rak.1,1 Emb lisasi kemungkinan terjadi melalui kerusakan ?ena pada trauma hepar atau saluran ?ena n n parenkim.1,1 ,ua kasus pneum th rak telah dilap rkan selama pemeriksaan laparask pi direk dari t tal =< kasus -edera dia/ragma.1 % mplikasi ini dapat dielimininasi dengan laparask pi tanpa gas.1,1 > R!dio&ogi 0alaupun se-ara keseluruhan penggunaan penilaian se-ara radi l gi masih terbatas pada pasien trauma tumpul abd men, tetapi dapat memberikan banyak temuan. ( ntgen th raG dapat membantu diagn sis trauma abd minal seperti ruptur hemidia/ragma :misalnya CDT tampak di dada; atau pneum perit neum. Selain itu, udara intraperit neum atau udara terjebak retr perit neal dari per/ rasi du denum akan tampak.8
87
* t p l s abd men dapat mendeteksi sedikitnya 1 -m 3 udara bebas di luar intestinal, walaupun / t p l s tidak spesi/ik, penambahan k ntras k n?ensi nal dapat membantu identi/ikasi tempat per/ rasi.1= Penatalaksanaan Penanganan Trauma Tajam Abd men A.% ndisi pasien tidak stabil Pasien sy k harus segera lapar t mi bersamaan dengan pr sedur resusitasi di kamar perasi.&ndikasi lapar t mi darurat antara lainE sy k hip ? lemik dengan distensi abd men yang masi/, e?iserasi, gejala iritasi perit neum seperti de/ans muskuler,nyeri tekan, nyeri lepas, hilangnya bising usus, epipl kel.=86 $rauma heparE tindakan tergantung derajat kerusakan hepar, dapat dilakukan penjahitan, debridement dan ligasi ?askuler yang r bek, pa-king atau ligasi arteri hepatika :selekti/;113=86. $rauma lienE dapat dilakukan splen raphy atau splene-t my, tergantung pada keadaan umum , ada multitrauma atau tidak, derajat kerusakan lien )mumnya splen raphy dikerjakan bila kerusakan di jaringan lien, splene-t my dikerjakan bila lesi dihilus. $rauma pada ususE bila per/ rasi sederhana bisa dijahit dengan jahitan all layer - ntin us. 'ila ruptur t tal dapat dilakukan re#anast m sis end t multipel dan luas dilakukan reseksi anast m sis. $rauma pada pncreas dan sistem biliarisE dilakukan drainas dan rek nstruksi. $rauma ginjalE 'ila terletak dipedikel dipertimbangkan ne/rekt mi dengan sebelumnya dilakukan -r ss#-lamping sekitar pedikel diikuti &KP durante perasi untuk menilai /ungsi ginjal k ntralateral. 'ila trauma sederhana >parenkim ginjal dilakukan ligasi atu partial ne/rekt mi $rauma pada ureterE dipasang stent dulu, kemudian reanast m sis. $rauma buli% dijahit dengan teknik dua lapis dan kateterisasi menetap.1,1,3,=,8,6 end. 'ila
'. % ndisi pasien stabil
62
,apat dilakukan pilihan berbagai pr sedur diagn stik yang tepat sesuai indikasi dan /asilitas yang ada, antara lain 'C.,&KP,)SD,@T#abd men atau diagn stik perit neal la?age. Wantut et al :177<; menyatakan bahwa dengan lapar sk pi diagn stik tindakan lapar t mi ekspl rasi dapat dikurangi sampai 8=,39.8,6
P!%ien %t!bi& Pro%ed"r di!gno%tik 9C:r!/# USG# CT:!bdomen d&&; 8!%i& 9:; DPL L!$!ro%ko$i 8!%i& 9D;
Neg!ti7 Ob%er3!%i
Po%iti7 L!$!rotomi
,4 X
Indik!%i K&ini% L!$!rotomi
$apar t mi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut E 1. kehilangan darah dan hip tensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada ke-urigaan kuat adanya -edera intrabd minal 1. adanya tanda # tanda iritasi perit neum 3. bukti radi l gi adanya pneum perit neum k nsisten =. dengan ruptur ?is-era 8. bukti adanya ruptur dia/ragma 6. jika melalui nas gasti- drainage atau muntahan didapati adanya D& bleeding yang persisten dan bermakna. %erusakan rgan lunak karena trauma tumpul biasanya terjadi sesuai
dengan tulang yang terkena seperti terlihat pada tabel di bawah. Tabel P la -edera rgan lunak pada trauma tumpul
61
.rgan>area yang terkena langsung *raktur k sta kanan *raktur k sta kiri % ntusi mid epigastrium *raktur pr sessus trans?ersalis lumbal *raktur pel?is
Sumber E Winger, 1778
@edera yang mungkin terkait @edera hepar @edera lien Per/ rasi du denum, -edera pankreas @edera ginjal (uptur ?esi-a urinaria, -edera urethra
A Ceder! 8e$!r 'ersama dengan -edera ?askuler, -edera hepar berperan sebagai penyebab kematian pertama dari -edera intra abd minal. P tensi kematian tersebut tak dapat dipisahkan dari k ntr l ?askuler hepatik yang -epat, aksesibilitas perasi, dan /rekuensi perdarahan multiple yang tinggi.5 Sebagian besar :O589; -edera hepar mengenai segmen 6, < dan 5. &ni akibat tekanan k mpresi hepar terhadap - stae, k lumna ?ertebra, dan dinding p steri r abd men.11 Teknik hem statik sementara yang sering digunakan termasuk k mpresi hepar, Pringgle Manu?er, dan penekanan peri hepatik. % mpresi manual pada perdarahan hepar merupakan maneu?er tindakan menyelamatkan jiwa. Penekanan peri hepatik juga merupakan met de yang baik untuk meng ntr l perdarahan dari sebagian besar -edera hepar dan mempunyai keuntungan tangan ahli bedah menjadi bebas.1 Penjahitan parenkim hepar masih merupakan teknik hem stasis yang e/ekti/. Penjahitan hepar dilakukan pada keadaan dimana perdarahan masih berlangsung dan laserasi kurang dari 3 -m dalamnya. $aserasi dalam dijahit dengan interupted matras h ri4 ntal pararel dengan tepi luka. Bepat t mi dengan ligasi titik perdarahan merupakan teknik yang penting. ,iseksi dilakukan sampai titik perdarahan diidenti/ikasi dan terk ntr l.1 Sebagian besar -edera tumpul hepar :529; umumnya diterapi k nser?ati/. $iteratur bedah menyatakan lebih dari 569 -edera hepar telah berhenti saat perasi ekspl rasi. Terapi k nser?ati/ memerlukan m nit r tanda#
61
tanda klinik /isi l gi yang memadai dan inter?ensi bedah jika terapi k nser?ati/ gagal.11,13 ,ua k mplikasi yang disebabkan penekanan pada -edera Bepar, pada penekanan yang rapat dapat menekan ?ena -a?a in/eri r dan menurunkan pengisian jantung serta dia/ragma tertekan ke atas meningkatkan tekanan pernapasan dan menurunkan ? lume tidal dan kapasitas residu /ungsi nal.1 % mplikasi dari -edera Bepar termasuk perdarahan, in/eksi dan /istel. 1,1 Pada pas-a perasi, perdarahan biasanya timbul pada pasien yang diterapi dengan penekanan. 'isa bersumber dari k agul pati persisten atau -edera ?askuler yang terabaikan, in/eksi di dalam atau di sekitar hepar ditemukan sekitar 39. Pada pasien trauma peningkatan temperatur dan leuk sit setelah hari ke#3 dan ke#= setelah abd minal.1 %riteria manajemen n n perati/ meliputiE # # # # # Bem dinamik stabil Tidak ditemukan tanda perit nitis Dambaran @T S-an tepat sesuai grading AAST :grade &,&&; 'ila pada @T S-an tidak ada -edera intra abd men atau retr perit neal yang memerlukan inter?ensi perasi Pen-egahan tran/usi darah berlebihan pada -edera hepatik.1 perasi harus segera di-ari penyebab in/eksi intra
B Ceder! Lien $ien merupakan rgan yang paling sering -edera pada trauma tumpul abd men. Pasien dapat di-urigai -edera lien berdasar mekanisme -edera dan l kasi -edera. +ika diagn sis -edera lien sudah ditegakkan, ada 3 pilihan terapi yaituS k nser?ati/, splen rapi dan splenekt mi.6 @edera lien relati/ tersembunyi, tanpa gejala nyeri abd minal atau tanda awal perdarahan.6 Splen rapi biasanya dilakukan pada perdarahan lien akti/ dan dapat langsung dilakukan dengan berma-am#ma-am teknik termasuk jahitan simpel, jahitan padding, bungkus mesh yang dapat diserap atau langsung pemakaian hem statik t pikal seperti k lagen t pikal atau lem /ibrin.5
63
Splen rapi biasanya lebih disukai daripada splenekt mi pada k ndisiE # # # Splen rapi dapat dilakukan tanpa menambah kehilangan darah yang nyata Splen rapi dapat menjamin hem stasis yang baik :tidak memerlukan re perasi; 0aktu yang diperlukan untuk splen rapi tidak membahayakan karena terlambat terapi akibat -edera abd men yang lain atau -edera eGtraabd men # Tidak memperburuk k ndisi pasien seperti pada hipertensi p rtal atau k agul pati berat.6 (ata#rata pasien akan mengalami perasi ulang p st splen rapi karena perdarahan kurang dari 19#39. 0alaupun memerlukan waktu yang lebih lama, masih dapat diterima untuk splen rapi yang berhubungan dengan pengawasan bahwa Splenekt mi pada trauma menekan /ungsi imune dan dihubungkan dengan tingginya insiden k mplikasi in/eksi p st trauma termasuk Sepsis yang berlebihan pas-a splenekt mi :&verwhelming Postsplenectomy Sepsis'&PSS;. (esik .PSS setelah Splenekt mi karena trauma diperkirakan 2.2169 pada dewasa dan 2,59 pada anak dan m rtalitasnya 829 dan <29.6 @edera hilus atau parenkim lien yang han-ur biasanya diterapi dengan splenekt mi. 'eberapa penulis melakukan (einplan 6 p t ng $ien ukuran =2G=2G3mm didalam mentum.1,6 %riteria penatalaksanaan n n# perati/ pada -edera lienE # # # # # Tidak ditemukan tanda#tanda sy k hip ? lemik, perdarahan lien persisten, atau rekuren. Tidak diperlukan antisipasi trans/usi segera sebagai akibat -edera lien Tidak ditemukan eGtra?asasi akti/ atau -edera lien yang tampak pada @T S-an Abd men Tidak ada indikasi lain untuk lapar t mi ekspl rasi )mur kurang dari 82#88 tahun.1
C Ceder! G!%ter d!n I&e"m
6=
Mekanisme -edera intestinal pada trauma tumpul abd men dibagi dalam dua kateg ri yaitu tenaga k mpresi dan tenaga deselarasiE # Tenaga k mpresiE disebabkan leh peningkatan tekanan intra luminal di dalam saluran -erna atau dengan penekanan -airan dalam saluran -erna melawan rgan padat :misalnya du denum menekan pada tulang belakang;. Tenaga k mpresi mengakibatkan -edera mulai dari dejarat peregangan dinding saluran -erna sampai per/ rasi seruruh lapisaan saluran -erna. # Tenaga deselerasiE disebabkan peregangan dan s bekan saluran -erna pada tempat /iGasi, seperti pada $igamentum Treit4, katup &le -ea-al dan ligamentum Phren - li-a. @edera deselerasi berkisar antara s bekan dinding usus, guntingan mesenterium sampai hilangnya suplai ?askuler pada segmen usus.1= M rbiditas dan m rtalitas pada trauma intestinal diakibatkan leh perdarahan karena -edera ?asa mesenterika atau perit nitis akibat dari ruptur dinding saluran -erna.1= Dejala -edera gaster mun-ul pada awalnya berupa hematemesis atau adanya darah segar pada aspirasi CDT atau tanda awal perit nitis.5 @edera intestinal sulit didiagn sis baik se-ara klinis maupun dengan pen-eritaain.1,7 Pada pasien yang sadar biasanya timbul tanda perit nitis.1 Tanda klinis -edera intestinal seperti nyeri tekan, rigiditas dan melemahnya bising usus ditemukan pada kurang dari 829 pasien. ,P$ biasa dipakai untuk mendeteksi adanya perdarahan bebas atau isi intestinal sebagai bukti p tensial adanya -edera intestinal atau -edera mesenterika.7 Semua -edera gaster akibat trauma tumpul mengakibatkan !kempisnya" gaster pada permukaan anteri r atau -ur?atura may r. +ika terjadi -edera gaster, dia/ragma harus di inspeksi karena berp tensi mengk ntaminasi -a?um pleura.1 Bemat m mesenterium setelah trauma tumpul tidak selalu memerlukan ekspl rasi, hanya yang besar, berpulsasi, atau yang meluas ysng harus dilakuakan ekspl rasi.1
68
Sindr m intestinal pendek dan k mplikasinya merupakan pr blem p st perasi jika sebagian besar usus halus dilakukan reseksi. Minimum 82#62 -m usus halus yang diperlukan untuk nutrisi ral dengan anggapan k l n masih utuh.1 B Ceder! D"oden"m d!n P!nkre!% Trauma tumpul ,u denum berasal dari tekanan langsung terhadap epigastrium, pada rang dewasa biasanya berasal dari benturan stir m bil dan pada anak#anak berasal dari benturan stang sepeda.1 ,P$ tidak bisa untuk mendeteksi -edera du denum. ,itemukannya kadar amilase atau bilirubin yang lebih tinggi dari kadar serum merupakan indikasi spesi/ik -edera du denum.1 Bemat m du denal dapat ditemukan setelah ke-elakaan kendaraan berm t r. Sekitar sepertiganya mengalami bstruksi dalam kurang dari =5 jam setelah trauma. ,iperkirakan akibat dari perpindahan -airan ke hiper sm sis hemat m du denum. ,iagn sis biasanya dibuat berdasarkan @T S-an Abd men. Penarikan -airan melalui CDT dan nutrisi parenteral t tal dapat segera dimulai. Pasien diree?aluasi dengan k ntras saluran -erna bagian atas dengan inter?al 8#< hari, jika gejala bstruksi tidak mereda se-ara sp ntan.1 .perasi ekspl rasi dan e?akuasi hemat m dilakukan 1 minggu setelah terapi k nser?ati/ dengan menghilangkan striktur, per/ rasi du denum atau -edera -aput pan-reas sebagai /akt r yang mungkin menyebabkan bstruksi.1 @edera Pankreas grade & dan && :AAST; 629 hanya memerlukan hem stasis dan eGterna drainase eksterna, jangan men- ba memperbaiki kapsul karena dapat menyebabkan pseud kistapankreas.1,12 +ika k nsentrasi amylase dari drain kurang dibandingkan serum, drain dapat dilepas setelah 1= atau =5 jam. ,elapan puluh persen /istel pankreas berubah sp ntan dan mengalami res lusi dalam 32 hari.1 Transeksi distal pankreas sekitar 329 dari trauma Pankreas diterapi dengan distal pankreatekt mi. 0alaupun dilap rkan /ungsi end krin dan eks krin n rmal setelah dikerjakan pan-reate-t mi 729, diupayakan untuk
66
meninggalkan pankreas tidak kurang dari 129 untuk meminimalkan k mplikasi p st perasi.1 @edera yang luas dari bagian pr ksimal du denum, -aput pankreas, rusaknya ampula dan pr ksimal duktus pan-reatikus atau bagian distal duktus -h ledukus tidak disarankan untuk direk ntruksi, pada keadaan ini dapat dilakukan pankreat du den st mi :0hiple Pr sedure;.1 % mplikasi -edera pankreas setelah dilakukan perasi dapat terjadi pada sekitar 12#=29 kasus. &nsidensi terjadinya /istula yaitu sekitar <#129 meningkat menjadi 16#389 pada -edera pankreat du denal. Sebagian besar ringan :kurang dari 122 m$>hari; dan dapat mereda sp ntan dalam 1 minggu, sedangkan pr duksi tinggi :lebih dari <22 m$>hari; memerlukan waktu penyembuhan yang lebih lama atau inter?ensi bedah.1 Pembentukan abses setelah trauma pankreas yaitu sekitar 12#189. Abses pankreas sebenarnya kerap kali tidak beresp n dengan drainase eksterna dan disarankan untuk dilakukan debridemen disertai drainase.1 Pankreatitis berupa nyeri perut dan peningkatan serum amylase ditemukan pada sekitar 5#159 p st perasi. Tipe pankreatitis ini dengan terapi berupa dek mpresi CDT, pengistirahatan intestinal dan dukungan nutrisi diharapkan dapat mereda se-ara sp ntan.1 E Ceder! Ko&on d!n Re6t"m @edera k l n biasanya ditegakkan saat dilakukan lapar t mi.1 Ada 3 pilihan untuk terapi -edera k l n, perbaikan primer, k l st mi dan perbaikan eksteri rasi.1,1 Perbaikan primer dikerjakan dengan menjahit per/ rasi atau reseksi k l n yang rusak dengan rek ntruksi ile k l st mi atau k l k l st mi. %euntungan perbaikan primer sebagai terapi de/initi/ adalah langsung dikerjakan pada permulaan perasi. Sedang kerugiannya yaitu bahwa jahitan tersebut dikerjakan pada k ndisi kurang ptimal dan dapat terjadi keb - ran.1 Perbaikan eksteri rasi adalah perbaikan primer se-ara sementara di dinding abd men, seperti loop colostomy. +ika jahitan tidak b - r dalam 12 hari, maka akan dikembalikan ke r ngga abd men, sedangkan jika b - r, maka
6<
akan dibuat k l st mi.1 %euntungan menggunakan met de ini yaitu dapat men-egah reseksi, eliminasi k ntaminasi /ekal dari r ngga perit neal dan pengerjaan yang -epat. Sedang kerugiannya adalah adanya ketidakmampuan pada beberapa bagian k l n untuk dilakukan eksteri rasi :mis. k l n asenden, desenden, dan -ae-um;.1 Semua pasien yang diterapi dengan eksteri sasi memerlukan perasi ke#dua untuk perbaikan. ,engan alasan tersebut sebagian besar eksteri sasi telah ditinggalkan.1 Pasien yang mendapat trans/usi masi/ dan yang mempunyai k ndisi medis berat berisik mengalami keb - ran jahitan. )ntuk itu pasien dengan perdarahan masi/ terutama yang dilakukan pr sedur k ntr l kerusakan menjadi k ntraindikasi relati/ untuk dilakukan anast m se.1 @edera rektal mirip -edera k l n, dua perbedaan penting adalah mekanisme -edera dan kemampuan untuk diakses.1 Pasien dengan ke-urigaan -edera rektum harus diperiksa (e-tal T u-he. ,itemukan darah atau test Duaiayang p siti/ dapat di-urigai adanya -edera rektum dan diperlukan pemeriksaan lain. Perlu diingat bahwa (T negati/ belum menyingkirkan -edera rektal.1 Pasien dengan -edera rektum dilakukan pr kt sk pi. Bemat m, k ntusi , laserasi atau darah segar dapat dilihat. +ika diagn sis masih meragukan dapat dilakukan pemeriksaan r ntgen dengan k ntras.1 Pasien dengan hem dinamik tidak stabil pre# perasi, tidak mungkin dilakukan pr kt k sk pi. ,alam hal ini ke-urigaan -edera rektum dibuat setelah perdarahan terk ntr l.1 Bartmans pr sedur idealnya dilakukan pada -edera rektum yang luas. %etika bagian dinding rektum jelas rusak dan perbaikan menjadi tipis atau k mplek, rektum dipisahkan pada le?el -edera. 'agian distal lumen ditutup dan dilakukan #nd Sigmoid (olostomy. (ektum ditutup beberapa sentimeter dari anal ?erge dan rek ntruksi tanpa menanggung kesulitan.1 @edera rektum ekstraperit neal didrain melalui insisi rekt anal. ,rain dapat ditempatkan di dekat per/ rasi atau jahitan dan dipertahankan sampai lepas sp ntan atau drain minimal, biasanya < J 12 hari.1
65
% mplikasi -edera k l n dan terapinya termasuk abses intraabd men, /istula /ekal, in/eksi kulit dan k mplikasi st ma. Abses intra abd men terjadi pada sekitar 129 kasus dan sebagian besar diterapi dengan drainase perkutan. *istula ditemukan pada 1#39 kasus dan biasanya mun-ul sebagai abses atau in/eksi kulit yang didrainase kemudian keluar /eses pada drain. %ulit yang ditutup primer pada sekitar 629 pasien ditemukan tanpa in/eksi.1 % mplikasi st ma termasuk nekr sis, sten sis, bstruksi dan pr lap ditemukan pada sekitar 89 pasien dan semuanya memerlukan perasi ulang.1 D Ceder! Di!7r!gm! &nsidensi trauma dia/ragma sekitar 39 dari semua trauma abd men dan 19 dari trauma tumpul abd men. 1,1 (uptur dia/ragma pada trauma tumpul dapat memberikan berbagai gambaran radi l gi termasuk gambaran dia/ragma yang tidak jelas atau ele?asi dia/ragma dapat memberikan gambaran radi l gi n rmal pada I 829 kasus1,1, 829 biasanya berupa gambaran minimal pneum th rak atau hemath t rak.1 ,iagn sis pasti dapat ditentukan jika ditemukan udara gaster di hemith rak kiri pada r ntgen th rak dan CDT p sisinya diatas dia/ragma pada hemith rak kiri.1 +arang ditemukan hepar tampak di hemith rak kanan.1 Pasien dengan ke-urigaan ruptur atau laserasi dia/ragma namun pada pemeriksaan radi l gi, @T s-an atau ,P$ meragukan, perlu segera dilakukan lapar sk pi jika pasien tidak ada indikasi dilakukan lapar t mi ekspl rasi.1 @edera dia/ragma karena trauma tumpul mungkin dapat ditemukan di sebelah kanan atau kiri, tetapi gejala klinis lebih banyak mun-ul di sebelah kiri karena ukuran dan m bilitas ?isera sebelah kiri lebih baik :gaster, k l n, $ien, )sus halus;.1 Pada pasien dengan r bekan dia/ragma yang besar karena trauma tumpul abd men akan berakibat pada ekspirasi karena herniasi pr gresi/ ?isera ke dalam th rak akibat dari tekanan negati/ th rak abd minal. Atas dasar tersebut -edera dia/ragma berhubungan dengan -edera abd men, ruptur dia/ragma menjadi emergensi bedah yang memerlukan tindakan bedah segera.1
67
Pada -edera yang melibatkan saluran -erna dengan intra th rak yang terk ntaminasi, merupakan hal penting untuk membersihkan th rak dengan teliti dari debris dan menjamin drainase pleura bagus, karena r ngga pleura relati/ int leran terhadap k ntaminasi saluran -erna.1 M rbiditas ruptur dia/ragma termasuk, lepasnya jahitan dan gagal perbaikan dia/ragma, paralisis hemidia/ragma karena -edera iatr genik ner?us phreni-us, insu/isiensi respirasi, empiema dan abses subphrenika biasanya bermani/estasi pada peri de akut. Strangulasi atau per/ rasi herniasi rgan intra abd men dan bstruksi usus rekuren biasanya mun-ul pada peri de lama. 1 M rbiditas dari atelektasis kira#kira 119#659, sepsis 19#159, empyema 89 pnem nia 69#129, sedangkan m rtalitas berkisar dari 2 J =19.1 C 8em!tom Retro$eritone!& d!n Perd!r!'!n 0r!kt"r Pe&3i% Bemat m (etr perit neal dibagi menjadi 3 W naE # Bemat m Sentral (etr perit neal :W na 1; Area suprames - li-a, a rta abd minal supra renal, aksis -eliaka, arteri renal pr ksimal, ?ena mesenterika superi r.1 Area in/rames - li-a, a rta abd minal in/rarenal, ?ena -a?a in/eri r in/rahepatik.1 # # Bemat m perinephri- :W na 1; Arteri dan ?ena renalis.1 Bemat m Pel?i- (etr perit neal :W na 3; Arteri dan ?ena ilia-a.1 %eputusan untuk melakukan ekspl rasi hemat m retr perit neal akibat trauma tumpul berdasarkan pada l kasi dan keadaan klinis hemat m :misE meluas atau berpulsasi;.1 *raktur Pel?is lebih banyak menyebabkan perdarahan retr perit neal pada trauma tumpul. .perasi ekspl rasi hemat m /raktur pel?is hampir tidak pernah dilakukan.1 Bemat m Perinephri- :W na 1; ditemukan selama $apar t mi pada trauma tumpul, diekspl rasi selekti/ berdasar pada ukuran dan perluasan
<2
hemat m. Sebagian besar ditemukan se-ara tidak sengaja, berbatas tegas, tidak meluas dan tidak perlu dilakukan ekspl rasi se-ara rutin.1 ,alam banyak kasus -edera renal yang mendasari hemat m dapat dilihat dengan @T s-an pre perasi dan @T s-an p st perasi dilakukan untuk menilai k ndisi setelahnya.1 Bemat m yang besar, luas dan berpulsasi mengindikasikan -edera renal berat yang perlu diekspl rasi dan diikuti dengan diseksi dan k ntr l pembuluh darah hylus renalis, dimana untuk meminimalkan kehilangan darah diikuti dengan dek mpresi /asia Der da.1 VI PENG8ENTIAN KERUSAKAN ORGAN .perasi dengan tujuan meminimalisir kerusakan dilakukan pada pasien -edera dengan sy k haem ragi berat dan kelainan metab lit pre perasi dan intra perasi yang diketahui dapat menimbulkan e/ek kurang baik pada kelangsungan hidup pasien.12 .perasi pengurangan kerusakan jaringan dibagi menjadi tiga tahapS pertama perasi inisial, yaitu terbatas untuk k ntr l perdarahan dan k ntaminasi, kedua, resusitasi untuk meng reksi kelainan metab lik, dan ketiga, dilakukan perasi de/initi/.1,12,11 %ebijakan perasi pengurangan kerusakan berkembang dari kenyataan bahwa sebagian besar pasien multitrauma meninggal karena hip termia, k agul pati dan asid sis metab lik. Sekali terjadi kegagalan metab li-, mengakibatkan kesulitan k ntr l perdarahan dan k reksi kelainan /isi l gi.12 Bip termia tidak dapat dihindari sebagai akibat dari -edera berat dan e/ek dari resusitasi -airan yang masi/. Perdarahan berat menyebabkan hip ? lemia yang mengakibatkan hip per/usi jaringan tubuh, aliran ksigen yang menurun pada tingkat seluler dan penurunan pembentukan panas.1,12 Bip termia se-ara klinis penting, jika temperatur turun dibawah 7< * :36 @; yang berlangsung lebih dari = jam. Bip termia dapat menyebabkan aritmia jantung, penurunan pengisian jantung dan dapat menyebabkan k agul pati dengan mengahambat reaksi pembekuan.12,11
<1
Pada temperatur rendah semua reaksi pembekuan darah dihambat, terjadi penurunan pr duksi /akt r pembekuan, juga keseimbangan antara tr mb ksan dan pr staksiklin dipengaruhi keadaan hip termi berakibat pada dis/ungsi tr mb sit.12,11 @edera berat dan multiple seperti -edera kepala menunjukkan peningkatan /ibrin lisis. +adi k agul pati dapat diakibatkan leh hip termia, dis/ungsi tr mb sit pada temperatur rendah, akti?asi /ibrin lisis, dan hem dilusi setelah resusitasi masi/.12 Metab lisme seluler dimulai ketika k ndisi sy k atau hip per/usi yang berkepanjangan, yang kemudian menghasilkan asam laktat. %ejadian asid sis metab lik juga meningkat akibat trans/usi masi/, pemakaian bat ?as pres r, dan klem a rta se-ara silang.12 % mplikasi V SINDROM KOMPARTMEN ABDOMINAL Sindr m k mpartmen abd minal merupakan k ndisi klinis yang berp tensi menyebabkan kematian.5 Sindr m k mpartmen abd minal terbentuk karena tekanan intra abd minal yang berlebihan sebagai akibat dari edema intestinal yang masi/, penimbunan -airan di ruang interstisial, perdarahan intra perit neal atau hemat m retr perit neal.6,7 Trauma tumpul abd men dengan perdarahan internal dari lien, hepar, dan -edera mesenterium banyak dijumpai sebagai penyebab hipertensi intraabd men.5 Tekanan intra abd men n rmal berkisar antara 2#8 mmBg, peningkatan ringan pada tekanan 12#18 mmBg, sedang pada tekanan 18#18 mmBg, dan sudah mulai menimbulkan gejala sindr m k mpartmen abd minal dan sudah direk mendasikan untuk dilakukan perasi dek mpresi. Tekanan diatas 18 mmBg sudah termasuk dalam sindr m k mpartmen abd minal.7 0alker :1223; membagi peningkatan intra abd men menjadiE ringan jika di antara 12#12 mmBg, sedang jika 12#=2 mmBg, dan berat jika diatas =2 mmBg. %ebanyakan te ri merek mendasikan dek mpresi abd men pada pasien dengan tekanan intraabd men bila telah men-apai 32 mmBg.5
<1
Per/usi mikr ?askuler hepar dan arteri hepatis menurun se-ara signi/ikan pada tekanan intraabd men 12 mmBg. Peningkatan tekanan intraabd men 12 mmBg menyebabkan penurunan aliran darah di arteria mesenterika dan penurunan pB muk sa gaster.5 Tekanan intraabd men 18mmBg atau lebih berhubungan nyata dengan penurunan per/usi di dinding abd men dan jaringan rgan intraabd men.6 Bipertensi intraabd minal dan hip ksia intestinal mengakibatkan pelepasan sit kin dari sel %u//er hepar dan transl kasi bakteri dari intestinal ke lim/e n dus mesenterium.5 Selain itu, juga dapat melemahkan /ungsi sistem respirasi, menghalangi pergerakan dia/ragma, serta menurunkan kapasitas residu /ungsi nal. Penurunan pr duksi urin berlanjut ke lig uria, merupakan mani/estasi kelainan renal pada sindr m k mpartmen abd minal. +ika tekanan darah n rmal, dan terjadi k mpresi ?ena renalis dan terjadi pengumpulan darah karena tekanan intra abd minal yang tinggi, akan mengakibatkan iskemia renal pada akhirnya gagal ginjal.5,7 Pr gn sis Pr gn sis untuk pasien dengan trauma tumpul abd men ber?ariasi. Tanpa data statistik yang menggambarkan jumlah kematian di luar rumah sakit, dan jumlah pasien t tal dengan trauma tumpul abd men, gambaran spesi/ik pr gn sis untuk pasien trauma intra abd men sulit. Angka kematian untuk pasien rawat inap berkisar antara 8#129 :)deaniRSteinberg,1211; akan meningkatkan akti/itas sistem (enin#Angi tensin Ald ster n. +ika berlanjut dapat berkembang ke Cekr sis Tubuler Akut dan
B!b IV DISKUSI KASUS
<3
Pada pasien ini dengan keluhan sakit perut kiri atas dan sesak na/as sejak jatuh dari ketinggian = meter 7 jam SM(S. Bal ini menandakan bahwa keluhan yang dirasakan leh pasien disebabkan leh trauma. Sakit perut kiri atas dirasakan terus#menerus dan tidak menjalar. Sesak napas timbul se-ara tiba#tiba, tidak dipengaruhi perubahan p sisi, dan menetap. Tidak ada keluhan batuk maupun nyeri dada. P sisi badan saat mendarat tidak diingat, pingsan :#;, mual :I;, muntah :#;, saat mendarat, punggungnya tertimpa ubin. 'isa merupakan mekanisme terjadinya -edera pada rgan# rgan di dalam abd men seperti ginjal, dimana letak ginjal berada di retr perit neal. $eher sakit :I;, kaku:I;, luka :#;. ,apat di-urigai adanya /raktur -er?i-al yang disingkirkan melalui pemeriksaan / t r ntgen -er?i-al. 'enturan pada kepala :#;, -airan dari hidung dan telinga :#;. luka terbuka :I; bagian bawah telinga kanan, akibat pe-ahan bahan bangunan. $uka memar :I; di bagian perut kiri atas dan punggung. 'erdasarkan sembilan regi abd men, $uka di bagian tubuh lain :#;. Sakit saat 'A% :I;, urin merah darah. 'A' belum. (iwayat alk h l dan bat# batan sebelum jatuh :#;. (iwayat asma :#;, diabetes melitus :#;, hipertensi :#;, alergi bat :#;, alergi makanan :#;, dan riwayat perasi sebelumnya :#;. Pada pemeriksaan /isik ditemukan Sur?ei primerE (( 32G>menit, nadiE 112G>menit, Airway, 'reathing, @ir-ulati n dbn, )rinE gr ss hematuria, inisial 122 --, dilakukan l ading ($ 1222 -->1 jam nadi turun menjadi 52 G>menit dilanjutkan in/us maintanan-e. Pada Sur?ei sekunder, %)E TS', kesadaranE @M, TTKE T,E 112>52 mmBg, CadiE 52 G>menit, ((E 32 G>menit, SuhuE 3<H @, Status Deneralis dbn. Status l kalisE (egi temp ral deGtraE terdapat luka terbuka, r bekan memanjang, berjumlah satu, berukuran panjang 3 -m, daerah sekitar luka hiperemis, (egi th raG, Paru asimetris saat statis dan dinamis, Bemith raG kananE tertinggal saat pernapasan, ? -al /remitus melemah, hipers n r, suara napas menghilang# (egi Abd menE datar, jejas :I; terdapat beberapa luka memar di regi hip -h ndrium kiri, berukuran tidak teratur, ukuran luka terbesar 8 -m G 3 -m, ukuran luka terke-il 2.8 -m G 1 -m, berbatas tegas, ') menurun, timpani, pekak hepar n rmal, de/ans muskuler :I; di seluruh regi abd men, CT :I; dan nyeri lepas :I; pada inguinalis sinistra, hepar dan lien tidak teraba, (TE TSA baik,
<=
muk sa li-in, massa :#; CT :I; seluruh arah jam, ?erriding pr stat :J;, pada sarung tanganE /e-es :J;, lendir:J;, darah :J;, (egi Denetalia eGternaE meatal bleeding :#;, hemat me perineal :#;. Pada pemeriksaan penunjang didapatkanE labE anemia, leuk sit sis, PT memanjang, SD.T dan SDPT meningkat, )reum meningkat, hip natrium, hiperkl rida, * t (L @er?i-alE kesanE tak tampak /raktur pada s -er?i-al. * t Th raGE Pneum th raG pulm deGtra, )SD Abd menE kesanE -airan bebas pada ruang hepat renal, splen renal dan peri?esi-a, suspek k ntusi dan hemat m ginjal kiri, @T S-an Abd menE %esanE gambaran trauma ginjal grade &K dengan -uriga laserasi pada k rteks renal dan medula p le bawah serta hemat me yang menyelubungi pel?is renis kiri serta hemat me perirenal yang terbatas di retr perit neal, sulit menilai adanya ektra?asasi urin. 0 rking ,iagn sis Pneum th raG dektra n 0S, (uptur (enal Sinistra grade &K e- Trauma Tumpul Abd men
Pada pasien ini ditemukan riwayat nyeri pada seluruh lapang perut setelah %$$ 1 jam SM(S.Pasien terjatuh dari m t r ke sel kan. Awalnya pasien menabrak p h n, lalu pasien m t r pasien kehilangan kendali. M t r pasien melaju tanpa kendali ke arah lajur berlawanan, dan pasien mel mpat dari m t rnya saat berusaha menghindari m bil dari arah berlawanan. Setelah mel mpat pasien terjatuh. Saat terjatuh, perut pasien terbentur tepi sudut tr t ar dan m t r pasien menindih tubuh pasien. Cyeri perut dirasakan terus menerus, tidak hilang timbul. Cyeri perut dirasakan memberat pada p sisi#p sisi tertentu. Pasien tidak pingsan. Saat terjatuh, pasien mengenakan helm half'face, dan diikat pada dagu. Cyeri kepala :#;, nyeri pada leher :#;, muntah :#;, meng mp l :#;, 'A' tidak bisa ditahan :#;. Sesuai dengan hasil te ri diatas berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut ditemukan tanda#tanda perit nitis umum akibat perdarahan intraabd men pada trauma tumpul abd men. 'erdasarkan hasil pemeriksaan diatas pasien di-urigai mengalami ruptur pada rgan intraabd men yang menyebabkan perdarahan intraabd men. .rgan
<8
yang paling sering terkena pada mekanisme kejadian ke-elakaan m t r dengan perut membentur stang m t r adalah limpa dan usus halus. Bal ini bisa disebabkan adanya mekanisme -edera k mpresi, laserasi ataupun deselerasi pada rgan tersebut. %e-urigaan trauma ginjal dapat disingkirkan dengan tidak adanya masi/estasi hematuria. Menurut alur penatalaksanaan trauma tumpul abd men, penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien tidak tepat. %arena menurut alur tersebut, pasien trauma tumpul abd men dengan nyeri abd men menyeluruh yang menjadi indikasi adanya perit nitis umum haruslah dilakukan lapar t mi ekspl rasi. Camun pasien dalam kasus ini menjalani pemeriksaan / t p l s abd men, / t abd men 3 p sisi, dan )SD *AST terlebih dahulu sebelum menjalani lapar t mi ekspl rasi. 'erdasarkan hasil )SD *AST yang telah dilakukan yakni tampak -airan bebas :asites; di hepat renal, peri- li-a, dan peri?esi-a. Sementara hepar, %E, lien, kedua ginjal, dan buli tidak tampak kelainan se-ara )SD. ,idapatkannya penampakan asites dan tidak terdapatnya kelainan pada rgan# rgan lain intraabd men pada pemeriksaan )SD tersebut dapat mendukung diagn sis terjadinya per/ rasi pada rgan ber ngga :?is-us;. ,alam hal ini, dapat di-urigai terjadinya per/ rasi usus. Dejala perit nitis yang timbul juga menguatkan ke-urigaan terjadinya per/ rasi usus. Per/ rasi usus menyebabkan terjadinya rangsangan pada perit neum serta k ntaminasi r ngga perut leh isi saluran pen-ernaan sehingga dapat mengakibatkan terjadinya perit nitis. Terapi awal yang diberikan pada pasien dengan trauma tumpul abd men adalah ksigen nasal kanul 1#=$>m, balans -airan dengan pemasangan kateter, atasi distensi dengan pemasangan CDT, rehidrasi untuk mengurangi adanya sy k hip ? lemik akibat perdarahan serta pemberian antibi tik dan analgetik, serta puasa untuk menginstirahatkan saluran pen-ernaan pasien. Pada pasien dipasang juga selang CDT dan kateter urin untuk mengurangi distensi abd men akibat adanya perdarahan karena per/ rasi rgan# rgan abd men, diberikan juga .1 1#= liter>menit dan in/us l ading ($ 822 -- yang dilanjutkan62 tetes> menit untuk men-egah sy k hip ? lemik pada pasien.Antibi tik dan analgetik diberikan untuk persiapan perasi. Antibi tik yang diberikan adalah @e/triaG ne 1G1 gr &K, analgetik yang diberikan adalah %et pr /en 1 amp. Pada intra perasi lapar t mi ekspl rasi didapatkan keluarnya darah beserta
<6
st lsel, dengan perdarahan N 1122 --. Tampak nekr sis ileum dan multiple impending per/ rasi ileum N 78 -m anal dari ligamentum Treit4 sampai dengan 18 -m anal dari ?al?ula 'ah ni, tampak juga laserasi mes ileum pada daerah ileum yang mengalami nekr sis. Sehingga diputuskan untuk reseksi anast m sis ileum end t end, dan dilakukan repair pada mes ileum yang mengalami laserasi. Pada ekspl rasi, didapatkan li?er dan lien tidak tampak per/ rasi dan usus#usus lain dalam batas n rmal. Sehingga setelah perasi, pasien didiagn sis dengan p st#reseksi anast m sis ileum ai nekr sis dan per/ rasi ilem. Pada follow up didapatkan hem dinamik pasien stabil selama 1 hari perawatan di &@). Pada hari &&& pas-a perasi pasien dipindahkan ke ruang biasa. Pr gn sis ad ?itam pada pasien dubia ad b nam dengan alasan kemungkinan k ndisi pasien memburuk hingga mengan-am nyawa tetap ada dengan mempertimbangkan kemungkinan terjadinya sepsis akibat perit nitis, dan untuk men-egahnya pasien diberikan terapi antibi tik. )ntuk ad /un-ti nam pasien dubia ad b nam dengan pertimbangan telah dilakukannya reseksi anast m sis pada ileum pasien sehingga hal tersebut akan mempengaruhi /ungsi pen-ernaan pasien. Sementara untuk ad sanati nam pasien b nam karena bila pasien tidak mengalami trauma abd men kembali, maka kemungkinan terjadinya per/ rasi ?is-us berulang dapat disingkirkan.
VII KESIMPULAN Trauma sering melibatkan beberapa sistem rgan. Pendekatan sistematik harus dilakukan pada setiap pasien. Pendekatan mulai dengan penilaian Airway, 'reathing, @ir-ulasi>@ardi ?askuler termasuk pada -edera intraabd men. ,iagn stik dan terapi agresi/ perlu diberikan terhadap setiap sistem. Terapi yang berlebihan pada beberapa k mplikasi sama berbahayanya dengan terapi yang kurang adekuar, terutama pada perdarahan intra abd men. M nit r yang teratur serta penilaian ulang status pasien sangat dianjurkan.
<<
,A*TA( P)STA%A
1. 'ur-h M.+ n ,1228. Trauma editi n.)SA 1. M
dalam S-hwart4 ,s Prin-iples
/ Surgery, eighth
re E.Ernest , 1223. Trauma Manual * urth Editi n. )SA
3.Eastern Ass -iati n / r the Surgery / Trauma, 1221 Pra-ti-e Management Diedelines / r the E?aluati n / 'lunt Abd minal Trauma, @ aste?ille
<5
=. C rdanh l4 E.%risten et al,177<. )ltras und in the E?aluati n and Management / 'lunt Abd minal Trauma, Annals / Emergen-y Medi-ine. Mar-h 177< 17E3 8. )deani + hn , 122=. Abd minal Trauma,'lunt. ,epartement / Emergen-y Medi-ine, @harles ,rew )ni?ersity )@$A 6. Ma-kersie @.( bert ,1222 Abd minal trauma dalam Surgery 'asi- S-ien-e and @lini-al E?iden-e, San *ransis- . August 15,122= httpE>>wwwEemidi-ine.- m>med>t pi-152=.htm <. Sal m ne A.+ seps ., 1228. Abd minal Trauma,'lunt. )ni?ersity / Miss uri at %ansa @ity S-h l / Medi-ine,April =,1228 httpE>>www.emedi-ine.- m>EME(D>t pi-1.htm 5. 0alker +e//rey, 1223. Path physi l gy and Management / Abd minal @ mpartment Syndr me, Ameri-an + urnal / @riti-al @are, +uly 1223 7. Ple?a $e p ld , 122=. Abd minal @ mpartment Syndr me in P lytrauma. 'i med Papers 1=5:1;. 51#5=, May 16,122= 12.Dh sh S, 122=, A l gi-al appr a-h t trauma# ,amage - ntr l surgery, &ndian + urnal Surgery, ? lume 66 pageE336#3=2 11.Ta?il glu %, 1223. Stage abd minal re# perati n / r abd minal trauma, Turkish + urnal / trauma R Emergen-y Surgery, +ulS7:3;E1=7#183 11.'e-kingham &.+, 1221 $i?er and Pan-reati- Trauma, 'M+ 31 Mar-h 311E<53#<58 13. %han Ali,Cawa4 ,1228 $i?er, Trauma . C rth Man-hester Deneral B spital September 7,1228 12 1=. )pp t C (aul ,1228, ' wel,Trauma. Massa-husetts Deneral B spital, September 1, 1228 18. MarG A. + hn,1221, 'lunt Abd minal TraumaS Pri rities, Pr sedure and Pragmatithinking. Emergen-y Medi-ine Pra-ti-e an e?ident#base Appr a-h t Emergen-y Medi-ine, K lume 3, Cumber 8 May 1221 Trauma,essensial, sabist n, s-hwart4, G/ rd, at m, smith, blunt trauma
<7
52

Mutiara - Trauma Abdomen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mutiara - Trauma Abdomen

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS RUPTUR RENAL SINISTRA GRADE V ET CAUSA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Dokter Pembimbing: dr B!mb!ng B"di!rto# S$ B

Di%"%"n o&e': M"ti!r! S!(ki! )*) )+ ,-.

+akarta, April 1213 Penyusun,

Mutiara Sa4kia 232.25.167 1

'A' && $ap ran kasus

%epala Mata TBT $eher

K -al /remitus asimetris Vo6!& 7remit"% me&em!' S n r di lapang paru kiri

8i$er%onor $!r" k!n!n

&!$!ng 8i$er%onor $!r" k!n!n

Suara na/as ?esikuler 0hee4ing :#;, ( n-hi :#;

S"!r! n!7!% 9:;

APTT % ntr l APTT PT % ntr l PT

3=,1 3=,1 ,-#, 13,< 1,12

%esanE Pneum th raG Pulm ,eGtra * t (L @er?i-al

%esanE Tak tampak /raktur pada s -er?i-al

)SD Abd men

@T S-an Abd men 11

peri?esi-a, suspek k ntusi

dan hemat m ginjal kiri, @T S-an Abd menE %esanE

Renal Sinistra Post Operatif

* t th raG p st pemasangan 0S, tanggal 27#23#1213

*lur u-yl 3 G 1@ @ek albumin

'ab &&& Tinjauan pustaka

LAPISAN DINDING ABDOMEN

OTOT B OTOT DINDING PERUT

b. mm. (e-ti : t t lurus dinding anteri r; m. (e-tus abd minis

VASKULARISASI DINDING ABDOMEN

Aa. &nguinales super/i-iales

PERSARA0AN DINDING ABDOMEN

1. Cn. Th ra-ales K&& J F&&

Abd men dibagi menjadi = area E 35

Gambar 2. Pembagian permukaan abdomen

Trauma Abd men ,e/inisi

'. % ndisi pasien stabil

Indik!%i K&ini% L!$!rotomi

C Ceder! G!%ter d!n I&e"m

B!b IV DISKUSI KASUS

1. 'ur-h M.+ n ,1228. Trauma editi n.)SA 1. M

dalam S-hwart4 ,s Prin-iples

re E.Ernest , 1223. Trauma Manual * urth Editi n. )SA

Anda mungkin juga menyukai