Misin Mdica Cubana. Repblica Bolivariana de Venezuela. Gua de la prctica clnica. Cardiopata Hipertensiva.

Esta gua fue confeccionada por el grupo asesor de cardiologa y farmacoepidemiologa de la misin en el ao 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografas basadas en evidencias cientficas y la adaptaron a las condiciones de la Misin Mdica ubana en la !ep"blica #olivariana de $ene%uela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado b&sico de la misin' Introduccin. (a )ipertensin *rterial +),*- es una afeccin altamente prevalente y origina numerosas complicaciones, entre stas las m&s frecuentes e importantes son las cardiacas' (a ),* provoca alteraciones estructurales y funcionales del cora%n que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias epic&rdicas e intramurales, de aqu se derivan las . principales cardiopatas de la ),*/ 0nsuficiencia cardiaca, isquemia mioc&rdica y fibrilacin auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas' 1efinicin de ardiopata )ipertensiva + ),*-/ Es el con2unto de efectos comple2os y variables que provoca en el cora%n la elevacin crnica de la presin arterial en el paciente con ),*, estos incluyen la presencia de signos anatmicos o bioqumicos de 3ipertrofia ventricular i%quierda, disfuncin ventricular diastlica o sistlica, isquemia mioc&rdica y alteraciones del ritmo' lasificacin lnica de la ),* Esta clasificacin contempla las tres manifestaciones principales citadas' $E4,!0 5(6 0785EM0* *!!0,M0* 4ormal )ipertrofia ventricular i%quierda 1isfuncin diastlicas 1isfuncin sistlicas 7in isquemia clnica 7in arritmia aparente e9trasistolia banal *ngina:isquemia ;* paro9stica microvascular o o 0 0 *ngina:isquemia ;* permanente macrovascular 7ndrome coronario ;* y embolia agudo o

En esta revisin nos proponemos llevar a nuestros mdicos de la atencin primaria < aspectos fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las enfermedades crnicas m&s frecuentes atendidas en este nivel, la 3ipertensin arterial' (os aspectos a considerar son/ )ipertrofia ventricular !elacin de la ),* con la circulacin coronaria

)ipertrofia ventricular y arritmia E9amen cardiovascular y diagnstico de la ), Hipertro ia Ventricular Iz!uierda en la H"# (a 3ipertrofia representa un proceso de adaptacin al estrs parietal aumentado pero es un paso a la cardiopata clnica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular' El aumento de la masa ventricular en la ),*, como mecanismo de adaptacin ante la postcarga elevada, esta generado no slo por ese fenmeno 3emodin&mico sino tambin por otros mecanismos no 3emodin&micos que contribuyen a este cambio estructural' =revalencia de la 3ipertrofia' Entre el .> y el 8> de los 3ipertensos leves y moderados presentan 3ipertrofia del ventrculo i%quierdo +)$0- en el electrocardiograma +E ?-, pero con la utili%acin del ecocardiograma entre el @2> y el .0>' Esta prevalencia aumenta 3asta un A0> en los pacientes con ),* muy severa' Medidas no ;armacolgicas y regresin de la )$0 (as principales medidas para este fin son/ !educcin del peso corporal 1ietas restringidas en sodio El estudio de MacMa3on y colaboradores demostr la eficacia de la reduccin del peso corporal en 3ipertensos sobrepeso, en forma independiente del descenso de la presin' 1e igual forma los resultados del estudio ,6M)7 probaron que la reduccin de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para reducir la masa ventricular i%quierda' 7e sabe que la ingesta e9cesiva de alco3ol genera ),* y )$0' *unque no se disponen de estudios prospectivos que prueben un efecto anti3ipertrfico con la reduccin del alco3ol, sera conveniente recomendar esta medida en estos pacientes' ,ratamiento farmacolgico y regresin de la )$0 (os resultados de m"ltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso importante de y sostenido de la presin elevada causar& una reduccin de la 3ipertrofia ventricular' El metaan&lisis reali%ado por 7c3imeder que reuni un total de B0 estudios y @CB0 3ipertensos esenciales report que los f&rmacos in3ibidores de la en%ima de conversin +0E *- redu2o la masa ventricular i%quierda en un @2>, los calcioantagonistas en un @@> los diurticos en un 8 > y los betabloqueantes en un B>' *ctualmente la regresin de la )$0 constituye uno de los elementos m&s "tiles para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes 3ipertensos, por lo que contin"an los estudios con otros medicamentos de aparicin m&s reciente' Es importante resaltar que dentro del arsenal de f&rmacos con que cuenta el mdico comunitario del programa #arrio *dentro para enfrentar este fenmeno tenemos/ 0E * +Enalapril y aptopril alcioantagonistas +4ifedipina y $erapamilo 1iurticos +)idroclorotia%ida, y Espironolactona #etabloqueantes +*tenolol y propranolol-' Estos ser&n abordados con en el ac&pite de tratamiento'

Relacin de la H"# $ la Circulacin Coronaria !eserva coronaria/ (a reserva del flu2o coronario es el m&9imo incremento del flu2o por encima de los valores de reposo que puede ser alcan%ado a un nivel determinado de perfusin' En condiciones normales el cora%n e9trae apro9imadamente el B0 > del o9geno que le es suministrado, por lo tanto durante el incremento del traba2o cardiaco es el incremento del flu2o coronario m&s que una mayor e9traccin de o9geno, lo que satisface las demandas mioc&rdicas de aporte energtico' (a reserva de flu2o coronario se encuentra reducida en los pacientes 3ipertensos con presencia o ausencia de )$0' (a microcirculacin coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presin e9travascular debido a las contracciones mioc&rdicas, siendo la perfusin endoc&rdica particularmente vulnerable en los cora%ones 3ipertrficos' Enfermedad Microvascular/ Muc3os de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculacin durante el desarrollo de ),* son secundarios a la propia elevacin de la presin arterial' Este remodelado de la microcirculacin se caracteri%a por el e9cesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la 3iperplasia m&s que a la 3ipertrofia muscular lisa, resultando en un incremento de la relacin pared:lumen, lo cual contribuye a la elevacin de la resistencia perifrica' Enfermedad Macrovascular/ (a contribucin de la ),* a la formacin, progresin y ruptura de la placa aterosclertica es de la mayor relevancia' (as anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular como las que ocurren en la 3ipertensin son consecuencia de la disfuncin endotelial que se produce en estos pacientes' En las clulas musculares lisas vasculares se desarrolla una modulacin fenotpica caracteri%ada por el crecimiento 3iperpl&sico y:o 3ipertrfico, la alteracin del metabolismo lipdico, la e9presin alterada de los receptores y el aumento de los depsitos de matri% e9tracelular' ,odo esto asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias' En esta fase de la enfermedad es necesario el uso adem&s, de vasodilatores coronarios intravenosos durante la 3ospitali%acin +4itroglicerinau orales +1initrato de 0sosorbide, 4itropental- en el seguimiento en la comunidad, f&rmacos que tambin tenemos a disposicin en las diferentes instituciones de #arrio *dentro + 10, onsultorios =opulares, entros de *lta ,ecnologa y entros de 1iagnstico ardiolgicos-' #rrit%ias en la Hipertro ia del Ventrculo Iz!uierdo &HVI' (os pacientes con evidencias electrocardiogr&ficas de )$0 tiene un alta prevalencia de arritmias supraventriculares y ventriculares as como tambin de muerte s"bita' *rritmias 7upraventriculares/ (os pacientes con ),* y evidencia ecocardiogr&fica de )$0 padecen m&s arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con ),* sin evidencia de )$0' (as m&s frecuentemente observadas son las e9trasstoles supraventriculares y la ;ibrilacin auricular cuya relacin de esta "ltima con la )$0 est& bien establecida' *rritmias ventriculares/ (a asociacin entre )$0 y la mayor prevalencia y comple2idad de las arritmias ventriculares es independiente de la etiologa de la 3ipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la misma' Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las e9trasstoles ventriculares, la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida'

1entro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la )$0 est&n/ @' 0squemia 2' *normalidades electrofisiolgicas .' *normalidades del cardiomiocito 3ipertrfico <' ;luctuaciones de la presin arterial B' *umento de la actividad simp&tica D' 1isbalance electroltico 1entro del arsenal de f&rmacos con actividad antiarritmica que est& al alcance del mdico de la comunidad est&n/ #etabloqueantes/ =ropanolol y atenolol +?rupo 00 de la clasificacin f&rmacos antiarrtmicos de $aug3an Eillians *miodarona' #loqueadores de los canales de F +?rupo 000 de la clasificacin-' $erapamilo' #loqueadores de los canales del a +?rupo 0$ de la clasificacin 1igo9ina +6tros dentro de la clasificacin-' Es preciso insistir en dos elementos importantes/ (a arritmia me2ora al tratar la ),* con la consiguiente regresin de la )$0' (os f&rmacos +orales- mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario, ()a%en cardiovascular $ dia*nstico de la Cardiopata Hipertensiva. uadro clnico y datos positivos al e9amen fsico (a ),* en su etapa inicial es totalmente asintom&tica ya en fases mas avan%adas puede aparecer una disminucin de la capacidad de respuesta al e2ercicio que clnicamente se evidencia por disnea' En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparicin de arritmias, con mayor frecuencia episodios de fibrilacin paro9stica asilada que puede evolucionar a la condicin de permanente o crnica' En estados avan%ado de la enfermedad aparecen manifestaciones de 0 de predominio i%quierdo, como disnea progresiva 3asta presentarse en reposo, ortopnea y disnea paro9stica nocturna que puede estar acompaada o no de manifestaciones de 0nsuficiencia cardiaca derec3a' *l e9amen fsico la presencia de un c3oque de la punta en dec"bito lateral i%quierdo, locali%ado, sostenido y potente sugiere )$0, y si esta despla%ado lateralmente 3acia la i%quierda debe pensarse en dilatacin ventricular i%quierda, frecuentemente asociada a disfuncin sistlica * la auscultacin el segundo ruido cardiaco suele estar refor%ado y puede aparecer en algunos pacientes un soplo sistlico de eyeccin artico de intensidad variable debido a obstruccin en tracto de salida, puede aparecer adem&s un cuarto tono que suele indicar disfuncin diastlica del $0 con aumento del llenado auricular, un tercer tono patolgico que se ausculta en pacientes mayores de .0 aos suele indicar un $0 no distensible o con disfuncin sistlica' ;inalmente no deben de2ar de e9aminarse las arterias cartidas, femorales y los pulsos perifricos, ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente aterosclertica' Estudios omplementarios =ara el estudio de los pacientes con ),* que se sospec3a una cardiopata 3ipertensiva, el mdico dispone de varios e9&menes, de los cuales las mayora pueden reali%arse en los entros de 1iagnstico 0ntegral + M10-, los entros

de 1iagnstico ardiolgico + 1 - y en los entros mdicos de *lta tecnologa + *,-, todas estas instituciones ubicadas en #arrio *dentro y ba2a el concepto de la gratuidad' E ?/ ,cnica sencilla, disponible y de uso frecuente en la pr&ctica mdica diaria' * continuacin le presentamos algunos signos de )$0 com"nmente usados/ Criterios de voltaje en derivaciones precordiales: G(a suma de la onda ! en $B y de la onda 7 en $@Ho mayor de .B mm +7oIoloJK(yonG6nda ! de vB mayor de 2Dmm' G(a suma de la onda ! m&s alta y de la onda 7 mas profunda mayor de <Bmm' G(a onda ! de $D mayor que la onda ! de $B' riterios de volta2e en derivaciones del plano frontal' G(a suma de la onda ! en 0 y de la onda 7 en 000 mayor de 2Bmm' G(a onda ! en $( mayor de @2mm' G(a onda ! en 0 mayor de @<mm' G(a onda ! en $; mayor de 2@mm' riterios de volta2e en derivaciones del plano frontal +miembros- y 3ori%ontal +precordiales'-' ombinados GEl criterio de ornell tiene en cuenta la suma de la onda ! de $( y de la onda 7 en $. y utili%a valores de normalidad distintos para cada se9o mayor de 20mm en mu2eres y mayor de 28 en 3ombres' !L de ,ra9 a distancia de tele/ en pacientes con ),* no complicada, generalmente la radiografa de tra9 es normal, sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir 3ipertrofia o dilatacin del ventrculo i%quierdo, signos de insuficiencia cardiaca o aportar informacin de la aorta' Ecocardiografia es actualmente la tcnica diagnstica m&s empleada en la clnica para evaluar la repercusin de la ),* sobre el cora%n' 4o solo permite diagnosticar con certe%a la presencia de 3ipertrofia ventricular sino tambin determinar sus caractersticas al cuantificar la masa ventricular i%quierda corregida por la superficie corporal +sc- del individuo, par&metro conocido como ndice de masa del ventrculo i%quierdo +0M$0- y la geometra ventricular a travs de ndice de e9centricidad +0E-' $alores normales del Mndice Masa del $entrculo 0%quierdo Mu2eres/ entre @02 y @@0 gr:m2 de sc )ombres/ entre @@ y @<0 gr:m2 de sc on estos par&metros se pueden definir < tipos geomtricos de $0 en pacientes con 3ipertensin arterial/ lasificacin ecocardiogr&fica de ?anau, 1evereu9, 7aba y (arag3 en @AA2 @- 4ormal +0M$ normal e 0E menor de 0'<B2- !emodelado concntrico +0M$0 normal e 0E mayor de 0'<B.- )ipertrofia concntrica +0M$0 aumentado e 0E mayor de 0'<B<- )ipertrofia e9cntrica +0M$0 aumentado e 0E menor de 0'<B(a simple medicin de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la pr&ctica rutinaria valorar la )$0 +se considera 3ipertrofia cuando los valores est&n por encima de @2mm-' 5n aspecto de valor ecocardiogr&fico es el di&metro o el volumen de la aurcula i%quierda, incluso de valor evolutivo una ve% iniciado el tratamiento' =rueba ergomtrica

Este estudio permite evaluar la respuesta de la presin arterial al esfuer%o, en paciente sin diagnstico previo de ),* pero es de gran valor adem&s para evaluar la respuesta al tratamiento mdico en 3ipertensos con cardiopata 3ipertensiva o no' Es aconse2able que la presin arterial diastlica este por deba2o de @0B mm)g antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales' 7e define como respuesta 3ipertensiva e9agerada durante la prueba cuando la presin arterial sistlica es superior a 220 mm)g y:o la diastlica mayor de @00 mm)g' E9isten otros estudios que pueden aportar informacin adicional pero que por la sensibilidad de la Ecocardiografia son menos usados en la pr&ctica clnica/ ,omografa Multicorte !esonancia Magntica !adiocardiograma 0sotpico' "rata%iento de la Cardiopata Hipertensiva ,odos los f&rmacos anti3ipertensivos de primera lnea 3an demostrado disminuir de forma equivalente la ,* sistlica y diastlica' *s mismo todos ellos parecen disminuir la )$0 aunque probablemente no en la misma magnitud' En metaan&lisis reali%ados recientemente se anali%a la capacidad de cuatro drogas de primera lnea en el tratamiento de la ),* para reducir la )$0 +in3ibidores de E *, alcioantagonistas, 1iurticos y #etabloqueadoresaunque todos los f&rmacos lograron reducir en mayor o menor cuanta la masa ventricular, los in3ibidores de E * consiguieron los valores mas significativos, seguidos de los calcioantagonistas, 2ugando un papel intermedio los diurticos y finalmente los #etabloqueadores' (os f&rmacos anti3ipertensivos del tipo *!* 00 +0n3ibidores de los receptores de la angiotensina 00- conseguan similar eficacia a los 0n3ibidores de E *' omo en todo paciente 3ipertenso e9isten principios b&sicos para el tratamiento que el mdico siempre tendr& en cuenta, prestando especial atencin a dos 3ec3os fundamentales' =or un lado, el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presin arterial, y por otro, que para conseguir una reduccin adecuada de la presin arterial es necesaria la asociacin de m&s de un f&rmaco anti3ipertensivo en la mayora de los pacientes =rincipios del tratamiento farmacolgico @- El tratamiento anti3ipertensivo forma parte del mane2o integral del riesgo cardiovascular' 2- ualquier f&rmaco de los B grupos principales es v&lido para iniciar el tratamiento, y se debe comen%ar siempre con dosis ba2as para minimi%ar los efectos secundarios' .- omprobar la respuesta en el pla%o de < a D semanas' <- 1ebe individuali%arse la eleccin de un determinado f&rmaco a cada paciente' B- El ob2etivo teraputico ser& la reduccin de las cifras de ,* por deba2o de @<0:A0 mm)g y la regresin de la )$0' D- El tratamiento se mantendr& de forma indefinida'

* continuacin se e9ponen los f&rmacos y sus dosis en las siguientes tablas/ +r%acos Ran*o de dosis Intervalo de dosis &%*,da' &-oras' .iurticos 1iurticos ,ia%dicos Hidroclorotiazida @2'B a B0 2< lortalidona @2'B a 2B 2< K <8 0ndapamida @'2B a 2'B 2< 1iurticos de asa ;urosemida <0 a 2<0 8 K @2 =iratenida D a @2 2< 1iurticos 1istales (spirinolactona 2B a @00 @2 a 2< *miloride 2'B a B 2< Betablo!ueantes #tenolol 2B a @00 @2 N 2< /ropranolol <0 a .20 8 N @2 #isoprolol 2'B a @0 2< Metroprolol B0 a 200 2< *lfa bloqueantes arvedilol @2'B a B0 @2 Calcioanta*onistas 1i3idropiridnicos 0i edipino @0 a 80 D N @2 *mlodipino 2'B a @0 2< ;elodipino 2'B a 20 2< 4o 3idropiridnico Verapa%ilo 80 a <80 8 N 2< 1iltia%en D0 a .D0 8 N 2<

+r%acos I(C# Captopril (nalapril #ena%epril !amipril =erindopril

Ran*o dosis&%*,da' 2B a @B0 B a <0 @0 a <0 @'2B a 20 2a8

de Intervalo &-oras'

de

dosis

8 N @2 @2 N 2< @2 K2< 2< @2 N 2<

#R# II (osartan $alsartan

2B a @00 80 a .20

@2 N 2< 2<

7e debe destacar que en las tablas anterioriores slo se mencionaron algunos de los f&rmacos representativos por grupo, y se resaltaron + en letras ne*ritas' los que forman parte del listado farmacolgico con que cuenta el mdico de Barrio Adentro. 1entro de otros f&rmacos que pueden ser utili%ados en el mane2o del paciente con ),* tambin esta la a%iodarona $ la di*o)ina con efecto antiarrtmicos +cardioversin farmacolgica y control K mantenimiento del ritmo-, as como los nitratos &dinitrato de isosorbide $ nitropental' de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epic&rdicas que forman parte de las manifestaciones clnica de esta enfermedad' Conclusiones. (a ),* en sus diferentes formas de presentacin clnica representa una proporcin elevada de casos con enfermedad cardiovascular en la pr&ctica mdica de lnicos, ardilogos y Mdicos a nivel de los consultorios populares y 10' 5na evaluacin clnica correcta y la interpretacin adecuada de pruebas complementarias nos permitir&n sospec3ar o diagnosticar esta enfermedad' El control estricto de la ,* constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes, buscando adem&s el f&rmaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y me2or pronstico' E9isten en las manos de nuestros mdicos de la comunidad un arsenal teraputico de gran valor para abordar esta enfermedad, que es motivo frecuente de consulta y que

con el adecuado control estamos contribuyendo a la reduccin de la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y por tanto brindar una atencin de calidad a los pacientes' !eferencias bibliogr&ficas' @' *rmario =', #anegas O!, ampo , de la 7ierra *, ?orostidi M, )ern&nde% !' ?ua Espaola de )ipertensin *rterial 200B' 7ociedad Espaola de )ipertensin *rterial +7E)K(E()*-, 3ttp/::JJJ'se3K lel3a'org:guia3ta0B'3tm P(edo en Mayo 2 de 200DQ' 2' *IaIi #' O(, 1R*c3iardi !ey !, =re% aballero M1, ordis OacIson (, !ivera ;lores *, $&%que% $igoa *,' )ipertensin *rterial' (ibro @ En/ ,emas selectos de Medicina 0nterna' =* ' M9ico' Ed' 0ntersistemas 7* de $, 200./ BKDD .' ?on%&le%KOuanatey O!, Ma%n !amos =, 7oria *rcos ;, #arrios *lonso $, !odrgue% =adial (, #ertoneu Martne% $,' *ctuali%acin +200.- de la ?uas de =r&ctica lnica de la 7ociedad Espaola de ardiologa en 3ipertensin arterial' !ev Esp ard 200.S BD+B- / <8CKAC' <' =' *rmario et al' ?ua Espaola de 3ipertensin arterial 200B' B' =' 6rd"e%K?arcaa, O' ('#ernal Muo%a, 1' =edra%ab, *' EspinosaK #ritoa, (' ' 7ilva y !' 7' ooperd K T9ito en el control de la 3ipertensin en un escenario de pocos recursos/ la e9periencia cubana' Oournal of )ypertension 200D, 2</8<BK8<A D' 7ociedad Espaola de )ipertensinK(iga Espaola para la (uc3a contra la )ipertensin *rterial' )ipertensin' 200BS22 7upl 2/C0K8.' C' #endersIy M, =isIor% 1, #occardo 1' ardiopata )ipertensiva' !ev ;ed' *rg ardiol 2002S.@/.2@K..<' 8' ;ormulario 4acional de Medicamentos' entro para el 1esarrollo de la ;armacoepidemiologa en uba' M047*=, 200D' *utores/ 1r' *bel 7alasU, 1r' !a"l )ern&nde%U, 1r' Oos *' ?on%&le%U, 1r' Manuel (ageU' 1ra 1amara *costa !eynaldoUU, (ic ;rancisco 1ebesa ?arcaUUU' +U-' Especialista en ardiologa' +UU- Especialista en ;armacologa, M7c en ;armacoepidemiologa' +UUU- (ic en iencias ;armacuticas, M7c' en Economa de la salud

!evisado y consultado para su implementacin por el frente de farmacoepidemiologa' ?rupo 4acional de *seguramiento Mdico' *bril del 20@0'