"LURO-LOGIQUE"

Version 2009
Professeur Franois Guill UFR de Mdecine. Universit de Rennes I
Cours en ligne: http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/uro/Urologique_ouvrir%20avec%20%20internet%20explorer.htm Polycopi : http://www.med.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20090826043006fguilleL_uro-logique_2009.pdf INTRODUCTION L'urologie est une spcialit chirurgicale qui traite les maladies de l'appareil urinaire masculin et fminin et de l'appareil gnital masculin. Son objectif est de veiller sur : le capital nphronique (protection du rein) le confort mictionnel Le but de cet ouvrage est, d'une part de mettre la disposition des tudiants ou des praticiens les connaissances utiles la rsolution des problmes urologiques et, d'autre part, de privilgier l'utilisation de ces connaissances. La dmarche mdicale comporte deux volets, diagnostique et thrapeutique, troitement lis. Cette dmarche doit en permanence valuer le rapport bnfice (du traitement pour le patient) / risques (iatrogne de la dmarche). La question permanente laquelle le mdecin doit rpondre, ds la prise en charge, est celle de l'utilit de raliser quel bilan pour quel diagnostic pour quel traitement pour quel bnfice et quel risque ? Sil n'y a pas de bnfice attendu, il faut sorienter vers une autre prise en charge.

LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Lenqute diagnostique sapparente en de nombreux points l'investigation judiciaire. Celle-ci doit tre base sur des faits reconnus, valids (preuves objectives). Le mdecin, vritable inspecteur, traque la maladie ("le coupable"). Pour cela il coute le malade "tmoin" de sa maladie, enregistre sa "plainte" (le motif), interroge parfois son entourage ("enqute de voisinage"). Il recueille par lexamen clinique du patient ("lieu du dlit") les indices objectifs de la maladie, recherche par les examens paracliniques des complments de preuve ("investigations complmentaires"), prend parfois l'avis d'experts (mdecins spcialistes). Le mdecin doit toujours garder un esprit critique, logique et mthodique pour ne pas se laisser influencer (faux tmoins parfois sincres, lieu du dlit mal investigu), au risque de faire une erreur diagnostique ("erreur judiciaire"). La certitude diagnostique est rare ("flagrant dlit"), souvent le mdecin runit un faisceau darguments (de preuves, de prsomptions) permettant de "confondre " la maladie. La dmarche mdicale se doit donc dtre charge (les signes positifs) et dcharge (les signes ngatifs), plus les arguments sont nombreux et cohrents, plus la prcision du diagnostic est grande (probabilit diagnostique).

La dmarche diagnostique rsulte de l'utilisation d'outils smiologiques au service d'un raisonnement clinique pour rsoudre un ou plusieurs problme(s) mdical (aux). LES OUTILS SEMIOLOGIQUES Ils permettent le recueil de signes, de plus en plus orient au fur et mesure de la progression du raisonnement clinique. 1 - Acquisition d'informations initiales (interrogatoire, examen physique). 2 Identifier [reconnatre le normal (signe ngatif) du pathologique (signe positif)] : les symptmes (lments) et de les regrouper en syndromes (ensembles) La recherche de ces signes est la smiologie (science des signes). Ces outils sont: Cliniques: Interrogatoire Examen physique

Para-cliniques (examens complmentaires): Biologie, explorations fonctionnelles Imagerie, Endoscopie

LE RAISONNEMENT CLINIQUE A la suite de travaux sur le raisonnement clinique, il apparat que le processus mental des cliniciens expriments ne suit pas une dmarche squentielle (histoire de la maladie actuelle, antcdents, signes gnraux, examen physique systmatique...) au terme de laquelle le mdecin rassemblerait les lments et validerait aprs coup les hypothses diagnostiques. Le modle qui prvaut est celui de llaboration prcoce d'hypothses ds les premires minutes de l'entretien (orientation diagnostique), suivie d'une stratgie d'enqute oriente la recherche dindices cliniques et para cliniques afin de vrifier les hypothses diagnostiques. Ce raisonnement hypothtico-dductif (Exemple de raisonnement hypothtico-dductif: Le Cluedo) comporte les grandes tapes suivantes :

LORIENTATION DIAGNOSTIQUE 3 - Recueil des lments utiles l'orientation diagnostique (sexe, ge, aigue/chronique, prvalence des maladies, facteurs de risque, ...) 4 - Elaboration prcoce d'hypothses diagnostiques DIAGNOSTIC (VALIDATION D'UNE HYPOTHESE) 5 - Collecte et interprtation de donnes cliniques (examen physique) orientes par les hypothses initialement voques 6 - Evaluation (renforcement, limination, classification, rvision) des hypothses la lumire des donnes cliniques recueillies 7 - Slection des examens complmentaires ncessaires pour prciser le diagnostic (diagnostic positif, diagnostic diffrentiel) 8 -Validation d'une hypothse de travail (diagnostic provisoire ou dfinitif) N.B. : tout moment, la lumire de donnes additionnelles, de nouvelles hypothses peuvent tre voques et stimuler la poursuite d'une collecte oriente.

Cette dmarche se complte du recueil de donnes non oriente (examen " systmatique ") visant mettre en vidence d'autres informations importantes concernant la prise en charge du patient (ATCD, facteurs de risque, traitement en cours, allergie, oprabilit, ...)

LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE Elle relve de la stratgie (stratgie thrapeutique). Elle comporte : Lvaluation du retentissement de la maladie (bilan). Le choix du traitement en tenant compte du rapport bnfice / risque (mthodes et indications) Le suivi en terme dvolution de la maladie, de bnfice (effet thrapeutique) et de risque (effets secondaires).

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

La prise en charge dun problme mdical peut donc schmatiquement se rsumer en quatre tapes : 1 - SEMIOLOGIE (recueil des signes) ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE * 2 - LE DIAGNOSTIC (validation des hypothses de travail) * DIAGNOSTIC POSITIF * DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL * DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE * 3 - LE BILAN (EVALUER LE RETENTISSEMENT) * 4 - LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE*

SEMIOLOGIE ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Ltudiant doit tre capable : - Didentifier les symptmes, de les regrouper en syndrome et de recueillir les lments utiles l'orientation diagnostique - D'laborer prcocement les hypothses diagnostiques de travail - De les hirarchiser (urgence, gravit, bnfice/risques, ...)

LE DIAGNOSTIC (VALIDATION) DIAGNOSTIC POSITIF " Le diagnostic se pose devant " : de mmoire, ltudiant doit tre capable dnumrer les circonstances de dcouverte (signes fonctionnels ou complications rvlatrices) " Le diagnostic repose sur " : en prsence dun ou plusieurs signe(s) fonctionnel(s) et/ou dune complication, ltudiant doit tre capable : De rechercher les signes cliniques (interrogatoire et examen clinique) en faveur de la maladie. De prescrire les examens complmentaires utiles au diagnostic. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL " Le diagnostic impose d'liminer les autres causes de " : En prsence dun ou plusieurs signes fonctionnels et/ou dune complication, ltudiant doit tre capable: D'liminer les autres pathologies pouvant tre responsables de ces signes et/ou de ces complications. Au terme de cette dmarche diagnostique, ltudiant doit pouvoir prciser le degr de certitude du diagnostic (certain, probable, possible, ).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Une fois la pathologie reconnue, ltudiant doit pouvoir en rechercher les causes.

L' EVALUATION DU RETENTISSEMENT (BILAN) Une fois le diagnostic pos, ltudiant doit tre capable de : Choisir les examens complmentaires permettant dapprcier le retentissement de la maladie. Den apprcier le caractre simple ou compliqu (urgence, pronostic, gravit, )

LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE Une fois le diagnostic pos et le retentissement de la maladie valu, ltudiant doit tre capable : De prescrire un traitement : Adapt au stade de la maladie (mthodes, indications) Valid par des preuves scientifiques (evidence based medecine) ou consensus professionnel De surveiller lvolution de la maladie Dvaluer lefficacit du traitement et de rechercher ses effets secondaires.

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ANATOMIE L'APPAREIL URINAIRE Il comprend les reins et la voie excrtrice. Classiquement, on le divise en deux units fonctionnelles : - le haut appareil, bilatral et symtrique - le bas appareil, unique et mdian. Le haut appareil Il est rtro-pritonal et se compose des deux reins et des cavits urtro-pylocalicielles (voies excrtrices).

Les reins. Chaque rein a la forme d'un haricot hile interne, au niveau duquel cheminent les vaisseaux rnaux (artre et veine) et le bassinet qui se poursuit vers le bas par l'uretre. Les reins, dont le grand axe est oblique en bas et en dehors, mesurent environ 12 cm en hauteur (3,5 vertbres), 6 cm en largeur et 3 cm en paisseur. Ils se situent de part et d'autre de la colonne vertbrale, entre la 11me vertbre dorsale et la 3me vertbre lombaire. Le rein droit est plus bas que le gauche, car abaiss par le foie. Ils sont vasculariss par l'artre rnale qui nat de l'aorte, et par la veine rnale qui se jette dans la veine cave. Ils se composent : D'un parenchyme entour d'une capsule fibreuse; on distingue, de la priphrie vers le hile, trois zones diffrentes : - Le cortex, sous la capsule, riche en glomrules. - La mdullaire forme des pyramides de Malpighi, au nombre de huit dix, dont le sommet bombe vers le hile et forme les papilles sur lesquelles viennent se ventouser les petits calices. - Le sinus, graisseux, qui abrite la voie excrtrice et les vaisseaux du rein. De la voie excrtrice : petits calices se rejoignant pour former 3 grands calices, qui se runissent en 3 tiges calicielles lesquelles confluent pour former le bassinet. Chaque rein est entour de tissu cellulo-graisseux et est situ, avec la glande surrnale, dans un sac fibreux ; l'ensemble constitue la loge rnale. Par l'intermdiaire de cette loge le rein est en rapport : En haut avec le diaphragme, dont le rein est spar par la glande surrnale. En arrire avec de haut en bas la partie postro-infrieure du thorax (dont le cul-de-sac pleural, les 11me et 12me ctes ) qui se poursuit par la paroi lombaire en bas (muscle psoas). En dedans avec droite la veine cave infrieure et gauche l'aorte, structures dont le rein est spar par les vaisseaux gnitaux. En avant, droite, la loge rnale est en rapport par l'intermdiaire du pritoine avec, de haut en bas, la face postrieure du foie, le bloc duodnopancratique, l'angle colique suprieur droit. A gauche, la loge rnale est en rapport, par l'intermdiaire du pritoine, avec de haut en bas la rate et la queue du pancras, l'angle colique gauche. L'uretre C'est un canal de 25 30 cm de long qui fait suite au bassinet et s'abouche dans la vessie sur sa face postrieure, au niveau du trigone vsical, par les mats urtraux (valves antireflux = trajet sous-muqueux). Son diamtre est rtrci au niveau de la jonction avec le bassinet (jonction pylourtrale), du croisement avec les vaisseaux iliaques, et son entre dans la vessie. On lui distingue 3 segments : lombaire, iliaque et pelvien. L'uretre, qui a une forme en S, chemine verticalement sous le feuillet pritonal en avant. Il se projette au niveau du 1/3 externe de l'apophyse de L3, du 1/3 moyen de l'apophyse de L4, du 1/3 interne de l'apophyse de L5, passe en avant de l'articulation sacro-iliaque, puis en dehors du sacrum en cheminant vers son extrmit.

Le bas appareil Il est lui aussi sous-pritonal et se compose de la vessie et de l'urthre. La vessie. De forme ovode, elle est situe dans le petit bassin. C'est le rservoir dans lequel s'accumule l'urine fabrique en continu par les reins, dans l'intervalle entre 2 mictions. Elle a une partie fixe triangulaire rtro-pubienne, le trigone, dont la base est matrialise par la barre inter-urtrale qui relie les deux mats urtraux, et le sommet plus antrieur par le col vsical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l'urthre. Le trigone est en rapport troit avec la prostate chez l'homme, et le col utrin chez la femme. L'autre partie est mobile, c'est le dme, trs extensible et spar de la cavit abdominale par le pritoine, en rapport troit avec le sigmode et l'utrus chez la femme. Lorsqu'elle est pleine, la vessie a une capacit de 300 400 ml et remonte jusqu' 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne. L'urthre C'est le conduit qui sert vacuer les urines vsicales vers l'extrieur de l'organisme. Chez la femme, il est entour son origine par un sphincter externe (stri, volontaire). Il mesure 3 4 cm et chemine sur la face antrieure du vagin. Chez l'homme, le sphincter externe est spar du col vsical par la prostate. La longueur de lurthre est d'environ 14 cm. Il se divise en 2 parties : - l'urthre postrieur, compos de l'urthre prostatique entour par la glande prostatique (3 cm), et de l'urthre membraneux (1 cm) qui traverse l'aponvrose du prine. - l'urthre antrieur ou urthre spongieux, qui s'ouvre son extrmit par le mat urthral (fente verticale situe au sommet du gland), et qui est la partie la plus longue. Il traverse le prine (urthre prinal) et le pnis (urthre pnien) et est alors entour par le corps spongieux.

L'APPAREIL GENITAL MASCULIN Chez l'homme, voies urinaires basses et voies gnitales sont troitement lies. L'appareil gnital masculin est constitu par : Les testicules. Au nombre de 2, ils sont de forme ovode et de grand axe vertical. Ils mesurent 4 5 cm. Ils sont composs de la pulpe entoure d'une enveloppe blanche, l'albugine, elle-mme entoure par la vaginale, expansion du pritoine, qui facilite sa mobilit. Ils ont une fonction endocrine, la scrtion de testostrone, et exocrine, la fabrication des spermatozodes qui cheminent vers les vsicules sminales via pididymes et dfrents. Les testicules proviennent de la mme structure embryologique que les reins, puis ils migrent dans lespace rtro-pritonal (en emmenant avec eux les vaisseaux spermatiques) vers les bourses en empruntant le canal pritono-vaginale. L'pididyme Il coiffe le testicule de haut en bas en cimier de casque. Il se compose de 3 parties : la tte, le corps et la queue, elle-mme prolonge par le canal dfrent. Il est spar du testicule par le sillon pididymo-dfrentiel. Le cordon comprenant: Les vaisseaux gnitaux (artres, veines et lymphatiques) qui cheminent dans le rtropritoine vers le pdicule rnal (les artres gnitales naissent de la portion sous-rnale de l'aorte abdominale, la veine gnitale droite se jette dans la veine cave sous-rnale, la gauche dans la veine rnale. Le canal dfrent qui mesure 30 35 cm de long et 0,5 cm de diamtre. De consistance dure (mine de crayon), le dfrent chemine avec les lments vasculo-nerveux et lymphatiques du cordon testiculaire dans le canal inguinal. Au niveau de l'orifice profond de celui-ci, le dfrent se spare des vaisseaux gnitaux pour plonger dans le petit bassin vers la glande prostatique. Il se termine par un renflement, l'ampoule dfrentielle, qui se prolonge par le canal jaculateur. Celui-ci pntre dans la prostate et se jette dans l'urthre au niveau du veru-montanum. Le ligament de Cloquet, vestige du canal pritono-vaginal obtur, par lintermdiaire duquel le testicule a migr dans la bourse avant sa fermeture.

Les vsicules sminales. Ce sont de petits rservoirs annexs aux ampoules dfrentielles dans lesquels le sperme s'accumule entre 2 jaculations. Elles sont situes la face postrieure de la vessie, en avant du rectum, en arrire de la prostate, et s'abouchent aux canaux jaculateurs. La prostate C'est une glande sexuelle, en forme de chtaigne, entourant l'urthre initial, dont la base est situe sous le col vsical et en contact troit avec celuici. Situe en avant du rectum, son sommet est au contact du sphincter externe. Elle est traverse d'arrire en avant par les canaux jaculateurs, et verticalement par l'urthre prostatique qu'elle entoure. La prostate scrte un liquide blanchtre alcalin servant de tampon l'acidit vaginale, permettant la survie des spermatozodes. La verge Elle est constitue par les corps rectiles, trs vasculariss : - les 2 corps caverneux, entours de l'albugine. - le corps spongieux, qui entoure l'urthre et forme le gland. Le tout est entour d'un pais fascia et d'une peau fine, mobile et glabre sur la verge, se repliant sur elle-mme au niveau du gland pour former le prpuce. Le prpuce, manchon cutano-muqueux, prsente une face interne muqueuse en rapport avec le gland (sillon balano-prputial) et une face externe cutane prolongeant la peau du fourreau de la verge. Ces deux faces sont spares par l'anneau ou orifice prputial suffisamment large pour permettre l'extriorisation du gland.

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PHYSIOLOGIE Lappareil urinaire joue un rle important dans le fonctionnement du corps humain. Il est charg : - du maintien de l'homostasie, c'est--dire la permanence et la constance du milieu intrieur : - quilibre hydro-lectrolytique (mouvement de leau et du sodium) - quilibre acido-basique (PH) - pression osmotique - de l'limination de dchets toxiques provenant des diffrents mtabolismes (ure, cratinine, potassium). Des hormones sont scrtes par les reins; calcitrol (synthse de la vitamine D (rgule la pression artrielle). rgulation de la calcmie), rythropotine (hmoglobine), rnine

Les reins Le parenchyme rnal est constitu par environ 500.000 nphrons. Le nphron : unit de fabrication de l'urine, il se compose du glomrule situ au niveau du cortex (interface sang/urine, par l'intermdiaire d'une membrane semi-permable), et d'un tube situ au niveau de la mdullaire (proximal, anse de Henl, distal). Le nphron est noy dans un tissu interstitiel. 1/4 de chaque rein travaille en permanence. Si l'on perd un rein, l'autre, sain, dveloppe une hypertrophie compensatrice (plus gros mais avec le mme nombre de nphrons). L'artre rnale dbite 600 ml / min de sang dans le rein (20% du dbit cardiaque). L'urine primitive est obtenue par filtration au niveau du glomrule. Cette filtration est un phnomne passif, principalement d au gradient de pression qui existe entre l'artre glomrulaire ( = pression artrielle) et le glomrule lui-mme ( = pression voie excrtrice suprieure). Cette urine primitive, vritable filtrat, chemine dans le tube contourn proximal, l'anse de Henl et le tube contourn distal. C'est pendant ce cheminement que, par des mcanismes de scrtion et de rabsorption, est constitue l'urine dfinitive. L'urine filtre est rabsorbe 99% (concentration des dchets liminer). Les tubes contourns distaux se jettent dans les tubes collecteurs qui s'abouchent au sommet des papilles. Sur celles-ci est ventouse la voie excrtrice (petits calices). La voie excrtrice Suprieure Elle est forme par les cavits urtro-pylo-calicielles. Leur rle est d'acheminer l'urine produite en continu par le rein vers la vessie. Ces cavits sont entoures d'une musculature lisse qui se contracte rgulirement. Cette onde de pression pristaltique, vritable systole, nat intervalles rguliers du bassinet (noeud sinusal) pour cheminer vers le bas uretre en propulsant de manire active l'urine vers la vessie (en collabant la lumire urtrale son niveau). Cette onde de pression croit au fur et mesure qu'elle se rapproche de la vessie. L'uretre, aprs avoir travers le muscle vsical, chemine sous la muqueuse vsicale pendant quelques millimtres avant le mat urtral. Ce trajet sous-muqueux vite le reflux des urines vers le haut appareil, lors de la miction ,et protge ainsi celui-ci (valve anti-reflux). La vessie C'est un muscle lisse, creux, qui stocke les urines entre deux mictions. Pendant la phase de remplissage, le muscle vsical se relche, adaptant avec prcision son volume (contenant) au volume d'urine (contenu), maintenant ainsi une pression intra-vsicale basse (protection du haut appareil). Le sphincter est contract pendant cette phase (pression vsicale < pression urthrale rservoir tanche). Lors de la miction, le muscle vsical se contracte, alors que le sphincter se relche (synergie vsico-sphinctrienne), permettant ainsi l'expulsion complte des urines vsicales vers l'extrieur, via l'urthre. La puissance du jet urinaire est la rsultante de deux forces, la contraction vsicale (force active dynamique) laquelle s'oppose la rsistance urthrale (force passive). Pour tre continent il faut: Des centres suprieurs fonctionnels (qui dclenchent et contrlent la miction) Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (qui transmettent l'information) Un rservoir de bonne qualit (muscle): A basse pression S'vacuant sans rsidu Etanche Un sphincter comptent. Sexualit La sexualit fait intervenir : La libido (dsir andrognes, ducation, harmonie du couple, stress, psychologie) Lrection (tumescence, puis rigidit) soit spontane (sommeil paradoxale, rveil), soit provoque (phantasmes, sens: vue, toucher) Lorgasme (plaisir) et ljaculation (mission de sperme) La dtumescence, phase rfractaire. En pathologie les dysfonctionnements peuvent intresser le dsir, lrection, ljaculation ou lorgasme qui peuvent par ailleurs tre dissocis (jaculation sans rection, orgasme sans jaculation, orgasme sans rection, ). Labsence de dtumescence dfinit le priapisme. La verge ou pnis (organe rectile) Structure: Corps caverneux, aux nombres de deux ils sont constitus par: Les espaces sinusodes (ponge active) Structures vasculaires (+++) bordes par des cellules endothliales Scrtent des substances actives sur les fibres musculaires lisses Les fibres musculaires lisses entourent les espaces sinusodes (contraction / relchement) Envelopps par l'albugine, membrane fibreuse inextensible

Corps spongieux qui entoure l'urthre antrieur et se termine par le gland Vascularisation Artres caverneuses branches des honteuses internes (hypogastriques) Plexus veineux cheminent sous l'albugine (+++), avant de la traverser pour former les veines circonflexes Innervation Somatique sensitive (gland) Autonome sympathique (flaccidit) et para sympathique (rigidit) qui contrle le tonus des fibres musculaires lisses Neuromdiateurs scrts par Systme nerveux autonome Sympathique: noradrnaline Contraction fibres musculaires lisses Parasympathique: actylcholine et monoxyde d'azote Relchement fibres musculaires lisses Cellules endothliales Prostaglandine E1 (PGE1) Monoxyde d'azote (No) Erection Stimulation rogne Parasympathique et cellules endothliales scrtent des neuromdiateurs (PGE1, No, alphabloquants) Augmentation du dbit artriel (vasodilatation) Relchement des fibres musculaires lisses (+++) Les espaces sinusodes se remplissent de sang Ils augmentent de volume tumescence Ils compriment les veines contre la face profonde de l'albugine (effet garrot) tension artrielle)

rigidit par hyperpression (Pression intra-caverneuse >

Le dclenchement d'une rection ncessite un bon fonctionnement: Psychique (stress = adrnaline contraction de lponge active flaccidit). Systme nerveux central Nerfs priphriques et vascularisation qui cheminent dans les lames sacro-recto-gnito-pubiennes et qui sont facilement lses dans la chirurgie pelvienne carcinologique. Tissu rectile Systme hormonal

Reproduction Le testicule a deux fonctions Endocrine par la scrtion de testostrone Exocrine par la scrtion des spermatozodes Fonction endocrine : la scrtion de testostrone (cellules de Leydig) est sous la dpendance de la LH hypophysaire. Il existe un bio feedback ngatif assurant la stabilit du taux de testostrone. La testostrone, transforme en dihydrotestostrone par la 5 alpharductase dans les cellules prostatiques a une action directe sur le dveloppement de la prostate. Un taux bas de testostrone dfinit lhypogonadisme qui peut tre priphrique ou central (testicules petits, mous). Avec lge, le taux de testostrone baisse dfinissant landropause. Fonction exocrine : la spermatogense est sous la dpendance de la FSH. Les cellules de Sertoli (tissu de soutien) assurent le bio feedback de la scrtion de FSH. La formation du spermatozode partir de la cellule souche (miose) dure 70 jours (scrtion). Puis le spermatozode quitte le testicule par le rt testis et gagne lpididyme (excrtion). A ce niveau, il subit une maturation qui lui confre le caractre fcondant. Via le dfrent, le spermatozode progresse vers les vsicules sminales o il est stock entre deux jaculations. 1/3 du volume de ljaculat provient de la scrtion de la prostate. Au fur et mesure de sa progression, le liquide sminal senrichit. Le dosage de ces diffrents constituants permet dliminer (taux normaux) ou didentifier un obstacle et den prciser le niveau sur la diminution dun ou de plusieurs constituants. Epididyme: Carnitine Vsicule sminale: Fructose Prostate: Phosphatases acides La ligature des dfrents (vasectomie contraception masculine) interrompt lacheminement des spermatozodes. Pour obtenir une azoospermie, qui garantit la strilisation, il faut un dlai de 3 mois (ncessit du maintien dune contraception) compte tenu du temps de stockage des spermatozodes au niveau des vsicules sminales (+++)

LES OUTILS DIAGNOSTIQUES : LEXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE L'interrogatoire comporte deux phases. Premire tape de l'examen clinique, il permet dcouter le patient, de rechercher des signes fonctionnels, de les regrouper en syndrome et de les analyser dans le contexte (ge, sexe, caractre aigu ou chronique de la symptomatologie, gntique, environnement) qui conditionne la prvalence des maladies. L'coute du patient qui exprime avec ses mots son "motif de consultation". Ces signes sont importants noter, car ils guident le mdecin tout au long de sa dmarche diagnostique. C'est sur leur volution que le malade jugera son mdecin. L'interrogatoire du patient proprement dit, vritable check-list que le mdecin remplit avec son patient. L'absence d'un signe (symptme) est aussi importante que sa prsence, d'o la ncessit de raliser un interrogatoire mthodique et impartial sans a priori diagnostique qui risquerait d'induire en erreur. Ces donnes sont toutefois subjectives. Cet interrogatoire recherche une douleur, une modification quantitative ou qualitative des urines, des troubles de la miction, une incontinence, un coulement urthral, des troubles gnito-sexuels. LES DOULEURS Pour dcrire une douleur on fait prciser au patient son mode de dbut, son sige, ses irradiations, son intensit, son type, son volution et les facteurs qui la dclenchent laggravent ou la calment. Les douleurs du haut appareil : Elles sont lies la mise en tension de la capsule rnale ou de la voie excrtrice et traduisent une pathologie du haut appareil. La lombalgie urologique est une douleur unilatrale qui sige dans langle costo-vertbral postrieur. Cette douleur profonde na aucun caractre mcanique (elle nest pas dclenche par les efforts ou le changement de position), ni inflammatoire (ne rveillant pas le malade la nuit et sans drouillage matinal) comme les douleurs dorigine rachidienne, qui sont plutt bilatrales et en barre. La lombalgie traduit une mise en tension de la capsule rnale, soit par un obstacle sur la voie excrtrice (colique nphrtique), soit par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une hmorragie intra ou pri-rnale (tumeur, traumatisme), soit par ischmie (infarctus, infarcissement). La colique nphrtique: forme particulire de la lombalgie, elle traduit une mise en tension brutale de la voie excrtrice (obstacle aigu). La douleur est de dbut brutal, son sige est dans la fosse lombaire, unilatrale, elle irradie typiquement dans le flanc, laine et les organes gnitaux (testicule, grande lvre). Cette douleur saccompagne souvent dune agitation du malade (colique nphrtique = frntique, le malade se tordant de douleur). Cette douleur type de broiement est continue avec des renforcements paroxystiques. Il ny a pas de position antalgique, pas de facteur calmant cette douleur. Les douleurs per-mictionnelles ascendantes en fosse iliaque, voire lombaire traduisent un reflux vsico-rnal durine. Les douleurs du bas appareil : Les douleurs hypogastriques dorigine vsicale sont gnralement rythmes par les mictions, et par ltat de rpltion de la vessie qui peuvent les dclencher, les renforcer ou les calmer. Elles peuvent irradier en arrire vers les sacro-iliaques, en barre. Les douleurs inguino-scrotales : de dbut progressif ou brutal, toute pathologie vasculaire, traumatique, inflammatoire, infectieuse ou tumorale des lments du contenu scrotal peuvent tre lorigine de ces douleurs. Lexamen clinique en retrouve alors la cause. Les douleurs intrascrotales saccompagnant dun contenu scrotal normal ne sont pas rares (douleurs projetes du haut appareil, troubles dorigine psychogne). Les douleurs prinales, situes en arrire des bourses ou au niveau de lanus, peuvent rvler une pathologie urthrale ou cervico-prostatique le plus souvent infectieuse ou tumorale, et ce dautant plus quelles sont rythmes par la miction ou ljaculation. Elles peuvent irradier vers le gland. Cependant des douleurs prinales sans anomalie anatomique peuvent exister. LES MODIFICATIONS DES URINES EMISES : Elles ncessitent le recueil des urines, car en dehors de l'hmaturie, de la pneumaturie, de la fcalurie et de l'anurie, ces modifications sont souvent mconnues des patients. On peut observer des anomalies quantitatives et qualitatives des urines. Anomalies quantitatives : La diurse est la quantit d'urine mise par unit de temps. On dfinit ainsi une diurse journalire, une diurse horaire, une diurse par minute. Il s'agit d'un dbit dont le taux varie avec les apports hydriques. La diurse journalire est gnralement comprise entre 800 et 1500 ml. Polyurie ; une diurse journalire suprieure 2 000 ml dfinit la polyurie. Les principales causes sont l'augmentation des apports hydriques (potomanie), la polyurie osmotique (diabte sucr, leve d'obstacle) et la polyurie induite par les diurtiques. Elle peut tre prise tort pour une pollakiurie (intrt du catalogue mictionnel qui consiste demander au patient de recueillir sur 24 heures toutes les urines en notant l'heure de la miction et le volume mis). Oligurie ; une diurse journalire infrieure 500 ml dfinit l'oligurie. Anurie ; l'anurie se dfinit comme une diurse infrieure 3OO ml par 24 heures.

Anomalies qualitatives des urines: Les urines frachement mises sont normalement jaunes citrins, limpides et brillantes. Plusieurs anomalies peuvent tre observes : Hmaturie : prsence de sang dans les urines. Celles-ci prennent une coloration rouge ou rose avec parfois prsence de caillots. Le saignement pouvant provenir de la papille rnale l'urthre prostatique (sus-sphinctrien), la vraie question pose par une hmaturie est d'en reconnatre l'origine et la cause (preuve des 3 verres). Pyurie : prsence de pus dans les urines. Celles-ci prennent alors un aspect dpoli, trouble, voire franchement purulent, aspect qui persiste aprs chauffage (urates) et acidification (phosphates). La bandelette urinaire retrouve la prsence de leucocytes et/ou de nitrites. La pyurie signe l'infection de l'appareil urinaire. Mais si toutes les urines infectes sont troubles, toutes les urines troubles ne sont pas infectes (urates, phosphates). Pneumaturie : prsence de gaz dans les urines. Fcalurie : prsence de matires fcales dans les urines. Pneumaturie et fcalurie tmoignent d'une communication anormale entre le colon et la vessie (fistule colo-vsicale) Chylurie: prsence de chyle (liquide lymphatique) dans les urines ; celles-ci prennent alors un aspect laiteux (fistule entre le rseau lymphatique et la voie excrtrice).

LES TROUBLES DE LA MICTION: Ils traduisent toujours une pathologie du bas appareil. La miction normale (action d'uriner) est volontaire, indolore, elle s'effectue sans difficult, selon une frquence compatible avec une autonomie suffisante entre deux mictions, et permet une vacuation vsicale complte. Les troubles mictionnels sont regroups en deux grands syndromes: le syndrome obstructif et le syndrome irritatif. Le syndrome obstructif est le plus souvent asymptomatique. Ignor du patient, il doit tre recherch par le mdecin avec soin. Le retentissement de l'obstacle est dangereux pour l'appareil urinaire. Le syndrome associe plus ou moins compltement dysurie, faiblesse du jet, gouttes retardataires et mictions en deux temps. La dysurie: se dfinit comme une difficult l'vacuation de la vessie. Elle est souvent mconnue car indolore et d'installation progressive. On dcrit la dysurie d'attente, initiale au dbut de la miction (ex: adnome prostatique) et la dysurie de pousse (ex: stnose de l'urthre). Cette dysurie s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction. Le syndrome irritatif associe de manire variable des brlures mictionnelles et/ou une pollakiurie et/ou des impriosits. Il dtriore le confort mictionnel et amne souvent le malade consulter. La pollakiurie: elle se dfinit par une augmentation de la frquence des mictions. La pollakiurie diurne se traduit par une diminution de l'intervalle entre deux mictions (normale > 3H), et gne le patient dans ses activits. La pollakiurie nocturne se compte en nombre de rveils induits par l'envie d'uriner. La diurse tant variable en fonction des apports hydriques et de la capacit vsicale (environ 300 ml), le nombre de mictions dpend donc de ces deux facteurs. Ainsi la polyurie, quelle qu'en soit l'origine, reprsente une cause de pollakiurie. Les brlures mictionnelles: pr, per ou postmictionnelles, elles tmoignent d'une inflammation du bas appareil (vessie, urthre). L'impriosit (urgenturie): elle se traduit par l'impossibilit pour le malade de diffrer son besoin d'uriner. Celui-ci est urgent, sous peine de miction incontrle (incontinence). INCONTINENCE: Dfinie par la perte involontaire d'urine par l'urthre. Elle est le plus souvent intermittente. Les fuites sont caractrises par le moment auquel elles surviennent (le jour, la nuit, le jour et la nuit) et par l'tat des mictions associes (normales, syndrome obstructif, syndrome irritatif). Les fuites peuvent ainsi survenir en position debout, le jour, prcdes par un effort, en dehors de toute sensation de besoin, de tout trouble mictionnel et traduisent alors une insuffisance du sphincter stri. Elles peuvent tre prcdes par des besoins urgents (impriosits = contractions vsicales dsinhibes), survenant volontiers le jour et la nuit, associes un syndrome irritatif. Enfin elles peuvent survenir uniquement la nuit, inconsciemment, par regorgement (vessie trop pleine), associes un syndrome obstructif. Type d'incontinence Mcanisme des fuites Temps des fuites Miction Examen clinique Insuffisance sphinctrienne Prcdes par un effort Jour Normale Fuites l'effort, Bonney positif Prolapsus (hyper mobilit du col) Instabilit vsicale Prcdes par des impriosits Jour et nuit Syndrome irritatif Normal Regorgement Inconscient Nuit Syndrome obstructif Rtention vsicale chronique (Globe mou)

ECOULEMENT URETHRAL: Pathologie de l'homme, indpendant des mictions, il tache les sous-vtements et tmoigne d'une lsion de l'urthre en aval du sphincter stri. Urthrorragie: coulement sanglant (tumeur, traumatisme). Urthrite: coulement purulent (infection). HEMOSPERMIE: Elle se dfinit par la prsence de sang dans le sperme. Ce symptme frquent chez les sujets jeunes traduit un tat inflammatoire des vsicules sminales, le plus souvent sans gravit. LES TROUBLES GENITO-SEXUELS: Ils peuvent toucher indpendamment: La sexualit: libido (dsir sexuel), rection (rigidit), orgasme (plaisir), jaculation (mission de sperme). La reproduction: strilit. Si un interrogatoire bien conduit oriente le diagnostic, un symptme ne suffit jamais au diagnostic (trop subjectif). Tout symptme doit conduire un examen clinique aussi complet et mthodique que l'interrogatoire la recherche de signes cliniques objectifs qui tayeront les hypothses diagnostiques.

EXAMEN PHYSIQUE A l'oppos de l'interrogatoire l'examen physique recherche des lments objectifs. Successivement vont tre examins le jet, les urines, les fosses lombaires, l'abdomen, les organes gnitaux externes, le prine ( JUL A OT son pantalon : Jet, Urines, Lombes, Abdomen, Organes gnitaux externes, Touchers pelviens). L'examen clinique explore trs bien le bas appareil urinaire et l'appareil gnital, moins bien le haut appareil, celui-ci tant mieux visualis par l'chographie, complment frquent de l'examen clinique en urologie. EXAMEN DES URINES : Premire tape indispensable de l'examen physique en urologie, le recueil des urines dans un verre pied gradu permet d'apprcier la qualit du jet (dbit moyen > 10 ml/s, pour une quantit mise > 150 ml)), la quantit d'urine mise (capacit vsicale), l'aspect des urines, de rechercher un ventuel rsidu post-mictionnel et de pratiquer un examen prostatique ou gyncologique dans de bonnes conditions (vessie vide). EXAMEN DE L'ABDOMEN : L'examen urologique fait partie de l'examen de l'abdomen, mme s'il permet surtout de constater l'tat de la vessie. Il comprend successivement l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation, l'examen des orifices herniaires et les touchers pelviens. A l'inspection, l'existence de cicatrices lombaires, iliaques, mdianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes doit faire rechercher une intervention sur la vessie ou les uretres. D'un point de vue urologique, l'examen de l'abdomen est complt par le palper des points urtraux, l'examen des fosses lombaires et de l'hypogastre.

Les points urtraux : l'examen des points urtraux a le mrite de faire raliser un examen complet de l'abdomen. La palpation des points urtraux explore le trajet de la voie excrtrice: - En arrire, dans l'angle costo-vertbral - En avant, dans la rgion para-ombilicale trois travers de doigt de la ligne mdiane (point urtral suprieur), et l'union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux pines iliaques antro-suprieures (point urtral moyen). - Aux touchers pelviens (point urtral infrieur). Les fosses lombaires : Inspection : une cicatrice voque une intervention sur le rein. Palpation : elle se fait deux mains (rchauffes) sur un malade en dcubitus dorsal, les bras le long du corps, les jambes demi-flchies. La main postrieure plat se glisse sous le malade, dans l'espace compris entre la 12e cte et la crte iliaque. Elle apprcie d'abord la sensibilit et le tonus des muscles lombaires. La main antrieure palpe alors profondment l'hypochondre et le flanc. Normalement les muscles lombaires se laissent dprimer par la main postrieure : la fosse lombaire est souple et indolore, et chez le sujet maigre le ple infrieur du rein droit peut tre peru. A l'inverse la main postrieure peut percevoir une douleur, une dfense, une masse (contact lombaire). Le mdecin se place toujours du ct de la fosse lombaire qu'il palpe. Percussion : elle n'a pas d'intrt, la fosse lombaire tant toujours mate. Auscultation : trop souvent oublie, elle recherche un souffle dont on prcise le sige, l'intensit et l'irradiation. Il peut traduire une stnose d'une artre rnale, ou une fistule artrio-veineuse (communication anormale entre les vaisseaux d'un rein). L'hypogastre: Une voussure hypogastrique mdiane voque un globe vsical (vessie pleine aprs vacuation), de mme que la palpation d'une masse hypogastrique mdiane, mate la percussion et convexe vers le haut.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE L'HOMME: Chez l'homme la position des organes gnitaux externes les rend trs accessibles l'examen clinique. La verge: le corps spongieux entourant l'urthre antrieur est souple et rgulier, comme les corps caverneux (symtriques). Le gland est recouvert du prpuce ; ce dernier peut tre refoul en arrire laissant dcouvrir la face infrieure le frein sans attirer le mat urthral (ce qui traduirait une brivet du frein du prpuce). Le mat urthral est situ l'extrmit du gland, fente souple verticale de 5 10 mm dans son grand axe. L'examen de la verge permet de reconnatre des anomalies de position du mat urthral, du prpuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration). Le contenu scrotal: il est facilement accessible la palpation ; son examen doit tre mthodique et anatomique. Le scrotum est souple, glisse normalement sur le contenu scrotal et n'y adhre en aucun point. Pour examiner le contenu scrotal, une main doit l'immobiliser pendant que l'autre suit les contours des diffrents lments. On individualise ainsi le testicule normalement ferme, rgulier, sensible, coiff par l'pididyme dont on reconnat la tte au ple suprieur du testicule, le corps spar du testicule par un sillon et la queue la partie basse. Le testicule est entour par une membrane, la vaginale, qui peut tre parfois pince. Testicule et pididyme sont surmonts par le cordon spermatique o l'on palpe le dfrent (mine de crayon) que l'on suit depuis son origine (la queue de l'pididyme) jusqu'au canal inguinal dans lequel il pntre. La palpation du contenu scrotal permet de reconnatre une anomalie du testicule (position, taille, consistance), une anomalie de l'pididyme (noyau dur), une anomalie du cordon (kyste, hernie inguinale). Sur un sujet debout, peuvent tre observes des " varices " du cordon spermatique dfinissant la varicocle. Toute grosse bourse sera transillumine la recherche d'un panchement de la vaginale transilluminable (hydrocle). La palpation des orifices herniaires complte l'examen. Le Toucher Rectal : temps indispensable de l'examen de l'appareil urognital chez l'homme, le toucher rectal doit tre fait avec douceur, vessie et rectum vacus (lors de l'introduction de l'index protg par un doigtier lubrifi, demander au patient de pousser pour viter la contracture rflexe et douloureuse de l'anus), le malade allong sur le dos, sur un plan dur, les cuisses flchies et bien cartes (position gyncologique), le mdecin face au malade. Pour une exploration complte de l'ampoule rectale, l'index doit tre entirement introduit l'intrieur de l'anus, l'autre main dprimant la rgion hypogastrique la rencontre du doigt rectal. On apprciera le contenu de l'ampoule rectale, et surtout la prostate : discrte saillie perceptible la face antrieure du rectum, qui a la forme et la taille d'une chtaigne, la prostate normale est faite de deux lobes latraux spars par un sillon mdian. Ces lobes sont symtriques dans leur taille, leur consistance (souple) et leurs limites. La palpation de la prostate est normalement indolore.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME: Lexamen gyncologique, dont le toucher vaginal, fait partie de lexamen de toute femme consultant pour un problme urologique. A l'inspection on recherche des cicatrices prinales (squelles d'une dchirure obsttricale) et la qualit du noyau fibreux du prin (distance anovulvaire), ainsi que des fuites par le mat leffort vessie pleine. Le toucher vaginal apprcie la souplesse des paramtres, la taille de l'utrus et des ovaires, la qualit des muscles releveurs et l'existence de pertes vaginales sanglantes (mtrorragies) ou purulentes (leucorrhes). L'examen au spculum permet d'exposer le col utrin et d'en faire des frottis, d'apprcier les lments d'un ventuel prolapsus (hernie pelvienne) en recherchant une colpocle antrieure (vessie), une hystroptose (utrus) ou une colpocle postrieure (rectum).

EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE (S2-S4): L'examen du prine explore d'abord la sensibilit pri-anale (territoire de la queue de cheval), puis le tonus musculaire (en demandant au patient de "serrer les fesses, on apprcie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus) ainsi que le rflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris dclenche une contraction rflexe des muscles bulbo caverneux ou de la vulve), anal (la stimulation de la marge anale provoque la contraction du sphincter stri) et Rossolimo (la percussion de la tte des mtatarsiens provoque la flexion des orteils). Une fois cette phase de recueil d'informations finie (enqute clinique), le mdecin va regrouper les signes cliniques (symptmes) en groupes cohrents et logiques, les syndromes, partir desquels il va pouvoir dduire ses hypothses diagnostiques. De la qualit du recueil de l'information dpend donc directement la validit des hypothses diagnostiques mises.

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LES OUTILS DIAGNOSTIQUES : EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils sont utiles pour rpondre aux questions poses par lexamen clinique

IMAGERIE L'appareil urinaire comprend les reins (vaisseaux et parenchyme) et des conduits (cavits pylocalicielles, uretres, vessie, urthre). Chaque examen d'imagerie a un domaine d'exploration privilgi (+++) EXAMENS DE BASE Echographie Vritable stthoscope du troisime millnaire, l'chographie est devenu un outil diagnostique indispensable en urologie. Cet examen, initialement morphologique, permet une tude dynamique coupl au doppler. Il est totalement anodin et explore : Haut appareil Les vaisseaux du rein (cho-doppler) Le parenchyme rnal (+++) Taille, index cortico-papillaire (qui refltent la valeur fonctionnelle du rein) Syndrome de masse (liquide ou solide) Les calculs, surtout caliciels (image hyperchognes + cnes d'ombre) Les cavits urtropylocalicielles (+/-) Elles ne sont bien visualises que si franchement dilates (obstacle chronique) Ejaculations urtrales intra-vsicale (cho-doppler) Bas appareil La vessie (+++) pleine Capacit Signes de lutte (paisseur, diverticules) Rsidu post-mictionnel Tumeur, lithiase L'urthre = 0 Appareil gnital Bourse Tumeur testiculaire Hydrocle Epididyme Prostate (endorectale) Volume (taille) Echostructure Biopsies choguides (+++) L'Urographie Intra-Veineuse (UIV) Aprs injection intra-veineuse d'iode, celui-ci est filtr et scrt par les reins puis excrt dans la voie excrtrice. C'est l'examen, morphologique et dynamique, de rfrence pour l'appareil urinaire (+++). L'UIV voit ses indications diminuer au profit de l'chographie. Elle reste toutefois un examen irremplaable dans l'exploration des cavits du haut appareil (+++) et de la physiologie rnale. Contre-indications Allergie l'iode (prparation) Maladie de Khaler Femmes enceintes Insuffisance rnale Diabte, anti-diabtiques oraux La ralisation de cet examen radiologique est normalise, clichs minuts, ce qui permet une tude dynamique du fonctionnement de l'appareil urinaire (+++). Importance d'une bonne prparation digestive qui conditionne la qualit de l'interprtation (+++). Successivement sont tudis : ASP (vessie vide) Calcul Rsidu vsical Ombre des psoas Taille des reins (+ /-)

Nphrotomographies (30'', 1', 3, 5)) Vascularisation des reins (angio-UIV) Taille des reins (valeur fonctionnelle du rein) Contours des reins (syndrome tumoral) Scrtion prcoce 3' (pression voie excrtrice normale) et symtrique (stnose de l'artre rnale) Index cortico-papillaire (valeur fonctionnelle du rein) Cavits pylocalicielles : fines (calices et bord infrieur du bassinet convexes), non dsorganises (syndrome tumoral) et non lacunaires Clichs de tout l'arbre urinaire (7', 10', 20') Passages urtraux ds la 7me minute Uretres: fins (jamais visualiss sur tout leur trajet, sur tous les clichs), et non lacunaires Clichs centrs sur la vessie Etude de la vessie en dbut de rpltion 7' (tumeur de vessie en couche mince = lacune) Capacit Signes de lutte Clichs pr, per et post-mictionnels Ouverture du col vsical Calibre de l'urthre Rsidu post-mictionnel. EXAMENS SPECIALISES Ils viennent en deuxime intention complter les informations recueillies par l'chographie ou l'UIV Ils sont diffrents selon que l'on souhaite explorer les parenchymes ou les cavits. Les parenchymes Scanner Sans injection (d'iode), il identifie parfaitement les calculs et les dilatations du haut appareil. Coupl l'injection d'iode (mmes contre-indications que l'UIV), il explore parfaitement Le parenchyme rnal (+++) Vascularisation Infection Tumeur Traumatisme Le rtropritoine Le pelvis et la vessie Le scanner est par contre moins performant dans l'tude de la voie excrtrice, hormis les reconstitutions 3D des scanners spirals. LIRM Permet une tude aussi prcise que le scanner, mais ses contreindications sont diffrentes (pacemaker, clip neurochirurgical, implants mtaliques). C'est un examen d'avenir (pas d'irradiation, pas dinjection diode). Au temps T1 l'IRM permet d'obtenir une image prcise de la voie excrtrice suprieure sans injection de produit de contraste. Les cavits En cas d'chec de l'UIV (insuffisance rnale, mutit rnale), il est possible d'injecter directement le produit de contraste dans les cavits (+++). Ces techniques d'opacification in situ permettent une analyse morphologique des cavits, mais pas dynamique. Haut appareil Pylographie descendante Ponction sous anesthsie locale, par voie lombaire, des cavits pylocalicielles dilates (reprage par cho ou scanner sans injection d'iode), puis injection in situ de produit de contraste. Ce geste

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prcde gnralement le drainage du haut appareil par la pose d'une sonde de nphrostomie dans le rein. Urtro Pylographie Rtrograde (UPR) Ralise au bloc opratoire, sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale, injection rtrograde du produit de contraste directement dans le mat urtral, l'aide d'un cystoscope. Ce geste prcde gnralement le drainage du haut appareil par la monte d'une sonde urtrale dans le rein. Bas appareil L'injection in situ ou rtrograde de produit de contraste impose de vrifier la strilit des urines au pralable, pour en diminuer le risque infectieux. Cystographie mictionnelle Opacification in situ de la vessie, soit par sondage trans urthral, sois par ponction sus pubienne (vessie pleine pour faciliter le reprage). Elle permet d'obtenir les mmes renseignements que les clichs pr, per et post mictionnels de l'UIV. Cystographie rtrograde Opacification in situ de la vessie, soit par sondage trans-urthral, soit par ponction sus pubienne (vessie pleine pour facilit le reprage). Elle permet de rechercher un reflux des urines vsicales vers le haut appareil et de vrifier l'absence de rsidu (clichs pr, per ou post mictionnels). ---------ECBU Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fix 104 /ml (ou 10 /mm3) (Grade A). Le seuil de bactriurie associ une leucocyturie significative a t modifi en tenant compte de la forme clinique et de lespce bactrienne : > 103 units formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aigus E. coli et autres BG -, >105 UFC /ml pour les cystites autres bactries (CG +) et > 104 UFC /ml pour les pylonphrites et prostatites. DANS TOUT LES CAS LES URINES SONT TROUBLES ++++

Les scintigraphies rnales: ce sont les examens de rfrence DMSA: reflte la masse nphronique DTPA : tude des clearances spares de chaque rein. MAG3 ENDOSCOPIE Grce la miniaturisation des fibres optiques, l'urologue peut explorer toute la voie excrtrice de l'urtre la papille rnale. Bas appareil L'urthro-cystoscopie est utilise : En consultation sous anesthsie locale (diagnostic +++) Au bloc opratoire sous anesthsie (thrapeutique +++) Haut appareil Uniquement au bloc opratoire, l'endoscopie du haut appareil est surtout utilise vise thrapeutique plutt qu' vise diagnostique. L'urtroscopie explore luretre et traite les calculs. La nphroscopie traite principalement les calculs du rein. ---------EXPLORATIONS DYNAMIQUES Elles permettent une tude physiologique prcise du fonctionnement de l'appareil urinaire. Bas appareil Le bilan urodynamique permet une tude : Du rservoir vsical : Capacit Compliance (maintient la pression intravsicale toujours basse, le muscle vsical s'adapte au volume de son contenu) Activit contractile (volontaire ==> miction et involontaire ==> instabilit ou hyper-activit vsicale) Du sphincter (pression de clture) De la synergie vsico-sphinctrienne Haut appareil De ralisation plus dlicate, l'urodynamique du haut appareil est apprcie indirectement en pratique courante par : L'UIV (+++) Le retard de scrtion (>> 3mn), traduit une hyperpression de la voie excrtrice (obstacle aigu).Le retard de remplissage est secondaire au temps ncessaire pour opacifier compltement des cavits distendues mais basse pression (scrtion < 3mn) DTPA, MAG 3 lasilix o l'tude comparative entre les deux reins de la captation et de l'limination des traceurs radioactifs permet une valuation spare du fonctionnement dynamique de la voie excrtrice. ----------

FONCTION RENALE Globale Elle est apprcie par le dosage de la cratininmie sanguine qui reflte la fonction globale des reins. Mais ce taux ne devient anormal qu'en cas de perte d'au moins 30% des nphrons. En pratique l'on utilise une estimation de la clearance, ce qui est plus prcis : -La formule de cockroft Femme = ((140 - ge) x Poids) / Cratininmie en micromol Homme = F x 1,23 -Le MDRD -La clearance de la cratininmie value fidlement la fonction rnale globale, sous rserve d'un recueil exhaustif des urines des 24 heures (C= (UxV)/P). Spare Il est parfois ncessaire de connatre la valeur fonctionnelle de chaque rein qui est directement proportionnelle au nombre de nphrons. La taille du rein et en particulier l'paisseur du parenchyme (index cortico-paillaire) refltent assez bien son caractre fonctionnel (UIV, chographie, scanner, IRM).

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LES SYNDROMES UROLOGIQUES

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Hypofertilit Lombalgie

Gros rein Grosse bourse

Hmaturie

Infection

Troubles mictionnels

Incontinence Dysrection

TROUBLES MICTIONNELS Dfinition: modification du confort mictionnel EPIDEMIOLOGIE Motif de consultation trs frquent PHYSIOPATHOLOGIE Troubles mictionnels = pathologie du bas appareil urinaire Lis une modification: - De la qualit du rservoir vsical de la muqueuse (inflammation, traumatisme, tumeur, ...) du muscle; compliance (fibrose), contractilit (hyper ou hypo) - Du calibre de l'urthre ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Irritatifs : pollakiurie, impriosit, brlures (confort) Obstructifs : dysurie, jet urinaire faible (retentissement) Complications Infection Incontinence Insuffisance rnale Hmaturie Rtention aigu d'urine IDENTIFIER SUR:

Clinique Interrogatoire structur Examens complmentaires Catalogue mictionnels IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ... D'augmentation de la frquence des mictions : Polyurie (intrt du catalogue mictionnel) Potomanie Diabte insipide (diminution ADH) Polyurie osmotique (diabte, diurtiques, ...) De pathologie pelvienne de voisinage (tumeur, infection, prolapsus, ...) : gyncologique, digestive De complications ... S'ORIENTER SUR: Le sexe L'ge Le caractre des troubles mictionnels Aigu ou chronique Obstructif ou irritatif Lexamen clinique : faire uriner le patient (pour 4 raisons) Aspect des urines (limpide ou trouble, hmaturie) Bandelette urinaire (BU) Qualit et dbit du jet (Nle > 15 ml/s, sinon obstruction) TR vessie vide (sinon explore mal le pelvis) Examen neuro-prinal

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Les examens complmentaires: E.C.B.U. si bandelette urinaire positive Cratinine (retentissement rnal) Echographie rnale et vsicale pr et post-mictionnelle Clichs mictionnels (UIV, CUM)

BUD Cystoscopie

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: SEXE AGE TYPE DE TM Aigu irritatif Jeune Chronique obstructif Homme Aigu irritatif Ag Aigu obstructif Chronique obstructif Aigu irritatif Chronique irritatif Aigu irritatif Age Chronique obstructif ETIOLOGIES Urthrite (IST) Prostatite aigu (IST) Stnose de l'urthre Prostatite chronique Prostatite aigu (rsidu infect) RAU Hypertrophie Bnigne de la Prostate (HBP) Cancer de la prostate Cystite aigu bactrienne Cystalgies urines claires Instabilit vsicale Cystite aigu bactrienne Stnose mat (mnopause), Prolapsus Fibrome, Tumeur du col utrin Chronique obstructif Homme et femme Vessie flasque priphrique acontractile Vessie spastique centrale hyperactive Tumeur vessie Chronique irritatif Instabilit vsicale Infection urinaire chronique : Tuberculose, Bilharziose, lithiase vsicale ---------LOMBALGIE AIGUE NON TRAUMATIQUE - GROS REIN EPIDEMIOLOGIE Motif de consultation trs frquent PHYSIOPATHOLOGIE La lombalgie traduit une mise en tension rapide de la capsule rnale, soit par un obstacle sur la voie excrtrice (colique nphrtique), soit par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une hmorragie intra ou pri rnale (tumeur, traumatisme), soit par une ischmie rnale (infarctus, infarcissement). Elle traduit une pathologie du haut appareil dme Infection Pylonphrite aigu, obstacle, abcs Ischmie Infarctus rnal, embolie, thrombose Infarcissement (thrombose veine rnale) Gros rein (aigu) Obstacle voie excrtrice (colique nphrtique) Intrinsque (lithiase, caillot) Extrinsque (fibrose ou tumeur rtropritonale) Parital (AJPU, stnose, tumeur, BK, bilharziose, ...) Hmorragie (parenchyme) Intra-tumorale (tumeur du rein, polykystose, ...) Rtropritonale (tumeur du rein, anvrysme, ...) ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Lombalgie: l'interrogatoire prcise les caractres smiologiques de cette douleur unilatrale qui sige dans langle costo-vertbral postrieur. Cette douleur profonde na aucun caractre mcanique (elle nest pas dclenche par les efforts ou le changement de position), ni inflammatoire comme les douleurs dorigine rachidienne qui sont, de plus, bilatrales et en barre (contenant/contenu). Jeune Femme

Ag > jeune

Complications Hmaturie, infection, choc

IDENTIFIER SUR: Clinique L'examen des fosses lombaires dont la palpation dclenche et reproduit la douleur et recherche un contact lombaire. Examens complmentaires Echographie rnale qui complte utilement l'examen clinique IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ... De douleur abdominale Contenant (rachis, paroi, nerfs, diaphragme) Contenu (digestif, vasculaire, gynco, hmato) De complications ... Intrt de la palpation des fosses lombaires dans tout examen abdominal complet (+++), qui roriente le diagnostic. S'ORIENTER SUR: L'examen clinique

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Sexe, ge La temprature Les urines L'abdomen et les fosses lombaires Douleur provoque, dfense, emptement Gros rein (contact) L'examen cardio-vasculaire (arythmie, anvrysme, HTA, athrome, ....) Les antcdents: Urologiques (lithiases, infection,)

Vasculaires (HTA, fibrillation auriculaire, athrome) Traumatiques Examens complmentaires L'chographie qui explore bien le haut appareil (parenchyme +++) L'UIV qui explore bien la voie excrtrice suprieure Le scanner (voie excrtrice + parenchyme) ECBU si bandelette positive, cratininmie

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: Temprature Gros rein (cho) Non > 38,5 Cavits Oui Parenchyme Age / Sexe F jeune Tout H ou F g(e) H>F Indiffrente Oui (cavits) H ou F g(e) Oui (parenchyme) Normale Non (ischmie = LDH) H ou F g(e) H ou F g(e) Diagnostic Pylonphrite aigu simple Obstacle infect Pylonphrite aigu complique Abcs rnal Intrinsque: lithiase, caillot, Parital: AJPU, mga-uretre, Parital: Tumeur de la voie excrtrice suprieure, tuberculose, Extrinsque: Tumeur pelvienne (col utrin, prostate, vessie) Tumeurs bnignes du rein Tumeurs malignes du rein Infarctus: embolie, thrombose Infarcissement ---------INCONTINENCE Dfinition: pertes involontaires durine par le mat urthral EPIDEMIOLOGIE Frquent (+++) Femmes ges > jeunes Hommes +/-, le plus souvent iatrogne PHYSIOPATHOLOGIE Pour tre continent il faut: Des centres suprieurs fonctionnels (dclenchent et contrlent la miction) Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (S2-S4) Un rservoir de bonne qualit : A basse pression Svacuant sans rsidu Etanche Un sphincter comptent ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Ecoulement qui mouille le slip Si doute sur la nature de l'coulement le bleu de mthylne per-os colore les urines et tache en bleu les garnitures IDENTIFIER SUR: Fuites durine par le mat identifier, par l'examen vessie pleine IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ... Type dincontinence Mcanisme des fuites Temps des fuites Miction Examen Insuffisance sphinctrienne Prcdes par un effort Jour Normale Fuites leffort, Bonney positif Prolapsus (mobilit du col) Instabilit vsicale Prcdes par des impriosits Jour et nuit Sd irritatif Normal Regorgement Nuit Sd obstructif Rtention vsicale chronique (Globe mou) De pertes Pertes d'urines Fistule vsico-vaginale Ecoulement par le vagin, preuve au bleu de mthylne (injection intra vsicale) Post-chirurgicale, tumorale ou radique Abouchement ectopique de luretre Petite fille, duplicit pylo-urtrale (abouchement ectopique, du pylon suprieur, intra vaginal) Urination Miction normale, trouble du comportement (dmence, syndrome frontal, ...) Autres pertes : Leucorrhes Urthrite S'ORIENTER SUR: Linterrogatoire (+++) Sexe/ Age Les antcdents Gynco-obsttricaux (+++) Chirurgicaux (pelviens) Mdicaux (mdicaments) Le type dincontinence Lanciennet et limportance des fuites Nombre de garnitures par jour

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Lexamen clinique Urologique (vessie pleine) Fuites leffort par le mat Jet, rsidu post-mictionnel, rtention vsicale chronique, toucher rectal. Gyncologique (vessie pleine) Prolapsus, hypermobilit du col Fuites leffort par le mat, corriges par la manoeuvre de Bonney Toucher vaginal Neurologique Fonctions suprieures Etude de la marche

Examen neuro prinale Les examens complmentaires En fonction de l'examen clinique ASP: spina bifida occulta Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle (rtention vsicale chronique) Bilan Uro-Dynamique (BUD) Evalue les qualits: Du rservoir vsical Du sphincter

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: SEXE TYPE DES FUITES Regorgement Homme Effort (insuffisance sphinctrienne) Effort ( +++) Femme Impriosit (++) Mixte Normale Normale Sd irritatif Sd irritatif MICTION Sd obstructif ETIOLOGIES HBP Cancer de la prostate Stnose de l'urthre Post chirurgie HBP Post prostatectomie Insuffisance sphinctrienne Hypermobilit du col Instabilit vsicale Hypermobilit du col et Instabilit vsicale Tuberculose Vessie trop petite Homme et Femme Vessie trop pleine Regorgement Vessie Neurologique Enfant Enursie D I A Vieillard P E R S Sd irritatif Tumorale Radique Sd obstructif Sd obstructif Sd irritatif Sd irritatif Stnose mat Tumeur du col vsical Vessie flasque Vessie spastique Enursie Dmence Infection Atrophie vaginale Pharmacologique Endocrine Restriction mobilit Stool impaction (fcalome)

INFECTION URINAIRE Dfinition: prsence de pus (leucocytes altrs) dans les urines EPIDEMIOLOGIE Pathologie trs frquente surtout chez les femmes Sa frquence augmente avec lge Germes: 80% bacilles gram ngatif (E. coli) PHYSIOPATHOLOGIE Deux voies de pntration des germes dans lappareil urinaire Voie rtrograde 90% Spontane (infection communautaire): Femmes, germes du prin, urthre court, sexualit Iatrogne (infection nosocomiale): sondes, manoeuvres endo-urthrales

Voie hmatogne 10% Bactrimie, septicmie = prsence de germes dans le sang

Germes colonisent le parenchyme rnal (filtrs par le glomrule) Facteurs favorisants linfection urinaire - Lies lappareil urinaire (favorisant la colonisation des germes): - Le sexe fminin (urthre court, flore prinale, sexualit) - La rtention urinaire (stase): du haut (hydronphrose) ou du bas appareil (rsidu post-mictionnel) - Les altrations de l'urothlium: congnitales (gntiques), corps trangers, tumeurs, plaies, cicatrices, ... - Les corps trangers: calculs, sondes urinaires... - La suppuration des parenchymes qui entourent la voie

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excrtrice (rein, prostate, ...), - Les suppurations de voisinage ouvertes dans la voie excrtrice: coliques, rectales (fistules). - Lis au malade (favorisant la multiplication des germes) - Diabte, SIDA, immunosuppresseurs, ... - Lis au germe (favorisant l'adhrences des germes) - Les pilis, favorisant ladhrence de certaines souches - La virulence des germes: Klebsielles, Pyocianiques, ...

Clinique Les urines frachement mises troubles La bandelette urinaire Leucocytes + Nitrites + Examens complmentaires LECBU Cest lexamen de rfrence +++ Permet disoler le germe et dtudier lantibiogramme IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ... D'urines troubles Urates Phosphates Les faux positifs de la bandelette Utile pour liminer linfection (faux ngatifs faibles) Moins utile pour laffirmer (faux positifs levs) LECBU est llment clef du diagnostic. Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fix 104 /ml (ou 10 /mm3) (Grade A). Le seuil de bactriurie associ une leucocyturie significative a t modifi en tenant compte de la forme clinique et de lespce bactrienne : > 103 units formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aigus E. coli et autres B G -, >105 UFC /ml pour les cystites autres bactries (CG +) et > 104 UFC /ml pour les pylonphrites et prostatites. DANS TOUT LES CAS LES URINES SONT TROUBLES ++++

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels aigus (irritatifs: brlures, pollakiurie, impriosits) Lombalgies Douleurs scrotales Douleurs prinales Etat fbrile Hmaturie plutt terminale Dcouverte fortuite car asymptomatique (femmes ges)

Complications Choc septique IDENTIFIER SUR:

Interprtation de l'ECBU

Leucocytes / ml Leuco < 104 Leuco altrs 104 Leuco altrs 10 Leuco < 104 Leuco < 10
4 4

Germes / ml 103 > 103 - 105 < 10

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RESULTAT Normal Infect Infect Infection au dbut ? Souillure

REMARQUES Milieux de culture standards Germes standards Culture spcifique (tuberculose), antibiotiques Refaire un ECBU Infection urinaire = 1 germe (mono microbienne)

> 103 - 105 2 germes

S'ORIENTER SUR: Les examens complmentaires : Trouver le point de dpart de la pyurie (localisation haute ou basse). ASP, chographie C'est trs simple lorsquexistent des signes d'accompagnement Uro scanner vocateurs, trs difficile lorsque la pyurie est asymptomatique. L'origine du pus peut siger en n'importe quel point de l'appareil urinaire, des calices jusqu' l'urthre prostatique. Il peut mme arriver que l'origine en ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: soit extra-urinaire (fistule colo-vsicale => flore polymorphe). Infection urinaire simple Femme jeune Les antcdents En bonne sant Appareil urinaire sain dans un corps sain Lexamen clinique : Sexe / ge Localisation : Les signes d'accompagnement: Infection urinaire complique (tout ce qui nest pas simple) - Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent vers Homme le haut appareil homolatral (pylonphrite, rtention purulente, ...), Femme enceinte, ge - Des troubles mictionnels aigus orientent vers le bas appareil (cystite, Immunosuppression (diabte, SIDA, transplant, ) prostatite, ...), Uropathie, nphropathie Sonde urinaire, corps tranger La temprature: Vessie neurologique, drivation urinaire. - Une fivre suprieure 38,5 signe une atteinte parenchymateuse: le rein chez l'homme et la femme, la prostate et l'pididyme chez l'homme. - Une infection sans fivre signe une atteinte isole de la voie excrtrice. Lexamen physique : Douleur lombaire, scrotale, prostatique

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SIGNES FONCTIONNELS Lombalgie

0 > 38,5

SEXE Femme jeune Femme ge ou Homme Homme Homme Femme jeune

ETIOLOGIES Pylonphrite aigu simple Pylonphrite aigu complique Obstacle surinfect Abcs du rein Urthrite Prostatite aigu Cystite aigu bactrienne

Troubles mictionnels Aigus, irritatifs

< 38 > 38,5 < 38

EVOLUTION / COMPLICATIONS Infection urinaire simple: favorable si traite, sinon risque de colonisation parenchymateuse Infection urinaire complique: si mal traite, risque de complication (septicmie, abcs, altration parenchymes), risque dchec, de rechute, de rcidive. TRAITEMENT Mthodes Ds les prlvements bactriologiques effectus Antibiothrapie probabiliste (80% E. coli, dont 40% rsistent lampicilline) Rsultats Gurison Rcidive Rechute Echec

En fonction des donnes de lexamen direct (BG-, CG+) Adapt la 48me heure aux rsultats de lantibiogramme Indications Infection simple: monothrapie (quinolones II), traitement par le mdecin gnraliste Infection complique: bithrapie (aminoside + quinolone II), avis spcialis SUIVI Le malade: temprature, signes fonctionnels, signes gnraux, hmodynamique Contrler 10 jours aprs larrt des antibiotiques la strilit des urines (ECBU fin de traitement)

ECBU fin traitement Ngatif Ngatif Ngatif Positif

Nouvel ECBU Positif (germe diffrent) Positif (germe identique)

REMARQUES : La colonisation urinaire (ou bactriurie asymptomatique selon la terminologie ancienne) correspond une situation de portage, c'est-dire une prsence de microorganismes (dtects lors d'un examen correctement ralis) sans que ceux-ci ne gnrent de manifestations cliniques (douleur ou fivre). Dans ce cas aucun traitement nest ncessaire (Grade A). Linfection sur sonde = colonisation Si fbrile: problme de drainage +++ - Sonde obstrue ---------PATHOLOGIE DES BOURSES Dfinition: pathologie du contenu scrotal EPIDEMIOLOGIE Motif frquent de consultation PHYSIOPATHOLOGIE Pathologie du contenu scrotal qui se compose De la peau paisse (dartos) Du testicule De l'pididyme qui coiffe en cimier de casque le testicule pas de traitement

- Sonde dplace Changer la sonde + antibiothrapie Pige: le malade fbrile ++++, si pas de douleurs et sonde permable chercher ailleurs Pas dantibiothrapie pour les changements de sonde Mais antibiothrapie avant ablation persistance de lobstacle car risque de choc si

Signes fonctionnels Augmentation de volume Douleurs Complications Abcs Ncrose Infertilit IDENTIFIER SUR: Lexamen clinique

De la vaginale (expansion du pritoine) qui entoure le testicule Du cordon qui comprend Le pdicule vasculo-nerveux du testicule (et lymphatique) Qui nat de la rgion lombaire Qui chemine dans l'espace rtro pritonal et traverse le canal inguinal, pour pntrer dans la bourse. Le ligament de Cloquet, (fermeture du sac pritono-vaginal). Le dfrent qui fait suite l'pididyme, remonte au sein du cordon jusqu' l'orifice profond du canal inguinal pour s'en sparer et se diriger vers la prostate. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT:

Linterrogatoire recherche la notion dun traumatisme, un antcdent dectopie ou de chirurgie de l'aine, un contage sexuel, un coulement, des troubles mictionnels aigus associs, le caractre douloureux ou non de la bourse, la date de dbut et le mode volutif des anomalies. Lexamen physique note la temprature, laspect des urines, ainsi que celui de la bourse normale ou inflammatoire. Le contenu scrotal est palp. On individualise ainsi le testicule normalement ferme, rgulier, sensible, coiff par l'pididyme dont on reconnat la tte au ple suprieur du testicule, le corps spar du testicule par un sillon et la queue la partie basse. Le testicule est entour par une membrane, la vaginale, qui peut tre pince. Testicule et pididyme sont surmonts par le cordon spermatique o l'on palpe le dfrent (mine de crayon)

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que l'on suit depuis son origine (la queue de l'pididyme) jusqu'au canal inguinal dans lequel il pntre. La palpation du contenu scrotal permet de reconnatre une anomalie du testicule (position, taille, consistance, sensibilit), une anomalie de l'pididyme (tte pididymaire renfle, kyste ou noyau indur dont on prcise le sige), une anomalie du cordon (kyste, varicocle, hernie inguinale). Toute grosse bourse sera transillumine la recherche d'un panchement de la vaginale transilluminable (hydrocle) ou dune tumeur. La palpation des orifices herniaires complte l'examen. Les examens complmentaires L'chographie scrotale peut dans les cas difficiles aider l'examen clinique. IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ... De grosse bourse: La palpation des orifices herniaires complte toujours lexamen la recherche d'une hernie inguino-scrotale, indolore, rductible et impulsive la toux

De douleurs scrotales: Hernie inguino-scrotale trangle Projetes (colique nphrtique - mme mtamre) Psychognes, dont la normalit de l'examen du contenu scrotal redresse le diagnostic. S'ORIENTER SUR: L'ge du patient Bourse chronique / aigu L'aspect de la bourse Volume Transilluminable ou non Froide (0<38) ou chaude (0>38,5) Chronique ou aigu La notion d'un traumatisme.

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: BOURSE ASPECT ETIOLOGIES Hydrocle Transilluminable (+) Transilluminable (-) Hernie inguino-scrotale Volume normal Varicocle Epididymite chronique (tuberculose) Torsion du testicule Aigu Froide 0 < 38 Hernie trangle Hmorragie intra tumorale (cancer du testicule) Hmatocle (traumatisme des bourses) Chaude 0 > 38,5 Orchi-pididymite aigu ---------Lies aux caillots (abondance de l'hmaturie) Colique nphrtique (haut appareil) Rtention aigu durine (caillotage intra-vsical) Anmie (saignement chronique) Collapsus (saignement aigu) IDENTIFIER SUR: Lexamen clinique Prsence de sang non lys la bandelette urinaire Les examens complmentaires ECBU, confirme lhmaturie, limine linfection Cancer du testicule

Augmente de volume Chronique

HEMATURIE NON TRAUMATIQUE Dfinition: prsence de sang dans les urines. EPIDEMIOLOGIE Symptme trs frquent Inquite le malade Doit alerter le mdecin, mme si transitoire PHYSIOPATHOLOGIE

L'hmaturie est macroscopique quand elle est visible loeil nu, elle est microscopique dans le cas contraire. A l'tat normal, le dbit des hmaties dans les urines est infrieur 1000 par minute (ou < 10.000/ml). En cas d'hmaturie, ce dbit devient plus important (> 10.000/mm ou > 100.000/ml). Cette hmaturie peut rsulter soit d'une lsion de la voie excrtrice (saignement=urologie), soit d'une lsion du filtre glomrulaire (filtration=nphrologie). L'hmaturie constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais tre nglig. Lorigine du saignement peut provenir de la papille rnale lurthre prostatique (sus-sphinctrien) Le problme = la localisation de lorigine du saignement (+++) ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Urines rouges ou roses, hmaturiques Complications

IDENTIFIER IMPOSE: dliminer les autres causes... Durines rouges Il est assez facile d'liminer les fausses hmaturies : Les hmorragies gnitales chez la femme par un examen gyncologique. L'urthrorragie chez l'homme (saignement indpendant des mictions). La coloration en rouge des urines secondaire l'absorption de certaines substances telles la rhubarbe, les betteraves, certains mdicaments, ou l'limination dhmoglobine dans les urines suite une hmolyse (bandelette urinaire = sang lys).

Les faux positifs de la bandelette nexistent pas S'ORIENTER SUR: Trouver le point de dpart de lhmaturie en est le problme majeur (localisation haute ou basse). Lexamen clinique

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Buts : Localiser l'hmaturie Orienter le choix des examens complmentaires (imagerie) C'est trs simple lorsquexistent des signes d'accompagnement vocateurs, trs difficile lorsque lhmaturie est symptomatique. Le temps de l'hmaturie et les signes d'accompagnement permettent, sils sont prsents, de localiser son origine (+++). Le temps de l'hmaturie (preuve des trois verres): Initiale: cervico-prostatique Terminale: vsicale Totale: rnale Mais toute hmaturie abondante est totale (abondance = importance des caillots). Les signes d'accompagnement: Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent vers le haut appareil homolatral Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil. Les signes nphrologiques : l'absence de caillot, le caractre total de lhmaturie, une protinurie (> 3 gr/l), des oedmes, une hypertension orientent vers une glomrulopathie. Les examens complmentaires Biologiques Rechercher une atteinte du nphron: Protinurie Cylindres hmatiques Vrifier la fonction rnale : cratininmie

Eliminer une infection : ECBU Imagerie Choix des examens en fonction de la localisation clinique Hmaturie totale avec lombalgie : ASP, chographie rnale, scanner Hmaturie initiale, terminale, avec troubles : chographie vsicale, cystoscopie Hmaturie macroscopique isole: exploration de haut en bas. ASP, chographie rnale et vsicale, UIV, +/- cystoscopie. La ngativit de l'enqute (30%) : Impose de raliser :

Cytologie urinaire Cystoscopie, parfois en priode hmaturique pour localiser l'origine du saignement Si hmaturie microscopique persistante: examen en contraste de phase pour diffrencier les hmaturies glomrulaires des hmaturies urologiques Peut traduire un dfaut de sensibilit des examens Surveillance ASP Echographie rnale et vsicale Cytologie urinaire Bilan renouveler 6 mois et un an.

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES:

TEMPS Totale

SIGNES D'ACCOMPAGEMENT isole, capricieuse, intermittente +/- lombalgies Dclenche par les efforts +/- lombalgies ECBU (+)

LOCALISATION Rein

ETIOLOGIES Tumeur Lithiase Infection

Terminale

Troubles Mictionnels

ECBU (+/-) ECBU (-)

Vessie

Lithiase Tumeur Cancer de la prostate HBP

Initiale

+/- Troubles mictionnels

Col + urthre prostatique

Etiologies : Urologiques -Les causes les plus frquentes: Tumeurs: rein, vessie, Lithiases: rnale, urtrale, vsicale. -Les autres causes: Chaque tage de l'appareil urinaire a ses maladies hmorragiques propres que ce soit le rein, l'uretre, la vessie, ou la prostate. -Causes gnrales: Elles interviennent comme facteur favorisant +++. Troubles de l'hmostase: hmophilie, anticoagulants ... Nphrologiques -Nphropathies glomrulaires -Ncrose papillaire (diabte) Parasitologiques

Traitement de la colique nphrtique (antalgique +/- drainage) Dcaillotage vsical et lavage A froid Il est fonction de ltiologie. ----------HEMATURIE POST TRAUMATIQUE EPIDEMIOLOGIE Frquente, rsultant le plus souvent dun traumatisme violent (polytraumatis)

PHYSIOPATHOLOGIE Lhmaturie post traumatique tmoigne dune lsion de lappareil urinaire au-dessus du sphincter externe (sinon urthrorragie) Le problme = la localisation de lorigine du saignement (+++) ORIENTATION DIAGNOSTIQUE: IDENTIFIER : IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Urines rouges ou roses, hmaturiques Prsence de caillots si abondante

EVOLUTION / COMPLICATIONS Colique nphrtique, par obstruction aigu du haut appareil par les caillots Rtention aigu durine par obstruction aigu du col vsical et de lurthre TRAITEMENT En urgence

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Complications Lies aux caillots (obstruction) Colique nphrtique (haut appareil) Rtention aigu durine (caillotage intra-vsical) Collapsus (saignement abondant)

La miction, conserve ou non Une urthrorragie (lsion urthre sous-sphinctrien) Laspect des urines Ltat de choc Le temps de l'hmaturie (preuve des trois verres): Initiale: cervico-prostatique Terminale: vsicale Totale: rnale Mais toute hmaturie abondante est totale (abondance = importance des caillots). Les signes d'accompagnement: Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent vers le haut appareil homolatral Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil. Les examens complmentaires Biologiques NFS value le retentissement du saignement Imagerie Choix des examens en fonction de la localisation clinique du choc et/ou de lhmatome. Lombalgie : ASP, chographie rnale, scanner Hypogastrique : chographie vsicale, UIV, scanner Prino-scrotal : UIV, scanner. Si polytraumatis = scanner de premire intention (bilan lsionnel prcis +++)

IDENTIFIER SUR: Lexamen clinique Hmaturie macroscopique ou microscopique si collapsus Les examens complmentaires La bandelette urinaire na pas dintrt de principe dans ce contexte IDENTIFIER IMPOSE: dliminer les autres causes... Durines rouges Il est assez facile d'liminer les fausses hmaturies posttraumatiques: Urthrorragie Mtrorragies Les faux positifs de la bandelette nexistent pas S'ORIENTER SUR: Trouver le point de dpart de lhmaturie en est le problme majeur (localisation haute ou basse). Lexamen clinique Buts : localiser l'hmaturie et orienter le choix des examens complmentaires (imagerie) Lexamen clinique apprcie : Le sige du traumatisme, limportance de lhmatome (emptement) Lombaire Hypogastrique Prino-scrotal

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: SIEGE Lombaire MICTION OUI URINES Hmaturie Limpides Hmaturie Limpides NON Globe (-) Globe (+) DOULEUR / HEMATOME +/-CHOC Lombaire / OUI ou NON Lombaire / OUI NON OUI Pelvien Hypogastrique / OUI ou NON NON Hypogastrique / OUI ou NON Prino-scrotal / OUI ou NON ----------DYSERECTION OU TROUBLES DE L'ERECTION Impossibilit pour l'homme d'obtenir ou de maintenir une rection pour permettre un rapport sexuel satisfaisant EPIDEMIOLOGIE Frquence: 11 % des hommes adultes 5 % avant 40 ans 25 % aprs 60 ans 68 % psychognes Augmentation du dbit artriel (vasodilatation) Relchement des fibres musculaires lisses (+++) Les espaces sinusodes se remplissent de sang Ils augmentent de volume = tumescence Ils compriment contre la face profonde de l'albugine les veines (effet garrot) => rigidit par hyperpression (Pression intracaverneuse > tension artrielle) Neuromdiateurs scrts par Systme nerveux autonome Sympathique: noradrnaline. Contraction fibres musculaires lisses Parasympathique: actylcholine et monoxyde d'azote. Relchement fibres musculaires lisses Cellules endothliales Prostaglandine E1 (PGE1) Monoxyde d'azote Le dclenchement d'une rection ncessite un bon fonctionnement: STOP Rupture sous-pritonale de la vessie STOP Rupture intra-pritonale de la vessie Traumatisme de lurthre ETIOLOGIES Traumatisme du rein

PHYSIOPATHOLOGIE Erection Stimulation rogne Parasympathique et cellules endothliales scrtent des neuromdiateurs (alpha -)

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Psychique (car stress = alpha +) Systme nerveux central Nerfs priphriques Vascularisation Tissu rectile Systme hormonal

Examens complmentaires En milieu spcialis et en fonction du contexte clinique Biologiques Glycmie jeun, Hb A1c, bilan lipidique, testostronmie Rigidimtrie nocturne Recherche la prsence d'rections nocturnes (psychogne)

SEMIOLOGIE = IDENTIFIER: Signes fonctionnels Troubles de libido (dsir sexuel) Troubles de l'rection (dysrection) Rigidit insuffisante : En qualit (chelle) 1 - tumescence sans rigidit 2 rigidit insuffisante pour une pntration 3 rigidit suffisante pour une pntartion 4 rigidit normale En dure Troubles de l'orgasme (plaisir) Diminu Absent Douloureux Troubles de l'jaculation (mission de sperme) Prcoce Rtrograde Absente

Injection intra-caverneuse (IIC) de prostaglandines E1 (PGE1) Erection implique la normalit: Artres Veines Tissu rectile Pas d'rection => origine Psychogne Neurologique Vasculaire Echo doppler des artres pniennes (+ IIC PGE1) Artriographie +/- (sujet jeune, traumatisme bassin ou urthre) Cavernographie +/ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Diffrentier les causes organiques des causes psychognes Mais : 23 % multifactorielles 20 % iatrognes Psychognes Dpression Stress Anxit Organiques Vasculaire HTA Diabte Artrite Mdicaments Antihypertenseurs Antidpresseurs Traitement hormonal du cancer de la prostate Toxiques Alcoolisme Tabagisme Drogues Neurologiques Systme nerveux central Parkinson Hmiplgie Paraplgie Neuropathies priphriques Diabte Alcoolisme Traumatiques Intervention (amputation abdomino-prinale, prostatectomie, cystectomie, sigmodectomie, curage ganglionnaire rtro pritonal, ....) Radiothrapie pelvienne Tissulaires Dgnrescence fibreuse du corps caverneux Vieillissement Traumatisme

SORIENTER SUR: Examen clinique Interrogatoire Facteur dclenchant Stress (sant, travail, ...) Angoisse d'chec (ou anxit de performance) Conflit conjugal Mode d'installation Brutal (psychogne) Progressif (organique) Erections Autres circonstances (extra conjugales, ) Nocturnes ou matinales Prsentes = origine psychogne Absentes = origine organique

Examen physique Caractres sexuels secondaires Hypogonadisme Fminisation Organes gnitaux externes Testicules, taille, consistance Verge, dformation, plaques fibreuses (maladie de Lapeyronie) Axes vasculaires Palpation et auscultation Examen neurologique Sensibilit, motricit et rflexes du prine

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Priapisme Maladie de Lapeyronie

Hormonales Hypogonadisme Primitif +/Secondaire Insuffisance rnale Insuffisance Hpatique Andropause

Psychothrapie (sexologue) Inhibiteurs de la NO (drivs nitrs = contre-indication formelle) Ils ont totalement modifi la prise en charge Sildenafil (Viagra) (+++) Tardanafil Vardanafil Mdicament action centrale (apomorphine): Xsense, Uprime Injections intra-caverneuses PGE1 +++ (Edex, Caverject) Alpha-bloquant ++ (Icavexe) Erecteurs dpression

TRAITEMENT Mthodes Mdicales ----------

Chirurgicales : en nette rgression depuis l'avnement des traitements mdicaux Ligature veine dorsale de la verge <> 0 Revascularisation +/Prothses pniennes +

HYPOFERTILITE MASCULINE Absence de grossesse aprs un dlai de tentative de procrer de 18 mois EPIDEMIOLOGIE Problme de couple (3 7%) PHYSIO PATHOLOGIE Unit d'exploration : le couple (+++) Responsabilit: H 40%, F 50%, les deux 10% Fcondit: probabilit de grossesse par cycle (0,25) Variable selon les couples 0,6 hyperfertile 0,1 hypofertile ORIENTATION DIAGNOSTIQUE IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Absence de grossesse aprs 18 mois de tentative de procrer SORIENTER SUR: Examen clinique Interrogatoire Dure infertilit Sexualit (frquence, jaculation, aspermie, impuissance) Fertilit antrieure des partenaires Femme (ge, cycles, courbe thermique, glaire, bilan hormonal, .) Facteurs de risques Toxiques: Radiations, tabac, pesticides, Pb, ... Mdicamenteux : Tt. anti- cancreux (Rth, chimio) Anti-infectieux (Nitrofurane, ketoconazole ...) Strodes Tagamet, colchicine ... Chirurgicaux Abaissement testiculaire Hernie de l'aine Varicocle Chirurgie du col vsical Mdicaux : DDB (maladie des cils) Infections gnitales (urthrite, orchi-pididymite, prostatite, orchite ourlienne) Cancer, tuberculose, AEG Examen physique Caractres sexuels primaires (OGE, mat) Caractres sexuels secondaires Palpation: Testis (situation, taille, consistance)

Epididymes (noyaux, ttes dilates) Dfrent Varicocle

Examens complmentaires Spermogramme Etude morphologique n'apprcie pas le pouvoir fcondant Volume >2 ml, sinon Hypospermie Concentration > 20 millions, sinon Oligospermie ou Azoospermie) Mobilit > 50% 1 h, sinon Asthnospermie Formes normales > 50%, sinon Tratospermie Hommes striles : 80% Oligo Asthno Trato Spermie 20% Azoospermie Bilan hormonal FSH (spermatogense) Testostronmie Prolactine Test post-cotal de Hhner Apprcie qualit glaire cervicale et progression spermatozodes dans celle-ci (mobilit) Spermoculture (infection) Biochimie sminale (azoospermie) Marqueurs de structure Epididyme: Carnitine Vsicule sminale: Fructose Prostate: Phosphatases acides Absence d'un marqueur marque le niveau de l'obstacle ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES: AZOOSPERMIE Dfinition: absence de spermatozodes dans l'jaculat 20% hommes striles Deux origines Scrtoire: dfaut fabrication (spermatogense) Excrtoire: dfaut acheminement (obstacle) Scrtoire: Arrt spermatogense (hypogonadisme) secondaire: Atteinte testiculaire, hypogonadisme hypogonadotrope FSH leve --> STOP Cryptorchidie bilatrale Orchite ourlienne Atteinte Hypotalamo-hypophysaire, hypogonadisme hypergonadotrope

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FSH basse --> Tt substitutif (hCG, hMG) FSH normale ==> prlvement testiculaire (+++) Excrtoire: Pb nature et niveau de l'obstacle Nature : obstruction voie sminale Acquise:infection chlamydia, chirurgie de l'aine, vasectomie Congnitale: agnsie --> STOP Niveau Biochimie liquide sminal Dfrentographie (exploration chirurgicale)

Rein normal 3 fonctions Excrtion dchets mtaboliques azots (ure) Rgulation quilibre hydro-lectrolytique et tensionnel Endocrine (rythropotine, vit. D) 3 grands mcanismes dinsuffisance rnale Pr-rnal: collapsus, dshydratation, stnose artrielle Rnal: nphropathies Glomrulaires Insterstitielles Tubulaires Vasculaires Post-rnales: l'obstacle Supra- vsical (cancer du col, de la prostate, du trigone) Sous- vsical (rtention vsicale complte, diagnostic diffrentiel) Consquences IRC Accumulation produits du catabolisme Ure : effet osmolaire (digestif et neurologique) Cratinine Acide urique : goutte secondaire Dsquilibre hydro-lectrolytique Perte Na (urines) Rtention K Rtention eau : HTA, oedmes, OAP Troubles endocriniens Anmie Hypocalcmie Stades de l'IRC : en fonction de la clearance (cl) Latent : cl > 60 ml/mm (pollakiurie par polyurie) Modr : 60 > cl > 30ml/mm (les 4A+ HTA) Svre : 30 > cl > 15 ml/mm (HTA svre) Terminal : cl < 15 ml/mm (Coma urmique) ANATOMO-PATHOLOGIE Lsion du nphron (rduction nphronique) Glomrulaire Tubulaire Interstitielle Vasculaire

OLIGO ASTHENO TERATO SPERMIE (OATS) 80% des hommes infertiles Regroupent de nombreuses anomalies (+++)

TRAITEMENT Mthodes Insminations intraconjugales Intra cervicale: (hypospade, jaculation rtrograde, paraplgie, sperme congel) Intra utrine: anomalie de la glaire, OATS modres FIV (Fcondation In Vitro) Obstacle progression gamte: agnsie, anjaculation (prlvement dfrentiel, testiculaire) OATS svres --> Fcondation assiste Injection sous zone pellucide Injection dans le cytoplasme (ICI = Intra Cytoplasmic Injection) Un spermatozode suffit (mais lequel choisir ?) Insminations extraconjugales IAD (Insmination Artificielle avec Donneur) FIV-D (Fcondation In Vitro avec Donneur) Indications Azoospermie Scrtoire: prlvement testiculaire si FSH normale pour ICI Excrtoire: insmination extra-conjugale Oligo asthno trato spermie, prise en charge: Facile: Varicocle (?) Pyospermie Difficile: les autres causes, traitement fonction niveau de l'obstacle : Rete testis = agnsie => prlvement testiculaire pour ICI (+++) Epididymaire => Anastomose pididymo dfrentielle Canaux jaculateurs =>Rsection Dfrent : Obstacle inguinal, scrotal => Vasovasostomie Obstacle pelvien => Prlvement dfrentiel (>> pididymaire) Si chec: prlvement testiculaire pour ICI --------INSUFFISANCE RENALE (IR) Diminution progressive et irrversible de la fonction rnale IR = destruction des 3/4 du capital nphronique diagnostic tardif. Intrt de la clearance estime (cl): Femme = ((140 - ge) x Poids) / Cratininmie en micromol . Homme = F x 1,23 EPIDEMIOLOGIE 1/1000

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE IDENTIFIER IDENTIFIER DEVANT: Signes fonctionnels Asthnie Anorexie Amaigrissement Anmie HTA Complications Oedmes OAP HTA svre Coma urmique

IDENTIFIER SUR: Examen clinique Pauvre en dehors : Oedmes, crpitants (OAP) HTA Examens complmentaires

PHYSIOPATHOLOGIE

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Diagnostic = biologique Insuffisance rnale : augmentation de la cratininmie Clearance estime : Formule de Cockroft : Femme = ((140 - ge) x Poids) / crat. Micromol. Homme : femme x 1,25 MDRD Clearance de la cratinine (UxV/P)

Tubulaire Fuite sode Dbris cellulaires, Cylindres granuleux Interstitielle Leucocyturie, germe Post-rnale (chographie) Sus vsicale: dilatation asymtrique des cavits, vessie vide Cancer pelvien 50% Prostate > Col utrin > Vessie > Rectum Fibrose rtropritonale (10%) Primitive Secondaire (noplasique: estomac, pancras) Lithiase 3O% (urique) Autres causes 10% Obstacle unilatral (rein unique) ou tubulopathie du rein controlatral (infection) AJPU, lsion urtrale iatrogne, tumeur de l'uretre, urtrite (BK, bilharziose, ...), Sous vsicale: globe vsical aigu ou chronique, dilatation symtrique des cavits Obstacle (cancer col vsical, prostate, HBP, stnose de lurthre, ) Acontractilit vsicale (vessie flasque, priphrique)

SORIENTER SUR: Le caractre de linsuffisance rnale : Chronique: Anmie normocytaire normochrome argnrative Hypocalcmie Aigu: Normalit calcmie et hmoglobinmie Echographie: reins de taille normale Organique: Na/K urinaire > 1 Fonctionnel : Na/K urinaire < 1 Le mcanisme de linsuffisance rnale : Pr-rnal: Collapsus, dshydratation Hypotension Plis cutans, scheresse des muqueuses, soif Urines concentres (Na/k < 1) Stnose artrielle (souffle lombaire) Rnal: nphropathies Glomrulaires Insterstitielles Tubulaires Vasculaires Intrt de lanalyse du sdiment urinaire: protinurie, leucocyturie, hmaturie, germes, natriurse Post-rnal: l'obstacle (chographie +++) Supra- vsical : dilatation bilatrale asymtrique du haut appareil, ou unilatral sur rein unique, vessie se vidant Examen clinique: ATCD: lithiase, cancer pelvien Blindage pelvien (TR, TV), lombalgies, gros reins, Examens complmentaires: ASP lithiases radio - opaques ECHO (+++): sensibilit 95%, obstacle aigu = faux ngatifs Scanner sans injection (+++) IRM UPR ou pylographie (+++) Sous- vsical: dilatation bilatrale symtrique du haut appareil, rtention vsicale chronique Globe Echographie

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la maladie Sur l'organe Clearance de la cratinine Index cortico-papillaire (UIV, chographie, scanner, ...) Scintigraphie rnale : DMSA DTPA Mag 3 Sur l'organisme HTA, dme (prise de poids), OAP (crpitants) Sur le malade Anmie, hypo calcmie, hyper uricmie, hypo natrmie, hyper kalimie (ECG) EVOLUTION / COMPLICATIONS Linaire pente variable juge sur Clearance cratininmie 1/cratininmie Si non ==> rechercher cause +++ dont le traitement spcifique doit corriger l'aggravation Risque dcs du patient par : Coma urmique Hyperkalimie (fibrillation ventriculaire) Oedme aigu pulmonaire TRAITEMENT FACTEURS D'AGGRAVATION

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Pr rnale Stnoses (athrome) Collapsus (choc), Dshydratation Rnale (cavits fines) avis nphrologie Vasculaire Terrain: HTA +++, DID, Athrome +++ Hmaturie +/-, Protinurie +/Glomrulaire HTA, oedmes Protinurie > 3 gr, Hmaturie micro +

Tout facteur que l'on DOIT viter ou rechercher en cas d'aggravation de la fonction rnale Dshydratation: hypovolmie; diurtique, rgime sans sel, perte sode non compense Obstruction : drainage Infection : antibiothrapie Toxique : arrt Mdicaments: Toxicit directe

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Inhibition synthse PGE: AINS, aspirine, antalgiques Produits contraste iods (UIV, artriographie, scanner, cholangiographie, ...) Remarque: Intervention chirurgicale = hypotension, dshydratation, .mdicaments, ... LA DIALYSE But: Echange lectrolytes sang / liquide par osmolarit Corrige accumulation dchets et dsordres hydro-lectrolytiques Principes: Hmodialyse: abords vasculaires Dialyse pritonale LA TRANSPLANTATION Mthode de choix Corrige accumulation dchets, dsordres hydro-lectrolytiques et troubles endocriniens SUIVI Toute aggravation non linaire de la fonction rnale DOIT faire rechercher un ou plusieurs facteurs dont la correction permet de corriger celle-ci. ----------

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PATHOLOGIES

ANOMALIE DE LA JONCTION PYELO-URETERALE EPIDEMIOLOGIE Dfinition: dilatation des cavits pylocalicielles (CPC) en amont de la jonction pylo-urtrale. Malformation assez frquente Garon > fillette PHYSIOPATHOLOGIE Malformation congnitale Rvlation d'autant plus prcoce que la malfaon est grave Obstacle: Phase compense (fonction du d d'obstruction, hypertrophie bassinet) Phase dcompense : Dilatation bassinet Dilatation calices Retentissement parenchyme (destruction) ANATOMO-PATHOLOGIE Nature de l'obstacle: Extrinsque (Vaisseau plaire inf.) Dynamique (acontractilit du bassinet) Parital (atrsie +/- tendue)

Valeur des examens radiologiques prcisant au mieux Le niveau de l'obstacle La nature de l'obstacle LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause (tiologie) Pathologie malformative: l'obstacle Pdicule plaire infrieur Atrsie de la jonction pylo-urtrale LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe Index corticopapillaire : UIV, ECHO, SCANNER clearance spare : scintigraphies DMSA, DTPA Sur l'organisme Cratininmie, clearance ECBU EVOLUTION / COMPLICATIONS Difficile valuer Toute AJPU peut se compliquer Complications parfois rvlatrices: Infection, Colique nphrtique, lombalgie, Lithiase Destruction du rein TRAITEMENT En urgence (rtention purulente, colique nphrtique) Drainage: Sonde urtrale JJ Pylo ou nphrostomie Rein dtruit : nphrectomie Rein fonctionnel : rsection-anastomose de la jonction pylo-urtrale, endopylotomie percutane ou rtrograde SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Clinique: lombalgies Para clinique: ECBU, Echographie, UIV ---------BRIEVETE DU FREIN EPIDEMIOLOGIE Malformation congnitale trs frquente et bnigne. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Coudure du gland en rection Douleur face ventrale du gland lors des rapports sexuels Complications Rupture du frein LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Le dcalottage se traduit par une flexion ventrale du gland qui s'incline, attir par le frein trop court Aspect cicatriciel blanchtre du frein aprs rupture EVOLUTION / COMPLICATIONS Risque de rupture lors d'un rapport sexuel Douleur vive au niveau du frein rompu Saignement (artre du frein) TRAITEMENT Chirurgical Plastie d'allongement du frein sous anesthsie locale. En cas de rupture, compression digitale du frein, voire hmostase sous anesthsie locale. ----------

DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Douleur: Colique nphrtique +/Douleur abdominale +++ (gare le diagnostic car antrieure, pseudo-digestive) Masse abdominale Asymptomatique : dcouverte fortuite Complications Infection, plus rare mais grave car obstacle Lithiase (par stase) Hmaturie (secondaire la lithiase) Insuffisance rnale (formes bilatrales 20%) HTA attire l'attention sur le rein

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Pauvre en dehors d'un gros rein Examens complmentaires Diagnostic facile Echographie (tude morphologique) Dilatation des CPC Uretre non vu (fin) UIV (tude morphologique et dynamique) Morpho = Echographie Dynamique: Retard scrtion (hyperpression) Retard remplissage (dilatation CPC) Uretre fin opacifi tardivement Intrt des clichs tardifs (+++) Apprcie la valeur fonctionnelle du rein sus-jacent Diagnostic parfois plus difficile: Rein muet (non fonctionnel, ne scrte pas lUIV) Pb niveau, nature de l'obstacle (uretre non vu) Intrt de: L'urtropylographie rtrograde La pylographie descendante.

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de dilatation du haut appareil

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MALADIE DE LAPEYRONIE Sclrose des corps caverneux, responsable d'une dviation de la verge en rection EPIDEMIOLOGIE Peu frquent PHYSIOPATHOLOGIE Sclrose d'une portion des corps caverneux, responsable lors de l'rection d'une dviation de la verge, secondaire l'absence d'expansion d'un des corps caverneux (effet corde) DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Douleur de la verge en rection Incurvation observe par le patient lors des rections Complications La dviation de la verge peut gner ou rendre impossible la pntration LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique A l'tat flaccide, on palpe parfois les plaques indures d'un ou des corps caverneux Lrection pharmacologique (ou des photos prises par le patient) valuent l'importance de la coudure

PHYSIOPATHOLOGIE Longtemps latent infra-clinique Symptomatique un stade avanc Prostate : deux zones Centrale (l'oeuf) => HBP, volution centrifuge, comprime l'urthre Priphrique (le coquetier) => Cancer, volution centripte, envahit l'uretre d'un ct puis de l'autre (asymtrie), puis l'urthre Le PSA (Antigne Spcifique de la Prostate) est une enzyme scrte par les cellules prostatiques. Le PSA est spcifique de la prostate mais pas du cancer. Le taux de PSA augmente avec lge, linfection urinaire, lhypertrophie bnigne de la prostate, les manuvres endoscopiques et le cancer. Pour essayer den amliorer la rentabilit il a t propos de corrler le taux PSA lge, son volution dans le temps (vlocit), au volume prostatique (densit) et plus rcemment au rapport PSA libre/total. Mais ce nest toujours quun marqueur de tissu prostatique qui, associ au toucher rectal, doit attirer lattention du mdecin pour raliser dventuelles biopsies prostatique, qui elles feront le diagnostic. ANATOMO-PATHOLOGIE Adnocarcinome Score de Gleason Intrt pronostic D'autant plus agressif que le score est lev

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de coudure de la verge Congnitales et non pas acquises (traitement identique) La brivet du frein L'hypospade L'examen clinique redresse le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher les causes (diagnostic tiologique) Dupuytren Diabte Idiopathique (+++) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Sur l'organe Importance des plaques Importance de l'incurvation Qualit de la rigidit lors des rections Sur le malade Rpercussion sur la sexualit EVOLUTION / COMPLICATIONS Se fait par pousses sur 18 mois en moyenne Avec amlioration ou aggravation de la coudure en fonction du caractre symtrique ou asymtrique de l'atteinte des corps caverneux TRAITEMENT Mdical Aucun n'a fait sa preuve Chirurgical En fonction de l'rection Normale : plicature des corps caverneux (intervention de Nesbit) Dysrection : prothse pnienne ---------CANCER DE LA PROSTATE EPIDEMIOLOGIE Deuxime cancer de l'homme par sa frquence Age moyen 73 ans Risque x 2 si 2 cas dans la fratrie directe (pre ou frre)

DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Diagnostic prcoce (+++) Stade infra clinique Asymptomatique Traitement curatif possible Chez tout homme de plus de 50 ans et dont esprance de vie >10 ans (co-morbidit +++) - TR annuel - PSA dont le taux (normal) doit tre d'autant plus bas que: le sujet est jeune qu'il y a des antcdents familiaux de cancer prostatique que la prostate est petite au toucher rectal Age (ans) 40 49 50 59 60 69 70 79 PSA (ng/ml) < 2.5 < 3.5 < 4.5 < 6.5

Signes fonctionnels Ils sont tardifs Maladie localement volue (T3) Traitement palliatif Troubles mictionnels chroniques, rcents (< 6 mois), progressifs Complications Lies l'volution locale Rtention chronique ou aigu d'urine Infection Hmaturie Lombalgie, par envahissement du bas uretre Lies aux mtastases Douleurs osseuses, para-parsie par compression mdullaire Compression pelvienne; phlbite, occlusion, ... Altration tat gnral LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen Clinique Le toucher rectal Au dbut normal puis asymtrie: Taille Consistance (+++) Limites

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A un stade plus avanc: prostate dure, irrgulire, pierreuse (T3) Examens complmentaires Les PSA, d'autant plus levs que la maladie est volue Les biopsies choguides de la prostate : ambulatoires, voie trans-rectale, sous anesthsie locale Cartographie de la prostate Certitude diagnostique, mais: Hmaturie, rectorragie, hmospermie frquentes Risque septique (1%) Risque de rtention aigu d'urine (2%) Risque de faux ngatifs ==> nouvelle srie de biopsies LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de troubles mictionnels chroniques de rtention aigu d'urine d'infection urinaire d'hmaturie de lombalgie de douleur osseuse Intrt du TR et des PSA dlvation des PSA : Age HBP Infection Sonde vsicale Intrt du TR et des biopsies LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur le malade (TNM) Tumeur : TR, Echo endo-rectale, cartographie (biopsies), IRM Nodes (ganglions) : Abdomen, Troisier, scanner +/- curage ganglionnaire chirurgical ilio-obturateur Marqueurs : PSA, PAP levs en cas de mtastases Mtastases : Osseuses: douleur, osto-condensation (Rx), scintigraphie Pulmonaire: radio Hpatique: cho, scanner Sur l'organe Echographie : Dilatation asymtrique du haut appareil par envahissement d'un mat urtral Rsidu post-mictionnel par envahissement de l'urthre prostatique Sur l'organisme ECBU Cratininmie EVOLUTION / COMPLICATIONS Ne se conoit que trait, une fois diagnostiqu. D'autant plus agressif que le sujet est jeune et que le score de Gleason est lev TRAITEMENT Mthodes Curatives Prostatectomie radicale; chirurgie ouverte ou coelioscopie Radiothrapie prostatique: externe ou curiethrapie (interne) Palliatives Hormonothrapie But: testostronmie Distilbne, Androcur Pulpectomie Analogues LH-RH

Hormonothrapie +/- RTU prostate si troubles mictionnels +/- radiothrapie antalgique (si douleurs osseuses) Chimiothrapie possible (novantrone, taxoter) en cas d'chappement hormonal. SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Etat gnral Activit physique Douleurs osseuses Confort mictionnel TR PSA Traitement (effets secondaires) Hormonothrapie : Impuissance (100%) Chute libido (100%) Bouffes de chaleur (sauf ANDROCUR) Prostatectomie radicale : Impuissance (30 70%) Incontinence (<5%) Radiothrapie: Cystite radique (troubles mictionnels irritatifs, hmaturie) Rectite radique (rectorragie, glaire, tnesme) Impuissance (50%) Incontinence (5%) ---------CANCER DE LA VERGE EPIDEMIOLOGIE Rare en France, sujets gs. ANATOMO-PATHOLOGIE Carcinome pidermode DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Absents au dbut Douleurs, saignements, suppuration Complications Troubles mictionnels Mtastases rvlatrices LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Lsion du gland Ulcre Irrgulire Indolore Parfois masque par un phimosis secondaire Examens complmentaires Seule la biopsie chirurgicale avec examen histologique affirme le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'ulcration du gland : Pr cancreuses Maladie de Bowen Erythroplasie de Queyrat Causes rares : Chancre syphilitique Ulcration tuberculeuse LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la maladie (TNM) Tumeur (T) : taille, infiltration des corps caverneux Ganglions (N) : inguinaux (+++), scanner

taux castra stion

Indications Homme jeune, stade localis la glande (T1, 2, N0, M0) Prostatectomie radicale Radiothrapie prostatique Homme jeune, stade avanc (T3,4, N+, M+) ou homme g symptomatique quel que soit le stade

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Mtastases (M) : hpatiques, pulmonaires

Echo (kystes reins et foie) Scanner Tumeurs bnignes solides (+++) Angiomyolipome (prsence de graisse = spcificit) Echo: hyperchogne Scanner: densit ngative Adnome (pice chirurgicale ou biopsie en cours d'valuation) Oncocytome (pice chirurgicale ou biopsie en cours d'valuation) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la maladie (TNM) Tumeur : Contact lombaire, varicocle, cho, scanner Nodes : Masse abdominale, Troisier, Scanner, cho +/Mtastases : Poumon, os, foie Marqueurs : Ca, Hb, Ph. Alcalines EVOLUTION / COMPLICATIONS L'volution ne se conoit que traite Complications peuvent tre rvlatrices Mtastases Hmorragie intra et pri-tumorale (lombalgie aigu) TRAITEMENT Mthodes Chirurgicale (+++): Nphrectomie largie (rein, loge rnale, ganglions +/- surrnale) Nphrectomie partielle (lsion < 3 cm) Immunothrapie (+/- efficace) Chimiothrapie, radiothrapie inefficace Indications: Tx, No-1, Mo: Nphrectomie partielle ou largie Tx, N+, M+: Symptomatique: nphrectomie largie Asymptomatique: abstention sauf si immunothrapie Mtastase osseuse: Radiothrapie antalgique SUIVI Clinique Etat gnral, activit Toux, hmoptysie, dyspne, douleurs osseuses Hpatomgalie, masse abdominale, ganglion de Troisier Para-clinique Cratininmie, CRP, NFS, calcmie, Rx pulmonaire Echographie abdominale (foie, ganglions, rein restant) ---------CANCER DU TESTICULE

EVOLUTION / COMPLICATIONS Non trait, volution mtastatique TRAITEMENT Circoncision, ralise dans le mme temps que la biopsie, complte par : Curiethrapie (+++), permet une conservation de la verge dans les formes localises Amputation de la verge partielle ou totale dans les formes tendues (rare). +/- curage ganglionnaire inguinal. ---------CANCER DU REIN EPIDEMIOLOGIE Dfinition: tumeur maligne primitive du parenchyme rnal PHYSIOPATHOLOGIE Evolution tumorale: Effraction voie excrtrice = hmaturie Effraction veine rnale = thrombus tumoral ==> varicocle ANATOMO-PATHOLOGIE Adnocarcinome cellules claires (+++) Nphroblastome (enfant) Oncocytome Cystadnocarcinome Sarcome DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Dcouverte fortuite (cho, 40% des cas) Hmaturie totale, isole, indolore, capricieuse, rcidivante Lombalgies (ncrose, obstacle, envahissement) Tumeur du flanc (gros rein) Complications Hmorragie intra ou pri-tumorale AEG, mtastases pulmonaires, osseuses Syndrome paranoplasique: Fivre au long cours Polyglobulie, hypercalcmie Hpatomgalie avec lvation phosphatases alcalines LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Pauvre au dbut Contact lombaire Varicocle gauche (envahissement de la veine rnale) Examens complmentaires Echographie: tumeur parenchymateuse htrogne Scanner: tumeur de densit tissulaire, htrogne, se rehaussant aprs injection Toute tumeur parenchymateuse rnale = cancer jusqu' preuve du contraire LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres syndromes tumoraux du rein Tumeurs bnignes liquides Kyste solitaire: Asymptomatique Sd tumoral liquidien (+++) Echo +++ Scanner ++ +/- ponction (cytologie + opacification, si atypique) Polykystose Atteinte bilatrale, maladie gntique familiale

EPIDEMIOLOGIE Rare : 1% des cancers Homme jeune, deux pics de frquence 18 - 25 ans et vers 40 ans PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs favorisants: l'ectopie mme traite Tout testicule ectopique non palpable doit tre abaiss (surveillance) ou retir ANATOMO-PATHOLOGIE Tumeurs germinales (cellules germinales) Sminomateuses (cellules de la spermatognse) Non sminomateuses (TGNS, cellules souches, totipotentes) Carcinome embryonnaire (alpha-foeto protine) Tratome mature et immature (alpha-foeto protine) Chorio-carcinome (bHCG) Tumeurs mixtes 50% (pluri tissulaires)

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Tumeurs non germinales (tissu de soutien) Leydig Sertoli Autres tumeurs Lymphome Mtastase (leucmie, ...) DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Grosse bourse froide chronique Indolore Progressive Examen systmatique (arme) Gyncomastie bilatrale (b HCG) Complications Strilit (b HCG) Douleur scrotale aigu (hmorragie intra-tumorale) Mtastase rvlatrice (rtropritonale) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Masse intra scrotale (+++) : Dure, irrgulire, insensible Non transilluminable Intra testiculaire Spare de l'pididyme par un sillon Vaginale peut-tre pince Gyncomastie bilatrale Examens complmentaires Marqueurs b HCG, alpha-foeto protine LDH non spcifiques Echographie scrotale Lsion htrogne intra-testiculaire Aspect testicule controlatral Utile si : Doute diagnostique Tumeur de petite taille Hydrocle ractionnelle, masquant la tumeur Hmorragie intra-tumorale. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de bourse chronique froide Hydrocle, transilluminable Epididymite chronique, testicule normal Valeur de l'chographie scrotale en cas de doute Orchidectomie + TNM Tumeur germinale sminomateuse (TGS) Tumeur germinale non sminomateuse (TGNS) T1, T2, T3, N0 et M0 ET Marqueurs (-) aprs orchidectomie Radiothrapie Lombo-aortique prventive ou 2 cures de chimiothrapie prventive Surveillance ou 2 cures de chimiothrapie prventive

Toute tumeur intra-testiculaire impose l'exploration chirurgicale par voie inguinale. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la maladie (TNM) Tumeur : examen clinique, chographie testiculaire Nodes : masse abdominale, Troisier, chographie abdominale, scanner, lymphographie +/Marqueurs : b HCG, alpha- foeto protine, LDH Mtastases : Radiographie pulmonaire, chographie hpatique, scanner thoraco-abdominal. EVOLUTION / COMPLICATIONS Elle ne se conoit que trait. Mconnu, envahissement de l'albugine, du cordon, mtastases ganglionnaires (pdicule rnal, L2-L3), viscrales (pulmonaires, crbrales, ...) TRAITEMENT En milieu spcialis, multi-disciplinaire Mthodes Chirurgicale Orchidectomie par voie inguinale Malade prvenu, conservation du sperme Etape diagnostique et thrapeutique Mise en place d'un implant testiculaire Curage ganglionnaire lombo-aortique Initial pour la stadification (si scanner et marqueurs ngatifs), de moins en moins utilis. Aprs chimiothrapie, exrse pour analyse des masses rsiduelles 33% ncrose 33% tratome mature 33% tumeur rsiduelle Risque hmorragique, anjaculation Radiothrapie Sminome, radio sensible (+++) Poly-chimiothrapie Elle a transform le pronostic de ces tumeurs (+++) Cysplatine, Etoposide, ... Le problme: la chimio-rsistance Indications Elles sont fonction du stade, du taux des marqueurs et du type histologique Discussion multi-disciplinaire (urologue, chimiothrapeute, radiothrapeute) Gurison: 80 100% Schmatiquement : Tx, N+ et/ou M+ OU Marqueurs (+) aprs orchidectomie

Chimiothrapie (3 cures)

Rponse Complte Surveillance Surveillance

Scanner de contrle Masse rsiduelle (mtastatique) Chirurgie dexrse Tratome Ncrose Tumeur active mature (bnin) 2 me ligne Surveillance chimiothrapie

SUIVI Milieu spcialis

Maladie Etat gnral, masse abdominale, ganglion de Troisier, testicule controlatral, gyncomastie

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Scanner thoraco-abdominal Marqueurs (alpha-foeto, bHCG) ---------COLIQUE NEPHRETIQUE EPIDEMIOLOGIE Urgence mdico-chirurgicale Pathologie trs frquente PHYSIOPATHOLOGIE Obstruction aigu de la voie excrtrice suprieure La lithiase en est la principale cause, mais pas lunique DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Colique nphrtique typique Dbut: brutal Sige: fosse lombaire, unilatral Irradiation: flanc, organes gnitaux externes +++ Type: broiement Intensit : +++ Evolution: continue avec renforcements paroxystiques (colique) Facteurs dclenchants: voyage, dshydratation Signes daccompagnement: agitation +++ Certains signes peuvent garer le diagnostic Troubles mictionnels aigus Syndrome occlusif rflexe Complications (urgences chirurgicales) Infection urinaire fbrile Choc septique Anurie Hmaturie Crises hyperalgiques, rcidivantes LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Smiologie de la crise (+++) Hmaturie microscopique, mais inconstante (70% des cas) Examens complmentaires En fonction de la clinique (simple ou complique) ASP: opacit lithiasique Echographie : risque de faux ngatif (obstacle aigu = cavits fines) UIV en crise si doute diagnostique (+++) : Retard scrtion (+++) Dilatation des cavits urtro-pylo-calicielles Nature et niveau de lobstacle (+++) Normale elle limine lobstacle Scanner spiral (+++) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dliminer (diagnostic diffrentiel) Autres causes de lombalgies (urgences abdominales) Torsion kyste de l'ovaire Sigmodite Appendicite Pylonphrite Fissuration anvrysme aortique Intrt Du scanner spiral De lUIV en crise qui, normale, limine le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher les causes (tiologies) Obstacle endo-luminal Le calcul (+++) Le caillot Obstacle parital Rtrcissement congnital, cicatriciel, infectieux le plus souvent de luretre Tumeur voie excrtrice

Obstacle extrinsque Tumeur rtro-pritonale Fibrose rtro-pritonale Cancer pelvien (col de l'utrus, prostate, vessie, ...) LE DIAGNOSTIC IMPOSE : dapprcier le retentissement Colique nphrtique simple Urgence mdicale (la douleur) Clinique: Smiologie typique Apyrtique, urines limpides Pas d'hmaturie Diurse conserve Calme par le traitement mdical Examens complmentaires ASP Echographie entre 12 et 24 heures Evolution Certaines crises vont cder sous traitement avec limination du calcul Dautres vont se compliquer (urgences chirurgicales) Infection urinaire fbrile Anurie Hmaturie Crise hyperalgique, rcidivante Traitement mdical (urgence) Ambulatoire AINS, voire corticodes Antalgiques, voire morphine Restriction hydrique modre Suivi Frquence des crises Expulsion des calculs (filtrer les urines) Temprature Diurse ASP +/- chographie (migration lithiasique, retentissement susjacent) Tout calcul de luretre doit tre limin en quatre semaines Colique nphrtique complique Urgence chirurgicale Clinique: Doute diagnostique Infecte Anurique Hyperalgique Examens complmentaires En urgence Scanner spiral (+++) UIV (+/-) Traitement chirurgical (hospitalisation) Drainage du haut appareil : Traite en urgence lhyperpression Permet le traitement diffr de lobstacle (spcifique en fonction de sa nature) Sonde urtrale Nphrostomie ---------CYSTITE AIGUE BACTERIENNE EPIDEMIOLOGIE 3 millions de consultations / an 1 2% de l'activit du mdecin 1 femme sur 3 fait une ou plusieurs cystites 50% rcidivent Pic entre 20 et 30 ans 50 fois plus frquente chez la femme que chez l'homme

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PHYSIOPATHOLOGIE Colonisation rtrograde de la vessie A partir des germes du prine Favorise par : La brivet de l'urthre chez la femme Les rapports sexuels Les anomalies congnitales de la muqueuse vsicale (caractre familial) Les modifications hormonales (grossesse, mnopause, ...) ANATOMO-PATHOLOGIE Etat inflammatoire aigu de la vessie d'origine infectieuse DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels aigus irritatifs Brlures mictionnelles Pollakiurie, impriosit, +/- hmaturie terminale Douleurs sus pubiennes, tnesme vsical Pas de lombalgie LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Les urines troubles La prsence de leucocytes et/ou de nitrites la bandelette confirme l'origine infectieuse Une bandelette ngative limine le diagnostic Pas de fivre Examens complmentaires Cystite aigu simple L' ECBU n'est pas indiqu dans la cystite aigu simple Seule la bandelette est recommande E. coli dans 90% des cas Rsistant l'amoxicilline dans 40% des cas Aucune imagerie Aucun examen biologique Cystite aigu complique ECBU (+++), indiqu la recherche d'un germe rsistant (ex : infection nosocomiale) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer les autres causes De troubles mictionnels aigus (cystites aigus "non bactriennes") Vsicales (cystite urine claire) Cystite interstitielle Carcinome in situ Cystite glandulaire Les autres cystites; radiques, toxiques (endoxan), virales... Valeur des biopsies vsicales en cas de persistance des troubles et d'urines limpides en crise Remarque: dans le langage courant, le terme de cystite sous- entend "bactrienne", faut-il encore le vrifier sous peine d'erreur diagnostique Pelvienne Salpingite Appendicite pelvienne Sigmodite Les autres causes d'urines troubles : Phosphates, urates Mais la bandelette et l'ECBU ngatifs redressent le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en apprcier la gravit Cystite bactrienne aigu simple La cystite aigu simple est bnigne sans gravit immdiate et sans consquence pour la vessie ou le rein. Terrain: Femmes de 15 65 ans sans facteur de risque (appareil urinaire sain dans un corps sain). 1 3 pisodes par an En dehors de la grossesse

Evolution: Est favorable en 24 72 heures juge par la patiente sans qu'aucun contrle clinique ou biologique ne soit ncessaire En cas d'chec (5 10%) ou persistance des troubles au-del de 3 jours : liminer mauvaise observance du traitement (intrt traitement monodose). Faire un ECBU. Traitement - Suivi Premier pisode: Traitement monodose instaur immdiatement (ou court) Fosfomycine, Tromtamol ou Bactrim, Oflocet, Peflacine Lomefloxacine: 3 jours Rgles hygino-dittiques Antalgiques ou antispasmodiques seulement si ncessaire Echec: reprise des troubles < 1 mois (traitement inadquat) Vrifier ECBU (rsistance) Vrifier adhsion au traitement Rcidive - Rechute: Si < 4 pisodes / an Traitement monodose de chaque pisode Si > 4 pisodes / an = cystite rcidivante Traitements antiseptiques discontinus (prophylaxie) Bactrim, Noroxine deux soirs par semaine / 6 mois Prvention des rcidives: jus de canneberge (36 mg de pro anthocyanidine/J), pamplemousse Recherche d'une cause (tiologie) ASP Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle Avis urologique (cystoscopie) Cystite bactrienne aigu complique La cystite aigu complique expose aux risques de rcidive, de rechute, de r infestation Facteurs de risque: Terrain Femme aprs 65 ans, fillette avant 15 ans, grossesse Les hommes Diabte, Insuffisance rnale, SIDA, Transplantation Anomalies de l'appareil urinaire Rsidu > 100 ml, malfaon congnitale, lithiase, vessie neurologique, sonde demeure, geste endoscopique (infection nosocomiale) Evolution: Domine par l'chec Impose la recherche d'une cause (tiologie) ASP Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle Avis urologique (cystoscopie) Traitement - Suivi Traitement classique 8 jours Adapt l'antibiogramme (ECBU) ECBU de contrle 8 jours aprs l'arrt du traitement ---------ECTOPIE & CRYPTORCHIDIE EPIDEMIOLOGIE Dfinition: anomalie de migration du testicule Frquent : 5% des enfants mles PHYSIOPATHOLOGIE Ectopie rare Cryptorchidie frquente: anomalie de migration Intra abdominal 10% Orifice inguinal profond 20% Orifice inguinal superficiel 70%

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Anomalies associes Testicule: dysplasie, d'autant plus marque que le testicule est haut situ (strilit) Voie spermatique: fusion pidydimo-testiculaire incomplte, atrsie Pathognie: Testicule migre au cours des derniers mois de la gestation du ple infrieur du rein jusque dans la bourse via le canal inguinal (pritono-vaginale) Gubernaculum testis = rle de guide dans la migration Migration sous influence de la di-hydrotestostrone 3 causes possibles d'arrt: Obstacle mcanique (vaisseaux spermatiques ou dfrent trop courts, canal inguinal trop petit) Hypogonadisme central (LH-RH) Dysplasie testiculaire La position extra-scrotale du testicule est responsable d'une augmentation de la temprature ambiante qui diminue la spermatognse. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Une bourse vide Complications Strilit surtout si forme bilatrale Cancer testicule Torsion rare LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique recherche (+++) Le testicule: Non peru dans la bourse On le recherche au niveau: Orifice inguinal profond Canal inguinal A part, le testicule oscillant qui peut tre ramen dans la bourse Dans tous les cas il faut prciser : La taille de ce testicule Les anomalies associes Hernie inguinale (persistance du canal pritono-vaginal) Testicule controlatral (situation, taille) OGE (phimosis, hypospade)

Risque cancer x 3, mais reste faible (3/100.000) TRAITEMENT Mthodes: Mdical: Hormone Gonadotrophine (efficacit: 20-50 %) Chirurgical: Abaissement testiculaire (avant l'ge de deux ans) Indications: Ectopie + Hernie: Tt chir. Sinon test HGC et si chec: Testicule non peru: laparoscopie Testicule peru: abaissement chirurgical SUIVI / RESULTATS Cosmtiques 90% (10% testicules atrophiques) Sexualit normale Hypofertilit Cryptorchidie unilatrale = 25 % Cryptorchidie bilatrale = 75 %. ---------HYDROCELE EPIDEMIOLOGIE Epanchement liquidien de la vaginale Pathologie bnigne Frquente A tout ge de la vie PHYSIOPATHOLOGIE Testicule entour par la vaginale (expansion pritonale vestige du canal pritono-vaginale) DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Grosse bourse froide chronique Complications Gne Volume Poids LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Masse intrascrotale +/- Rnitente Indolore Noyant le testicule Transilluminable (+++) Cordon normal Orifice herniaire libre Examens complmentaires Echographie Confirme s'il en tait besoin le diagnostic Apprcie l'tat du testicule sous-jacent (hydrocle ractionnelle) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Autres causes de grosse bourse froide Le cancer du testicule (+++), parfois masqu par l'hydrocle Mais la smiologie est diffrente (non transilluminable) Les kystes de l'pididyme Le kyste du cordon La hernie inguino-scrotale Parfois associs une hydrocle communicante (pathologie du canal pritono-vaginale) Intrt de l'examen clinique et de l'chographie LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Pathologie bnigne, l'hydrocle est sans retentissement sur le contenu

Examens complmentaires Utiles pour localiser les testicules non palpables Echographie abdominale Scanner abdominal Phlbographie de la veine spermatique LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les testicules oscillants, qui peuvent tre amens dans la bourse lors de l'examen clinique

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe: Taille consistance du testicule Sur le malade: Pubert (exceptionnel) Fertilit : spermogramme (uniquement si hypofertilit) EVOLUTION / COMPLICATIONS Migration dans la premire anne encore possible (prmaturs+++) Aprs un an, plus de migration Consquences Aggravation de la dysgnsie testiculaire aprs 2 ans Pubert normale (sauf anomalie hypothalamo-hypophysaire) Risque dhypofertilit

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scrotal EVOLUTION / COMPLICATIONS Parfois longtemps bien tolre De part son volume l'hydrocle peut tre l'origine D'une gne De pesanteur TRAITEMENT Mthode Chirurgicale: Plicature de la vaginale (+++) Rsection de la vaginale SUIVI Aucun en particulier Non traite l'augmentation de volume et la gne fonctionnelle amnent le malade reconsulter Une fois lhydrocle traite, la rcidive est rare ---------HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE (HBP) EPIDEMIOLOGIE Hommes > 55 ans 80% des hommes 30% traites mdicalement 10% opres PHYSIOPATHOLOGIE Prostate deux zones Centrale (l'oeuf) => HBP Evolution centrifuge, comprime l'urthre Priphrique (le coquetier) => Cancer Evolution centripte, envahit l'uretre, puis l'urthre ANATOMO-PATHOLOGIE Adno-liomyo-fibrome 3 composantes: Glandulaire (adno) Musculaire (liomyo) Fibreuse (fibrome) Pas de paralllisme entre le volume et le degr d'obstruction La gne est fonction de la composition. A volume gal,la fibrose est plus obstructive que l'adnome ou le liomyome DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels chroniques Irritatifs (confort malade) Obstructifs, mconnus gravit (retentissement) Anciens, variables, majors vessie pleine, le matin Complications Infection urinaire (rsidu) Rtention aigu d'urine Rtention vsicale chronique Insuffisance rnale Hmaturie initiale Lithiase vsicale (obstacle, stase, infection) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique (+++) Toucher rectal Prostate augmente de volume (hypertrophie) Symtrique, souple (bnigne) Biologie (+) PSA: trs sensible, moins spcifique (spcificit d'organe, pas de cancer) D'autant plus proche de la normale que le sujet est jeune et que la prostate est petite

Entre 4 et 10, intrt du rapport PSA Libre/Total > 25 % si HBP LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dliminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de troubles mictionnels chroniques Cancer prostate localement volu (TR > T3) Stnose de l'urthre (antcdents) Prostatite chronique Vessie priphrique acontractile (diabte, neuropathies ...) HBP = diagnostic par excs, exiger la preuve de l'augmentation du volume de la prostate (TR, chographie endo-rectale)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe Consquence de l'obstruction (+++) Clinique Qualit du jet Dysurie, miction en deux temps, gouttes retardataires, fuites par regorgement Rsidu post-mictionnel Examens complmentaires Echographie rnale, vsicale pr et post mictionnelle : Vessie de lutte (paississement du dtrusor, diverticules) Lobe mdian Rsidu post-mictionnel Dilatation symtrique du haut appareil au-dessus d'une rtention vsicale chronique UIV : pas d'indication dans le bilan de l'HBP non complique (RMO) Sur l'organisme Cratininmie, ECBU EVOLUTION / COMPLICATIONS Parfois longtemps bien tolre, l'volution se fait par pousses le plus souvent rsolutives Peuvent toutefois apparatre des complications justifiant la surveillance Rtention aigu d'urine Peut survenir quel que soit le stade de la maladie Favorise par : Dcubitus, atropiniques Intervention, alphastimulants Rtention vsicale chronique Traduit une dtrioration de la qualit du dtrusor (distension = fibrose= acontractilit) Insuffisance rnale Par dilatation bilatrale et symtrique du haut appareil Au-dessus d'une rtention vsicale chronique Infection Favorise par le rsidu et la stase des urines Hmaturie L' HBP en est un diagnostic d'limination, sauf si initiale Lithiase Favorise par l'obstacle, la stase et l'infection TRAITEMENT Mthodes Mdicales Plantes, Alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-rductase Efficacit: Permixon = Xatral = Chibro-proscar Mais ; Permixon : pas d'effet secondaire Alpha-bloquants petite prostate Chibro-proscar prostate > 40 gr Placebo = 40% d'amlioration Chirurgicales Exrse de "l'oeuf", partie centrale de la prostate Rsection trans-urthrale de la prostate (< 60 gr) Adnomectomie transvsicale (> 80 gr)

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Indications Sd irritatif (patient) Confort Sd obstructif (mdecin) Retentissement Traitement

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la maladie Sur l'organe : Stnose mat Incurvation de la verge Sur l'organisme : Infection urinaire Rsidu post-mictionnel Sur le malade : Problme " esthtique "

Normal

Md.

+ Chir.

+ Chir.

SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Tous les ans, une fois value l'efficacit du traitement mdical Confort mictionnel (syndrome irritatif) Retentissement (syndrome obstructif) TR PSA, cratininmie Echographie rnale et post-mictionnelle Traitement (effets secondaires) Mdical : Plantes: Permixon, Tadnan Effets secondaires: 0 Alpha-bloquants: Xatral, Josir, Omix Effets secondaires: hypotension orthostatique, jaculation rtrograde Inhibiteurs 5 alpha-rductase: Chibro proscar, Avodart Effets secondaires: baisse libido, dysrection Diminution des PSA (le taux est multiplier par 2 +++) Chirurgical : Ejaculation rtrograde (70%), dysrection (exceptionnelle) Incontinence (<1%), hmorragie (<1%), stnose de l'urthre (<5%) ---------HYPOSPADE Anomalie congnitale. Abouchement ectopique du mat la face ventrale de la verge. EPIDEMIOLOGIE Frquent (1/500 garons) PHYSIOPATHOLOGIE En fonction du sige du mat, on dcrit, de l'extrmit de la verge vers la base, lhypospade : balanique balano-prputial pnien antrieur pnoscrotal . L'hypospade s'accompagne : d'une stnose du mat d'une coudure ventrale de l'extrmit distale de la verge d'autant plus importante que le mat est postrieur. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Problme esthtique (amne les parents consulter) Rarement, dysurie Complications Infection Strilit dans les formes postrieures LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique : Position ectopique du mat Le prpuce n'est pas enroul autour du gland, mais ouvert sur sa face infrieure, en tablier, en regard du frein.

EVOLUTION / COMPLICATIONS Pathologie bnigne, surtout dans ses formes antrieures balaniques et balano-prputiales . TRAITEMENT Chirurgical Ralis vers lge de 2 ans. Il vise amener le mat l'extrmit de la verge, en corrigeant la coudure et la stnose. Chirurgie d'autant plus difficile que le mat est postrieur et que l'enfant est grand. ---------LITHIASES DU HAUT APPAREIL EPIDEMIOLOGIE 2 5 % de la population 50% de rcidives 5 ans 30 - 60 ans 2 hommes pour 1 femme Facteurs climatiques (pays chauds, t) Facteurs socio-conomiques: obsit, sdentarit, alimentation pays dvelopps (=> augmentation lithiases oxalo-calciques) PHYSIOPATHOLOGIE L'limination de cristaux dans les urines est physiologique. Dans certaines situations, une sursaturation des urines en cristaux provoque leur agglomration ==> lithogense Facteurs favorisant la lithogense: Prcipitation des cristaux Augmentation de l'excrtion urinaire Excs de production (hyperparathyrodie, goutte, ..) Excs d'absorption digestive Causes intestinales (maladies inflammatoires) Causes alimentaires Stase urinaire Infection (matrice protique, le pus, qui se calcifie par la suite) LITHIASE D'ORGANE Uropathie malformative Rares, sauf chez l'enfant Lithiase unilatrale, du ct de la malformation Lithogense favorise par: La stase L'infection LITHIASE D'ORGANISME Anomalie mtabolique Les plus frquentes Adultes Lithiase bilatrale Concentration urinaire leve de cristaux secondaire : Diurse insuffisante Excrtion leve de cristaux Apports digestifs accrus Elimination rnale excessive COMPOSITION DES CALCULS Calciques Oxalate (70%)

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Mono-hydrat (riche en oxalate) Di-hydrat (riche en calcium) Phosphate de calcium (15%) Phospho-amoniaco-magnsiens (10%) ASPECT RADIOLOGIQUE DES CALCULS

Uriques (5%) Cystiniques (1%) Autres: mdicamenteux (sulfamides, cyclovir,..), xantine, adnine, ....

Nature

Oxalate de calcium monohydrat ++ > os Arrondie Moyenne

Oxalate de calcium dihydrat

Phospho-calcique

Phospho-amoniacomagnsien (coralliforme)

Urique

Radio opaque Forme Taille

+ < os Spicule Petite

+++ Rgulire Grande

+++ Moule les cavits Volumineuse

Non (UIV : lacune) Lacune arrondie Variable

DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Les douleurs : Colique nphrtique typique Lombalgie unilatrale L'hmaturie, totale, dclenche par les efforts Totale = rnale Les troubles mictionnels irritatifs aigus Lithiase bas uretre juxta-vsicale La dcouverte fortuite (ASP, chographie, ...) Complications La lombalgie fbrile Le choc septique L'insuffisance rnale L'anurie lithiasique LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Antcdents personnels et familiaux de lithiase Pauvre en dehors de la colique nphrtique Examens complmentaires ASP : dtecte les lithiases radio-opaques Mais elles peuvent tre: Masques par les structures osseuses (sacro-iliaque), ou les matires fcales Confondues avec des phlbolites pelviens Radio-transparentes (urique, mdicaments, ...) Echographie Dtecte les lithiases rnales et vsicales (image hyper-chogne + cne d'ombre). Mais pas les lithiases urtrales. UIV (voie excrtrice) Confirme l'obstacle de la voie excrtrice sur le retard de scrtion en crise. Visualise les lithiases radio-transparentes (lacune), et la morphologie de la voie excrtrice Scanner spiral sans injection : examen de rfrence (image hyperdense quelque soit la nature du calcul). Utile en cas de doute (diagnostic diffrentiel) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de lombalgie, d'hmaturie, d'infection Intrt de l'UIV, du scanner Les autres causes de lacune l'UIV Tumeur de la voie excrtrice Caillot

Intrt du scanner et de l'chographie qui trancheront LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dapprcier le retentissement Sur l'organe Echo, UIV, Scanner Dilatation voie excrtrice Retentissement rnal (Index cortico-papillaire) Sur l'organisme Cratininmie (insuffisance rnale) ECBU (infection) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause Le bilan recherche une uropathie malformative ou une anomalie mtabolique Uropathie malformative : Urographie Intra-Veineuse, chographie rnale Anomalie mtabolique : bilan biologique Urines: Recueil des urines aprs le coucher du samedi soir jusquau dimanche soir avant le coucher (24h): volume, cristallurie +++, cratininurie, calciurie, uricmie, natriurse, ure chantillon durines le lundi matin au rveil : densit, pH, BU Sang (le lundi matin A JEUN): cratininmie, acide urique, calcmie, protides, phosphormie Analyse du calcul: spectrophotomtrie > chimique Rsultats Hypercalcmie: hyperparathytodie, sarcodose, mylome, Sd paranoplasique, intox Vit D Diurse <2l/j: dilution insuffisante Cratininurie < Poids x 20 = Crat U en mg / kg recueil incomplet Hypercalciurie: de dbit ou de concentration Ca urinaire > 275 mg Citrate de K + indopamid 200 < Ca urinaire < 275 Citarte de K +/-indopamid Ca urinaire < 200 Citrate de K Hyperuricurie: de dbit ou de concentration (vichy, allopurinol) Ure urinaire >5,5 mmol/kg/j: apport en protines > 1g/kg/j Natriurse > 150 mmol/j: apport en sel > 9g/j pH: > 6,5 = acidose tubulaire distale, lithiase phospho-calcique ou dinfection. < 5,2 = lithiase urique ou oxalo-urique

EVOLUTION / COMPLICATIONS Lies la taille des lithiases Petits calculs (<7mm)

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Longtemps bien tolrs Surtout si caliciels Possible migration spontane (80% d'limination spontane) Gros calculs (>7mm) Sources de complications, car trop gros pour migrer Obstruction Aigu = colique nphrtique Chronique = risque destruction du rein bas bruit Infection rcidivante Lies l'activit de la maladie lithiasique Nombre de rcidives ou de nouveaux calculs Croissance lithiasique TRAITEMENT Mthodes Mdicales Dissolvent les calculs = alcalinisation Lithiase urique (+++) Vichy (3,5 gr/l de bicarbonate) Zylorique Cystinique (+/-) Citrate de potassium (6 gr/24 h diluer dans 1,5 l) Prviennent les rcidives Augmenter les apports liquidiens Diurse > 2l/24h dont 2 verres de jus dorange Densit urinaire > 1015 Modrer les apports Protines animales Sel Sucres rapides Calcium (600 - 1000 mg/J) Augmenter les fruits et lgumes Jus de citron Citrate de betaine Ces conseils simples diminuent de 50% le risque de rcidive. En cas d'chec, avis nphrologique. Chirurgicales Lithotritie endo ou extra-corporelle (fragmentation) Lithotritie extracorporelle (70%) Lithiases rnales et urtrales < 20 mm Succs 70% Nphrolithotomie percutane (10%) Lithiases rnales > 20 mm Urtroscopie (20%) Lithiases urtrales Pelvien > iliaque > lombaire Chirurgie ouverte (<1%) Lithiases d'organe (malformatives) Echec des techniques de lithotritie Indications Lithiase d'organe (malformative) Chirurgie ouverte car il faut traiter le calcul et la malformation (+++) Lithotritie endo ou extra-corporelle (+/-) Lithiase d'organisme Si: Trop grosse pour migrer (> 7mm) Complique (hmaturie, infection, anurie, ..) Retentit sur le rein (dilatation) Lithotritie extra ou endo-corporelle (+++) Sinon surveillance SUIVI Maladie (efficacit thrapeutique)

Respect des conseils dittiques ASP: rcidive lithiasique Contrle des anomalies mtaboliques si elles existent. ---------MALADIE DE FOURNIER Elle se caractrise par une thrombophlbite suppure du tissu cellulaire sous-cutan, avec ncrose de la peau des organes gnitaux externes chez l'homme, dans un tableau de septicmie (bacilles Perfringens, germes anarobies, streptocoques). C'est une urgence mdico-chirurgicale EPIDEMIOLOGIE Il s'agit d'une infection exceptionnelle, trs grave et forte mortalit. PHYSIOPATHOLOGIE Elle survient chez des patients prsentant frquemment un terrain immuno-dprim (diabte, mal nutrition...). Le point de dpart : Abcs anal (+++) Fistule urthrale (urines infectes) Elle volue en 2 phases : - Invasion : apparition d'un oedme et d'un rythme au niveau des organes gnitaux externes, thrombophlbite suppure des vaisseaux sous-cutans (empche la diffusion des antibiotiques), septicmie - Ncrose : apparition de plaques noirtres de ncrose, syndrome infectieux grave, dgradation de l'tat gnral aboutissant souvent la mort par choc septique DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Oedme et rythme des organes gnitaux externes Gangrne et ncrose cutane du scrotum et du fourreau de la verge Complications Choc septique (anarobie, gram - ) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Confirme le caractre infectieux de la gangrne Odeur ftide Aspect infiltr du tissu cellulaire sous-cutan Crpitement inconstant (emphysme sous-cutan ==> germes anarobies) Recherche le point d'entre Urines infectes Globe TR (abcs anal) Examens complmentaires Le diagnostic est clinique LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes D'oedme et d'rythme des organes gnitaux externes. L'tendue de la ncrose et l'odeur ftide vont vite redresser le diagnostic. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher les causes (diagnostic tiologique) Abcs anal TR Rectoscopie Fistule urthrale (urines infectes) UIV (clichs mictionnels) Echographie vsicale pr et post-mictionnelle, moins performante dans ce contexte LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe

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Sous-estime toujours l'importance des lsions sous-cutanes Sur l'organisme Choc septique EVOLUTION / COMPLICATIONS Mme traite, l'volution peut tre dfavorable (gangrne gazeuse) TRAITEMENT Mdical Antibiothrapie (couvrant les anarobies) Chirurgical En urgence : Excision large, souvent dlabrante de tous les tissus ncrotiques Suppression porte d'entre : Cathter sus-pubien Colostomie de dcharge A distance greffe cutane ---------ORCHI-EPIDIDYMITE AIGUE EPIDEMIOLOGIE Infection aigu de l'pididyme Adulte jeune Infection frquente PHYSIOPATHOLOGIE Deux voies de contamination Rtrograde partir de l'urthre prostatique Parfois secondaire une urthrite, une prostatite Germes urinaires (bacilles gram ngatif) Germes sexuellement transmissibles (IST) Hmatogne Orchite ourlienne (virale) ANATOMO-PATHOLOGIE Oedme Inflammation Abcdation Fibrose DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Bourse aigu Douleurs scrotales aigus Dbut progressif Irradiant le long du cordon Soulages par le repos Chaude = fbrile (39 - 40, septicmie) Parfois associes A des troubles mictionnels aigus irritatifs A une urthrite (coulement) Complications Abcdation Fistulisation cutane LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Grosse bourse chaude aigu Epididyme paissi, cartonn, douloureux, inflammatoire Dfrentite parfois associe (cordon infiltr, douloureux) La suspension soulage la douleur Une hydrocle ractionnelle peut masquer ces signes Signes associs Des urines troubles, une bandelette positive L'examen du mat recherche un coulement urthral

Le toucher rectal recherche une prostatite associe Examens complmentaires ECBU (+++): leucocytes altrs 104 /ml (ou 10 /mm3). Bactriurie > 104 /ml, et identifie le germe, ou prlvement urthral si coulement Echographie des bourses S'impose en cas : D'hydrocle ractionnelle De suspicion d'abcdation. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de bourses aigus La torsion du testicule Urgence chirurgicale Frquente Apyrtique, urines limpides Exploration chirurgicale en cas de doute diagnostique (+++) L'hmorragie intra-tumorale du cancer du testicule Rare Apyrtique, smiologie diffrente, intrt de l'chographie en cas de doute. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Orient par l'enqute bactriologique Germe urinaire Recherche uropathie obstructive du bas appareil, un rsidu Dbitmtrie, chographie post-mictionnelle Voire UIV avec clichs mictionnels IST Rechercher les partenaires LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Eliminer une abcdation testiculaire qui modifie le pronostic (fonte purulente, avec destruction du testicule). EVOLUTION / COMPLICATIONS Mal traite risque De fonte purulente du testicule De fibrose du canal pididymaire => strilit (chlamydiae) Bien traite favorable TRAITEMENT Mthodes Germe urinaire Infection complique Bithrapie probabiliste (Quinolones II + Aminosides) Adapt la 48 me heure l'antibiogramme Relais per os monothrapie 3 semaines IST Traiter les partenaires En fonction du germe Rapports protgs (prservatifs) SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Aspect local : le caractre inflammatoire de l'pididyme met souvent plusieurs semaines avant de disparatre. Il persiste parfois un noyau squellaire, le plus souvent de la queue de l'pididyme. Temprature qui dcroche en 3 jours ECBU, CRP 10 jours aprs l'arrt du traitement Si uropathie, ou ECBU de contrle positif, avis urologique. ---------PHYMOSIS Rtrcissement congnital ou acquis de l'anneau prpucial (jonction peau/ muqueuse), qui empche l'extriorisation du gland. EPIDEMIOLOGIE Pathologie trs frquent, bnigne DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels

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Impossibilit de dcalotter Douleur lors des rapports sexuels, fissuration de l'anneau prpucial Complications Posthite (infection balano-prpuciale) Para-phimosis LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Aspect rtrci de l'anneau prpucial, le prpuce ne pouvant tre refoul en arrire du gland Examens complmentaires Le diagnostic est clinique LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher les causes (diagnostic tiologique) Anomalie congnitale frquente chez l'enfant Acquise chez l'adulte et doit faire rechercher : Diabte Lichen Maladie Queyrat (tat pr-noplasique) EVOLUTION / COMPLICATIONS Infection (posthite) Para-phimosis Cancer de la verge (rare) TRAITEMENT Mdical Dcalotter les enfants avant 1 an (adhrences prpuciales) Corticodes locaux (betneval, dermoval) Chirurgical Posthectomie, avec examen anatomo-pathologique chez l'adulte (lichen, diabte, ...). ---------PARA-PHYMOSIS Impossibilit de recalotter le prpuce EPIDEMIOLOGIE Complication frquente du phimosis de l'adulte PHYSIOPATHOLOGIE Le prpuce est rtract, l'anneau prpucial (trop troit) enserre le gland. Il en rsulte un oedme de la muqueuse du prpuce qui entoure le gland telle une boue. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Douleur du gland, dme du prpuce Complications Dysurie LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Ds l'inspection de la verge, l'aspect est typique Le prpuce est rtract au niveau du sillon balano-prpucial, dcouvrant le gland, avec dme de sa face muqueuse en jabot EVOLUTION / COMPLICATIONS Non trait, aggravation de l'oedme et de la douleur. Ischmie de l'anneau prpucial, puis ncrose. TRAITEMENT Mdical Au dbut, rduction manuelle. Ne pas pousser sur le gland, mais remonter l'anneau prpucial en le faisant rouler avec lindex et le majeur en maintenant le gland avec le pouce (mouvement du piston de la seringue en utilisant les deux mains). Chirurgical

Sous anesthsie locale, incision longitudinale de l'anneau prpucial au niveau de la face dorsale de la verge. A distance, circoncision. ---------PRIAPISME Il se dfinit par une rection prolonge douloureuse survenant en dehors de toute stimulation sexuelle. C'est une urgence urologique. EPIDEMIOLOGIE Plus frquent depuis l'utilisation des injections intra-caverneuses (papavrine +++) Parfois secondaire une hmopathie, drpanocytose, ... PHYSIOPATHOLOGIE Le priapisme est secondaire l'absence de drainage veineux des corps caverneux qui ne s'vacuent pas correctement par la veine dorsale profonde. Ils sont donc congestifs et durs. Le gland et le corps spongieux qui se drainent, eux, normalement par la veine dorsale superficielle, sont flaccides et mous. Cette stase veineuse est source de thrombose, d'ischmie, puis de fibrose des corps caverneux, avec risque d'impuissance squellaire. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Erection Douloureuse Prolonge En l'absence de toute stimulation sexuelle Complications Impuissance LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Erection Uniquement des deux corps caverneux Le gland est mou, flaccide (+++) Examens complmentaires Le diagnostic est clinique LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'rection prolonge Injection intra-caverneuse : Papavrine (++) PGE1 (+/-) Intrt de l'information du patient qui doit consulter en cas d'rection persistante au-del de 3 heures LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher les causes (diagnostic tiologique) Neurologique (atteinte mdullaire) Hmatologique (leucoses, certaines formes de leucmie, drpanocytose) Vasculaire (thrombophlbites pelviennes) Mdicamenteuse (certains neuroleptiques, anesthsiques) La cause actuellement la plus frquente est l'injection intra-caverneuse de substances vasodilatatrices prescrites dans le traitement des dysrections : Papavrine surtout, Prostaglandine plus rarement. Dans un certain nombre de cas enfin, aucune cause n'est retrouve (idiopathique)

EVOLUTION / COMPLICATIONS Non traite, l'volution se fait vers la dtumescence en quelques jours avec risque d'impuissance secondaire TRAITEMENT Son but est d'obtenir une dtumescence rapide qui vite la fibrose cicatricielle des corps caverneux et, par consquent, l'impuissance.

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Mthodes: A un stade prcoce, le traitement mdical peut tre efficace : injection intra-caverneuse d'une substance vasoconstrictrice, la Nosynphrine (injection intra caverneuse lente de 0,2 mg de Nosynphrine dilue 0,05 mg / ml, soit 4 ml de produit aprs dilution) en secteur hospitalier sous surveillance cardiaque (poul, TA, scope), car risque d'hypertension et de bradycardie. En cas d'chec: Ponction des corps caverneux ou Cration d'une fistule caverno-spongieuse. ---------PROSTATITE AIGUE Dfinition: infection bactrienne aigu du parenchyme prostatique EPIDEMIOLOGIE Urgence mdicale infectieuse Pathologie frquente Homme de 30 70 ans PHYSIOPATHOLOGIE Infection urinaire complique par dfinition Deux voies principales de contamination Urinaire E. Coli 90% des cas Favorise par Stase Corps tranger, lithiase, sonde demeure Manoeuvres rtrogrades Sondes Endoscopie Sexuelle (urthrite - Maladie Sexuellement Transmissible) Chlamydia Gonocoque ANATOMO-PATHOLOGIE Inflammation (douleur, dme), abcdation DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels aigus Syndrome irritatif au premier plan Brlures Pollakiurie Impriosit Syndrome obstructif plus rare, secondaire l'oedme prostatique Dysurie Jet diminu Fbriles : temprature 39-40, septicmie

Examens complmentaires ECBU (+++): leucocytes altrs 104 /ml (ou 10 /mm3). Bactriurie > 104 /ml, et identifie le germe, Ou prlvement urthral si coulement (IST) VS, CRP levs LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de troubles mictionnels aigus Lithiase vsicale (valeur de l'ASP) Cystite aigu bactrienne, rare chez l'homme, apyrtique Les autres causes de septicmie Valeur de la bandelette et de l'ECBU LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Enqute guide par les rsultats bactriologiques Germe d'origine urinaire (BG -) Echographie vsicale pr et post-mictionnelle ou urographie intraveineuse avec clichs mictionnels Recherche un rsidu (+++) Stnose de l'urthre HBP Vessie neurologique, ... Germes IST Rechercher les partenaires LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement de la maladie Sur l'organe Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle, la recherche d'un rsidu Sur l'organisme Cratinmie Sur le malade Recherche des signes de choc septique (pronostic vital) Hypotension, pouls rapide filant Marbrures Hypothermie EVOLUTION / COMPLICATIONS Favorable si bien traite Complications : Rtention aigu d'urine Secondaire l'oedme prostatique Contre-indique le sondage (choc septique) Drainage en urgence par cathter sus-pubien Choc septique (surtout aprs sondage) Orchi-pididymite Abcs prostatique (chographie endorectale en cas de doute) Risque de rcidive si ne traite pas l'tiologie (+++) TRAITEMENT Mthodes Germe urinaire Infection complique Bithrapie probabiliste (Quinolones II gnration + Aminosides) Ambulatoire, sauf si rtention d'urine ou signes gnraux Adapt la 48 me heure l'antibiogramme Relais per os monothrapie 3 semaines IST Traiter les partenaires Rapports protgs (prservatifs) SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Troubles mictionnels Temprature ECBU, CRP 10 jours aprs l'arrt du traitement Si uropathie au bilan tiologique, ou ECBU contrle positif, avis urologique. ----------

Complications Rtention aigu d'urine fbrile Choc septique LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Recherche A l'interrogatoire Contage sexuel (coulement purulent) Sondage, endoscopie Des urines troubles La prsence de leucocytes et/ou de nitrites la bandelette Au toucher rectal (+++) Prostate douloureuse, augmente de volume, oedmatie Le plus souvent normal dans les premires heures L'absence de lombalgie Une orchi-pididymite, une urthrite associes (coulement urthral)

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PYELONEPHRITE AIGUE Infection bactrienne du bassinet (pylite) et du parenchyme rnal (nphrite) EPIDEMIOLOGIE Pathologie frquente Urgence infectieuse mdicale Chirurgicale si secondaire un obstacle PHYSIOPATHOLOGIE Simple (primitive) Rtrograde partir de la vessie (cystite) Hmatogne (bactrimie, septicmie) Complique (secondaire) Reflux vsico-rnal Obstacle (+++) Lithiase, corps tranger, ... Atteinte parenchyme = gravit Passage des germes dans le sang Bactrimie Septicmie Choc toxi-infectieux gram (-) Cicatrices fibreuses parenchyme: Insuffisance Rnale Chronique DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Lombalgie unilatrale Douleurs abdominales Complications Choc septique LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Douleur, emptement, dfense lombaire unilatrale Fivre > 38,5C +/- septicmie Urines troubles Examens complmentaires ECBU (+++): leucocytes altrs 104 /ml (ou 10 /mm3). Bactriurie > 104 /ml, et identifie le germe Syndrome inflammatoire (VS > 100, CRP > 20) Imagerie en fonction du type de pylonphrite aigu : Simple * Complique * Pas de corrlation entre tableau clinique et limportance des lsions parenchymateuses (20% scanners, 10% scintigraphies normales) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Dliminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de lombalgies fbriles Obstacle infect (+++) =>urgence chirurgicale Abcs du rein Phlegmon prinphrtique Intrt de l'imagerie dans les PNA Les autres causes de tableau fbrile Valeur de laspect trouble des urines, de lECBU en cas de doute LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Den apprcier le retentissement Rechercher des signes de choc Tension, pouls Hypothermie Marbrures Den apprcier la gravit Pylonphrite aigu simple: Femme jeune, appareil urinaire sain dans un corps sain

Pylonphrite aigu complique (tout ce qui nest pas simple): Facteurs de risque Favorisent la colonisation: Cathter, geste endoscopique (rtrograde) Rsidu post mictionnel > 100ml Uropathie obstructive (+++) Reflux vsico-rnal, calcul Pathologie du parenchyme rnal (polykystose, IRC, ...) Interposition d'une anse digestive Majorent la consquence de la bactriurie: Troubles vsico-sphinctriens Diabte, thylisme, immunosuppression

Ces anomalies organiques ou fonctionnelles de l'appareil urinaire Exposent aux risques de rsistance, de rechute ou de rcidive au traitement mdical Majorent les risques de l'atteinte parenchymateuse (cicatrices => insuffisance rnale chronique) Modifient la prise en charge thrapeutique Pylonphrite aigu simple Clinique Tableau le plus frquent Femme jeune (18 - 40 ans), en bonne sant, sans antcdents Dbut brutal prcd de troubles mictionnels Lombalgie unilatrale Syndrome infectieux svre (0 > 38,5, frissons) Urines troubles Fosse lombaire douloureuse, +/- dfense Examens complmentaires Buts: liminer une anomalie de la voie excrtrice (obstacle) ASP: limine une lithiase radio-opaque Echographie : Non invasif Elimine l'obstacle (faux ngatif: obstacle aigu rcent) Mais apport diagnostique faible (25%) Gros rein Perte de la diffrentiation cortico papillaire Cicatrices (+/-) Si ASP, chographie anormaux = pylonphrite aigu complique Evolution Favorable si bien traite, avec dfervescence en 3 5 jours Traitement Ambulatoire Quinolones de deuxime gnration per os Adapt lantibiogramme la 48 me heure Au moins 10 jours, au plus 21 jours Suivi Temprature (doit dcrocher en 3 jours), lombalgie ECBU de contrle et CRP 10 jours aprs larrt du traitement Si chec avis urologique Cystographie rtrograde : Enfant, systmatique Adulte, si rcidive ou si cicatrice rnale lors de la premire infection Pylonphrite aigu complique Clinique Terrain : tout ce qui nest pas un premier pisode chez une femme jeune en bonne sant avec un appareil urinaire sain dans un corps sain Examens complmentaires Buts: Eliminer une anomalie de la voie excrtrice (obstacle) Confirmer l'atteinte du parenchyme (diagnostic) Importance des lsions Squelles Scanner Examen de rfrence (+++)

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Apport diagnostique important (80%) Image triangulaire hypodense, stries en rayon de roue Abcs rnal Gros rein, paississement fascia pri-rnal Elimine l'obstacle Urographie intraveineuse Etude dynamique et morphologique de la voie excrtrice Elimine l'obstacle (+++) Apport diagnostique faible (25%) Gros rein, diminution densit du nphrogramme Cavits comprimes par l'oedme Scrtion ple Cicatrices parenchymateuses Evolution Si mal traite, risque de complications (septicmie, abcs, altration parenchymes), risque dchec, de rechute, de rcidive. Traitement En milieu spcialis (hospitalisation) Si obstacle = Urgence chirurgicale Drainage par sonde urtrale ou nphrostomie Si abcs = Urgence chirurgicale Drainage per-cutan sous reprage scannographique Si pas dobstacle = Urgence mdicale Bithrapie (quinolones de deuxime gnration + aminosides IV), adapt la 48 me heure lantibiogramme et relais monothrapie J+3-5, per os 21 jours Suivi En milieu spcialis (hospitalisation). ---------RETENTION AIGUE D'URINES (R.A.U) La rtention aigu d'urines se dfinit par l'impossibilit brutale et totale d'uriner. EPIDEMIOLOGIE Urgence mdicale extrmement frquente PHYSIOPATHOLOGIE Deux mcanismes: Obstacle Acontractilit vsicale DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Impossibilit d'uriner douloureuse Douleur sus-pubienne de plus en plus intense Besoin d'uriner permanent, n'aboutissant au mieux qu' l'mission de quelques gouttes d'urines LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Il retrouve un globe vsical, c'est--dire une masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu' l'ombilic, convexe en haut. Cette masse est mate la percussion. Elle est douloureuse et la palpation augmente le besoin d'uriner. Examens complmentaires En cas de doute intrt de lASP ou de l'chographie LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Dliminer (diagnostic diffrentiel) L'anurie, mais la vessie est vide. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Den rechercher les causes (diagnostic tiologique) La rtention aigu d'urine est une pathologie essentiellement masculine o prdominent les lsions cervico-prostatiques : adnome, adnocarcinome, prostatite, maladie du col vsical, et le rtrcissement urtral.

Elle est beaucoup plus rare chez la femme : rtroversion d'un utrus gravide, fibrome enclav, tumeur maligne pelvienne, stnose du mat. Dans les deux sexes, on retrouve des causes Urologiques : tumeur vsicale ou urthrale, corps tranger intra-vsical Neurologiques : mningite, SEP, traumatismes rachidiens, . Mdicamenteuses : atropiniques, neuroleptiques Autres : tumeur rectale, fcalome, hmatome prinal EVOLUTION / COMPLICATIONS Elle ne se conoit que traite C'est une urgence TRAITEMENT L'urgence est de drainer les urines, soit par sondage vsical, soit par cathtrisme sus-pubien. Quelle que soit la mthode utilise, elle exige : - Des mesures d'asepsie rigoureuse - Un ECBU - Une vidange lente et progressive de la vessie (noter la quantit) pour viter une hmorragie vacuo - Une surveillance de la diurse qu'il, si elle est trop importante (leve d'obstacle), faudra compenser avec des lectrolytes pour viter des troubles ioniques. Selon l'tiologie : Sondage vsical (geste mdical chez l'homme) Indications - Sexe fminin > masculin - Hmaturie - Traitement anticoagulant - Tumeur de vessie - Obsit Contre-indications - Stnose urthrale - Traumatisme urthral - Infection urthro-prostatique ou pididymite Catheter sus-pubien Introduit par voie percutane, il assure le drainage des urines lorsque la vessie est en rtention. C'est un geste mdical Indications - Stnose urthrale - Traumatisme urthral - Prostatite Contre-indications - Trouble de la coagulation - Tumeur de vessie - Pontage artriel rtro-pubien Complications - La pose ne peut s'effectuer que sur une vessie pleine, sinon risque de lsion intestinale - Possibilit d'hmaturie avec caillotage - Secondairement, l'infection domine

Surveillance - Ne jamais dconnecter sonde et sac collecteur - Maintenir la poche en position dclive - Noter la quantit d'urine vacue et l'aspect - En position allonge, passer la sonde par dessus la jambe, et non par dessous ---------REFLUX VESICO-RENAL Dfinition: rascension de l'urine vsicale dans l'uretre secondaire une anomalie de la jonction urtro-vsicale

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EPIDEMIOLOGIE Petite fille Trs frquent Caractre familial PHYSIOPATHOLOGIE Jonction urtro-vsicale normale: Deux caractristiques : Permable Anti-reflu Pression vsicale < Pression urtrale Longueur du trajet sous-muqueux (valve) Pathognie: Reflux primitif (congnital): Le plus frquent Malformation de la jonction urtro-vsicale 75% corrigs dans le temps par la croissance Reflux secondaire (acquis): Anomalie de la jonction urtro-vsicale Destruction chirurgicale de la jonction UV Infection Anomalie de la vessie (hyperpression) Vessie sclreuse (compliance), BK, Rthp. Vessies neurologiques (hypertonie) Obstacle cervico-prostatique (=> traiter la cause +/- le reflux si persiste) Consquences: Infection ascendante =>pylonphrite aigu (PNA) Voie excrtrice: Dilatation mcanique (mgauretre secondaire) Parenchyme rnal : Cicatrices sclreuses = diminution de l'index cortico-papillaire (ple sup.) Nphrite interstitielle Destruction parenchyme rnal (insuffisance rnale). DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Enfant 0 3 ans surtout (d'autant plus tt que la malformation est importante) F > H, ATCD familiaux PNA rcidivantes =infections urinaires rcidivantes fbriles Douleur lombaire per mictionnelle Complications Insuffisance rnale Lithiase coralliforme HTA LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Normal Examens complmentaires Diagnostic souvent facile: Cystographie rtrograde (signes directs) Seul examen qui visualise le reflux (+++) Actif (haute pression) Passif (basse pression) Rsidu post-mictionnel = 0 Diagnostic parfois difficile (20% reflux avec cystographie rtrograde Nle) Signes indirects (+++): UIV (retentissement) Cicatrices parenchymateuses ples suprieurs Fond des calices aplatis Scintigraphie: cicatrices Cystoscopie: Aspect mats, Mesure des trajets sous-muqueux.

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes : D'infections urinaires rcidivantes D'insuffisance rnale De lithiase coralliforme Intrt de la cystographie rtrograde LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Reflux secondaire (acquis): Destruction chirurgicale de la jonction UV Vessie sclreuse (compliance), BK, Rthp. Vessies neurologiques (hypertonie) Obstacle cervico-prostatique, infection LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Sur l'organe Index corticopapillaire, cicatrices parenchyme rnal : UIV, Echo, Scanner DMSA DTPA : clearances spares des deux reins Sur l'organisme Cratininmie ECBU Sur le malade Retard staturo-pondral chez l'enfant EVOLUTION / COMPLICATIONS Mconnu ou mal trait l'volution peut se faire vers la destruction du rein (nphrite interstitielle) TRAITEMENT Mdical: Dsinfection des urines stable et durable Reflux d'urines striles sans danger Permet d'attendre (reflux corrig par la croissance dans 75% des cas) Rserv aux reflux peu importants sur rein sain Chirurgical : Rimplantation urtro- vsicale Cohen 98 % de bons rsultats (stnoses ischmiques > reflux) Injection de macroplastique avec 75 % de bons rsultats SUIVI Clinique et bactriologique Strilit des urines Absence de rcidive infectieuse. ---------STENOSES DE L'URETHRE Rtrcissement cicatriciel de l'urthre EPIDEMIOLOGIE Frquence devrait tre en diminution car urthrites mieux traites Mais augmentation des rtrcissements iatrognes (+++) PHYSIOPATHOLOGIE L'urthre antrieur masculin est entour de tissu spongieux (rectile), l'infection ou le traumatisme entrane une sclrose secondaire de celuici source de rtrcissement urthral Rtrcissements post-infectieux en diminution (IST) Rtrcissements post-traumatiques en augmentation Sondes vsicales (+++) Manoeuvres endoscopiques Traumatismes de l'urthre. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels

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Troubles mictionnels anciens Syndrome obstructif pur Longtemps masqu par l'hypertrophie compensatrice du dtrusor Mconnu du patient Jet faible Dysurie de pousse Gouttes retardataires Complications Souvent rvlatrices Rtention aigu d'urine Rtention vsicale chronique Prostatite aigu Orchi-pididymite aigu Insuffisance rnale chronique LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Jet faible TR normal Examens complmentaires UIV avec clichs mictionnels Visualise la stnose de l'urthre En apprcie le retentissement sur l'appareil urinaire Cystographie mictionnelle Par ponction sus-pubienne pour viter de traumatiser l'urthre Urthrocystoscopie en cas de doute

SUIVI Dbitmtrie, car 50% rcidivent (+++) dans les 18 mois Aspect des urines (bandelette urinaire). Rsidu post mictionnel en chographie. ---------TORSION DU TESTICULE EPIDEMIOLOGIE Urgence chirurgicale (+++) Risque de ncrose testiculaire en quelques heures Trs frquent Ds la naissance Rare au del de 40 ans PHYSIOPATHOLOGIE Ischmie aigu (infarctus) du testicule par torsion du cordon spermatique. DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Bourse aigu Douleur scrotale Dbut brutal l'emporte-pice Unilatrale Violente (+/- vomisssements rflexes) Non soulage par la suspension Froide : apyrtique

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Autres causes de troubles mictionnels chroniques HBP Cancer de la prostate Prostatite chronique Vessie neurologique (acontractile) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Acquise (frquente) Post-infectieuse (urthrite) Post-traumatique Sondage Geste endoscopique Congnitale (rare)

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Urines limpides (bandelette ngative) Le testicule Ascensionn Bascul Douloureux (+++) Epididyme souple Mais l'examen peut tre gn par l'importance de la douleur (+++). C'est souligner l'importance de l'absence de temprature et du caractre limpide des urines +++, seuls signes objectifs en faveur de la torsion. Examens complmentaires Inutiles au diagnostic Ils ne font que retarder le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de bourses aigus Orchi-pididymite Grosse bourse aigu chaude Urines troubles Fbrile (>38,5) Hmorragie intra-tumorale (cancer testicule) Hmatocle mais post-traumatique (circonstance de survenue) En cas de doute (urines limpides et patient apyrtique) l'exploration chirurgicale s'impose devant cette bourse aigu (++++) EVOLUTION / COMPLICATIONS Vue tardivement Malade fbrile (ncrose) Grosse bourse oedmatie, inflamatoire L'volution se fait vers la ncrose testiculaire ou distance vers une atrophie du testicule. TRAITEMENT Mthodes Chirurgicale Dtorsion chirurgicale en urgence Fixation testiculaire bilatrale (prvention rcidive controlatrale) Indications Au moindre doute (urines limpides et patient apyrtique) exploration scrotale chirurgicale (+++)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Sur l'organe Echographie pr et post mictionnelles (UIV +/-) Rsidu post-mictionnel Vessie de lutte Dilatation symtrique du haut appareil (reflux secondaire) Sur l'organisme ECBU Cratininmie EVOLUTION / COMPLICATIONS Nglige la stnose est l'origine de complications Rsidu post-mictionnel Rtention aigu d'urine Rtention vsicale chronique Insuffisance rnale chronique Infection Prostatite aigu Orchi-pididymite aigu TRAITEMENT Mthodes Urthrotomie interne endoscopique Urthroplastie chirurgicale

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SUIVI Evolution favorable si opre tt Sinon: Fibrose testiculaire post-ischmique (petit testicule fibreux 3 mois, non fonctionnel). Ncrose testiculaire conduisant l'orchidectomie. ---------TRAUMATISMES DE L'URETHRE EPIDEMIOLOGIE Ils sont rares et ne se rencontrent pratiquement que chez l'homme PHYSIOPATHOLOGIE Deux mcanismes : Section de l'urthre membraneux Polytraumatisme avec fracture du bassin Section secondaire au dplacement de l'aponvrose du prine Hmatome prinal dplace les deux extrmits Ecrasement de l'urthre bulbo-caverneux Chute califourchon Lumire urthrale intacte, mais lsion du corps spongieux entourant l'urthre (extravasation d'urine) Les ruptures peuvent tre compltes ou incompltes DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Urthrorragie post-traumatique (+++) Complications Rtention aigu d'urine LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Globe tardif, masqu par l'hmatome pelvien Hmatome prinal en aile de papillon Toucher rectal la recherche d'une lsion associe Examens complmentaires Echographie : globe vsical UIV : Fracture du bassin Haut appareil normal Vessie en doigt de gant, comprime et ascensionne par l'hmatome pelvien. Si clichs mictionnels, extravasation du produit de contraste au niveau de l'urthre Scanner: de plus en plus utilis chez les polytraumatiss (bilan lsions associes) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'urthrorragies Tumeur de l'urthre Traumatisme de l'urthre (sondage) Mais le contexte est diffrent EVOLUTION / COMPLICATIONS Immdiates : Rtention aigu d'urine Sepsis hmatome pelvien Infection des tissus rectiles et fibrose secondaire. Tardives : Stnose de l'urthre (+++) Impuissance (++) Incontinence (si lsion associe du col vsical ) TRAITEMENT En urgence, c'est le drainage des urines l'aide d'un cathter suspubien, ventuellement sous contrle chographique.

Ce geste peut tre ralis aux urgences ou au bloc opratoire si des lsions associes ncessitent une intervention chirurgicale. En aucun cas il ne faut introduire une sonde si l'on suspecte une lsion urthrale, car il y a risque : D'aggraver la lsion De surinfecter l'hmatome pri-urthral Selon la nature de la lsion et son volution, il pourra tre ncessaire de pratiquer distance : Un ralignement de l'urthre, par voie endoscopique, dans les 8 jours, une fois les problmes vitaux contrls et la fracture du bassin fixe. Une rparation chirurgicale (rsection-anastomose) 3 mois, aprs rsorption de l'hmatome pelvien. ---------TRAUMATISMES DE LA VERGE RUPTURE DES CORPS CAVERNEUX Elle est secondaire un traumatisme qui survient sur la verge en rection, en gnral au cours d'un rapport sexuel. Les ruptures associes de l'urthre sont exceptionnelles. LE DIAGNOSTIC Il est clinique. Douleur, flaccidit et hmatome de la verge se succdent presque instantanment, suite au traumatisme A l'examen, il existe un hmatome souvent impressionnant de la verge. Il faut rechercher une urthrorragie, signe d'une rupture associe de l'urthre . TRAITEMENT Il est chirurgical : son but est d'vacuer l'hmatome et de suturer l'albugine.

RUPURE DU FREIN C'est une lsion frquente DIAGNOSTIC Il est facile. La rupture survient sur la verge en rection, au cours d'un rapport sexuel ; elle est due la brivet du frein. Elle provoque une douleur vive et une hmorragie par lsion de l'artre du frein, sans gravit mais qui inquite le patient. TRAITEMENT En urgence, le traitement consiste en une compression ou un point d'hmostase au fil rsorption rapide, sous anesthsie locale. Ultrieurement et pour viter la rcidive, une plastie d'allongement du frein sera ncessaire. ----------

TRAUMATISMES DE LA VESSIE EPIDEMIOLOGIE Peu frquent, polytraumatiss PHYSIOPATHOLOGIE Deux types de traumatismes : Embrochage de la vessie par une esquille osseuse Polytraumatisme Fracture du bassin Rupture sous-pritonale Eclatement de la vessie Traumatisme sur vessie pleine (ceinture de scurit) Rupture intra-pritonale, au niveau du dme Passage de l'urine dans la cavit pritonale: Anurie (vessie vide car perce) Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine)

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"Ascite rcidivante" = uropritoine LA RUPTURE SOUS-PERITONEALE DE VESSIE DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Douleur hypogastrique Le patient urine spontanment des urines hmaturiques

Vessie qui ne se remplit pas bien Fuite intra-abdominale du produit de contraste Parfois masque par la dilution dans l'uro-pritoine Intrt de la cystographie rtrograde (+++) et du scanner LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'hmaturie post-traumatique Intrt de l'chographie et du scanner dans le bilan des hmaturies post-traumatiques EVOLUTION Non traite, apparition de complications lies l'uropritoine: Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine par le pritoine) Pritonite urineuse (surinfection) TRAITEMENT C'est une urgence chirurgicale (risque de pritonite et d'insuffisance rnale aigu). Son but est de fermer la brche vsicale sur une sonde vsicale et de vrifier l'intgrit des organes intra pritonaux. ---------TRAUMATISMES DES BOURSES EPIDEMIOLOGIE Frquent PHYSIOPATHOLOGIE Le traumatisme est le plus souvent ferm et secondaire un choc (accident de sport, rixe) Hmatocle (hmatome de la vaginale) par lsion de : L'albugine (fracture du testicule) L'pididyme (rupture) Squelles : Atrophie testiculaire (ischmie, fibrose) Strilit (fibrose, auto-immunisation) DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Une douleur scrotale intense, parfois syncopale Complications Un volumineux hmatome de la bourse, parfois de la totalit des organes gnitaux externes. LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Hmatocle Douloureuse, tendue Non transilluminable Examens complmentaires Echographie scrotale, parfois faussement rassurante LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de bourses aigus Orchi-pididymite Torsion du testicule Hernie trangle Mais le contexte est diffrent

Complications Vue tardivement, risque septique (rupture vessie => fracture ouverte du bassin) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Emptement douloureux de l'hypogastre (uro-hmatome). Vrifie l'abdomen et le toucher rectal Examens complmentaires L'UIV montre : La fracture du bassin Le haut appareil normal L'extra-vasation latro-vsicale de produit de contraste : au fur et mesure du remplissage de la vessie et sur le clich post-mictionnnel. LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'hmaturie post- traumatique Intrt de l'chographie et du scanner dans le bilan des hmaturies post-traumatiques EVOLUTION / COMPLICATIONS Non traite, risques septiques majeurs TRAITEMENT Un drainage vsical trans-urthral pendant 10 jours est gnralement suffisant pour assurer une bonne cicatrisation de la plaie. Cystographie mictionnelle de contrle l'ablation de la sonde aprs vrification de l'ECBU.

LA RUPTURE INTRA-PERITONEALE DE VESSIE DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Souvent difficile car les signes garent le diagnostic (tableau "d'ascite anurique " +++) Signes fonctionnels Le malade est "anurique" ou met spontanment quelques millilitres d'urines sanglantes. Douleur abdominale hypogastrique Complications Prcoces, lies aux lsions associes Tardives, lies l'uropritoine Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine par le pritoine) Pritonite urineuse (surinfection) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Ascite " urineuse " Matit dclive des flancs Dfense hypogastrique Douleur au Douglas au toucher rectal Examens complmentaires Cratininmie leve (rabsorption pritonale) Echographie : panchement intra-abdominal (urinome) UIV : Haut appareil normal, fonctionnel

EVOLUTION / COMPLICATIONS Non trait, risque de : Ncrose testiculaire Fibrose pididymaire Auto -immunisation Majorent le risque d'hypo-fertilit TRAITEMENT Mdical: En cas de contusion simple sans atteinte du contenu scrotal (examen clinique normal) :

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Repos Traitement symptomatique : Antalgiques , anti-inflammatoires Chirurgical : En cas de lsion testiculaire (hmatocle), l'exploration chirurgicale est ncessaire. ---------TRAUMATISMES DU REIN EPIDEMIOLOGIE Ils reprsentent 10% des polytraumatismes et touchent surtout l'homme jeune, victime d'un accident de la voie publique. Plus rarement secondaires un traumatisme direct de la fosse lombaire (choc, plaie) PHYSIOPATHOLOGIE Ils engagent un double pronostic : vital par hmorragie, et fonctionnel par destruction du parenchyme rnal. Le pronostic immdiat est souvent fonction des lsions associes (vasculaires, rachidiennes, thoraciques, abdominales, ostoarticulaires) DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Lombalgie Hmaturie macroscopique post-traumatique Complications Choc trs vocateur si associ : Un emptement de la fosse lombaire (hmatome rtropritonal) Une hmaturie macro ou microscopique. LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Fosse lombaire douloureuse, voire empte Vrifier l'abdomen et le toucher rectal la recherche de lsions associes.

Examens complmentaires Raliss en urgence ils permettent un bilan lsionnel prcis : Echographie : lsions associes intra-pritonales, lsion parenchyme rnal, hmatome pri-rnal UIV : lsion voie excrtrice suprieure, vascularisation rnale (rein muet) Scanner = UIV + chographie (+++) Prend de plus en plus de place dans le bilan des polytraumatiss (lsions associes multiples) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'hmaturie post-traumatique Traumatisme de l'uretre Plaie pntrante (arme blanche ou feu) Lsion per opratoire Traumatisme de la vessie Valeur de L'UIV ou du scanner en urgence qui redresse le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe Importance des lsions rnales Parenchyme Voie excrtrice Vascularisation Sur l'organisme Lsions associes avec par ordre de gravit : Vasculaires (choc hmorragique interne ou externe) Neurologiques (rachis, trauma crnien) Thoraciques (hmo ou pneumothorax, volet costal) Abdominal (hmopritoine) Osto-articulaires Sur le malade Choc hmorragique

CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES DU REIN

Imagerie Echo

Imagerie

Type de trauma Lsions associes Parenchyme rnal Rtropritoine Vascularisation Cavits pylo-calicielles Choc malgr remplissage

I - Contusion Hmatome RAS Normale Normales -

II - Fracture -/+ Fracture Hmatome + Normale Fuite +

III - Eclatement +++ Eclatement Hmatome +++ Normale Fuite +++ ++

IV - Vasculaire +/RAS RAS Absente (rein muet) Normales -

Scanner UIV

Surveillance (traitement conservateur) CAT Nouveau bilan (scanner) J+5 Nphrectomie d'hmostase

Revascularisation chirurgicale

LA CONTUSION RENALE BENIGNE (TYPE I) - HEMATOME L'hmaturie est discrte, la capsule rnale intacte, l'hmatome souscapsulaire peu important. Les constantes (pouls, tension) restent stables. Le scanner montre un hmatome rnal sans hmatome de la loge, ni fuite de produit de contraste. LA CONTUSION RENALE DE MOYENNE GRAVITE TYPE (II) - FRACTURE

L'hmaturie est abondante, la capsule rnale rompue avec un hmatome rtropritonal important. Les constantes (pouls, tension) restent stables, une fois compenses les pertes initiales (hmatome rtro-pritonal). Le scanner dcouvre des anomalies : fuites de produit de contraste, hmatome pri-rnal et rtropritonal important, fracture du parenchyme. LA CONTUSION RENALE GRAVE TYPE (III) - ECLATEMENT L'hmorragie est importante, l'hmodynamique instable.

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Le scanner dcouvre des anomalies : fuites importantes de produit de contraste, hmatome pri-rnal majeur, fractures multiples du parenchyme. LA LESION DU PEDICULE RENAL TYPE (IV) C'est le cas le plus rare mais de diagnostic difficile. L'hmaturie macroscopique y est rare, le signe le plus vocateur est l'hmaturie microscopique, associe un collapsus et/ou un emptement de la fosse lombaire. Parfois, on dcouvre l'UIV ou au scanner un rein muet : c'est le signe d'un traumatisme du pdicule rnal (lsion artrielle).

L'atteinte rnale, secondaire au pigeage des bacilles de Koch circulants, dbute au niveau du cortex (abcs tuberculeux = casum). A cette phase, la recherche de BK dans les urines est ngative. L'abcs va se fistuliser dans la voie excrtrice (caverne) et contaminer celle-ci (recherche de BK positive). La cicatrisation des lsions se fait au prix d'une fibrose, voire de calcifications (rein mastique). L'atteinte rnale est bilatrale mais asymtrique. L'atteinte gnitale chez l'homme ne se fait pas par voie hmatogne, mais par voie canalaire (+++), ce qui explique la frquence des atteintes uro-gnitales. Le BK descend le long de la voie excrtrice pour remonter la voie gnitale (prostate, vsicules sminales, dfrents, pididymes). DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels irritatifs chroniques Rcidivante Evoluant par pousse Rebelle aux antibiotiques Epididymite sub-aigu Parfois fistulise la peau Signes gnraux Altration tat gnral Fbricule vespral Sueurs nocturnes Complications Lombalgie, colique nphrtique Hmaturie Strilit (chez l'homme) Insuffisance rnale chronique LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Interrogatoire : Pas de vaccination par le BCG Primo-infection non traite Virage rcent des tests tuberculiniques (IDR) Contage BK Terrain (immigr, immunodprim, ..) Signes gnraux : Altration tat gnral Asthnie, amaigrissement Fbricule vespral Sueurs nocturnes Signes physiques : Urines troubles (+++) Recherche chez l'homme des signes d'atteinte gnitale (+++) : Noyaux pididymaires bipolaires, ou en cimier de casque, parfois adhrents ou fistuliss au scrotum Dfrentite monoliforme en chapelet Vsicules sminales tendues (comme injectes au suif) Noyaux prostatiques peu spcifiques IDR positive Examens complmentaires ECBU : pyurie sans germe (aseptique) devant faire voquer le diagnostic (+++) Recherche de BK dans les urines 3 jours de suite (PCR) Recherche de corpuscules de Baar l'examen direct (coloration de Zielh) Culture sur milieu spcifique (3 6 semaines) Antibiogramme (+++) PCR (++) identification rapide de la prsence de BK dans les urines, mais ne dispense pas de la culture (antibiogramme +++) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes De troubles mictionnels irritatifs chroniques Bactriens (valeur de l'ECBU) A urines claires (intrt des biopsies vsicales)

EVOLUTION / COMPLICATIONS Non trait, risque de : Dcs par choc rare, souvent secondaire aux lsions associes (foie, veine cave, veines sus-hpatiques, ...) Urinome infect du rtropritoine Fibrose pri-urtrale avec destruction du rein par obstacle HTA (ischmie rnale) TRAITEMENT Il est au maximum conservateur LA CONTUSION RENALE BENIGNE (TYPE I) Surveillance clinique jusqu' disparition de l'hmaturie Echographie de contrle 15 jours plus tard LA CONTUSION RENALE DE MOYENNE GRAVITE TYPE (II) Si les signes cliniques (hmodynamiques) restent peu importants : aprs quelques jours de surveillance et un nouveau scanner, l'volution se fait soit vers l'amlioration des lsions, soit vers l'aggravation ncessitant le recours la chirurgie le plus souvent conservatrice. Si problme hmodynamique: intervention en urgence, imposant le plus souvent la nphrectomie d'hmostase. L'embolisation peut parfois contrler l'hmorragie. LA CONTUSION RENALE GRAVE TYPE (III) L'hmorragie importante, l'hmodynamique instable imposent la nphrectomie d'hmostase en urgence. LA LESION DU PEDICULE RENAL TYPE (IV) Il faut intervenir, aprs artriographie, dans les plus brefs dlais pour tenter de revasculariser le rein sil est intact, en sachant qu'il s'agit d'une intervention complexe. ---------TUBERCULOSE URO-GENITALE Dfinition: infection de l'appareil urinaire par le bacille de Koch (BK) EPIDEMIOLOGIE Frquence : rare mais en augmentation Immigrs Sujets gs Sans domicile fixe, milieux dfavoriss S.I.D.A ANATOMO-PATHOLOGIE Lsions giganto-cellulaires (non spcifiques) Fibrose ractionnelle (+++) Casum (spcifique) La tuberculose Creuse les parenchymes (cavernes) Stnose les conduits (sclrose) PHYSIOPATHOLOGIE Maladie de l'appareil uro-gnital chez l'homme et de l'appareil urinaire chez la femme. Une primo-infection respiratoire, asymptomatique ou mal traite, est responsable d'un passage du bacile de Koch dans les relais ganglionnaires, puis d'une diffusion par voie hmatogne (en quelques mois 20 ou 30 ans). La primo-infection digestive a disparu depuis la pasteurisation du lait.

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D'pididymite sub-aigu Intrt de l'aspect trouble des urines et de la recherche systmatique du BK en cas de pyurie aseptique (+++) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe UIV : ASP Opacits pommeles du rein mastic Calcifications des ganglions intra-abdominaux Mal de Pott (rachis) Aprs injection, on retrouve des lsions du parenchyme et de la voie excrtrice, bilatrales et asymtriques. Des lsions qui creusent le parenchyme (image d'addition) Aspect grignot des papilles Ulcration calicielle Caverne tuberculeuse, irrgulire Des lsions qui stnosent la voie excrtrice (toujours associes aux lsions parenchymateuses) Haut appareil, stnoses tages, uni ou pluri-focales (calices, bassinet, uretre) Bas appareil, petite vessie sclreuse, cavernes prostatiques, stnose de l'urthre. L'UIV permet donc un bilan lsionnel prcis de l'arbre urinaire, d'apprcier la valeur fonctionnelle de chaque rein, la capacit vsicale. Il est impossible au premier bilan de diffrentier, sur la voie excrtrice, ce qui est secondaire l'oedme (rversible) de ce qui est d la fibrose (squellaire) Cratininmie Sur l'organisme Radiographie pulmonaire Squelle de primo-infection Tuberculose volutive Recherche BK crachats, tubage gastrique Sur le malade Etat gnral Temprature VS, CRP EVOLUTION / COMPLICATIONS Non traite, l'volution se fait vers la destruction du rein (obstacle, abcs froid, pyonphrose) et la stnose de la voie excrtrice (uretres, vessie). Le traitement cicatrise les lsions parfois au prix d'une fibrose majeure (surveillance urologique). TRAITEMENT Mdical Antituberculeux, adapts aux rsultats de l'antibiogramme INH 5mg/kg/j, toxicit hpatique, neurologique (vit B) Rifampycine 10 mg/kg /j, toxicit hpatique, interactions mdicamenteuses (AVK, oestro-progestatifs, ...) Ethambutol 20mg/kg/j Pyrazinamide 30 mg/kg/j, toxicit hpatique faible Streptomycine 1g/j, peu utilise, toxicit rnale, oreille interne Schmas thrapeutiques : 12 mois : 3 antituberculeux pdt 3 mois, puis 2 pdt 9 mois. 6 mois : 4 antituberculeux pdt 2 mois, puis 2 pdt 4 mois Chirurgical Buts : Enlve les organes dfinitivement dtruits (rein, pididyme) Draine les gtes microbiens en prservant les parenchymes (abcs froid) Maintient la voie excrtrice permable Moyens : Interventions d'exrse :

Nphrectomie Epididymectomie Interventions rparatrices : Uretre : Sondes JJ modelantes Rimplantation urtro-vsicale Urtro-iloplastie de substitution Vessie : Entrocystoplastie d'agrandissement

SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Signes fonctionnels et gnraux Echographie, UIV (majoration de la sclrose cicatricielle) VS, CRP BK urinaire Traitement (effets secondaires) Polynvrite, transaminases (INH) Fond d'oeil (Ethambutol) Contraception (Rifampicine). ---------TUMEURS DE LA VESSIE EPIDEMIOLOGIE Au 2me rang des cancers urologiques 5 hommes pour 1 femme. En augmentation chez les femmes (tabac) Plus frquent dans le sud de la France Age moyen de dcouverte 65 ans

PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs de risque (tumeurs urothliales) Tabac +++ Amines aromatiques (hydrocarbures, nitrates, ....). Maladie professionnelle Bilharziose urinaire (Egypte) La stase : Les tumeurs de l'urothlium se dveloppent l ou stagnent les urines. Localisation vsicale >>> voie excrtrice suprieure

ANATOMO- PATHOLOGIE Tumeurs pithliales : Carcinome urothliale : le plus frquent (95%) Grade: I, II, III (% atypies cellulaires) Stades (infiltration du muscle vsical +++) : 70% ninfiltrent pas le muscle (ex superficielles), 30% linfiltrent au moment du diagnostic Ninfiltrant pas le muscle vsical (ex superficielles) bnignes : Pta, Ptis et Pt1 potentiel volutif malin Infiltrant le muscle vsical malignes: Pt2, Pt3, Pt4 (au-del du chorion) Autres tumeurs pithliales (toutes malignes) Epidermodes (bilharziose) Adnocarcinomes Indiffrencies Tumeurs non pithliales 5% Sarcome Liomyosarcome Mtastase

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DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Orientant vers une pathologie du bas appareil Hmaturie macro-terminale, totale si abondante Troubles mictionnels chroniques Irritatifs +++ Obstructifs +/- (envahissement du col) Infections urinaires rcidivantes TUMEUR VESICALE NINFILTRANT PAS LE MUSCLE (Ex superficielle) Tumeur bnigne potentiel volutif malin fonction : Du grade : III > II > I Du stade : Ptis > Pt1 > Pta La rsection endoscopique complte de la tumeur peut contrler la maladie, car superficielle. EVOLUTION Rcidive tumorale frquente 60% Progression vers l'infiltration 10% TRAITEMENT: La rsection endoscopique complte contrle la maladie Si rcidives frquentes: Chimiothrapie endovsicale: mitomycine Immunothrapie endovsicale: BCG Diminuent la frquence des rcidives, +/- la progression vers l'infiltration SUIVI: Risque: rcidives +++, infiltration + Surveillance: 3, 6 mois puis tous les ans Troubles mictionnels irritatifs, hmaturie, TR, TV Cytologie urinaire Cystoscopie Si rcidive: nouvelle rsection endoscopique

Complications tmoignant d'une dissmination tumorale Colique nphrtique, lombalgie +/- fbrile par envahissement du bas uretre Rtention aigu ou chronique d'urine Compression pelvienne (digestive, veineuse, lymphatique) Mtastase osseuse, hpatique, ganglionnaire

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Clinique Peu informative au dbut de la maladie Si localement volue: palper bi-manuel (TR + hypogastre): masse pelvienne +/- mobile

Examens complmentaires De premire intention Cytologie urinaire: positive dans les CIS et tumeurs urothliales de grade lev Echographie vsicale (vessie pleine +++): tumeur vgtante endovsicale UIV: lacune vsicale (clichs vessie en dbut rpltion, 7'). Vrification haut appareil: lacune, dilatation Cystoscopie +++. Avis spcialis Ambulatoire Explore au mieux la vessie en visualisant directement la lsion De deuxime intention Rsection endoscopique Hospitalisation Anesthsie gnrale ou loco-rgionale Bloc opratoire Geste la fois +++ Thrapeutique (si rsection complte) Diagnostique (examen histologique) Carcinome urothlial superficiel 70% Carcinome urothlial infiltrant (et autres tumeurs malignes) 30%

TUMEUR VESICALE INFILTRANT LE MUSCLE Tumeur maligne Carcinome urothlial stade = ou > Pt2 Toute autre tumeur non urothliale Prise en charge en fonction du stade TNM Tumeur Palper bi-manuel UIV, cho, scanner: infiltration paroi vsicale Nodes Masse abdominale, ganglion de Troisier Echo abdominale, scanner ou IRM Mtastases Radio pulmonaire Echo hpatique, scanner Scintigraphie osseuse

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) les autres causes D'hmaturie De troubles mictionnels chroniques

EVOLUTION D'infection urinaire rcidivante Evolution vers l'infiltration en profondeur de la paroi vsicale Mtastases ganglionnaires et viscrales Toute situation qui n'ayant pas fait sa preuve diagnostique conduit la cystoscopie, et ce d'autant plus qu'il existe des facteurs de risque TRAITEMENT: LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le stade de la maladie (TNM) Mthodes Chirurgie Pour leur prise en charge lon classe les carcinomes urothliaux en fonction de linfiltration du muscle vsical et non pas en bnins ou malins Exrse de la vessie Prostatocystectomie chez l'homme Pelvectomie antrieure chez la femme

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Complte par: Remplacement vsical (plastie intestinale) Drivation urinaire: Urtrostomie cutane Bricker (urtrostomie cutane trans-ilale) Drivation externe continente Drivation interne continente (Coffey)

Tmoignant dj d'une dissmination Altration tat gnral Mtastase LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique: Pauvre au dbut de la maladie Tardivement: Gros rein, contact lombaire Examens complmentaires UIV: explore au mieux la voie excrtrice suprieure Lacune (+++) Dilatation et tat du rein sus-jacent Localisations vsicales ou controlatrales (lacunes) Cytologie urinaire Echographie: explore mal la voie excrtrice suprieure Cystoscopie pour vrifier l'absence de greffe vsicale associe (10%) L'exploration endoscopique est plus difficile au niveau du haut appareil Sous anesthsie gnrale, au bloc opratoire Urtroscopie >> nphroscopie Permet un examen histologique de la lsion LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) les autres causes D'hmaturie totale De lombalgie De lacune du haut appareil Lithiase urique qui rtracte la voie excrtrice ( uricmie, cho, scanner +++) Caillot parfois secondaire la tumeur Compression extrinsque (angles de raccordement obtus l'UIV) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement (TNM) Tumeur Taille et infiltration : chographie, scanner Nodes Ganglions: Masse abdominale, Troisier Echo, scanner (+++) Mtastases Echo hpatique, scanner, radio pulmonaire, scintigraphie osseuse EVOLUTION: Dissmination; greffes vers la vessie Infiltration Mtastases ganglionnaires et viscrales TRAITEMENT: Mthodes Chirurgicales Radicales Nphro-urtrectomie Conservatrices (rein unique) Rsection segmentaire de l'uretre (pelvien) Rsection endoscopique (urtroscopie, nphroscopie +/-) Indications Elles sont domines par la nphro-urtrectomie Car risque de rcidive et difficult de surveiller le haut appareil SUIVI: La vessie (+++) Risque de greffe ou de rcidive vsicale (+++) Cytologie Cystoscopie Le haut appareil contro-latral (+/-) Echographie

Chimiothrapie Polychimiothrapie, MVAC (30% rponse complte et partielle)

Radiothrapie Efficace sur les tumeurs pidermodes Radio-chimiothrapie, prserve le rservoir vsical au prix d'un contrle infrieur la chirurgie

Indications Tumeur localise (Pt2 ou Pt3, No, Mo) Chirurgie Radio-chimiothrapie +/Tumeur locorgionale ou mtastase (Pt4, N+, M+) Polychimiothrapie

SUIVI: Maladie (rcidive locale, mtastases) Perfomance statut : tat gnral, activit, douleurs osseuse, toux, hmoptysie. Ganglion de troisier, hpatomgalie, abdomen (ganglions aortico-cave), TR (rcidive locale) Rx pulmonaire, chographie abdominale (ganglions aortico-cave, foie), NFS, CRP, TGO, TGP Bas appareil Confort mictionnel, fuites, appareillage. Jet, capacit, rsidu. Haut appareil Lombalgie, fivre

Examen des fosses lombaires

Echographie pr et post mictionelle

Echographie rnale Cratininmie

---------TUMEURS DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE EPIDEMIOLOGIE Rares PHYSIOPATHOLOGIE Idem tumeurs urothliales de la vessie 1% des tumeurs de vessie s'accompagnent d'une tumeur du haut appareil. 10% des tumeurs du haut appareil s'accompagnent d'une tumeur vsicale Deux thories : Pathologie multifocale Greffe tumorale distance ANATOMO- PATHOLOGIE Idem tumeurs urothliales de la vessie DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Orientant vers le haut appareil Lombalgies, coliques nphrtiques +/- fbriles Hmaturie totale Complications

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Cratininmie +/- UIV au moindre doute Le malade Etat gnral, activit, douleur osseuse Hmaturie, troubles mictionnels chroniques, irritatifs Hpatomgalie, ganglions (abdominal, Troisier) Radiographie pulmonaire, chographie rnale et hpatique Cratininmie, ECBU. ---------URETHRITE MASCULINE Infection de l'urthre antrieur (en aval du sphincter externe) EPIDEMIOLOGIE Manifestation clinique la plus frquente des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) PHYSIOPATHOLOGIE IST: tous les partenaires sont atteints Chez l'homme, IST le plus souvent symptomatique Chez la femme, IST le plus souvent asymptomatique (porteuse "saine") L'urthre antrieur masculin est entour de tissu spongieux (rectile), l'infection de celui-ci entrane une sclrose secondaire source de rtrcissement urthral squellaire DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Homme jeune Ecoulement urthral Tache le linge Prdomine le matin au rveil Purulent, muqueux, sreux Troubles mictionnels aigus Brulres Prurit urthral, douleur urthrale Complications Orchi-pididymite Prostatite LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Ecoulement urthral Inspecte la verge et la marge anale la recherche d'une autre IST Condylmes (frquents) Chancre siphylitique (rare) Palpe la recherche d'une complication Les organes gnitaux externes La prostate Examens complmentaires Prlvement urthral ECBU: premier jet (rinage urthral) LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes d'coulement urthral, Qui ne sont voquer qu'une fois les autres causes limines Inflammatoires Mcaniques par auto-examen (pression urthrale) Les autres causes de troubles mictionnels aigus Cystite aigu bactrienne rare chez l'homme Prostatite aigu qui peut compliquer une urthrite LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Le germe : Gonocoque le plus classique Prlvement urthral Chlamydia dont la frquence augmente

Germe intra-cellulaire, culture + immunofluorescence Srologie (2 dosages IgG 15 jours d'intervalle) Uraplasma Trichomonas plus rare Les partenaires D'autres IST qui peuvent tre associes Hpatite B VIH (qui ncessite l'accord du patient) Syphilis LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Sur l'organe Risque de stnose secondaire de lurthre Sur l'organisme Prostatite associe Orchi-pididymite associe EVOLUTION / COMPLICATIONS Mal traite: Stnose urthrale secondaire (gonocoque) Orchi-pididymite aigu Prostatite aigu TRAITEMENT Antibiothrapie Gonocoque Augmentin 3 gr per os en une prise Fluoroquinolone (Oflocet 400 800 mg en une prise) Cphalosporine 3 me gnration IM (Ceftriaxone 500 mg) Chlamydia Ttracyclines Mynocine 100 mg per os le soir pendant 14 jours Doxycycline 200 mg per os le soir pendant 14 jours Macrolides Erythromycine 1 gr deux fois par jour pendant 14 jours Uraplasma Ttracyclines Macrolides +/- Fluoroquinolones Trichomonas Drivs imidazols: Nimorazole,, 2 gr en une prise Traiter tous les partenaires Recontamination possible Rapports protgs jusqu' gurison SUIVI Maladie (effet thrapeutique) La disparition des symptmes traduit la gurison En cas de persistance des symptmes, il faut voquer Une recontamination possible Partenaires non ou mal traits Un chec de l'antibiothrapie Rsistance Non observance Une urthrite inflammatoire, ou mcanique. ---------VARICOCELE Dfinition: dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique EPIDEMIOLOGIE Congnital Assez frquent Enfant 15 ans Insuffisance veineuse Acquis Adulte 50-60 ans

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Plus rare Devant faire rechercher un cancer du rein sus-jacent (envahissement veine rnale gauche) PHYSIOPATHOLOGIE Deux mcanismes Abouchement veine spermatique Gauche: veine rnale gauche (haute pression) Droite: veine cave infrieure (basse pression) Dilatation variqueuse du cordon secondaire : Insuffisance valvulaire (sujet jeune) Thrombose veine rnale gauche (cancer du rein) Thrombose veine cave infrieure (cancer du rein, ...) Varicocle = gauche >>> droit DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Grosse bourse froide chronique Dcouverte fortuite car le plus souvent latent Parfois responsable de douleurs scrotales l'effort Complications Strilit (+/-) LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique (debout) Dilatation variqueuse du cordon Parfois visible sous la peau ds l'inspection Le plus souvent gauche A la palpation le cordon est paissi par une tumfaction molle Bien perceptible en position verticale Augmente par les efforts de pousse (vasalva) Qui disparait en dcubitus (+++) Testicule sous-jacent Taille Consistance Examens complmentaires L'cho-doppler n'est utile qu'en cas de doute diagnostique LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes de grosse bourse froide chronique Hydrocle transilluminable Cancer du testicule Hernie inguino-scrotale Mais l'examen clinique redresse le diagnostic LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie) Echographie rnale Systmatique chez l'adulte A la recherche d'une tumeur rnale LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement Sur l'organe Taille et consistance du testicule Sur le malade Fertilit EVOLUTION / COMPLICATIONS Hypotrophie testicule sous-jacent Strilit (discute) TRAITEMENT Ligature chirurgicale de la veine spermatique (interrompt le reflux) Indications Varicocle symptomatique Hypotrophie testiculaire Strilit en l'absence d'autre cause SUIVI

Aprs traitement le cordon est parfois pais, mais n'est plus influenc par la position ou la manoeuvre de Vasalva. ---------VESSIE NEUROLOGIQUE Troubles mictionnels d'origine neurologique EPIDEMIOLOGIE Frquente = maladies neurologiques PHYSIOPATHOLOGIE 3 types de dsordres en fonction du niveau lsionnel Vessie acontractile flasque (neuropathie priphrique) Rtention vsicale (vessie acontractile) Vessie hyperactive spastique (neuropathie centrale) Fuites par impriosit (contractions vsicales dsinhibes) Dysynergie vsico-sphinctrienne (facteur de gravit) Vessie hyperactive sur un sphincter hypertonique : Hyperpression vsicale Rtention vsicale Le risque Incontinence (inconfort), qui protge le haut appareil de l'hyperpression vsicale Obstruction (mconnue), nocive sur le haut appareil (reflux) Dysynergie (nglige) Aggrave l'incontinence et l'obstruction Majore les risques sur le haut appareil +++ DIAGNOSTIC LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT: Signes fonctionnels Troubles mictionnels Irritatifs Pollakiurie, impriosits Obstructifs Jet faible, dysurie de pousse, rtention vsicale aigu ou chronique Sensation de besoin modifie (+++) Diminue, voire absente Exagre Incontinence De mcanisme diffrent selon l'atteinte neurologique Insuffisance sphinctrienne Hyper activit ou instabilit vsicale Regorgement En reconnatre l'origine neurologique est : Thoriquement facile quant la neuropathie est connue, au premier plan, mais les troubles mictionnels peuvent tre alors mconnus Plus difficile si les troubles mictionnels sont rvlateurs Sclrose En Plaques (SEP) Compression mdullaire L'on n'urine pas mieux (S2-S4) que l'on marche (L1-S1), mais l'on peut mieux marcher que l'on urine (lsion cne terminal ou queue de cheval) Complications Infections le plus souvent fbriles Insuffisance rnale chronique Lithiase LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR: Examen clinique Catalogue mictionnel Urologique Confort mictionnel (syndrome irritatif) Retentissement (syndrome obstructif) Importance des fuites (changes, garnitures, appareillage, ...)

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Neurologique (+++), explore successivement: Fonctions suprieures Etude de la marche (+++) Faisceau pyramidal Faisceau extra-pyramidal Examen du prine: Sensibilit Motricit Rflexe bulbo ou clitorido-anal, cutan-anal et Rossolimo Systme vgtatif: Troubles ano-rectaux Troubles gnito-sexuels Hypotension orthostatique Examens complmentaires Bilan Uro-Dynamique (+++) Avec lectromyogramme du sphincter stri Evalue : Les qualits du rservoir vsical (capacit, compliance, contractilit) La comptence du sphincter La synergie vsico-sphinctrienne LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel) Les autres causes De troubles mictionnels De fuites Intrt du bilan urodynamique en cas de doute LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause (tiologie) Lsion encphalique Dmence Etat lacunaire Parkinson SEP Lsions mdullaires Poliomylite Paraplgie Flasque Spastique Lsions priphriques Diabte Syndrome de la queue de cheval LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur l'organe Rsidu post-mictionnel, rtention vsicale aigu ou chronique Dilatation du haut appareil bilatrale et symtrique Atteinte parenchyme rnal (stase, infection) Lithiase (infectieuse) Imagerie en fonction de la clinique ASP, chographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle Urographie Intra-Veineuse Cystographie rtrograde ou mictionnelle Sur l'organisme ECBU Cratininmie Sur le malade Confort mictionnel, fuites (catalogue mictionnel) Retentissement social EVOLUTION / COMPLICATIONS Ngligs, les troubles neurologiques risquent de dtriorer le haut appareil L'hypertonie et la rtention vsicale sont l'origine : D'infections le plus souvent fbriles D'insuffisance rnale chronique : Par dilatation du haut appareil Par nphrite interstitielle Lithiases favorises par la stase et l'infection (protus) TRAITEMENT

Buts: Protger le haut appareil Assurer le confort mictionnel Mthodes Correction de l'acontractilit vsicale (rtention vsicale) Stimulus rflexe (percussion hypogastrique) Myo-relaxants (rduisent tonus sphinctrien) Alpa-bloquants (rduisent tonus sphinctrien) Auto-sondages par des sondes auto-lubrifies usage unique Neuromodulation (pacemaker vsical) Rduction de l'hyperactivit vsicale (fuites) Rducation Anticholinergiques (Ditropan, Driptane, Dtrusitol, Cris, Vsicare, ...) Antispasmodiques (Urispas) Injection intra vsicale de toxine botulinique (tout les3 6 mois). Neuromodulation (pacemaker vsical) Entrocystoplastie (remplace ou patch le muscle vsical par une anse grle dtubulise) SUIVI Maladie (effet thrapeutique) Catalogue mictionnel Fuites Complications infectieuses ECBU Cratininmie ASP, chographie rnale, vsicale pr et post- mictionnelle

Traitement (effets secondaires) Alpha-bloquants : hypotension orthostatique Anticholinergiques : scheresse buccale, constipation, rsidu Auto-sondage: fausses routes (urthrorragie), infection (orchipididymite, prostatite). ----------

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