Anda di halaman 1dari 22

Bed site teaching

ATROFI PAPIL

Oleh: Lydia Sarah Shabrina Eka Putri Rahmadhani 0810313198 0910312077

Preseptor: dr. Weni Helvinda, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2013
1

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi dan Fisiologi Nervus Optikus1 Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Sebagaimana halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan terdalam (neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga). Sekitar satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan pada lapisan serat retina ke papila atau kaput nervus optikus. Pada bagian tengah kaput nervus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri centralis retina yang merupakan cabang dari a. oftalmika.

Gambar 1. Lapisan Neuron pada Retina

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal dari masing masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks pupil.

Gambar 2. Perjalanan Serabut Saraf Nervus Optikus (tampak basal) Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic radiation) atau traktus

genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls dari lapang
3

pandang atas.

Gambar 3. Radiatio Optika Pada refleks pupil, setelah serabut saraf berlanjut ke arah kolikulus superior, saraf akan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi yang berhubungan dengan nukleus Eidinger-Westphal (parasimpatik) dari kedua sisi menyebabkan refleks cahaya menjadi bersifat konsensual. Saraf eferen motorik berasal dari nukleus Eidinger-Westphal dan menyertai nervus okulomotorius (N.III) ke dalam rongga orbita untuk mengkonstriksikan otot sfingter pupil. Secara umum saraf optikus dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu: 1. Bagian intraokular yang terbagi menjadi kepala saraf optikus ( papil saraf optikus / opticdisc), bagian pre-laminar yang berada di depan lamina kribrosa, bagian laminar yang berada di dalam lamina kribrosa, dan bagian post-laminar yang berada di belakang lamina kribrosa. 2. Bagian intraorbital yang memiliki panjang sekitar 3 cm, berbentuk huruf S, dan menjulur dari bola mata sampai ke apeks orbita. 3. Bagian kanalis optikus dengan panjang sekitar 5-7 mm.

4. Bagian intrakranial yang menjulur dari kanalis optikus ke bagian anterior kiasma optikum dan traktus optikus (10 mm).

Cahaya datang yang berasal dari optalmoskop mengalami refleksi internal total melalui serat aksonal dan dipantulkan kembali oleh kapiler pada permukaan disk, sehingga menimbulkan warna kuning-merah muda sebagai karakteristik disk optik sehat. Akson yang tidak memiliki optik yang baik, menyebabkan penampilan pucat pada disk. Menurut teori lain, hilangnya kapiler dalam menyebabkan atrofi optik disk pucat muncul.

Gambar 4. Optik disc normal Permulaan saraf optikus di retina inilah yang disebut sebagai papil saraf optikus (optic disc). Karena ketiadaan fotoreseptor di papil saraf optikus, maka bagian retina ini tidak dapat berespon terhadap stimulus cahaya. Karenanya bagian ini disebut juga sebagai blind spot, dan memiliki diameter sekitar 1,5 mm. Papil saraf optikus merupakan tanda oftalmoskopik penting pada pemeriksaan funduskopi. Yang perlu diperhatikan dari papil saraf optikus adalah warna, batas, cup-discratio dan lingkaran neuroretinal. Papil yang normal akan berwarna merah musa kekuningan,dengan batas yang jelas, non-elevated, dan memilki cup-disc ratio kurang dari 0,3.
5

1.2. Definisi Atrofi Papil2,3 Atrofi papil saraf optikus didefinisikan sebagai kerusakan saraf optikus

yangmenyebabkan degenerasi atau destruksi saraf optikus. Secara klinis keadaan ini dikenal sebagai pucatnya papil akibat menghilangnya pembuluh darah kapiler serta akson danselubung myelin saraf seperti yang terlihat pada pemeriksaan funduskopi. Atrofi optik bisa sangat ringan dengan gangguan visus dan lapang pandang yang sangat ringan ( hidden visualloss ) sampai hilangnya visus dan lapang pandangan secara total.

1.3. Epidemiologi Atrofi Papil4 Menurut Tielsch dkk, prevalensi kebutaan disebabkan atrofi nervus optikus diAmerika Serikat adalah 0,8%. Menurut Munoz dkk, prevalensi gangguan penglihatan dankebutaan yang timbul akibat atrofi nervus optikus masing-masing adalah 0,04% dan 0,12%. Atrofi nervus optikus bukanlah suatu penyakit melainkan tanda dari berbagai proses penyakit. Dengan demikian, morbiditas dan mortalitas pada atrofi optik tergantung pada etiologi. Berdasarkan ras, atrofi nervus optikus lebih menonjol pada orang kulit hitam (0,3%) dibandingkan dengan kulit putih (0,05%). Tidak ada kecenderungan jenis kelamin tertentu terhadap angka kejadian atrofi nervus optikus. Sedangkan dari segi umur, atrofi optik terlihat dalam setiap kelompok usia.

1.4. Etiologi Atrofi Papil4 1. Herediter: ini dibagi menjadi atrofi bawaan atau infantil optik (bentuk resesif atau dominan), atrofi optik Behr Herediter (autosomal resesif), dan atrofi optik Leber.

2. Atrofi konsekutif: merupakan tipe atrofi yang biasanya mengikuti penyakit koroid atau retina (misalnya, chorioretinitis, distrofi pigmen retina, degenerasi cerebromacular). 3. Artrofi sirkulasi: merupakan neuropati optik iskemik diamati ketika tekanan perfusi dari korpus siliar turun di bawah tekanan intraokular. Terjadi karena oklusi arteri retina sentral, oklusi arteri karotis, dan arteritis kranial. 4. Atrofi Metabolik: disebabkan oleh gangguan seperti tiroid, juvenile diabetes mellitus, tembakau, alkohol, dan obat-obatan (misalnya, etambutol, sulfonamid). 5. Atrofi demielinasi pada penyakit seperti multiple sclerosis dan penyakit Devic. 6. Atrofi tekanan atau traksi pada penyakit seperti glaukoma dan papil edema. 7. Atrofi post inflamasi pada penyakit seperti neuritis optik, perineuritis sekunder pada peradangan dari meninges, dan selulitis orbital. 8. Neuropati optik Trauma: trauma dapat mengakibatkan avulsi saraf optik, hematoma selubung saraf optik, dan tubrukan saraf optik oleh benda asing atau penetrasi fragmen tulang yang dapat menyebabkan atrofi optik.

1.5. Patofisiologi Atrofi Papil5 Pada nervus optikus terdapat sebanyak 1.2 juta axon yang berasal dari lapisan retina. Akson- akson pada nervus optikus ini terdiri atas serabut bermielin oligodendrit dan bila terjadinya kerusakan pada akson ia tidak akan regenerasi kembali . Pada akson yang berdegenerasi, ia kehilangan kemampuan optik dimana pada diskus optikus yang normal terdapat karakteristik warna kekuningan sedangkan pada diskus yang atrofi bewarna pudar.

Atrofi optic merupakan tanda utama kerusakan pada sel- sel ganglion retina. Kerusakan dapat terjadi pada mana- mana bagian dari sel neuron, yaitu dari badan sel sehingga ke bagian sinapsnya pada badan genikulatum lateral. Atrofi optic tidak terjadi secara mendadak dimana diperlukan 4- 6 minggu dari waktu terjadinya kerusakan akson. Perubahan histopatologi pada atrofi papil Peyusutan atau kehilangan myelin dan silinder aksis Gliosis Lebih dalamnya cup fisiologis dengan barring lamina cribrosa Pelebaran ruang subarachnoid Pelebaran septa pial Pembengkakan bulbus aksonal ( Cajal end Bulb)

1.6. Gejala dan tanda6

Gejala dan tanda atropi papil tentunya juga tergantung dari penyakit yang mendasari. Gejala dan tanda umum adalah sebagai berikut:

Penurunan visus Gangguan persepsi warna Gangguan lapangan pandang yang beraneka ragam tergantung penyebabnya.

Bentuk kelainan pada lapangan pandang dapat berupa membesarnya bintik buta fisiologik bisa terjadi;

Skotoma Busur (arkuata) : dapat terlihat pada glaucoma, iskemia papil saraf optic, dan

oklusi arteri retina sentral


Skotoma Sentral : pada retinitis sentral Hemianopsia bitemporal : hilangnya setengah lapang pandang temporal kedua mata, khas

pada kelainan kiasma optic, meningitis basal, kelainan sphenoid dan trauma kiasma.

Hemianopsia binasal : defek lapang pandang setengah nasal akibat tekanan bagian

temporal kiasma optic kedua mata atau atrofi papil saraf optic sekunder akibat TIK meninggi.

Hemianopsia heteronym : bersilang, dapat binasal atau bitemporal Hemianopsia homonym : hilang lapang pandang pada sisi yang sama pada kedua mata,

pada lesi temporal

Hemianopsia altitudinal : hilang lapang pandang sebagian atas atau bawah, dapat terjadi

pada iskemik optic neuropati, kerusakan saraf optic, kiasma dan kelainan korteks .

1.7. Diagnosis5,6 Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis berupa keluhan subjektif pasien dan kemungkinan faktor risiko yang diderita pasien. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan fisik yang menginterpretasikan adanya gangguan pada nervus optikus, yaitu: 1. Gangguan lapangan pandang Lesi di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik, akan menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang. Lesi pada nervus optikus akan mengakibatkan kebutaan atau anopsia pada mata yang disarafinya. Hal ini disebabkan karena penyumbatan arteri centralis retina yang memperdarahi retina tanpa kolateral, ataupun
9

arteri karotis interna yang akan bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian menjadi arteri centralis retina. Kebutaan tersebut terjadi tiba-tiba dan disebut amaurosis fugax. Lesi pada bagian medial kiasma akan menghilangkan medan penglihatan temporal yang disebut hemianopsia bitemporal, sedangkan lesi pada kedua bagian lateralnya akan menimbulkan hemianopsia binasal. Lesi pada traktus optikus akan menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral. Lesi pada radiasio optika bagian temporal akan menyebabkan quadroanopsia superior homonim kontralateral, sedangkan lesi pada serabut parietal akan menyebabkan quadroanopsia inferior homonim kontralateral.

Gambar 5. Kelainan lapangan pandang

2. Kelainan pada pemeriksaan refleks pupil Reaksi pupil terhadap cahaya dapat menghilang atau berkurang jika terdapat lesi yang mengenai jaras penglihatan pada lintasan saraf yang berperan pada refleks pupil atau refleks cahaya tersebut. Kelainan tersebut termasuk diantaranya :
10

Kegagalan cahaya untuk mencapai retina, misalnya akibat katarak dan kekeruhan cairan vitreus pada pasien diabetes melitus.

Penyakit pada retina, seperti retinitis pigmentosa, perdarahan makula, atau scar. Penyakit atau kelainan pada nervus optikus seperti neuritis optik, neuritis retrobulbar, dan atrofi nervus optikus.

Kelainan yang mengenai traktus optikus dan hubungannya dengan batang otak Penyakit atau kelainan pada batang otak Penyakit atau kelainan pada nervus okulomotorius atau gangion siliare Gangguan pada N.optikus (nervus II) dapat mengakibatkan gangguan relatif jaras aferen

pupil/RAPD (pupil Marcus Gunn). Tes yang digunakan dinamakan tes penyinaran secara alternatif (swinging test), dimana bila mata yang sehat disinari cahaya kedua pupil akan berkontraksi, kemudian re-dilatasi perlahan. Bila cahaya dipindahkan ke mata yang sakit, konstraksi kedua pupil berkurang atau tidak ada re-dilatasi yang lebih lama dapat terjadi.

3. Kelainan pada pemeriksaan funduskopi Dalam bidang neurologi, kelainan papil nervus optikus yang perlu diperhatikan adalah papil yang mengalami atrofi dan sembab atau papiledema.

Terdapat dua macam atrofi optik (atrofi papil) yaitu atrofi optik primer dan atrofi optik sekunder. 1. Atrofi papil primer Atrofi optik primer, disebut juga atrofi simpleks yaitu hilangnya serabut saraf optik dengan gliosis yang minimal karena tidak didahului peradangan diskus optikus atau papil edema.

11

Pada atrofi primer, warna papil menjadi pucat, batasnya tegas dan pembuluh darah berkurang. Atrofi primer dijumpai pada kasus lesi nervus optikus atau khiasma optikum (misalnya pada tumor hipofisis). Secara mikroskopik ditemukan degenerasi akson-akson saraf dan selubung myelin. Selalu ditemukan sedikit proliferas isel-sel glia astrosit dan bertambahnya jaringan kolagen.

Gambar 6. Atrofi Primer 2. Atrofi papil Sekunder Atrofi sekunder merupakan akibat lanjut dari papilitis dan papiledema. Atrofi sekunder juga terjadi akibat lanjut dari papiledema misalnya pada pasien yang menderita tekanan tinggi intracranial yang lama. Pada atrofi sekunder, warna papil juga pucat tetapi batasnya tidak tegas. Terjadi akibat peradangan akut atau lesi vaskuler saraf optic yang terletak dekat dengan bola mata serta menimbulkan reaksi aktif sel glia dan mesenkim dekat papil. Degenerasi yang terjadi terisi oleh proliferasi astrosit, jaringan ikat atrofi dan ditemukan pembuluh darah yang menghilang.

12

Gambar 7. Atrofi Sekunder

1.8. Diagnosis Banding8 Saraf optic pit Hypoplasia saraf optik Diskus optic drusen Myopic cresent Myelinated nerve fibers

1.8. Tatalaksana Atrofi papil4 Tidak ada pengobatan yang terbukti untuk atrofi optik. Namun, pengobatan yang dimulai sebelum atrofi optik berkembang dapat membantu menyelamatkan visus. Peran steroid intravena terbukti dalam kasus neuritis optik atau neuropati optik iskemik anterior arteritic. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat membantu pasien dengan neuropati toksik dan bersifat kompresif.

13

Idebenone, analog kuinon, telah digunakan baru-baru ini dalam beberapa kasus Leber neuropati optik untuk memperbaiki jaring sintesis ATP dengan menyediakan jalur alternatif. Atrofi papil saraf optikus dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan mata teratur, terutama bagi mereka yang mengalami penurunan penglihatan. Deteksi awal adanya inflamasi atau masalah lain akan memperkecil kemungkinan terjadinya atrofi. Pasien yang secara genetic berisiko menderita lebers hereditary optic neuropathy, disarankan untuk mengkonsumsi vitamin c, vitamin atau anti oksidan lainnya serta menghindari paparan terhadap zat beracun dan mencegah malnutrisi untuk menjauhkan kemungkinan terjadinya neuritis optikus toksik atau nutritional.

1.9. Prognosis Atrofi papil1,2,4 Pengobatan dini dan intensif pada neuropati optik akibat nutrisi dapat memberikan pasien dengan visus mendekati normal. Tapi setelah cadangan nutrisi habis terjadi perubahan kecil akibat hilangnya serat saraf dimana menyebabkan penurunan yang signifikan dalam penglihatan. Deteksi dini adalah kunci karena kita tidak dapat menggantikan akson mati. Degenerasi dan atrofi papil saraf optic merupakan keadaan yang bersifat irreversible dan perlu tindakan pencegahan terhadap progresivitas kerusakan nervus optikus dan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan tergantung dari penyebab.

14

BAB 2 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien : Nama Umur Pekerjaan Alamat No MR Anamnesis : Ny E : 55 tahun : Guru Bahasa Indonesia SMP : Padang : 84.75.52 :

Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 4 November 2013 dengan : Keluhan Utama: Mata kiri tidak bisa melihat sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Mata kiri tidak bisa melihat sejak 5 tahun yang lalu Awalnya,mata kiri tidak bisa melihat jika melirik ke kiri, lama- lama semakin gelap dan tidak bisa melihat disemua arah lirikan. Riwayat penglihatan sukar membedakan warna disangkal Riwayat silau jika melihat cahaya disangkal Riwayat trauma kepala sampai tak sadar ada tahun 2008 Riwayat sakit kepala ada, mual (-), muntah (-) Riwayat nyeri bola mata bila digerakkan (-) Riwayat pre eklamsia-eklamsia di setiap kali hamil (3x hamil) Riwayat DM disangkal
15

Riwayat pengobatan, pasien sudah pernah berobat 5 tahun yang lalu ke salah satu tempat praktek dokter mata dikatakan terdapat kelainan pada saraf mata pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat memakai kacamata sebelumnya ada Riwayat menderita penyakit mata maupun infeksi mata tidak ada Riwayat operasi mata sebelumnya tidak ada Riwayat penyakit keganasan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti yang dikeluhkan pasien ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM mauun penyakit keganasan

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Kesadaran Pernafasan Nadi Suhu Status Lokalisata : tampak sakit sedang : compos mentis cooperatif : teratur, frekuensi 20 x/mnt : 82x/ mnt : afebris : Status Oftalmikus

16

STATUS OFTALMIKUS Visus tanpa koreksi

OD

OS

5/10

1/ Proyeksi salah 1/300 di nasal

Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia Palpebra superior

(+) Madarosis (-), trichiasis (-) Edema (-), Ptosis (-) Entropion (-) Ektropion (-)

(+) Madarosis (-), trichiasis (-) Edema (-), Ptosis (-) Entropion (-) Ektropion (-) Edema (-) Entropion (-) Ektropion (-) Hiperlakrimasi Hiperemis (-) Folikel (-) Papil (-) Hiperemis (-) Folikel (-) Papil(-) Injeksi konjungtiva (-)
17

Palpebra inferior

Edema (-) Entropion (-) Ektropion (-)

Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis

Hiperlakrimasi Hiperemis (-) Folikel (-) Papil halus (-)

Konjungtiva forniks

Hiperemis (-) Folikel (-) Papil(-)

Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (+) Sklera Kornea Kamera okuli anterior Iris Pupil Putih Jernih Cukup dalam Coklat, rugae (+) isokhor, ukuran 2-3 mm, bentuk bulat, letaknya di sentral Refleks (+/+)

Injeksi siliar (-) putih Jernih Cukup dalam Coklat, rugae (+) isokhor, ukuran 3-4 mm, bentuk bulat, letaknya di sentral RAPD (+) Refleks cahaya+/+

Lensa Korpus vitreum Fundus - Media - Papil - Pembuluh darah - Retina - Makula Jernih

Bening Bening

Bening Bening

Jernih Bulat, batas tegas, pucat aa:vv = 2:3 Perdarahan (-) Eksudat (-) Refleks fovea (+)

Bulat, batas tegas c/d 0,30,4 aa:vv = 2:3 Perdarahan (-) Eksudat (-) Refleks fovea (+)

Tekanan bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Gambar

Npalpasi Bebas kesegala arah

N palpasi Bebas kesegala arah

18

Diagnosis Kerja: Atrofi papil OS ec ? Pemeriksaan Anjuran: - laboratorium - Uji ishihara - Perimetri - CT scan orbita - Brain CT scan Anjuran terapi: Prognosis: Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

19

Gambar 2.2. foto fundus OS pasien

Gambar Gambar 2.2. 2.2. foto foto fundus fundus OD OD pasien pasien

20

BAB 3 DISKUSI Seorang pasien perempuan umur 55 tahun datang ke poliklinik Ilmu Kesehatan Mata Rumah Sakit M Djamil Padang pada tanggal 4 November 2013 dengan keluhan utama Mata kiri tidak bisa melihat sejak 5 tahun yang lalu. Faktor risiko atrofi papil (atrofi optik) yang

didapatkan pada pasien ini berdasarkan literatur antara lain trauma. Akan tetapi belum jelas trauma penyebab atrofi papil karena belum dilakukan pemeriksaan CT scan. Faktor lain seperti riwayat diabetes melitus disangkal. Awalnya pasien merasakan pandangan mata kiri mulai kabur sejak 5 tahun yang lalu. Ketika mata kanan ditutup mata kiri tidak bisa melihat jika melirik ke kiri kemudian lama- lama semakin gelap dan tidak bisa melihat disemua arah lirikan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa visus mata kanan 5/10 dan mata kiri 1/300 nasal dan 1/ proyeksi salah, RAPD (+), dan pada funduskopi menggambarkan papil yang pucat dengan batas tegas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala kerusakan nervus optikus (atrofi papil) yaitu gangguan lapangan pandang, gangguan refleks pupil (RAPD), dan kelainan funduskopi. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien telah mengalami atrofi papil pada mata kiri. Anjuran terapi pada pasien ini belum ada karena penyebab dari atrofi papilnya belum dapat ditegakkan.

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Rashmin Gandhi, MBBS, FRCS(Edin), FRCS(Glasg); Optic atropy. Diunduh pada tanggal 3 Juni 2013 http://emedicine.medscape.com/article/1217760-followup#showall. 2. Optic atrophy. Diunduh pada tanggal 3 Juni 2013http://eyewiki.aao.org/Optic_Atrophy 3. Montgomery TM. Anatomy, and Pathology of the human eye. Diunduh pada tanggal 3 juni 2013 http://www.tedmontgomery.com/the_eye/optcnrve.html 4. Haddad W.Intraocular Anatomy. Diunduh pada tanggal 3 juni 2013

www.eyeweb.org/anatomy.htm 5. Lanning B. Kline, MD ; Neuro Opthalmology ; American Acedemy of Opthalmology section 5.2008- 2009; p87 6. Ccile Delettre-Cribaillet, PhD, Optic Atrophy Type 1.Diunduh pada tanggal 3 Juni 2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1248/?report=printable 7. Optic atrophy. Di unduh pada tanggal 3 juni 2013

http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/tranorm.jsp/requestURL=/ healthatoz/Atoz/ency/optic_atrophy.jsp.

22

Anda mungkin juga menyukai