FORMATODEREGISTRODELOSRECONOCIMIENTOS

MDICOSDELAGENTEDEMAR
Nombre(apellidosynombresdepila):
Fechadenacimientos(da/mes/ao): / / Sexo:

masculino

femenino

DireccinPersonal:
Mtododeconfirmacindelaidentidad,porejemplo,nm.depasaporte/nm.delibretade
servicioocualquierotrodocumentodeidentidadpertinente:
Seccin(puente/mquinas/radiocomunicaciones/manipulacinde
Alimentos/otros):
Tareasrutinariasydeemergencia(siseconocen):
Tipodebuque(portacontenedores,buquetanque,depasajeros):
Zonadenavegacin(porejemplocostera,tropical,entodoelmundo):

DECLARACIONPERSONALDELAPERSONAQUESESOMETEAEXAMEN
(ELPERSONALMDICODEBERAPRESTARAYUDA)
Hapadecidoalgunavezdealgunadelassiguientesafecciones?:

1.
2.
3.

Afeccin
Problemasdelosojos/visin
Presinarterialalta
Enfermedadescardiacas/
vasculares
4. Operacindelcorazn
5. Venasvaricosas/hemorroides
6. Asma/bronquitis
7. Trastornosdelasangre
8. Diabetes
9. Trastornosdelatiroides
10. Problemasdigestivos
11. Trastornosrenales
12. Trastornosdelapiel
13. Alergias
14. Enfermedadesinfeccionas/
contagiosas
15. Hernias
16. Problemasgenitales
17. Embarazo
18. Problemasdelsueo

SI NO

19.
20.
21.

Afeccin
SI NO
Fuma,ingierealcoholousadrogas?

Operaciones/ciruga

Epilepsia/crisisparciales

Mareos/desvanecimientos
Prdidadelaconciencia
Problemaspsiquitricos
Depresin
Intentodesuicidio
Prdidadememoria
Problemadeequilibrio
Doloresdecabezaseveros
Problemasdelodo(audicin,
tinnitus)nariz/garganta
Limitacindelamovilidad
Problemadelaespaldao
articulaciones
Amputaciones
Fracturas/dislocaciones

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

31.
32.

33.
34.

SilarespuestaacualquieradelaspreguntasanterioresfueS,srvasedardetalles.

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PreguntasAdicionales

35. Algunavezlehandadodebajaporenfermedadolohanenviadoasupasdeorigen
estandoembarcado?
36. Algunavezlohanhospitalizado?
37. Algunavezlohandeclaradonoaptoparaeltrabajoenelmar?
38. Algunavezlehanimpuestolimitacionesasucertificadomdicooselohanrevocado?
39. Sabesitienealgnproblemamdico,dolenciasoenfermedades?
40. Sesientesaludableyencondicionesparadesempearlastareasdelpuesto/ocupacin
queselehadesignado?
41. Esalrgicoaalgunamedicina?

Observaciones:

SI NO

42. Esttomandoalgunamedicinaprescritaoquenorequierereceta?

SI NO

Deseras,srvaseenumerarlasmedicinasyelpropsitoyladosis.

Certificoqueladeclaracinpersonalqueheformuladoesverdaderasegnmilealsabery
entender.

Firmadelapersonaquesesometealexamen:___________________________________________
Fecha(da/mes/ao): / /
Testigo(firma):____________________________________________________________________
Nombre(amquinaoenletraimprenta)
Por este medio autorizo la entrega de todos mis expedientes mdicos anterioresenposesinde
profesionalesdelasalud,institucionesdesaludyautoridadespblicasalDr.
(Elmdicoaprobado).
Firmadelapersonaquesesometealexamen:___________________________________________
Fecha(da/mes/ao): / /
Testigo(Firma):____________________________________________________________________
Nombre(amquinaoenletraimprenta)
Fechaydetallesdecontactorelativosalreconocimientomdicoprevio(siseconocen):

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RECONOCIMIENTOMEDICO
Visin

Usodeanteojosolentesdecontacto:S/No(silarespuestaesS,indiqueeltipoylafinalidad).

AgudezaVisual
SinCorreccin

Ojo
Ojo
derecho izquierdo
Adistancia

Acorta
distancia

ConCorreccin

Binocular

CamposVisuales

Normal Defectuosa

Ojo
derecho
Ojo
izquierdo

Binocular

Ojo
Ojo
derecho izquierdo

Visincromtica

Sinprobar

Normal

Dudosa

Defectuosa

Audicin

Tonopuroyaudiometra(valoresumbralesendB)

Odo
derecho
Odo
izquierdo

Pruebadehablaydelsusurro(metros)

500Hz

1,000Hz

2,000Hz

3,000Hz

Odo
derecho
Odo
izquierdo

Normal

Susurro

Datosclnicos
Altura: (cm)

Peso: (Kg.)

Frecuenciadelpulso: (minuto)Ritmo:
Presinarterial:Sistlica: (mmHg)Diastlica: (mmHg)
Anlisisdeorina:Glucosa: Protena: Sangre:

Cabeza
Senosparanasales,nariz,
garganta
Boca/Dientes
Odos(general)
MembranaTimpnica
Ojos
Oftalmoscopia
Pupilas

Normal

Anormal

Piel

VenasVaricosas

Movimientoocular

Pulmonesytrax
Examendemama
Corazn

Vascular(inc.pulsospedios)
Abdomenyvsceras
Hernias
Ano(excluyeexamenrectal)
Sistemagenitourinario
Extremidadessuperiorese
inferiores
Columnavertebral(V/C,V/Dy
V/L)
Neurolgico(exhaustivo)
Psiquitrico
Aparienciageneral

Normal Anormal

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Radiografadeltrax

Nosehizo

Sehizoel(da/mes/ao) / /

Resultado:
Otrauotraspruebasdediagnsticoyresultados:
Prueba: Resultado:
Observacionesyevaluacindelaaptituddelmdico,conrazonesparacualquierlimitacin.

Evaluacindelaaptitudparaelservicioenelmar

Sobrelabasedeladeclaracindelapersonaexaminada,mireconocimientoclnicoylosresultados
de la prueba de diagnstico mencionada ms arriba, declaro que, a efectos mdicos, la persona
examinadaes:

Aptaparaelserviciodeviga
Noaptaparaelserviciodeviga

ServiciodeCubierta ServiciodeMquina
ServiciodeFonda
Otros
Apta

Noapta

SinRestricciones

ConRestricciones

Obligacindellevarlentescorrectoras

Si

No

Srvasedescribirlasrestricciones(porejemplo,puestodetrabajoespecfico,categoradebuque,zona
deoperaciones)

Fechadeexpiracindelcertificadomdico(da/mes/ao): / / .
Fechadeexpedicindelcertificadomdico(da/mes/ao): / / .
Nmerodecertificadomdico: Nombredelmdico(Letraimprenta):
NmerodeRegistrodelMdico:
Direccindelestablecimientomdico:
Autorizadopor:AutoridadMartimadePanam.
Firmadelmdico:
Sello:

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