Journal Reading REVIEW

Treatment of scabies: newer perspectives

K Karthikeyan

Skabies adalah masalah dermatologi umum yang ditangani oleh dokter umum, dokter keluarga, dan dermatologists. Pengobatan skabies telah mengalami perkembangan dengan strategi pengobatan baru dan obat-obatan antiectoparasitic. Munculnya obat-obatan seperti permetrin dan ivermectin telah menjadi revolusi pengobatan. Manajemen skabies tidak hanya mencakup obat-obatan tetapi juga mengajari pasien dengan benar tentang penggunaan obat tersebut. Kegagalan pengobatan mungkin akan menghasilkan berbagai alasan oleh karena itu harus dikelola dengan tepat.

Skabies diduga telah diderita oleh manusia sejak jaman dahulu. Skabies disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var hominis, parasit yang menyerang manusia dengan ukuran sekitar 300-400 mikron. Tungau tersebut membuat terowongan pada stratum korneum dan menyelesaikan siklus hidupnya di sana. Banyak obat, terutama insektisida,digunakan untuk mengobati skabies di abad ke-20. Namun, kebanyakan dari insektisida memiliki toksisitas bawaan. Baru-baru ini telah dilaporkan resistensi terhadap berbagai obat yang ada dan reaksi yang membahayakan telah mendorong pengembangan strategi pengobatan baru dan obat antiectoparasitic untuk managemen yang lebih optimal. Epidemiologi Semua ras, usia, dan tingkat sosial rentan terhadap skabies dan penyakit ini memiliki distribusi di seluruh dunia. Pada tahun 1941, Freidman mencatat'' acarus scabiei [Sarcoptes scabiei] terkenal karena kurangnya menghormati orang, usia, jenis kelamin atau ras. Ada sekitar 300 juta kasus skabies di dunia setiap tahun. Di negara maju, skabies menjadi epidemi di rumah sakit, panti jompo, dan fasilitas perawatan jangka panjang. Cara Penularan Skabies biasanya menular dari orang ke orang melalui kontak kulit secara langsung. Skabies juga dapat ditularkan melalui hubungan seksual.

Manifestasi Klinis Masa inkubasi skabies adalah 3 minggu. Pada kasus reinfeksi, gejala berkembang dalam 1-3 hari. Pasien skabies akan mengeluh gatal yang semakin parah pada malam hari. Lesi yang paling khas adalah dengan terbentuknya terowongan yang berbentuk linear dimana tungau hidup. Terowongan berbentuk berkelok-kelok, tampak kotor pada sela-sela jari tangan (seperti pada gambar 1). Manifestasi kulit lainnya berupa papula,vesikula, krusta dan ekskoriasi. Lesi kulit biasanya mencakup sela-sela jari tangan, permukaan fleksor

pergelangan tangan, aksila,pinggang, kaki, dan pergelangan kaki. Papula, pruritus eruption dan ruam pada skabies disebabkan oleh hasil galian dari tungau dan pelepasan toxic atau antigen dari tungau. Gatal berlangsung sekitar empat sampai enam minggu dan diduga disebabkan oleh sensitisasi. Scabies pada bayi berbeda dari orang dewasa dimana skabies pada bayi melibatkan wajah dan palmoplantar. Lesi atipikal seperti vesikel, pustula, dan nodul sering terlihat pada anak-anak. Skabies Norwegia umumnya terjadi pada pasien immunocompromised (AIDS, penerima transplantasi organ) dan orang-orang yang cacat mental atau fisik (misalnya, pasien dengan kusta atau paraplegia). Hal ini ditandai dengan psoriasiform atau lesi berkutil disertai hiperkeratosis pada kuku dan pasien mengeluhkan gatal yang minimal. Rata-rata jumlah tungau dalam kasus ini adalah dua juta, sangat menular dan dapat menjadi sumber epidemi.
Diagnosis

Skabies adalah salah satu yang termudah namun paling sulit didiagnosa dalam dermatologi. Sejarah epidemiologi, terjadinya gatal, distribusi lesi, dan pruritus menjadi dasar diagnosis. Diagnosis pasti melalui mikroskopis untuk identifikasi tungau, telur, atau kotoran tungau(scybala) dari kerokan kulit atau epiluminescence mikroskop. Tungau dari skabies dapat diambil dari ujung dari terowongan tetapi hal ini membutuhkan keterampilan dan praktek. Pertama,setetes minyak mineral ditempatkan pada pisau bedah steril dan kemudian 5-6 lesi dikerok. kerokan dan minyak ditempatkan pada obyek glass dan ditutup dengan kaca penutup untuk dilakukan pemeriksaan. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya tungau. Meskipun prosedur ini sederhana, diperlukan seorang teknisi atau dokter kulit yang terampil untuk mendapatkan hasil yang baik.

Di banyak negara yang endemik skabies tetapi fasilitas ini tidak ada, diagnosis dibuat berdasarkan gambaran klinis.

Gambar 1. lesi skabies yang khas pada sela jari tangan Terapi Pengobatan scabies sama pentingnya dengan membuat diagnosis yang benar. Terapi utama adalah scabicidal topikal agen. Prinsip-prinsip tertentu harus diikuti untuk mengobati pasien dengan sukses dan dirangkum dalam kotak 1. Pasien harus benar-benar diinstruksikan tentang metode yang menggunakan skabisida, informasi ini juga bisa diberikan dalam bentuk pamflet. Lembar petunjuk tipikal ditunjukkan pada kotak 2, dan dapat dimodifikasi sesuai dengan obat yang digunakan. Skabisida yang ideal harus efektif terhadap tungau dewasa dan telur, mudah diterapkan, non-sensitisasi, tidak menyebabkan iritasi, tidak beracun,dan ekonomis. Juga harus dapat berlaku di semua usia. Akan tertapi , tidak ada obat yang dapat dianggap sebagai skabisida yang ideal. Obat Obat scabicidal secara garis besar dapat dibagi menjadi agen topikal dan agen oral. Berbagai agen topikal yang digunakan dalam pengobatan scabies dirangkum dalam kotak 3 (obat yang tidak digunakan sekarang tidak terdaftar).

BOX 1: prinsip pengobatan pada Skabies

Box 1: Principles of treatment of scabies

Menetapkan Diagnosis Pilih obat yang sesuai. Mengobati seluruh tubuh dari leher sampai jari kaki pada orang dewasa dan kepala dan wajah pada bayi. Mengobati semua yang berkontak dengan penderita. Berikan resep lisan dan tertulis secara detail. Mengobati infeksi sekunder jika ada Hindarin pengobatan yang berlebihan Apakah tindak pengobatan. lanjut pada satu dan empat minggu setelah

Mencuci semua pakaian dan selimut serta seprei .

BOX 2 Petunjuk untuk pengobatan scabies Scabies disebabkan oleh tungau yang menyebabkan gatal dan dapat dengan mudah disembuhkan jika Instruksi berikut diikuti dengan seksama: 1. Mulailah dengan mandi air hangat dan benar-benar kering setelahnya. 2. Obat yang diberikan harus digosok ke kulit.Semua bagian tubuh mulai dari bawah dagu, apakah terlibat atau tidak terlibat harus dioleskan. 3. Pengobatan terbaik dilakukan pada malam hari sebelum tidur. 4. Hindari menyentuh mulut atau mata dengan tangan Anda. 5. Mengganti pakaian yang digunakan pada keesokan hari nya dan

mencucinya bersih. 6. Anda mungkin gatal untuk beberapa hari kedepannya tetapi tidak perlu mengulangi pengobatan. 7. Semua orang di rumah harus dirawat pada waktu yang bersamaan . 8. Laporkan ke dokter setelah satu minggu.

Agen Topical
Sulphur Sulphur adalah antiscabietic tertua yang digunakan. Sulphur digunakan sebagai salep (2% 10%) dan biasanya salep 6% lebih disukai. penggunaanya sangat sederhana: setelah mandi, salep sulphur diterapkan dan benar-benar digosok ke kulit pada keseluruhan tubuh selama dua atau tiga malam berturut-turut. Pasien harus mengoleskan salep keseluruh tubuh sendiri karena untuk

memastikan bahwa tangan mereka akan diresapi dengan baik. Topikal salep sulfur dapat meninggalkan noda pada pakaian, dan di iklim yang panas dan lembab dapat menyebabkan dermatitis kontak iritan. Sulphur harus digunakan hanya pada orang dewasa yang tidak bisa mentolerir lindane, permethrin, atau ivermectin. Sulphur direkomendasikan karena merupakan alternatif yang aman untuk pengobatan scabies pada bayi, anak-anak, dan ibu hamil.

BOX 3 Antiscabietic drugs Agen Topical

Permetrin krim 5% . Lindane (gamma benzene hexachloride) lotion 1% atau cream. Benzyl benzoate 10% dan 25% lotion atau emulsi. Malathion 0,5% lotion. Monosulfiram 25% lotion. crotamiton 10% cream. Precipitated sulfur 2% -10% salep. Esdepallethrine 0,63% aerosol. Ivermectin 0,8% lotion. obat oral Ivermectin

Benzyl benzoate Benzil benzoat, ester dari asam benzoat dan benzil alkohol diperoleh dari balsam Peru dan Tolu. Benzyl benzoate adalah neurotoksik terhadap tungau. Digunakan sebagai emulsi 25% dan waktu kontak selama 24 jam. Benzyl benzoate harus dioleskan di bawah leher sebanyak tiga kali dalam waktu 24 jam tanpa mandi. Pada orang dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzyl benzoate sangat efektif bila digunakan dengan benar. Tetapi jika tidak diterapkan dengan benar dapat menyebabkan kegagalan pengobatan. Selain

itu, juga dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum. Penggunaan yang berulang-ulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Pengunaan obat ini dilarang pada ibu hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Namun, studi terbaru telah menemukan manajemen yang efektif dengan permetrin dan kombinasi dengan ivermectin pada pasien yang relaps setelah pengobatan tunggal dengan ivermectin. Crotamiton
Crotamiton (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim atau lotion 10% . Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70% . Hasil terbaik diperoleh bila diterapkan dua kali setiap hari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian. Beberapa penulis tidak merekomendasikan crotamiton karena kurangnya data efikasi dan toksisitas.

Monosulfiram

Nama kimia dari monosulfiram adalah tetraetil tiuram monosulphide. Percival pertama kali digunakan untuk mengobati skabies pada manusia pada tahun 1942. Monosulfiram emulsi dioleskan di seluruh tubuh setelah mandi dan harus digosok dengan baik,sekali sehari pada dua atau tiga hari berturut-turut. Monosulfiram secara kimiawi berkaitan dengan Antabuse dan minuman beralkohol maka harus dihindari saat atau segera setelah perawatan.

Malathion Malathion merupakan insektisida organofosfat yang ireversibel blok acetylcholinesterase enzim. Malathion tidak direkomendasikan saat ini untuk pengobatan ectoparasitic pada manusia karena berpotensi menimbulkan efek samping yang berat. Lindane Lindane, juga dikenal sebagai gamma benzene hexachloride, adalah suatu insektisida. Wooldridge pertama kali menggunakannnya untuk mengobati skabies pada tahun 1948. Obat ini bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) pada serangga dan menyebabkan peningkatan rangsangan, kejang, dan kematian. Lindane diserap melalui semua portal masuk termasuk mukosa paru-paru, mukosa usus, dan mukosa membran lainnya dan didistribusikan ke seluruh kompartemen tubuh dengan konsentrasi tertinggi dalam jaringan yang kaya lipid dan kulit. Lindane dimetabolisme dan diekskresikan dalam urin dan feses. Penggunaan selama enam jam efektif dalam pengobatan skabies. Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan ulang setelah seminggu. Lindane krim 1% atau lotion

ditemukan sangat efektif dalam pengobatan. Obat ini tidak menyebabkan iritasi dan

penggunaannya yang mudah menjadi obat ini populer. Kelemahan obat ini adalah dapat menyebabkan keracunan SSP dan kasus yang jarang terjadi seperti kejang, dan kematian pernah dilaporkan. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP pada yang keracunan lindane adalah sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut kelopak mata, kejang, gagal napas, koma, dan kematian. Ada bukti yang menunjukkan bahwa lindane dapat mempengaruhi kelainan hematologis seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pansitopenia. Untuk mengurangi kejadian kegagalan dan toksisitas, yang'' harus dan tidak boleh'' yang berhubungan dengan penggunaan lindane dijelaskan dalam tabel 1.
Meskipun terdapat efek samping, namun manfaat dari obat ini lebih besar daripada risiko yang ditimbulkan. Obat ini adalah alternatif yang murah dan efektif untuk permetrin di banyak negara-negara berkembang di mana skabies masih banyak terjadi.

Permethrin Permetrin adalah pyrethoid sintetis dan ampuh terhadap insektisida. Permetrin sangat efektif terhadap tungau dengan yang toksisitas rendah. Permetrin diserap oleh kulit hanya dalam jumlah kecil, cepat dimetabolisme oleh esterases kulit, dan diekskresikan dalam urin. Permetrin krim kulit 5% digunakan semalaman sekali seminggu selama dua minggu ke seluruh tubuh, termasuk pada kepala bayi. Periode kontak pada kulit sekitar delapan jam. Obat Ini adalah obat yang terbaru dan paling efektif pengobatan untuk skabies. Permetrin dapat digunakan secara aman pada anak-anak. Hampir tidak memiliki efek samping alergi dan kosmetik yang dapat diterima sebagai pengobatan skabies saat ini. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa permetrin

memiliki tingkat keamanan yang lebih tinggi daripada lindan dan crotamiton. Hal yang membatasi dalam penggunaan permetrin biaya karena merupakan obat skabisida yang paling mahal dari semua topikal skabisida.
Obat oral Antiscabies

Ivermectin Ivermectin, 22, 23 dihidro turunan dari avermectin B1 mirip dengan makrolida tetapi tidak mengandung antimikroba. Obat Ini bekerja melalui penekanan konduksi impuls saraf di sinapsis saraf-otot serangga oleh stimulasi gamma amino butyric acid dari ujung saraf presynaptic dan meningkatkan dengan ivermectin dengan dosis pengikatan reseptor postsynaptic. Skabies dapat diobati 0,2 mg / kgBB/ dosis. Obat ini cepat diserap dan

dikeluarkan melalui feses. Efek toksik dari ivermectin pada dosis tunggal tidak terlalu menimbulkan efek yang berbahaya. Ivermectin relatif aman dengan efek samping seperti

sakit

kepala,

pruritus,

nyeri

pada

sendi

dan

otot,

demam,

ruam makulopapular, dan limfadenopati yang diamati pada pasien filariasis. Ivermectin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan alergi terhadap ivermectin dan gangguan SSP.
Tabel 1, Yang harus dan tidak boleh dilakukan pada penggunaan Lindane pada penderita Scabies Dilakukan Tidak dilakukan Oleskan lindan pada kulit yang kering Jangan gunakan pada anak-anak dan bayi yang sakit Gunakan hanya selama 6 jam Jangan gunakan pada kulit yang meradang, ekskoriasi, atau pada kulit yang gundul. Bersihkan setelah 6 jam dengan sabun dan air Obati keluarga yang kontak dengan penderita Menginformasikan kepada pasien dan orang tua, tentang toksisitas lindane. Jangan gunakan konsentrasi kurang 1% karena tidak efektif Jangan berlebihan dalam merawat pasien dari

Tabel 2, Antiskabies topikal dan efek sampingnya. Obat Lamanya kontak 24 jam Benzyl benzoate

Efek samping Dermatitis kontak, menyengat, dan rasa terbakar

Neurotoxicity

Lindane Monsulfiram Crotamiton Permethrin

6 jam 48-72 jam 48 jam 8 jam

Iritasi Iritasi Dermatitis kontak pada sediaan mengandung formaldehida

Ivermectin tidak diindikasikan selama kehamilan, menyusui, dan anak-anak kurang dari 5 tahun. Ivermectin menjanjikan untuk menjadi obat pada masa depan. Ivermectin lotion juga telah digunakan untuk mengobati scabies.
Obat yang Lain Aletrin , banyak digunakan sebagai obat nyamuk, efektif jika digunakan sebagai semprotan pada scabies . obat ini tidak mengiritasi atau menyebabkan alergi. Thiabendazole cream 5% telah dicoba digunakan dalam pengobatan scabies yang resisten. Walaupun banyak obat-obatan yang digunakan untuk mengobati skabies, obat yang direkomendasikan untuk pengobatan skabies dari Centers for Disease Control di Atlanta hanya meliputi lindane, permethrin, dan ivermectin (lihat tabel 3).

Pada sebagian besar pasien, permethrin krim 5%

dapat digunakan secara aman

kecuali pada wanita hamil dan menyusui. Ivermectin sekarang muncul sebagai obat oral yang
efektif dan dapat digunakan dengan aman pada orang dewasa. Obat Ini merupakan obat pilihan pada penderita skabies di Norwegia dan di lembaga-lembaga yang epidemi scabies.

Penatalaksanaan Bentuk Khusus Dari Skabies Scabies pada bayi Sulphur 2% -10% dapat digunakan pada bayi. Permetrin cream 5% telah disetujui untuk digunakan hanya pada bayi yang berusia lebih dari 2 bulan. Ivermectin dan lindane kontraindikasi pada bayi.

Skabies Pada Anak Permetrin krim 5% adalah obat yang paling efektif dan aman pada anak-anak. Benzyl benzoate dapat diencerkan sampai Emulsi 12,5% dan digunakan secara topikal. Benzil benzoatadalah alternatif murah dari permetrin pada negara berkembang yang dapat digunakan pada anak-anak.

Tabel 3, rekomendasi Centers for Disease Control untuk pengobatan skabies

Obat Lindane lotion 1% Permethrin 5% cream Ivermectin

4. Variabel yang berbagai macam obat 1. Usia pasien. 2. Wanita hamil atau menyusui. 3. Khasiat obat. 4. Potensi Toksisitas. 5. Efektivitas biaya. BOX

Instruksi penggunaan Oleskan tipis ke seluruh tubuh dari kepala ke leher bagian bawah dan cuci setelah 8 jam. Oleskan ke seluruh tubuh dari bawah leher dan bersihkan setelah 8-14 jam 200 mg per kg diberikan secara oral untuk dua dosis pada selang 2 minggu
menentukan kelayakan pasien untuk

Skabies pada wanita hamil dan menyusui Pada wanita hamil dan wanita menyusui, dianjurkan sulphur precipitate 6% sedangkan Ivermectin, permethrin, dan lindane adalah obat yang kontraindikasi.

Skabies Nodular

skabies

Nodular

adalah

bentuk

kronis

dari

skabies

yang

ditandai

dengan

nodul pada bagian tertutup pada tubuh terutama pada alat kelamin pria, pangkal paha, dan daerah aksila. Jenis skabies ini diobati dengan antiscabitik diikuti oleh steroid intralesi. Skabies Krusta Skabies krusta

membutuhkan

pengobatan

jangka

panjang

dan

terus-menerus.

Ivermectin oral efektif untuk skabies krusta tetapi ditambah dengan pengobatan topikal. Hiperkeratosis diobati dengan agen keratolitik (asam salisilat 5% -10% dalam petrolatum). Kuku dipotong pendek dan disikat dengan agen scabicidal.

Masalah yang Dihadapi dalam Pengobatan Masalah-masalah tertentu yang dihadapi dalam pengobatan skabies: gatal yang menetap dan resisten terhadap scabicidal. Gatal yang Menetap Gatal biasanya menetap selama sekitar satu minggu setelah pengobatan, tetapi jika gatal menetap lebih lama maka harus dievaluasi. Penyebab gatal yang menetap dan

pengobatannya akan ditampilkan dalam tabel 4. Tabel 4. Penyebab dan pengobatan gatal yang menetap pada Skabies. Penyebab Iritasi kulit Dermatitis Kontak Alergi Terapi Steroid Topikal Hentikan obat steroid

skabisida:

topikal

Kesalahan Terapi Acarophobia(delusi parasitosis)

Evaluasi penyebab dan terapi Psychiatric management

Penyebab kegagalan pengobatan Pengobatan scabies dapat gagal karena berbagai alasan (1) Penggunaan yang tidak benar Obat ini harus dioleskan dari leher ke bawah sampai seluruh tubuh. Kesalahan paling umum adalah obat hanya dioleskan ke daerah-daerah lesi saja. (2) Penggunaan yang inadequate Obat harus digunakan dan tidak boleh diencerkan. Obat-obatan seperti lindane yang diencerkan, efektivitasnya akan berkurang.

(3) Reinfestasi Reinfestasi adalah masalah umum dan terjadi karena kegagalan mengobati kontak. Hal ini dapat dihindari jika instruksi diikuti dengan jelas. (4) Resistensi Resistensi crotamiton. Resistensi terhadap lindane telah dilaporkan di El Salvador, Peru, Panama, Selandia Baru,Mesir, dan 18 lokasi yang berbeda di Amerika Serikat. Resistensi terhadap permetrin sangat jarang dilaporkan. Pengobatan skabies tidak hanya mencakup scabicidal tetapi juga pengobatan simtomatik berupa antipruritus seperti anthistamin sangat penting untuk mengurangi rasa gatal. Selain itu jika terdapat infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik. telah dilaporkan pada obat-obatan seperti lindane,permetrin, dan