CAPTULO 1 NDICE DE CONTENIDOS

FORMAS DE MALOS TRATOS: DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS

1. MALOS TRATOS FSICOS 1.1 - LESIONES PRODUCIDAS POR AGENTES MECNICOS 1.1.A - CONTUSIONES contusiones externas contusiones internas

1.1.B - HERIDAS POR ARMA BLANCA Y ARMA DE FUEGO 1.2 - LESIONES PRODUCIDAS POR AGENTES FISICOS 1.3 - LESIONES PROVOCADAS POR AGENTES QUMICOS 1.4 - LESIONES POR AGENTES BIOLGICOS 1.5 SNDROME DE MNSCHAUSEN POR PODERES

2 ABUSO SEXUAL 2.1 INCESTO 2.2 VIOLACIN 2-3 VEJACIN SEXUAL 2.4 ABUSO SEXUAL SIN CONTACTO FSICO 2.5 EXPLOTACIN SEXUAL

3 NEGLIGENCIA 3.1 SNDROME NO ORGNICO DE CRECIMIENTO 3.2 ENANISMO PSICOSOCIAL 3.3 MALNUTRICIN 3.4 ALIMENTACIN INADECUADA 3.5 CONDICIONES DE VIVIENDA INADECUADAS 3.6 VESTIDO INADECUADO 3.7 CONDICIONES PELIGROSAS PARA LA SALUD 3.8 NEGLIGENCIA MDICA 3.9 NEGLIGENCIA EDUCACIONAL

3.10 FALTA DE SUPERVISIN 3.11 ABANDONO 3.12 NEGLIGENCIA Y TOXICOMANA PARENTAL 3.13 MALTRATO PRENATAL

4 MALTRATO PSICOLGICO 4.1 RECHAZAR 4.2 AISLAR 4.3 ATERRORIZAR 4.4 IGNORAR 4.5 CORROMPER

CAPTULO 1
FORMAS DE MALOS TRATOS: DESCRIPCIN Y CARACTERSTICAS

1. MALOS TRATOS FSICOS En esta categora de maltrato se incluye cualquier acto intencional producido por un padre o cuidador que cause o pudiera haber causado lesiones o daos fsicos a un nio. Entendemos como lesin, bajo un punto de vista mdico, toda alteracin anatmica o funcional producida a consecuencia de la accin de un agente externo. Los agentes externos productores de lesiones pueden clasificarse en los cuatro grupos siguientes: Agentes mecnicos

En el grupo de los agentes mecnicos, el de mayor importancia por su frecuencia, se incluyen aquellos que inciden directamente sobre la superficie corporal (puos, uas, armas blancas, porras, armas de fuego, barras, martillos, etc.), en cuyo caso hablamos de Traumatismo activo, y aquellos en los que es el cuerpo humano el que golpea contra el objeto inmvil, hablndose entonces de Traumatismo pasivo.

Agentes fsicos

Los agentes fsicos incluyen la electricidad, el calor, el fuego, el fro, ... que producen lesiones tales como quemaduras, electrocuciones, golpes de calor, congelaciones, etc., que afectan con frecuencia a los nios.

Agentes qumicos

Los agentes qumicos, drogas, custicos, medicamentos, ... producen tambin con frecuencia lesiones y lo hacen por dos mecanismos bsicos: por contacto con la superficie corporal, lo que sucede con los custicos, o por accin a nivel sistmico, tras su ingreso en el cuerpo, como sucede con drogas, medicamentos etc.

Agentes biolgicos

Los agentes biolgicos son los virus y las bacterias y tienen un papel fundamental en los casos de negligencia, pero tambin pueden ser utilizados de forma intencional, tal y como sucede en el Sndrome de Mnchausen por poderes.

1.1 - LESIONES PRODUCIDAS POR AGENTES MECNICOS

Este grupo de lesiones es el ms frecuentemente encontrado en los casos de malos tratos a los nios, al igual que sucede con los adultos. Recordamos aqu que las lesiones presentadas por los nios no difieren en lo esencial de las presentadas por adultos y obedecen, bsicamente, a los mismos mecanismos. La lesiones producidas por agentes mecnicos pueden ser : Contusiones Heridas por arma blanca y por arma de fuego

1.1.A - CONTUSIONES Las contusiones son lesiones producidas por la accin de cuerpos duros, de superficie roma, que actan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva ms o menos considerable. Los instrumentos contundentes son tan numerosos que podramos afirmar que todos los objetos que nos rodean son susceptibles de dicha accin. As, existen objetos expresamente construidos con esta funcin (porras, guantes de boxeo, puos americanos), pero tambin son contundentes los rganos naturales de defensa y ataque del hombre (manos, pies, uas, la cabeza, ...) y objetos de uso comn que, ocasionalmente, se utilizan con este fin (piedras, bastones, martillos, barras de hierro, ...). El mecanismos de accin, en este tipo de lesiones, no suele ser nico, sino que suelen asociarse efectos de presin, percusin, traccin, torsin y angulacin, de una u otra manera. Adems, en la produccin del dao, influyen otros mltiples factores: La fuerza viva o intensidad con que acta la fuerza es fundamental. Por ejemplo, una piedra lanzada con gran velocidad produce ms dao que simplemente presionada sobre la piel. Un objeto dotado de gran peso produce ms dao que otro ms ligero. La mayor o menor rea sobre la que acta el agente. Un objeto de gran superficie produce ms dao si lesiona por una de sus aristas que si lo hace por la superficie plana, al concentrarse ms la fuerza en un punto. La posicin de la vctima, su proteccin y el lugar del organismo sobre el que acta el agente. As, no es lo mismo un pequeo pinchazo en una mano que en un ojo.

Cuando las contusiones afectan a la piel, se habla de contusiones externas y cuando afectan a rganos internos, se habla de contusiones internas.

CONTUSIONES EXTERNAS Las contusiones externas se clasifican para su estudio en tres grandes grupos: Las contusiones propiamente dichas Las erosiones

Las heridas contusas

Las contusiones propiamente dichas producen, en funcin de la fuerza con la que se aplican, un enrojecimiento o eritema, equimosis y hematomas. El enrojecimiento o eritema es una lesin leve y transitoria que slo se aprecia cuando se explora al nio momentos despus de la agresin. Las equimosis son lo que se conoce habitualmente como cardenales o moratones y son consecuencia de la rotura de pequeos vasos sanguneos, lo que produce el derrame de sangre subcutnea. Los hematomas se producen por una mayor destruccin del tejido afectado, acumulndose la sangre en una bolsa y produciendo, adems del cambio de coloracin de la piel, un abultamiento de sta. En el cuero cabelludo, se denominan vulgarmente chichones. En la aparicin de las contusiones, el factor ms importante es la fuerza que se aplica sobre el cuerpo, pero existen muchos otros factores a tener en cuenta en sus caractersticas.

As, la sangre extravasada tiende a derramarse ms en aquellas zonas en donde tiene ms espacio para ello. Eso sucede por ejemplo en los prpados y en el escroto. El hecho de encontrar grandes hematomas en dichas zonas no implica, necesariamente, que la agresin se haya producido en ese lugar, sino que la sangre ha podido emigrar desde el punto de produccin y acumularse all por la mayor distensibilidad de estos tejidos. La cantidad de sangre que se extravasa, depende tambin de la mayor o menor fragilidad de los vasos y de la coagulabilidad sangunea. Todos sabemos que, en los ancianos, se producen grandes equimosis y hematomas ante lesiones nimias, por su mala coagulabilidad, y tambin que los nios presentan ms hematomas que los adultos, posiblemente por una mayor debilidad de los tejidos blandos y el menor volumen de los tejidos que protegen a los vasos sanguneos. Factores constitucionales, trastornos sanguneos, la accin de ciertos txicos y medicamentos, e incluso la obesidad, condicionan la aparicin de equimosis y hematomas. Los hematomas son ms extensos en las personas obesas por una mayor fragilidad del tejido graso frente a los traumatismos. La zona contundida tambin tiene importancia en la aparicin de las contusiones. Los traumatismos que inciden sobre zonas del cuerpo de mayor elasticidad, como el abdomen o las nalgas, producen hematomas con menor frecuencia e intensidad que cuando inciden en zonas en las que existe un hueso subyacente, ya que entonces los tejidos son presionados entre el hueso y el agente traumtico. As, un hematoma en una nalga traduce la aplicacin de una fuerza muy superior que si aparece en la espinilla. La apariencia de severidad de un hematoma depende tambin de la profundidad de la zona lesionada. Cuando sta es muy superficial, la sangre derramada, aunque sea poca, es muy visible. Cuando la lesin es muy profunda, el derrame sanguneo, en un primer momento, aunque sea mayor, tiene una expresin externa menos aparatosa. En esto influye tambin el tiempo transcurrido entre la agresin y el examen de la vctima. El hematoma se va haciendo ms evidente con el paso de las horas. Por ello, un examen precoz puede descartar la existencia de una

lesin y poco tiempo despus, por el paso de la sangre que se encontraba en planos profundos a planos ms superficiales, aparece un gran hematoma que no deberemos de confundir con una segunda agresin. El estudio y valoracin de las contusiones debe de incluir tambin el de su forma, tamao y localizacin. Inicialmente podemos afirmar que la forma bsica que tienen las equimosis y hematomas es redondeada. Slo en algunos casos, estas lesiones dan informacin acerca del objeto que las produjo. En estos casos, se habla de hematomas figurados que, no siendo demasiado frecuentes, son muy importantes por la informacin que ofrecen sobre el objeto causante de la agresin. Por ejemplo, los golpes producidos por un bastn pueden tener una forma rectangular que termina en un borde redondeado que recuerda el extremo distal del bastn. Golpes efectuados con varas flexibles, cinturones, porras, etc., pueden producir una lesin caracterstica constituida por dos zonas equimticas alargadas, paralelas entre s y separadas por una zona central de piel sana. Grupos de pequeas equimosis redondeadas, de alrededor de un centmetro de dimetro, son caractersticas de la presin efectuada con el pulpejo de los dedos, generalmente por un mecanismo de agarre. Suelen aparecer en los hombros, muecas, tobillos, brazos, e incluso a ambos lados del cuello, en los intentos de estrangulacin. Las patadas, especialmente cuando la vctima se encuentra en el suelo, pueden producir lesiones cuya forma recuerda al dibujo de la suela de un zapato. Los objetos cuadrangulares, como martillos, y tambin las hebillas metlicas, pueden dejar marcas que recuerdan al objeto productor. Rara vez los hematomas dan informacin sobre el tamao del objeto utilizado. Esto es as por la distensibilidad de la piel y tambin por los mltiples factores que hemos descrito con anterioridad. Es importante anotar las dimensiones de las equimosis, pero nunca un lego podr hacer deducciones de trascendencia por el tamao de un cardenal. Lo mismo sucede con la localizacin de las lesiones. Inicialmente, una contusin aparece en la zona donde se ha aplicado la fuerza agresora. Pero un hematoma puede localizarse en un lugar diferente. La sangre extravasada est sujeta al efecto de la gravedad y a la posible obstruccin en su camino de planos seos u otras estructuras anatmicas. El caso ms significativo es el de los hematomas en los prpados, producidos por golpes en la frente y en el macizo craneal, en los que la sangre emigra, por la existencia de un plano seo subyacente y se acumula por gravedad, en el prpado, donde, por la distensibilidad de la zona, adquiere un aspecto muy aparatoso. Cambios evolutivos. - Es conocido que los cardenales, moretones, chichones, etc. cambian de color en su evolucin. Por la difusin sangunea, se producen con el tiempo cambios que traducen el proceso de curacin de las lesiones. La sangre extravasada sufre el efecto de las enzimas tisulares que transforman la hemoglobina de los glbulos rojos en distintas sustancias dotadas de coloracin, lo que sucede en un orden secuencial. En los primeros momentos, se produce una lesin de tonalidad rojo-oscuro, morado, casi negro, que va pasando a un rojo-marrn, verde oscuro, verde ms claro y finalmente amarillo que se va atenuando hasta desaparecer.

Se excluyen de esta norma las equimosis subungueales, las que aparecen debajo de las uas, que no cambian de coloracin y slo desaparecen con el crecimiento de sta, y las equimosis subconjuntivales, las que aparecen en la parte blanca de los ojos, que se atenan progresivamente, pero sin cambiar de tonalidad. Clsicamente, se ha intentado establecer un calendario que nos permitiese saber, en cada momento, una data fiable de cuando se produjo el hematoma. Actualmente, se sabe que el nmero de factores que influye en su aparicin es tan variable que no pueden sacarse conclusiones veraces. El tamao y la profundidad de la extravasacin hacen que, en los grandes hematomas, coexistan zonas de distinta coloracin, siendo siempre el centro ms oscuro. La edad de la vctima tambin influye y as, en los ancianos, llegan a no desaparecer y, en los nios, se reabsorben mas fcilmente. Aunque, a priori, hematomas de distinta coloracin en una misma persona indican agresiones producidas en distintos momentos, esto no siempre es as. Podemos tener, a la vez, una equimosis subungueal negra, una subconjuntival roja, una equimosis muy superficial verde amarillenta, y un hematoma profundo que est iniciando su aparicin en la piel, con su tonalidad rojo-amoratada. En cualquier caso, sirva como gua que: Si un hematoma muestra un aspecto homogneo y un color rojo-oscuro, es poco probable que tenga ms de dos das, excepto en ancianos. Si es de una coloracin verdosa, al menos han transcurrido 18 horas desde su produccin. Si en el nio aparecen hematomas de distinta coloracin, a priori, no se han producido simultneamente.

Hay que sealar aqu la gran dificultad que existe el la valoracin de estas lesiones en nios de raza negra, porque la tonalidad de su piel esconde las equimosis y sus cambios de tonalidad. Un consejo en la prctica es comparar la zona afecta con la contralateral, para ver si existe un abultamiento de la zona. No obstante, en ocasiones, va a ser imposible, pues no se aprecia lesin alguna. En nios de raza asitica existe la denominada Mancha Monglica que puede simular equimosis evolucionadas de gran extensin y pueden llevar a un diagnstico errneo de malos tratos. Estas manchas no duelen a la palpacin de la zona.

EROSIONES En sentido estricto, una erosin es una contusin externa superficial que slo afecta a la epidermis por lo que o no produce sangrado o ste es mnimo. Es lo que conocemos vulgarmente como araazos, rasponazos, etc. Son lesiones muy frecuente en los nios dado que el mero contacto con una superficie rugosa o la aplicacin de una fuerza tangencial pueden producir el levantamiento de la capa superficial de la piel. Slo en algunas ocasiones, las erosiones reproducen de forma evidente el objeto que las ha producido. As son conocidas las erosiones ungueales de forma

semicircular que se producen con las uas, las erosiones lineales mltiples, paralelas entre s pueden sugerir un arrastre, muchas veces con equimosis digitiformes asociadas, pero, en la mayor parte de los casos, suelen ser nicamente araazos de iguales caractersticas a los que aparecen de forma accidental generalmente en los relieves seos, como rodillas, codos, nudillos de los dedos, ... Su evolucin incluye un mnimo sangrado que produce una costra sangunea. En los primeros momentos, alrededor del araazo existe una tonalidad roscea que es indicativa de que la lesin es reciente. Su valoracin cronolgica tambin est dificultada en los individuos de raza negra ya que la propia tonalidad de la piel oculta ese tono rosceo, por lo que siempre tienen el aspecto de ser ms antiguas de lo que son.

HERIDAS CONTUSAS

En este epgrafe nos encontramos con dos grandes grupos: 1. Las producidas por la accin de grandes objetos romos aplicados con una fuerza considerable que produce un desgarro de la piel. Tambin se incluyen aqu aquellas en las que el objeto, adems de aplicarse con gran fuerza, tiene un saliente o una esquina que concentra gran parte de dicha fuerza (puos, martillos. Planchas, ...). 2. Aquellas que inciden con menor fuerza, pero sobre un plano seo subyacente. Si este plano seo es una cresta, el mecanismo de lesin es de dentro a afuera, es el hueso el que lesiona la piel. Esto ocurre en los golpes sobre las cejas y en las espinillas. Si el plano seo subyacente es liso, como ocurre en el cuero cabelludo, la piel se abre por el aplastamiento entre las dos superficies. Las heridas contusas puras son generalmente muy aparatosas, de forma estrellada y con grandes laceraciones y hematomas perilesionales. Las heridas contusas en las cejas, el cuero cabelludo y en otros salientes seos pueden simular las producidas con un cuchillo. Ser la existencia de un plano seo subyacente y la existencia de una hinchazn de la zona las que nos permitirn aclarar su origen y diferenciarlas de las producidas por un arma blanca. Existen dos variedades de heridas contusas con caractersticas diferenciadas, las mordeduras y los arrancamientos. Las mordeduras se producen por un mecanismo de presin, produciendo hematomas y erosiones muy tpicas y tambin con un proceso de traccin que puede llegar a producir verdaderas heridas contusas. Se trata generalmente de lesiones muy caractersticas que reproducen la arcada dentaria. Es importante anotar sus dimensiones e incluso fotografiarlas. Hay que tener en cuenta que los nios se muerden entre ellos y el tamao de la lesin nos indicar si se ha producido o no por un adulto. Las mordeduras ms frecuentes son las producidas por animales, especialmente los perros. Sealar aqu que una mordedura de perro rara vez reproduce toda la arcada dentaria, que sta en cualquier caso sera mayor que la

humana y que produce heridas puntiformes por la accin de los colmillos del animal, mucho ms afilados y protruyentes que los humanos. Los arrancamientos son lesiones producidas por traccin y tambin a veces por torsin. Afectan a zonas salientes del organismo, como las orejas, el pene, los testculos, la nariz,... Son lesiones de bordes muy irregulares que habitualmente constituyen urgencias mdicas por lo que siempre van a ser valoradas por profesionales.

CONTUSIONES INTERNAS

Se incluyen aqu las que afectan a los msculos, huesos y rganos internos. Los msculos se lesionan con dificultad si estn relajados, pero pueden producirse roturas fibrilares y contusiones musculares. Los huesos son muy resistentes a la presin, especialmente en los nios, por su elasticidad, pero menos a los mecanismos complejos de presin, torsin y traccin, pudiendo producirse fracturas. Los rganos internos se lesionan con ms dificultad, por hallarse bien protegidos en el organismo por gruesas capas musculares o por el esqueleto seo. Sin embargo, en traumatismos de gran intensidad, pueden aparecer contusiones cardacas, del hgado, bazo, contusiones pulmonares, etc.

Las fracturas seas suelen afectar a los huesos largos, por un mecanismo de sacudida, suelen ser bilaterales y son ms frecuentes en la tibia, el fmur y el hmero. Muchas veces, no producen dolor por lo que el diagnstico suele ser radiolgico. Por regla general, se asume que las fracturas de hmero en nios menores de 3 aos y las de fmur en nios menores de 1 son altamente sugestivas de malos tratos. Pueden producirse tambin fracturas costales, ms frecuentes en los arcos posteriores y laterales. Generalmente son mltiples y bilaterales y son difciles de diagnosticar en fases precoces. Son debidas a un mecanismo de compresin torcica. Finalmente, pueden aparecer tambin fracturas por traumatismo directo de fracturas craneales complejas. Las lesiones neurolgicas son las que causan con ms frecuencia la muerte del nio. Los distintos tipos lesionales que se presentan, son los mismos que aparecen en los traumatismos accidentales. Lo que debe de establecer la sospecha, es la incongruencia entre lo relatado por el cuidador y las lesiones existentes, as como la posible coexistencia de lesiones asociadas. Como excusa suele alegarse la cada del nio de baja altura. La literatura cientfica indica que en cadas de menos de 90cm, es raro que un nio se produzca lesiones graves. Las lesiones cerebrales ms caractersticas son los hematomas subdurales, producidos por el desplazamiento del cerebro del nio dentro del crneo. Habr que sospechar de la existencia de lesiones graves, cuando existan vmitos, somnolencia, convulsiones, aletargamiento, etc. En cualquier caso, el diagnstico siempre es mdico.

Esta tambin puede producirse sin violencia directa, como sucede con los movimientos de aceleracin-desaceleracin provocados por la sacudida de la cabeza en un nio pequeo. El Sndrome del nio sacudido (Shaken Baby Syndrome), actualmente tambin denominado Sndrome de Estrs Padres-Nio, se produce cuando un adulto (padre o persona responsable) sujeta al nio por el tronco o los miembros, sacudindolo con fuerza y violencia de adelante a atrs. La cabeza experimenta movimientos de aceleracin-desaceleracin, con rupturas vasculares. En algunas ocasiones tambin pueden observarse hematomas en las extremidades o hematomas y lesiones en el pecho que apoyan el diagnstico de que el nio ha sido vctima de esta forma de malos tratos. Frgiles venas cerebrales atraviesan el espacio existente entre el cerebro y el crneo. En los nios, estas venas, debido a su mayor fragilidad, pueden ser fcilmente daadas si la cabeza es sacudida. Si se daan dichas venas, la sangre se introduce en la cavidad existente entre el cerebro y el crneo, creando un hematoma subdural. Estas lesiones pueden causar permanentes daos cerebrales, convulsiones, retraso mental e, incluso, la muerte. En estos casos, se producen mecanismos de presin torcica, oscilaciones de la cabeza en el plano anteroposterior, con un componente de rotacin y una violenta oscilacin, a modo de latigazo, de las extremidades. A veces tambin se producen lesiones al golpear al nio contra un objeto o lanzarlo o dejarlo caer al suelo durante la maniobra. Los sntomas cerebrales y subdurales pueden ir acompaados de lesiones mltiples como hematomas en las extremidades, equimosis digitiformes por la sujecin del nio, contusiones craneales de distinto grado, etc. Sin embargo, lo ms caracterstico es la existencia de fracturas seas, lesiones cerebrales y hemorragias oculares en nios sin aparente traumatismo. Las hemorragias retinianas son muy frecuentes, pero no son especificas de estos casos, ya que, por s solas, son frecuentes en los neonatos.

1.1.B - HERIDAS POR ARMA BLANCA Y ARMA DE FUEGO

Finalmente, sealar que los otros dos grandes grupos de lesiones producidas por agentes externos, las producidas por arma blanca y arma de fuego, son mucho menos frecuentes en los casos de malos tratos a los nios. Son de importancia, pues causan muchas veces la muerte. Las ms frecuentes son las de arma blanca. Suelen consistir en cortes con cuchillos de cocina, cuchillas de afeitar y heridas punzantes producidas por agujas, punzones, etc. Generalmente, son lesiones superficiales aunque realmente podemos encontrarnos con toda la variedad lesional que se da en los adultos. Las heridas cortantes se caracterizan por la existencia de una solucin de continuidad de la piel, con bordes lisos, sin hematoma subyacente. Los pinchazos producen un pequeo punto sangrante que cura sin problemas salvo que radique en un rgano de importancia, pudiendo producirse hemorragias internas, o en los ojos.

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1.2 - LESIONES PRODUCIDAS POR AGENTES FISICOS

Las lesiones pueden ser tambin producidas por agentes fsicos. Los agentes fsicos habitualmente utilizados en los malos tratos a los nios son el calor, el fuego y el fro. Las quemaduras trmicas son aquellas lesiones locales producidas por la accin del calor originado en distintas fuentes como la llama, lquidos calientes, vapor, slidos incandescentes o el calor radiante. Clsicamente, las quemaduras se dividen en tres grados segn su profundidad: 1. Quemadura de primer grado. Es una lesin superficial caracterizada por el enrojecimiento de la piel y el dolor por irritacin de las terminaciones nerviosas cutneas. Slo se afecta la capa superficial de la piel, la epidermis. 2. Quemadura de segundo grado. Se afecta ms profundamente la piel, el corin y la dermis, en distintos grados. Clnicamente se caracterizan por la aparicin de flictenas o ampollas. 3. Quemadura de tercer grado. Se denomina as cuando se destruye la piel en todo su espesor, afectndose tambin tejidos subyacentes. Clnicamente se producen escaras, anestesia de la zona y destruccin tisular.

La profundidad de la quemadura determina su gravedad, pero es tambin muy importante su extensin. Aunque tradicionalmente se ha considerado que una quemadura que afecta a un 10% de la superficie corporal es leve, de 1/3 de la superficie, es grave y mortal cuando afecta a un porcentaje superior al 50%, actualmente se ha mejorado el tratamiento, consiguindose supervivencias con mayor superficie quemada. Los agentes implicados en las lesiones trmicas que nos encontramos en nios maltratados, son los habitualmente disponibles en el ambiente domstico (llamas, lquidos calientes, vapores de la olla exprs, slidos calientes como las planchas, cigarrillos encendidos, radiadores o el mismo calor del sol) y por ello estn implicados tambin en muchos accidentes domsticos. Muchas veces, se dispone nicamente para realizar el diagnstico de la incongruencia entre lo relatado por el agresor y las caractersticas de la lesin que presenta el nio. Por ello, es necesario conocer las caractersticas propias de las quemaduras producidas por los distintos agentes: 1. Las quemaduras producidas por la llama. Si las llamas son extensas, se producen quemaduras de los tres grados, se afectan las ropas y los cabellos y suelen ser quemaduras extensas, irregulares, anchas y con direccin ascendente.

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En los casos de malos tratos, suelen verse quemaduras de primer y segundo grado, por exposicin del nio a la llama, aunque pueden darse casos de quemaduras graves e incluso de carbonizaciones. 2. Los lquidos calientes, sin embargo, siempre producen lesiones de direccin descendente, como regueros, indicndonos la posicin en que se encontraba el nio cuando le cay el lquido. Las ropas estn mojadas y no quemadas, y no se afectan los cabellos ni el vello corporal. Suelen ser quemaduras extensas, pero de poca profundidad, siendo ms graves en los lugares en que ha sido ms prolongado el contacto, especialmente en las zonas empapadas. Caracterstica del maltrato es la quemadura que afecta a la boca y los labios y produce regueros que parten de las comisuras labiales, al administrarse al nio un lquido muy caliente. Tambin pueden producirse quemaduras por inmersin del nio en lquidos calientes, de la totalidad o de una parte del cuerpo, aprecindose entonces el nivel al que lleg el lquido como una lnea claramente delimitada de tejido afecto y tejido sano. 3. Las quemaduras producidas por slidos calientes son muy frecuentes en los casos de malos tratos. Los slidos calientes producen lesiones que reproducen la forma del objeto que las ha causado. Su extensin suele ser pequea, su profundidad variable en funcin del tiempo de aplicacin y de la temperatura del agente y los pelos de la zona suelen estar retorcidos, pero no quemados. Hay dos objetos utilizados con mucha frecuencia en los malos tratos: los cigarrillos encendidos y las planchas calientes. Los cigarrillos encendidos pueden producir lesiones de forma accidental, por el paso del cigarrillo por una parte del cuerpo del nio, lo que origina quemaduras alargadas, superficiales, en ocasiones con un extremo ms marcado. Cuando los cigarrillos se utilizan como agente lesivo intencional, se aplican perpendicularmente a la superficie del cuerpo, lo que ocasiona quemaduras muy caractersticas de forma redondeada. El hallar una nica quemadura de estas caractersticas debe de hacernos sospechar, pues no es habitual que los nios se autolesionen, aunque se suelen encontrar quemaduras en distintas partes del cuerpo y en zonas no accesibles al nio. En algunos casos, se pueden encontrar en la lesin restos de ceniza que, por la presin aplicada en la quemadura, penetran en la herida. Con las quemaduras producidas por la planchas calientes, sucede algo similar. Es muy habitual que los nios toquen las planchas en momentos de descuido, por desconocimiento del riesgo. Esto va a producir quemaduras de mayor o menor tamao, pero siempre superficiales, pues el nio retira la mano rpidamente. Lo habitual, en los casos de malos tratos, sin embargo, es encontrar una quemadura con una forma triangular que reproduce la forma de la punta de la plancha, perfectamente identificable y, generalmente, de mayor profundidad que la accidental, por prolongar el agresor ms el contacto.

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Tambin se pueden producir quemaduras de este tipo por abandono del nio en contacto con un radiador, reproducindose entonces la forma de la superficie radiante. Esto es ms frecuente en casos de negligencia o abandono. 4. La accin de vapores y gases en ignicin es poco frecuente en los casos de malos tratos a los nios. Los vapores pueden producir lesiones, generalmente de forma accidental, por ejemplo al abrir antes de tiempo una olla a presin. Se producen entonces quemaduras extensas, muy superficiales que no forman regueros. 5. La accin del sol produce tambin quemaduras de distintos grados. Estos casos se producen por negligencia en el cuidado de los nios o abandono de los mismos. Se distinguen de las anteriores en que afectan slo a las zonas no cubiertas del cuerpo. Las quemaduras, si son superficiales y slo afectan a la epidermis, desaparecen en dos o tres das, sin dejar ningn tipo de secuelas. Las de segundo grado, cuando tienen una afectacin no muy intensa de la dermis, curan totalmente en 10-14 das. Cuando son ms profundas, tardan 3 - 4 semanas, dejando cicatrices importantes. Las quemaduras de tercer grado pueden sufrir graves complicaciones infecciosas y sistmicas, necesitan de injertos para su cicatrizacin y dejan graves cicatrices muy caractersticas. Lo ms frecuente es que una quemadura de primer grado cure sin secuelas y una de segundo grado deje una cicatriz que simula una mancha coloreada, pardusca. La existencia de procesos que producen tambin manchas de distintas tonalidades en los nios, puede confundir al observador. Si se trata de manchas rosceas que simulan quemaduras recientes, habr que tener en cuenta que stas no duelen, mientras que la quemadura reciente causa mucho dolor. Manchas parduscas podran confundirnos con cicatrices de quemaduras antiguas. Ser el diagnstico dermatolgico de dicha mancha o el conocimiento del padecimiento por parte del nio de alguna enfermedad lo que nos oriente en el diagnstico diferencial. Tambin el fro, con temperaturas de congelacin, produce quemaduras locales, menos frecuentes en la prctica. La accin del fro exterior produce hipotermias y congelaciones, generalmente en casos de abandono o negligencia. La electricidad domstica produce lesiones con frecuencia, por descuido de los cuidadores.

1.3 - LESIONES PROVOCADAS POR AGENTES QUMICOS

Se incluyen aqu dos grandes grupos:

1. Las acciones de agentes qumicos por contacto que son las quemaduras producidas por cidos y lcalis, custicos habituales en el ambiente domstico. Sustancias como la leja, el amonaco, la sosa custica, etc., producen lesiones en piel, mucosas y en los ojos,

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cuando existe contacto con los mismos, as como en el tubo digestivo, cuando se ingieren. Se suele tratar de lesiones con carcter accidental, por descuido o desconocimiento, pero tambin se dan casos de administracin intencional. 2. La accin de los agentes qumicos tras su absorcin, por va oral, respiratoria, intravenosa, etc. Se denomina intoxicacin o envenenamiento, trminos bsicamente sinnimos, aunque en la prctica el de envenenamiento se reserva a los casos de administracin de un txico de forma intencional, con finalidad homicida. Las intoxicaciones pueden ser accidentales, las ms frecuentes, producidas por error en la administracin, en las dosis, o en la sustancia utilizada, por mal etiquetado o desconocimiento de sus efectos. Se trata habitualmente de negligencias o descuidos en el cuidado de los nios. Otras veces, el cuidador deja al alcance de los nios sustancias peligrosas que stos pueden ingerir producindose graves efectos. Las intoxicaciones intencionales tienen en estos casos dos formas bsicas: 1. El cuidador intoxica al nio con la intencin de sedarlo. Se utilizan entonces sustancias como el alcohol, cannabis, barbitricos, benzodiacepinas, codena, etc. 2. El cuidador administra intencionadamente el txico con la finalidad de castigar al nio o producirle un dao. Habr que sospechar de la administracin de un txico a un nio, cuando apreciemos estados de somnolencia, cambios en su carcter, en la conducta, vmitos, o una enfermedad no explicada. El diagnstico siempre es difcil, pues lo difcil es sospecharlo y, muchas veces, es un hallazgo casual, al tratar al nio por una aparente enfermedad. El nmero de venenos es altsimo, pues prcticamente todas las sustancias pueden serlo si se aplican en dosis excesivas o en casos en los que no son necesarias, pudiendo provocarse multitud de casos clnicos diferentes. Actualmente, se considera tambin un maltrato a los nios el alentar, insistir o permitir a un menor el consumo de alcohol, drogas u otras sustancias que alteren el estado de nimo, de forma frecuente o regular.

1.4 - LESIONES POR AGENTES BIOLGICOS Los virus y las bacterias pueden utilizarse como agente lesivo intencional. No es frecuente sin embargo. Es ms frecuente que, por error, descuido o negligencia, los cuidadores permitan la accin de agentes infecciosos, por no llevar al nio al mdico para su oportuno tratamiento. As, hay padres que adems de lesionar a sus hijos, no curan despus correctamente sus heridas, producindose despus la infeccin de las mismas. Tambin pueden darse casos de administracin a sabiendas de comida en evidente mal estado, como forma de vejacin.

1.5 - SNDROME DE MNSCHAUSEN POR PODERES

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Finalmente, debemos de estudiar una cuadro clnico complejo que puede incluir mecanismos lesivos de todos los tipos descritos anteriormente. Es el Sndrome de Mnschausen por poderes. El Sndrome de Mnschausen es un cuadro clnico conocido por los profesionales segn el cual un adulto miente, manipula, se autoproduce sntomas, etc., con la finalidad de simular una enfermedad y ser atendido y cuidado, aunque tenga que ser sometido a un sinfn de pruebas, tratamientos e incluso operaciones quirrgicas. En 1977, se acu un trmino nuevo al empezar a encontrar casos en los que el adulto produca este tipo de sntomas en un nio. El trmino de Sndrome de Mnschausen por poderes se refiere a una forma particular del maltrato en la que los padres, generalmente la madre, simula la existencia de una enfermedad en el nio con el objetivo de buscar asistencia mdica e incluso hospitalaria. Para ello puede utilizar frmacos, mentir sobre los sntomas, inducir vmitos, falsear la temperatura, etc. Se trata habitualmente de personas hiperprotectoras, cuidadores fieles que establecen estrechas relaciones con el personal mdico y que no permiten que nadie les sustituya en su cuidados. Suelen requerir asistencia en distintos centros mdicos y hospitalarios e incluso en distintas ciudades. El hecho de que no exista un registro unificado de historias clnicas, dificulta notablemente su desenmascaramiento. Hay que sospechar de este problema cuando nos encontramos a un menor con un cuadro clnico abigarrado, con resultados analticos normales o extraos que no se corresponde con una enfermedad conocida, que no mejora tras los tratamientos, existiendo una relacin temporal entre las reagudizaciones y la presencia del cuidador, cuidador abnegado que no permite que le releven en el cuidado del nio, sobreprotector y preocupado. Una vez se sospecha el diagnstico, hay que intentar separar al nio de su madre o intentar sorprender a sta en sus maniobras y recabar informacin mdica de otros centros donde pudiera haber sido atendido. Los malos tratos infantiles son un problema importante difcil de descubrir y eliminar que conlleva una morbilidad y mortalidad importante entre la poblacin infantil. La nica forma de descubrirlos es mantenerse alerta y tener siempre en cuenta esta posibilidad. Pero tambin deberemos de ser muy prudentes en nuestras valoraciones. Ya hemos visto la cantidad de variables que existen en todos los tipos lesionales descritos, lo que puede llevarnos a error en muchos casos. Esto puede tener consecuencias importantes tanto para el nio que puede verse apartado de sus progenitores, como para los padres que pueden verse inmersos falsamente en conflictos judiciales. Se deber de sospechar de malos tratos siempre que veamos lesiones en un nio pequeo que no deambula. Los nios menores de 6 meses no se lesionan por s mismos. Tambin se deber de sospechar de malos tratos en aquellos nios que presentan lesiones mltiples, en lugares de difcil acceso que no suelen lesionarse accidentalmente, lesiones de distinta coloracin y producidas por distintos agentes lesivos coexistiendo en un mismo nio.

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Hay que sospechar siempre en aquellos casos en los que el aspecto de la lesin, su cronologa o localizacin no cuadran con la explicacin dada por el cuidador. Tambin en aquellos casos en los que se descubren accidentalmente lesiones antiguas que no fueron atendidas en su momento. Nios descuidados, malnutridos, tristes, con actitudes extraas ante sus cuidadores, con alteraciones del nivel de conciencia, ... Actitudes extraas de los cuidadores, recelosos, muchas veces preocupados en exceso ante lesiones leves o francamente desinteresados ante lesiones graves, ... Muchas veces, slo el estar alerta y pensar en esa posibilidad, adems del sentido comn, nos ayudar en el descubrimiento de estos casos.

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2. ABUSO SEXUAL Por Abuso Sexual se entiende todas aquellas conductas de un padre, cuidador u otro adulto que involucran o permiten involucrar a un nio o adolescente en actividades de naturaleza sexual, que son inapropiadas a su edad y desarrollo psicosexual, de las que no puede dar consentimiento informado, o que ha sufrido presionado por la violencia, seduccin, amenazas o engaos o que transgreden los tabes y normas familiares y sociales. Entre las formas ms comunes de abuso sexual se encuentran los siguientes tipos: 2.1. Incesto El Incesto hace referencia al contacto fsico sexual o relacin sexual por un pariente de consanguinidad lineal (padre / madre, abuelo / abuela o por hermano / hermana, to / ta, sobrino / sobrina). Se incluye tambin el contacto fsico sexual con figuras adultas que estn cubriendo de manera estable el papel de figuras parentales (padres acogedores, adoptivos, padrastros, parejas estables, educadores de centros, etc.). 2.2. Violacin La Violacin se define como el contacto fsico sexual o relacin sexual de una persona adulta con un menor exceptuando los casos sealados en el apartado anterior como incesto. 2.3. Vejacin sexual La Vejacin Sexual consiste en una conducta sexual con un menor dirigida a estimular o gratificar las necesidades o deseos sexuales del abusador.. Incluye: El tocamiento o manoseo intencionado de los genitales o partes ntimas incluyendo los senos, rea genital, ingle, la parte interna de los muslos y nalgas, o las ropas que cubren estas partes por parte del adulto hacia el nio. Alentar, forzar o permitir que el nio toque de manera inapropiada las mismas partes del perpetrador.

2.4. Abuso sexual sin contacto fsico El Abuso sexual sin contacto fsico incluye; Solicitud indecente a un nio o seduccin verbal explcita. Exponer los rganos sexuales a un nio con el propsito de obtener excitacin o gratificacin sexual, agresin, degradacin o propsitos similares. Realizar el acto sexual intencionadamente en la presencia de un menor con el objeto de buscar la excitacin o la gratificacin sexual, agresin, degradacin u otros propsitos semejantes. Masturbacin en presencia de un nio o de una nia.

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2.5. Explotacin sexual La Explotacin sexual se refiere a la utilizacin de menores en la produccin de pornografa o en prostitucin infantil.

Factores a considerar en el abuso sexual Factores fsicos Aunque con frecuencia los abusos sexuales no producen lesiones fsicas, entre los indicadores secundarios y lesiones de este tipo de abuso se encuentran los siguientes: Dificultades para caminar o sentarse. Traumas fsicos o irritacin en el rea ano-genital (dolores, picazn, hemorragias, magulladuras, desgarros, hinchazn, etc.). Infecciones genitales o del tracto urinario. Enfermedades venreas. Presencia de esperma en el rea ano-genital, boca o en la ropa. Embarazo.

Factores Comportamentales Indicadores sexuales Dentro de los indicadores sexuales pueden diferenciarse tres tipos de indicadores que pueden alertar de la posibilidad de que un nio o nia sea vctima de abusos sexuales: conductas sexuales, conocimientos sexuales y afirmaciones acerca de actividades sexuales. Estos indicadores son particularmente relevantes en edades tempranas, puesto que no son lo suficiente mayores para haber recibido educacin sexual y resulta improbable a esas edades haber participado o haber sido expuesto a situaciones sexuales. 1. Conductas sexuales. Seis diferentes tipos de conductas sexuales pueden ser indicadores de abusos sexuales. a) Masturbacin excesiva. Aunque desde el punto de vista del desarrollo, la masturbacin y la autoexploracin son conductas normales, la masturbacin compulsiva, producirse lesiones durante la masturbacin, una excesiva frecuencia o su realizacin durante episodios de vulnerabilidad o alteracin emocional, pueden indicar un patrn anormal de masturbacin como resultado de los abusos sexuales. En este sentido, es importante en la consideracin del caso determinar si la conducta se encuentra dentro de lmites normales, as como tener presente las posibles causas de la conducta, considerando otros posibles orgenes (por ejemplo, se ha observado una excesiva masturbacin como resultado de la falta de estmulo y atencin, as como consecuencia del castigo de esta conducta).

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b) Interaccin sexual con iguales. La actividad sexual con iguales puede ser una reaccin al abuso sexual. En estos casos, la precocidad puede ser el resultado de una sobreestimulacin sexual del menor, tambin la conducta sexual puede presentar aspectos compulsivos. Igualmente, aqu es importante diferenciar entre conductas que desde el punto de vista del desarrollo son normales de aquellas que pueden indicar el abuso sexual. Sin embargo, conductas sexuales como fellatio, cunnilingus, analingus o sexo anal, puesto que son menos comunes y aceptadas son, con mayor probabilidad, indicadores de abusos sexuales. c) Agresiones sexuales a otros nios ms pequeos o vulnerables. Este posible sntoma del abuso sexual puede ser consecuencia de la identificacin de la vctima con el agresor sexual como una forma de manejar el trauma de la victimizacin, intentando as superar los sentimientos de vulnerabilidad. Puesto que esta forma de respuesta puede llegar a hacerse crnica, se hace evidente la importancia del reconocimiento temprano y la intervencin. d) Conductas sexuales con adultos. Acciones o comportamientos verbales sexualizados hacia personas adultas es otro posible indicador de abusos sexuales. Estos patrones de conductas pueden ser el resultado de una socializacin que lleva al menor a esperar de los adultos comportamientos sexuales y a percibir la interaccin sexual como un vehculo de demostrar o recibir atencin. e) Conducta seductiva. El conocimiento de que invitaciones sexuales abiertas son inapropiadas es ms probable en menores de edades ms avanzadas que han sido abusados sexualmente que en los de menor edad (conocimiento que se obtiene tanto a partir de las amenazas del agresor para evitar el descubrimiento de los abusos, de las reacciones a invitaciones sexuales, o de otras fuentes de informacin). Sin embargo al igual que con los ms pequeos, estos menores han sido socializados desde edades tempranas como objetos sexuales y pueden persistir en conductas sutiles que pueden ser percibidas como seductivas (con frecuencia el menor no percibe sus acciones como seductivas y no puede entender las reacciones que esas conductas elicitan en los otros). f) Promiscuidad. Cuando un menor que ha sido objeto de abusos sexuales llega a la adolescencia, una posible consecuencia de la victimizacin puede ser la promiscuidad (aunque con frecuencia estas vctimas experimentan poco o ningn placer sexual). 2. Conocimientos sexuales. Un indicador de posibles abusos sexuales en menores de corta edad son los conocimientos sexuales que van ms all de los que se esperara en el estadio de su desarrollo evolutivo. En ese sentido, cuando en edades tempranas un menor sabe qu es la penetracin digital, la ereccin, la eyaculacin, o qu es o qu se siente durante la penetracin vaginal o anal, fellatio o cunnilingus, o qu color o sabor tiene el semen, la posibilidad del abuso sexual necesita ser explorada. 3. Afirmaciones sexuales. Con frecuencia la diagnosis del abuso sexual se basa en afirmaciones del menor. En ocasiones, el menor no sabe que el abuso sexual es inapropiado y realiza esas afirmaciones inadvertidamente (por ejemplo, un menor haciendo sus necesidades y afirmando que le duele la regin anal como consecuencia de una penetracin). En otros casos, sin embargo, el menor es consciente de lo inapropiado del abuso sexual y puede haber sido amenazado si descubre los abusos. Debido a sentimientos de miedo o vergenza, el descubrimiento de los abusos puede retrasarse desde semanas hasta aos.

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Indicadores no sexuales Los indicadores no sexuales pueden subdividirse en las siguientes categoras: desrdenes funcionales, problemas emocionales, problemas conductuales y problemas en el desarrollo. Los desrdenes funcionales incluyen problemas del sueo (pesadillas, miedo a la oscuridad, hablar durmiendo), enuresis, encopresis y desrdenes del apetito (anorexia o bulimia). Problemas emocionales. Como consecuencia de los abusos sexuales pueden operarse cambios en la personalidad del menor. Depresin, ansiedad, retraimiento, fantasas, conductas regresivas, falta de control emocional y fobias son posibles resultados de los abusos sexuales. Problemas de conducta, tales como agresin, fugas, conductas delictivas, uso de alcohol y drogas, conductas autodestructivas e intentos de suicidio pueden ser el resultado de abusos sexuales. Los abusos sexuales pueden dar lugar tambin a problemas en el desarrollo cognitivo (retrasos en el habla, problemas de concentracin y de rendimiento acadmico), motor y social (problemas en el desarrollo de relaciones con los dems).

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3. NEGLIGENCIA La Negligencia se define operacionalmente como aquellos daos fsicos o psicolgicos que se producen a un nio como consecuencia de la falta seria de cuidado, supervisin o atencin y privacin de las necesidades esenciales para el desarrollo fsico, emocional o intelectual del nio. Los nios pueden exhibir diferentes sntomas de negligencia en distintos estadios de su desarrollo. Los nios de corta edad son los que tienen una menor capacidad para verbalizar una situacin de negligencia. Un nio con pobres ganancias de peso, irresponsivo para su grupo de edad, una musculatura inapropiadamente flcida (posiblemente, como consecuencia de estar acostado en su cuna durante perodos de tiempo excesivos), puede estar siendo objeto de negligencia. Los daos que puede ocasionar la negligencia tambin son mayores en este perodo evolutivo, puesto que el nio no es capaz de satisfacer independientemente sus necesidades. Durante el perodo preescolar y escolar, los nios se encuentran frecuentemente bajo la supervisin de adultos (guarderas infantiles y escuelas), lo que permite observar con mayor facilidad posibles sntomas de negligencia. Son especialmente relevantes los sntomas continuos, puesto que la negligencia tiende a ser crnica, ms que episdica. Posibles indicadores o sntomas de negligencia durante este perodo son hambre constante, pobre higiene, vestidos inapropiados (por ejemplo, insuficiente abrigo durante el invierno), fatiga constante y necesidades fsicas o mdicas desatendidas. Durante el perodo escolar, nios excesivamente dependientes, tmidos, deprimidos, pasivos o viviendo continuamente en un mundo de fantasa pueden estar exhibiendo sntomas de negligencia. En la preadolescencia y adolescencia, existe la posibilidad de que un nio sea etiquetado errneamente como un delincuente cuando, de hecho, estos nios pueden estar luchando por satisfacer sus propias necesidades fsicas bsicas, o las de un hermano menor, como consecuencia de la negligencia de que son objeto. Las formas de negligencia que comnmente ocurren en el contexto familiar incluyen:

3.1. Sndrome no orgnico del crecimiento Diagnstico mdico que se da a aquellos bebs y nios que no presentan un progreso normal en su desarrollo fsico en ausencia de una enfermedad orgnica. El peso, altura y desarrollo motor estn significativamente por debajo del promedio de crecimiento normal. Si el nio es ingresado en un hospital, generalmente se produce una ganancia sustancial de peso. Las causas del Sndrome no orgnico del crecimiento pueden ser: a) Desrdenes en el apego de los padres con el hijo, normalmente en el apego madre-hijo, que se manifiestan despus de los tres primeros meses. b) La naturaleza o temperamento del nio puede ser un importante determinante de la respuesta parental. Los nios con clicos o los nios que duermen en exceso y nunca lloran, aunque estn hambrientos, pueden jugar un importante papel en la forma en que los padres les responden.

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c) Otros factores pueden ser el estrs marital, los problemas econmicos o una prolongada separacin entre la madre y el nio al nacer a causa de la hospitalizacin. d) Cuando el nio tiene ms de seis meses comienza a organizar su conducta y desarrolla una mayor independencia. Un nio que se siente frustrado en sus esfuerzos por adquirir una mayor independencia, puede comenzar a "luchar" con sus padres y afirmar su control en aquellas pocas reas donde lo posee. El apetito es una de esas pocas reas donde los padres no pueden ejercer su control sobre el nio.

Factores a considerar En un 10 por ciento de estos casos existe una causa orgnica que ocasiona el retraso del crecimiento (graves problemas de rin o corazn, enfermedad intestinal, error gentico del metabolismo o lesin cerebral). El resto de casos son producto de una relacin padre-hijo deteriorada que se manifiesta en una negligencia severa en relacin al cuidado fsico y emocional del nio. Sean las causas de este sndrome orgnicas o no, ste puede ser reconocido por una serie de caractersticas fsicas. El profesional debe aprender a identificar a estos nios y solicitar una evaluacin mdica inmediata si se sospecha la existencia de este sndrome ya que, si no reciben inmediata atencin mdica, pueden llegar a morir o a sufrir importantes lesiones cerebrales. Los nios que padecen el Sndrome no orgnico del crecimiento, en primer lugar, presentan un bajo peso anormal para su edad. Como consecuencia, se hace ms lento su crecimiento en cuanto a la altura. Una manifestacin de que este Sndrome ya es ms severo es el tamao pequeo de la cabeza y el retraso en el crecimiento del cerebro. Las consecuencia a largo plazo de este Sndrome son, adems de una menor estatura, el retraso mental, las dificultades de aprendizaje y el retraso en las habilidades lingsticas. Las tablas de crecimiento son un instrumento muy til para diagnosticar el Sndrome no orgnico del crecimiento; en ellas se recoge el patrn de crecimiento del nio en altura y peso. Generalmente son cumplimentadas por personal mdico o sanitario.

3.2. Enanismo psicosocial El retraso en el crecimiento acompaado por diversos grados de retraso intelectual, retraso en el desarrollo y retraso emocional puede ser considerado en el contexto del Enanismo Psicosocial, condicin que se da en nios ms mayores que en el caso del Sndrome no orgnico del crecimiento. Mientras que el Sndrome no orgnico del crecimiento ocurre como consecuencia de un cuidado inadecuado, el Enanismo Psicosocial es el resultado de un cuidado adverso, en el que la comida juega un papel patolgico en la deteriorada relacin entre los padres o cuidadores y el nio. Por otra parte, es bastante comn encontrar maltrato fsico unido al Enanismo Psicosocial (AAPC, 1991). Algunas de las caractersticas de este Sndrome son (AAPC, 1991):

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a) Retraso severo del crecimiento. La altura puede estar afectada de una forma ms severa que el peso, particularmente en los nios ms mayores. b) Retraso en la maduracin esqueltica. c) Una apariencia infantil debida a los rasgos faciales y el tamao de la cabeza, que son consistentes con su reducida estatura. d) Conductas estereotpicas, esto es, conductas pasivas y retradas o agresivas y crueles, incluyendo autolesiones, pudiendo manifestar ambos tipos de conducta de forma intermitente. e) Habla inmadura y retrasada; deambulacin nocturna y frecuentes rabietas violentas. f) Apetito voraz y extraos hbitos alimenticios como, por ejemplo, comer cosas del cubo de la basura. g) Hbitos de bebida excesivos o anormales (polidpsia), tales como beber de la taza del water. h) Retraso del desarrollo.

3.3. Malnutricin La malnutricin puede definirse como la carencia en el organismo de sustancias alimenticias necesarias o apropiadas que puede ser ocasionada por el consumo de alimentos inadecuados, por la carencia de alimentos o por una cantidad insuficiente de vitaminas. La malnutricin, su tratamiento y sus efectos son similares a los producidos en el Sndrome no orgnico del crecimiento. La diferencia entre estas dos condiciones se encuentra en la edad del nio. Adems, la negligencia alimenticia puede no ser voluntaria, siendo en la mayora de las ocasiones causada por la pobreza y la falta de educacin. Algunas seales fsicas de desnutricin pueden ser: Una disminucin en la masa y grasa corporal; costillas muy prominentes; a menudo el nio es descrito como un "saco de piel y huesos". Pelo ralo, fino y seco. Es muy fcil arrancrselo o cae de forma espontnea. A menudo el nio est plido y sufre de anemia. Sudoracin excesiva. La cara tiene una apariencia envejecida. La piel est arrugada. A menudo el abdomen es protuberante. Pulso y presin sangunea anormal, infecciones frecuentes, patrones de sueo anormales y un nivel de actividad fsica y mental reducido. Algunos nios pueden rechazar el alimento o sufrir vmitos y diarrea cuando lo ingieren.

3.4. Alimentacin inadecuada La alimentacin inadecuada hace referencia al fracaso de los padres o personas responsables del nio para proporcionar o tener disponible el alimento adecuado para mantener el funcionamiento normal del nio. No es tan severo como la malnutricin o el Sndrome no orgnico del crecimiento. Algunos ejemplos de casos de alimentacin inadecuada pueden ser:

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El nio que de forma frecuente y repetida pierde algunas de las comidas diarias o que frecuentemente recibe cantidades insuficientes de alimento. El nio que de forma frecuente y repetida pide comida a los vecinos, existiendo informacin de que no est siendo bien alimentado. Cuando el nio es alimentado frecuentemente con alimentos nocivos considerando su edad, su condicin fsica y la etapa del desarrollo en la que se encuentra.

Factores a considerar a. Factores del nio La edad. La etapa del desarrollo en la que se encuentra el nio. Las condiciones fsicas del nio, particularmente si el nio necesita una dieta especial. Las capacidades mentales de nio, particularmente relacionadas con la capacidad del nio para obtener y prepararse la comida.

b. Factores del incidente Frecuencia de las ocasiones en la que se produce una alimentacin inadecuada. Duracin de la alimentacin inadecuada. Historia previa de alimentacin inadecuada. Disponibilidad de alimento adecuado.

3.5. Condiciones de vivienda inadecuadas Se trata del voluntario incumplimiento del deber de procurar al nio una vivienda segura y con las condiciones sanitarias adecuadas, que lo proteja de cualquier tipo de riesgos. Algunos ejemplos de condiciones de vivienda inadecuada seran los siguientes: Que el nio carezca de vivienda o cobijo. Que la vivienda que habita el nio se encuentre en ruinas. Que la vivienda posea una instalacin elctrica en malas condiciones y que suponga peligro para el nio (ej. cableado elctrico al aire). Que la vivienda posea unos defectos serios en su estructura. Que la vivienda corra peligro de incendio o no cumpla unos requisitos mnimos de proteccin contra los incendios. Que la vivienda disponga de una calefaccin o fuente de calor insegura.

Factores a considerar Una familia puede vivir en una casa que no rena las condiciones ptimas debido a que su situacin econmica o de cualquier otro tipo le impida conseguir algo mejor. Sin embargo, la simple existencia de muebles rotos, hacinamiento o desastre en la vivienda no son por s mismos indicadores de que sea necesaria la intervencin de profesionales de proteccin del menor. debe proponer la intervencin siempre que las condiciones representen un peligro para la salud o seguridad del nio, sin que ello

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signifique que exista negligencia. Con ms razn habr intervencin si, adems de existir peligro, los padres no tienen intencin de corregir la situacin, pues en este caso la atribucin de intencin a los padres denota posibilidad por su parte de cambiar la situacin. En este caso s hay negligencia. a. Factores del nio Edad del nio. Etapa de desarrollo del nio. Condicin fsica del nio, particularmente cuando sta puede ser agravada por unas condiciones de vivienda inadecuada. Capacidades mentales del nio; particularmente hay que tener en cuenta la capacidad del nio para comprender los peligros que puede suponer unas condiciones de vivienda inadecuadas.

b. Factores de la vivienda Frecuencia del problema. Duracin del problema. Historia previa de condiciones de vivienda inadecuadas.

3.6. Vestido inadecuado Voluntario incumplimiento del deber de procurar al nio una ropa adecuada para su salud y bienestar. El nio necesita algunos elementos bsicos de ropa, tales como ropa interior, zapatos y vestidos que le proporcionen proteccin de las condiciones climticas. Adems, para asegurar una higiene adecuada la ropa debe estar razonablemente limpia. Algunos ejemplos de este tipo de negligencia seran los siguientes: No proporcionar al nio la ropa adecuada para protegerlo de los diferentes factores climticos. No proporcionar al nio vestidos o ropa interior limpia. Vestir al nio con ropa o zapatos demasiado pequeos o demasiado grandes para su talla.

Factores a considerar a. Factores del nio Edad del nio. Etapa de desarrollo del nio. Condicin fsica del nio, particularmente aquellos aspectos fsicos relacionados con condiciones que pueden agravarse por la exposicin a las inclemencias climticas. Capacidades mentales del nio, particularmente relacionadas con la capacidad del nio para conseguir una ropa adecuada.

b. Factores del incidente Frecuencia del incidente.

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Duracin del incidente. Condiciones climticas tales como calor o fro extremo.

3.7. Condiciones peligrosas para la salud El nio, la vivienda o la ropa con que se viste al nio no rene unas condiciones higinicas mnimas hasta el punto de que la salud del nio puede verse menoscabada. Esta categora puede incluir situaciones como las siguientes: En el lugar donde se encuentra un nio pequeo hay alimentos podridos, mohosos o infectados de insectos. Excrementos de animales o seres humanos amenazan la salud del nio; existencia de excrementos animales o humanos que permanecen durante das en el suelo o en lugares donde es fcil el acceso para el nio. Presencia de veneno, alcohol u otras sustancias nocivas que suponen un peligro para el nio. Ropa sucia o mohosa apilada y dejada por lugares de la casa donde el nio tiene fcil acceso. Agua estancada en la pila del bao o en la baera que indican unas condiciones de los elementos de la fontanera insalubres. Plaga de insectos o roedores que amenaza la salud del nio. Existencia de escalones rotos o parte de una barandilla rota que podra provocar la cada o lesin del nio.

Factores a considerar Para poder determinar la existencia de negligencia por parte de los padres o adultos responsables del nio, se debe prestar una atencin especial a las condiciones fsicas del nio y a las condiciones de la vivienda. Otros factores a considerar son: a. Factores del nio Edad del nio; es ms fcil que resulten perjudicados por estas condiciones los nios menores de seis aos. Etapa de desarrollo del nio. Condicin fsica del nio. Capacidades mentales del nio.

b. Factores del incidente Severidad de las condiciones. Frecuencia de las condiciones. Duracin de las condiciones.

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3.8. Negligencia mdica Voluntario incumplimiento del deber de procurar al nio el cuidado o atencin mdica necesaria para un problema de salud o enfermedad del nio que si no se trata adecuadamente puede provocar serios problemas de salud a largo plazo. Tambin se incluye en este tipo de negligencia el no seguir las indicaciones mdicas o tratamiento prescrito para una enfermedad o problema de salud determinado, de forma que pueden darse consecuencias negativas para el nio a largo plazo. Se encuentran tambin en esta categora la falta de tratamiento, alimentacin y cuidados adecuados para nios con problemas de salud desde el nacimiento, as como no proporcionar una atencin mdica adecuada debido a las creencias religiosas de los padres, provocando en el nio graves problemas de salud. Cuando un nio con una enfermedad o hndicap crnico serio que es tratable mdicamente sufre frecuentes hospitalizaciones o deterioros significativos debido a que los padres ignoran las recomendaciones mdicas, puede determinarse la existencia de negligencia en los cuidados mdicos. Esta forma de negligencia puede dividirse en cuatro categoras: a) Enfermedad grave aguda. Los casos de enfermedad grave aguda son lo que normalmente se considera emergencias. Ejemplos de negligencia que se incluyen en esta categora sera que los padres se nieguen a dar permiso para la realizacin de una transfusin de sangre que salve al nio de un shock, o el negarse a llevar al hospital a un nio gravemente deshidratado. b) Enfermedades crnicas que requieren tratamiento de por vida, tales como el asma o la diabetes que necesitan control, medicacin o terapia continua y que si no son tratadas requieren de intervencin. La negligencia se producira si los padres no le proporcionan al nio estos cuidados. c) Enfermedades que incapacitan al nio o que pueden provocar la incapacidad de ste. Esta categora incluye aquellas enfermedades que pueden incapacitar al nio o provocar desfiguraciones permanentes si no son tratadas adecuadamente. Algunos ejemplos son los nios con glaucoma o cataratas congnitas que podran quedarse ciegos si no son operados. d) Cuidado de la salud general del nio: revisiones peditricas y vacunaciones. Los pediatras informan a los padres de las revisiones y vacunaciones necesarias para el correcto desarrollo del nio. Se producira negligencia si los padres no cumplen con los requisitos mnimos en cuanto a este tipo de atencin mdica preventiva. Factores a considerar Edad del nio, particularmente relacionada a su capacidad para obtener el tratamiento adecuado. Etapa de desarrollo del nio. Condicin fsica del nio. Seriedad de los problemas de salud actuales. Resultados probables si el problema de salud actual no es tratado mdicamente y la seriedad de dichos resultados. Si generalmente son aceptados los beneficios de los tratamientos prescritos. Si generalmente se reconocen los efectos colaterales o daos asociados al tratamiento prescrito.

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3.9. Negligencia educacional Cuando un padre o cuidador no proporciona al nio el desarrollo educativo apropiado. El problema que se identifica ms a menudo con la negligencia educacional es el absentismo escolar. En un sentido ms amplio, la negligencia educacional tambin puede relacionarse con la falta de implicacin o cooperacin de los padres en las obligaciones o actividades escolares del nio o la resistencia de los padres a cooperar con programas especiales o intervenciones recomendadas por la escuela.

3.10. Falta de supervisin Cuando un nio es dejado sin atencin o bajo el cuidado de otros nios demasiado jvenes para protegerlo de posibles daos, o cuando la supervisin de los padres es inadecuada (dejar a un nio en la calle sin supervisin o cuando la desatencin permite que un nio manipule o ingiera sustancias txicas o realice actividades peligrosas). Los padres tienen la responsabilidad de cuidar o supervisar a sus hijos o procurarles una supervisin adecuada cuando ellos no pueden hacerlo. Por supervisin adecuada se entiende que las necesidades bsicas del nio en relacin a la comida, vestido, cobijo, salud y cuidado estn cubiertas. La necesidad de supervisin vara segn la edad y el desarrollo evolutivo del nio. Un beb (de 0 a 24 meses) tiene alguna movilidad pero no puede valerse por s mismo y debe estar bajo el cuidado constante de una persona adulta. Los nios de dos a cuatro aos necesitan un espacio ms amplio para explorar. Pueden caminar, escalar, no tienen sentido del peligro y deben ser vigilados de cerca para que no sufran ningn dao. Los nios en edad preescolar (de 4 a 6 aos) pueden jugar solos pero an no se les puede hacer responsables de cubrir sus necesidades bsicas de comida, vestido, etc. Los nios en edad escolar (de 6 a 12 aos) pueden no estar preparados para cuidar de s mismos incluso por cortos periodos de tiempo. Por supuesto, un nio que an no puede ser responsable de cuidarse a s mismo no ser un cuidador competente de otro nio ms pequeo. Factores a considerar a. Factores del nio La edad del nio y el periodo evolutivo en el que se encuentra, particularmente relacionados con la capacidad para emitir juicios. Las condiciones fsicas del nio, particularmente relacionadas con la capacidad del nio para protegerse o cuidarse a s mismo. Las capacidades mentales del nio, particularmente aquellas habilidades relacionadas a la capacidad para comprender la situacin.

b. Factores paternos Presencia o accesibilidad del padre. Cunto tiempo necesita el padre para llegar hasta donde se encuentra el nio.

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Si el padre puede ver u or al nio. Si se puede localizar al padre telefnicamente. Edad del padre. Si el cuidador es lo suficientemente maduro para asumir la situacin. Condiciones fsicas del padre. Si el padre es capaz de realizar juicios adecuados sobre el bienestar del nio.

c. Factores del incidente Frecuencia de la ocurrencia. Duracin de la ocurrencia. Momento del da o la noche en que ocurre el incidente. Ubicacin del nio.

3.11. Abandono Abandono significa que un padre o persona legalmente responsable del cuidado de un menor muestra con su conducta que renuncia a sus derechos y obligaciones parentales o de cuidado del nio. Algunos ejemplos de abandono por parte de los padres incluyen conductas tales como dejar a un nio delante de una puerta o dejar a un nio en algn lugar con la intencin aparente de no regresar. En los casos en que existe sospecha de que se ha producido abandono de un nio por parte de sus padres dejndolo al cuidado de otra persona, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: Si las expectativas del tiempo de duracin del cuidado del nio son razonables. Si el fracaso paterno de regresar o comunicarse es debido a la actuacin del cuidador que impide o dificulta el contacto del nio con sus padres. Si el fracaso de regresar o comunicarse de los padres ocurre a pesar de su capacidad de regresar o comunicarse.

3.12. Negligencia y toxicomana parental La toxicomana parental puede llevar a graves problemas de negligencia en el cuidado de los nios. Una de las muchas consecuencias que pueden derivarse de la drogodependencia de los padres (en concreto de la madre) es que un recin nacido presente sndrome de abstinencia. Recin nacido con sndrome de abstinencia. En este caso, un beb de menos de 28 das de edad exhibe un crecimiento o patrones neurolgicos anormales cuando hay amplia evidencia de que la madre era adicta a alguna sustancia durante el embarazo. Esto incluye al beb con dependencia fsica de cualquier droga ilegal, como cocana, herona, marihuana, LSD, metadona o anfetamina. Se ha descrito un cuadro especfico identificado como Sndrome de Alcoholismo Fetal, caracterizado por retraso en peso, talla y permetro ceflico, anomalas faciales, malformaciones cardacas, anomalas menores de las articulaciones y de amplitud de los movimientos, retraso del desarrollo y deficiencia

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mental (Gmez de Terreros, 1995). Este sndrome es poco frecuente y los bebs que lo desarrollan suelen estar agitados e hiperactivos, con temblores intensos durante unas 72 horas, y posteriormente, letargia durante unas 48 horas, para volver a una actividad normal. Pueden sufrir convulsiones. En relacin con la cocana se han descrito retrasos de crecimiento intrauterino con una disminucin desproporcionada del permetro ceflico, malformaciones genitourinarias, cardacas y del sistema nervioso central. Clnicamente, los nios pueden tener aspecto normal o presentar alteraciones neurolgicas, aumento del tono muscular, temblores, movimientos deficientes, alteraciones del equilibrio, trastornos en el sueo y la alimentacin, alteraciones visuales, irritabilidad y pobre interaccin social. A las dos u ocho semanas pueden presentar sndrome de abstinencia manifestando irritabilidad, hipertona e intranquilidad en el sueo. En cuanto a la herona, esta droga provoca precozmente un sndrome de abstinencia y tambin secuelas neurolgicas (Gmez de Terreros, 1995).

3.13. Maltrato prenatal Se define el Maltrato Prenatal como la falta de cuidado, por accin u omisin, del cuerpo de la futura madre o autosuministro de drogas o sustancias que, de una manera consciente o inconsciente, perjudican al feto de que es portadora. Es evidente que todo aquello que influye negativamente en la madre, influye a su vez en el feto. Estas influencias negativas pueden ser fsicas, psquicas o sociales (Gmez de Terreros, 1995): Influencias fsicas Entre las influencias fsicas negativas para el feto se encuentran las siguientes: Medicacin excesiva o inadecuada. Consumo inadecuado de tabaco. Determinadas enfermedades maternas (por ejemplo, SIDA o enfermedades de transmisin sexual). Consumo de alcohol y otras drogas.

Influencias psquicas Rechazo del embarazo Alteraciones psicolgicas

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4. MALTRATO PSICOLGICO El maltrato psicolgico consiste en conductas de los padres o cuidadores tales como rechazar, aislar, ignorar o aterrorizar a un nio, as como la privacin de sentimientos de amor, afecto y seguridad, que causan o pueden causar serios deterioros en el desarrollo emocional, social e intelectual del nio. De acuerdo con Garbarino et al. (1986), el maltrato psicolgico es un patrn de conductas psicolgicamente destructivas, y se define como actos u omisiones de un adulto que amenazan el desarrollo de la identidad y la competencia social de un nio. En esta categora se incluyen agresiones verbales (amenazas, insultos, sarcasmos, desprecios continuos, gritos, etc.), respuestas impredecibles e inconsistentes, constantes disputas familiares, comunicacin caracterizada por dobles mensajes y privacin de experiencias sociales normales. El maltrato emocional o psicolgico puede adoptar cinco formas (Garbarino et al., 1986):

4.1. Rechazar El adulto rehsa reconocer la importancia y legitimidad de las necesidades del nio. El adulto trata al nio de forma diferente a como trata a sus compaeros o hermanos sugiriendo, por lo tanto, que el nio le desagrada. En general, el rechazo implica conductas que comunican o constituyen abandono. Por ejemplo, los padres o cuidadores pueden evitar tocar o mostrar afecto al nio o evitar ser conscientes de sus deseos o necesidades. El rechazo es considerado leve cuando se reduce a incidentes aislados. Es moderado cuando es frecuente y ms generalizado. Cuando el rechazo es categrico, absoluto y muy frecuente, se define como severo. Las manifestaciones de rechazo caractersticas de los diferentes estadios evolutivos seran las siguientes: Infancia. Los padres no aceptan las primeras manifestaciones de apego del nio, es decir, los padres evitan las respuestas espontneas y naturales del beb al contacto humano, impidiendo la formacin de las primeras relaciones. Las conductas especficas que se producen por parte de los padres son el abandono y el rechazo a devolver sonrisas y vocalizaciones. Primera niez. Los padres excluyen activamente al nio de las actividades familiares. Las conductas especficas indicativas de rechazo podran ser, entre otras, no llevar al nio en las salidas familiares o rechazar los gestos afiliativos del nio (por ejemplo, los abrazos). Edad escolar. Los padres le transmiten consistentemente al nio que lo valoran de forma negativa y que tienen un concepto negativo de l. Las conductas especficas por parte de los padres son, por ejemplo, la frecuente utilizacin de etiquetas tales como "el tonto", "monstruo", etc. o el frecuente desprecio de los deseos del nio. Adolescencia. Los padres evitan ser conscientes del cambio en cuanto a los roles sociales que el nio debe asumir para adquirir una mayor autonoma y autodeterminacin. Los padres tratan al adolescente como si fuera un nio pequeo, someten al adolescente a frecuente humillacin verbal y duras crticas o expulsan al adolescente de la familia.

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4.2. Aislar El adulto impide al nio el acceso a experiencias sociales habituales y normales, impide la formacin de amistades y hace creer al nio que est solo en el mundo. Se le niega al nio la posibilidad de satisfacer sus necesidades de interaccin o comunicacin con iguales o adultos dentro o fuera de casa. El aislamiento incluye: El confinamiento del nio o el imponerle unas restricciones a su libertad de movimiento en su entorno no razonables. El imponerle unas limitaciones no razonables en sus relaciones sociales con sus iguales o adultos en la comunidad.

En su forma leve el aislamiento implica fracaso en proporcionar las ocasiones y oportunidades normales de interaccin social. Se convierte en moderado cuando implica esfuerzos activos para eludir las interacciones sociales y severo cuando los padres realizan todos los esfuerzos posibles para que el nio no tenga contacto con nadie. Las manifestaciones de aislamiento caractersticas de los diferentes estadios evolutivos seran las siguientes: Infancia. Los padres niegan al nio la experiencia de establecer patrones de interaccin activa con ellos o con otros adultos. Algunas conductas especficas son dejar al nio en su habitacin sin atenderlo durante largos perodos de tiempo o negar el acceso al nio a otras personas interesadas por l (por ejemplo, amigos ntimos de la familia). Primera niez. Los padres ensean al nio a evitar el contacto social a travs de la relacin padres-hijo. Castigar los contactos sociales con adultos o nios y evitar que el nio tenga oportunidades de contacto social seran algunas de las conductas especficas que podran darse en esta etapa. Edad escolar. Los padres intentan retirar al nio de las relaciones sociales normales con sus iguales. Como conductas especficas que se pueden dar por parte de los padres en esta etapa estara el prohibir al nio jugar con otros nios, prohibir al nio que invite a otros nios a casa o retirar al nio del colegio. Adolescencia. Los padres tratan de impedir que el nio participe en actividades organizadas o informales fuera de casa. Los padres prohiben al nio que pertenezca a clubes, equipos deportivos o realice actividades extraescolares; tambin pueden hacer que el nio no vaya al colegio con la finalidad de que realice tareas domsticas (por ejemplo, cuidar de sus hermanos) o castigar al nio por implicarse en experiencias sociales normales (por ejemplo, tener una cita).

4.3. Aterrorizar El adulto ataca verbalmente al nio, crea un clima de miedo, intimida y asusta al nio y le hace creer que el mundo es caprichoso y hostil. Se encuentran en esta categora todas aquellas conductas de la persona que cuida al nio que amenazan a ste o que le hacen creer de alguna forma que le pueden daar fsicamente, matarlo, abandonarlo o que sitan en una situacin que se identifica como peligrosa al nio o a algn ser u objeto querido del nio. Aterrorizar incluye las siguientes situaciones:

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Situar al nio en circunstancias impredecibles o caticas. Situar al nio en situaciones que se identifican como peligrosas. Marcar expectativas rgidas o no realistas con la amenaza de prdida, dao o peligro si stas no se cumplen. Amenazar o utilizar violencia contra el nio. Amenazar o utilizar violencia contra un ser u objeto querido por el nio.

En general, aterrorizar implica amenazar al nio con castigo extremo o vago aunque siniestro, estimular intencionadamente un miedo intenso, crear un clima de amenaza impredecible, o crear expectativas inalcanzables y castigar al nio si no las logra. En su forma leve implica arbitrariedad y el uso de tcnicas de disciplina de intimidacin. Cuando implica amenaza directa al sentimiento de seguridad cotidiano del nio, se incluye en la categora de prctica moderada. Para calificarla de severa, esta prctica debe implicar amenazas dramticas, misteriosas o extraordinarias. En las distintas etapas evolutivas, las conductas parentales o de los adultos responsables del nio que se incluyen en esta forma de maltrato seran las siguientes: Infancia. Los padres, consistente y deliberadamente violan la tolerancia para el cambio y los estmulos intensos del nio. Las conductas especficas podran ser, entre otras, la burla, intimidar, responder de forma extrema e impredecible a la conducta del nio. Primera niez. Los padres utilizan gestos y afirmaciones verbales extremas para intimidar, amenazar o castigar al nio. Por ejemplo, amenazas verbales de dao extremo o "misterioso" (producido por fantasmas, monstruos, etc.) o frecuentes comportamientos furiosos contra el nio que se alternan con periodos de afecto artificial. Edad escolar. Los padres sitan al nio ante dobles vnculos intolerables ("Mal si lo haces, mal si no lo haces"). Algunas conductas especficas de esta forma de maltrato en esta etapa son exponer al nio a demandas o emociones extremadamente inconsistentes, forzar al nio a elegir entre el padre o la madre, cambios frecuentes de las "reglas del juego" en la relacin padres-hijo y criticar constantemente sin tener en cuenta los xitos del nio. Adolescencia. Los padres amenazan al nio con humillarlo pblicamente. Por ejemplo, los padres pueden amenazar al nio con revelar caractersticas de la conducta del adolescente que le avergence en gran medida que lo sepan sus iguales u otros adultos (mearse en la cama por la noche, experiencias sexuales previas, etc.). Ridiculizar al nio pblicamente.

4.4. Ignorar El adulto no proporciona la estimulacin ni la responsividad esencial para el desarrollo del nio, impide su crecimiento emocional y su desarrollo intelectual. Los adultos responsables del nio actan de forma que ignoran sus intentos y necesidades de interaccin (fracasan en la expresin de afecto, cuidado y amor al nio) y no muestran emociones en su interaccin con el nio. Esta forma de maltrato psicolgico incluye: Mostrarse indiferente y desimplicado ya sea por incapacidad o por falta de motivacin.

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Interactuar slo cuando es absolutamente necesario. Fracasar en la expresin de afecto, cuidado y amor al nio.

En general, ignorar se refiere a que los padres no estn disponibles psicolgicamente para el nio, es decir, que nicamente se preocupan de s mismos y son incapaces de responder a las conductas del nio. En su forma leve, el ignorar se hace evidente en la falta de atencin continuada al nio durante los periodos de contacto (por ejemplo, durante las comidas o en los momentos en que padres e hijo estn reunidos despus del trabajo o escuela). En su forma moderada, el ignorar implica periodos prolongados de no disponibilidad, con la implicacin de que los padres erigen una "barrera de silencio". Cuando los nios parecen no tener un acceso emocional o interaccional real a sus padres, se puede hablar de ignorar en su forma severa. En contraste con el rechazo, que es activo y abusivo, ignorar es una forma de maltrato con un carcter pasivo y negligente. Las manifestaciones de ignorar a un nio caractersticas de los diferentes estadios evolutivos seran las siguientes: Infancia. Los padres fracasan en responder contingentemente a los comportamientos sociales espontneos del beb que forman las bases para el apego. Algunas conductas especficas de esta forma de maltrato en esta etapa del desarrollo son el no responder a las vocalizaciones espontneas del beb o no darse cuenta y responder al desarrollo de las competencias del beb. Primera niez. Existe un patrn de frialdad y falta de afecto en el trato parental con el nio, un fracaso en implicarse en las actividades diarias del nio y un distanciamiento del nio de las interacciones sociales. Por ejemplo, rechazar el implicarse en una conversacin en el momento de las comidas o dejar al nio durante largos periodos de tiempo sin la supervisin de un adulto con el que est emocionalmente implicado. Edad escolar. Los padres fracasan en proteger al nio de amenazas o en ponerse de parte del nio cuando se les hace conscientes de la necesidad de ayuda. En esta etapa pueden darse conductas tales como no proteger al nio de ataques de sus hermanos u otros miembros de la familia, no mostrar inters en la evaluacin del nio realizada por sus profesores y otros adultos o fracasar en ayudar al nio cuando ste lo requiere para resolver problemas con sus iguales. Adolescencia. Los padres abandonan su rol parental y no muestran inters por el nio. Rechazan el dilogo acerca de las actividades o intereses del nio; se concentran en otras relaciones que desplazan al adolescente como objeto de afecto.

4.5. Corromper El adulto des-socializa al nio, le estimula a implicarse en conductas destructivas, refuerza esa desviacin e incapacita al nio para las experiencias sociales normales. El adulto estimula al nio a desarrollar conductas inapropiadas (auto-destructivas, antisociales, criminales, desviadas u otras conductas desajustadas). Algunas formas de corrupcin son: Modelar, permitir o estimular conductas antisociales (por ejemplo, prostitucin, pornografa, iniciacin en actividades criminales, abuso de sustancias, violencia contra otros y corrupcin de otros). Modelar, permitir o estimular conductas evolutivamente inapropiadas (por ejemplo, que el nio asuma un rol inverso -satisfacer las necesidades

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emocionales de los padres en lugar de a la inversa-, infantilizacin, realizar los sueos no alcanzados por los padres). Estimular u obligar al abandono de la autonoma evolutivamente apropiada a travs de la extrema sobreproteccin, intrusismo y/o dominacin (por ejemplo, permitiendo poca o ninguna oportunidad de apoyo de las ideas, sentimientos y deseos del nio; control excesivamente minucioso de las actividades cotidianas del nio). Restringir o interferir el desarrollo cognitivo.

En lneas generales, corromper se refiere a aquellas conductas paternas que "des-socializan" al nio y le refuerzan en patrones antisociales o desviantes, particularmente en las reas de agresin, sexualidad o abuso de sustancias. Tales conductas tienden a hacer al nio incapaz de disfrutar de experiencias sociales normales. En su forma leve, los padres dan la impresin de estimular la conducta precoz inadecuada del nio en el rea de la sexualidad, agresin o abuso de sustancias. Reforzar al nio en conductas delincuentes constituye una forma moderada de corrupcin. Crear un patrn de conducta continuado que provoca el riesgo de una disfuncin social permanente (por ejemplo, adiccin, frigidez, realizacin de actos sexuales compulsivos o repetidos actos de violencia) se considerara corrupcin severa. En las distintas etapas del desarrollo la corrupcin puede manifestarse de las siguientes formas: Infancia. Los padres exponen al nio a riesgo al reforzar el desarrollo de hbitos aberrantes y/o creando adicciones. Primera niez. Los padres refuerzan de forma inadecuada la agresin y la sexualidad precoz. Se estimula al nio a pegar a otros nios o se le implica sexualmente con otros adultos o adolescentes. Edad escolar. Los padres recompensan al nio por robar, abusar de sustancias, pegar a otros nios o por conductas sexuales precoces. Algunas conductas especficas son estimular al nio a atacar a otros nios, exponer al nio a pornografa, alentar el uso de drogas, reforzar las conductas sexualmente agresivas o implicar al nio sexualmente con adultos. Adolescencia. Los padres implican al nio en formas ms intensas y socialmente inaceptables de conducta sexual, agresividad y utilizacin de drogas o alcohol. Por ejemplo, implicar al adolescente en la prostitucin, premiando la agresividad, premiando la conducta delincuente dirigida a sus iguales y adultos o a miembros de la familia utilizados como "chivo expiatorio", o alentar el trfico y uso de drogas o el abuso de alcohol. Con posterioridad a la clasificacin de Garbarino et al. (1986), Brassard y Gelardo (1987) realizan una clasificacin del maltrato psicolgico en la que aaden dos categoras ms: Degradar. Esta forma de maltrato se relaciona con la categora de rechazo, tal y como era definido por Garbarino. Por degradar se entiende humillar pblicamente al nio, llamarlo "estpido" o con apelativos similares y etiquetarlo de inferior. Explotar. Esta forma de maltrato estara muy relacionada con algunos aspectos de lo que Garbarino et al. (1986) definen como corrupcin. En este caso, explotar implicara vejar sexualmente al nio, mantener al nio en casa desempeando un papel de

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sirviente o subordinado a los padres en lugar de ir a la escuela o alentar al nio a participar en la produccin de pornografa. Factores a considerar en el maltrato psicolgico Hay que tener en cuenta que el maltrato psicolgico a menudo est relacionado con el dao fsico. El aterrorizar, por ejemplo, frecuentemente va unido a actos o amenazas de violencia fsica y puede producir lceras. Las conductas relacionadas con el ignorar al nio pueden estar asociadas con malnutricin y provocar retrasos en el desarrollo fsico e intelectual del nio. Los desrdenes en el habla, retrasos en el desarrollo fsico o el retraso no orgnico del desarrollo, pueden ser algunos de los indicadores fsicos del maltrato psicolgico. El maltrato psicolgico debe ser considerado tanto en forma directa como indirecta. Por ejemplo, el nio puede ser aterrorizado con violencia directa hacia l mismo o con violencia en su presencia hacia algo o alguien que l quiere. El nio puede ser maltratado siendo directamente estimulado a mentir, pegar, utilizar drogas o llegar a implicarse en actividades sexuales desviadas o ser maltratado a travs de la observacin de estas conductas por parte de poderosos modelos de rol. Factores del desarrollo. Es necesario tener en cuenta las variables evolutivas, particularmente en relacin a los tipos de maltrato psicolgico que son ms probables y la relativa vulnerabilidad a las consecuencias negativas en los distintos estadios de crecimiento. Por ejemplo, el ignorar al nio puede tener su mayor impacto en los primeros aos de vida, cuando el nio necesita en mayor medida un cuidado afectivo. Las variables ecolgicas han de ser tenidas en cuenta en todos sus niveles (intrapersonal, relaciones interpersonales didicas, relaciones ntimas con la familia o pequeos grupos, red social y comunidad). Por ejemplo, la severidad del maltrato psicolgico es mayor cuando son varios miembros o la familia en su totalidad los que acosan a la vctima. El maltrato psicolgico rara vez se manifiesta a travs de indicadores fsicos. Los malos tratos psicolgicos pueden observarse con mayor frecuencia a travs de indicadores comportamentales, aunque esos indicadores puede que no sean inmediatamente evidentes. Algunos de los indicadores comportamentales del maltrato psicolgico son: Desrdenes conductuales tales como retraimiento y conducta antisocial. Demuestra extremos conductuales, pasividad o conducta agresiva extrema. Se muestra receloso, pesimista, deprimido, ansioso, preocupado. Signos de desrdenes emocionales, tales como movimientos rtmicos repetitivos, ausencia de comunicacin verbal o fsica, o atencin excesiva a los detalles. Excesiva rigidez y conformismo. Conductas adultas inapropiadas o excesivamente infantiles. Desrdenes del apetito, enuresis, desrdenes del sueo, compulsividad, histeria, obsesiones, fobias e hipocondra. Retrasos en el desarrollo cognitivo y emocional. Excesiva preocupacin por complacer a las figuras de autoridad. Fugas de casa. Pobre autoestima. Intentos de suicidio.

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