Anda di halaman 1dari 35

1

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1,2 Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.3 Di Indonesia ulkus kornea masih merupakan masalah mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan irus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma danmeninggalkan jaringan parut yang luas. Insiden ulkus kornea tahun 1!!3 adalah ",3 juta per 1##.### penduduk Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang$kadang tidak diketahui penyebabnya. % 1.2 Tujuan &ujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui Ulkus kornea, yaitu penyebab, diagnosis, komplikasi serta penatalaksanaan ulkus kornea pada praktik klinis secara tepat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Embri l gi! Anat mi "an #i$i l gi K rnea a. Embri l gi K rnea 'ata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu ektoderm, neuroektoderm dan mesoderm. Kornea dibentuk dari lapisan nureal crest cell yang merupakan deri at dari ektoderm. (ada akhir dari minggu ke ) gestasional, kornea telah terdiri dari 3 lapis, yaitu lapisan epitel skuamosa superfisial dengan sel basal yang berbentuk kubus, lapisan stroma dan laisan set endotel. (ada bulan ke empat, lapisan *o+man dan descement mulai terlihat. ,aat lahir ukuran diameter kornea mencapai 1#,## mm dan terus berkembang kemudian berhenti ketika telah berusia 1 tahun.!

Kornea

%ambar 2.1 %ambar k rnea "an bagian&bagian "i $ekitar k rnea 'tam(ak $am(ing)

b. Anat mi "an #i$i l gi K rnea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea de+asa rata$rata mempunyai tebal #,"2 mm di tengah, sekitar #,)" di tepi, dan diameternya sekitar 12," mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda$beda- lapisan epitel .yang bersambung dengan epitel konjungti a bulbaris/, lapisan *o+man, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. *atas antara sklera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar 0 13 dioptri. Kalau kornea oedema karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.!

%ambar 2.2 Anat mi K rnea Kornea terdiri dari " lapisan dari luar ke dalam1. 2apisan epitel $ &ebalnya 1# 3m , terdiri atas " lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih4 satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. $ (ada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel

gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan makula okluden4 ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. $ ,el basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. *ila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. $ 5pitel berasal dari ektoderm permukaan.

2.

'embran *o+man $ 2apisan *o+man adalah lapisan yang terkuat dan terbentuk dari lapisan fibril kolagen yang tersusun secara random. $ Ketebalan lapisan ini sekitar %$11 mikro meter. *ila terjadi luka yang mengenai bagian ini maka akan digantikan dengan jaringan parut karena tidak memiliki daya regenerasi.

3.

6aringan ,troma

"

$ &erdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya. (ada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang4 terbentuknya kembali serat kolagen memakan +aktu lama yang kadang$kadang sampai 1" bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 6enis kolagen yang dibentuk adalah tipe I, III dan 7I. $ &ransparansi kornea juga ditentukan dengan menjaga kandungan air di stroma sebesar 8%9. 1. 'embran Descement $ 'erupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. $ *ersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 1# 3m. ". 5ndotel $ *erasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 2#$1# m. 5ndotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan :onula okluden. $ ,el endotel mempunyai fungsi transport aktif air dan ion yang menyebabkan stroma menjadi relatif dehidrasi sehingga terut menjaga kejernihan kornea.

%ambar 2.* P t ngan +elintang K rnea Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke 7, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran *o+man melepaskan selubung ,ch+annya. *ulbus Krause untuk sensasi dingin dalam +aktu 3 bulan. ,umber nutrisi kornea adalah pembuluh$pembuluh darah limbus, humour a;uous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. &ransparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, a askularitasnya dan deturgensinya.2,! Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. ,ifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, a askuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relati e jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sa+ar epitel dan endotel. 5ndotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimia+i atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel$sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. ,ebaliknya cedera pada epitel hanya ditemukan diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila sel$ sel epitel itu telah beregenerasi. (enguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik4 proses itu dan penguapan langsung adalah faktor$faktor yang yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.11 (enetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. ,ubstansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus.11 2.2. De,ini$i Ulku$ K rnea Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1,2 Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.3

%ambar - Ulku$ K rnea

2.*. Eti l gi Ulku$ K rnea2!.!1*!1/

a.

In,ek$i Infeksi *akteri - P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. <ampir semua ulkus berbentuk sentral. =ejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi 6amur - disebabkan Infeksi irus Ulkus kornea oleh irus herpes simple> cukup sering dijumpai. *entuk khas dendrit dapat diikuti oleh esikel$ esikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi irus lainnya aricella$:oster, ariola, acinia .jarang/. ?canthamoeba ?canthamoeba adalah proto:oa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

b.

N nin,ek$i *ahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung (<. *ahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. *ila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. *iasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. &rauma kimia asam adalah trauma pada kornea dan konjungti a yang disebabkan karena adanya kontak dengan bahan kimia asam yang dapat menyebabkan kerusakan

permukaan epitel bola mata, kornea dan segmen anterior yang cukup parah serta kerusakan isus permanen baik unilateral maupun bilateral. ,ebagian besar bahan asam hanya akan mengadakan penetrasi terbatas pada permukaan mata, namun bila penetrasi lebih dalam dapat membahayakan isus. ?sam sulfat merupakan penyebab paling sering dari seluruh trauma kimia asam. ?sam bereaksi dengan air mata yang melapisi kornea dan mengakibatkan temperatur meningkat .panas/ dan terbakarnya epitel kornea. ,emua asam cenderung untuk mengkoagulasi dan mengendapkan protein. ,el$sel terkoagulasi pada permukaan berfungsi sebagai penghalang relatif pada penetrasi asam yang lebih parah. (rotein jaringan juga memiliki efek buffer pada asam, yang berkontribusi pada sifat terlokalisir luka bakar asam. (ada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium@natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. &rauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan$bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat mengijinkan mereka secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. ,ementara trauma asam akan menimbulkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan suatu sa+ar perlindungan agar asam tidak penetrasi lebih dalam. *ahan ammonium hidroksida dan akustik soda dapat menyebabkan kerusakan yang berat karena mereka dapat penetrasi secara cepat, dan dilaporkan bah+a bahan akustik soda dapat menembus ke dalam bilik mata depan dalam +aktu 8 detik. Kornea, pada organ ini dapat terjadi edema kornea karena adanya kerusakan dari epitel, glikosaminoglikan, keratosit, dan endotel, sehingga a;uos humor dari bilik mata anterior dapat masuk kedalam kornea. ,elain itu karena adanya iskemia limbus suplai nutrisi berkurang sehingga menyebabkan tidak terjadinya reepitelisai kornea dan pada akhirnya dapat timbul sikatrik pada kornea. 1),18

1#

Aadiasi Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. &rauma radiasi yang sering ditemukan adalah- ,inar infra merah ,inar infra merah dan ultra iolet berasal dari busur listrik. ,inar infra merah adalah sinar yang merupakan sumber panas yang memancarkan gelombang gelombang elektromagnetis. 6ika gelombang ini mengenai benda, maka pada benda tersebut dilepaskan energi yang berubah menjadi panas. ?danya sinar infra merah tidak segera terasa oleh mata, karena itu sinar ini lebih berbahaya, sebab tidak diketahui, tidak terlihat dan tidak terasa. (engaruh sinar infra merah terhadap mata sama dengan pengaruh panas, yaitu akan terjadi pembengkakan pada kelopak mata, terjadinya peyakit cornea, presbio ia yang terlalu dini dan kerabunan. - ,inar Ultra iolet ,inar ultra iolet mempunyai panjang gelombang antara 21# nm$32# nm. ,umber sinar ultra iolet selain sinar matahari, juga dihasilkan pada kegiatan pengelasan, lampu$lampu pijar, pengerjaan laser, dan lain$lain. ,inar ultra iolet sebenarnya adalah pancaran yang mudah terserap, tetapi sinar ini mempunyai pengaruh besar terhadap reaksi kimia yang terjadi di dalam tubuh. ,inar ultra iolet akan segera merusak epitel kornea. (asien yang telah terkena sinar ultra iolet akan memberikan keluhan 1$1# jam setelah trauma. (asien akan merasa mata sangat sakit, mata seperti kelilipan atau kemasukan pasir, fotofobia, blefarospasme, dan konjungti a kemotik. Kornea akan menunjukkan adanya infiltrat pada permukaannya, yang kadang$ kadang disertai dengan kornea yang keruh dan uji fluorensin positif. Keratitis terutama terdapat pada fisura palpebra. (upil akan terlihat miosis. &ajam penglihatan akan terganggu. Keratitis ini dapat sembuh tanpa cacat, akan tetapi bila radiasi berjalan lama kerusakan dapat

11

permanen sehingga akan memberikan kekeruhan pada kornea. Keratitis dapat bersifat akibat efek kumulatif sinar ultra sehingga gambaran keratitisnya menjadi berat. - ,inar BC dan sinar terionisasi Aadiasi pengion dapat menyebabkan kematian sel baik secara langsung dengan merusak membran sel dan menyebakan pembengkakan intrasel sehingga terjadi lisis sel, atau secara tidak langsung dengan merusak ikatan antara pasangan$pasangan basa molekul DD?. Ausaknya ikatan tersebut menyebakan kesalahan$ kesalahan pada replikasi atau transkripsi DD?. Kesalahan$kesalahan tersebut sebagian dapat diperbaiki4 apabila tidak, maka kerusakan yang terjadi dapat menyebabkan kematian sel atau timbulnya kanker akibat hilangnya kontrol genetik atas pembelahan sel molekul ,indrom ,jorgen (ada sindrom ,jorgen salah satunya ditandai keratokonjungti itis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata .akeus, musin atau lipid/, kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik$bintik kering pada kornea. (ada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi itamin ? Ulkus kornea akibat defisiensi itamin ? terjadi karena kekurangan itamin ? dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Ulkus dapat terjadi pada bayi yang mempunyai masalah makanan4 pada orang de+asa dengan diet ketat atau tidak adekuat4 atau pada orang dengan obstruksi bilier, karena empedu dalam saluran cerna diperlukan dalam penyerapan itamin ?. Kekurangan itamin ? menyebabkan keratinisasi umum pada epitel di iolet

12

seluruh tubuh. (erubahan pada konjungti a dan kornea bersama$sama dikenal sebagai >eropthalmia. (ertama ada kekeringan pada konjungti a .>erosis/ sebagai lacrimalis normal dan mensekresi lendir epitel digantikan oleh epitel keratin. Ini diikuti dengan build$up dari puing$ puing keratin dalam plak buram kecil .bintik$bintik *itot/ dan, akhirnya, erosi permukaan kornea kasar dengan pelunakan dan perusakan kornea .keratomalacia/ dan kebutaan total. Ebat$obatan Ebat$obatan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. (ajanan .e>posure/ Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup dibasahi dan dilindung oleh palpebra, seperti pad eksoftalmus, ektropion, sindrom palpebra lunak, hilangnya sebagian palpebra akibat trauma, dan ketidakmampuan palpebra menutup secukupnya seperti pada *ellFs palsy. Gaktor penyebabnya adalah kekeringan kornea dan pajanan terhadap trauma minor. Kornea yang terbuka mudah mengering selama jam$jam tidur. 6ika timbul ulkus, umumnya terjadi setelah trauma minor dan terletak di sepertiga kornea bagian ba+ah.) Deurotropik Ulkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke 7 atau ganglion =aseri. (ada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek mengedip hilang. *enda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. &erjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga menjadi ulkus kornea. yang menurunkan mekanisme imun, misalnya4 kortikosteroid, IDU .Iodo 2 dio>yuridine/, anestesi lokal dan golongan

13

0. Si$tem Imun '1eak$i Hi(er$en$iti2ita$) ,25 ,25 adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi okular di segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca, episkleritis, ulkus kornea, u eitis, dan asculitis retina. Aheumathoid arthritis A? adalah gangguan askulitis sistemik yang paling sering melibatkan permukaan okular. (asien dengan A? berat sering hadir dengan ulserasi progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral dengan peradangan minimal yang pada akhirnya dapat mengakibatkan perforasi kornea. 2./. Kla$i,ika$i Ulku$ K rnea3!14 *erdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis b. Ulkus kornea fungi c. Ulkus kornea irus d. Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer a. Ulkus marginal b. Ulkus mooren .ulkus serpinginosa kronik@ulkus roden/ c. Ulkus cincin .ring ulcer/ 2./.1. Ulku$ K rnea Sentral a. Ulku$ K rnea Bakteriali$ Ulku$ Stre(t k ku$ Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea .serpiginous/. Ulkus be+arna kuning keabu$abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan

11

menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia. Ulku$ Sta,il k ku$ (ada a+alnya berupa ulkus yang be+arna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat diba+ah defek epitel. ?pabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Halaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

%ambar 2./ Ulku$ K rnea Bakteriali$ Ulku$ P$eu" m na$ 2esi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. (enyebaran ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam +aktu 1% jam. gambaran berupa ulkus yang ber+arna abu$abu dengan kotoran yang dikeluarkan ber+arna kehijauan. Kadang$kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

1"

%ambar 2.4 Ulku$ K rnea P$eu" m na$ Ulku$ Pneum k ku$ &erlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. &epi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus ,erpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan ber+arna kekuning$kuningan. (enyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

%ambar 2.3 Ulku$ K rnea Bakteriali$ "engan 5i( (i n b.. Ulku$ K rnea #ungi 'ata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. (ada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan +arna keabu$abuan yang agak kering. &epi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu

1)

pada bagian epitel yang baik. &erlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit$satelit disekitarnya. &ukak kadang$kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. (ada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neo askularisasi akibat rangsangan radang. &erdapat injeksi siliar disertai hipopion.

%ambar 2.6 Ulku$ K rnea #ungi 0. Ulku$ K rnea 7iru$ Ulku$ K rnea Her(e$ 8 $ter *iasanya dia+ali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. =ejala ini timbul satu 1$3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. (ada mata ditemukan esikel kulit dan edem palpebra, konjungti a hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simple>. Dendrit herpes :oster ber+arna abu$abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulku$ K rnea Her(e$ $im(le9 Infeksi primer yang diberikan oleh irus herpes simple> dapat terjadi tanpa gejala klinik. *iasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. &erdapat pembesaran kelenjar

18

preaurikel. *entuk dendrit herpes simple> kecil, ulceratif, jelas di+arnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

%ambar 2.: Ulku$ K rnea Den"ritik

%ambar 2.. Ulku$ K rnea Her(etik ". Ulku$ K rnea A0ant5am eba ?+al dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. &anda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

1%

%ambar 2.1; Ulku$ K rnea A0ant5am eba 2./.2. Ulku$ K rnea Peri,er a. Ulku$ +arginal *entuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. *entuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang ber+arna abu$abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influen:a disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain$lain. Iang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain$lain.

%ambar 2.11 Ulku$ +arginal b. Ulku$ + ren 'erupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. (enyebabnya sampai sekarang belum diketahui. *anyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori

1!

hipersensiti itas tuberculosis, irus, alergi dan autoimun. *iasanya menyerang satu mata. (erasaan sakit sekali. ,ering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

2#

%ambar 2.12 + ren<$ Ul0er 'A - %ambaran a=al ulku$ + ren! B %ambaran lanjut Ulku$ + ren! >- Ulku$ + ren "engan (en?ebaran le$i ke tenga5) 0. 1ing Ul0er &erlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang$kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang$kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. (erjalanan penyakitnya menahun.

%ambar 2.1* Ul0er 1ing 2.4. Pat ,i$i l gi Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. *iasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. (erubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Eleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. Karena kornea a askuler, maka pertahanan pada +aktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak askularisasi. 'aka badan kornea, +andering cell dan sel$sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus

21

dan tampak sebagai injeksi perikornea. ,esudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel$sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear .('D/, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak ber+arna kelabu, keruh dengan batas$batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Aasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra .terutama palbebra superior/ pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. (enyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. 6ika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran *o+man dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik. 5pithelium yang rusak terinfeksi oleh agen patologik yang muncul pada perkembangan ulkus kornea dapat dideskribsikan menjadi empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. <asil akhir dari ulkus kornea tergantung kepada irulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan. *ergantung kepada tiga faktor tersebut, maka ulkus kornea dapat menjadi a. ulkus terlokalisir dan sembuh b. penetrasi lebih dalam sampai dapat terjadi perforasi, atau c. menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus kornea. 11 Pat l gi Ulku$ K rnea ?ang Terl kali$ir

22

1.

,tadium infiltrasi progresif Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polymorphonuklear dan@atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Dekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada irulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien. 11

2.

,tadium ulkus aktif Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium. 2apisan *o+man dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibisi cairan dan sel$sel leukosit yang ada diantara lapisan bo+man dan stroma. Kona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. (ada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu$abuan dan pengelupasan. (ada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. 'uncul juga kongesti askular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. 5ksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan hipopion. Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. *ila agen infeksius sangat irulen dan@atau daya tahan tubuh menurun maka dapat penetrasi ke tempat yang lebih dalam pada stadium ulkus aktif. 11

3.

,tadium regresi Aegresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural .produksi antibodi dan immune selular/ dan terapi yang dapat respon yang baik. =aris demarkasi terbentuk disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir

23

dan phagosit yang menghambat organisme dandebris sel nekrotik. (roses ini didukung oleh askularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan sesuler. Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus. 11 1. ,tadium sikatrik ,tadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. ,elain epithelium, jaringan fibrous juga mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh darah baru. ,troma yang menebal dan mengisi lapisan ba+ah epithelium , mendorong epithel ke anterior. Derajat jaringan parut .scar/ pada penyembuhan ber ariasi. 6ika ulkus sangat superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. *ila ulkus mencapai lapisan *o+man dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. 'akula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari 1@3 stroma kornea. 11 Pat l gi Ulku$ K rnea ?ang Per, ra$i (erforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan mencapai membrana descemet. 'embran ini keluar sebagai descemetocele. (ada stadium ini, tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba$tiba seperti batuk, bersin, mengejan, dll akan menyebabkan perforasi, kehilangan a;ueous, tekanan intraokuler yang menurun dan dispraghma iris dan lensa yang pindah ke anterior. 5fek dari perforasi ini tergantung pada posisi dan ukuran perforasi. *ila perforasi kecil,dapat terjadi proses penyembuhan dan pembentukan sikatrik yang cepat. 2eukoma adheren adalah tampilan yang paling sering terdapat pada kondisi akhir. 11

2.3

+ani,e$ta$i Klini$.

21

=ejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa 2.3.1. %ejala Subjekti, a. 5ritema pada kelopak mata dan konjungti a b. ,ekret mukopurulen c. 'erasa ada benda asing di mata d. (andangan kabur e. 'ata berair f. *intik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus g. ,ilau h. Dyeri i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea. 2.3.2. %ejala @bjekti, a. Injeksi siliar b. <ilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat c. <ipopion 2.6 Diagn $i$ Ulku$ K rnea/!3!1* Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. ?namnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya ri+ayat trauma, benda asing, abrasi, adanya ri+ayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi irus herpes simplek yang sering kambuh. <endaknya pula ditanyakan ri+ayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, irus terutama keratitis herpes simplek. 6uga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, ?ID,, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

2"

(ada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. (ada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti a. Ketajaman penglihatan b. &es refraksi c. (emeriksaan slit-lamp d. Keratometri .pengukuran kornea/ e. Aespon reflek pupil f. (e+arnaan kornea dengan :at fluoresensi.

%ambar 2.1/ Ulku$ K rnea "engan ,lu re$en$i g. =oresan ulkus untuk analisa atau kultur .pulasan gram, giemsa atau KE</ h. (ada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pe+arnaan KE<, gram atau =iemsa. 2ebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan di+arnai dengan periodic acid ,chiff. ,elanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

2)

%ambar 2.14 Pe=arnaan gram ulku$ k rnea ,ungi

%ambar 2.13 Pe=arnaan gram ulku$ k rnea 5er(e$ $im(lek$

%ambar 2.16 Pe=arnaan gram ulku$ k rnea 5er(e$ A $ter

28

%ambar 2.1: A. Pe=arnaan gram ulku$ k rnea bakteri ! B - Pe=arnaan gram ulku$ k rnea akantam eba 2.:. Penatalak$anaan Ulku$ K rnea3!.!1;!1/ Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. (engobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti irus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. (asien dira+at bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. a. (enatalaksanaan ulkus kornea di rumah $ 6ika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya $ 6angan memegang atau menggosok$gosok mata yang meradang $ 'encegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih $ *erikan analgetik jika nyeri b. (enatalaksanaan medis 1. (engobatan konstitusi Eleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergi:i, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung itamin ?, itamin * kompleks dan itamin J. (ada ulkus$ulkus yang disebabkan kuman yang irulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan aksin tifoid #,1 cc atau 1# cc susu steril yang disuntikkan intra ena dan hasilnya cukup

2%

baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 3!,"LJ. ?kibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh. 2. (engobatan lokal *enda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. 2esi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik$baiknya. Konjungtu itis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan ,ulfas atropine sebagai salap atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1$2 minggu. 5fek kerja sulfas atropine $ $ $ ,edatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda$tanda radang. 'enyebabkan paralysis '. siliaris dan '. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya '. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya '. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru ,kopolamin sebagai midriatika. ?nalgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering$sering. ?ntibiotik ?ntibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi

2!

subkonjungti a. (ada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. ?nti jamur &erapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi 1. 6enis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya - topikal amphotericin * 1, 2, " mg@ml, &hiomerosal 1# mg@ml, Datamycin M 1# mg@ml, golongan Imida:ole 2. 3. 1. ?nti 7iral Untuk herpes :oster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. Untuk herpes simple> diberikan pengobatan IDU, ?A?$?, (??, interferon inducer. (erban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. (erban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan 6amur berfilamen - topikal amphotericin *, thiomerosal, Datamicin, Imida:ol Aagi .yeast/ - amphotericin *, Datamicin, Imida:ol ?ctinomyces yang bukan jamur sejati - golongan sulfa, berbagai jenis anti biotik

1. Kauterisasi

3#

a. Dengan :at kimia - Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b. Dengan panas .heat cauterisasion/ - memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai ber+arna keputih$putihan. 2. (engerokan epitel yang sakit (arasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat$obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. (enutupan ulkus dengan flap konjungti a, dengan melepaskan konjungti a dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungti a ini dapat dilepaskan kembali. *ila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. ,egera berbaring dan jangan melakukan gerakan$gerakan. *ila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan $ $ $ $ Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungti a *eri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat *ila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. ?ntibiotik diberikan juga secara sistemik.

31

%ambar 2.1. Ulku$ k rnea (er, ra$i 'jaringan iri$ keluar "an men nj l! in,iltrat (a"a k rnea "ite(i (er, ra$i) 3. Keratoplasti Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu a. Kemunduran isus yang cukup menggangu akti itas penderita b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

%ambar 2.2; Kerat (la$ti

2... K m(lika$i Ulku$ K rnea4!11

32

Komplikasi yang paling sering timbul berupaa. Kebutaan parsial atau komplit dalam +aktu sangat singkat b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis c. (rolaps iris d. ,ikatrik kornea e. Katarak f. =laukoma sekunder 2.1;. Pr gn $i$ Ulku$ K rnea3!. (rognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan +aktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat a askular. ,emakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. (enyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi. Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode4 migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungti a. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

BAB III

33

KESI+PULAN
Ulkus Kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung. Di Indonesia ulkus kornea masih merupakan masalah mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan irus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma danmeninggalkan jaringan parut yang luas. Insiden ulkus kornea tahun 1!!3 adalah ",3 juta per 1##.### penduduk Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang$kadang tidak diketahui penyebabnya. Ulkus Kornea bisa disebabkan oleh infeksi .bakteri, jamur , irus dan ?canthamoeba/, noninfeksi 4 seperti bahan kimia bersifat asam atau basa tergantung (<, radiasi atau suhu, ,indrom ,jorgen, defisiensi sistem imun .Aeaksi <ipersensiti itas/. (engobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti irus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. (asien dira+at bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. (rognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. itamin, obat$ obatan, pajanan .e>posure/, neurotropik dan juga bisa disebabkan oleh pengaruh

DA#TA1 PUSTAKA

31

1. 2. 3. 1.

?nonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari +++.medicastore.com Ndiakses tanggal 21 'ei 2#13O. Ilyas ,. &ukak .Ulkus/ Kornea. Dalam Ilmu (enyakit 'ata, 5disi 3, *alai (enerbit GKUI, 6akarta, 2#1#. <al- 1"!$1)8. Hong I&, Jorneal Ulcers. Dalam - The Opthalmolog !xamination "e#ie$. Singapore% Horld ,cientific (rinters, 2##1. <al - 111$118. Departemen Kesehatan Aepublik Indonesia. 2#12, 6akarta. Diunduh dari +eb site-http-@@depkes.go.id@inde>.php@component@content@article@13$ ne+sslider@2#%1$kemenkes$canangkan$hari$pemberantasan$gangguan$ penglihatan$dan$kebutaan$di$indonesia.html. Ndiakses tanggal 2) 'ei 2#13O Hhitcher 6(. Jorneal ulceration in the de eloping +orldPa silent epidemic. *'6 1!!84 %1-)22$)23 doi-1#.113)@bjo.%1.%.)22. ? ailable fromhttp-@@bjo.bmj.com@content@%1@%@)22.full Departemen Kesehatan Aepublik Indonesia. 2#12, 6akarta. Diunduh dari +eb site-http-@@depkes.go.id@inde>.php@berita@press$release@%1"$gangguan$ penglihatan$masih$menjadi$masalah$kesehatan.html. Ndiakses tanggal 2) 'ei 2#13O. Departemen Kesehatan Aepublik Indonesia. 2#12, 6akarta. Diunduh dari +eb site-http-@@depkes.go.id@inde>.php@berita@press$release@1112$menkes$ meresmikan$program$orbis$flying$eye$hospital$.html. Ndiakses tanggal 28 'ei 2#13O. ,uhardjo, Hidodo G, dan De+i 'U. ?rtikel &ingkat Keparahan Ulkus Kornea di A, Dr. ,ardjito ,ebagai &empat (elayanan 'ata &ertier. *agian ,'G (enyakit 'ata A, Dr. ,ardjito, Iogyakarta .2##8. Diunduh dari +ebsite- http-@@+++.tempo.co.id@medika@online@tmp.online.old@art$1.htm. *is+ell A. Ulserasi Kornea. Dalam- Aiordan$5 a (, Hhitcher 6(, editors. 7aughan Q ?sbury Eftamologi Umum. 5disi 18. 6akarta- 5=J, 2##84 <al 12)$13%.

".

).

8.

%.

!.

1#. Hhitcher 6(. Jorneal blindness- a global perspecti e. In- *ulletin of Horld <ealth Ergani:ation8!.3/. ? ailable from http-@@+++.+ho.int@bulletin@archi es@8!.3/211.pdf. 11. Khurana, ?K. 2##8. Comprehensi#e Opthalmolog % &isease Of The Cornea. De+ ?ge Int - De+ Delhi. 12. (erhimpunan Dokter ,pesislis 'ata Indonesia, Ulkus Kornea dalam - Ilmu (enyakit 'ata Untuk Dokter Umum dan 'ahasis+a Kedokteran, edisi ke 2, (enerbit ,agung ,eto, 6akarta,2##2

3"

13. 'urillo$2ope: G<. > rneal Ul0er. Ne= B rk- &he 'edscape from Heb'D

6ournal of 'edicine4 Nupdated 2#11, Do 134 cited 2#12, Ectober 11O. ? ailable from- http-@@emedicine.medscape.com@article@11!")%#$o er ie+ 11. Hijana. D.Ulkus Kornea. Dalam- Ilmu (enyakit 'ata, cetakan ke$1, 1!%!. 6akarta 1". Kanski 66. Disorder of Jornea and ,clera. In- Jlinical Epthalmology ? ,ystematic ?pproach. 5disi )- 2##8. <al -1##$11!. 1). Ilyas ,. &rauma Kimia. Dalam Ilmu (enyakit 'ata, 5disi 3, *alai (enerbit GKUI, 6akarta, 2#1#. <al -281$283 18. Iani ?D, ,uhendro =. &he Jomparison of &etracycline and Do>ycycline &reatment En Jorneal 5pithelial Hound <ealing In &he Aabbit ?cid$*urn 'odel. 6urnal Eftalmologi Indonesia. 2##8- 7ol."4 Do.3