Caso clnico TVP Motivo de Consulta: Dolor y aumento de volumen en pierna izquierda.

Enfermedad Actual: Paciente femenino de 35 aos de edad, natural y procedente de la localidad quien inicia enfermedad actual el da 31 de julio de 2012 caracterizada por aumento de volumen del miembro inferior izquierdo, concomitantemente dolor de moderada intensidad, cambio de coloracin e impotencia funcional. Antecedentes Familiares: o o o o Madre viva, hipertensa Padre fallecido por Ca de prstata 3 hermanos, aparentemente sanos 2 hijos, 1 asmtico.

Antecedentes personales: Niega patologa de base, niega alergia medicamentosa. Antecedentes GinecoObsttricos: Menarquia: 12 aos o Ciclos regulares, 28/4 das, eumenorreicos. o Refiere uso de Anticonceptivos Orales con yasmn durante 5 aos. o III G, IA, IP Y IC Antecedentes Quirrgicos: o Refiere cesrea segmentaria anterior + esterilizacin quirrgica hace 2 meses. Hbitos Psicobiolgicos: o Refiere tabaquismo desde los 20 aos a razn de 10 cigarrillos diarios. o OH ocasional. Interrogatorio por aparatos y sistemas (positivos): o Refiere mareos desde hace 3 meses, generalmente post prandiales. Examen Fsico de Ingreso: TA: 120/76 mmHg FC: 82 lpm FR: 16 rpm T: 37 C Peso: 92 Talla: 1.61 IMC: 35.5

Paciente en regulares condiciones generales, eupneica, afebril al tacto, hidratada.

o Cardiopulmonar: Trax simtrico, normoexpansible, con ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax sin agregados. Rs CsRs sin soplo ni galope. o Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo. RsHsPs. No doloroso a la palpacin superficial, ni profunda. Sin visceromegalias. Cicatriz operatoria en hipogastrio, sin signos de flogosis. o Extremidades: Asimtricas, con aumento de volumen de miembro inferior izquierdo, venas superficiales dilatadas, Eritematosa, cordn profundo palpable, Signo de Homans (+). Dimetro de muslo: 62cms Dimetro de la pantorrilla: 45cms. Pulsos conservados. Miembro inferior derecho: No doloroso, pulsos conservados, dimetro de muslo: 60cms Dimetro de pantorrilla: 39 cms. o Neurolgico: Conservado.

Laboratorio de Ingreso: Paraclnico Hemoglobina Hematocrito Glbulos Blancos Plaquetas Glicemia Creatinina Urea Colesterol Total Triglicridos Preguntas: 1 Plan diagnstico 2. Plan Teraputico 3. Seguimiento Valor 12 gr/dl 38% 7100 mg/dl 257.000 mm 89 mg/dl 0.7mg/dl 22mg/dl 280mg/dl 205 mg/dl

Respuestas: Plan Diagnostico: Se indica realizar: Dimero D y eco doppler venoso en miembros inferiores, PT, PTT, Rx de Trax PA y EKG.

IDX: 1. Enfermedad tromboembolica: Trombosis Venosa Profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo. 2. Obesidad grado III. 3. Dislipidemia. Justificacin: 1. La enfermedad tromboembolica tipo TVP se diagnostica en base a los signos y sntomas descritos, factores de riesgo: uso de ACOs, fumadora, obesa, dislipidemia, edad, ciruga reciente. Antecedentes de riesgo familiares por HTA Y CA. Finalmente el examen fsico. La escala de WELLS la ubica en riesgo moderado debido a que tiene dolor en recorrido de sistema venoso profundo (1) + Aumento de volumen de una pierna de ms de 3 cms de diferencia (1) + Colaterales venosas no varicosas (1). Total: 3 pts. 33% de posibilidad de presentar TVP. 2. Obesidad grado III por IMC 35.5 3. Dislipidemia por valores aumentados de colesterol y triglicridos. Plan teraputico 1. Medidas generales: Dieta hipograsa, hipocalrica, con el fin de disminuir el peso (factor de riesgo). Deambulacin precoz. Medias de compresin. 2. Heparina de bajo peso molecular: ENOXAPARINA (Clexane): 1 mg/Kg= 92 mg, pero en vista de la presentacin del clexane se indicara 80 mg BID SC por un mnimo de 3 das. 3. Warfarina: 5 mg OD VO conjunto con HBPM hasta que se realice control de INR al 3er o 4to da de tratamiento y ste se mantenga en rango teraputico (2-3) durante 2 das. En ese momento se omite las HBPM y se contina con Anticoagulacin oral con warfarina (Anasmol ) 4. Atorvastatina: 80mg OD VO 5. Omeganorm (omega 3, 6, vit E): 1 capsula OD No est indicados los AINES. No hay criterios de trombolisis. Debido al nmero de factores de riesgo es indicativo hospitalizar, sin embargo se debe tomar en cuenta el resultado de la ecografa doppler.

Seguimiento: Control plaquetario, Pt, Ptt y el INR al 3er da de iniciar la anticoagulacin. Control de peso. I/C con nutricin Control de colesterol y triglicridos. Daflon: (VASCULOPROTECTOR) 500 mg BID La anticoagulacin oral se debe mantener por un mnimo de 3 meses siempre que existan modificaciones de los factores de riesgo. Se realiza con warfarina a dosis inicial de 5mgs VO OD, posteriormente se ajustar la dosis en base al valor del INR.

Grupo Dra Nemecia Croquer IVSS- San Jos Adriana Calzadilla Andrea Crdenas Marquez Tulio Nadales Mara Evelyn Ochoa Miguel Oliva Javier Paz Mara Gabriela Ulloa Alicia