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Ginecologia Endcrina

Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia 1996

Ginecologia Endcrina
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Sociedade Brasileira de Ginecologia Endcrina EDITORES Rui Alberto Ferriani Marcos Felipe Silva de S

COORDENADOR DO PROJETO MANUAIS DA FEBRASCO Alberto Soares Pereira Filho

1996

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia DIRETORIA Presidente Hildoberto Carneiro de Oliveira
Secretrio Executivo Osmar Teixeira Costa Vice-Secretrio Executivo Antonio Hlio Oliani Vice-Presidente Regio Norte Manoel de Almeida Moreira Vice-Presidente Regio Nordeste Arnaldo Afonso Alves de Carvalho Vice-Presidente Regio CentroOeste Resalla Salum (in memoriam) Vice-Presidente Regio Sul Heitor Hentschel

Comisso de Educao Continuada Hildoberto Carneiro de Oliveira Osmar Teixeira Costa Ivan Lemgruber Comisso Nacional Especializada de Endocrinologia Presidente Marcos Felipe Silva de S Vice-Presidente Edmund Chada Baracat Secretrio Rui Alberto Ferriani

Sociedade Brasileira de Ginecologia Endcrina Presidente Marcos Felipe Silva de S Vice-Presidente Lucas Vianna Machado Secretrio Jos Arnaldo de Souza Ferreira Tesoureiro Rui Alberto Ferriani

GINECOLOGIA ENDCRINA
Manual de Orientao
Autores Alosio Bedone Maria Celeste Osrio Wender lvaro Petracco Maria Clia Mendes Anaglria Pontes Maria do Carmo Borges ngela Maggio da Fonseca Maria Jos de Lima Costa Aroldo Fernando Camargos Maria Matheus de Sala Carlos Andr Henriques Mauri Jos Piazza Csar Eduardo Fernandes Mauro Abi Haidar Edmund Chada Baracat Nilson Roberto de Melo Elsimar Coutinho Poli Mara Spritzer Hans Wolfgang Halbe Ricardo Mello Marinho Hlio de Lima F. Fernandes Costa Roberto Rinaldo de Oliveira Jos Arnaldo de Souza Ferreira Santos Jos Mendes Aldrighi Rodopiano de Souza Florncio Jos Weydson de Barros Leal Rosana Maria dos Reis Laourival Antonio de Luca Rui Alberto Ferriani Lucas Vianna Machado Salim Wehba Luiz Alberto Sobral Vieira Jnior Sebastio Freitas de Medeiros Marcos Felipe Silva de S Snia Maria Rolim Rosa Lima Tcia Maria de Oliveira Maranho Vicente Renato Bagnoli

APRESENTAO
Segundo o Novo Dicionrio Aurlio (Editora Nova Fronteira, 1986), "Manual um livro que contm noes acerca de uma cincia, de uma tcnica. - 2) que manobrado ou acionado com as mos..."). Foram estas as diretrizes que nortearam a elaborao deste Manual de Orientao em Ginecologia Endcrina, uma das subespecialidades mais fascinantes da Ginecologia. Muitas novidades tm sido incorporadas aos nossos conhecimentos nos ltimos anos, o que tem dificultado ao clnico o acompanhamento destas evolues. Elaborar, portanto, um manual nesta especialidade foi um verdadeiro desafio. A tarefa foi rdua. Cada tema foi distribudo a 4 ou 5 autores, escolhidos entre as mais expressivas autoridades da Ginecologia Endcrina Brasileira, de escolas diferentes, e cada um escreveu seu texto, seguindo um roteiro dos itens j padronizados pelos editores. A seguir, os textos foram cruzados entre os autores de cada captulo, para que pudessem tomar conhecimento dos textos dos demais co-autores. Finalmente, os editores e autores se reuniram em Ribeiro Preto e cada grupo elaborou o texto final de seus captulos. Foram dois dias de exaustivo trabalho, em um ambiente de extrema camaradagem, durante os quais trocaram idias sobre rotinas diagnsticas e teraputicas dos diferentes servios de origem dos autores. Alguns temas no foram abordados propositadamente, tendo em vista o fato de que certamente fazem ou faro parte de outros Manuais da FEBRASGO. Desta forma, de uma maneira racional, juntamos os esforos de duas entidades diferentes, a FEB RASGO, atravs de sua Comisso Nacional Especializada em Ginecologia Endcrina, e a SOBRAGE, para promover a elaborao deste Manual de Orientao em Ginecologia Endcrina, que pretende ser um verdadeiro livro de cabeceira, com as noes essenciais dos temas mais cotidianos e que esperamos seja fartamente manuseado pelos colegas. Aos editores e professores que participaram da elaborao do livro externamos nossa admirao pelo "esforo concentrado" para v-lo pronto o mais breve possvel. Importante assinalar que esta iniciativa s se concretizou porque tivemos na retaguarda o apoio logstico da Schering do Brasil, qual agradecemos. Comisso de Educao Continuada da FEBRASGO

NDICE

Avaliao do Eixo Hipotlamo-Hipfise Ovrio ..................................................................... 11 Testes Dinmicos ................................................................................................................ 712 Amenorria: Roteiro Diagnstico....................................................................................... 1423 Estados Intersexuais ......................................................................................................... 1829 Malformaes Genitais sem Conotao com Intersexo .................................................... 2134 Anovulao Crnica de Origem Central ............................................................................ 2439 Anovulao por Retrocontrole Imprprio (Sndrome dos Ovrios Policsticos).................................................................................. 2846 Sndromes Hiperprolactinmicas....................................................................................... 3355 Sndrome Hiperandrognica - Hirsutismo.......................................................................... 3864 Insuficincia Ltea............................................................................................................. 4271 Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) ......................................................................... 4678 Falncia Ovariana Prematura............................................................................................ 5084 Dismenorria ..................................................................................................................... 5490 Sndrome Pr-Menstrual ................................................................................................... 5795 Endometriose .................................................................................................................. 60100 Puberdade Precoce......................................................................................................... 63105 Induo da Ovulao....................................................................................................... 74121 Sndrome de Hiperestimulao Ovariana (SHO)............................................................. 80131 Siglas e Abreviaturas........................................................................................................... 140 Bulrio ................................................................................................................................. 141

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AVALIAO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE OVRIO


A funo endcrina ovariana regulada pelo eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano (HHO), a partir da secreo das gonadotrofinas hipofisrias LH e FSH, que por sua vez esto sob controle da secreo pulstil de GnRH hipotalmico. Uma srie de fatores hormonais e neuroendcrinos modulam positiva ou negativamente a secreo pulstil de GnRH, em especial o retrocontrole exercido pelos esterides gonadais e pelas gonadotrofinas. A avaliao do eixo HHO representa, para o clnico, um instrumento de funes mltiplas que permite confirmar o diagnstico das amenorrias, auxilia no estudo da infertilidade e aprofunda a compreenso da fisiopatologia de inmeras disfunes que se acompanham de distrbios da ovulao. Tecnicamente, a avaliao hormonal sofreu grandes progressos nos ltimos 20 anos, graas ao desenvolvimento de mtodos de radioimunoensaio (RIE) e mais recentemente ensaio imunoradiomtrico (IRMA) e fluoroimunoensaio para determinao de nveis plasmticos de hormnios peptdicos e esterides. No obstante, importante considerar que a especificidade do anticorpo utilizado, que pode reagir com outros hormnios, determina a preciso dos resultados. Alm disso, a atividade biolgica (bioatividade) nem sempre corresponde na mesma proporo com a atividade imunolgica (imunoatividade, que utilizada nos kits comerciais) e, em alguns casos, um hormnio detectado por RIE pode no apresentar atividade biolgica (por exemplo, algumas formas de PRL de maior peso molecular, presentes em casos de macroprolactinemia, que no tem significado funcional). Com relao avaliao anatmica, os progressos so ainda mais significativos e recentes, tanto em relao aos exames de radioimagem quanto aos procedimentos videolaparoscpicos. A histria e o exame fsico so fundamentais para direcionar o diagnstico em qualquer circunstncia, assim como os mtodos de avaliao anatmica. Nesta seo sero abordados tambm os exames hormonais basais e alguns testes de avaliao funcional do eixo HHO. AVALIAO CLNICA Neste tipo de avaliao, a prpria mulher o espelho da ao biolgica dos esterides sexuais, em conseqncia da funo do eixo reprodutivo. Procuramos, atravs da anamnese e exame fsico, a expresso final do mesmo, ou seja, os efeitos dos esterides sexuais nos rgos efetores. Podemos ter assim uma idia global da funo reprodutiva e, depender da fase da evoluo biolgica da mulher, localizarmos patologias de alguns setores. Na puberdade, tem importncia observar a cronologia dos caractere sexuais secundrios, bem como o

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aparecimento da primeira menstruao (menarca) e o padro menstrual aps a mesma. O aparecimento dos caracteres sexuais secundrios antes dos oito anos de idade e compatveis com o sexo sugere puberdade precoce isossexual, geralmente por maturidade precoce e indevida do eixo reprodutivo, em conseqncia de perturbao dos seus mecanismos de controle, de causa idioptica. Por outro lado, o aparecimento dos caracteres sexuais precoces e compatveis com o sexo oposto sugere puberdade precoce heterossexual por inundao andrognica de causa ovariana ou adrenal. As irregularidades menstruais pubertrias indicam alterao da ovulao (anovulao c insuficincia ltea) por imaturidade funcional hipotalmica. Os caracteres sexuais (desenvolvimento de mamas, crescimento estatural, pilificao, contorno corporal feminino) ausentes ou hipodesenvolvidos indicam hipoestrogenismo, que pode ser por causa ovariana ou hipotlamo-hipofisria. Durante o menacme, tem importncia observarmos as caractersticas dos ciclos menstruais, pois a sua regularidade nos indica uma boa funo do eixo HHO, com boa probabilidade de ciclos ovulatrios. As irregularidades do ciclo menstrual, quer seja o encurtamento do ciclo (menos de 25 dias) ou seu espaamento (maior que 35 dias), indicam funo ovariana alterada em conseqncia a uma distino em algum ponto do eixo reprodutivo. O aumento da pilificao, oleosidade da pele, acne e manifestao de virilizao, indicam produo andrognica aumentada, que pode ser devido a uma alterao do eixo HHO, cuja origem deve ser pesquisada por exames complementares. Na pr-menopausa, na qual predominam as irregularidades menstruais, a disfuno do eixo devida a uma falncia folicular primria e modificaes da resposta dos folculos remanescentes aos hormnios trficos, havendo carncia estrognica e progestacional, que so caractersticas desta fase, culminando com a ltima menstruao (menopausa) e sinais e sintomas da insuficincia estrognica (manifestaes vasomotoras, neuropsquicas, atrficas, metablicas e degenerativas). Tm importncia ainda, na avaliao clnica do eixo reprodutivo, os testes hormonais da progesterona e do estrognio. TESTES FUNCIONAIS Teste da Progesterona Trata-se de um teste simples que pode ser realizado em casos de amenorria e oligomenorria. A base fisiolgica do teste pressupe que a administrao de um progestognio acarreta, quando de sua suspenso, uma hemorragia de privao, desde que os nveis endgenos de estradiol permitam o crescimento prvio do endomtrio. Utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona, 100mg/dia, cinco a dez dias; a resposta positiva corresponde ao sangramento (trs a dez dias aps a parada da medicao) e a resposta negativa ausncia de sangramento. A resposta positiva indica, portanto, de forma indireta, nveis estrognicos normais, bem como funo gonadal e gonadotrfica presente, embora no cclica. Teste do Estrognio

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Este teste utilizado nos casos de amenorria, onde o teste da progesterona foi negativo. Deve-se utilizar estrognios conjugados 1,25mg/dia, ou etinil-estradiol 50mg, durante 21 dias, associado nos ltimos dez dias com acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia. A interpretao da resposta semelhante ao teste com progestognio isolado: resposta positiva corresponde a sangramento e resposta negativa a ausncia do mesmo. A resposta positiva mais um dado a favor de insuficincia em estrognios. A resposta negativa, entretanto, sugere defeito no trato genital. Nas amenorrias secundrias com teste negativo, a causa mais freqente a presena de sinquias uterinas. AVALIAO COMPLEMENTAR Pode ser dividida em testes biolgicos e dosagens hormonais. Testes Biolgicos So exames, atravs dos quais podemos detectar a ao biolgica dos esterides sexuais nos efetores genitais, como a vagina, a crvice uterina e o endomtrio, assim como no efetor cerebral (ao termognica da progesterona). Entre eles podemos destacar: 1) Citologia Hormonal Vaginal A anlise das clulas vaginais nos orienta, atravs do ndice de maturao (presena de clulas superficiais e ndice cariopicntico), se est havendo produo estrognica e, portanto, maturao folicular. A presena da progesterona (fase ps-ovulatria) se traduz atravs do aumento das clulas intermedirias aglutinadas. No caso de coletas seriadas ao longo do ciclo menstrual, podemos avaliar se houve ovulao, atravs da mudana da citologia aps o 14o dia do ciclo (efeito progestacional). 2) Observao da Crvice Uterina e do Muco Cervical Analisando-se a abertura do canal cervical e as caractersticas fsicas do muco cervical (quantidade, filncia e cristalizao) ao longo do ciclo menstrual, poderemos inferir se est havendo produo estrognica ou se ocorreu ovulao (escore cervical - ndice de Insler). 3) Bipsia de Endomtrio A bipsia seriada pode nos orientar se est havendo proliferao endometrial adequada e, portanto, estmulo estrognico em conseqncia de maturao folicular ou, se houve ovulao (mudana do padro proliferativo para secretor por ao da progesterona). Do ponto de vista prtico, recomenda-se uma nica bipsia no perodo pr-menstrual em torno do 26o dia do ciclo. 4) Curva de Temperatura Basal (TB) Aps a ovulao a progesterona secretada pelo corpo lteo eleva a temperatura basal de 0,5 a 1oC. Isto se reflete pelo estudo da temperatura bucal, medida ao acordar, antes de qualquer atividade e que permite verificar: a) a presena de curva bifsica sugerindo ovulao e o moem-to desta no ciclo; b) sua qualidade -

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a elevao deve ser clara, s vezes precedida por uma inflexo e deve se manter em plat mnimo de 10 dias. Uma elevao tardia e/ou progressiva, ou ainda, curta sugerem um corpo lteo de m qualidade. Este exame s deve ser realizado em pacientes que ciclam. simples, pode ser considerado um bioensaio da progesterona, d uma informao global e dinmica sobre o ciclo e serve de referncia para a interpretao dos resultados hormonais. Dosagens Hormonais Podemos dividir as dosagens hormonais em estticas e dinmicas. As primeiras, aquelas que iremos abordar nesta exposio, definem os nveis basais de secreo hormonal e suas variaes horrias, dirias e mensais. Recomenda-se que a coleta de amostras sangneas sejam efetuadas na fase folicular inicial (primeiros sete dias do ciclo) naquelas pacientes que ciciam e a qualquer momento nas amenorricas. Ressalta-se que a dosagem da progesterona deve ser realizada apenas nas pacientes que ciciam, durante a fase luteal mxima. As dosagens dinmicas dizem respeito ao uso de substncias que estimulam ou deprimem um determinado setor do eixo reprodutivo, permitindo definir o local e a fisiopatologia das alteraes do mesmo, que so responsveis por disfuno ovariana ou hipotlamo-hipofisria. So abordadas no captulo seguinte. Dosagens Hormonais Basais Gonadotrofinas A determinao de uma amostra de LH e FSH por RIE um mtodo sensvel e especfico, mas pode apresentar alguns problemas de interpretao. Do ponto de vista metodolgico, vrios kits comerciais esto disponveis, utilizando diferentes anticorpos. Assim, devem ser sempre considerados os valores normais do laboratrio ou do servio que realiza o exame. Por outro lado, deve-se ter em mente que uma dosagem nica reflete apenas um instante da secreo de gonadotrofinas. Considerando que esta secreo pulstil, horria, a dosagem de LH e FSH ser apenas informativa quando seus valores forem claramente alterados: 1. LH e FSH elevados (principalmente FSH > 2OmUI/ml) sugere defeito primrio ovariano. Para o climatrio os valores de FSH geralmente so superiores a 40 mUI/mI. 2. Nveis normais ou reduzidos em relao aos valores de referncia dos laboratrios sugerem origem hipotlamo-hipofisria. 3. LH elevado e FSH normal ou reduzido, com relao LH/FSH maior que 2, deve-se lembrar da anovulao crnica por retrocontrole imprprio (sndrome dos ovrios policsticos - SOP). Embora este aumento de relao LH/FSH seja o mais freqente, em 30% dos casos pode ser normal (entre 1 e 2). PRL Esta dosagem fundamental no diagnstico etiolgico dos distrbios menstruais e amenorria com ou sem galactorria. Pode ser importante tambm na avaliao dos estados hiperandrognicos. Considerando sua elevao em condies de estresse aconselhvel que a coleta seja realizada aps um perodo inicial de

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repouso de pelo menos vinte minutos. Nveis elevados de PRL devem ser confirmados em pelo menos duas ocasies (vide seo de hiperprolactinemia). Estrognios Durante a vida reprodutiva (menacme), o estradiol (E2) o principal estrognio produzido pelos ovrios. Na ps menopausa, a estrona (E1) adquire maior importncia por ter origem na converso perifrica (pele, tecido gorduroso, etc.) de andrognios. Assim no menacme a relao E2/E1 >1 enquanto que no climatrio <1 A dosagem do E2 apresenta uma vantagem, que sua especificidade ovariana exclusiva. Entretanto, em algumas circunstncias, esta determinao tem pouco interesse, uma vez que a ao estrognica sobre os tecidos-alvos pode ser avaliada clinicamente e atravs do muco cervical, cito-hormonal e bipsia de endomtrio. Alm disso, o teste da progesterona, quando seguido de sangramento, confirma indiretamente nveis normais de estradiol. Em outros casos, entretanto, a dosagem do estradiol fornece um dado quantitativo valioso, como no caso das amenorrias hipotalmicas, tumores secretores de estrognios, retardo e precocidade sexual. As dosagens de E1 se restringem a algumas situaes especiais em pacientes climatricas submetidas teraputica de reposio hormonal. progesterona e Derivados A dosagem da progesterona pode ser utilizada como um critrio de avaliao qualitativa de ovulao, preferencial mente associada curva de temperatura bucal. Nveis plasmticos >10 ng/ml indicam ovulao e valores entre 3 e 10 ng/ml sugerem uma fase ltea inadequada. importante ressaltar que a curva de secreo da progesterona na fase ltea varivel de paciente para paciente, dependendo em grande parte do momento da ovulao. Assim, uma coleta nica pode no coincidir com o perodo de maior secreo de progesterona (em torno do oitavo dia aps a elevao da temperatura). Portanto, prefervel que a paciente colha amostras a cada trs ou quatro dias durante a fase luteal para dosagens individuais de progesterona, ou uma dosagem nica com o pool das trs amostras. A 17--hidroxi-progesterona tem uma curva de secreo que paralela quela da progesterona. Embora seus nveis estejam bastante alterados nos casos de hiperplasia adrenal congnita por dficit de 21 hidroxilase, seus nveis podem aumentar, no to intensamente, nos casos de hiperfuno ovariana hiperandrognica. Andrognios A dosagem dos andrognios exprime tambm a funo do compartimento ovariano do eixo HHO. O ovrio normal, como a adrenal, produz e secreta os trs principais andrognios: testosterona, androstenediona e dehidroepiandrosterona, sendo os dois primeiros 05 de maior importncia. Os nveis circulantes da testosterona so devidos aos ovrios e adrenais (25% cada um) e transformao perifrica heptica (50%). Seus valores oscilam durante o ciclo menstrual, tendo um pico no meio do ciclo relacionado com a descarga de LH.

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A androstenediona (A) tem nveis plasmticos devido produo ovariana e adrenal em partes iguais (50%). Seus nveis oscilam em reIao hora do dia, devido ao ritmo circadiano da adrenal e, em relao ciclo menstrual, devido funo ovariana (pico do LH). Os nveis circulantes do sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) so quase que totalmente oriundos das adrenais. Assim, T entre 80 e 200 ng/dl, ou A acima de 300 ng/dl, em mulheres com oligomenorria, nos faz suspeitar de anovulao crnica por retrocontrole imprprio. T normal, em presena de pilificao aumentada, ciclo eumonorrico, induz-nos a pensar em hirsutismo idioptico. T aumentada intensamente (acima de 200 ng/dl) e/ou A acima de 50 ng/dl faz a suspeita de tumor de ovrio ou adrenal, necessitando diagnstico por imagem (tomografia, ultra-sonografia e cateterismo venoso). Aumento dos nveis da DHEA-S sugerem doena de adrenal e quando ultrapassam 7.OOO mg/dl deve-se afastar a possibilidade de tumor adrenal.

AVALIAO POR IMAGEM Do ponto de vista antomo-funcionaI em algumas situaes pode ser necessria a avaliao complementar com mtodos de radioimagem. Avaliao do Eixo Hipotlamo-Hiplise Inclui o radiodiagnstico (raios X), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica nuclear (RMN) da sela trcica e regio hipotalmica. Avaliao Ovariana Em relao aos ovrios, a ultra-sonografia, quando seriada, nos indica se est havendo crescimento folicular e se ocorreu postura ovular, dando-nos, portanto, uma idia indireta da funo do eixo HHO. Da mesma forma, atravs da anlise da espessura do eco endometrial ao longo do ciclo, podemos inferir a respeito da ao estrognica no tero e, portanto, da funo ovariana. Na ps-menopausa o eco endometrial isolado, para verificao da espessura do endomtrio, auxilia no diagnstico precoce das leses endometriais (plipos, hiperplasias e adenocarcinoma). Avaliao Adrenal Visa basicamente o diagnstico de hiperplasias ou neoplasias, utilizando-se preferencialmente a TC e RMN.

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TESTES DINMICOS

CONCEITO Os testes dinmicos utilizados em ginecologia endcrina so testes hormonais baseados em parmetros funcionais usados para esclarecimento diagnstico. Estes testes so de grande importncia na avaliao dos distrbios endcrinos, porm, como todos os outros procedimentos diagnsticos, so influenciados por uma variedade de fatores que podem complicar sua interpretao. Portanto, sua validade controversa e motivo de discusses sobre a oportunidade do seu emprego e sobre a acuracidade dos resultados obtidos. Podem ser divididos em: a) Testes de estmulo b) Testes de supresso Os testes de estmulo so usados quando h suspeita de hipofuno glandular e avaliam a capacidade de reserva para formar e secretar o hormnio. Os testes de supresso so utilizados quando h suspeita de hiperfuno glandular. INDICAES CLNICAS As principais eventualidades clnicas em ginecologia endcrina nas quais utiliza-se estes testes so: amenorria, hiperprolactinemia com ou sem galactorria e hirsutismo. Amenorria Teste do citrato de clomifeno. Teste do GnRH agudo e crnico. Megateste. Hiperprolactinemia com ou sem galactorria Testes de estmulo. Metoclopramida.

8 TRH. Clorpromazina. Testes de supresso. L-Dopa. Bromoergocriptina.

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Hirsutismo Teste de estmulo da supra-renal com ACTH. Teste de supresso da supra-renal com dexametasona (DXM) noturno/diurno. Teste de tolerncia oral glicose (GTT) com curva insulnica. Teste de supresso gonadal GnRH-a / Anticoncepcional hormonal oral. Teste de estmulo gonadal GnRH / HCG. Os principais testes utilizados so: Teste de estmulo com citrato de clomifeno Objetivo Avaliar a integridade do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Tcnica Administram-se 100mg/dia durante 5 dias por via oral. Determinam-se os nveis de LH e FSH antes e no terceiro e quinto dias aps o trmino da administrao do clomifeno e, aps duas semanas, os nveis de progesterona plasmtica. Interpretao Na ausncia de alterao hipofisria e/ou hipotalmica, h elevao de LH e FSH. o que ocorre nas amenorrias psicognicas e ps-plula, indicando apenas uma alterao funcional hipotlamo-hipofisria, pois desde que convenientemente estimulado o sistema funciona. Na presena de leso hipotalmica ou hipofisria no h resposta, sendo indicado ento o teste de estmulo com GnRH. Teste de estmulo com GnRH Objetivo Avaliar a secreo de gonadotrofinas pela hipfise, nos casos de ausncia de resposta ao teste do clomifeno, procurando-se identificar alterao hipotalmica ou hipofisria.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Teste de estmulo com GnRH: agudo ou simplificado Tcnica

Administram-se pela manh, em jejum, 100g de GnRH EV durante 30 segundos. Colhem-se amostras de sangue para dosagem de LH e FSH antes e aps 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos da administrao. Interpretao Na resposta positiva (funo hipofisria normal) ocorre um aumento de LH e FSH, com pico de LH em torno de 15 a 30 minutos (aumento de 150-250% do valor basal) e de FSH em torno de 45 minutos (aumento de 50-150% do valor basal). Quando a resposta for negativa, no diferencia uma alterao hipotalmica ou hipofisria, pois mulheres com defeitos hipotalmicos, porm com hipfise ntegra, podem no responder, visto que esta glndula pode se mostrar "dessensibilizada", por haver ficado longo tempo sem estimulao (hipotrofia funcional). Em conseqncia, deve-se realizar nestes casos, o teste do GnRH crnico ou prolongado, o qual ir diferenciar entre uma patologia hipotalmica e hipofisria. Teste de estmulo com GnRH: crnico ou prolongado Indicao utilizado nos casos em que o teste agudo for negativo. Tcnica H duas alternativas: a) administrao intramuscular de GnRH, 100g/dia, por uma semana e realiza-se aps, o teste agudo; b) infundir 100g/dia de GnRH, na veia, a cada 10 minutos, por seis vezes, e realizar aps, o teste agudo. Realizam-se dosagens de LH e FSH a cada 30 minutos, at 120 minutos. Interpretao H, inicialmente, aumento de gonadotrofinas entre 30 e 60 minutos aps o estimulo, que corresponde ao pool de liberao imediata e um aumento posterior em torno de 90 minutos, que corresponde ao pool de reserva hipofisria, em virtude da sntese e estocagem de gonadotrofinas, a qual foi possvel devido estimulao prolongada pelo GnRH. Desta forma, se a resposta ao final do teste for negativa, confirma-se haver distrbio hipofisrio e, se positiva, hipotalmico. Megateste Objetivo Avaliao hipofisria global.

10 Indicao

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O teste deve ser realizado na suspeita de pan-hipopituitarismo de qualquer causa, pois oferece uma avaliao da reserva da funo adeno-hipofisria total. Tcnica A paciente permanece em repouso por uma hora aps a puno venosa, antes do incio do teste. So coletadas amostras nos tempos 30 e zero. Logo so administrados: 0,2mg EV de TRH; 0, 1mg EV de GnRH; 0,05 a 0,1 UI de insulina simples EV. Novas amostras so coletadas aos 15, 30,45, 60, 90 e 120 minutos, onde so dosados cortisol, TSH, PRL, LH, FSH e GH. Interpretao As respostas positivas so: pico de TSH aos 30 minutos, LH e FSH com picos entre 30 e 45 minutos (com valores 2-3 vezes superiores aos basais), PRL com valor maior que 2Ong/ml ou com valor superior a trs vezes o basal (aos 15-30 minutos), cortisol (superior a 25 g/dl) e GH (acima de 10ng/ml). Teste de Estmulos da PRL Teste de Metoclopramida Tcnica Administra-se uma ampola EV. Dosa-se PRL nos tempos -15,0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretao Pico de PRL em 30 minutos; elevao mnima de 200% em relao aos valores basais. Nos tumores a resposta deficitria.

Teste do TRH

Tcnica Utilizam-se 200g EV. Dosam-se PRL e TSH nos tempos -15, 0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretao Aumento de PRL em torno de trs a cinco vezes dos valores basais; pico de PRL em torno de 30 minutos. Nos tumores a resposta deficitria. Aumento de TSH em torno de 7 a 20g/ml; uma resposta explosiva indica hipotireoidismo primrio e resposta negativa, hipotireoidismo secundrio.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Teste da Clorpromazina

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Tcnica Administram-se 25mg IM. Dosa-se PRL nos tempos -15, 0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretao Aumento de trs a cinco vezes da PRL em 90 a 120 minutos. Nos tumores a resposta deficitria. o menos utilizado dos testes de estmulo da PRL.

Testes de Supresso da PRL Teste da bromoergocriptina

Tcnica Administra-se um comprimido de 2,5mg VO. Dosa-se a PRL a cada hora por seis horas. Interpretao. A queda mxima da PRL (cerca de 80%) ocorre aps quatro horas. Nos tumores a resposta deficitria.

Teste de estmulo do ACTH (Cortrosina)

Objetivo Verificar se h insuficincia ou hiperfuno por deficincia enzimtica da supra-renal. indicado principalmente quando os valores basais de 17-OH Progesterona situam-se entre 200 e 5OOng/dl.

Tcnica Administram-se 250g de ACTH em bolus EV. Coletam-se amostras de sangue nos tempos 0, 30 e 60 minutos para dosar cortisol, composto S (11-deoxicortisol), DHEA e 17-OH Progesterona. Interpretao Nos casos de deficincia enzimtica da supra-renal, h aumento dos andrognios, assim como dos precursores imediatos, sem a elevao proporcional do cortisol. Na deficincia da 21 hidroxilase h aumento da 17-OHP (trs vezes o valor basal), na deficincia da 11 hidroxilase h aumento do composto 5 e na deficincia de 3 13-ol-desidrogenase h aumento da DHEA.

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Teste de Supresso pela Dexametasona

Objetivo Supresso do eixo hipfise-suprarenal. Serve tambm para descartar sndrome de Cushing.

Teste de Supresso Rpida (noturno ou screening)

Tcnica Administra-se 1 mg de dexametasona s 23 horas na vspera e dosa-se cortisol plasmtico s oito horas no dia do seguinte. Interpretao Nveis de cortisol abaixo de 5g/dl afasta Cushing e, quando superior a 5g/dl, indica-se o teste de supresso prolongado (diurno).

Teste de Supresso ProIongado

Tcnica Administra-se 0,5 ou 0,75mg de dexametasona de seis em seis horas durante cinco dias. As dosagens laboratoriais de cortisol, sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), deidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, testosterona e 17-OHP so feitas antes e no 5o dia ps uso do medicamento. Interpretao A dosagem do cortisol importante pois indica se a glndula foi suficientemente deprimida. A queda de 50% dos andrognios indica fonte anmala supra-renal. Quando o cortisol for deprimido e no houver queda dos andrognios, o hiperandrogenismo , provavelmente, ovariano. Se no houver queda dos andrognios e do cortisol, trata-se, provavelmente, de sndrome de Cushing. Nesta eventualidade, recomenda-se propedutica especializada para o diagnstico etiolgico da sndrome de Cushing. Nos tumores a resposta deficitria, sendo teis a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Alm dos testes citados, existem outros testes dinmicos, como os testes de estmulo dos ovrios com GnRH e gonadotrofinas e os testes de supresso gonadal com GnRH-a e anticoncepcional hormonal oral, utilizados em casos selecionados para comprovar se o hiperandrogenismo ou no ovariano. Outro teste,

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indicado sobretudo em mulheres obesas com ou sem hiperandrogenismo, o teste de tolerncia oral glicose (GTT) com curva insulnica associada. A interpretao dos testes dinmicos no simples e nem fidedigna. Isto porque, por exemplo, os corticides no s suprimem o crtex supra-renal, mas tambm os ovrios, e as gonadotrofinas, alm de estimular as gnadas, tambm o fazem em relao ao crtex supra-renal Portanto, devem ser utilizados de maneira criteriosa, observando-se as suas reais indicaes e as limitaes na interpretao. Teste da L-Dopa Tcnica Utilizam-se 5OOmg VO pela manh em jejum. Dosa-se a PRL cada hora por seis horas. Interpretao Diminuio da PRL em cerca de 50% aps duas a quatro horas. Nos tumores a resposta deficitria. Os ltimos cinco testes descritos, de estmulo e supresso, so utilizados para o diagnstico diferencial de tumor hipofisrio. Apesar de teis, com os recursos radiolgicos atuais como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, so utilizados apenas ocasionalmente.

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AMENORRIA: ROTEIRO DIAGNSTICO


CONCEITO Ausncia de mnstruo. Lembrar que um sintoma. CLASSIFICAO Amenorria Primria Ausncia de menstruaes aps os 14 anos de idade em mulheres com caracteres sexuais secundrios ausentes ou ausncia de menstruaes em mulheres aps os 16 anos de idade, independente da presena ou no dos caracteres sexuais secundrios (Esquema 1). Amenorria Secundria Ausncia de menstruaes por no mnimo trs ciclos menstruais consecutivos em mulheres que j tiveram, pelo menos, um ciclo menstrual anterior espontneo (Esquema 2). VALORIZAR NAS AMENORRIAS PRIMRIAS Anamnese Lembrar de perguntar sobre: Desenvolvimento das mamas e dos caracteres sexuais secundrios. Presena ou no de plos axilares e pubianos. Presena ou no de ndulos ou nguas nas regies inguinais. Desenvolvimento pndero-estatural nas pacientes com suspeita de disgenesias gonadais. Antecedentes prvios de traumas, cirurgias, quimioterapia ou radioterapia.

Exame Fsico Lembrar de verificar: Anomalias dos genitais e presena de ndulos nas regies inguino-crurais.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Observar os caracteres sexuais secundrios e a presena ou no de plos axilares e pubianos. Avaliar a cronologia do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. Presena de estigmas nas suspeitas de disgenesias gonadais. Exames Laboratoriais

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Cromatina sexual e cantipo nas suspeitas de anormalidades na diferenciao sexual (disgenesias gonadais e pseudo-hermafroditas masculinos ou femininos). Dosagem das gonadotrofinas hipofisrias: FSH. Ultra-sonografia. Avaliar com dosagens de testosterona, S-DHEA e 17 OH-P os quadros de hiperplasia virilizante das supra-renais ou tumores.

Esquema 1 VALORIZAR NAS AMENORRIAS SECUNDRIAS Anamnese Lembrar de perguntar sobre: Uso de medicamentos e drogas previamente. Antecedentes de abortamento com curetagem. Presena ou no de secreo nas mamas.

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina Antecedentes de parto com sangramentos e se amamentou nessas ocasies. Sintomas climatricos precoces com fogachos nas falncias ovarianas precoces. Desenvolvimento anormal de plos e de sinais de hiperandro-genismo. Padro menstrual prvio. Antecedentes de tratamento cirrgico, quimioterapia e radio-terapia. Antecedentes de uso de substncias custicas em vagina ou no tero como mtodo abortivo ou de esterilizao.

Exame Fsico Lembrar de verificar: O aspecto somtico das pacientes, como obesidade ou emagrecimento excessivo, nas suspeitas de anorexia nervosa. Presena ou no de estrias, acne, etc. Pilificao excessiva nas suspeitas de sndrome dos ovrios micropolicsticos ou hiperplasia virilizante das supra-renais. Pilificao escassa nas suspeitas de sndrome Sheehan e de hipotireoidismo. Sinais de virilizao nas suspeitas de tumores ovarianos ou de supra-renal. Exame ginecolgico Lembrar de verificar: Presena de descarga lctea nas mamas. Observar o aspecto trfico da vulva, vagina e do tamanho do tero. Avaliar o volume dos ovrios. Exames Laboratoriais Dosagem da PRL. Dosagem de FSH-LH. Dosagem de TSH, T3 e T4.

Outros Proceder a tomografia axial computadorizada e/ou ressonncia magntica nos quadros de hiperprolactinemia. Realizar histerossaipingografia ou histeroscopia nas suspeitas de sinquias uterinas.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Ultra-sonografia. Testes hormonais empregando-se:

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Progesterona tipo acetato de medroxiprogesterona (AMP): 10 mg/dia por cinco a sete dias. Estrognio tipo estrognios conjugados: 1,25 a 2,5 mg/dia por 20 a 21 dias, associado ou no aos progestognios nos ltimos cinco a sete dias.

Esquema 2

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ESTADOS INTERSEXUAIS

SINONMIA Intersexo, malformaes genitais. CONCEITO Existncia de desacordo entre um ou mais fatores determinantes do sexo, podendo ou no haver ambigidade dos rgos genitais externos.

INCIDNCIA semelhana de outras malformaes, no existem estatsticas precisas. Assim, a incidncia de indivduos intersexuados, bem como a freqncia de cada grupo dos mesmos, varia de acordo com as regies e com os diferentes servios. CLASSIFICAO A mais prtica baseada nos aspectos clnicos e laboratoriais, sendo assim constituda: Disgenesia gonadal. Pseudo-hermafroditismo feminino. Pseudo-hermafroditismo masculino. Hermafroditismo verdadeiro. Disgenesia Gonadal Indivduos com estatura normal e sem malformaes somticas (forma pura) ou com baixa estatura e malformaes somticas (sndrome de Turner e variantes), ambas com fenotipo feminino, infantilismo sexual e genital e gnadas em fita indiferenciadas. Pseudo-hermafrodismo Feminino Mulheres com fenotipo e rgos genitais externos virilizados em intensidade varivel, com ovrios e rgos genitais internos femininos.

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Pseudo-hermafrodismo Masculino Indivduos com testculos, fenotipo e rgos genitais externos com virilizao incompleta, sendo que por vezes totalmente feminizado, e rgos genitais internos masculinos. Hermafroditismo Verdadeiro Presena de elementos testiculares e ovarianos em um mesmo indivduo, cujo fenotipo, rgos genitais internos e externos so ambguos. ETIOPATOGENIA polimorfa, variando de acordo com o grupo de intersexo. Na disgenesia gonadal pura, a gnada indiferenciada oriunda de herana autossmica recessiva, ligada ao X, ou mutaes no cromossomo X. Na sndrome de Turner e variantes decorre de aberraes cromossmica (45 X, mosaicos, ou isocromossomia). No pseudo-hermafroditismo feminino, a virilizao do fenotipo e rgos genitais externos decorrncia de iatrogenia, tumores virilizantes, ou esteroidognese supra-renal anmala, devido a deficincia enzimtica causada por herana autossmica recessiva. O pseudo-hermafroditismo masculino polimorfo, podendo ser causado por insensibilidade dos receptores aos andrognios, por produo inadequada de andrognios, por falta do fator inibidor dos ductos de Mller, por falta de resposta das clulas de Leydig s gonadotrofinas ou por iatrogenia. As formas congnitas so determinadas por herana autossmica recessiva ou herana ligada ao cromossomo X. No hermafroditismo verdadeiro a diferenciao gonadal anmala devida a mosaicos, mutaes e translocaes de genes entre autossomos e cromossomos sexuais. DIAGNSTICO CLNICO A anamnese da maior importncia, pois na infncia o motivo da consulta de anomalia nos genitais externos e na adolescncia por amenorria primria, ausncia de desenvolvimento dos caracteres sexuais ou por puberdade heterossexual. Os antecedentes familiares e pessoais devem ser sempre pesquisados. No exame fsico geral e dos rgos genitais, deve-se observar a presena de anomalias e ambigidade.

EXAMES COMPLEMENTARES Esto indicados para o diagnstico da intersexualidade bem como ao grupo pertencente. Os mais relevantes so: Estudo citogentico: realizado atravs da cromatina sexual e cantipo. Dosagens hormonais: S-DHEA e 17 OH-P (elevados na hiperplasia supra-renal congnita), FSH e LH (elevados nas disgenesias gonadais).

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina Estudo morfolgico: para avaliao dos rgos genitais internos e gnadas, pela ultra-sonografia ou endoscopia. Radiografia de mos e punhos: para estudo da idade ssea. Histologia gonadal: bipsia para caracterizao da gnada.

TRATAMENTO Consiste de correes cirrgicas, reposio hormonal e apoio emocional, objetivando dar ao indivduo o aspecto mais prximo ao do sexo escolhido. Feminizao: provocar ciclos artificiais com sulfato de estrona (1,25 mg/dial2O dias) e acetato de medroxiprogesterona (5,0 a 10,0 mg/dia/l0 dias), iniciados no perodo da puberdade. As cirurgias propostas so a abertura do seio urogenital, amputao do clitris, plstica do vestbulo e, quando necessrio, neovaginoplastia, e uso de prtese mamria. Virilizao: fazer administrao contnua de fluorimesterona (5,0 a 10,0 mg/dia) a partir da poca da puberdade. Cirurgicamente est indicada a ortofaloplastia, orquipexia, correo de hipospdia e adenomastectomia quando houver ginecomastia. Na hiperplasia supra-renal, o tratamento bsico com corticosterides (prednisona em doses ajustadas a cada caso) e das medidas cirrgicas para a feminizao. As gnadas do intersexos merecem ateno, devendo ser extirpadas pois apresentam risco de transformao neoplsica. Fazem exceo os ovrios de pseudo-hermafroditismo feminino.

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MALFORMAES GENITAIS SEM CONOTAO COM INTERSEXO

SINONMIA Ginatresias, malformaes muilerianas.

CONCEITO Anomalias no desenvolvimento dos rgos genitais femininos oriundo dos ductos de Mller e seio urogenital.

INCIDNCIA As estatsticas so pouco claras, variando muito de acordo com o servio, e portanto sem valores numricos concordantes. CLASSIFICAO feita considerando a parte dos rgos genitais afetadas e de acordo com o tipo de anomalias. rgos Genitais Externos Hipertrofia ou assimetria de ninfas. Agenesia ou hipertrofia de clitris Epispdia ou hipospdia do meato uretral. Imperfurao himenal. Imperfurao anal ou nus vestibular. rgos Genitais Internos (Figura 1) Ginatresias Agenesia parcial ou total de tero e vagina. tero rudimentar com vagina rudimentar ou ausente. tero normal com atresia ou agenesia de vagina.

22 Hipoplasia uterina e vagina normal. Septos vaginais. Anomalias de Fuso tero didelfo. tero bicorno. tero arqueado. tero unicorno Vagina dupla.

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Figura 1 rgos Genitais Internos. ETIOPATOGENIA Essas anomalias so conseqncias de diferenciao incompleta dos ductos de Mller, de fuso anmala desses ductos e por alteraes na diferenciao do seio urogenital. Esse desenvolvimento anormal no apresenta carter familiar nem alteraes cromossmicas, em geral ocorrendo de forma isolada. DIAGNSTICO CLNICO O polimorfismo dessas anomalias determina quadro clnico varivel, determinado pelo tipo de malformao presente. No hmen imperfurado, quando iniciam-se os perodos menstruais, h referncia de dor e, com o passar do tempo, surge tumor plvico. Nas malformaes envolvendo o nus, so comuns complicaes infecciosas. Nas ginatresias, ocorre amenorria primria em paciente com diferenciao fenotpica feminina, tambm comum a queixa de dificuldade ou impossibilidade para o coito. As anomalias de fuso costumam causar infertilidade, esterilidade, irregularidade menstrual e dispareunia. EXAMES COMPLEMENTARES Nas ginatresias indicada ultra-sonografia ou laparoscopia e, havendo dvidas, necessria a pesquisa da

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina cromatina sexual.

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As anomalias de fuso so melhor avaliadas pela ultra-sonografia, histerossalpingografia e/ou histeroscopia. O estudo das vias urinrias pela ultra-sonografia ou urografia excretora obrigatrio nessas pacientes. TRATAMENTO As anomalias dos rgos genitais externos e ginatresias so tratadas pela correo, na medida do possvel, das malformaes presentes.

As cirurgias mais comuns so: neovagina por tcnica cruenta ou por dilatao, resseco de septos vaginais, himenotomia e cirurgias combinadas. Nas anomalias de fuso, pode-se adotar conduta expectante, tratamento clnico para controlar abortos de repetio e, nos insucessos de septos uterinos, correo cirrgica do tero bicorno, e outras.

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ANOVULAO CRNICA DE ORIGEM CENTRAL

CONCEITO o estado disfuncional caracterizado por alteraes menstruais (aciclicidade ou amenorria), resultantes de repetidas falhas na ovulao, com origem no eixo sistema nervoso central (SNC) - hipotlamo-hipfise. SINONMIA Anovulao por disfuno do SNC - Hipotlamo - Hipfise. Anovulao hipotlamo-hipofisria. CLASSIFICAO Anovulao Crnica Hipotalmica Funcional Psiconeuroendcrina. Anovulao psicognica. Pseudociese. Anorexia nervosa. Exerccios fsicos. Desnutrio. Medicamentosa (iatrognica). Orgnica Leses destrutivas supra-hipofisrias. Deficincia congnita de GnRH. Anovulao Crnica Hipofisria Secreo inapropriada de PRL. Alterao da vascularizao.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Sndrome de Sheehan. Apoplexia. Deficincia isolada de gonadotrofinas - primria. Tumores hipofisrios. Sndrome da sela vazia. ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

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A anovulao psicognica desencadeada por estresse psicolgico na ausncia de doena orgnica. Ocorre, provavelmente, por aumento da atividade dos neurnios dopaminrgicos e dos opiceos endgenos que levam a uma reduo na freqncia e na amplitude dos pulsos do GnRH. Na pseudociese pode-se detectar nveis elevados de LH e PRL provavelmente por uma reduo da atividade dopaminrgica. Existe tambm A hiptese de uma disfuno da beta-endorfina no SNC. A anorexia nervosa no tem etiologia totalmente conhecida, sendo provavelmente multifatorial, ocorrendo uma desordem bio-psico-social. Caracteriza-se por uma inatividade temporria do GnRH com conseqente diminuio do LH. A anovulao crnica observada em mulheres que se submetem a exerccios fsicos extenuantes provocada, provavelmente, por alteraes a nvel dos neurotransmissores. O mecanismo neuroendcrino no est completamente esclarecido. Os exerccios induzem disfuno ovariana por deficincia do GnRH, onde se discute a participao dos opiceos endgenos em sua etiologia. A etiologia da anovulao por desnutrio no est completamente elucidada. Havendo a desnutrio e perda de peso, altera-se a secreo de GnRH, reduzindo-se a atividade pulstil do LH. Provavelmente existam alteraes nos neurotransmissores. A anovulao medicamentosa decorre da ingesto de medicamentos como anticoncepcionais hormonais, metoclopramida, metildopa, sulpiride, anfetaminas, fenotiazinas e outros. Tais medicamentos atuam a nvel de neurotransmissores, alterando a secreo do GnRH e das gonadotrofinas. A destruio do hipotlamo por tumores leva a um hipopituitarismo secundrio. O craniofaringioma o tumor supra-selar mais comum. Os tumores podem lesar o hipotlamo ou comprimir a haste hipofisria. Pode haver tambm deficincia isolada da secreo de GnRH ou da secreo de FSH e LH, que determinam o surgimento de uma deficincia isolada das gonadotrofinas. Entre as alteraes hipofisrias, a hiperprolactinemia de origem tumoral e no tumoral induz a reduo dos nveis de gonadotrofinas. A sndrome de Sheehan (necrose aguda da hipfise), a sndrome da sela vazia (deficincia congnita do diafragma selar), a apoplexia hipofisria (infarto macio de tumor hipofisrio) e os grandes tumores hipofisrios (geralmente no funcionantes) respondem pela maioria dos casos de hipopituitarismo primrio. Observa-se deficincia varivel de gonadotrofinas, GH, TSH, ACTH e PRL.

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina DIAGNSTICO CLNICO

Alteraes menstruais, geralmente, esto presentes e expressam o estado de anovulao crnica. Comumente apresentam-se como amenorria ou oligomenorria, podendo tambm se apresentar como ciclos menstruais curtos ou perda sangnea irregular, com ou sem aumento de fluxo sangneo. A amenorria psicognica mais comum em mulheres solteiras, magras e com profisses consideradas "intelectuais", geralmente com histria anterior de problemas psico-sexuais e traumas scio-ambientais. A pseudociese caracterizada pela presena de sinais e sintomas de gravidez (nuseas e vmitos, aumento do volume abdominal, ganho de peso, amenorria, aumento do volume mamrio e colostro). Na anorexia nervosa observamos a instalao de um hipogonadismo severo associado a perda de peso e desnutrio. Ocorre com mais freqncia em adolescentes, brancas, de classe social mdia-alta, estudantes hiperativas e introvertidas, com preocupao excessiva com dieta e exerccios fsicos. Pode haver antecedentes de incesto e molestao sexual. A anovulao devida a exerccios fsicos ocorre, principalmente, nas corredoras de maratona e nas praticantes de bal. menos freqente nas nadadoras, provavelmente, pela maior porcentagem de gordura corporal destas ltimas em relao s corredoras e bailarinas. O hipogonadismo pode se manifestar por atraso da menarca nessas meninas. Podem ser observados sinais de desnutrio e perda aguda do peso corporal em mulheres com anovulao. Nos casos de tumores supra-selares, sintomas e sinais relativos leso destrutiva ou expansiva podem ser observados, tais como cefalia e alteraes do campo visual. A deficincia isolada de gonadotrofinas se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrfico, com infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia. Sinais decorrentes do pan-hipopituitarismo podem estar presentes em alguns tumores e na sndrome de Sheehan. Essa sndrome se caracteriza por atrofia genital, fraqueza, fadiga, perda da libido, intolerncia ao frio, constipao intestinal, pulso lento, pele fria, plida, fina, seca e perda de plos axilares e pubianos. Em relao aos adenomas hipofisrios, os mais comuns so os produtores de PRL. A associao de hiperprolactinemia e amenorria nesta condio freqente, podendo tambm estar presente a galactorria em cerca de um tero dos casos. Podem surgir outros sintomas adicionais, como distrbios visuais e cefalia, mormente na presena dos macroadenomas. A acromegalia e a sndrome de Cushing podem ser evidncias da produo tumoral de GH e ACTH por adenoma hipofisrio.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina DIAGNSTICO COMPLEMENTAR

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O aspecto mais importante fazer o diagnstico diferencial entre a anovulao de origem central e perifrica. Muitas vezes isso pode ser suspeitado com a histria e exame fsico. Entretanto, em outros casos necessrio o teste da progesterona, dosagens hormonais e outros exames. O diagnstico de anovulao crnica de origem central pode ser confirmado por teste de progesterona (10mg de medroxiprogesterona/dia, por 5 a 10 dias) negativo, nveis normais ou baixos de gonadotrofinas hipofisrias e, nos casos de hiperprolactinemia, por nveis altos de PRL. Para o diagnstico do local exato da disfuno (hipotlamo ou hipfise) utiliza-se o teste do GnRH (0,25 mg, EV). O megateste est indicado para os casos de comprometimento hipofisrio (ver capitulo especfico). recomendada a realizao de tomografia computadorizada de sela trcica com extenso para hipotlamo, no intuito de se detectar tumores. Nveis muito baixos de gonadotrofinas sugerem fortemente a presena de tumores. O esquema diagnstico para os casos com amenorria est resumido no captulo de Amenorria - Roteiro Diagnstico. TRATAMENTO Como medidas gerais para o tratamento das anovulaes crnicas de origem central esto indicados, nos casos onde necessrio, o apoio psicolgico, correo dos distrbios nutricionais e do peso corporal, adequao intensidade dos exerccios fsicos e interrupo (quando possvel) de medicamentos causadores da anovulao. O tratamento depende do desejo ou no de gravidez. Havendo desejo de gravidez utilizam-se gonadotrofinas para estimular a ovulao. Em casos de distrbios hipotalmicos, de origem psicognica considerados leves (sem amenorria ou com teste de progesterona positivo) pode-se conseguir ovulao com citrato de clomifeno (CC). Quando no h desejo de gravidez, em mulheres sem vida sexual ou laqueadas, utiliza-se o tratamento substitutivo com estrognios (preferencialmente naturais) e progestognios. Quando h risco de gravidez deve-se usar anticoncepcional hormonal. Na presena de tumores indica-se tratamento especializado. Nos casos de pan-hipopituitarismo necessrio, alm dos estrognios e progestognios, a reposio de hormnios tireoidianos e corticides.

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ANOVULAO POR RETROCONTROLE IMPRPRIO (SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS)


SINONMIA Anovulao crnica, sndrome de Stein e Leventhal, doena micropolicstica dos ovrios. CONCEITO Anovulao por retrocontrole imprprio refere-se condio caracterizada pela falha repetida (crnica) da ovulao, provocada por interferncia nos mecanismos que regulam o eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (HHO). Traz como conseqncias distrbios menstruais tipo oligomenorria, amenorria ou mesmo sangramento uterino disfuncional, estabelecendo-se, logo aps a menarca, hirsutismo e/ou acne e infertilidade.

INCIDNCIA Difcil de ser avaliada na populao geral. Sabe-se que responsvel por cerca de 20 a 30% dos casos de infertilidade feminina. ETIOLOGIA importante enfatizar que so inmeras as situaes que podem levar anovulao crnica, portanto, sua etiologia mltipla. A ovulao depende de uma delicada interao do eixo HHO, envolvendo emoes, neurotransmissores (principalmente dopamina, noradrenalina, serotonina e endorfinas), fatores liberadores hipotalmicos (GnRH e TRH), gonadotrofinas, PRL, prostaglandinas, esterides sexuais, protenas transportadoras dos esterides sexuais (SHBG), protenas transportadoras do fator de crescimento insulinide I (IGFBP), enzimas especficas que atuam em cada passo da esteroidognese ovariana e adrenal, receptores intracelulares e de membrana, relaes autcrinas e parcrinas mediadas por diversos fatores de crescimento e citocinas, alm de uma adequada funo tireoidiana e heptica. Importante tambm um peso ideal, nem mais nem menos. Uma alterao em qualquer em destes fatores poder interferir nos mecanismos que regulam o retrocontrole

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do eixo HHO, levando a uma secreo inadequada de gonadotrofinas e esterides ovarianos, que culminar na anovulao crnica e consequentemente formao de ovrios policsticos. FISIOPATOLOGIA (ESQUEMA 3) Alteraes na secreo de GnRH ou uma resposta inadequada a esse leva a um aumento na liberao de LH e/ou uma diminuio da secreo de FSH. Os baixos nveis de FSH estimularo um crescimento limitado de uma srie de folculos, que pela prpria deficincia do FSH, no chegaro nunca ao estgio de folculo maduro. Permanecero com um dimetro de 5 a 8mm e se acumularo abaixo da albugnea, dando ao ovrio um aspecto policstico. Tais folculos permanecero subcapsulares por um certo perodo, at que entrem em atresia. A medida que os folculos regridem, novos iro surgindo e substituindo os anteriores, mantendo assim o aspecto policstico. As clulas da teca destes folculos atrsicos sero reincorporadas ao estroma de onde se originaram e, juntamente com estes, sob o estmulo tnico do LH, continuaro a produzir os esterides que so prprios desse compartimento (androstenediona e testosterona). Estes andrognios exercero efeitos intra-ovarianos, provocando o espessamento da albugnea, interferindo na esteroidognese e acelerando atresia folicular. Exercero tambm efeitos extra-ovarianos, como as manifestaes clnicas de hiperandrogenismo, a diminuio da SHBG, a converso perifrica em estrognios que iro intervir nos mecanismos de retrocontrole, aumentando a sensibilidade da resposta do LH ao GnRH. Inibiro tambm, juntamente com a inibina dos folculos subcapsulares, o FSH, estabelecendo-se assim um crculo vicioso. Este bombardeio crnico de LH, potencializado pela ao da hiperin-sulinemia e dos fatores de crescimento insulina Smile I e II- IGF-I e IGF-II (atuando a nvel local modulando os receptores de LH, e tambm a nvel central alterando a secreo de GnRH), provocar uma hiperplasia do estroma ovariano resultando no aumento do volume do mesmo. As conseqncias morfolgicas da anovulao crnica se expressaro invariavelmente pela formao de ovrios policsticos e pela proliferao persistente do endomtrio podendo chegar hiperplasia ou mesmo ao adenocarcinoma.

30 Esquema 3.

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DIAGNSTICO Diagnosticar anovulao crnica extremamente fcil. A anovulao em si poder ser resultado de simples distrbio disfuncional do eixo HHO, como poder ser manifestao precoce de patologias graves que podem levar a paciente ao bito. Quadro Clnico Distrbio menstrual desde a menarca, tipo oligomenorria e amenorria. Hemorragia uterina disfuncional. Hirsutismo. Acne. Obesidade. Infertilidade. Exames Complementares Avaliar custos e benefcios para definir quais exames sero realmente solicitados, de acordo com os sinais e sintomas predominantes. Em toda investigao funcional do ovrio devem ser solicitados de incio dosagem de PRL e TSH, em todos os casos. Pacientes em Amenorria Teste do progestognio (10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 dias). Considerado positivo quando a paciente sangra. Teste positivo com PRL e TSH normais estaremos diante de uma anovulao por retrocontrole imprprio. Nestes casos so dispensveis as dosagens de FSH, LH e sua relao, pois no influenciam na teraputica. Quando a paciente no sangra, seguir a propedutica da amenorria (ver capitulo especfico). Paciente com Oligomenorria Oligomenorria j sugere anovulao crnica. Pode-se utilizar qualquer mtodo que comprove a presena ou ausncia de ovulao. Curva de temperatura basal. Progesterona, colhida no mnimo 20 dias aps sangramento. Bipsia de endomtrio, colhida no incio do sangramento.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Pacientes com Manifestaes de Hiperandrogenismo

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As dosagens dos andrognios so indispensveis somente quando as pacientes apresentam quadro acentuado de hirsutismo e/ou virilizao. Nessas eventualidades deve-se pensar na possibilidade de tumores virilizantes, embora raros. Dosar: Testosterona total, que considerada um marcador biolgico da funo andrognica ovariana. Sulfato deidroepiandrosterona (S-DHEA), que considerado um marcador biolgico da funo andrognica da supra-renal. 1 7-hidroxiprogesterona (1 7-OHP), indicada especialmente nas pacientes que desejam engravidar, visando identificar uma hiperplasia adrenal congnita de manifestao tardia, que poderia ser tratada com corticide, prevenindo eventual efeito virilizante sobre um feto feminino, caso o mesmo tenha uma deficincia da C21 hidroxilase. Observao: as dosagens de androstenediona e de diidrotestosterona no se justificam por no serem especficas de uma ou outra fonte produtora de andrognio. Pacientes Obesas Devemos nos alertar para associao hiperinsulinemia conseqente hiperandrogenismo e acantosis nigricans (sndrome de HAIR-AN). a resistncia insulina,

Nessas pacientes podemos solicitar o GTT (teste tolerncia glicose). Diagnstico por Imagem Ultra-sonografia Transvaginal Dispensvel para o diagnstico de ovrios policsticos. Entretanto importante para avaliao de patologias endometriais e anexiais. Laparoscopia Dispensvel para o diagnstico de anovulao por retrocontrole imprprio. TRATAMENTO (ESQUEMA 4) Ser dirigido causa da anovulao. Se a PRL estiver aumentada o tratamento ser a bromocriptina ou lisurida. Se a paciente for obesa, o primeiro passo ser reduzir o peso.

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No cabe aqui discutir todas as patologias relacionadas com a anovulao, nem seus tratamentos especficos. Suficiente afastar estas causas e centrar na anovulao crnica por retrocontrole imprprio. O primeiro passo ser identificar os objetivos da paciente: tratar o hirsutismo, a obesidade, a infertilidade? Mulheres com vida Mulheres sem vida

Esquema 4. Induo da Ovulao Citrato de clomifeno de 50 a 150 mg/dia, do 5o ao 9o dia do ciclo. Caso no responda, utilizar outras drogas indutoras da ovulao (ver protocolo prprio). Anticoncepo Oral Nos casos de mulheres com hirsutismo, dar preferncia associao de citrato de ciproterona (2 mg) e etinilestradiol (35 g). Na ausncia de resposta satisfatria ver protocolo de hirsutismo. Progestognio Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/dia, do 15o ao 24o dia do ciclo. Ciclos Substitutivos Associaes tipo: Valerato de estradiol (2 mg) + levonorgestrel (0,25 mg) por 21 dias. Valerato de estradiol (2 mg) + acetato de ciproterona (2 mg) por 21 dias.

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SNDROMES HIPERPROLACTINMICAS

CONCEITO So diversas as entidades que coexistem com nveis alterados de prolactina (PRL) e que podem acarretar mltiplas manifestaes clnicas. A PRL um hormnio polipeptdico, sendo secretado basicamente pela adeno-hipfise e pelo endomtrio decidualizado. Na circulao sangnea h quatro formas de molculas de PRL em condies normais, tendo maior atividade aquela de peso molecular de 25.000 a 30.000 kDa. REGULAO DA SECREO O hipotlamo controla a secreo de PRL pelos lactotrofos da hipfise, atravs de ao predominantemente inibitria da dopamina. A dopamina sintetizada nos neurnios tuberoinfundibulares, sendo liberada na circulao porta-hipofisria, e atinge os lactotrofos acoplando-se a receptores especficos presentes na membrana. Sabe-se que diversos outros fatores podem estimular a sntese e a liberao de PRL, como o TRH (hormnio liberador de tireotrofina), VIP (peptdeo vasoativo intestinal), GnRH (hormnio liberador de gonadotrofina) e GABA (cido gama-amino-butrico). Alm disso, outros agentes tambm podem influenciar a secreo, como estrognios, serotonina, opiides, histamina, vasopressina, neurotensina, substncia P, peptdio histidina-metionina. A secreo de PRL pulstil, ocorrendo variaes dos seus nveis durante o dia. No entanto, no existe um ritmo circadiano propriamente dito. Os valores circulantes da PRL aumentam durante o sono e diminuem de maneira gradual no perodo da manh. EFEITOS FISIOLGICOS Diversos efeitos tm sido relacionados com os nveis de PRL e so enumerados de 85 a 90 efeitos em diversos animais, principalmente aqueles relacionados regulao do mecanismo hidroeletroltico. Em humanos, sua principal funo a estimulao da lactognese durante o perodo gestacional e puerprio. FISIOPATOLOGIA Quando elevada, a PRL pode estimular a secreo lctea (galactorria) e provocar distrbios menstruais. Os mecanismos responsveis por estas alteraes menstruais relacionam-se principalmente a um distrbio

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da secreo hipotalmica de GnRH e conseqente alterao da pulsatilidade do LH e do FSH. ETIOLOGIA (TABELA 1) Causas Fisiolgicas Nveis elevados de PRL so encontrados durante a gravidez, lactao, no recm-nascido, durante o sono, no coito e no exerccio fsico, estresse e nas primeiras duas horas ps-prandiais. Durante a gravidez, a secreo hipofisria de PRL estimulada pelos estrognios placentrios. Causas Farmacolgicas As drogas que estimulam a secreo de PRL apresentam um amplo espectro de aplicaes teraputicas e todas tm em comum o antagonismo DA (dopamina). Causas Patolgicas A hiperprolactinemia provocada por tumor hipofisrio, denominado prolactinoma, causa bastante freqente. Quando o dimetro do tumor for menor do que 10mm chamado de microadenoma e quando maior, macroadenoma. So tumores benignos de crescimento habitualmente lento e excepcionalmente podem comprimir as estruturas vizinhas (principalmente o trato ptico), tornando-se motivo de preocupao. ocasionalmente, tumores no secretores de PRL desenvolvem-se dentro ou acima da hipfise e, se grandes, comprimem o talo hipofisrio, bloqueando o fluxo de DA do hipotlamo para a hipfise. Constituem causas tambm importantes de hiperprolactinemia patolgica o hipotireoidismo, onde h aumento dos nveis de TRH e, portanto, estmulo da sntese de PRL e a insuficincia renal, quando o hormnio no eliminado pelos rins. Na insuficincia da supra-renal desaparece o efeito inibidor dos glicocorticides sobre a liberao de PRL. Entretanto, em grande parte dos casos no se detecta a causa de elevao de PRL, sendo rotulados como idiopticos. Postula-se, nesta situao, uma disfuno hipotalmica crnica. MANIFESTAES CLNICAS Entre as manifestaes clnicas na mulher, assinalam-se a galactorria, as alteraes menstruais e a infertilidade. A galactorria encontrada em 30 a 80% dos casos e, com relativa freqncia, constitui achado de exame. Os distrbios menstruais so os mais diversos, variando desde alteraes de intervalo curto ou longo at amenorria. A infertilidade decorre, sobretudo, do estado de anovulao crnica. Em fases mais avanadas h reduo conseqente dos nveis de estrognios com diminuio do trofismo dos genitais, existindo tero reduzido nas suas dimenses, vagina seca e atrfica. Poder suceder tambm tardiamente o aparecimento de osteoporose. Na existncia de macroadenoma hipofisrio so comuns a cefalia e as alteraes decorrentes da compresso de estruturas vizinhas pela massa tumoral, como por exemplo o comprometimento de campo visual. Nos homens, o aumento dos nveis de PRL induz a diminuio dos nveis dos andrognios, a reduo da libido, a impotncia e poder surgir tambm galactorria com quadros de hipogonadismo e infertilidade.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Tabela 1 Causas de Hiperprolactinemia FISIOLGICAS


Gravidez Amamentao

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FARMACOLGICAS
Antagonistas dopaminrgicos Fenotiazinas (lorpramazina) Butirofenomas (haloperido) Benzamidas (metoclopramida, sulpiride, veralipride) Drogas que causam depleo da dopamina Alfa-metildopa Respeita Outros mecanismos Estrognios TRH Antidepressivos (tricclicos, inibidores de MAO) Opicios Cocana

PATOLGICAS
Tumores hipofisrios Prolactinomas Acromegalia Sndrome de sela vazia Seco de haste hipofisria Tumores no secretores Leses hipotalmicas Histiocitose, Sarcoidose, Granuloma eosinofilico Tumores-craniotaringeomas, meningeomas. disgeminoma Radioterapia Hipotiroidismo primrio Insuficincias renal crnica, heptica e supra renal neurognica perifrica

Estresse Manipulao mamria Coito

Sono Exerccio

Perodo Neonatal

Leses da parede torcica (herpes zoster, etc.) Leso medular Idioptica

DIAGNSTICO O diagnstico baseia-se nos dados clnicos e na determinao da PRL basal. No exame fsico, deve-se reforar a pesquisa da galactorria e do trofismo genital. No incio da investigao devem-se afastar outras causas, como gravidez, uso de drogas, hipotireoidismo (pela dosagem de TSH) e insuficincia renal crnica. Dosagem de PRL Determinao srica dos seus nveis basais geralmente feita pela manh, em jejum e evitando-se o "estresse" da puno venosa, aguardando-se alguns minutos ps-puno para a colheita. Nveis de 5 a 25ng/ml so normais e valores superiores a 100ng/ml so sugestivos de tumores, alm de 200ng/ml so confirmatrios. Mtodos de Imagem A investigao radiolgica da sela trcica, atravs da tomografia computadorizada ou da ressonncia magntica nuclear, quando disponveis, completa o procedimento diagnstico nos casos em que h suspeita de tumor. Na impossibilidade destes exames, a radiografia simples de sela pode detectar alteraes selares de grande extenso. Nos casos com macroprolactinoma recomenda-se o exame neuro-oftalmolgico, bem como a avaliao do campo visual (campimetria).

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina TRATAMENTO

O tratamento visa a correo de galactorria, restabelecimento da funo reprodutora e menstrual e correo do dficit estrognico, bem como a preveno da expanso selar. Tratamento Clnico O tratamento das hiperprolactinemias , sobretudo, medicamento-50. Utilizam-se, em geral, agonistas dopaminrgicos. Com relao aos prolactinomas, a conduta tambm fundamentalmente clnica, pois os agonistas dopaminrgicos tm efeito antitumoral. Os agonistas dopaminrgicos so, em geral, derivados da ergotamina. A bromocriptina e a lisurida tm ao dopaminrgica prolongada. A normalizao dos valores de PRL e da funo gonadal ocorre na grande maioria dos casos. A regularizao dos ciclos menstruais instala-se, via de regra, aps dois a trs meses de tratamento. Os ciclos tornam-se novamente ovulatrios, com retorno da fertilidade. Utiliza-se a bromocriptina na dose mdia de 7,5mg ao dia; entretanto, necessrio que se faa um ajuste individual. Assim, inicia-se o tratamento com pequenas doses (1 ,25mg), durante as refeies, e se necessrio vai-se aumentando a dose at que se obtenha a normalizao das taxas de PRL. Desse modo, consegue-se diminuir a incidncia de efeitos colaterais, melhorando-se a adeso ao tratamento. Recentemente, demonstrou-se que uma nica dose diria to eficaz quanto a administrao de doses fracionadas, sem acarretar maiores efeitos colaterais. As reaes adversas mais comuns so nuseas, vmitos e hipotenso postural, cefalia, clicas abdominais, entre outras. A lisurida, tambm derivada de ergot, age como agonista dopaminrgico e antagnico da serotonina. A dose inicial de 0,1 a 0,2mg por via oral, aps as refeies, devendo-se, posteriormente, adequar a dose para cada caso. Sua eficcia comparvel da bromocriptina. Alm da queda dos nveis de PRL, os derivados do ergot so tambm eficazes na reduo do volume do tumor. Nos ltimos anos tem sido desenvolvidas novas preparaes destes compostos com maior eficcia, ao prolongada e com menor incidncia de efeitos colaterais, tais como o pergolide, a carbergolina, o terguride, o Parlodel SRO, o Parlodel LAR, o CV 205-502 (quimagolide), dentre outros. A bromocriptina injetvel, Parlodel LAR (Sandoz) preparado de liberao lenta e, portanto, de efeito prolongado, e administrada mensalmente por via intramuscular profunda. Cirurgia O tratamento cirrgico fica reservado apenas para os casos sem resposta ao tratamento clnico. Mesmo nos casos de macroadenomas com expanso extra-selar, o tratamento clnico deve preceder o tratamento cirrgico. O risco cirrgico envolve leses de estruturas normais da hipfise, em geral com o desenvolvimento de diabetes insipidus e hipopituitarismo. Radioterapia A radioterapia uma alternativa para as pacientes com macroprolactinomas no completamente ressecados cirurgicamente e nos casos de tumores mistos (produtores de GH ou ACTH).

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EVOLUO CLNICA Tempo de tratamento O tratamento em geral prolongado, com dose de manuteno efetiva, acompanhando-se por monitorizao clnica e pela dosagem de PRL plasmtica a cada quatro a seis meses. A critrio clnico, aps um perodo de tratamento longo (um a dois anos) poder ser tentada a retirada progressiva da medicao. Gravidez Sucedendo a gestao, a droga dever ser suspensa to logo seja diagnosticada, e o acompanhamento dever ser clnico. Observando-se a ocorrncia de cefalia e de alteraes do campo visual, indica-se campimetria e avaliao neurolgica. Os agonistas dopaminrgicos so eficazes mesmo durante a gestao, podendo ser re-indicados nos casos de expanso tumoral. Anticoncepo No h restrio quanto a nenhum dos mtodos contraceptivos.

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SNDROME HIPERANDROGNICA HIRSUTISMO

CONCEITO Sndromes hiperandrognicas so condies biolgicas nas quais o organismo feminino invadido por quantidades anormalmente elevadas de substncias andrognicas. Hirsutismo o crescimento de plos com caractersticas masculinas em zonas naturalmente glabras na mulher. Difere da hipertricose que o crescimento exagerado de plos terminais em zonas onde os plos existem normalmente, como antebrao, coxas e pernas.

Quadro 1 Contribuio dos ovrios e das supra-renais aos nveis de andrognios circulantes

ETIOLOGIA DO HIPERANDROGENISMO As principais causas que levam ao hiperandrogenismo so: Fisiolgicas: gravidez, climatrio (ps-menopusico). Genticas: racial, familiar. Supra-renais: defeitos de sntese, sndrome de Cushing, adenoma e carcinoma. Ovarianas: anovulao por retrocontrole imprprio (SOP), hipertecose, tumores produtores de andrognios. Mistas: causas supra-renais e ovarianas. Drogas: minoxidil, difenil-hidantona, danazol, gestrinona, estreptomicina. Outras causas: disgenesia gonadal, pseudo-hermafroditismo masculino, hiperprolactinemia, hiper e hipotireoidismo, acromegalia, obesidade, alteraes hepticas.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Idioptica: aumento da sensibilidade da unidade pilo-sebcea aos andrognios. FISIOPATOLOGIA

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O hiperandrogenismo leva a bloqueio na maturao folicular e formao de cistos foliculares e conseqente insuficincia ltea por desenvolvimento imperfeito do aparelho folicular. Os andrognios tambm influem na unidade crtex cerebral-hipotlamo-hipofisria tendendo a determinar nveis elevados de LH e nveis normais ou diminudos de FSH. As alteraes na relao LH/FSH levam a dficit do sistema enzimtico de aromatizao no ovrio, com acmulo de androstenediona e testosterona, dficit da 3-13-ol-desidrogenase, predominando a deidroepiandrosterona. No entanto, o bloqueio enzimtico no completo, havendo varivel produo de estrognios no ovrio, alm da converso perifrica de andrognios em estrognios. MANIFESTAES CLNICAS Alteraes menstruais tipo oligolamenorria; ocasionalmente sangramento disfuncional do endomtrio. Infertilidade. Acne e seborria. Hirsutismo. Virilizao. DIAGNSTICO CLNICO A propedutica dever ser iniciada sempre pela anamnese e exame fsico o mais completo possvel. Interessam a caracterizao do padro menstrual e a cronologia do crescimento dos pelos como a severidade e distribuio dos mesmos (segundo o ndice de Gallwey e Ferriman modificado - Figura 2) bem como sinais concomitantes de androgenizao (como desenvolvimento das massas musculares e hipertrofia do clitris).

Figura 2- ndice de Ferriman e Gallwey

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina DIAGNSTICO COMPLEMENTAR

Perfil hormonal (amostras sangneas colhidas entre o 5o e 8o dias do ciclo): LH FSH PRL Testosterona Androstenediona S-DHEA 17-OH Progesterona TSH Cortisol (na suspeita de Cushing) As determinaes de FSH, LH e PRL permitem diferenciar anovulao crnica dos estados hiperprolactinmicos. A presena de nveis plasmticos elevados de testosterona, e principalmente se a relao LH/FSH estiver elevada, sugestiva de SOP. Nveis plasmticos elevados de sulfato de deidroepiandrosterona ou da 17-hidroxiprogesterona sugerem o diagnstico de hiperandrogenismo suprarenal. Testes Dinmicos Indica-se teste de supresso ou estmulo da supra-renal quando houver, respectivamente, suspeita de defeitos de sntese de supra-renal ou tumor (ver captulo Testes Dinmicos). Diagnstico por Imagem Ultra-sonografia dos ovrios e supra-renais. Tomografia computadorizada da supra-renal. Ressonncia magntica da supra-renal. Diagnstico Laparoscpico TRATAMENTO Tem como objetivo principal a correo do fator etiolgico e o tratamento do hirsutismo e dos outros sinais de virilizao. Especfico Tumores: resseco cirrgica. Prolactinoma: bromoergocriptina, lisurida.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Hipo ou hipertireoidismo: tratamento especfico. Hiperandrogenismo de Origem Adrenal Prednisona: iniciar com 5mg/dia VO. Reavaliao pelo quadro clnico e dosagem de S-DHEA e 17-OHP. Hiperandrogenismo de Origem Ovariana Tratamento especfico do hirsutismo:

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Acetato de ciproterona (CPA) (2mg) + etinilestradiol (0,035mg) - um comprimido ao dia por 21 dias, iniciando no 5o dia do ciclo. Pode ser usado isoladamente ou associado dose maior de CPA (12,5 a 50mg/dia) ou espironolactona. Acetato de ciproterona - iniciar com 12,5mg/dia, podendo aumentar gradativamente a dose at 100 mg/dia, do 5o ao 14o dia do ciclo. Como tem componente progestognico potente, pode causar atrofia endometrial, devendo ser usado concomitantemente com um anticoncepcional oral combinado com estrognios do 5o ao 24o dia do ciclo (0,625 mg/dia de estrognios conjugados ou 2mg/dia de valerato de estradiol) ou com acetato de ciproterona + etinilestradiol. Espironolactona - iniciar com 25mg/dia, podendo aumentar a dose gradativamente at 200mg/dia. Uso contnuo. Na ocorrncia de irregularidades menstruais deve ser utilizado associado com anticoncepcional oral ou acetato de ciproterona + etinilestradiol. Se deseja gravidez: Tratar inicialmente o hiperandrogenismo e, aps, induzir ovulao com citrato de clomifeno, iniciando com 50mg/dia do quinto ao nono dia do ciclo (ver captulo Induo da Ovulao). Hiperandrogenismo Misto Associao das drogas anteriormente citadas. Medidas Complementares No tratamento sintomtico deve-se corrigir ou pelo menos atenuar os sinais decorrentes do hiperandrogenismo. No hirsutismo faz-se a depilao com eletrocoagulao ou ceras depilatrias (preferencialmente dois meses aps o incio do tratamento medicamentoso). Os plos devem ser constantemente descoloridos e enfraquecidos com soluo de leo Bleaching e gua oxigenada 20 volumes em partes iguais. Correo das alteraes da genitlia quando necessrio. Nas pacientes obesas orientar a perda de peso. O tratamento deve ser prolongado (no mnimo nove meses), devendo-se reavaliar periodicamente o hirsutismo atravs do ndice de Gallwey e Ferriman modificado.

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INSUFICINCIA LTEA
SINONMIA Fase ltea inadequada, defeito da fase ltea, insuficincia lutenica. CONCEITO Deficincia na produo de progesterona pelo corpo lteo que pode determinar um encurtamento na segunda fase do ciclo menstrual e/ou nveis baixos de progesterona mesmo com durao normal da fase ltea. Este conceito deve ser entendido aos casos de inadequada resposta endometrial a nveis sricos normais de progesterona, por deficincia de receptores deste hormnio nas clulas endometriais. INCIDNCIA relativamente baixa se considerarmos a populao infrtil geral (3 a 7%), e alta se considerarmos as pacientes que apresentam perda gestacional recorrente (23 a 67%). ETIOLOGIA A insuficincia ltea representa a alterao mais leve ou inicial das disfunes do eixo hipotlamo-hipfiseovrio. Uma alterao mais acentuada pode levar anovulao e as alteraes extremas provocam uma amenorria. As causas so praticamente as mesmas para as trs entidades. As seguintes causas podem ser identificadas.

Centrais Secreo baixa de FSH na fase folicular precoce. Ausncia do pico de FSH no meio do ciclo. Secreo apical pr-ovulatria de LH insuficiente. Distrbios na secreo tnica de LH. Inadequada proporo FSH/LH. Hiperprolactinemia.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Ovarianas Alteraes na formao folicular durante a embriognese, por transtornos dos ovcitos. Resposta folicular deficiente, na puberdade e pr menopausa.

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Nveis de progesterona inadequado por reduo de receptores ovricos para o LH decorrente de uma inadequada estimulao prvia pelo FSH e estradiol. Lutelise precoce pelo aumento de prostaglandinas na cavidade peritonial (Endometriose plvica). Reduo de clulas da granulosa por aspirao para FIV ou GIFT, resultando em secreo deficiente de progesterona. Distrbios funcional do corpo amarelo por DIP. Distrbios da funo ovariana, ps laqueadura tubria. Endometriais Reduo dos nveis de receptores endometriais para progesterona. Alteraes inflamatrias endometriais (sinquias, miomas submucosos) interferindo na resposta aos estmulos normais. Metablicas Fase ltea alterada e curta com deficincia de progesterona, nas atletas e bailarinas, com peso inadequado. Enfermidades cardacas com hipxia crnica ou insuficincias hepticas ou renais. Tabagismo, por provvel reduo do LH decorrente da nicotina. Dietas vegetarianas. Secundrias ao Uso de Drogas Alteraes da funo ltea aps uso de citrato de clomifeno. Diminuio de progesterona em pacientes tratadas com HCG, HMG. Aps uso de danazol (atrofia endometrial). Fase ltea inadequada aps uso de anticonceptivos hormonais, com anovulao (semelhante ao que ocorre no ps parto ou ps aborto). Hiperprolactinemia induzida por frmaco (ex.: metoclopramida, sulpiride, etc.). FISIOPATOLOGIA O corpo lteo uma continuao do folculo. Qualquer interferncia no desenvolvimento e maturao folicular poder resultar em uma funo ltea anormal.

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Nveis baixos de FSH, levando a uma maturao folicular defeituosa, determinam a insuficincia do corpo lteo. Tambm tem sido observado um padro pulstil constante de GnRH durante a fase folicular tardia com conseqente diminuio do LH pr-ovulatrio, o que acarreta uma luteinizao deficiente das clulas da granulosa com conseqente baixa da produo de progesterona pelo corpo lteo. Nos casos conseqentes hiperprolactinemia, demonstrou-se que a insuficincia ltea determinada pela acelerao da lutelise das clulas da granulosa, com bloqueio da elevao simultnea do FSH com o pico ovulatrio de LH. DIAGNSTICO CLNICO Freqentemente as sintomtico, o diagnstico de insuficincia ltea deve ser suspeitado em pacientes infrteis (notadamente as com histria de abortos recorrentes), nas pacientes com ciclos curtos s custas da diminuio da segunda fase do ciclo (11 dias ou menos) e nas pacientes tratadas com clomifeno. DIAGNSTICO COMPLEMENTAR Afastada a hiperprolactinemia e outras alteraes endcrinas, basicamente trs mtodos so empregados, isoladamente ou associados. Temperatura Basal A temperatura basal fornece dados importantes, mas no conclusivos. Nveis de progesterona acima de 4 ng/ml so capazes de provocar uma elevao tpica da temperatura, embora nitidamente insuficientes para produzir adequada resposta endometrial. Contudo, uma curva trmica mostrando uma segunda fase com durao inferior a 12 dias, uma elevao lenta, uma queda precoce e lenta ou uma segunda fase irregular com ascenses e quedas sem formar um pia teau alertam para o quadro. O seu registro grfico entretanto indispensvel na monitorizao da poca em que dever ser praticada a bipsia do endomtrio, bem como na orientao do inicio da terapia e avaliao da sua resposta. Progesterona nica: no oitavo dia ps-ovulatrio (PO). Pool seriado: 4o, 8o e 12o PO. Em que pese a identificao do quadro referir-se a produo insuficiente de progesterona, sua dosagem em amostra nica ou mltipla no se presta para o diagnstico de certeza. Podem ser detectadas diferentes estatsticas entre ciclos de pacientes normais e com deficincia ltea, mas em casos isolados so de interpretao questionvel. Ademais, a secreo de progesterona representada por uma curva parablica e, por conseguinte, uma, duas ou trs dosagens no indicam que o hormnio atuou adequadamente no momento, na quantidade e na durao ideal para produzir uma resposta endometrial satisfatria. Tambm no ir identificar os quadros cuja deficincia de receptores de progesterona no endomtrio. Mais importante, a secreo de progesterona se faz de maneira pulstil, correspondendo aos pulsos do LH. Num curto espao de uma hora ela poder variar entre 6 e 35 ng/ml, ou seja, uma mesma paciente num mesmo dia poder ser identificada como produzindo baixas ou altas taxas de progesterona dependendo do momento em que foi feita a retirada do sangue.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Bipsia de Endomtrio (BE)

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No 120 dia PO ou no primeiro dia do ciclo o mtodo clssico de diagnosticar a alterao da fase ltea. Consideramos insuficincia ltea quando a defasagem for maior que dois dias em pelo menos duas BE, ou ainda se existe discrepncia entre o desenvolvimento glandular e estromal (assincronia do desenvolvimento endometrial). O valor da BE depende da experincia do patologista, o que junto com o desconforto e despesas do exame impe algumas dificuldades. Tratamento Um dos tratamentos propostos a utilizao de progesterona natural (injeo intramuscular ou supositrios vaginais), a partir da ovulao at o perodo menstrual ou at a 12a semana de gestao. Deve-se evitar o uso de progestognios sintticos devido ao risco potencial de lutelise e androgenizao. Outra forma de se corrigir a insuficincia ltea atravs da induo da ovulao com drogas, sendo a mais utilizada o citrato de clomifeno. As doses variam de 50 a 100 mg dirios na fase folicular precoce. Deve-se dar preferncia ao uso do segundo ao sexto dia do ciclo menstrual. Em situaes mais raras utilizam-se tambm gonadotrofinas para induo de ovulao. Importante ressaltar que nos casos de hiperprolactinemia o tratamento consiste da normalizao dos nveis sricos de PRL, podendo-se utilizar a bromocriptina ou o lisuride. Outros distrbios especficos, se detectados, devem ser corrigidos. Esquemas Progesterona (P): Supositrios de 25mg (vaginal ou retal) duas vezes por dia a partir do segundo dia ps ovulatrio Injetvel IM: - 12,5 mg/dia a partir do terceiro dia de elevao trmica at o inicio da menstruao. Havendo hCG+, continuar o tratamento por oito semanas. Obs.: evitar derivados C19 e C21 Gonadotrofinas (HCG): 2500 a 5000 UI de HCG, IM, a cada dois dias aps a elevao trmica: trs aplicaes. Gonadotrofina menopusica humana (HMG): Uma a duas amp/dia a partir do segundo dia do ciclo. Citrato de clomifeno (CC): 50 mg/dia do terceiro ao stimo dia (at 100 mg) FSH puro: Na fase folicular.

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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD)

SINONMIA Hemorragia uterina disfuncional; hemorragia uterina endcrina; sangramento endometrial disfuncional; sangramento uterino anormal CONCEITUAO Para conceituar um sangramento uterino disfuncional, necessrio caracterizar o padro menstrual normal. Considera-se normal o ciclo cuja durao varia entre trs e sete dias, intervalo de 23 a 35 dias e quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na durao, na quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. um sangramento uterino anormal provocado por uma disfuno hormonal, sem nenhuma causa orgnica (genital ou extragenital) demonstrvel. basicamente um diagnstico de excluso, feito aps cuidadosa eliminao das causas orgnicas de sangramento uterino. INCIDNCIA Manifesta-se em qualquer fase do menacme com maior freqncia nos extremos da vida reprodutiva. FISIOPATOLOGIA O SUD dividido em dois grupos bsicos: anovulatrio e ovulatrio. O SUD anovulatrio representa uma perda sangnea por deprivao estrognica ou por nveis estrognicos incapazes de manter estmulo endometrial adequado. A ao constante do estrognio no oposto pela progesterona pode levar a um endomtrio proliferativo e/ou hiperplsico, podendo eventualmente evoluir para uma hiperplasia atpica ou adenocarcinoma. O SUD ovulatrio representado pelos seguintes quadros: Polimenorria Sangramento que ocorre em intervalos inferiores a 23 dias, devido ao encurtamento da fase folicular.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Sangramento da Ovulao (sangramento do meio do ciclo) Atribudo a queda brusca dos estrognios ocorrido por ocasio da rotura folicular.

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Sangramento Pr-menstrual Ocorre devido a produo inadequada de progesterona, principalmente em pacientes acima de 35 anos. Persistncia do Corpo Lteo (sndrome de Halban) Devido a persistncia da funo ltea levando a um atraso menstrual seguido de perda sangnea irregular. Endomtrio Misto Devido a uma lutelise incompleta, acarretando um endomtrio com reas de secreo avanada, reas de endomtrio menstrual e reas de proliferao inicial. fundamental que o endomtrio seja obtido aps o quinto dia do ciclo. DIAGNSTICO O diagnstico do SUD essencialmente clnico, levando-se em considerao os dados observados na anamnese, nos exames fsico e ginecolgico, afastando-se as causas orgnicas e a gestao com suas complicaes. pois um diagnstico por excluso. Quanto mais apurada for a propedutica, mais causas orgnicas sero encontradas. Para o diagnstico, a correlao com as patologias mais comuns nos diferentes perodos etrios (puberdade, menacme e climatrio) obrigatria. Puberdade Realizar cuidadosa anamnese, exame fsico, vaginoscopia, se necessria, no sentido de afastarmos vulvovaginites, abortos, abusos sexuais e tumores, as discrasias sangneas (hemograma com plaquetas e coagulograma), alteraes ponderais, distrbios da tireide, adrenais, hepticos e renais. A causa mais freqente do SUD nesta faixa etria devido a imaturidade do eixo hipotlamo-hipfiseovariano, tendo, portanto, sua durao autolimitada pelo incio dos ciclos ovulatrios. Menacme fundamental afastar as patologias uterinas (leiomiomas, plipos, adenomiose, cncer), as infeces ou inflamaes genitais, as complicaes da gravidez (abortamento, prenhez ectpica, neoplasia trofoblstica). Em geral a anamnese e o exame fsico nos do o diagnstico. As causas de anovulao crnica devero ser investigadas. A colpocitologia onctica, a colposcopia, a ultra-sonografia endovaginal, a histerossalpingografia, a histeroscopia (quando disponvel) e a bipsia, so indispensveis, assim como a dosagem do 13-hCG e da PRL. Climatrio Alm dos exames j citados, imperiosa a realizao da curetagem uterina para exame histopatolgico, que ao mesmo tempo tambm temporariamente teraputica. A histeroscopia, quando disponvel, poder

48 fornecer valiosas informaes.

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TRATAMENTO DO SUD ANOVULATRIO

Puberdade O tratamento depender da intensidade do sangramento. Se for de pequena monta, opta-se pela conduta expectante, orientando-se a paciente e familiares. Muitas vezes o sangramento expresso clnica de ciclos anovulatrios, que corrigem-se espontaneamente. Recomenda-se maior ingesto de alimentos ricos em ferro, protenas e vitaminas. Se houver persistncia do sangramento, com aumento de intensidade e/ou durao, h necessidade de teraputica especifica hormonal. Na Fase Aguda Estrognios conjugados 2Omg uma ampola EV seguidos de acetato de noretindrona 2mg + etinilestradiol 10mg trs comprimidos ao dia durante 15 a 20 dias. O sangramento dever parar em at 72 horas, caso contrrio, investigue os fatores de coagulao. Transfuso sangnea se necessria. Tratamento de Manuteno Aps o sangramento por privao medicamentosa administra-se acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir do 10o dia do ciclo por quatro a seis meses. Mantm-se a paciente em observao. Caso ocorra um atraso menstrual repete-se o esquema progestacional. Nas adolescentes com atividade sexual recomendase um anticoncepcional oral de baixa dosagem. Menacme Na Fase Aguda O mesmo da puberdade. Tratamento de Manuteno Esquemas de manuteno so propostos de acordo com o diagnstico. Nos casos de anovulao crnica indica-se o uso cclico de um progestognio oral ou anticoncepcionais orais (trs a seis meses). Nas pacientes desejosas de gravidez o citrato de clomifeno um comprimido de 50 mg por dia do quinto ao nono dia do ciclo teraputica de escolha. Climatrio Nesta fase, a curetagem uterina de prova o tratamento imediato obrigatrio. O esquema de manuteno depender do tipo histolgico de endomtrio encontrado. Nos endomtrios proliferativos ou hiperplsicos sem atipias, deve-mos administrar progestognios por 12 dias (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia ou acetato de noretisterona (NETA) 5mg/dia), enquanto houver sangramento por deprivao. Quando o mesmo no ocorrer ou a paciente referir sintomas prprios do climatrio, entraremos com esquema estro-progestativo. Nos casos de endomtrio com atipia indica-se a histerectomia total abdominal.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina TRATAMENTO DO SUD OVULATRIO So geralmente corrigidos com o uso de estroprogestativos cclicos ou de anticoncepcionais orais. Os antiinflamatrios no hormonais e os agentes antifibrinolticos podero tambm ser utilizados.

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FALNCIA OVARIANA PREMATURA


SINONMIA Falncia ovariana prematura, climatrio prematuro, menopausa prematura. CONCEITO Falncia ovariana prematura (FOP) a perda da funo gonadal temporria ou definitiva que acontece aps a menarca e antes dos 40 anos de idade, com nveis elevados de gonadotrofinas. INCIDNCIA Aceita-se que seja de aproximadamente 0,9% na populao geral e entre 5% a 15% das mulheres com amenorria secundria. ETIOLOGIA Etiologia Gentica Falncia ovariana prematura familiar. Alteraes estruturais ou ausncia do cromossoma X. Trissomia X com ou sem mosaicismo. Associao com miotonia distrfica e ataxia telangiectsica. Defeitos enzimticos (deficincia da 17a hidroxilase, galactosemia).

Agresses ao Tecido Ovariano Radiao ionizante. Agentes quimioterpicos. Infeces virais. Tabagismo. Ooforectomia ou ooforoplastia bilateral extensa. Distrbios da Imunidade Isolada. Associada a outros distrbios auto-imunes.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Defeitos Estruturais ou de Ao das Gonadotrofinas Secreo de gonadotrofinas biologicamente inativas. Defeitos de subunidades a ou Defeitos de receptor ou ps-receptor de gonadotrofinas. Etiologia Idioptica DOENAS AUTO-IMUNES ASSOCIADAS COM FALNCIA OVARIANA PREMATURA Alopcia. Anemia (hemoltica adquirida e perniciosa). Asma. Hepatite crnica ativa. Doena de Crohn. Diabetes meilitus. Glomerulonefrite. Doena de Addison. Hipoparatiroidismo. Purpura trombocitopnica idioptica. Artrite reumatide juvenil. Ceratoconjuntivite e sndrome de Sjgren. Sndrome de m absoro. Miastenia grave. Poliendocrinopatias (tipo I, tipo II e inespecfica). Cirrose biliar primria. Anormalidades quantitativas de imunoglobulinas. Artrite reumatide. Lupus eritematoso sistmico. Transtornos da tiride (tiroidite e doena de Graves). Vitiligo.

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CLASSIFICAO H referncia na literatura sobre classificao da FOP, como folicular e afolicular. Atualmente, parece que o estado folicular pode representar apenas uma etapa intermediria na evoluo da doena para a forma afolicular. FISIOPATOLOGIA Defeitos ocorridos durante a migrao das clulas germinativas. Defeitos na diferenciao da crista gonadal. Acelerao da atresia folicular. Deficiente utilizao das gonadotrofinas.

QUADRO CLNICO Caracteriza-se por: Distrbios do padro menstrual decorrente da hipofuno ovariana que vai desde o aparecimento de ciclos oligomenorricos at a instalao da amenorria secundria. Sintomas vasomotores (ondas de calor e sudorese). Alteraes psicossomticas: insnia, intolerncia ao frio ou ao calor, irritabilidade e cefalia. Alteraes nos rgos alvos gonadais e em outras glndulas endcrinas - atrofia do trato genital, ganho ponderal e, a longo prazo, osteoporose, arteriosclerose e coronariopatias. Sintomatologia especifica de outras condies clnicas eventualmente associadas (hipotireoidismo, artrite reumatide, miastenia gravis, etc.). DIAGNSTICO CLNICO Est fundamentado na anamnese e no exame fsico. Impe-se a avaliao dos antecedentes familiares e pessoais (consanginidade, quimioterapia, radiao, cirurgia, etc.). No exame fsico, procurar sinais de hipoestrogenismo e de doenas associadas (hipotireoidismo, micose cutnea, artrite reumatide, etc.).

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR Dosagem de FSH. Dosagem de TSH e tiroxina livre (T4 livre). Pesquisa de anticorpos antitireoidianos, antitireoglobulina, fator antincleo (FAN), fator reumatide.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Avaliao da massa ssea (densitometria). Perfil lipdico e glicemia de jejum. TRATAMENTO

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Pacientes que no Desejam Engravidar (Tabela 2) Preconiza-se a terapia de reposio estro-progestnica semelhana da utilizada na menopausa fisiolgica, dando-se preferncia ao esquema cclico (estrognio contnuo e progestognio por 12-14 dias). As doses dos esterides utilizados devem ser preferencialmente maiores. Pacientes que Desejam Engravidar Devem ser encaminhadas para um servio de reproduo assistida em funo destas mulheres terem a necessidade de tecnologia adequada.

Tabela 2 Esterides sexuais mais utilizados ESTROGNIOS* Estrgeno Equino Conjugado (EEC) Valerianato de Estradiol (VE) 17b Estradiol (17b E) PROGESTOGNIOS ** Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Noretisterona Acetato de Noretisterona Acetato Nomegestrol ASSOCIAO VE + Acetato de Ciproterona VE+AMP EEC + AMP Estradiol + Acetato Noretisterona (Trans-drmico) * Contnuo ** 12-14dias/ms DOSE 0,9 a 1,25 mg/d 2,0 mg/d 2,0 mg/d (50 ug ativo) 5 - 10 mg/d 0,7-1,05 mg/d 2,5 a 5,0 mg/d 2,5 a 5,0 mg/d

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DISMENORRIA

SINONMIA Algomenorria, clica menstrual.

CONCEITO dor em clica no hipogstrio acompanhada ou no de outras manifestaes (nuseas, vmitos, cefalia, lombalgia, etc.) que surge com o perodo menstrual. INCIDNCIA Acomete a maioria das mulheres. Em cerca de 10% a 15% chega a interferir nas suas atividades. Incide nos diferentes grupos etrios, sendo mais freqente na adolescncia. CLASSIFICAO Primria - quando no existe patologia orgnica. Secundria - quando for determinada por patologia orgnica, tais como endometriose, adenomiose, doena inflamatria plvica, malformaes uterinas, mioma uterino, plipos. ETIOPATOGENIA Os fatores determinantes da dismenorria primria no so totalmente conhecidos. As evidncias sugerem como mais provveis: fator psquico ou emocional - baseado na convivncia e histria familiar de dismenorria, tabus, falta de informaes 50-bre a menstruao e imaturidade. prostaglandinas - estas substncias esto elevadas, provocando aumento da contratilidade uterina com vasoespasmo arteriolar, isquemia e dor. DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico, baseando-se em uma acurada anamnese e exame fsico geral e ginecolgico. Na anamnese devemos enfatizar a dor tipo clica no hipogstrio, que surge e desaparece durante o perodo menstrual. Esse quadro inicia-se nos primeiros meses ou anos aps a menarca, em concomitncia com ciclos ovulatrios. relevante a avaliao do perfil emocional.

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O exame fsico objetiva o diagnstico ou excluso de doenas orgnicas. EXAMES COMPLEMENTARES Ultra-sonografia plvica - transabdominal ou transvaginal. Laparoscopia e histeroscopia - indicadas em casos selecionados. TRATAMENTO (ESQUEMA 5)

Medidas Gerais Apoio emocional com discusso e orientao sobre o problema. Prtica de esportes. Tratamento Medicamentoso Antiinflamatrios No Hormonais Existem dois tipos: Os que inibem a sntese das prostaglandinas, que devem ser iniciados dois a trs dias antes da menstruao. Exemplos: indometacina (25 mg, 8/8 horas/dia), cetoprofeno (50 mg, 8/8 horas/dia), diclofenacos (50 mg, 8/8 horas/dia) e outros. Os que inibem a sntese de prostaglandinas e impedem a sua ao nos receptores, que devem ser iniciados com o surgimento dos sintomas ou do fluxo menstrual. Exemplos: piroxicam (4Omg a cada 24 horas), cido mefenmico (500 mg, 8/8 horas/dia) e outros. Contraceptivos Hormonais Combinados Indicados principalmente para as pacientes que desejam fazer contracepo e/ou quando houver intolerncia ou insucesso com o uso dos antiinflamatrios no hormonais. Estas substncias atuam inibindo a ovulao e consequentemente reduzindo os nveis das prostaglandinas. Efeitos Colaterais Os antiinflamatrios no hormonais podem acarretar reaes alrgicas e intolerncia gastrintestinal. Os contraceptivos podero ocasionar mastalgia e reteno hidrossalina. Drogas Comumente Utilizadas cido mefenmico (Ponstan) Cetoprofeno (Profenid) Diclofenaco sdio (Voltaren)

56 Diclofenaco potssio (Cataflan) Fentiazaco (Donorest) Flufenamatos (Arlef) Ibuprofen (Motrim) Indometacina (Indocid) Naproxen (Flanax) Nimesulide (Scaflan, Nisulid) Piroxicam (Feldene, Piroxicam)

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Esquema 5.

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SNDROME PR-MENSTRUAL
SINONMIA Tenso pr-menstrual. CONCEITO Conjunto de sintomas e sinais fsicos, psicolgicos e/ou comportamentais que surgem durante a fase ltea, atenuando ou desaparecendo durante o perodo menstrual e com intensidade tal que interferem na vida da mulher. Esta sndrome tem como caractersticas fundamentais a relao temporal com a menstruao e o carter repetitivo.

INCIDNCIA Trata-se de queixa comum ocorrendo em grande. nmero de mulheres. Com base em critrios rigorosos, apenas cerca de 5% devem ser caracterizadas como portadoras de sndrome pr-menstrual CLASSIFICAO Alteraes relacionadas ao metabolismo hidrossalino. Alteraes relacionadas ao sistema nervoso central. Sintomas lgicos. Modificaes endcrinas. ETIOPATOGENIA Vrias tm sido as etiologias propostas para explicar a ocorrncia da sndrome em questo. Citam-se: fatores hormonais (estrognios, progesterona, PRL e andrognios), modificaes hidroeletrolticas (aldosterona, renina-angiotensina), deficincias de vitaminas, alteraes dos neurotransmissores centrais e enzimas perifricas. DIAGNSTICO fundamentalmente clnico, baseando-se na anamnese e exame fsico geral e exame ginecolgico. E

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importante salientar que para caracterizar a sndrome pr-menstrual o quadro deve apresentar carter de repetio por mais de trs ciclos consecutivos. Os principais sintomas e sinais fsicos so: edema, ingurgitamento mamrio, mastalgia, ganho de peso, distenso abdominal, cefalia, fadiga, acne, alteraes do hbito intestinal, dor nos membros inferiores, clicas abdominais. Os sintomas e sinais psicolgicos so: irritabilidade, choro fcil, agressividade, ansiedade, depresso, insnia, dificuldades de concentrao, alteraes da libido, aumento do apetite, predileo por comidas doces ou salgadas, oscilao do humor, letargia, depreciao da auto-imagem, perda do autocontrole, confuso. No exame fsico o principal objetivo o diagnstico ou a excluso de doenas orgnicas que possam determinar manifestaes semelhantes da tenso pr-menstrual. EXAMES COMPLEMENTARES Na sndrome pr menstrual exames laboratoriais so indicados para o diagnstico diferencial de pacientes com suspeita de apresentarem patologias associadas e os exames so indicados de acordo com o provvel diagnstico clnico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Distrbios psicolgicos e psiquitricos. latrogenia. Distrbios neurolgicos. Distrbios endcrinos. Doenas da mama. Doenas ginecolgicas. Distrbios gastrintestinais. Fadiga crnica. TRATAMENTO Por ser molstia de etiopatogenia ainda desconhecida, torna-se evidentemente difcil o tratamento especfico. Assim, pode-se dividi-lo em medidas gerais e tratamento medicamentoso. Medidas Gerais O tratamento inicial consiste em tranqilizar, discutir e orientar a mulher sobre a sndrome em questo. Recomenda-se a prtica de esportes, reduo da ingesto de sal, acar refinado e gordura animal. Tratamento Medicamentoso Deve ser realizado no perodo sintomatolgico, e usar cada droga de acordo com a predominncia das manifestaes clnicas. Antiinflamatrio No Hormonal Piroxicam (20 a 40 mg em dose nica a cada 24 horas), naproxen sdico (250 mg, 8/8 horas).

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Hormnios Os contraceptivos hormonais orais combinados oferecem resultados satisfatrios. A progesterona est indicada quando comprovar sua deficincia. Entre os progestognios, os mais utilizados so: medroxiprogesterona (10mg/dia, nos ltimos dez dias do ciclo), noretindrone (10mg/dia, na fase ltea). Quando houver hiperprolactinemia: bromoergocriptina (2,5mg/dia, nos ltimos dez dias do ciclo) ou lisuride (0,2mg/dia, na fase ltea). Vitaminas Entre estas, a vitamina B6 na dose de 100 a 600mg/dia, mostra-se efetiva nas diferentes formas de tenso pr-menstrual. A vitamina E na dose de 2OOmg'dia oferece bons resultados no controle da mastalgia e acne. Diurticos A bendroflumetiazida na dose de 2,5mg/dia, durante a fase ltea ou a espironolactona 50 a 100mg/dia, tambm na fase ltea, costumam controlar satisfatoriamente as manifestaes decorrentes da reteno hidrossalina. Drogas Psicoativas A flufenazina (1mg/dia na fase ltea), fluoxetine (20mg/dia) ou alprazolam (0,25mg 8/8 horas), permitem o controle das manifestaes psquicas e emocionais. Quando possvel, solicitar a colaborao de profissional especializado. Associao de Drogas Quando as manifestaes forem polimorfas pode-se associar as drogas acima referidas. Efeitos Colaterais O tratamento adequado da sndrome pr-menstrual, utilizando-se o menor nmero de drogas e em doses adequadas, praticamente no oferece efeitos colaterais. Contudo, para cada droga em uso deve-se ter em mente as possveis reaes adversas. PROGNSTICO A causa mais comum de falha teraputica o diagnstico incorreto da sndrome pr-menstrual. Considerando o diagnstico diferencial correto, cerca de 80% das pacientes com a sndrome em questo experimentam longo tempo de alvio sintomatolgico com quaisquer dos tratamentos indicados. No entanto, muitos trabalhos ainda devem ser desenvolvidos, para o melhor conhecimento e controle desta sndrome.

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ENDOMETRIOSE

CONCEITO Endornetriose doena caracterizada pela presena de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Focos de endometriose podem estar presentes na cavidade peritoneal e mesmo em rgos distantes como os pulmes. Pode ter repercusso importante na vida sexual e reprodutiva da mulher.

INCIDNCIA Em mulheres assintomticas a incidncia estimada entre 1 e 2%. Entre as infrteis est presente entre 15 e 25%, podendo alcanar at 70% em mulheres com dor plvica crnica. ETIOLOGIA A mais aceita das teorias, a de Sampson, prope que o fluxo retrgrado da menstruao, que ocorre normalmente nas maioria das mulheres, leva colonizao dos rgos plvicos pelas clulas endometriais. Entretanto, outros fatores, isoladamente ou combinados, parecem ser necessrios para que a endometriose se estabelea. Entre esses fatores destacam-se: o endcrino, o imunolgico, o gentico e o iatrognico. da Do ponto de vista endcrino ressalta a dependncia quase absoluta endometriose aos estrognios. Apesar de diversos fatores imunolgicos terem sido cogitados para explicar a etiologia da endometriose, o mecanismo exato da sua participao ainda desconhecido. Do ponto de vista gentico aponta-se uma maior incidncia de endometriose em parentes de primeiro grau. Leses plvicas ps-cirrgicas, banhadas por sangue menstrual, parecem-se prestar colonizao de implantes endometriais. A teoria da disseminao hematognica e/ou linftica visam explicar a origem da endometriose distncia. A teoria da metaplasia celmica procura explicar; principalmente, os raros casos de endometriose que se originam na ausncia de refluxo endometrial em mulheres com agenesia mulleriana e em homens. DIAGNSTICO O diagnstico se fundamenta na ocorrncia dos seguintes sintomas: Dismenorria, geralmente secundria e progressiva. Dor plvica crnica. Dispareunia, predominantemente de profundidade.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Dor aguda, especialmente nos casos de rotura de endometrioma. Infertilidade.

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Sintomas urinrios e digestivos, sobretudo nos casos mais avanados. O tenesmo um sintoma freqentemente encontrado na endometriose avanada. No exame fsico importante pesquisar sinais sugestivos da doena: massas anexiais; nodularidade no fundo-de-saco de Douglas; fixao uterina; leses visveis em cicatrizes de episiotomia; cesariana e colo do tero. Nem sempre a intensidade dos sintomas correlaciona-se com a gravidade da doena. Exames Complementares Ultra-sonografia plvica, de preferncia endovaginal, se possvel, associada com doppler, til especialmente nos casos de endometrioma. Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica - podem ser mtodos teis para o diagnstico. Laparoscopia - alm de permitir a visualizao de leses caractersticas ou sugestivas da endometriose, faculta a obteno de material para posterior exame anatomopatolgico e contribui para o tratamento. As leses tpicas de endometriose so de tonalidade escura nas cores vermelha, azul e marrom. As atpicas, de forma e colorao variadas, vo do branco nacarado ao vermelho vivo.

TRATAMENTO Na escolha do tratamento deve-se levar em considerao a idade, o desejo de engravidar, a extenso da doena, a intensidade dos sinto-mas, a concorrncia de outras doenas e a condio scio-econmica das pacientes. Tratamento Clnico No tratamento clnico essencial a induo da amenorria, atravs do uso das seguintes alternativas: Anticoncepcional hormonal oral combinado contnuo. Acetato de medroxiprogesterona injetvel - 500mg de 6 em 6 meses, 150mg de trs em trs meses ou 50 a 100mg de 20 em 20 dias. A dose inicial ideal deve ser um pouco mais elevada do que a dose de manuteno. Acetato de medroxiprogesterona oral - 10 a 30mg/dia. Gestrinona - comprimidos de 2,5mg administrados trs vezes por semana pelo menos nos trs primeiros meses. A dose pode ser reduzida para duas vezes por semana, posteriormente. Danazol - cpsulas de 100 mg administradas na dose de 400 a 800 mg/dia.

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Anlogos do GnRH - administrao por via nasal diria, injetvel intramuscular ou subcutnea mensal em dose varivel a depender do produto utilizado. Efeitos Colaterais Nos casos de medroxiprogesterona, danazol e gestrinona, observa-se, geralmente, substancial ganho de peso. A gestrinona e o danazol produzem, alm disso, efeitos andrognicos que incluem seborria, acne, abaixamento do timbre da voz, rouquido, diminuio do volume das mamas e aumento da libido. Estes efeitos so reversveis com a suspenso do tratamento. Os anlogos, por sua vez, provocam sintomatologia semelhante da menopausa com a ocorrncia de fogachos e outros sintomas vasomotores, sudorese, depresso, perda da libido, secura da vagina. Seu uso continuado ou repetido, alm de seis meses, poder provocar osteoporose. A fim de evitar alguns destes sintomas, pode-se administrar, simultaneamente aos anlogos, progestognios ou estrognios em doses baixas. Tratamento Cirrgico Laparoscopia - atravs da laparoscopia pode-se cauterizar ou remover focos de endometriose, promover a exrese de endometriomas e a lise de aderncias. A laparotomia utilizada com a mesma finalidade da laparoscopia, quando esta ltima no pode ser realizada. A laparotomia preferida nos casos em que a pelve inacessvel ao laparoscpio ou quando se visa cirurgias mais radicais, em caso de endometriose avanada. O tratamento cirrgico consideravelmente facilitado quando precedido de reduo das leses, atravs do tratamento clnico. Do mesmo modo, a administrao dos medicamentos antiestrognicos na fase psoperatria parece ser til com a finalidade de evitar recidiva. Sempre que possvel uma nova laparoscopia deve ser feita ao final do tratamento (second look). PROFILAXIA Gravidez precoce, anticoncepcionais orais em uso contnuo, induo de amenorria, so medidas profilticas. Devem-se evitar as cirurgias plvicas nos perodos pr-menstrual e menstrual.

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PUBERDADE PRECOCE

SINONMIA Puberdade precoce, precocidade sexual, puberdade precoce verdadeira, pseudopuberdade precoce. CONCEITO a presena de caracteres sexuais secundrios compatveis com a puberdade em meninas antes dos oitos anos de idade, ou em meninos antes dos nove anos. Em 95% das mulheres o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios ocorre entre 8,5 e 13 anos. CLASSIFICAO (TABELA 3) A puberdade precoce central ou verdadeira ou ainda precocidade isossexual completa aquela resultante da ativao prematura do eixo GnRH hipotalmico-gonadotrofinas hipofisrias-esterides gonadais. Se o quadro de puberdade precoce ocorre por secreo de esterides sexuais de origem gonadal ou adrenal, independente do estmulo do GnRH, denomina-se pseudopuberdade precoce ou precocidade isossexual incompleta: pacientes com secreo extra-hipofisria de gonadotrofinas tambm so enquadradas nesta situao. Finalmente, o termo precocidade contra-sexual ou heterossexual refere-se ao aumento na secreo de andrognios, nas meninas, levando a um quadro de virilizao. Quanto s formas isoladas de desenvolvimento puberal precoce, define-se telarca prematura como o desenvolvimento mamrio antes dos oito anos, sem outras evidncias de efeito estrognico ou avano na idade ssea e adrenarca ou pubarca prematura como o aparecimento de plos pubianos, axilares ou ambos, sem outros sinais de desenvolvimento puberal ou virilizao.

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Tabela 3 Classificao da Precocidade Sexual Isossexual Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativao prematura do gerador de pulsos GnRH. Doena orgnica do SNC: tumores, cistos aracnide, hidrocefalia, infeces, traumatismos cerebral. Tratamento tardio de hiperplasia adrenal congnita ou exposio prvia a esterides sexuais. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta) - independente de GnRH hipotalmico Neoplasias ovarianas ou adrenais. Sndrome de McCune Albright. Hipotireoidismo. Uso de medicaes contendo estrognios. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. Adrenarca prematura. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes Hiperplasia adrenal congnita Iatrognica: exposio a andrognios

ETIOLOGIA A puberdade precoce isossexual pode ser dividida em trs categorias, conforme descrito acima: puberdade precoce verdadeira, pseudopuberdade precoce e as formas isoladas de desenvolvimento puberal prematuro. Na Tabela 3 so citadas as etiologias mais freqentes para cada categoria. Entre as causas tumorais do SNC, relacionadas com a puberdade precoce verdadeira, os hamartomas correspondem a 15% dos ca-505. Uma causa mais rara a hiperplasia adrenal congnita, em que o tratamento s e iniciado mais tardiamente, entre 4-8 anos. Aps o incio da reposio com glicocorticides, tais meninas podem desenvolver um quadro de puberdade precoce central. No que se refere pseudopuberdade precoce, a sndrome de McCune Albright representa em torno de 5-6% dos casos e constituda pela trade: displasia fibrosa poliosttica, manchas caf au lait e disfuno endcrina com puberdade precoce de estrognios pelos ovrios, de forma autnoma. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual, o aumento na secreo de esterides gonadais aumenta a velocidade de crescimento, o desenvolvimento somtico e a taxa de maturao esqueltica, levando ao fechamento prematuro das epfises sseas e a baixa estatura na idade adulta. Puberdade Precoce Central caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Assim, os eventos endcrinos so normais: desenvolvimento da funo cclica do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Na puberdade precoce constitucional ou idioptica nenhuma causa pode ser identificada e o diagnstico por excluso. A idade de inicio, em cerca de 50% dos casos, ocorre aos 6-7 anos; em 25% dos casos, entre dois e seis anos e em

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torno de 18% com idade inferior a dois anos. Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doena orgnica. Grande proporo de casos ocorre por tumores do SNC, incluindo hamartomas, gliomas, neurofibromas, astrocitomas. Outros distrbios do SNC, que podem dar origem a puberdade precoce, so encefalite, meningite, traumatismo cerebral e abcesso cerebral. fundamental separar pacientes com patologia central orgnica daquelas com distrbios idiopticos. Em muitos casos, as primeiras apresentam sinais e sintomas neurolgicos associados, s vezes ocorrendo antes da puberdade precoce. Pseudopuberdade Precoce Ocorre uma secreo autnoma de estrognios (independente de GnRH), causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou, ainda, pela exposio inadvertida a estrognios exgenos. Os cistos foliculares so a causa mais comum de secreo de estrognios na infncia. Folculos antrais de mais de 8mm de dimetro so relativamente comuns em meninas pr-pberes normais. Eles podem aparecer e regredir espontaneamente. Ocasionalmente, estes cistos podem produzir estrognios, aumentar de volume ou ainda serem recorrentes e causar episdios transitrios de aparecimento de sinais de precocidade sexual. Os nveis de estrognios variam, em geral, mantendo correlao com as alteraes de volume do cisto, quando realizada monitorizao ultra-sonogrfica. Na sndrome de McCune Albright, observa-se, geralmente, desenvolvimento mamrio e sangramento vaginal em meninas com menos de dois ou trs anos. Algumas tm ciclos regulares e rpido desenvolvimento puberal, enquanto outras tm sangramento intermitente, que pode no se repetir por meses ou anos. Nestes casos, o ritmo de crescimento e a maturao ssea podem ser normais e a puberdade ocorre na idade usual. Esta sndrome decorre, provavelmente, de defeitos nos mecanismos de regulao celular nos tecidos afetados, que passam a apresentar atividade autnoma. Formas Isoladas de Desenvolvimento Puberal A telarca precoce ocorre, provavelmente, por um aumento transitrio na secreo de estradiol ou maior sensibilidade temporria do rgo terminal aos baixos nveis de estrognios presentes antes da puberdade. mais freqente antes dos dois anos e raramente aps os4 anos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores que 5mm, que desaparecem e reaparecem, geralmente em correlao com o volume uterino permanente pr-puberal. autolimitada e de carter benigno. A pubarca ou adernaria precoce ocorrem devido a um aumento prematuro na secreo de andrognios adrenais. mais freqente aps os seis anos e corresponde a um distrbio usualmente no progressivo, com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundrios na idade normal da puberdade. Os nveis de DHEA-S, testosterona e androstenediona so comparveis aos valores normais em crianas no estgio II de plos pubianos. Alm disso, a idade ssea e a altura podem estar discretamente avanadas para a idade cronolgica. As formas no clssicas da hiperplasia adrenal congnita podem estar associadas adrenarca precoce, embora a prevalncia desta associao no esteja ainda bem estabelecida. DIAGNSTICO CLNICO O primeiro passo na avaliao diagnstica separar as pacientes com distrbios benignos autolimitados, como a adrenarca ou telarca precoce, daqueles casos com doenas de maior risco. Por outro lado, a distino entre os tipos de precocidade sexual algumas vezes complexa, uma vez que os sinais precoces so semelhantes e o diagnstico etiolgico pode ser concludo apenas ao longo da evoluo. Os

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procedimentos diagnsticos podem tambm ser inconclusivos, tornando-se necessrio aguardar ou utilizar procedimentos adicionais. Quando possvel afastar doenas mais graves, a observao justificada e improvvel que ocorra aumento na morbidade ou que haja comprometimento no prognstico. A histria pode revelar sintomas sugestivos de anormalidade perinatal ou trauma cerebral, infeces prvias, ingesto de ou exposio a estrognios, ou histria familiar positiva. O estabelecimento de uma curva de crescimento (incluindo, se possvel, medidas anteriores obtidas com o pediatra) fundamental para determinar a velocidade de crescimento. Os dados estatsticos devem ser plotados num grfico de crescimento (Figura 3) e a velocidade de crescimento ser calculada como no exemplo a seguir e tabelas 4 e 5. Como o crescimento regido tambm por fatores sazonais, estimar em intervalos de oito meses a um ano e um ms.

Outros aspectos do exame fsico incluem: estadiamento do desenvolvimento puberal, de acordo com os estgios de Tanner, Figura 4; pesquisa de sinais de virilizao e de eventuais leses de pele tipo manchas caf-au-lait; exame da genitlia externa que d indcios do trofismo, isto , da presena de estrognios. Alm do mais esta condio estrognica pode ser avaliada pela citologia a fresco, corada pelo azul de toluidina actico a 2 %. A citologia mtodo prtico e direto para avaliao hormonal em crianas. Toma-se lmina, sobre a qual coloca-se uma gota de soluo salina a 0,9 % (soro fisiolgico). Adiciona-se o corante e o material colhido da vagina. As clulas coram-se em azul e os ncleos ficam bem ntidos, o que permite avaliao direta do percentual de clulas parabasais, intermedirias e superficiais. A pesquisa de massa abdominal ou anexial tambm deve ser lembrada, assim como a pesquisa de sinais e sintomas tireoidianos. O hipotireoidismo 'est usualmente associado com desenvolvimento puberal retardado mas, ocasionalmente, pode se apresentar como precocidade sexual, galactorria e cistos ovarianos, secundrios ao aumento na secreo de gonadotrofinas. AVALIAO DIAGNSTICA COMPLEMENTAR Os exames complementares incluem: Dosagens Hormonais Gonadotrofinas e estradiol. At quatro anos qualquer resultado pode corresponder apenas a maturidade do eixo.

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Figura 3. Dosagem de andrognios (testosterona e DHEA-S) e 170H-pro-gesterona: nos casos de pubarca precoce ou virilizao, quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congnita, forma no clssica. Hormnios tireoidianos: TSH, T3 e T4, alm da dosagem de PRL elevada podem confirmar um quadro de hipotireoidismo. Raios X de Mos e Punhos Para avaliao da idade ssea (critrio de anormalidade: desvio da idade ssea superior a 10% da idade cronolgica, em meses). O avano na idade ssea indica ao de esterides sexuais sobre o osso, mas no define se por uma puberdade precoce central ou incompleta. Casos de adrenarca precoce podem estar associados a discreto avano na idade ssea. No hipotireoidismo pode-se encontrar retardo na idade ssea.

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FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Tabela 5

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Valores para altura no canal de crescimento de percentil 50 e velocidade de crescimento em cm/ano para meninos e meninas com pico da velocidade de crescimento em tempo mdio (13,5 e 11,5 anos) respectivamente

MENINOS
IDADE (anos) 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 87,0 95,3 102,7 109,5 115,9 121,9 127,7 133,1 138,3 143,4 148,7 155,5 165,0 171,5 174,8 176,3 176,8 ALTURA (cm) VL. CRESC. (cm/ano) 8,3 7,4 6,8 6,4 6,0 5,8 5,4 5,2 5,1 5,3 6,8 9,5 6,5 3,3 1,5 0,5 86,0 94,6 102,2 109,0 115,4 121,5 127,4 133,1 138,9 145,6 153,9 159,8 162,8 163,7 163,8

MENINAS
ALTURA (cm) VL. CRESC. (cm/ano) 8,6 7,6 6,8 6,4 6,1 5,9 5,7 5,8 6,7 8,3 5,9 3,0 0,9 0,1

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Figura 4- Desenvolvimento puberal feminino critrios de Tanner.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina Ultra-sonografia Plvica

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Pode ser til para excluir/confirmar tumores ou cistos, e para determinar os volumes uterinos e ovarianos como um parmetro adicional de impregnao estrognica. Na ecografia plvica a medida do maior eixo uterino acima de 4cm excelente marcador de puberdade. Na avaliao ovariana, o volume menos importante do que a deteco de cisto, cujo dimetro seja maior ou igual a 6mm. Abdominal Na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilizao ou no, pode revelar a presena de tumor suprarenal. Teste do GnRH A resposta pr-puberal (resposta do FSH superior ao do LH) fala contra puberdade precoce central. Entretanto, em alguns casos de puberdade precoce central idioptica, quando avaliados em fase inicial, a resposta ao teste do GnRH (resposta puberal) sugere fortemente a presena de puberdade central. Tomografia Computadorizada/Ressonncia Magntica SNC A confirmao do quadro de puberdade precoce central pressupe a excluso de causas orgnicas.

Abdominal Na suspeita de etiologia supra-renal. TRATAMENTO O tratamento das vrias formas de precocidade sexual est resumido na Tabela 6.

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Tabela 6 Tratamento da Puberdade Precoce Isossexual Puberdade precoce verdadeira Constitucional: anlogos GnRH ou progestognios. Doena orgnica do SNC: cirurgia, radioterapia, anlogos GnRH/progestognios. Tratamento tardio de hiperplasia adrenal congnita: anlogos GnRH progestognios. Pseudopuberdade precoce Neoplasias ovarianas ou adrenais: cirurgia. Sndrome de McCune Albright: testolactona/progestognios. Hipotireoidismo: hormnios tireoidianos. Uso de medicaes contendo estrognios: suspende o uso. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Observao. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes: cirurgia. Hiperpasia adrenal congnita: glicocorticides. Com relao puberdade precoce central, que corresponde situao mais prevalente em meninas, os objetivos do tratamento so: Deteco e tratamento de leso expansiva no SNC. Interromper o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios prematuros at o incio da puberdade em idade normal. Otimizar a altura final suprimir a velocidade acelerada de crescimento esqueltico. Prevenir distrbios emocionais, alvio da ansiedade dos pais, aconselhamento e educao sexual. Reduzir risco de abuso sexual e incio prematuro de atividade sexual. Estes objetivos devem ser considerados quando da seleo de uma paciente para tratamento e a definio do mesmo. Como j foi referido, excludas as causas de risco vital, em alguns casos melhor aguardar um perodo de observao de 6-12 meses antes de concluir pelo incio do tratamento. Em outros casos, o tratamento poder ser imediato. No caso de tratamento clnico, as opes so os anlogos do GnRH ou os progestognios como o acetato de medroxiprogesterona (MPA) ou acetato de ciproterona (CAP). As indicaes para o uso dos anlogos GnRH so: resposta puberal do LH ao GnRH; avano rpido em 612 meses dos caracteres sexuais secundrios, velocidade de crescimento e idade ssea; menarca e incio da ciclicidade menstrual em meninas com menos de sete anos. Podem ser utilizados um dos seguintes anlogos do GnRH:

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Goserelina

(Zoiadex depot), SC

3,6 mg/ms 200-500 ug/kg/ms 3,75 mg/ms ou 60 ug/kg/ms

Acetato de Leuprolide (Lupron depot), IM Triptorelina (Neo-decapeptyl), IM

Uma das questes ainda no resolvidas diz respeito ao ganho na estatura final com o uso dos anlogos do GnRH. Os estudos de seguimento usando as formulaes depot so ainda muito limitados. Os progestognios tem ao antigonadotrfica menos potente, mas podem ser usados em alguns casos, na impossibilidade do uso dos anlogos do GnRH. O MPA pode ser utilizado preferencialmente por via IM, 50 a 2OOmg a cada 2-4 semanas (4-15 mg/kg). O CPA, em casos selecionados, administrado por via IM, 50 a 200 mg a cada 2-4 semanas (50-100 mg/dia, ininterrupto). EFEITOS COLATERAIS E POSSVEIS COLIGAES DO TRATAMENTO Os anlogos do GnRH parecem ser seguros, com base nos dados atuais. Reaes alrgicas locais podem exigir a interrupo do uso. As preparaes depot parecem estveis e causam dor mnima injeo. No se tem ainda dados sobre a comprovao da fertilidade futura das usurias. O MPA pode levar a aumento de peso e o CPA a efeitos tipo glicocorticides, incluindo supresso de ACTH, em doses mais elevadas. SEGUIMENTO A avaliao clnica dos efeitos do tratamento inicial inclui a determinao do peso e altura e estadiamento do desenvolvimento puberal, alm da velocidade de crescimento, 3-4 vezes ao ano. Recomenda-se tambm a avaliao da idade ssea uma vez ao ano. A dosagem do estradiol e a US plvica para avaliao dos volumes uterino e ovariano bem como presena de cistos devem ser realizadas a cada 3-6 meses. O teste do GnRH pode ser realizado a cada ano. PROGNSTICO bom, nos casos de puberdade GnRH - dependente, idioptica. A criana, precoce no desenvolvimento, amparada no ambiente familiar e convvio social, embora tendendo baixa estatura, no apresentar seqelas em sua capacidade reprodutiva. Nos casos de etiologia tumoral, o prognstico se relaciona leso primria neoplsica ou no, se ressecada ou no. O hipotireoidismo tratado leva ao desenvolvimento normal. As alteraes supra-renais respondem bem terapia com corticides, mas permanece tendncia a estatura final baixa.

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INDUO DA OVULAO

INTRODUO A anovulao crnica estado caracterizado por ausncia da postura ovular devida disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio.

ASPECTOS CLNICOS

1. Portadoras de nveis estrognicos perifricos, capazes de proliferar o endomtrio Caracterizam-se por: Ciclos irregulares, raramente regulares. Obesidade ou tendncia a maior ganho ponderal, associados ou no a hirsutismo. Teste do progestognio positivo (naquelas com amenorria). O teste realizado com a medroxiprogesterona 10 mg/dia, de cinco a dez dias. FSH normal e PRL normal. Estas so as situaes clnicas mais freqentes, cujo diagnstico pode ainda ser referendado por: Ausncia de crescimento folicular na ecografia seriada. Bipsia de endomtrio realizada na segunda metade do ciclo (nas portadoras de ciclos menstruais regulares) indicando en-d9mtrio proliferativo persistente. Dosagem de progesterona realizada na metade da segunda fase em portadoras de ciclos regulares, com nveis incompatveis com ovulao.

2. Portadoras de nveis estrognicos incapazes de produzir proliferao endometrial Caracterizam-se por: Amenorria, raramente oligomenorria. Teste da progesterona negativo.

FEBRASGO Manual de Ginecologia Endcrina FSH normal ou baixo e PRL normal. 3. Portadoras de nveis estrognicos variveis, podendo ou no proliferar endomtrio Caracterizam-se por: Ciclos regulares, irregulares ou mesmo amenorria.

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Em 1/3 das vezes apresentam galactorria. FSH normal e PRL elevada (ver captulo de hiperprolactinemia). 4. Portadoras de nveis estrognicos baixos, refletidos por falncia ovariana Caracterizam-se por: Teste de progesterona negativo. FSH elevado.

EXAMES COMPLEMENTARES

Curva de Temperatura Basal Baseia-se na elevao da temperatura no meio do ciclo e que se mantm a seguir pelo efeito termognico da progesterona. Pode induzir a erros diagnsticos. Avaliao Seriada do Muco Cervical Aumento da quantidade e filncia e cristalizao na primeira fase, pelo estmulo estrognico, com pico provulatrio. A ascenso da progesterona na segunda fase determina alteraes das caractersticas fsicas: torna-se viscoso e opalescente, com perda da cristalizao. Dosagem de Progesterona Srica Habitualmente realizada na segunda metade da segunda fase do ciclo. Bipsia de Endomtrio No meio da segunda fase do ciclo. Indica ovulao a presena de endomtrio secretor. Ecografia Transvaginal Seriada Iniciando-se no oitavo/dcimo dia do ciclo.

76 DROGAS UTILIZADAS

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Citrato de Clomifeno (CC) Agente no esteride, ativo por via oral. Mecanismo de ao Ao primria a nvel hipotalmico, com conseqente aumento da secreo hipofisria de FSH e LH, seguida decrescimento folicular. Seus efeitos antiestrognicos podem influenciar negativamente o endomtrio e muco cervical. A vida mdia de aproximadamente cinco dias e no raro pode haver nveis residuais at pouco alm da metade do ciclo. Disponvel em comprimidos de 50 mg. Nome comercial: Clomid e Serofene.

Os efeitos colaterais incluem: fogachos, distenso abdominal, mal-estar, mastalgia, nuseas e vmitos, sintomas visuais, cefalias e alopcia. A sndrome de hiperestmulo ovariano rara e tem pequena expresso clnica. Contra-indicaes: cistos ovarianos preexistentes ou residuais de tratamentos anteriores; doenas hepticas; tumor hipofisrio; disfuno tireoidiana e supra-renal no controladas; o aparecimento de alteraes visuais indica interrupo do tratamento.

Gonadotrofinas Hormnios Gonadotrficos da Mulher Menopausada: hMG Extrato purificado obtido de urina de mulheres em menopausa; contm 75 ou 150 UI de FSH e o mesmo de LH por ampola. As menotropinas so inativas por via oral, devendo ser utilizadas por via intramuscular. Mecanismo de ao: o FSH promove o estmulo para recrutamento folicular e crescimento enquanto o LH necessrio para a esteroidognese plena. As preparaes de hMG mais utilizadas so: Humegon ou Pergonal -500 e 1.000 (contendo respectivamente 75 e 150 UI). As medicaes devem ser conservadas em geladeira. Administrao intramuscular, preferentemente na regio gltea. FSH Puro A preparao encontrada o Metrodin, que contm 75 UI de FSH. Deve ser igualmente conservado em geladeira e administrado por via intramuscular. Deve sair do mercado em 1996.

FSH Ultrapurificado A preparao encontrada o Metrodin HP - 75 e 150 UI (high-purifled). No contm outras protenas,

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encontradas nas demais preparaes, o que permite a utilizao por via subcutnea sem o risco da induo de formao de anticorpos. FSH Recombinante Humano Previso para o mercado brasileiro no final de 1996. Obtido a partir de clulas ovarianas de hamsters chineses. Tem virtualmente a mesma bioatividade de seus similares. FSH CTP (Carboxyl-terminal-portion) Obtido atravs de engenharia gentica, promove o aumento da vida mdia do FSH, permitindo administrao com maiores intervalos. Droga em fase experimental. Gonadotrofina corinica (hCG) De estrutura similar ao LH, promove a rotura folicular em ciclos previamente induzidos. As preparaes encontradas no mercado so de 500, 1.000, 2.000, 5.000 e 10.000 UI. Nomes comerciais: Profasi ou Pregnyl. Recentemente foi lanado o Profasi HP, com as mesmas indicaes. GnRH (Hormnio Liberador de Gonadotrofinas) decapeptdeo, inativo por via oral, que pode ser administrado por via endovenosa ou subcutnea, atravs de mini-bomba de infuso. Promove pulsatilidade com intervalos de 60 a 120 minutos, imitando a funo hipotalmica. Constitui prtica muito especializada.

CONDUTA

Grupo 1 Citrato de Clomifeno (CC): 50 mg/dia - cinco dias, iniciando no segundo ou quinto dia do ciclo. A dose pode ser aumentada para at 150mg/dia, na falha da induo. Doses maiores podem causar efeitos indesejveis no endomtrio e muco cervical. Nos casos resistentes recomenda-se a associao do CC com corticides que inibem a produo andrognica ovariana ou supra-renal. A dose preconizada de 0,5 mg/dia de dexametasona ou 5mg/dia de prednisona, durante a fase folicular ou mesmo durante todo o ciclo. Eficcia: o CC induz ovulao em 50 a 80% das pacientes, com taxas de gravidez de 25 a 45%. A taxa de abortamentos espontneos mais alta do que nos ciclos naturais, a incidncia de gravidez

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina mltipla de 5 a 8% e a incidncia de malformaes fetais no difere daquela resultante dos ciclos espontneos.

Controle: o tratamento deve ser monitorizado com ecografia transvaginal seriada. Havendo ovulao, manter as doses por pelo menos seis ciclos.

Grupo 2 hMG ou FSP puro - podem ser prescritos em regimes de doses fixas ou variveis, na dependncia da resposta. Utiliza-se duas ampolas (de Pergonal 500 ou de Metrodin HP 75 ou de Humegon)/dia, em mulheres que no ciciam. Esta dose diminuda para uma ampola/dia naquelas que ciciam. O tratamento deve ser iniciado entre o terceiro e o sexto dia, nas mulheres que ciciam. Nas amenorricas, excluda gravidez, comear em qualquer dia. A monitorizao do ciclo deve basear-se em ecografia transvaginal associada, se possvel, a dosagens de estradiol. Recomenda-se iniciar a monitorizao aps o sexto dia de emprego da medicao. As doses so ajustadas de acordo com a resposta de cada paciente, que varia de pessoa para pessoa e de ciclo para ciclo, o que torna imperativo o uso da monitorizao em todos os ciclos. A identificao de crescimento folicular mltiplo (mais de quatro folculos acima de 14mm) indica reduo da dose ou mesmo interrupo da medicao, nesse grupo. A taxa de ovulao com gonadotrofinas atinge at 90%, com 45 a 70% de gravidez. As gravidezes mltiplas variam de 11 a 40%. A taxa de cancelamento nesses casos, devido a crescimento folicular inadequado, at de 17%. O hiperestmulo ovariano acontece em 1 a 4% dos casos, mais freqente nas portadoras de ovrios policsticos. Critrios para uso do hCG: presena de folculo dominante cujo maior dimetro seja maior ou igual a l8mm, com endomtrio de pelo menos 6mm. Na hiptese do crescimento folicular mltiplo acima descri-to, no utilizar o hCG. Utilizar entre 5.000 a 10.000 UI. A rotura acorrer entre 34-36 horas, o que serve para orientar a relao sexual. Grupo 3 Ver captulo de hiperprolactinemia.

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Grupo 4 Estas pacientes necessitam de processo de reproduo assistida, com doao de ocitos, quando do desejo de engravidar. SUGESTES ESPECIAIS Dentro dos esquemas mais usuais de induo da ovulao, sem considerar os casos de fertilizao assistida, os anlogos do GnRH podem ser utilizados: Naquelas pacientes do grupo 1 com resposta insatisfatria em esquemas anteriores. Nas portadoras de infertilidade sem causa aparente, que apresentam a formao de cistos (maiores de 6cm), que se associam freqentemente disfuno ltea. Os anlogos do GnRH podem ser utilizados, por exemplo, por via subcutnea, em doses de 1 mg/dia (0,2m1), desde o dia 15 do ciclo anterior, at o primeiro dia de sangramento. A partir da, a dose reduzida para a metade e se associam gonadotrofinas como no grupo 2.

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SNDROME DE HIPERESTIMULAO OVARIANA (SHO)


CONCEITO A sndrome desenvolve-se na fase ps-ovulatria de um ciclo induzido. Compreende uma srie de complicaes potencialmente graves, caracterizadas por formao de mltiplos cistos ovarianos, associada ao aumento da permeabilidade capilar, que traz como conseqncia formao de ascite e hidrotrax, distrbio hidroeletroltico, hemoconcentrao, distenso abdominal, nuseas, vmitos e diarria. Nos casos mais severos sobrevem a hipovolemia, oligria e fenmenos tromboemblicos. CLASSIFICAO Forma Leve Grau 1 Distenso abdominal e desconforto. Grau 2 Os achados de grau 1 associados a nuseas, vmitos ou diarria, tamanho ovariano entre 5 a 12 cm. Forma Moderada Grau 3 Os achados do grau 2 associados a ascite evidenciada por ultra-sonografia. Forma Grave Grau 4 Achados do grau 3 associados a evidncia clnica de ascite ou hidrotrax ou comprometimento respiratrio. Forma Grave Grau 5 Achados acima associados a hipovolemia, hemoconcentrao, anormalidades de coagulao ou diminuio de perfuso e funo renal.

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INCIDNCIA rara em usurias do citrato de clomifeno (CC) (de 2,5 a 5,9%), tendo maior incidncia nas portadoras de ovrios policsticos. comumente encontrada quando do emprego de gonadotrofinas, associadas ou no com o emprego dos anlogos com a finalidade de induzir ou provocar poliovulao nos programas de fertilizao assistida. 8 a 23% na hiperestimulao leve. 0,005 a 7% na hiperestimulao moderada. 0,008% a 10% na hiperestimulao grave. FISIOPATOLOGIA Pacientes que esto em uso de indutores de ovulao, principalmente as que usam gonadotrofinas (hMG ou similares), podem ter uma resposta exagerada de crescimento folicular. A administrao de gonadotrofina corinica (hCG) nessas pacientes pode desencadear a sndrome, embora a mesma possa ocorrer raramente apenas com a hCG endgena. At 1995, o mecanismo bsico proposto seria: hiperfuno das clulas granulosas luteinizadas, com conseqente descarga sangnea exagerada de estradiol e de componentes do sistema renina angiotensina (SRA). At essa poca, admitia-se que esses dois componentes pudessem ocasionar dilatao vascular anormal. Entretanto, com a aparente comprovao de que o fator de permeabilidade vascular o principal agente causal dessa sndrome, poderemos ter a esperana de eficientes agentes teraputicos no futuro. FATORES DE RISCO SOP (mais freqente em pacientes com sndrome dos ovrios policsticos). E2 > 4.000 pg/ml e mltiplos folculos imaturos e intermedirios. Uso de hCG. Ocorrncia de gravidez no ciclo estimulado. PREVENO (ESQUEMA 6) Induo com Hormnio Folculo Estimulante (FSH) Puro em Baixas Doses para Hiper-respondedoras Prvias Induo nas quais houve Resposta Excessiva No prescrever hCG (cancelar o ciclo). Prescrever GnRH-a para substituir hCG, quando no houve prvio bloqueio hipofisrio com o mesmo.

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Esquema 6. Prescrever hCG com as Seguintes Alternativas Coleta dos ocitos e criopreservao de todos os embries. Usar albumina endovenosa, dose total de 40g no dia da coleta e transferir embries (dois a trs). Congelar os restantes. Esse esquema apenas diminui a chance de SHO - repetir albumina conforme hematcrito. No administrar hCG, at que o nvel de estradiol caia abaixo de 3.000 pg/ml. Essa medida diminui o ndice de SHO. NOTA - Ressaltamos que o emprego da albumina ainda merece um estudo controlado sobre a sua eficcia. Suspender hCG tambm se E2 > 4.000 pg/ml. Outras medidas que devem ser tomadas so: evitar concepo no ciclo suspenso e no usar hCG na manuteno da fase ltea.

TRATAMENTO Os sintomas da SHO so vistos do 30 ao 130 dia aps a administrao do hCG e, na ausncia de gravidez, tende a se resolver espontaneamente dentro de 7 a 14 dias, embora a reduo do volume ovariano leve mais tempo para voltar ao normal. A no reduo dos ovrios em quatro semanas deve levar os ginecologistas a pensar em associao de doena tumoral ovariana, especialmente quando houver componente slido no aumento volumtrico do rgo. Como medidas gerais no tratamento da SHO destacamos:

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Prevenir a toro dos ovrios, evitando-se os exames fsicos plvicos e abdominais e as atividades fsicas que potencialmente promovam a rotao da gnada em torno do seu prprio eixo. Interveno cirrgica deve ser indicada na presena da toro do anexo ou na presena de hemoperitnio. Anexectomia deve ser considerada em casos especiais. As formas leves podem ser controladas ambulatorialmente, tendo sempre o cuidado de diagnosticar a gravidez atravs de ensaios sensveis para -hCG e a realizao de ecografias seriadas para estimar as medidas dos ovrios, bem como evidenciar a formao de ascite. A paciente tambm deve ser instruda a se pesar duas vezes ao dia e a se manter em repouso. Como critrio de hospitalizao (Esquema 7): Dor abdominal grave. Hemorragia intraperitoneal. Toro anexial. Peritonite. Comprometimento da funo respiratria. Ganho rpido de peso/aumento da ascite. Hemoconcentrao grave. Distrbios hidroeletrolticos. Comprometimento da funo renal. Evidencia clnica de derrames pleurais e pericrdio. Episdios de sncope.

Medidas preconizadas na internao: Avaliao laboratorial na admisso: Hemograma. Hemossedimentao. Eletrlitos sangneos. Uria e creatinina. Testes de funo heptica. Protenas totais e albumina srica. Coagulograma. -hCG. Correo do distrbio hidroeletroltico atravs:

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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina Avaliao da presso venosa central nos casos graves. Administrao criteriosa de solues salinas com Ringer lactato. Administrao de expansores plasmticos, albumina ou dextran. Emprego de resina de troca de ctions. Oxigenioterapia e toracocentese quando houver diminuio relevante da funo respiratria. A paracentese pode ser utilizada quando h sndrome de angstia respiratria do adulto. Evitar o uso de: Diurtico, porque agrava a hemoconcentrao, nos casos de hipovolemia. Entretanto, aps a correo da mesma, poder ser utilizado. Bloqueadores da sntese de prostaglandinas porque pioram a funo renal.

Esquema 7 A SHO constitui uma situao em que a preveno ainda a melhor conduta.

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SIGLAS E ABREVIATURAS
A = Androstenediona DHEA = Deidroepiandrosterona DHEA-S = Sulfato de deidroepiandrosterona E1 = Estrona E2= 17 Estradiol E3 Estriol Eixo HHO= Eixo hipotlamo-hipfise-ovariano FSH = Hormnio folculo estimulante GND = Gonadotrofinas GnRH = Hormnio liberador de gonadotrofinas GnRH.a = Agonista do hormnio liberador de gonadotrofinas GTT = Teste de tolerncia a glicose HAIR-AN = Sndrome de hiperandrogenismo, resistncia a insulina e acantosis nigricans IGF = Fator de crescimento insulina smile IGFBP = Protenas carreadoras dos fatores de crescimento insulina smile LH = Hormnio luteinizante mUI/ml = Miliunidades internacionais por mililitro PRL = Prolactina RMN = Ressonncia magntica nuclear SHBG ou TeBG = Protena ligadora de esterides sexuais SOP = Sndrome dos ovrios policsticos T = Testosterona TB = Temperatura basal TC = Tomografia computadorizada TSH = Hormnio estimulador de tireotrofina 17-OHP = 17- hidroxiprogesterona

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BULRIO Observao: este bulrio pode sofrer modificao em virtude de entrada ou sada de produtos no mercado.

Antiandrognios
Produto Acetato de ciproterona Espironolactona Finasteride Nome comercial Androcur Aldactone Prostid Apresentao cp 50mg cp 25mg cp 100mg cp 5mg Laboratrio Shering Biolab Libbs

Anticoncepcionais Orais
Nome comercial Anacyclin Anfertil Ciclo21 Diane 35 Evanor Gynera Mercilon Micronor Microdiol Microvilar Minulet Neovlar Nordette Nortrei Primoviar Trinordiol Estrognio (mg) Mestranol 0,1 EE 0,050 EE EE 0,035 EE 0,050 EE 0,030 EE 0,020 ---EE 0,030 EE 0,030 EE 0,030 EE 0,050 EE 0,030 ---EE 0,050 EE 0,030 0,040 0,030 EE 0,035 0,035 0,035 EE 0,030 0,040 0,030 Progestognio (mg) Linestrenol 1 Norgestrei 0,500 Levonorgestrei Ac. Ciproterona 2 Norgestrei 0,250 Gestodene 0,075 Desogestrei 0,150 Noretistona 0,350 Desogestrei 0,150 Norgestrei 0,150 Gestodene 0,075 Nosgestrei 0,250 Nogestrei 0,150 Levonorgestrei 0,030 Norgestrei 0,500 Levonorgestrei 0,050 0,075 0,125 Noretisterona 0,050 0,075 0,125 Levonorgestrei 0,050 0,075 0,125 Tipo Combinado 28 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Microdose 35 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Combinado 21 cp Microdose 35 cp Combinado 21 cp Trifsico 21 cp Laboratrio biogalnica wyeth Unio Qumica Shering Wyeth Shering Organon Cilag Organon Shering Wyeth Shering Wyeth Wyeth Equivalente ---Primovlar ------Neovlar Minulet ---------Nordette Gynera Evanor Microvlar ------Wyeth Triquilar

Trinovum

Trifsico 21 cp

Cilag

----

Triquilar

Trifsico 21 cp

Shering

Trinordiol

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Anticoncepcionais Injetveis
Produto Valerato estradiol + enantato norestistona Enantato estradiol + diidroprogesterona Nome Comercial Mesigyna Perlutan Apresentao amp VE 5mg + EN 50mg amp EE 10mg + DIP 150mg amp EE 10mg + DIP 150mg amp EE 10mg + DIP 150mg amp 50mg Laboratrio Schering Boehringer Unio Qumica BioChimico Upjohn

Ciclovular Unociclho Acetato medroxiprogesterona Depoprevera

Progestognios
Produto Danazol Gestrinona Acetato de Medroxiprogesterona Nome comercial Ladogal Dimetrose Provera Farlutal Cycrin Depo provera Farlutal AD Alilestrenol Orageston Levonorgestrel Nortrei Noretindrona Micronor Noretisterona Primolut-nor Acetado Nomegestrol Lutenil Apresentao cp 200mg cp 100mg cp 50mg cp 2,5mg cp 10mg cp 2,5mg cp 5mg cp 10mg cp 2,5mg cp 5mg cp 10mg amp 50mg amp 500mg cp 500mg cp 5mg cp 0,03mg cp 0,35mg cp 10mg cp 5mg Laboratrio Snofi Winthrop Sarsa Upjohn Carlo Erba Wyeth Upjohn Pharmacia Organon Wyeth Cilag Schering Byk

Estrognios
Produto Estrognios conjugados Nome comercial Premarin Apresentao cp 0,3mg cp 0,625mg cp 1,25mg cp 2,5mg amp 20mg Estrgenos cp 0,625mg conjugados Ovestrion cp 1 mg cp 2mg Homocervix cp 100ug patch 25ug patch 50ug patch 100ug patch 25ug patch 50ug patch 100ug patch 25ug patch 50ug patch 100ug amp 5mg/ml Laboratrio Wyeth

Estriol

Sintofarma Organon Milet-Roux Schering Biogalnica Cilag Sarsa

Diacetato 16hidroxiestrona Estradiol transdmico Ginedisc

Estradem TTS Systen Hexahidrobenzoato de estradiol Benzoginoestril

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Estrognios/Progestognios Combinados
Produto Etinilestradiol + Noretisterona Metil estradiol + Nometrandona Butil acetato estradiol + Progesterona Valerato de estradiol + acetato ciproterona Estrognios conjugados + ac. Medroxiprogesterona Nome comercial Primosiston oral Ginecoside drgeas Ginecoside injetvel Climene Premarin MPA 14/5 Premarin MPA 14/10 Premarin MPA 28/2,5 Premarin MPA 28/5 Apresentao cp 0,01mg EE + NET 2mg cp ME 0,3mg + Normentr 5 mg amp BAE 3mg + P 50mg cp combinado sequencial VE 2mg VE 2 mg + AC 1mg cp sequencial EEC 0,625mg EEC 0,625mg + AMP 5mg cp sequencial EEC 0,625mg EEC 0,625mg + AMP 10mg cp contnuo EEC 0,625mg + AMP 2,5mg cp contnuo EEC 0,625mg + 5mg cp combinado contnuo VE 2mg + AMP 10mg cp VE 2mg + LNG 0,25mg cp VE 2mg + LNG 0,25mg amp VE 5mg + 170HP 250 mg Laboratrio Schering Darrow Darrow Schering Wyeth

Estradiol + Acetato Noretisterona Valetato estradiol + acetato medroxiprogesterona Valerato estradiol + levonorgestrel Valerato estradiol + caproato 17 hidroxiprogesterona

Estracomb TTS Dilena

Ciba Organon

Cicloprimogyna Postoval Gestadinona

Schering Wyeth Schering

Outros
Produto Tibolona steres de estradiol e testosterona Estrognio conjugado + clordiazepxido Nome comercial Livial Estandron P Ablacton Menotensil Apresentao cp 2,5mg amp cp EC 0,4mg + Cid 5mg Laboratrio Organon Organon Sintofarma

Indutores de Ovulao
Produto Citrato de Clomfeno FSH/LH FSH purificado Ciclofenil Tamoxifeno Nome comercial Clomid Serofene Humegon Pergonal 500 Pergonal 1000 Metrodin HP 75 Metrodin HP 150 Menopax Novadex Apresentao cp 50 mg cp 50 mg 75 UI/75 UI 75 UI/75 UI 1150 UI/150 UI 75 UI 150 UI cp 200mg cp 20mg Laboratrio IQC Serono Organon Serono Serono Serono Serono Ache Wellcome Zeneca

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Antiprolactinmicos
Produto Bromocriptina Nome comercial Parlodel Parlodel SRO Bagren Dopergin Apresentao cp 2,5mg cp 2,5mg cp 5mg cp 2,5mg cp 0,2mg Laboratrio Sandoz Sandoz Serono Schering

Lisuride

Anlogos do GnRH
Produto Goserelina Acetato de Leuprolide Triptorelina Buserelin Nome comercial Zoladex depot Lupron depot Lupron Neo-decapeptyl Suprefact Suprefact Apresentao 3,6 mg ampola mensal 3,75 mg 5mg/ml SC 3,75 mg ampola mensal 1,05 mg ampola mensal 10 g spary nasal Laboratrio Zeneca Abbott Abbott Ache Hoescht Hoescht

Cremes Hormonais
Produto Promestriene Estrognio Conjugado Estriol Diacetato 16hidroxiestrona Nome comercial Colpotrofine Premarin Estrgenos conjugados Ovestrion Hormocervix Apresentao creme vaginal cpsula vaginal creme vaginal creme tpico creme vaginal creme vaginal creme vaginal Laboratrio Byk Wyeth Sanval Organon Milet Roux