SilviaL.GaviriaA.

ASPECTOSPSICOLGICOSY PSIQUITRICOSDELABORTO INDUCIDO

Definicin Epidemiologa Abortoespontneo Abortoinducido Perfilpsicolgicoysociodemogrficodelabortoinducido Complicacionespsiquitricasdelabortoinducido

Definicin La organizacin mundial de la Salud (OMS) define como aborto a la terminacin espontnea o provocada de un embarazo antes de la vigsima semana de gestacin, contadas a partir del primer da de la ltima menstruacinnormal. En algunos textos americanos, la palabra aborto indica el procedimiento mdico o quirrgico que se realiza para terminar un embarazo, y el trmino aborto espontneo hace referencia a la prdida del feto de tipo natural o no inducida. En el presente se har un anlisis de los aspectos sociodemogrficos y psiquitricos del aborto inducido a partir de una revisin de la literatura publicadaenlosltimosaos.

Epidemiologa Secalculaqueel1015%delosembarazosterminanenabortoyquesloel35% de todos los huevos fecundados alcanzan una edad gestacional superior a 28 semanas. Cuandoseanalizalaedaddelasmujeresquepresentanabortosespontneosse observaqueenlasadolescentespuedealcanzarun1012%,entantoqueenlas mujeresmayoresde40aos,elporcentajeaumentaentrecuatroycincoveces. En1987laincidenciadeabortoenelmundofuede43millones,deloscuales28 millonesfueronlegales y15millones ilegales.En1995la cifratotaldeabortos inducidos alcanz los 46 millones, 26 millones legales y 20 millones clandestinosoilegales.RusiayRumaniapresentanlosporcentajesmsaltosde abortosinducidos(63%).

Tabla1 Frecuenciadeabortosenelmundo(OMS,1995) Continente AbortosTotal Legales

Ilegales

Europa Asia frica

7.700.000 26.800.000 5.000.000

6.800.000 16.900.00 5.000.000

900.000 9.900.000

Delos190pasesdelmundosloenel22%deellosespermitidoelaborto;de stos, 6% corresponde a pases en va de desarrollo y 16% a pases desarrollados. En Estados Unidos en 1996 se practicaron 1.365.700 abortos inducidoslegalesynoexistenestadsticasdelosilegales. En Amrica Latina el aborto inducido es permitido en Cuba, Puerto Rico y algunos pases pequeos del Caribe y al igual que en el resto del mundo, el aborto se asimila a un mtodo ms de planificacin familiar frente a un embarazo no deseado. Se calcula que en Latinoamrica se producen 4.200.000 abortos inducidos al ao, distribuidos as: en las islas del Caribe 400.000, en pases de Amrica Central 800.000 y en Sur Amrica 3.000.000, todos ilegales porqueenestospaseselabortonoestpermitido.

Clasificacin Enlaclasificacinsetienenencuentalainiciacinylaevolucindelaborto.Por la forma como se inicia se puede dividir en espontneo e inducido. En esta ltimacategorasepresentalaposibilidadquesealegal,ilegaloteraputicode acuerdoconlalegislacindecadapas. ? El aborto legal, tambin conocido como electivo o voluntario, es el que se realiza antes de la viabilidad por solicitud de la embarazada, pero sin que existanmotivosrelacionadosconlasaludmaternaopatologafetal. ?Elteraputicoeslaterminacindelagestacinconelfindesalvarlasaludde lamadre. ?Elilegalesel provocadoclandestinamenteenpasesdondeestprohibido.

Abortoespontneo Los factores causales del aborto espontneo son mltiples y pueden asociarse endoscategoras:losfetalesocromosmicosylosrelacionadosconlamadreo maternos.

Factoresfetalesocromosmicos El desarrollo anormal de las clulas germinales y los defectos en la implantacin del trofoblasto, son las causas ms frecuentes de aborto, especialmenteenlaprimerasemana.

Aproximadamente el 60% de los embriones expulsados presentan anomalas congnitas incompatibles con la vida. Las causas fetales se relacionan con la patologa del huevo fecundado y con las anormalidades de la placenta. Las alteraciones cromosmicas son las ms frecuentes y 3/5 partes estn representadasen trisomas,triploidiaymonosoma.

Factoresmaternos Son mltiples y han sido mejor estudiadas que las causas fetales. Los ms importantes son: infecciones (urinarias, virales, toxoplasmosis, fiebre amarilla, paludismo, etc.), factores endocrinos (insuficiencia del cuerpo lteo, hipo e hipertiroidismo, endometriosis, diabetes), factores inmunolgicos, traumatismos sobre el saco gestacional o la cavidad amnitica, anomalas uterinas (malformaciones, miomas, incompetencia cervical), cirugas, y causas externas como la exposicin a radiaciones ionizantes, medicamentos y drogas deabuso.

Abortoinducido Laaparicindelabortoinducidooprovocadoseconfundeconlosiniciosdela humanidad. En la historia de la medicina aparecen informes en el Antiguo Testamento y en la literatura de los primeros siglos. Uno de los documentos ms antiguos sobre materiales y mtodos para producir el aborto, data de los tiemposdelemperadorSHENGNUNGenlaChinalegendaria,23siglosantes deCRISTOyenelCdigodeHamurabiseleequeelabortoerapermitidoalas mujeres solteras pero no a las casadas. Los griegos y los romanos legislaron acerca del aborto; SCRATES admita el aborto por voluntad de la madre y ARISTTELES lo aceptaba en los casos de un excesivo nmero de hijos. PLATN en Grecia, insista en el aborto en toda mujer mayor de 40 aos, sin embargoHIPCRATESprohibaelabortodemaneracategricaenlostrminos desujuramento.Elcristianismoproclamelderechoalavida,noslodelnio sino tambin del feto, razn por la cual las diferentes comunidades cristianas los proscribieron, lo consideraron como un delito e hicieron cada vez ms rigurosas las sanciones penales contra quien practicaba el aborto y contra la mujerquelopermita. Cada ao en Estados Unidos se embarazan 6 millones de mujeres aproximadamente,cercadel11%detodaslasmujeresenedadreproductiva.Se calculaque5060%delosembarazosnosondeseadosoplaneadosycercadela mitad de ellos son electivamente abortados.Actualmente se considera que 2/3 de las mujeres americanas tendrn un embarazo no deseado durante su vida reproductiva.

ElAlanGuttamacherInstitute,entidadqueconducelainvestigacinacercadel aborto ha suministrado las siguientes cifras en relacin a las estadsticas norteamericanas:cadaaocercade3decada100mujeresenedadesentre15y 44aostienenabortos;lamayoradelasmujeresqueabortansonjvenes,55% deellasmenoresde25aosyel22%sonmayoresde30aos. Lasmujeressolterastienentresvecesmsprobabilidaddetenerunabortoque lascasadas.El63% detodoslosabortosocurrenenmujeresblancas,pero una mujer no blanca tiene dos veces ms probabilidad de tener un aborto comparadaconunamujerderazablanca. El nmero de abortos efectuados por cada 100 mujeres hispanas es 43% ms altoqueentrecada100mujeresnohispanas. Lasmujerescatlicastienen30%msposibilidadesdetener unabortoquelas protestantes. Pero las mujeres sin filiacin religiosa tienen tasas ms altas de aborto que aquellas que confiesan un credo religioso. El aborto es tres veces msprobableentrelasmujerespobres.

Mtodosabortivos Los antroplogos consideran que cada sociedad conoce sus propias prcticas paraterminarelembarazo. Losmtodosutilizadosenlospasesdondeelabortoesilegalylascondiciones de atencin mdica son precarias son diversos e incluyen sustancias que se ingieren por boca (perejil, sabina, nuez moscada, artemisa, azafrn, aceite de resino, etc.), objetos que se insertan dentro del tero (sondas, tallos de arbustos), presin fsica sobre el abdomen, insercin de medicamentos o sustanciasdentrodelavagina. Losproblemasderivadosdeestasprcticassongraves,lascomplicacionesms frecuentes son la sepsis, la perforacin del tero, abscesos plvicos, necrosis uterina, perforacin de asas intestinales, peritonitis, insuficiencia renal aguda, choquesptico,tromboembolismopulmonarymuerteporfallamultisistmica. Los procedimientos mdicos para el aborto inducido estn comprendidos dentrodetrescategoras: Quirrgicos:extraccin,aspiracinporvacuum,dilatacinyevacuacin. Induccin del parto: para embarazos avanzados, en el segundo o tercer trimestre. Farmacolgicos:sehanempleadodiferentesfrmacosantiprogestgenoscomo el mifepristone (RU 486), el misopristol, un anlogo sinttico de la

prostaglandina E1 y el metrotexate un antagonista del cido flico que acta interrumpiendolasntesisdenucletidos. El sndrome de Mobius caracterizado por parlisis facial completa con o sin defectos congnitos de las extremidades, se ha observado en hijos de mujeres que han tomado misopristol durante el primer trimestre del embarazo en un intentofallidoporinducirelaborto.

Perfilpsicolgicoysociodemogrficodelabortoinducido Laliteraturanoproveeunperfildefinidodelamujerqueacudealabortopero sdibujaalgunascaractersticas.Entrelasrazonesqueseaducenparabuscarel aborto se incluyen los problemas econmicos, embarazos previos con complicaciones, problemas con los hijos actuales, contraindicaciones mdicas generales para el embarazo, conflictos maritales, sentimientos de soledad, aspiraciones profesionales, y sentimientos de inseguridad hacia el futuro. Sin embargo, estas mismas razones son encontradas en mujeres que llevan sus embarazosatrmino.Otrosfactoresconsideradosporlamujerparasolicitarel abortosonelcaossocial,elincesto,elabusosexual,lainmadurez,elabandono, la violencia domstica, la falta de anticoncepcin o la falla de los mtodos anticonceptivos. Elestudiodelosfactorespsicolgicosdelasmujeresquesesometenalaborto no ha arrojado resultados concluyentes. HELENE DEUTSCH ha hecho nfasis en los impulsos destructivos latentes en todos los embarazos, en tanto que MORON tiene en cuenta la ambivalencia del deseo a embarazarse y los sentimientosdeprdidadespus delaborto.Estaautora haobservadoque los embarazosnoplaneadossonmsfrecuentesenlosperodosdedepresin. LosestudiospublicadosenFrancia,EstadosUnidosyelReinoUnidodespus delalegalizacindelaborto,hanencontradolapresencia deescasossntomas psiquitricosmoderadososeverosdespusdelaborto.

Reaccionesemocionales NADA STOTLAND considera que la respuesta emocional inmediata despus del aborto puede incluir sentimientos de dolor, culpa, indiferencia o ambivalencia,loscualessonamenudoconfundidosconuntrastornomental.La autoraanalizalossentimientosqueexperimentalamujerdespusdelabortoen lasiguienteforma:

Culpa.Confrecuencialasmujeresqueabortanexperimentanculpadespusdel aborto,sentimientoquepuedeestarrelacionadoconlaterminacindeunavida humana pero tambin con la precipitacin o la concepcin inoportuna lo cual denotaunafaltadecontrolofaltadeautoestima. Tristeza/prdida. Los sentimientos de tristeza y prdida son universales y frecuentesentrelasmujeresqueexperimentanunaborto.Laexpresindeestos sentimientosgeneraconfusinenlapacienteyenlosqueleproveenatenciny cuidados.Puedeparecerparadjicoqueunamujerquehaelegidoterminarun embarazo pueda experimentar tristeza despus del procedimiento; sin embargo, la tristeza es originada por la ambivalencia hacia el embarazo y el aborto,porquenosetratadeunadecisincualquieray,porsmismo,elaborto esuneventovitalenlavidadelamujeryestrelacionadontimamenteconsus deseos, principios religiosos y ticos, sentimientos, frustraciones y otras emociones. Madurez.Confrecuencialasmujeresreportanquelaexperienciadelabortoha significado un cambio en sus vidas, que han pasado de la pasividad a la responsabilidadactiva,yqueahoraplaneanyconducensudestino.Reconocen queestadolorosadecisinleshaenseadoatomarconseriedadsufuturo,sus deberes y obligaciones y que se sienten ms responsables de sus actuaciones, decisionesydelamaneradeafrontarlassituacionesdifciles. Alivio. A pesar de los sentimientos de remordimiento, de la decepcin y las recriminaciones, algunas mujeres sienten que pueden reenfocar su vida y continuaradelante.

Aspectospsiquitricosdelabortoinducido Existendificultadesydeficienciasmetodolgicasinherentesenelestudiodelos aspectospsiquitricosdelaborto. Las enfermedades psiquitricas pueden actuar como factor de riesgo para un embarazo no planeado o para la aparicin de complicaciones o problemas de saludmentaldespusdeunaborto. Los trastornos mentales pueden deteriorar la autoestima de la mujer, su asertividad, el control de sus impulsos, el juicio y su introspeccin. La depresinproducesentimientosdeindefensin,faltadedominio,desesperanza yfaltadeautoestima,sentimientosquepuedeninterferirconlacapacidaddela mujerparainsistirenlacontracepcinopararehusaraunintercambiosexual. En el caso de la psicosis, la falta de juicio, la impulsividad y la desinhibicin,

aumentan el riesgo de acceder a una relacin de tipo sexual de manera indiscriminada. La incidencia total de los episodios de enfermedad psiquitrica despus del abortonoesaunconocida.LosestudiosrealizadosenelReinoUnido,dondeel aborto es legal, han demostrado que las complicaciones psiquitricas severas posaborto, caracterizadas por psicosis y la necesidad de hospitalizacin psiquitrica,ocurrenenmujeresconenfermedadpsiquitricapreviaoencurso. La enfermedad psiquitrica severa es ocho veces ms comn en el perodo pospartoqueenelperodoposaborto,enamboscasos,elriesgodepadeceruna enfermedadmental,estrelacionadocon loscambioshormonalesocasionados porlaterminacindelagestacin. En el estudio de PAYNE y colaboradores, se evaluaron los sentimientos de ansiedad,irayculpaen102pacientes,observndosequeelimpactoemocional esmenorseismesesdespusdepracticadoelabortoqueenelperodoprevioa lamaniobraabortiva.Losdatosdeinvestigacinsugierenquelasmujeresms vulnerables al conflicto son las solteras y nulparas, que presentan historia de serios problemas emocionales previos, relaciones conflictivas con los novios, relacionesconflictivasconlamadre,fuerteambivalenciafrentealabortooasus principiosreligiososyculturales. En el estudio longitudinal realizado por BRENDA MAYOR y colaboradores, evaluaron las emociones y la salud mental (depresin preaborto y posaborto, autoestima,emocionesposaborto,satisfaccinporladecisin,daoybeneficio percibido,ypresenciadetrastornodeestrspostraumtico)delasmujeresque abortaron durante el primer trimestre de un embarazo no planeado, mediante cuatro evaluaciones de la respuesta emocional, sus predictores y los cambios, una hora antes, y una hora, dos meses y dos aos despus del aborto. Los resultadosmuestranque882de1043seleccionadas(85%)aceptaronparticipary 442 de 882 (50%) fueron seguidas por dos aos. Al cabo de los dos aos, 301 mujeresde418(72%)manifestaronestarsatisfechasconladecisin;306de441 (69%) dijeron que abortaran de nuevo; 315 de 440 (72%) reportaron haber experimentadomsbeneficioquedaorespectoalaexperienciadelaborto,308 de 386 (80%) no haban experimentado depresin, y solamente 6 de 442 (1%) habanpresentadountrastornodeestrspostraumtico. Aunquelamayoradeestasmujeresnoexperimentaronproblemaspsicolgicos o remordimiento por el aborto dos aos despus, la historia previa de depresin, la autoestima baja y complicaciones especficas del aborto fueron factores de riesgo para la presencia de depresin dos aos despus, en las mujeresquepresentaronepisodiosdepresivosduranteelestudio.

Elsndromeposaborto ApesardelaaltafrecuenciadelabortoinducidoenEstadosUnidosnoexisten datossobrelaprevalenciadelsndromeposabortoylosriesgosdesaludmental asociadosconestehecho.Algunosautoresafirmanquelaangustiapsicolgica seguidaalabortoescomn,yquelasmujeresquesepracticanunabortoestn propensas a experimentar el sndrome posaborto o trastorno de estrs postraumtico, caracterizado por dolor, angustia, miedo a morir, o miedo a sufrirabusosexualdequienlepracticelaborto.

Desde1973,aoenqueselegalizelabortoenEstadosUnidos,sehanllevadoa cabo ms 250 estudios en procura de estudiar los efectos psicolgicos secundariosalabortoinducido.En1988C.EVERETTKOOP,cirujanogeneral, fue encargado por el presidente BUSH para estudiar los efectos mdicos y psicolgicosdelabortoenlasmujeresamericanasypublicarloshallazgosdela revisin. El doctor KOOP, quien personalmente se opona al aborto, solicit opinioneseinformacincientficaaunaampliavariedaddegruposdemdicos y de expertos, incluyendo la APA, y concluyeron que haba insuficiente informacinparaafirmarqueelabortoproducesecuelasnegativas. Desafortunadamentelamayoradeestosestudiossoninvestigacionesconfallas metodolgicas, que no permiten que sus conclusiones sean vlidas. Sin embargo,en lamayoradelosestudiosse haobservadoque confrecuencia la mujereligelibrementeelaborto,particularmenteenelprimertrimestreyqueel aborto, en s mismo, no es un factor de riesgo para la salud mental y que las respuestasemocionalessoncasisiempretransitorias.Lasmujeresquetienenun altoriesgodeenfermedadpsiquitrica despusde un abortosonaquellasque fueron presionadas a abortar, presentan ambivalencia respecto a su decisin, poseen un limitado apoyo social, y han padecido trastornos psiquitricos previos.

Discusin La investigacin reportada por MAYOR y colaboradores, es consistente con otros estudios bien diseados de respuestas psicolgicas de mujeres quienes han tenido un aborto en el primer trimestre, pero lo ms importante ha sido encontrarquelastasasdedepresinytrastornodeestrspostraumticonoson ms altas entre las mujeres que abortan comparadas con mujeres de la misma edadenlapoblacingeneral. No es claro porqu persiste la controversia sobre la existencia de riesgos asociados con el procedimiento. Una razn podra ser la naturaleza de la

investigacincientficaque nohapodidoproveersuficienteevidenciasobrela ausenciadeefectosylafaltadeunavaparaconducirunestudiodefinitivode los efectos del aborto inducido. Se requiere la asignacin aleatoria de las mujeresconembarazosnodeseadosparacontinuaroterminarsugestacin.Lo cualesticamenteimposible. Por otra parte, si todos los estudios por s mismos pueden tener algn error metodolgico qu tanto se puede confiar en sus conclusiones? Algunas investigaciones se realizan como estudios de casos, otras utilizan muestras autoseleccionadas o no tienen mtodos replicables estadsticamente de la recoleccin de los datos o de su anlisis. Un buen nmero de trabajos toman comomuestraalasmujeresqueacudenenbuscadeayudapsicolgica,ycabe lapreguntaqusucedeconlasmujeresquenosolicitanayuda?

Otro aspecto que merece consideracin es el relacionado con los estudios de seguimiento; se ha encontrado que aquellas mujeres que tienen caractersticas asociadas con mayor riesgo de respuesta negativa al aborto inducido son las quemsparticipanenestostrabajosdeinvestigacin. A la ya conocida dificultad metodolgica en la investigacin sobre el aborto inducido se suma entonces un problema semntico. La confusin a menudo empieza porque no se hace la diferenciacin entre sentimientos negativos y sndromepsiquitrico.Elejemplomsrealsedaconlaconfusinquegenerael trmino depresin, el cual es usado como descripcin del humor y como un trmino tcnico para enunciar el diagnstico de una enfermedad psiquitrica mayor. El otro problema deriva de que el aborto es practicado en mujeres quienes estn embarazadas bajo condiciones difciles y conflictivas. Las reacciones de la mujer al aborto inducido provienen de varias situaciones, sociales,religiosas,psicolgicas,polticas,actitudesdelpersonalquelaatiende y de la comunidad. Tambin juega un papel, aunque no principal, el procedimientoalquehasidosometidaparaefectuarelaborto. La experiencia de tener un embarazo no deseado y decidir su terminacin es por s misma estresante, como tambin lo son los eventos y el contexto que rodean al aborto, el abandono de la pareja, el rechazo, los sentimientos de culpa,porejemplo. Las reacciones emocionales que siguen al aborto suelen ser catalogadas como trastornos,pudiendotratarseperfectamente delas reacciones de dueloode la manifestacin de los sentimientos secundarios a un evento vital, doloroso, y difcildeenfrentar.

Es necesario continuar las investigaciones sobre el tema, buscando disminuir lossesgosmetodolgicosyllevaracaboestudiosennuestrocontexto,dadaslas diferencias culturales, religiosas y las condiciones de nuestras pacientes, quienes acuden de manera clandestina a la prctica del aborto, que es considerada como delito en nuestro pas, tal como sucede en otros pases del mundo.

LECTURASRELACIONADAS ADLERN.E. AbortionandtheNullHypotesis.ArchGenPsychiatry2000;57:785 86. BLUMENTHALS.J. Psychiatric consequences of abortion: Overview of research findings. In Psychiatric aspects of abortion. Stotland NL (Ed). American Psychiatric Press. WashingtonD.C,1991 DAGGP.K. Thepsychologicalsequelaeoftherapeuticabortiondeniedandcompleted.Am JPsychiatry1991;148: 578585. FOSTERA.,VANJ.,STEINAUERJ. Educational and legislative Iinitiatives affecting residency training in abrtion. JAMA2003;290:177778. GONZLEZCH.,MARQUESDAZM.J.,KIMC.A. Congenital abnormalities in Brazilian Children associated with misopristol minuseinfirsttrimesterofpregnancy.Lancet.1998;351:162427. MAJORB.,COZARELLIC.,COOPERL.,ZUBEKJ.,RICHARDSC.,etal. Psychological Responses of Women After First Trimester Abortion. Arch Gen Psychiatry2000;57(8):77784. MAITRES.,BOUCHARDP.,SPITZI. MedicalTerminationofPregnancy.NewEnglJMedicine2000;342:94656. MORONM.C. PsychologicalAspectsofInducedAbortion.PsycholMed1982;(8):18185. MURRAYS.,MUSEK. Mifepristone and First Trimester Abortion. Clin Obst Ginecology 1996; 39(2): 47485.

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