CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

ANESTESIOLOGIA

DR: CASTELLANOS OLIVARES ANTONIO

TEMA: MONOGRAFIA

ALUMNO: TORRES MORALES MIGUEL CUAUHTEMOC R2A

RIOS ROMAN CLAUDIA IVETTE R2A

FECHA DE ENTREGA: 21/10/13

El paciente geritrico y el acto anestsico A medida que la poblacin envejece, ms pacientes geritricos deben someterse a cirugas, bien sea electivas o urgentes. La valoracin de la reserva funcional ha llegado a ser la piedra angular en el plan anestsico y es marcador pronstico integral. Se dan pautas para su valoracin, as como de la capacidad funcional, con el fin de minimizar los riesgos de la anestesia y la ciruga. Introduccin El mundo envejece inexorablemente. Por viejo entendemos todo paciente mayor de 65 aos en los pases desarrollados y de 60 en los en va de desarrollo Como se puede apreciar en la tabla 1, los pacientes mayores que van a ciruga, presentan riesgos de complicaciones importantes, razn por la cual, la valoracin preanestsica debe tener en cuenta los cambios especficos que acompaan el envejecimiento, las enfermedades concurrentes y su impacto sobre la homeostasis del paciente geritrico Cambios en losrganos: reserva funcional y anestesia puesto que la edad avanzada implica un declinar sostenido de las funciones homeostsicas que vara de rgano a rgano y de paciente a paciente9, cada anciano que va a ser intervenido quirrgicamente entra la sala de ciruga en condiciones muy diferentes a las de cualquier otro paciente, incluso de su misma edad. Por ejemplo, algunos podrn llegar soportando el lastre de diversas patologas como una enfermedad pulmonar obstructica crnica (EPOC), afecciones cardiacas o diabetes, mientras que otros mostrarn deterioro cognitivo con el resto de sus funciones corporales bien conservadas, lo cual hace que, aunque el procedimiento quirrgico sea el mismo en ambos ancianos, la estrategia anestsica deba ser completamente diferente. La valoracin de la reserva funcional en los ancianos se ha convertido en la piedra angular de todo plan anestsico y es, hoy por hoy, el marcador pronstico por excelencia de morbilidad, mortalidad y recuperacin de autonoma e independencia en la poblacin geritrica. Por lo tanto, se reconoce que el objetivo ms importante al realizar cualquier intervencin en estos pacientes es recuperar el nivel de actividad e independencia previas a la ciruga y evitar algn grado de deterioro funcional. La reserva funcional se puede definir como la diferencia entre los niveles basales de funcin de un rgano y los niveles mximos que se puedan alcanzar como consecuencia del estrs quirrgico. Tambin se puede entender como el margen de homeostasis residual de que dispone el paciente para satisfacer el incremento en la demanda de funcin de rganos crticos en el perioperatorio. La reserva funcional es distinta de la capacidad funcional que refleja el nivel de independencia y autonoma de una persona y, a su vez, depende de: la presencia de enfermedades, especialmente crnicas, como falla cardiaca, en fermedad coronaria, EPOC o diabetes, el deterioro fsico, el deterioro sensorial (presbicia, presbiacusia), el estado de conciencia, el estado mental y el estilo de vida. Tabla 1 Riesgos por hospitalizacin y ciruga en pacientes geritricos

 Falla renal aguda Reaccin a medicamentos (10% a 15%) Falta de buena condicin fsica e inmovilidad Deshidratacin (7%) Delirium (10% a 50% en posoperatorio) Depresin Trastornos electrolticos Deterioro funcional (incidencia: 32%) Incontinencia (prevalencia: 11% al ingreso; 23% al egreso) Infecciones: neumona, infeccin urinaria Desnutricin (incidencia: hasta 61%) lceras de presin (incidencia: 5%) Tromboembolismo pulmonar Dolor no tratado o subtratado Como se puede deducir, la reserva funcional depende en gran medida de la capacidad funcional y la mejor manera de valorar la capacidad funcional comienza con las actividades de la vida diaria. Estas actividades tienen tres esferas fundamentales: 1. fsica, es decir, la capacidad que tiene un individuo para ejecutar por s solo las actividades bsicas de la vida diaria como alimentarse, vestirse, baarse, desplazarse y controlar esfnteres; 2. instrumental, que valora las habilidades y la capacidad de interactuar con el mundo: tomar el bus, manejar carro, hacer compras, manejar el dinero, hacer trabajo liviano, y 3. social, que refleja el dominio de s mismo y del entorno: pertenecer a clubes, ir a fiestas y, en general, mantener procesos de socializacin15. Cambiosenrganosy enlareservafuncional Evaluaremos inicialmente cules son los rganos en riesgo durante la ciruga y la anestesia en lo que atae al compromiso de la reserva funcional. Sistema nervioso central y perifrico. Son bien conocidos los cambios que se presentan en el sistema nervioso central y perifrico con la edad y, en especial, aqullos de importancia para la anestesia. Hay una reduccin generalizada de catecolaminas, dopamina, acetilcolina y otros neurotransmisores cerebrales, as como alteracin en la velocidad de liberacin, recaptacin y lisis enzimtica; estos cambios explicaran las alteraciones neurolgicas presentes en la tercera edad y en enfermedades prevalentes, como la de Alzheimer y la de Parkinson. Tambin se ha documentado disminucin del flujo sanguneo cerebral y del consumo metablico de oxgeno. Esto se traduce en la presencia ms frecuente de delirium o sndrome confusional agudo posoperatorio, sobre todo cuando hay antecedentes de demencia y depresin, con un incremento en la susceptibilidad a la disfuncin cognitiva sutil aunque persistente. Sin embargo, en general, las personas de edad avanzada sin patologa cerebral degenerativa mantienen las funciones integradas del cerebro, como la inteligencia, la personalidad y la memoria, comparables a la de los adultos jvenes. Sistema nervioso autnomo. Debido a la atrofia neurgena difusa y a la prdida de fibras perifricas, se pueden afectar la conduccin axonal y la capacidad de respuesta de los receptores beta-adrenrgicos y colinrgicos perifricos. Puede comprometerse la magnitud, rapidez y eficiencia de la homeostasis autonmica, que se traduce en los fenmenos de: disminucin en la capacidad de mantener la presin arterial al levantarse (ortostatismo) atenuacin de la respuesta a los barorreceptores carotdeos y disminucin de la respuesta cardiaca a la hipoxia y a la hipercapnia. As, por ejemplo, frente a la hipotensin provocada por el bloqueo simptico en la anestesia conductiva, se puede notar ms hipotensin que en los pacientes jvenes, sin taquicardia refleja, lo que puede afectar el riego de rganos crticos. Tambin se puede notar respuesta al estrs con hipertensin sin taquicardia. Sistema cardiovascular. La presbicardia se caracteriza por disminucin en la sensibilidad de los receptores miocrdicos beta, endurecimiento del tejido conjuntivo en corazn, venas y arterias, y aumento de la actividad del sistema nervioso simptico. La disminucin de la sensibilidad de los receptores beta explica la falta de respuesta cronotrpica frente al estrs y la hipovolemia; la rigidez endotelial genera, a su vez, hipertrofia concntrica de la pared ventricular, aumento de la resistencia vascular sistmica, incremento de la impedancia artica, aumento

de la tensin arterial sistlica y ensanchamiento de la presin del pulso. El engrosamiento de la pared ventricular, junto con el incremento de la poscarga, llevan a una prolongacin compensatoria de la contraccin miocrdica a expensas del tiempo de llenado diastlico temprano y requiere de la contribucin de la contraccin auricular para mantener el llenado ventricular de fin de distole. De hecho, mientras la contribucin de la contraccin auricular al llenado de fin de distole en jvenes es del 15%, en los viejos esta fraccin se puede elevar hasta el 35%. Por esta razn, un ritmo diferente al sinusal, en especial, la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, es mal tolerado por los pacientes geritricos. Cuando se requiere incrementar el gasto cardiaco, por ejemplo, en situaciones de estrs, el corazn del anciano lo hace a expensas del volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo, ms que de la frecuencia cardiaca. La hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo es responsable de la intolerancia a las fluctuaciones de la precarga, de tal manera que se presenta hipotensin por disminucin, as sea moderada, del retorno venoso, bien sea por inadecuado reemplazo de lquidos o por bloqueo simptico en la anestesia conductiva. Por otro lado, la distensin de las cmaras cardiacas, por incremento sbito del retorno venoso o excesiva restitucin de volumen, puede originar disfuncin sistlica y edema pulmonar. Funcin pulmonar. La importancia de la funcin respiratoria en el anciano sometido a ciruga se expresa mejor en el hecho de que 40%, aproximadamente, de las muertes perioperatorias en pacientes mayores de 65 aos, se deben a complicaciones respiratorias. Sin embargo, la edad per se solamente es un factor de riesgo menor de disfuncin pulmonar. Ms importantes son las enfermedades asociadas, especialmente la enfermedad pulmonar crnica; otras circunstancias importantes que se deben tener en cuenta son el tabaquismo, la obesidad, la ciruga torcica y la ciruga abdominal alta. Uno de los cambios ms notorios es el aumento de la rigidez de la pared del trax, lo cual de por s afecta la reserva funcional y la capacidad de los msculos respiratorios, por prdida de fuerza y de elasticidad. Hay un incremento neto en el cierre de las vas areas pequeas, debido a la prdida de la recuperacin elstica pulmonar, lo que resulta en aumento de la capacidad residual funcional que, a su vez, refleja el atrapamiento de aire en la va area perifrica. La capacidad vital disminuye 20 ml por ao desde los 30 aos, pero la capacidad pulmonar total no cambia con la edad. El volumen espiratorio forzado en un segundo tambin se reduce29. Se presenta, adems, una prdida del nmero total de alvolos y fibrosis alveolar que afectan la difusin gaseosa, as como deterioro de la funcin mucociliar y del reflejo de la tos, lo cual merma la capacidad para limpiar de desechos el sistema respiratorio. Estos cambios son raramente significativos en la vida diaria pero, durante el estrs respiratorio o el estrs quirrgico, pueden emerger como factores de complicaciones pulmonares importantes como atelectasias y neumona. Sistema renal. Con la edad se pierde una parte de la masa renal y se afecta de modo casi lineal la tasa de filtracin glomerular. El flujo sanguneo renal disminuye 1% por ao desde los 20 aos, lo que significa que a los 70 aos es solamente la mitad (300 ml por minuto) del de un adulto joven debido a atrofia parenquimatosa y prdida de tejido cortical30. A pesar de que con la edad hay una disminucin lineal en la depuracin de creatinina, sta no se eleva de manera importante en el plasma, debido a la disminucin en la masa muscular magra, principal fuente de esta protena31. Se calcula que la tasa de filtracin glomerular disminuye 0,8 ml por minuto por ao despus de los treinta aos. El anciano tiene mayor susceptibilidad para desarrollar deshidratacin, incluso ante restricciones pequeas de agua, debido a la alteracin en el mecanismo de la sed, lo cual hace que la persona anciana, a pesar de estar deshidratada, no consuma agua en la cantidad requerida an teniendo acceso a ella.32-33 Debido a la prdida de la sensibilidad del eje hipotlamo-hipfisis-rin al influjo de la argininavasopresina, se disminuye la capacidad de resorcin de frmacos y solutos, y el manejo de cargas de lquidos o su carencia. Esto hace que el agua libre no se retenga y no se concentre la orina, lo cual provoca elevaciones significativas de la creatinina en condiciones de deshidratacin, que pueden llevar a insuficiencia renal aguda34. La insuficiencia renal aguda causa, al menos, una quinta parte de la mortalidad perioperatoria en los pacientes quirrgicos de edad avanzada35. FACTORESDERIESGO

Algunos factores de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad en el grupo de pacientes geritricos sometidos a ciruga son: un ndice ASA alto (ASA III, IV, o V); ciruga de urgencia o procedimientos extensos toraco-abdominales, o vasculares mayores; coexistencia de ciertas enfermedades (cardiacas, pulmonares, renales o diabetes mellitus), capacidad funcional igual o menor a 4 MET (equivalentes metablicos) y, por ltimo, cirugas de ms de dos horas. Cuando se compara un procedimiento de urgencia contra uno electivo, la mortalidad se incrementa de manera notoria. En un estudio retrospectivo realizado en Espaa, se compararon los resultados de pacientes con cncer colorrectal complicado llevados a ciruga de urgencia. Los pacientes se dividieron en dos grupos: mayores de 70 aos y menores de 70. El anlisis mostr que en el grupo de mayores de 70, la morbilidad era de 81,5% Vs. 58,5% en el otro grupo, mientras que la mortalidad era de 42,6% Vs. 24,6%36. Otro estudio encontr una tasa de mortalidad global posoperatoria de 7,8% en pacientes de 90 o ms aos despus de cirugas de urgencia, comparado con slo el 0,6% despus de ciruga electiva. El riesgo de complicaciones tambin depende del sitio operatorio; por ejemplo, la ciruga vascular, incluso la de arterias del miembro inferior (derivacin arterial) se considera de alto riesgo, tanto como la ciruga artica, debido a la presencia de enfermedad vascular difusa y de arterias coronarias. La reseccin de colon y otras cirugas intestinales tienen una incidencia de complicaciones parecida a la ciruga vascular y torcica (10 a 20 veces) cuando se comparan con una herniorrafia o una reseccin transuretral de prstata, consideradas de riesgo bajo a intermedio. Otros autores han enfatizado el rol que juegan las enfermedades concurrentes en la prediccin de complicaciones postoperatorias, especialmente las enfermedades del corazn (isqumicas, falla cardaca), las enfermedades pulmonares y el deterioro cognitivo En la tabla 2 se presenta un resumen de los factores que se deben tomar en consideracin y que pueden complicar el transoperatorio en los ancianos y generar eventos adversos. Tabla 2 Factores predictores de riesgo pronstico en el anciano Pobre capacidad funcional Pobre estado cognitivo Cadas Mltiples hospitalizaciones en el ltimo ao Ciruga de urgencia

Problemas transoperatorios. Los pacientes ancianos son ms vulnerables a los eventos cardacos relacionados con la desaturacin arterial de oxgeno, por lo que la preoxigenacin adecuada es indispensable. Se ha reiterado que la mxima preoxigenacin se alcanza con 8 respiraciones de oxgeno al 100%, en los primeros 60 segundos con un volumen de 10 L/minuto. Respecto a la eleccin de la tcnica anestsica, no se ha demostrado que una sea mejor que otra (general Vs. regional) en la mayora de los procedimientos, ni siquiera en lo tocante a la presencia de disfuncin cognitiva posoperatoria, aunque algunos estudios han argido que la anestesia conductiva podra disminuir los riesgos respiratorios y de tromboembolismo. Sin embargo, no hay un consenso al respecto. Se recomienda, en todo caso, evitar la hipotensin, la hipotermia, la hipovolemia o la anemia (hemoglobina de 8 a 10 g/dl).40 Predicciny prevencindecomplicaciones Varios estudios han demostrado que el riesgo de muerte por eventos cardiovasculares entre aquellos ancianos con una capacidad de ejercitarse por debajo de 5 MET (equivalentes metablicos) era cerca del doble de aqullos con una capacidad de 8 MET o ms. Estos estudios demostraron que cada MET que se logre de incremento en la capacidad al ejercicio se asocia con 12% de mejora en la supervivencia y cada MET de incremento en la carga alcanzada en el ejercicio se asocia con 18% de reduccin de eventos cardiacos entre los pacientes viejos sometidos a un programa de acondicionamiento. Tote y Ground recomiendan hacer optimizacin en los pacientes de riesgo (ciruga colorrectal, vascular, trauma mayor, ms de 120 minutos de ciruga), con el fin de mantener los siguientes parmetros: gasto cardiaco mayor de 4,5 L/minuto por m2; entrega de oxgeno mayor de 600 ml/minuto por m2; SaO2 mayor de 95%; presin arterial media entre 60 y 100 mm Hg; temperatura en 37 C y hemoglobina entre 8 y 10 g/dl.

Por otro lado, se ha recomendado el uso de betabloqueadores como protectores miocrdicos, especialmente para pacientes con enfermedad coronaria conocida o en aqullos de riesgo intermedio y alto para cirugas de riesgo alto, especialmente vasculares. Para prevenir los trastornos cognitivos (delirium y disfuncin cognitiva), se ha recomendado, entre otros, evitar el uso de anticolinrgicos (especialmente, atropina) y benzodiazepinas, reponer lo ms rapidamente posible las prtesis y los lentes al paciente, y favorecer un entorno en el que el viejo se sienta protegido.

RESUMEN La atencin previa al acto quirrgico del paciente anciano hipertenso requiere una evaluacin clnica integral y de algunas pruebas complementarias que permitan una evaluacin lo ms aproximada al riesgo quirrgico, fijar una mejor estrategia de tratamiento multidimensional, prever complicaciones y programar una rehabilitacin consecuente. La hipertensin arterial debe tratarse con frmacos, de manera individualizada y controlarse establemente previo al acto quirrgico electivo, mantener tratamiento hasta el mismo da de la operacin y despus reiniciar tratamiento tan pronto como sea posible. El riesgo perioperatorio mayor del hipertenso anciano est en la inestabilidad tensional que acompaa al hipertenso no tratado, adicionado a la comorbilidad frecuente, dao en rganos diana, modificaciones propias del envejecimiento, sensibilidad a drogas y discapacidad. El envejecimiento poblacional nos lanza el reto de alcanzar una competencia profesional interdisciplinaria acorde con los problemas de salud que debemos enfrentar.

Tcnicas Anestsicas A la luz de las anteriores implicaciones, y a que se ha dicho que no existe la mejor anestesia ni el mejor anestsico para el paciente anciano, podemos efectuar un anlisis sobre las diferentes modalidades de la anestesia tiles en el manejo de estos pacientes y cuya seleccin y cuidado depender eso s, de la mejor interpretacin que el anestesilogo haga del paciente, basado en los cambios fisiolgicos existentes, la presencia de enfermedades concomitantes, el tipo y sitio de la ciruga. En los resultados, indudablemente influirn el tiempo de la ciruga y la tcnica quirrgica utilizada en el manejo de los tejidos, adems de las medidas intraoperatorias establecidas para la prevencin de las complicaciones. Los cambios farmacodinmicos y farmacocinticos en la respuesta a las drogas implican un menor MAC para todos los anestsicos por inhalacin6 Figura 3. Por consiguiente se requiere una menor dosis de ellos y de otras drogas con un mayor intervalo entre las mismas, para obtener el mismo efecto farmacolgico que en pacientes adultos jvenes. Aunque se ha intentado identificar la tcnica anestsica ms apropiada a situaciones como por ejemplo la ciruga de cadera, no hay una buena sustentacin en la literatura para favorecer ya sea una tcnica regional o general y los resultados de morbimortalidad no han encontrado diferencias por lo que ambas parecen ser igualmente seguras. Los beneficios de una u otra dependen de las circunstancias individuales del paciente y factores anteriormente sealados. Por ejemplo: una anestesia raqudea o epidural favorece de la preservacin de la conciencia del paciente y permite detectarlas alteraciones del sensorio propias de ciertas complicaciones como las del sndrome de reseccin transuretral de prstata. tambin obvia la aparicin de las alteraciones cognoscitivas postoperatorias, frecuentes en el 35% de los pacientes y otras complicaciones como la broncoaspiracin, hipoxia, tromboembolismo pulmonar y neumona, stas ltimas por permitir una deambulacin temprana y al hecho de la vasodilatacin y mejora de la circulacin producida por el bloqueo simptico en el caso de las trombosis venosas profundas, aunque un estudio reciente encontr dicha disminucin en la frecuencia de esta complicacin comparada con la anestesia general. La ventaja de preservar el estado de consciencia desaparece cuando se hace necesario aplicar una sedacin al paciente por ansiedad o poca colaboracin del mismo durante el procedimiento, ya que se introduce un riesgo de depresin respiratoria y obstruccin de la va area con hipoxia consecuente. La incidencia de hipoxemia en pacientes sedados con la premeditacin bajo anestesia

regional alcanza globalmente el 42% (Flunitrazepan 45%, Midazolam 60%)12, lo que hace que la aplicacin intraoperatoria de O2 y la oximetra sean mandatorios mientras dure el procedimiento, o mas bien se requerir asegurar la integridad de la va area con una anestesia general y el paciente deber sufrir dos clases de anestesia, a todas luces innecesaria si se hubiera escogido bien desde un principio. La anestesia raqudea conlleva un alto riesgo de hipotensin debido a la rpida extensin del bloqueo simptico impidiendo la adaptacin cardiovascular. La reduccin con fraccionamiento de la dosis con una tcnica de infusin continua va lquido cefalorraqudeo parece ser segura y efectiva con menos consecuencias hemodinmicas y se requieren menos dosis de vasoconstrictores para mantener la estabilidad que en la tcnica de dosis nica. Figura N 4. La anestesia general por el contrario tiene la ventaja de mantener la va area y controlar mejor los cambios hemodinmicos con una estricta dosificacin segn respuesta de los medicamentos intraoperatorios y efectuando la extubacin con el paciente ya bien despierto. El problema surge con el estrs derivado de este ltimo procedimiento, ya que no se ha demostrado ningn cambio en la funcin adrenocortical con la edad avanzada y por consiguiente la respuesta a la ciruga est preservada, encontrndose la mayor elevacin de las hormonas de estrs inmediatamente despus de la extubacin traqueal, lo que no se acompaa necesariamente de una presin arterial y frecuencia cardaca elevadas (posiblemente debido a una disminucin en la sensibilidad del receptor adrenrgico), segn los resultados de Furunya y cols. al estudiar estas respuestas durante y despus de la anestesia con Sevofluorane-xido nitroso en pacientes ancianos

Otro factor importante es la hipotermia accidental, presente en cerca de la mitad de los pacientes quirrgicos y en los cuales tambin se han encontrado elevadas hormonas de estrs con una incidencia alta de isquemia miocrdica postoperatoria temprana en pacientes con temperatura inferior a los 350C. Las demandas metablicas asociadas con los escalofros y temblores parecan ser las responsables de este estrs cardiovascular en el perodo postoperatorio pero recientemente se ha hipotetizado que la norepinefrina con su efecto vasoconstrictor y la presin arterial aumentada en un estadio postoperatorio temprano pueden estar jugando un importante papel ms que los escalofros. Frank y cols (1995) realizaron un estudio en pacientes ancianos quirrgicos seleccionados al azar, basado en la aplicacin de un cuidado trmico de rutina y con calentamiento de aire forzado. Ellos encontraron que una disminucin en la temperatura central de 1.50C en el grupo con los cuidados de rutina, se asoci con las concentraciones ms altas de norepinefrina en el postoperatorio temprano, acompaada de vasoconstriccin y presiones arteriales ms altas Figura 5. Otras medidas intraoperatorias generales que forman parte del cuidado anestsico son: proteger los ojos, proveer apoyo a las zonas de presin, cuidados de la piel, mantener la posicin neutral de la cabeza, proveer una temperatura adecuada y la proteccin de rutina de la va area.

Monitora Una monitora mnima para cualquier procedimiento anestsico incluye: presin arterial no invasiva, cardioscopio, oximetra, temperatura y capnografa. Si el procedimiento se considera mayor, ya sea por el riesgo del paciente (enfermedades coexistentes), sospecha de prdidas sanguneas mayores o por el tipo de ciruga (intratorcica o vascular), debe agregarse la presin arterial invasiva con catter en arterial radial (vigilancia continua de la presin arterial y toma de gases sanguneos), la diuresis y probablemente el catter de arteria pulmonar, cuyas indicaciones ms precisas se configuran en la Tabla Nro.1 y cuya colocacin debe hacerse en el preoperatorio. Una ventaja de instalar la monitora desde el preoperatorio es poder optimizar los parmetros cardiorespiratorios previamente a la induccin anestsica para prevenir o tratar la hipovolemia, hipoxemia e hipoperfusin, las cuales son mal toleradas por el anciano. Las intervenciones farmacolgicas y teraputicas son similares a las de los pacientes jvenes pero ellas deben ser ms cuidadosamente dosificadas para evitar un sub o sobretratamiento. Por lo mismo, requieren una monitora fisiolgica ms cuidadosa para obtener una metas ptimas que son algo menos que la de los adultos jvenes y evitar la incidencia existente de problemas graves con una mayor mortalidad TABLA 1. Criterios para monitora invasiva preparatoria - Edad > de 65 aos - Ciruga vascular mayor - Arritmias cardacas serias - Fraccin de eyeccin < 0.45 - Enfermedad cardaca valvular - Enfermedad renal importante - Enfermedad heptica importante - Historia de Falla Cardaca Congestiva - Diskinesia pared ventricular izquierda

- Infarto miocrdico en los 6 meses anteriores - Anciano hipertenso con otros factores de riesgo - Enfermedad pulmonar con hipertensin pulmonar

Manejo Postoperatorio Frecuentemente el postoperatorio del paciente geritrico debe ser manejado en Cuidados Intensivos, aunque sea por varias horas como mnimo, para estabilizarlo antes de ser trasladado a su cuarto. La monitora debe continuarse y un EKG y Rx de trax tomarse al momento de su ingreso para repetirse diariamente. Es importante el tratamiento del dolor preferiblemente con analgsicos o anestsicos locales va regional, teniendo cuidado con estos ltimos por el bloqueo simptico que pueden producir, agravando la inestabilidad hemodinmicas del paciente si an aqueja una hipovolemia no manifiesta abiertamente. La analgesia epidural con narcticos puede ser mas efectiva con ms pocos efectos sistmicos pero al ser una tcnica invasiva debe tener una precisa indicacin frente a los riesgos de los efectos espinales directos. Los analgsicos parenterales favorecen un estado de sedacin residual y la inadecuada colaboracin del paciente para su deambulacin precoz. El dolor puede manifestarse por agitacin o confusin, efectos fcilmente confundibles con el despertar anestsico. Los narcticos son efectivos pero su vida media es prolongada, pueden llevar a acumulacin y otros efectos colaterales como la nusea y constipacin. Inicialmente deben darse regularmente ms que a demanda para mejorar la analgesia y reducir la dosis total; la analgesia controlada por el paciente mentalmente intacto tambin ha demostrado su utilidad en estos frgiles pacientes. El delirio o confusin es una complicacin comn en el postoperatorio, variando ampliamente desde un 10% en jvenes, a un 60% en ancianos y los factores de riesgo entre otros aparte de la edad, son la demencia, drogas anticolinrgicas, ciruga de emergencia y problemas mdicos, aunque entre los ancianos la mayor responsabilidad del problema se atribuye a eventos hipxicos durante el transoperatorio. El mejor tratamiento es la prevencin manteniendo al paciente bien orientado y proveyndole sus ayudas sensoriales (gafas, audfonos, objetos familiares), para mantenerlo conectado al medio, adems de reducir las medicaciones al mnimo necesario. Es evidente que las complicaciones cardiovasculares (30%) y las complicaciones infecciosas son los factores ms importantes en explicar las muertes perioperatorias. Las dos complicaciones cardacas mayores postoperatorias son el infarto miocrdico y la falla cardaca congestiva y entre las infecciosas, las respiratorias (20%). La mortalidad encontrada en siete estudios de 2.116 pacientes mayores de 65 aos varia de 5% a 33%, siendo la mayor cuando se trat de pacientes mayores de 80 anos20. Estos estudios no discriminaron la clase de enfermedades concomitantes porque cuando Estas no existen la mortalidad es tan solo de 0.5%. La falla cardaca es de ocurrencia frecuente despus de terminada la anestesia, especialmente si el paciente tiene una historia previa de padecimiento cardaco y ella se presenta por las siguientes razones: a) El cese de la ventilacin positiva causa una disminucin abrupta de la presidan. b) Al extubarlo, el paciente tiene que asumir el trabajo metablico de la respiracin y aumenta su respuesta al estrs. c) Las drogas anestsicas principalmente los anestsicos por inhalacin han deprimido la contractilidad miocrdica. d) Si el dolor es severo los niveles de norepinefrina aumentan rpidamente, aumentando a su vez la resistencia perifrica, la inotropa cardaca (arriesgando una isquemia) y la sobrecarga del corazn. e) Los efectos de la hipotermia aumentan an ms la demanda circulatoria. f) Si hubo una sobrecarga hdrica durante la ciruga, la precarga estar aumentada y fcilmente sobrevendr la falla cardaca que tiende a favorecer el desarrollo de un infarto. PREPARACIN PSICOLGICA PARA LA CIRUGA MAYOR

INTRODUCCIN A pesar de que las tcnicas quirrgicas se han ido modificando y desarrollando para hacer cada vez menor el riesgo para, la ciruga constituye indudablemente un evento estresante, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la autonoma y condiciones fsicas, las acciones dolorosas, la supervivencia y la recuperacin, la separacin de la familia y el hogar a lo que se suma el carcter impersonal de la propia hospitalizacin. Un gran nmero de evidencias sugieren que mientras mayor es la ansiedad, ms lenta y complicada resulta la recuperacin postoperatoria, lo que ocurre a travs de mecanismos tanto conductuales como fisiolgicos Investigaciones en el campo de la Psiconeuroinmunologa muestran que el estrs rompe la homeostasis neuroendocrina y retarda la reparacin de tejidos, dificultando la cicatrizacin de las heridas. Por otra parte, los individuos ms distresados son ms susceptibles de experimentar trastornos del sueo y el sueo profundo se relaciona con la secrecin de la hormona de crecimiento, que tambin facilita la cicatrizacin de las heridas La ansiedad y el distrs pueden aumentar el dolor y hacer ms difcil la adherencia a las orientaciones teraputicas que contribuyen a la recuperacin como por ejemplo caminar, realizar ejercicios respiratorios, toser. La evaluacin y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una ciruga mayor, requiere por tanto, de especial atencin en una variedad de aspectos como la racionalidad para someterse al proceder, las sensaciones ms comunes, el proceder en si, as como ofrecer las habilidades bsicas para un mejor afrontamiento de este proceso. Sobran los ejemplos de estudios que hablan de los efectos positivos de una preparacin psicolgica previa a la ciruga, an cuando no se ha podido discriminar si un tipo particular de intervencin es ms efectiva que otra, incluyendo hasta las tcnicas ms informales. Algunos de los beneficios que se han sealado son disminucin de la estada hospitalaria, disminucin importante de la ansiedad (predictor clave de recuperacin), menos dolor, menor necesidad de analgsicos, mejor preparacin para el alta, mayor satisfaccin con la atencin recibida y una percepcin ms positiva de la experiencia hospitalaria

1. Tal como refiere la literatura, existen reacciones emocionales en los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos y/o quirrgicos, reacciones que pueden mostrarse antes e incluso despus de los mismos, pues en el caso de la ciruga por ejemplo, la recuperacin es progresiva y difcil. 2. En el preoperatorio la depresin estuvo presente en el 54 % y en el postoperatorio solo el 28 %, predominando la depresin leve. 3. El trastorno del sueo que ms se destac en la evaluacin inicial fue despertarse varias veces durante la noche, presente en el 78 % de los pacientes estudiados. 4. Para la escala de percepcin de sntomas los ms significativos fueron la irritabilidad, el nerviosismo y la tristeza. La primera de estas aunque disminuye significativamente de la primera a la segunda evaluacin, est presente en forma moderada en un 24 % despus de la ciruga. Esta ha sido una de las respuestas ms referidas por la literatura del tema. ASPECTOS PSICOLOGICOS FRENTE AL EVENTO QUIRURGICO

La ciruga y la anestesia general configuran un trauma psquico, que obliga a cada paciente a un proceso de adaptacin psicolgica. Dicho proceso est determinado en gran parte por la estructura de la personalidad y la existencia de trastornos psicopatolgicos previos. Una adaptacin psicolgica preoperatoria normal suele ser seguida por una buena adaptacin postoperatoria; en cambio los pacientes con adaptaciones preoperatorias patolgicas (como reacciones paranoides, negacin de la realidad, etc.) pueden desarrollar distintas complicaciones psicolgicas e incluso orgnicas

La ansiedad es una reaccin compleja de la persona frente a situaciones y estmulos potencialmente peligrosos, o en muchos casos percibidos como cargados de peligro. La ciruga es percibida como agente estresor importante, si estas dos situaciones las unimos nos encontramos ante un problema que debemos solucionar y que podemos resolver desde una perspectiva biopsicosocial.

Ante la proximidad de una intervencin quirrgica, la ansiedad siempre hace acto de presencia en mayor o menor grado, sta, ha sido, y es objeto de estudio, por un lado, las consecuencias en la recuperacin fsica y emocional de los pacientes, y por otro porque resulta idnea para desarrollar la investigacin en materia de afrontamiento de agentes estresantes (1). La ansiedad es una reaccin compleja del individuo frente a situaciones y estmulos actual o potencialmente peligrosos o subjetivamente percibidos como cargados de peligro, aunque slo sea por la circunstancia de aparecer inciertos. Incluye componentes psquicos, fisiolgicos y conductuales. Psicolgicamente, la ansiedad es vivida por el propio sujeto como un estado de nimo desagradable, producido por situaciones que , de manera consciente o no, el sujeto las percibe como amenazadoras. La ansiedad, que a menudo, es confundida con el estrs, puede ser experimentado por cualquier persona ya que es esencialmente una respuesta a ste. En cualquier caso, aunque la ansiedad pueda ser un reflejo de estados endgenos se asocia generalmente con sucesos estresantes externos Existen en el entorno cotidiano multitud de situaciones que resultan estresantes para el individuo; stas pueden ser muy diversas y surgen de la interaccin entre la persona y el medio. No obstante, las caractersticas ms comunes a todas ellas son la novedad, incontrolabilidad, incertidumbre, imposibilidad de predecir consecuencias, etc, que hacen que el sujeto perciba la situacin externa como una amenaza a su integridad fsico-psquica La ciruga constituye un potente estresor complejo; y su carcter estresante no se encuentra aislado, depende no slo de la hospitalizacin sino de la enfermedad, de acontecimientos y sus consecuencias, responsable todo ello, de las elevaciones de la ansiedad, son bien conocidos los agentes estresantes a los que se ve sometido el paciente dentro del mundo hospitalario como desorientacin, prdida de intimidad, abandono del entorno y roles habituales. Si a esto le aadimos las propias caractersticas del procedimiento quirrgico, que lleva implcito una serie de temores: miedo a no despertar de la anestesia, sentir dolor durante la operacin, al dolor que puedan provocar los procedimientos invasivos previos a la intervencin, a revelar informacin personal debido a los efectos de la anestesia o a los resultados de la ciruga, por tanto, nos encontramos inmersos en una situacin susceptible de provocar altos niveles de ansiedad repercutiendo en el sujeto desfavorablemente. El hecho de que el individuo afronte la ciruga con altos niveles de ansiedad puede tener influencias negativas en la recuperacin fsico-psquica postquirrgica, tales como largas estancias hospitalarias o mayor necesidad de analgsicos, lo cual supone un perjuicio tanto para el individuo como par el sistema de salud por su elevado coste econmico.

Una mejor preparacin psicolgica del paciente consistente en facilitar la informacin y apoyo psicolgico en todo el proceso quirrgico y sobre sensaciones que va a experimentar, equilibra las caracterstica estresantes de la ciruga, disminuyendo as el nivel de ansiedad del individuo (5). Nuestro estudio est motivado por una serie de aspectos como son la frecuencia con la que gran parte de las personas que se encuentran hospitalizadas se someten a intervenciones quirrgicas programadas (27,2% de 1995), as como considerar la mejora asistencial al sujeto desde una perspectiva biopsicosocial (enfoque integral). Consideramos de notable importancia reorientar y/o crear protocolos de actuacin prequirrgica incidiendo en el aspecto psicolgico y formativo del sujeto antes de la intervencin, proporcionndole informacin del proceso al que va a ser sometido, ofertando apoyo psicolgico y tcnicas de afrontamiento, psicoprofilaxis quirrgica, solventndole dudas e inquietudes, con lo que mejoraremos la calidad de los cuidados que se les proporciona, CONCLUSIONES Las mujeres presentan mayor ansiedad y depresin que los hombres A mayor edad se observa menor grado de ansiedad. El factor enfermedad influye en el nivel de ansiedad, aumentando ste si se trata de patologa tumoral. De la misma forma la ansiedad es superior en intervenciones gastrointestinales y tiroideas. Entre los factores desencadenantes de la ansiedad en nuestro estudio destacan la preocupacin por la familia o personas a las que atiende habitualmente, as como el hecho de no obtener alivio para el dolor con los frmacos, tener molestias por la operacin y el dolor debido a sta, de la misma forma el estar encamado tambin es otro factor ansigeno a destacar. De los factores ansigenos el dolor destaca sobre los dems RECOMENDACIONES Dotar de tcnicas de afrontamiento a este tipo de pacientes y ms concretamente en aquellos que presentan patologa tumoral donde el soporte psicolgico es fundamental.

Aportar al paciente mayor informacin sobre los distintos temas que acontecen a una intervencin quirrgica y sobre otros especficos que le preocupen en particular, siempre adecuando la informacin al nivel cultural y de formacin del sujeto, haciendo hincapi sobre las mujeres y los jvenes. Conociendo que el dolor es un factor ansigeno importante para el paciente convendra informarles de la existencia de medios analgsicos (farmacolgicos y/o fsicos), as como medidas psicolgicas.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 77 aos con antecedente de DM2 y Has de larga evolucin aparentemente bien controlados, con antecedente de hernia inguinal izquierda, inicia padecimiento hace 10 das con cuadro sugestivo de obstruccin intestinal, (incapacidad para canalizar gases, distensin y dolor abdominal) motivo por lo que es hospitalizado y reintervenido quirrgicamente por hernia inguinal incarcederada, bajo AGB sin complicaciones, en el rea de recuperacin cursa con somnolencia severa sin embargo se mantiene con adecuados signos vitales y ventilacin espontanea, motivo por que sube a piso a cargo de servicio tratante, donde continua con somnolencia, abstraccin del medio, desorientacin alrededor de 7 das, siendo valorado por neurologa quien lo dx como deterioro cognitivo postoperatorio, 5 dias despus se da de alta ya sin alteraciones neurolgicas mayores.

Cul es la incidencia de deterioro cognitivo postoperatorio? + a) b) c) d) 50% 26% 7% 90%

Cul son las 2 principales alteraciones cognitivas que se espera encontrar en las primeras 24 hrs del postoperatorio? a) Orientacin espacial y memoria a coroto plazo b) Desorientacin y ansiedad c) Depresin y abstraccin Cules son los cambios estructurales a nivel de masa enceflica que ocurren en la etapa geritrica?+ a) b) c) d) Disminucin de la masa cerebral en un 20% Disminucin del flujo cerebral en un 20-25% Aumento de hasta 3 veces el volumen del sistema ventricular Todas las anteriores

Durante esta etapa existe una disminucin de receptores, cual es el ms importante de todos el cual se relaciona con mayor cantidad de enfermedad neurolgica? A) B) C) D) SEROTONINA NA ACETILCOLINA DOPAMINA

DENTRO DE LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DEL DCPO CUAL ES LA QUE SE PRESENTA EN MAYOR PORCENTAJE? a) Memoria secundaria b) Aspecto lingstico c) Orientacin visuoespacial

Cules es l primicial combinacin de medicamentos que producen el DCPO? a) b) c) d) Anestsicos inhalatorios y propofol AI, benzodiacepinas y anticolinrgicos Al y opiceos Ninguna de las anteriores

Dentro de los AL cual es el que produce mayor incidencia de DCPO? a) b) c) d) Isoflurano Desfluorano Sevoflorano ON

Cul es el nico neuroprotector hasta la fecha que mejorado la incidencia de DCPO? a) Gangliocido b) Antagonistas de receptores NMDA c) Aprotinina

Cules es el principal marcador de dao neurolgico utilizado en la actualidad? a) Enolasa neuroespecifica b) Protena sB 100 c) Niveles de Ac Chol